序文

この本は、40年以上にわたる精神科医としての実践経験についての考察から生まれたものである。最初は学術環境での常勤の臨床研究者および教師として、その後一般精神医学の開業医として、入院・外来の両方の設定で幅広い患者を治療してきた。私はこの経験を、精神医学が自分自身を理解する方法と実践基準を明確にする方法において、急速で根本的な変化が起こった時期に積み重ねてきた。この過程については第1章でより詳しく述べるつもりである。ここでは、それが私にいくつかの根深い懸念を抱かせたということだけを述べておこう。

精神科医のパラダイム的な活動は、苦痛や機能不全からの救済を求める個々の患者の治療である。この仕事の中核となるのは、そのユニークな複雑さにおける患者の状況に対する精神科医の理解に基づいて、治療介入について合理的で効果的な決定を下すことである。しかし、その重要性にもかかわらず、この意思決定プロセスは十分に特徴づけられていない。それは正式な研究や蓄積された臨床的叡智から引き出されたより一般化された知識によって情報を得ているものの、我々はしばしば、ユニークな個人の理解にどのように到達するかを、我々の経験の直感的な産物、医学の「技芸」として見ている。

私の学部での専攻は哲学であった。その最も基本的な問題群の中に、認識論を構成するものがある：世界について有効な知識を獲得する方法とは何か、そしてそれらの方法に基づく結果として生じる信念に対する我々の確信はどの程度正当化できるのか？この本は、精神医学における臨床推論と意思決定に関してこれらの質問に答える試みである。私は、これが単なる理論的関心以上の意味を持つと論じる。精神医学での私の時代において、この分野が自分自身を科学的であると見なそうとする決意の高まりを見てきた。それが何を意味するにせよ、そして正式な臨床研究や基礎研究の結果を、臨床医が援助を求める個々の患者について持つユニークな理解よりも重視する傾向を見てきた。エビデンスに基づく医学（EBM）とその実践の明確な方法論を伴った台頭の顕著さは、我々がどのように実践すべきかについての指導基準として、臨床推論への伝統的なアプローチに取って代わることを脅かしている。臨床推論の伝統的なモードの信頼性を救済するために、我々はその根底にある方法論を明確にし、そのような推論から来て我々の治療における意思決定プロセスを導く患者についての主張された知識に対する我々の確信の基礎を注意深く検討する必要がある。私は、そのような方法論なしには、EBM単独では研究結果を良好な臨床ケアに翻訳するための適切な枠組みを提供することに失敗すると論じるつもりである。さらに、臨床推論の方法論を明確にすることは、将来の精神科医の訓練の向上と、すべてのメンタルヘルス実践者の専門性の向上にさらなる利益をもたらすことができると論じるつもりである。

この本の主要な読者層は精神科研修医と将来の精神科医の教育に責任を持つ人々である。私は、自分の専門性を向上させることに関心を持つキャリアのあらゆる段階の精神科医にとっても相当な価値があると信じている。それは他のメンタルヘルス臨床医にとっても等しく関連性がある。また、精神医学の概念的基盤に関心を持つ哲学者たちにとっても価値があることを望んでいる。精神医学の哲学は実際、応用哲学における活発に成長している下位専門分野となっている。しかし私の経験では、この活力ある学問分野は大部分の精神科医にはほとんど知られていない。

哲学を、現実世界の関心事とはほとんど関連性のない抽象的で自己言及的な知的活動として考えるのは簡単である。しかし最も基本的なレベルにおいて、哲学はあらゆる複雑な人間活動の根底にある、主として暗黙の概念的仮定を厳密に検討する試みである。精神医学のような分野は、人間性についての最も複雑な問題のいくつかを扱うことを考えると、これらにおいて特に豊かである。我々の本性は我々の生物学的側面で最もよく解釈されるのか、それとも還元不可能に精神的な何かとしてなのか？我々は自分自身の行動に対してどの程度責任を負うべきなのか、そしてどの程度まで我々は自分のコントロールを超えた力（それが生物学的、心理学的、または社会的なものであれ）の産物なのか？精神的疾患とは何であり、それはどのように最もよく特徴づけられるのか？患者についての我々の三人称的知識を彼らの一人称的経験とどのように調和させるのか？リストは続く。我々は、仕事をする際の具体的な行動を導くこれらの問題についての根底にある概念的仮定を持つことを避けることはできない。もし我々がそれらと明示的に格闘することを選ばない、つまり哲学をすることを選ばないなら、我々はそれらに基づいて暗黙的に行動することになる。そして我々はしばしば、我々の暗黙の概念が様々な程度において誤っており不完全であることを発見するだろう。これは、我々の臨床業務において深刻に誤った方向の意思決定と行動をもたらす可能性がある。

この本は、長年にわたる多くの個人の知恵と支援なしには決して実現しなかっただろう。シンシナティ大学での私の研修医時代の教師と指導医たちは、患者のユニークな状況を理解しようとする際に患者の話を注意深く聞くことの重要性を教えてくれた。メリーランド精神医学研究センターでのフェローと教員の両方としての時代、特にウィリアム・T・カーペンター・ジュニアの寛大な指導は、臨床研究の方法について私に堅固な基盤を与えてくれた。学術医学を離れて開業医になって以来、私は哲学・精神医学振興協会のメンバーの間に学問的な居場所を見つけた。哲学的志向を持つ臨床医と精神医学分野に特別な関心を持つ哲学者たちからなるこのグループは、この本のアイデアの発展に大いに貢献してくれた。私はこの著作の様々な部分の草稿をそのグループに発表し、そこで寛大な励ましと厳密で建設的な批判の両方を受けた。どちらもとても必要なものだった。そして、もちろん、この本は長年にわたって私の患者と働く特権なしには存在しなかっただろう。大きな苦痛と困難に直面しても忍耐し、自分たちの境遇を改善するために必要な困難な協力に取り組む彼らの意欲に、私は繰り返し感銘を受けてきた。

さらに、このプロジェクトにおける具体的な役割について認めたい数人の個人がいる。スコット・ウォーターマンとロビン・ブルームは、この原稿の初期版を読み、多くの有用な洞察と提案を提供してくれ、またこの作業が醸成されていた年月にわたって広範囲な非公式の議論に参加してくれた。私の娘、ヴィクトリア・マーシャルは、ひどく必要とされていた技術的サポートを提供してくれた。ジョン・Z・サドラーに対して私の非常に特別な感謝を表したい。彼は長年にわたってこの作業を続けるよう私を励まし、そして最も寛大に、初期段階と完成近くの両方において原稿の厳密で批判的な読書に途方もない時間とエネルギーを与えてくれた。この本は彼の助けのおかげで格段に良くなった。限界は私だけのものである。最後に、私の妻ダイアンと私の家族の計り知れない愛、忍耐、そして支援なしには、このプロジェクトを行うことはできなかっただろう。