精神医学教科書の脳神経学　55　2.3脳腫瘍の神経精神医学

2.3 脳腫瘍の神経精神医学

ALASDAIR G. ROONEY, MB.CHB., M.D., PH.D.

脳腫瘍患者において神経精神医学的疾患は一般的であり、診断と治療において特有の課題を呈しうる。高用量コルチコステロイドを服用している患者において感情性精神病を特定することは簡単かもしれないが、自然な悲嘆が病的抑うつへと一線を越える時期を判断することはそうではないかもしれない。神経認知機能障害は直接検査されなければ容易に見過ごされる可能性があり、人格変化は副次的病歴を通じてのみ明らかになることがある。一方、一般的な精神疾患の治療には、脳腫瘍に特化したエビデンスに基づく根拠がほとんどなく、神経認知機能障害や人格・行動変化といったより専門的な障害の管理は困難を極める。神経腫瘍学チームへの精神医学的介入には、非常に大きな臨床的ニーズがある。本章では、脳腫瘍の神経精神医学に関するいくつかの臨床的側面とテーマについて議論する。

精神医学的分類

脳腫瘍患者に適用される場合、精神医学的分類の診断的妥当性は依然として不明確である。他の多くの神経疾患と同様に、これらの患者では、神経精神医学的症状のバランスと原因が、身体的には健康な精神疾患患者とは特定の方法で異なる可能性がある。DSMシステムが1970年代に開発されたとき、脳腫瘍患者に現れる精神症候群の現象学に関する注意深い研究は存在せず（そして、ある程度は依然として存在しない）、疾患特異的な研究の欠如が、これらの患者における精神症状の性質について様々な意見を許容している。この点を説明するために、ここではその重要性を過度に強調することなく、2つの議論を簡単に提示する。

DSMおよびICD（WHO）分類システムにおいて、リストアップされた精神症候群の主要症状は、感情または内的な精神的現実（恐怖、悲しみ、怒り、喜び、パラノイア、妄想、幻覚など）に関連している。精神病理は何らかの形で脳から生じると推論される。この文脈において、代謝的に活動的な腫瘍が脳組織を侵襲し、変化させ、歪め、破壊している存在は、独特な理論的課題を提示する。少なくとも、脳腫瘍を持つ患者と持たない患者で、精神症状の病態生理学的原因が類似しているかどうかは不明瞭であるはずである。もし類似していないのであれば、操作的分類システムの根底にある仮定、すなわち共変する症状が共通の根底にある病態生理を反映するという仮定は、挑戦されることになる。したがって、まず第一に、脳腫瘍患者における精神症候群の妥当性と信頼性については、少なくとも柔軟な考え方を持つべきである。これらの患者には、やっかいなことに、心の座に腫瘍が成長しているのである。

第二に、症候学の文脈の多くが今や剥ぎ取られている。大うつ病性障害（MDD）の「死別除外」基準をDSM-5が廃棄したことは、この戦略の一例である。文脈を最小化することには、再現性の向上や、ある意味での理論的推測の減少など、いくつかの利点がある。しかし問題は、脳腫瘍患者に詳しい臨床医であれば誰でも同意するように、文脈がこれほど関連性の高い神経疾患患者群を考えることは非常に難しいということである。突然生じた壊滅的な実存的脅威、主要な精神症状と全く同じ副作用を持つ有害な治療、人間性や生活の複数の領域における多角的かつ進行性の喪失を引き起こし、認知機能障害、てんかん、人格変化、そして多くの場合死と関連している状況を無視する正当な理由を考えることは困難である。これは、文脈を最小化または放棄するという哲学にとって、困難な試練である。これほど突然で、重度で、持続的かつ進行性のストレスの組み合わせに直面する他の精神疾患患者群はほとんどいない。

これらの理論的異議は重要か？それを知る唯一の方法は、あらゆる年齢層のあらゆる病期の脳腫瘍患者の大規模コホートにおいて、精神科診断の信頼性と妥当性の前向き研究を実施することである。残念ながら、コミュニティとして、我々はこの理想には程遠い。脳腫瘍に特化した精神症状の妥当性および信頼性に関する研究は依然として稀である。精神科的介入に関する脳腫瘍に特化した無作為化比較試験（RCT）も同様に不足している。

一般的に、脳腫瘍患者の日常的な精神科管理は、したがって、教条的というよりも実用的である。これは大きな未充足ニーズを抱える開かれた分野であり、精神科医にとってさらに大きな課題がある。すなわち、脳腫瘍の異常な感情的、行動的、神経認知的な結果を体系的に研究することである。

脳腫瘍

疫学

原発性脳腫瘍および中枢神経系（CNS）腫瘍は、米国を含む多くの国で報告義務のある疾患である。この文脈における「原発性」とは、脳に新たに発生する腫瘍であり、CNS外部の部位からの「二次的」転移の結果ではないことを指す。米国脳腫瘍中央登録（CBTRUS）は、州の登録機関と協力して年次統計分析を提供する非営利団体である。これは、新しい原発性脳腫瘍診断に関する疫学統計の権威ある情報源であるが、米国に限定されている。

最近公開されたCBTRUSのデータによると、成人の原発性脳腫瘍およびその他のCNS腫瘍の年間平均発生率は10万人あたり23.8である。米国だけでも、これは2020年に約84,000件の新しい成人の脳腫瘍およびその他のCNS腫瘍が診断され、年間16,000人以上の死亡者が出ると予想されている。すべての原発性脳腫瘍およびCNS腫瘍の診断時年齢の中央値は59歳である。若年成人（18歳から40歳）では、発生率は精巣がんや甲状腺がんと最も類似しており、高齢成人（40歳以上）では膀胱がんや悪性黒色腫と類似している。一方、小児および青年では、原発性脳腫瘍およびCNS腫瘍は、最も一般的な単一のがんであり、がん死の最も一般的な原因である。原発性脳腫瘍全体では、女性の方がわずかに多く、特定の腫瘍の発生率は民族性によって異なる（CBTRUS年次報告書を参照）。

脳腫瘍は、病因、発症年齢、解剖学的部位、臨床経過、治療への反応、予後が多岐にわたる不均一な疾患群である。最も単純な分類は、非悪性腫瘍と悪性腫瘍に分けることである。ほとんどの非悪性脳腫瘍は、髄膜、下垂体、または脳神経鞘に発生する。精神科医は日常診療において、より一般的であるため、非悪性腫瘍に遭遇する可能性が高い。日常的な脳スキャンで発見される多くのそのような腫瘍は、小さな石灰化した髄膜腫のような偶発的な所見である。一方、ほとんどの悪性脳腫瘍は神経上皮組織から発生する原発性癌であるグリオーマである。悪性腫瘍は、一般病院または神経腫瘍科に所属する精神科医によってより頻繁に診られる可能性がある。これは、外科的切除で治癒し、長期的な経過観察を必要としない典型的な非悪性腫瘍とは異なり、グリオーマは一般的に浸潤性で治癒不能であるためである。グリオーマ患者は、しばしば著しく身体的および認知的に障害され、継続的な臨床的経過観察を必要とする。

グリオーマは、世界保健機関（WHO）によって、主要な組織学的プロファイル（星状細胞性、乏突起膠細胞性など）および悪性度に従って分類される。悪性度は、生検における増殖性癌細胞の程度や、非常に急速な増殖を示す新生血管形成や腫瘍壊死の存在など、より悪い予後をもたらすことが知られている組織学的特徴に従って判断される。WHOはグリオーマをレベルIからIVまでグレード分けしており、IVは最も悪性のタイプで、多形膠芽腫（GBM）としても知られている。GBMは最も予後が悪いが、残念ながら最も一般的な悪性原発性脳腫瘍でもある。慣例により、WHOグレードIおよびIIは「低悪性度」と呼ばれ、WHOグレードIIIおよびIVは「高悪性度」と呼ばれる。ほとんどの低悪性度腫瘍は最終的に進行し、より高いグレードに変換するため、真に「良性」ではない。成人では、ほとんどのグリオーマはテント上性で、前頭葉、側頭葉、または頭頂葉に位置する。対照的に、小児では、グリオーマは通常テント下性である（図2.3-1）。

原発性脳腫瘍のほとんどの組織学的分類の発生率は、加齢とともに継続的に上昇する。主な例外は、毛様細胞性星状細胞腫、胚細胞腫瘍、および髄芽腫のような胚腫瘍であり、これらは幼児に多く見られ、成人には稀である。年齢別に最も一般的な腫瘍組織学的細胞の起源は表2.3-1に示されている。

原発性脳腫瘍とは対照的に、転移性脳腫瘍の疫学はあまりよく理解されていない。国の癌登録機関にその発生率を記録する義務はない。転移性または「二次性」腫瘍が原発性腫瘍を上回るという一般的な仮定がある。転移性脳腫瘍は、癌患者のかなりの少数に発生し、通常は複数であり、特に原発部位が肺、乳房、皮膚、腎臓、または結腸である場合に発生する可能性が高い。そのため、その発現と管理は複数の臨床経路に散らばっており、転移性脳腫瘍の予後が特に悪いため、その精神医学的影響に関する研究は困難である。ここでは、原発性脳腫瘍、主にグリオーマにのみ焦点を当てる。

脳腫瘍の管理

多くの国で、治療の決定は学際的な神経腫瘍チームによって行われる。英国では、このチームの最低限のコア人員要件がNHSの臨床ガイダンスに明記されており、チームコーディネーター、脳神経外科医、神経放射線科医、神経病理学者、神経科医、腫瘍内科医、臨床看護専門医、緩和ケア専門医、神経心理学者が含まれる。精神科または神経精神科の介入は任意である。この取り決めの一つの結果として、少なくとも英国では、精神科の関与は散発的であり、しばしばリエゾンまたは神経精神科サービスとの良好な連携を持つ第三次神経腫瘍センターに限定されている。しかし、英国の神経腫瘍チームは、精神科からのさらなる介入が望ましいと明確に述べている。

図2.3-1. 脳腫瘍の発生部位

この図は、ほとんどの脳腫瘍が髄膜または下垂体に発生する一方で、悪性腫瘍は脳実質に多く発生することを示しています。(出典データ：CBTRUS統計報告書 2015年版)

表2.3-1. 原発性脳腫瘍の主な組織学的起源の年齢による違い

この表は、年齢層ごとに原発性脳腫瘍の最も一般的な組織学的起源細胞が異なることを示しています。

年齢	最も一般的な組織型	次に一般的な組織型	3番目に一般的な組織型
0-4	毛様細胞性星状細胞腫	髄芽腫	髄芽腫
5-9	髄芽腫	毛様細胞性星状細胞腫	毛様細胞性星状細胞腫
10-14	悪性グリオーマ NOS	下垂体腫瘍	下垂体腫瘍
15-19	悪性グリオーマ NOS	下垂体腫瘍	下垂体腫瘍
15-39	悪性グリオーマ NOS	髄膜腫	神経鞘腫瘍
20-34	髄膜腫	神経鞘腫瘍	神経鞘腫瘍
35-44	髄膜腫	グリオーマ	グリオーマ
45-54	髄膜腫	グリオーマ	下垂体腫瘍
55-64	髄膜腫	膠芽腫	下垂体腫瘍
65-74	髄膜腫	膠芽腫	下垂体腫瘍
75-84	髄膜腫	膠芽腫	下垂体腫瘍
85+	髄膜腫	膠芽腫	下垂体腫瘍
全体	髄膜腫	膠芽腫	毛様細胞性星状細胞腫

注記:

NOS は “Not Otherwise Specified”（他に特定されない）を意味します。
グリオーマは悪性脳腫瘍の一種です。
膠芽腫は最も悪性度の高いグリオーマです。

この表から、小児期では毛様細胞性星状細胞腫や髄芽腫が一般的である一方、成人では年齢とともに髄膜腫が最も一般的になり、次いで膠芽腫が増加することがわかります。

英国の神経腫瘍学MDTにおける精神医学的介入に関する調査データ

英国の神経腫瘍学多分野チーム（MDT）を対象とした郵便調査が実施され、以下の点が明らかになりました。

回答率: 39の神経腫瘍学MDTのうち、29チーム（74%）が回答しました。これらのMDTは年間推定3,500人の新規患者を治療していました。
精神科への紹介割合: 前年に精神科の評価のために紹介された新規患者の割合は、中央値で1%（平均4%、範囲0%から25%）でした。
精神科紹介実績のないMDT: 8つのMDTは精神科への紹介を一切行っていませんでした。
感情的困難の最初の識別者: ほとんどの場合、重大な感情的困難は、臨床看護専門医によって最初に特定されるか、または患者の親族によって臨床上の注意が向けられました。
神経精神医学へのアクセス: **少数のMDT（29チーム中12チーム、41%）**が神経精神医学サービスへのアクセスを持っていました。
神経精神医学に対する満たされていないニーズ: **29チーム中24チーム（82%）**が神経精神医学に対する満たされていないニーズを認識していました。

まとめ: これらのデータから、英国のほとんどの神経腫瘍学センターにおいて、看護専門医が紹介手続きの中心的な役割を担っていたことが示されています。ほとんどの神経腫瘍学MDTは、神経精神医学的評価への定期的なアクセスを持っていませんでした。全国的および臨床的に、神経腫瘍学サービスへのより多くの神経精神医学的介入に対する明確な需要があることが示唆されています。

脳腫瘍の治療

国際的な医療モデルに違いはありますが、主な治療決定は図2.3-2に示されています。新たに診断された患者は、手術、放射線療法、化学療法、経過観察、または支持的（緩和）ケアといった確立された治療法の様々な組み合わせで治療されます。治癒的治療法の探求は続いており、「実験的」な追加療法の範囲は広いです。

現在、最も悪性度の高いグリオーマである膠芽腫（GBM）の最も一般的な積極的治療は、最大限の外科的切除、放射線療法、および化学療法の組み合わせです。脳浮腫を軽減し、腫瘤効果や脳内圧上昇による症状を緩和する目的で、高用量のコルチコステロイドが開始される場合があります。抗てんかん薬も処方されることが多いですが、患者がてんかん発作を呈していない場合の予防的価値は不明であり、現在も研究の対象となっています。小児脳腫瘍は、後頭窩または脳幹に焦点を当てた治療が行われることが多く、これも手術、放射線療法、および/または化学療法から構成されます。

単純な髄膜腫の患者は手術で治癒し、経過観察から外れることがあります。一方、グリオーマの患者は、治療を行う神経腫瘍チームによって定期的に診察されるフォローアップを受けます。多くの患者は、積極的な治療からフォローアップへの移行が予期せぬ困難な期間であると報告しています。一次治療段階のエネルギーが終わり、彼らは大きく変化したであろう生活に適応し直さなければなりません。身体障害、てんかん、認知機能障害、感情的困難、行動変化は、ごく一般的であり、むしろ正常なこととさえ言えます。脳手術を受け、場合によってはてんかんを患っている多くの患者は、国の機関によって運転を禁じられ、働くことができなくなり、以前安定していた家族のルーティンに突然かつ継続的な負担をかけます。一部の患者、特に低悪性度腫瘍を持つ若年患者でてんかんがうまくコントロールされている場合、独立性の大半を取り戻せることもありますが、多くの患者にとっての現実は、介護者への部分的な依存と不確実な未来です。

予後

脳腫瘍の予後はその種類によって異なります。髄膜腫や一部の下垂体腫瘍のような非悪性腫瘍は、長期的な障害が比較的少なく手術で治癒できます。一方、グリオーマのような悪性腫瘍は、臨床的な症状を呈する時点ですでに腫瘍細胞が脳の大部分に顕微鏡レベルで散布されているため（MRIやCTスキャンで見える肉眼的な領域だけでなく）、外科的治癒は不可能です。

**低悪性度グリオーマ（WHOグレードI-II）**は通常、緩慢な経過をたどり、数年から数十年と非常に変動性の高い期間を経て、最終的に高悪性度に転化します。高悪性度腫瘍（WHOグレードIII-IV）はより急速に進行し、致死的です。GBM患者の予後を改善した主要なRCT（無作為化比較試験）における生存期間中央値は約14ヶ月でした。これらの患者の約4分の1が診断後2年まで生存し、**5年後に生存していたのはわずか10%**でした。これらの数字は集団レベルに適用されます。個々の患者の診断時点での正確な生存期間を予測することは不可能ですが、若年患者や身体的・認知機能がより良好に保たれている患者は、より長く生存する傾向があります。

腫瘍の分子学的特徴が追加的な予後因子となることは明らかであり、一部の変異は他のものよりも良好な予後をもたらします。この特徴の代表的な例は、O6-メチルグアニン-DNAメチルトランスフェラーゼ（MGMT）プロモーター領域がメチル化されている腫瘍（DNA修復メカニズムがオフになっていることを意味します）が、DNAを破壊し、腫瘍細胞を殺す放射線および化学療法の効果に対してより感受性が高いという発見でした。MGMT検査は現在、新しいグリオーマ診断のルーチンとなっています。当然ながら、神経腫瘍学における分子学的特性評価は非常に複雑であり、本章の範囲をはるかに超えています。興味のある読者は、参考文献を参照してください。

したがって、悪性原発性脳腫瘍の臨床経過は、突然の発症、数ヶ月間続く集中的な評価と一次治療の期間における学際的な管理のラッシュ、そして患者が生活の正常性を再発見しようと試みなければならない、変動性のあるフォローアップ期間によって特徴づけられます。患者の障害のプロファイルは当初は中程度であり、一次治療によって一時的に軽減されることが多いですが、その後、進行性ではあるが予測不能な一連の障害が続き、悲しいことに通常は数ヶ月または数年の後に患者の死で終わります。この文脈で、脳腫瘍の神経精神医学を考察します。

精神科患者における脳腫瘍

あなたの精神科患者は脳腫瘍を患っているか？精神症状が何らかの形で根底にある脳腫瘍を示唆するという考えは、確かに大衆文化によって強化されています。映画「フェノミナン」では、主人公が異常な精神的変化を経験し、それが最終的に発達中の星状細胞腫に起因するとされています。映画「グリーンマイル」や「ソウ」では、脳腫瘍によって動機や行動が暴力的にねじ曲げられたキャラクターが登場します。テレビシリーズ「グレイズ・アナトミー」のキャラクターは、脳転移に起因する幻視を経験します。一方、実生活の例としては、作曲家でピアニストのジョージ・ガーシュウィンが挙げられます。彼の嗅覚性幻覚と不安定な行動は当初ヒステリーに起因するとされていましたが、彼は倒れて37歳で脳腫瘍で亡くなりました。脳腫瘍と何らかの精神病理との間の推測的な関連は、学術文献における数百の単一症例研究によって示されています。

実際、大規模な住民ベースの疫学データは、すべての潜在的に進行中の癌の中で、癌診断前の期間における精神科入院のリスクが脳腫瘍で最も高いことを示唆しています。この効果は他の癌と比較して顕著ではありませんが、一部の患者は症状を経験し、実際には脳腫瘍があるために精神科病院に入院することになるようです。多くのそのような患者（およびその医師）は、当初、精神症状を様々な環境的または状況的ストレスに起因すると考えるかもしれません。一般の精神科医にとっての問題は、これらの「秘密の腫瘍」患者が極めて少数であること、すなわち、プロフェッショナルキャリア全体を通じて、彼らの担当症例のほぼ確実に1%未満であることです。精神科医は、症状が脳腫瘍に起因する少数の患者をどのように特定しようとすべきか？検査をターゲットにすることはできるのか、それとも無差別スクリーニングが必要なのか？

ターゲットを絞った検査の重要性は、精神科病院で他の原因で死亡した慢性精神科患者の剖検データによって示されています。これらのデータは、検査された患者の**約3%で、予期されず診断されていなかった脳腫瘍が見つかったことを示しています。最近の研究も同様の結論に収束しています。入院精神科患者の脳CTまたはMRIスキャンにおける臨床的に予期されない占拠性病変の頻度は、3%から4%のオーダーです。同様に、一般的な非精神科集団における脳スキャンで観察される偶発的な異常の頻度は約3%**です。おそらく、精神科患者のルーチンスキャンで遭遇する異常の多くは偶発的（機能的に無症候性）であるという結論になります。これらの腫瘍のすべてではないにしても、少なくとも一部は決して進行して何らかの臨床的問題を引き起こすことはないため、治療を必要とせず、無差別なスキャンは不必要な介入のリスクを増加させる可能性があります。では、どのように検査をターゲットにすべきでしょうか？

頭部CTによる精神科入院患者の脳腫瘍調査

対象患者: 有機性病変の疑いで頭部CT検査を受けた、4年間で連続的に紹介された成人精神科入院患者。精神科入院前に脳腫瘍と診断された患者は除外されました。
主な目的: 脳腫瘍の有病率を決定すること。
副次的目的: 呈する精神症状と神経学的徴候を記述すること。
調査方法: コンピューター記録から放射線科医のCTレポートを入手しレビューしました。CTレポートで原発性脳腫瘍の疑いまたは可能性が指摘された患者については、精神科のカルテを追跡しました。分析を簡素化するため、呈する精神症状は便宜的に以下の広範なカテゴリーに分類されました：抑うつ気分（不安、抑うつ、精神運動性制止）、認知機能障害（錯乱または認知障害）、人格/行動変化、精神病（妄想、躁病、パラノイア）。

調査結果:

合計328人の精神科入院患者（平均年齢65歳、範囲37～86歳、男性43.3%）が頭部CT検査の紹介対象として特定されました。
CTレポートから19例で占拠性病変が特定され、そのうち12例（3.7%）が新たに発見された腫瘍でした。
最も一般的な放射線学的診断は**髄膜腫（12例中5例）**でした。
8つの腫瘍は大脳半球に関与しており（右側5例、左側3例）、残りは正中線または脳室系に関与していました。
新たに発見された腫瘍を持つ患者のほとんどは、複数の精神科カテゴリーからの症状を呈していました。
最も一般的だったのは抑うつ気分と認知機能障害で、それぞれ12人の患者中9人に見られました。
人格/行動変化は12人中6人、精神病は12人中5人で報告されました。
5人の患者では、精神科カルテに神経学的徴候が記録されていませんでした。
残りの患者では、**反射亢進（5人）と言語障害（4人）**が最も一般的な徴候でした。
乳頭浮腫は1人の患者に見られ、脳室腫瘍に関連していました。
結論: したがって、成人精神科入院患者において脳病変が疑われる頭部CT検査のうち、**ごく少数（この研究では約27人に1人）**が新たな脳腫瘍の症例を明らかにしました。

「レッドフラッグ」症状と徴候（脳腫瘍を示唆する症状と徴候）

脳腫瘍は非特異的な精神症状や行動変化を呈することがあります。新規発症または新たに異なる精神症状を示す患者においては、脳腫瘍の可能性を調査するしきい値を低く保つことが賢明です。特に以下の状況では、高い疑いを抱く必要があります。

患者が小児である場合
患者に精神疾患の既往歴または家族歴がない場合
精神症状に非典型的特徴がある場合
追加の説明不能な症状と関連している場合
検査で神経学的または神経認知機能障害の証拠がある場合

精神科医は患者から、そして理想的には情報提供者から、脳腫瘍に関連する身体症状について注意深く病歴を聴取し、神経学的診察を行うべきです。研修医時代、著者は、徘徊して錯乱状態にあり、セーターを前後逆に着ていた中年女性で、左手の掌にディスグラフェステジアがあった患者において、右側頭頂葉腫瘍を臨床的に予測しました。

特に、最近の精神状態の変化に加えて、説明不能な以下の症状があるか注意してください。

頭痛: 頭蓋内圧亢進による古典的な頭痛は、睡眠中の脳血管拡張により覚醒時に悪化します。咳、いきみ、くしゃみで一時的に悪化することがあります。しかし、すべての脳腫瘍関連の頭痛がこのパターンに当てはまるわけではなく、すべての腫瘍が頭痛を引き起こすわけでもありません。一般人口と同様に、精神科患者の頭痛の大部分は脳腫瘍によって引き起こされるものではありません。他の一般的な原因としては、オピオイド乱用、片頭痛、身体化、緊張性頭痛、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）中断症候群などが挙げられます。しかし、新規発症の精神症状を伴う頭痛は、神経学的複合症状「頭痛＋」（「頭痛と…」異常な症状）を構成し、これは器質的原因を疑う有用な目安となります。
悪心または嘔吐: 髄質の迷走神経中枢を圧迫する頭蓋内圧亢進に続発すると推定されます。悪心または嘔吐は古典的な「レッドフラッグ」ですが、多くの脳腫瘍患者では見られないことがあります。
認知機能障害: ほとんどの脳腫瘍患者において、ある程度の認知機能障害が検出可能です。障害の重症度は軽度から重度まで様々です。より軽度な欠損は、詳細な神経心理学的検査または注意深い病歴聴取によってのみ発見されることがあります。処理速度の低下は非常に一般的です。患者は鈍重で漠然としているように見えるかもしれません。集中力の低下や実行機能の障害（多くの精神疾患の特徴）は、処理速度の低下と似ており、重なる可能性があるため、認知機能障害のある精神科患者には、完全な神経学的病歴聴取と診察が必要です。
てんかん: ほとんどの脳腫瘍患者は、疾患経過のある時点で発作を経験しますが、てんかんは低悪性度グリオーマ（WHOグレードI-II）患者の主症状としてより一般的です。精神科患者における発作の一般的な代替原因としては、アルコールまたはベンゾジアゼピン離脱、抗精神病薬使用による発作閾値の低下、低ナトリウム血症、または機能性非てんかん性発作が挙げられます。
脱力または不器用さ: 脳腫瘍による運動麻痺または不器用さは、しばしば亜急性（数週間かけて発症）で徐々に進行します。ここでも注意深い病歴聴取が有用です。脱力は、着衣、テレビのリモコン操作、瓶の蓋を開けることにおける軽微な困難として表現されることがあります。説明不能な転倒の既往がある場合は、下垂足や運動失調の検査を促すべきです。失行（正しく服を着ることやガジェットを操作することが困難など）は、頭頂葉病変を示唆する可能性がありますが、この部位に特異的ではありません。
視覚または感覚障害: 患者は自身の欠損に完全に気づいていない場合があります。半身感覚性または視覚性無視は、病歴において患者が同じ側のドアにぶつかったり、交通の中に歩き出したりすることで現れることがあります。また診察では、ベッドの片側にいる人を患者が無視する（非常に微妙な徴候であることもある）、身だしなみの左右非対称、視野の異常、または視覚または感覚の不注意として現れることがあります。

非定型的（「非典型的な」）精神症状: 症例報告は逸話的な証拠に過ぎませんが、古典的な精神症候群とは「完全に一致しない」多くの奇妙な症状が、潜在する脳腫瘍と関連して報告されています。これらの症状には、視覚または音楽性の幻覚、パリナクージス（反響聴覚）、パリノプシア（残像視）または同様の「単純な」知覚現象が含まれ、稀で珍しい症状（例：多重像自己視症）が散見されます。成人期に説明不能な人格異常が発生することも、神経画像検査を指示するもう一つの兆候です。
客観的神経学的欠損: 急性精神病的に不調な患者において、包括的な神経学的診察を行うことは困難ですが、当然ながら完全な評価の重要な部分です。読者は、完全な神経学的診察に関するさらなる文献を参照してください。より明白な異常は、1～2分の短いスクリーニング検査で特定できる場合があります。具体的には、視覚および感覚性注意の欠如の検査、眼球運動の検査（眼に供給する脳神経は長い頭蓋内経路を持ち、頭蓋内圧亢進の影響を特に受けやすい可能性があります）、回内偏位の確認（上肢の錐体路性麻痺に対する高感度な検査）、筋緊張と反射の評価、踵-つま先テストを含む歩行の評価、指鼻試験による失調のスクリーニングなどです。これらの検査項目は基本的なスクリーニングであり、患者が許容するならば完全な診察（眼底検査を含む）を行うべきです。単独では、感覚異常や発達反射の微妙な持続といった神経学的な「ソフトサイン」は特異性に欠ける場合があります。疑いがある場合は、神経科医または神経精神科医にセカンドオピニオンを求めることができます。
乳頭浮腫: 急性精神病患者では誘発が難しい神経学的徴候であり、乳頭浮腫は頭蓋内圧亢進を示します。乳頭浮腫の存在は、常にさらなる評価を促すべきです。
内分泌異常: 下垂体腫瘍は様々な内分泌障害を引き起こす可能性があります。末端肥大症、クッシング病、異常な乳汁分泌、または月経異常の全身性身体的または血液生化学的徴候は疑念を抱かせるでしょう。下垂体腫瘍の教科書的な神経学的欠損は、視交叉の正中圧迫による両耳側半盲です。これらの患者も、交通の中に歩き出すことがあります。

このリストは網羅的ではなく、脳腫瘍が存在する場合でも神経学的診察が正常であることもあります。正常な診察は特に、脳梁、非優位側側頭葉および頭頂葉、前頭極など、比較的神経学的に無症候性の脳領域に関与する増殖の遅い腫瘍で発生することがあります。

検査 (Investigations)

局所的な神経学的所見や上記の症状がある精神科患者には、脳CTまたはMRIスキャンが適応されます。脳腫瘍が疑われる場合、画像診断で脳脊髄液（CSF）の自由な流れに閉塞がないことが確認されるまで、腰椎穿刺は避けるべきです。頭蓋内圧亢進の状況でCSFが脳室から自由に循環できない場合、腰椎穿刺により致死的なコニング（脳ヘルニア）を引き起こすリスクがあります。しかし、腰椎穿刺は、白血病、リンパ腫、髄膜転移などの確立された腫瘍の評価において細胞診が必要な場合には有用である場合があります。

CTスキャンは脳腫瘍の約90%を検出し、静脈内（IV）造影剤の使用によりさらに向上します。CTスキャンは、石灰化している腫瘍、頭蓋内骨構造を浸食している腫瘍、または中枢脳構造にずれを引き起こしている腫瘍の評価に特に有用である場合があります。CTスキャンは、閉塞性水頭症などの脳室系に関与する異常を検出し、脳浮腫の程度を測定することができます。

特定の種類の腫瘍はCTスキャンでは識別が困難な場合があります。これには、直径0.5cm未満の病変、骨構造の隣に発生する腫瘍（聴神経腫、下垂体腫瘍、一部の髄膜腫、後頭蓋窩の深部にある腫瘍など）、低悪性度星状細胞腫、髄膜癌腫症が含まれます。CTスキャンにはある程度の放射線被ばくも伴います。

MRIは、これらの後者の点でCTスキャンよりも優れています。より高い画像解像度により、MRIは脳腫瘍の構造（固形か嚢胞性か、またはその両方か）をよりよく識別し、腫瘍と隣接する血管構造との関係をより正確に定義するのに優れています。しかし、MRIスキャンは閉所恐怖症を引き起こす可能性があり、より時間がかかります。一部の精神科患者はCTの方が耐えられる場合があり、CTスキャンは費用も安いです。

新しい定量的診断技術は、さらなる情報を提供できます。これらの技術には、単一光子放出コンピューター断層撮影（SPECT）、陽電子放出断層撮影（PET）、脳磁図（MEG）、拡散テンソル画像（DTI）トラクトグラフィーが含まれます。少なくとも英国では、これらの技術はまだ日常的な臨床使用には至っていませんが、特定の状況では有用である可能性があります。SPECTとPETは、以前放射線療法を受けた患者で、構造画像が進行を示唆している場合に、腫瘍再発と放射線壊死を鑑別する能力を高めることができます。また、後天性免疫不全症候群患者において、CNSリンパ腫とトキソプラズマ脳炎などの日和見感染症を鑑別するのにも役立つ場合があります。MEGとDTIトラクトグラフィーは、発生する可能性のある脳の「切断」症候群をより正確に特徴づけるのに役立つ可能性があります。MEGは、機能的MRIとともに、運動、言語、視覚などの特殊な皮質機能の術前局在決定に用いられます。これらのモダリティは、神経外科医が、可能な限り多くの腫瘍を切除しつつ、重要な皮質損傷のリスクを最小限に抑えるための定位手術計画を立てるのに役立ちます。このような位置的に重要な手術は、鎮静下で意識を保った「覚醒下開頭術」としてますます行われるようになっています。患者が覚醒している状態で、外科医は切除前に脳の領域を刺激し、それが機能的に不可欠であるかどうかを確認できます。

脳腫瘍患者における精神症状

神経腫瘍チームに焦点を移し、原発性脳腫瘍を持つ患者に発生しうる神経精神症状について考察します。

素因となる要因

腫瘍部位: 脳の特定の脳葉の腫瘍が特定の精神症状を引き起こすという考えは魅力的ですが、単純すぎます。ある種の関連性はあるものの、解剖学的な腫瘍部位は評価において考慮すべき多くの要因の一つに過ぎません。古典的な「前頭葉」の実行機能障害症候群は、脳幹腫瘍の文脈で発生することがあります。症状は、機能的な血管性ディアスキシス現象によって腫瘍から遠く離れているように見える構造から発生したり、腫瘍関連損傷に続発する構造的な白質離断症候群から発生したりすることがあります。

古い教科書では、左半球の腫瘍が抑うつを引き起こし、右半球の腫瘍が多幸感を引き起こすとされていたかもしれません。実際、頭蓋底側頭骨の右側病変は、CTスキャンが広く普及した後に実施された小規模ながら興味深い前向きコホート研究において、脱抑制症候群と関連付けられています。しかし、全体として、側性差と精神病理との関連性はほとんど一貫性がありません。この問題に関するほとんどの大規模研究は、より最近の精神医学的分類システムよりも前のものであり、多くは広範なCTスキャンが普及する前、そして少数は現代の研究方法論および報告基準の導入以前のものでさえあります。最近の研究のほとんどは、症例報告または小規模なシリーズに限定されています。腫瘍の側性差が精神病理にどのように影響するかについての文献を解釈することは依然として困難です。

腫瘍部位と精神病理との間の因果関係を解明するには、CTやMRIよりも洗練された機能的神経画像技術が必要となる可能性が高いです。しかし、今日まで、この問題に対処するためにDTIトラクトグラフィーやSPECTのような技術を利用した研究はほとんどありません（このトピックに関する興味深い導入についてはJutten et al.を参照）。

腫瘍グレード: 腫瘍グレードは神経精神症状の発症に影響を与えるでしょうか？腫瘍部位と同様に、様々な著者がWHOグレードと精神病理の間に因果関係を提案してきました。ある意味では、これはもっともらしい仮説です。支持者は、浮腫、頭蓋内圧亢進、腫瘤効果、細胞微小環境における代謝プロファイル、または侵襲性癌細胞との接触による神経機能の障害において、高グレード/低グレードの違いを仮定するかもしれません。しかし、ここでも、エビデンスはより複雑な状況を示唆しています。高グレードおよび低グレードグリオーマ患者を直接比較する前向き研究からの確固たる支持的エビデンスが不足しています。いくつかの研究はこの比較を行っていますが、低グレードグリオーマが高グレードグリオーマよりも稀であるため、検出力に欠け、大規模なサンプルサイズを収集することは通常困難です。したがって、現状では、腫瘍グレードの役割を支持するエビデンスは一貫性がありません。低グレード腫瘍におけるより大きな全身性苦痛を支持するエビデンスも同様に存在しますが、この関連性は、低グレード脳腫瘍患者の診断時年齢の中央値が若く、てんかんの有病率が高いことによって事後的に合理化できるかもしれません。

部位と悪性度の役割に関するこのやや落胆させる評価は、解剖臨床的な腫瘍特性が精神医学的転帰にどのように影響するかについて大雑把な記述をすることに対する警告かもしれません。そのような記述は、(1) 社会人口統計学的変数の役割を無視する危険性、(2) 認知機能と精神医学的病理を混同する危険性、(3) 文献における方法論的限界を見過ごす危険性、(4) 最初の3つのことが見過ごされるほどもっともらしく聞こえる危険性があります。最も一貫した発見の一つは、腫瘍および治療関連変数と神経症性精神病理との相関を示すエビデンスの欠如ですが、この記述でさえも、ほとんど検出力不足の研究に基づいています。将来の精神医学的合併症のリスクが高い脳腫瘍患者を特定するためには、適切に検出力のある研究が必要です。

腫瘍および治療の特徴が神経認知機能に影響を与えるというエビデンスはより強力ですが、臨床研究を互いに比較することは依然として困難です。しかし、脳手術、放射線療法、化学療法が認知機能を障害する可能性は疑いようがありません。最近の後ろ向き研究では、増殖の速い腫瘍の特定の分子サブタイプとより大きな認知機能障害との関係が提案されました。前向き研究によって確認されれば、このような知見は、他の臨床集団における神経認知機能障害のメカニズムに関する有用な視点を提供し、早期介入の対象となるグループを特定する可能性があります。

病前および心理社会的要因: ほとんどの腫瘍関連変数とは対照的に、患者の病前の精神医学的および心理社会的病歴は、不安、抑うつ、苦痛を含む術後の精神医学的合併症のリスクに大きく影響する可能性があります。ある意味では、これは直感的に理解できます。診断に慣れた後でも、継続的なストレスの多くの源があるでしょう。神経認知機能障害や身体的障害、手術、放射線療法、または化学療法の副作用、臨床進行の脅威、そしてライフスタイルの多くの変化です。患者の病前脆弱性、認知能力、行動的対処メカニズム、および心理社会的サポートシステムが、神経精神症状のインパクトと程度を決定する上で重要な役割を果たすと予想できます。

したがって、脳腫瘍に併発する精神症状および行動症状を決定する貢献要因は多岐にわたり複雑です。関心のある症状の種類に応じて、腫瘍の種類、腫瘍増殖の速度と程度、解剖学的位置、頭蓋内圧亢進の有無、使用される治療の種類と治療合併症の重症度、病前の患者特性、精神病歴、対処能力の適切さ、心理社会的および家族サポートシステムの質などが、程度の差こそあれ含まれる可能性があります。成人において、全体的に見て、過度な一般化のリスクを承知の上で、以下のいずれかを持つ患者において神経精神医学的および/または神経認知機能障害に特に注意を払うべきかもしれません。前頭側頭辺縁系、両前頭葉、または深部正中線腫瘍；大きな（>5cm）または多発性腫瘍；攻撃的に増殖する悪性腫瘍；頭蓋内圧亢進または閉塞性水頭症；重大な腫瘍関連の身体機能障害；精神疾患の既往歴；以前の脳損傷；精神疾患の家族歴；低い病前知的能力；不十分な適応的対処能力；または低い心理社会的サポート。

一般的な治療

一般的なアプローチ: 精神的な障害が脳腫瘍によって直接引き起こされている場合、その外科的切除は精神症状の寛解と関連する可能性があります。しかし、そのような改善はわずかな単一症例研究によってのみ報告されており、脳腫瘍関連の神経精神医学のごく一部を占めるに過ぎません。脳腫瘍患者におけるほとんどの精神的な罹患は、手術後、一次化学療法または放射線療法中、およびその後のフォローアップ中に発生します。問題に応じて、患者の行動や神経認知症状が一次治療中またはフォローアップ中に開始、悪化、または持続する場合に、精神医学的介入が最も多く要求される可能性が高いです。問題に対処することは、症状による苦痛を軽減し、機能的能力を向上させ、患者に残された時間における全体的な幸福と生活の質を高めることができます。したがって、紹介は「脳腫瘍があるから理解できる/正常/無益」として決して却下したり回避したりすべきではありません。ほとんどの場合、何かできることがあります。治療は通常、非薬理学的サポート、必要に応じた薬物療法、家族への心理教育とサポート、そして精神科医と神経腫瘍チーム間の治療に関する明確なコミュニケーションを含みます。

精神疾患の生涯有病率は、最終的に脳腫瘍を発症する人々においても一般人口と同様に高いです。以前に抑うつ障害や不安障害の病歴がある患者は、脳腫瘍と診断されたことによる恐怖や継続的なストレスなどの原因により、再発のリスクが高いです。神経認知機能障害はこの一般的な規則の例外です。この非常に一般的な問題は、多くの場合、腫瘍に直接起因するか、その治療に関連する副作用または合併症に起因すると考えられます。これはまた、治療が最も困難な問題の一つでもあります。

治療アプローチを計画する際、精神科医は、患者の精神症状と行動症状を（1）既存の精神疾患の再発または継続、または（2）脳腫瘍を患うことの心理的および/または生物学的ストレスへの反応として新たに発生したものとして特徴づけようと試みることが有用であると考えるかもしれません。この広範な枠組みは、患者とその家族とのコミュニケーション、および最適な薬物および非薬物介入の計画において、臨床的に役立つことがあります。

既存の精神科薬物療法

既存の精神疾患の再発または継続の管理は、常識とベストプラクティスに基づいています。治療のリスクとベネフィットのバランスについては、患者と十分に話し合うべきです。薬物治療は、一般の精神科集団と同様の一般的な原則に従います。処方医は、中枢神経系（CNS）の副作用のリスク増加に対応するため、必要に応じて用量（および時折薬物自体）を調整すべきです。一般的な副作用には、せん妄やてんかん発作の可能性の増加があります。処方医は、精神科薬物と、これらの患者が服用している可能性のある様々な薬剤との間のチトクロームP450（CYP450）系の薬物動態学的相互作用を予測する必要があります。

多くの古い向精神薬は、潜在的にせん妄誘発性である可能性があります。例としては、三環系抗うつ薬（TCAs）、定型抗精神病薬、抗コリン作用性抗パーキンソン病薬、ベンゾジアゼピン類全体、および炭酸リチウムが挙げられます。経験則として、これらの古い薬剤は、以前に患者にとって効果的であり、かつ耐容性が良好であった場合にのみ、第一選択となります。その薬剤は低用量で再導入され、効果が得られるまで増量されることがあります。多くの患者では、新しい薬剤が第一選択治療としてより良い場合があります。これらには、SSRI、他の比較的抗コリン作用の少ない抗うつ薬、非定型抗精神病薬、非ベンゾジアゼピン系抗不安薬、抗てんかん薬気分安定薬が含まれます。高齢者や複数の基礎疾患を持ち、他の多くの薬剤を服用している患者では、特に注意が必要です。

患者や医師から、てんかん誘発のリスクについての懸念が表明されることはよくあります。多くの向精神薬は、特に過量投与の場合に発作閾値を下げる可能性があります。脳腫瘍患者において、異なる向精神薬を通常の処方量で投与した場合のてんかん誘発リスクは不明です。実践を裏付ける脳腫瘍特異的なエビデンスはほとんどありません。薬物が通常安全であるとする多くの臨床的逸話がありますが、そのような一般的で対照性のない見解を個々の症例に外挿することは困難です。

新しい非定型抗精神病薬は、古い定型抗精神病薬と比較して、同等の用量でてんかん誘発の可能性が低い場合があります。高力価の古い抗精神病薬が必要な場合、ハロペリドールはその分類の他の薬剤よりも発作閾値を下げる可能性が低いかもしれません。抗うつ薬に関しては、脳腫瘍のない患者を対象としたRCTのライセンスデータによると、ほとんどの抗うつ薬は治療用量では発作閾値に影響を与えませんが、ブプロピオンとマプロチリンは比較的高いてんかん誘発リスクがあります。したがって、これらの特定の薬剤は、脳腫瘍患者では可能な限り避けるべきかもしれません。抑うつ治療を検討する際の妥当な第一選択は、CYP450系への影響が少なく、半量から開始し、特別な懸念がある場合にはモニタリングを行うSSRIとなるでしょう。

薬物動態学的相互作用はCYP450系を介して発生する可能性があります。例えば、一部の抗うつ薬はCYP450系阻害薬です。抗てんかん薬が同じ酵素によって代謝される場合、直接競合するSSRIの投与は相互作用を引き起こす素因となる可能性があります。この特定の例では、主な理論的リスクは抗てんかん薬の毒性（代謝亢進と無効性による発作誘発ではなく）となるでしょう。反対に、酵素誘導性の抗てんかん薬が併用される場合、抗うつ薬のより高い治療レベルが必要となる可能性があります。この例は非常に一般的です。処方医は、疑いがある場合は薬剤師に専門的な助言を求めるなど、症例ごとに相互作用を検討すべきです。相互作用を回避できない場合、臨床医は抗てんかん薬の血中濃度をモニタリングすることを検討するかもしれません。また、患者を綿密にモニタリングすることを選択する場合もあります。

統合失調症や他の精神病性障害の既往がある脳腫瘍患者では、可能な限り非定型抗精神病薬を使用すべきです。一部の状況では、内科的疾患で長年にわたって成功裏に使用されてきた高力価の薬剤（ハロペリドールなど）や、特定の患者に適していると知られている他の個々の薬剤を使用することが依然として必要となる場合があります。適切な用量調整を行えば、これらの薬剤も十分に耐容される可能性があります。

長期間にわたるI型双極性障害の患者は、他の人々と同様に脳腫瘍を発症するリスクがあります。統合失調症の場合と同様に、これら2つの壊滅的な疾患の組み合わせは稀です。この集団における複雑な要因は、炭酸リチウムが中毒量または高血中濃度で発作やせん妄を引き起こす可能性があるため、可能であれば避けるべきであることです。リチウムが長年使用されてきたケースがあり、相対的なリスクとベネフィットを個々の患者に基づいて判断するしかない場合もあります。しかし、ほとんどの場合、急性I型双極性躁病では、急性躁病に効果が文書化されているバルプロ酸のような気分安定薬が妥当な第一選択となるでしょう。抗てんかん薬の気分安定薬は、てんかんのある患者にとって明らかに付加的な利点があるかもしれません。必要であれば、非定型抗精神病薬を追加することもできます。I型双極性うつ病では、従来の抗うつ薬を使用すると二次性躁病や急速交代型を誘発するよく知られたリスクがあります。抗てんかん薬のラモトリギンはここで効果的である可能性があり、二次性躁病を誘発したり急速交代型を引き起こしたりしないという利点があるように思われますが、稀ではあるが重篤で生命を脅かす可能性のある皮膚科的副作用を引き起こす可能性もあります。

特定の神経精神医学的症候群

原発性脳腫瘍の診断後に神経精神医学的問題が生じることがよくあります。ここでは、原発性脳腫瘍の成人患者に最も頻繁に見られる問題について議論します（せん妄は一般的ですが、セクション10.2で議論されています）。

他の医学的状態による抑うつ障害（DSM-5 293.83）

分類: 脳腫瘍患者のうつ病を評価する際、大きく2つのグループに分けられる一連の判断を行う必要があります。一つは、身体症状（体重、睡眠、精神運動の変化、疲労）がうつ病の診断に算入されるべきかどうかという点です。これは、腫瘍とその治療の生物学的影響による交絡のリスクが相当にあるためです。もう一つは、複数の個人的な喪失と深刻な実存的脅威という文脈において、心理症状（抑うつ気分、アンヘドニア、罪悪感、集中力低下、自殺念慮）が異常に重度であるかどうかという点です。これらの判断は困難であるため、臨床診療においてばらつきを生じさせる可能性があります。このばらつきは、DSMシステムの意図された信頼性を脅かす可能性があります。実際、おそらくそれが起こっています。

脳腫瘍患者のうつ病を評価する際、医師は症状を気分障害に帰属させるべきか、それとも腫瘍とその治療の直接的な結果に帰属させるべきかを決定しなければなりません。異なる医師が同じ診断情報を異なる方法で解釈し、信頼性の欠如を引き起こし、それが後の治療決定に影響を与える可能性があります。これを検証するため、大うつ病エピソード（DSM-IV-TR 296.2）の基準を満たす架空の脳腫瘍患者の記述が作成されました。この記述は、スコットランドの神経腫瘍関連5専門分野のNHSコンサルタントに送付されました。この研究の目的は、何人の医師がうつ病と診断したか、診断が治療選択に影響を与えたか、そしてうつ病と診断した医師の中で、てんかんの病歴に対する懸念が抗うつ薬推奨の準備に影響を与えたかどうかを判断することでした。

記述にはDSM-IV-TR MDDの9つの症状のうち8つが含まれていましたが、各症状には腫瘍またはその治療に直接関連する現実的な代替説明もありました。スコットランドで働くNHSコンサルタント神経科医、神経腫瘍学に関心のある臨床腫瘍内科医、脳神経外科医、リエゾン精神科医、および全ての地元グリオーマ患者の一般開業医（GP）が参加を求められました。回答者は診断（「大うつ病」または「理解できる反応」）を述べ、治療を特定し、てんかんの病歴が治療決定にどの程度影響したか（「全くない」、「少し」、「中程度に」、「著しく」）を述べるように求められました。記述は以下の通りでした。

「あなたは診療所で、以前は健康で元気な54歳の語学教師であるスミス夫人を診察しています。4ヶ月前、彼女は意識障害を伴う局所てんかん発作を呈し、その後、長期にわたる全身性強直間代発作を起こし、集中治療室への入院が必要となりました。頭部CT検査で左側頭葉腫瘍が明らかになり、減量手術が行われた結果、高悪性度グリオーマであることが判明しました。彼女は先月、根治的放射線療法を終え、現在も化学療法を続けています。その他に既往歴や精神科既往歴はありません。

約1ヶ月前、スミス夫人はインターネットで、化学療法を受けると2年後の生存率が20%であるというウェブサイトを見つけました。それ以来、彼女は自分の死とそれが家族にどう影響するかについて深く考えるようになり、涙ぐんで悲しんでいます。放射線療法の終わりに髪が抜け落ち、彼女はそれをひどく苦痛に感じました。以前はスポーツや友人と会うことを楽しんでいましたが、自意識と著しい疲労感の増加により、数週間前から以前の活動に全く興味がなくなったと言います。彼女はこれについて罪悪感を感じ、友人を失望させていると心配し、いつもの強い自分ではなく「弱い」人間になってしまったという考えに苦しんでいます。外出をやめてから体重が5kg増えました。

スミス夫人は現在、持続する失語症のため教師の仕事に戻ることができません。夜になると、自分の経済状況を心配して眠れなくなりました。放射線療法が終わってから、彼女はまた、物忘れがひどくなり、新聞を読むのも困難になりました。彼女は1日10本タバコを吸い、飲酒せず、夫と2人の成人した娘と協力的な関係を築いています。1人は最近妊娠し、スミス夫人は初孫に会えないかもしれないと考えると特に辛いと感じています。もし状態が悪化して歩けなくなったら、スイスで安楽死を検討するかもしれませんが、そうでなければ子供に会えるまで生きたいと願っています。

ステロイドは手術後すぐに中止されました。当初フェニトインが開始されましたが、手術後すぐに低用量のラモトリギンに切り替えられました。数週間後、局所てんかん発作を抑えるために少し増量されました。彼女は同じ用量を維持しており、それ以来発作はありません。他の薬は服用しておらず、アレルギーもありません。

今日の脳MRIでは、術後の瘢痕化と少量の残存腫瘍が認められます。面接中、スミス夫人は自発的な動きが少なく、家族について話すと涙を流します。精神病状態ではありません。彼女の言葉は時折静かで途切れがちです。集中力は時折途切れますが、時間と場所の見当識は保たれています。スミス夫人はあなたに、これが彼女の状況と治療に対する正常な反応なのかどうか尋ねます。彼女はあなたの管理方法について強い感情は持っていません。」

調査結果:

配布された228件の質問票のうち、105件が完全に返送されました（回答率46%）。
意見は明確に分かれました。64人の医師（61%）が大うつ病と診断し、**41人（39%）が「理解できる反応」**と診断しました。
専門分野間の有意な差はありませんでした。
診断の選択は治療に強く影響しました。**医師が大うつ病の診断を好んだ場合、抗うつ薬が推奨される可能性が高かった（38/64 vs. 2/41; P < .00001）**です。
一方、「理解できる反応」と診断された場合、カウンセリング（23/41 vs. 15/64; P < .001）または経過観察（13/41 vs. 0/64; P < .00001）が第一選択の管理として推奨される可能性が高かったです。
11種類の異なるカウンセリングが特定されましたが、最良の種類についてはコンセンサスがありませんでした。
大うつ病と診断した医師の半数強が、てんかんの病歴が治療選択に「中程度に」または「著しく」影響したと述べました（34/64）。てんかんに対する懸念が抗うつ薬の処方を避けることに関連する傾向が見られました。一般開業医（GP）と精神科医は、神経科医よりもてんかんについてより懸念しているようでした。
まとめ: したがって、100人を超えるコンサルタントのサンプルに全く同じ臨床情報が提示されたところ、脳腫瘍患者におけるMDDの診断の有無について顕著な意見の相違が見られました。好まれた診断は、好まれた管理に強く影響しました。精神科医は神経科医よりもてんかんの既往歴について著しく懸念していました。

個々の症状に対して診断上の「ルール」を設定することでこれらの問題を軽減しようとすると、さらなる疑問が生じることがよくあります。例えば、患者が高用量のコルチコステロイドを服用している場合、不眠のすべての報告を除外すると決定するかもしれません。しかし、不眠はうつ病の一般的な症状であり、ステロイドと睡眠の関係は単純ではありません。150人以上のグリオーマ患者を対象とした地域の調査では、一次手術直後にデキサメタゾンを服用している患者のほとんどが、臨床面接で睡眠の変化がないか、または過眠症を報告しました（著者による査読なしデータ）。個々のうつ症状に対する因果関係を自信を持って帰属させることは不可能かもしれません。

何ができるでしょうか？上記の「一般的なコメント」のセクションでは、患者の抑うつ障害が（1）以前の抑うつ障害の再発として発生したのか、または（2）脳腫瘍を患うことの心理的または生物学的ストレスへの反応として新たに発生したのかを検討しました。これは、診断の意味を患者に伝えるための臨床的な枠組みを提供します。また、特定の治療戦略を示唆する可能性もあります。しかし、上記で述べたように、DSMのMDEやMDDの診断基準は、そもそも診断を確定することを容易にしません。

DSM-5は、症状が明らかに別の医学的状態によるものである場合、抑うつ症状を割引くように指示しています。しかし、上記の記述で示されているように、ほとんどすべての抑うつ症状は、脳腫瘍またはその治療にかなりもっともらしく帰属させることができます。したがって、潜在的にうつ病の脳腫瘍患者に対して、より単純な症候群である**「他の医学的状態による抑うつ障害」（DSM-5 293.83）として評価する方が簡単かもしれません**。この症候群は、症状の原因についてより不可知論的です。その基準は以下に議論されますが、症状の原因に関する理論的な判断に基づいていないという点でMDDとは異なります。MDD/Eの既往歴の有無は、必要であれば二次的なものとしてラベル付けできます。

このような包括的なアプローチは、以下のような異議を提起する可能性があります。（1）抑うつ病の既往歴がある患者に発生する抑うつ障害は、腫瘍によって新たに引き起こされたものではなく、単純な再発である可能性がある。（2）診断閾値が低いと過剰診断につながる可能性がある。（3）指定子を割り当てる際には、個々の症状を依然として考慮する必要がある。しかし、この戦略は、（1）脳腫瘍患者と、抑うつ病の既往歴の有無のある患者の臨床経過を比較することで検証可能であり、（2）診療における臨床医間のばらつきを最小限に抑え、診断の標準化に役立ち、（3）身体症状と心理症状を主要な診断名に算入すべきかどうかの問題を回避します。また、容易に伝達可能です。

一貫性のために「診断と臨床的特徴」の次のセクションも「他の医学的状態による抑うつ障害」という提案された実用的な診断に焦点を当てていますが、本セクションの残りの部分は歴史的な文献に基づいています。本著を含むこれらの文献の著者は、伝統的なDSMのMDD診断、またはDSM-IV MDD（またはその時点での同等物）に対して検証された質問票を使用しました。

疫学

大うつ病性障害（MDD）は、健常な一般人口と比較してグリオーマ患者においてより一般的です。米国の全国再入院データベース（NRD）からの後ろ向き臨床データによると、グリオーマに対する開頭術を受けた人々のMDDの頻度は11.4%であり、肺がんや乳がん患者に匹敵し、頭頸部がん、結腸直腸がん、前立腺がん患者よりも高いと示唆されています（Rumalla et al.を参照）。これらの患者において、前向きの「臨床面接」診断方法論を用いた最大の個別研究では、グリオーマ診断後6ヶ月間の有病率は20%でした。一方、臨床面接方法論を用いた研究のレビューでは、中央値で15%の頻度を示しています。うつ症状が評価尺度によって測定される場合、頻度推定値は使用される尺度によって異なります。例えば、ベックうつ病目録（BDI）では中央値で39%の頻度を返しますが、病院不安抑うつ尺度（HADS）では中央値で16%を示唆しています。

元のデータとレビューは、MDDが身体的および認知機能の障害、長期的なコルチコステロイドの使用、うつ病の既往歴、および生活の質の低下と最も一貫して関連していることを示唆しています。一般人口とは異なり、女性であることは明確なリスク要因ではありません。MDDの同時臨床診断は、周術期の結果の悪化と関連しており、より重度の抑うつ症状は腫瘍による死亡率の増加を予測する可能性がありますが、この問題についてはさらなる研究が必要です。グリオーマにおけるうつ病の縦断研究は稀であり、非常に限られたサンプルに基づくと、うつ病の臨床診断は約半数の患者で少なくとも3ヶ月間持続する可能性があります。腫瘍またはその治療の生物学的症状がこれらの推定値を人為的に水増しする程度は不明です。

病因

脳腫瘍患者におけるMDDの病因は、多因子性である可能性が高いです。他の種類のがんの場合と同様に、うつ病の既往歴は、グリオーマ（「脳がん」）のような脳腫瘍の診断後にうつ病のリスクを高める可能性が高いです。したがって、一部のケースでは、原因は既存の抑うつ性障害の傾向の再発である可能性が高いです。うつ病の家族歴がある場合、遺伝的影響が推測されます。腫瘍診断後、新たに発症したうつ病には、腫瘍または浮腫に関連する重要な神経路の破壊、機能的ディアスキシス、神経細胞の微小環境における重要な代謝変化、長期的なコルチコステロイドの推定される抑うつ作用、または放射線療法や化学療法の海馬神経新生や白質路への長期的な影響など、多くの推測される原因が考えられます。多くの場合、多くの脳腫瘍の発症、治療、自然経過に伴う壊滅的な喪失に対する心理的反応を強調する正当な理由があります。下垂体腫瘍では、高コルチゾール血症や甲状腺機能低下症を含む様々な神経内分泌異常が病因に関与している可能性があります。もちろん、これらの理論のどれが正しいかを知ることは通常非常に困難です。

脳腫瘍患者の一部は、著しいアヘドニア（快感の喪失）があるものの、抑うつ気分がないことによって抑うつ障害の基準を満たします。この臨床像は下垂体腫瘍とグリオーマの両方で認識されており、広範な悲しい気分という古典的な抑うつ像とは異なる原因メカニズムを示唆しています。そのような違いの生物学的基盤はまだ研究されていません。

診断と臨床的特徴

他の医学的状態による抑うつ障害（表2.3-2）は、顕著で持続的な、社会的妨害を伴う気分の変化の臨床面接による証拠を必要とします。この変化は抑うつ的、無気力的、またはその両方であり、放射線学的または組織学的に診断された脳腫瘍の文脈で発生します。適応障害（抑うつ気分を伴うもの）はせん妄とともに除外されるべきです。MDD/Eの完全な基準に従って、さらに詳細に特定できます。MDD/Eの基準を満たす場合は「大うつ病様エピソードを伴う」、満たさない場合は「抑うつ症状を伴う」とされます。

伝統的に必要とされる症状の最低期間は2週間です。一部の精神科医は、非常に重度の症状がそれ以前に現れない限り、脳腫瘍診断から少なくとも1ヶ月が経過するのを待ってから気分障害の有無を検討することを好むかもしれません。診断後の悲嘆の波は正常です。社会的な妨害は評価が難しい場合があります。多くの脳腫瘍患者は運転ができません。彼らは以前よりも社会的に孤立していることが多く、少なくとも当初は働くことができない可能性が高いです。社会交流に関する質問は、患者が何ができるかに焦点を当てるべきです。精神科医は、介護者、家族、友人との日々の交流、そしてそれが気分とともに変化したかどうかを評価できます。

アンヘドニアが主要な臨床特徴である場合も同様の問題が生じます。「普段楽しんでいること」について尋ねると、しばしば「脳腫瘍だから今はできない」という返事が返ってきます。有用な質問は、孫や他の親しい家族と過ごすことから以前と同じ喜びを感じるか、というものです。症状は新規のものであり、患者の長年の性格に帰属できないものでなければなりません。適応障害の除外は、中心となる抑うつ症状の重症度と持続性を評価することにかかっています。活動低下型せん妄の除外は、患者がすでに認知機能障害を呈している場合、困難な場合がありますが、病歴において、変動する興奮や時間的見当識障害がないことを確認すべきです。代理報告（例：患者の主な介護者からの報告）は重要であり、診断の信頼性を高める可能性が高いです。

表2.3-2. 他の医学的状態による気分障害（DSM-5 293.83）のDSM-5基準

臨床像において、以下のいずれか（または両方）によって特徴づけられる、顕著かつ持続的な気分障害が優勢である。

(1) 抑うつ気分、またはすべての、あるいはほとんどすべての活動における興味や喜びの著しい減退、または (2) 興奮、高揚、または易刺激性

病歴、身体診察、または検査所見から、その障害が脳腫瘍を持つことの直接的な生理学的結果であるという証拠がある。

その障害は、他の精神疾患（例：脳腫瘍を患うストレスに対する抑うつ気分を伴う適応障害）ではよりよく説明されない。

その障害は、せん妄の経過中のみに生じるものではない。

以下の特定子を用いて、障害を特徴づけることができる。

抑うつ症状を伴う (With Depressive Features)：優勢な気分が抑うつ的であるが、大うつ病エピソードの完全な基準を満たさない場合。
大うつ病様エピソードを伴う (With Major Depressive-Like Episode)：大うつ病エピソードの完全な基準を満たす場合。
躁病症状を伴う (With Manic Features)：優勢な気分が高揚、多幸的、または易刺激性である場合。
混合性特徴を伴う (With Mixed Features)：躁病とうつ病の両方の症状が存在するが、どちらも優勢ではない場合。

これは、これらの患者においていくつかの利点がある提案された診断です（本文参照）。精神科医は、代わりに標準的な基準に従って「大うつ病性エピソード/障害」と診断することもできます。

アメリカ精神医学会発行、精神疾患の診断・統計マニュアル第5版改訂版、アメリカ精神医学会、2022年、206ページより許可を得て転載。

臨床検査

臨床検査は、せん妄およびMDDの身体的原因を除外するために必要なものと同様です。脳への放射線療法の既往があり、放射線照射野に下垂体が含まれていた患者には、内分泌スクリーニングが推奨されます。