Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis　第2章　精神分析療法

第2章

精神分析療法

ジークムント・フロイト

カレンは、彼女の問題がすぐに解決されなければ、看護プログラムを退学させられてしまうだろう。彼女はこれまで、同僚や患者と仲良くやってきた有能な学生だった。しかし今、3 Southという外科病棟での実習を始めてから、彼女は頭痛と目眩に悩まされていた。
より深刻な結果として、患者に薬を処方する際に2度の医療ミスを犯したことでした。彼女はこれらのミスが致命的であった可能性を認識しており、看護学部の教員と同じくらい、なぜこのような問題が教育の最終年に始まったのかを理解することに関心を持っていました。カレンは、3 Southの婦長に対して多くの否定的な感情を抱いていることを知っていましたが、これらの感情が彼女の現在のジレンマの原因であるとは信じていませんでした。
数週間の心理療法の後、私（JOP）は、カレンの主要な未解決の葛藤の一つが、彼女が12歳の時の父親の死を中心に展開していることに気づきました。カレンは、母親と7年間一緒にいた後、父親と暮らすために移り住んだばかりでした。彼女は、父親が心臓発作で苦しみ、病院に急送されるのを見守ったトラウマを覚えていました。しばらくの間、父親は持ちこたえるだろうと思われ、カレンは毎日の彼との面会を楽しむようになりました。
これらの面会の一つで、彼女の父親は明らかな痛みで胸を掴み、カレンに看護師を呼ぶように言いました。彼女は、看護師を見つけられなかった時に自分がどれほど無力だったかを覚えていましたが、なぜそれがそんなに難しかったのかは思い出せませんでした。彼女の捜索は果てしなく思え、そしてついに看護師を見つけた時、彼女の父親は病院のベッドで亡くなっていました。
なぜかわからないが、私はカレンに父親が亡くなった病棟の名前を尋ねた。彼女は少し間を置いて考え、そして驚いたことに「3 South」と口走った。彼女は、その病棟の看護師たちがもっと手近にいなかったことに対して、どれほど混乱し、怒りを感じたかを表現しながら激しく泣いた。ただし、彼らはユニットで別の緊急事態に対応していたと思っていた。30分間泣き、震え、怒りを表現した後、カレンは何か月ぶりに落ち着き、リラックスした気分になった。
私の精神分析のスーパーバイザーは、彼女の症状は消えるだろうと言い、そして案の定、消えました。彼は、この早期思春期の経験が表す、より深い未解決の葛藤に踏み込まなければならないことを知っていましたが、今のところ、カレンの看護プログラムでの問題は解決されました。

ジークムント・フロイトの素描

キャリアの初期、ジークムント・フロイト（1856-1939）は、彼の患者の一部が初期のトラウマのカタルシス的想起に続いて回復する様子に感銘を受けました。しかし、彼はすぐに、より深く、持続的な変化には、彼の治療アプローチの変更が必要であることを発見しました。時間が経つにつれて、彼は催眠からカタルシスへ、そして最終的には、彼のクライエントの意識だけでなく、彼の文化の意識も根本的に高める動的な分析へと切り替えました。
フロイトの天才は広く賞賛されてきたが、彼は生涯を通じて、もっと大きな脳を与えられなかったと不平を言っていた（Jones, 1955）。フロイト自身は、自分の際立った特質は勇気であると信じていた。確かに、人類の未踏の深みに降り立ち、そして厳格なヴィクトリア朝の文化に自分が発見したものを宣言するには、途方もない大胆さと探究心が必要だった。フロイトはかつて、科学的探究心は子供の性的好奇心の派生物であり、「私はどこから来たのか？」そして「私の両親は何をして私を産んだのか？」という不安を伴う問いの昇華であると述べた。これらの問いはフロイトにとって特別な魅力を持ち、後に彼のパーソナリティ理論で中心的な位置を占めるようになった。なぜなら、彼自身の複雑な家族構成のためである。彼の母親は彼の父親の半分の年齢であり、彼の二人の異母兄弟は彼の母親と同じ年齢であり、彼には彼より年上の甥がいた（Gay, 1990）。彼は、下層階級のユダヤ人家庭に生まれた、大切にされた「金の子供」だった。
何年もの間、彼は成功のために奮闘しました。1873年、17歳でウィーン大学に入学してから、生理学研究所での研究員として働き、1891年に医学博士号を取得し、神経学のレジデントになるまで、彼は自分の努力と献身が公的な評価と経済的な成功をもたらすと期待していました。彼は医学を実践するつもりは全くありませんでしたが、研究の報酬は非常に限られており、ユダヤ人が学術的な昇進を遂げる機会は限られていることに気づきました。ついに、30歳で結婚した後、彼はやりがいのある個人開業を始めました。
しかし、フロイトは、彼の患者との仕事が彼に確信させたものを同僚に伝えるために、苦労して得た経済的成功を危険にさらすことを厭わなかった。神経症の基礎は性的葛藤である、あるいは、より具体的に言えば、イドの生得的な欲求と、それらの欲求の直接的な表現に対する社会の報復との間の葛藤である、と。
フロイトの深い洞察は、専門家からの侮辱に遭い、彼の個人開業は急速に衰退しました。何か月もの間、彼は紹介を受けませんでした。何年もの間、彼は自分の孤独な知的探求を、彼の洞察を共有する同僚なしに続けるために、内なる勇気に頼っていました。1890年代のこの同じ時期に、彼は、一部は神経症的な症状を克服するため、一部は無意識の研究で自分自身の被験者となるために、彼の痛みを伴う自己分析を始めました。驚くべきことに、フロイトは専門的な孤立に特に落胆しませんでした。彼は、彼が直面した反対を、タブーな考えに対する自然な抵抗の一部と解釈しました。
ついに、1900年代初頭、フロイトの危険な仕事は、亡くなりつつあったウィリアム・ジェームズのような学者たちによって、20世紀の心理学を形作ることになる体系として認識されました。彼は、ウィーン精神分析協会に加わった信じられないほど優秀な同僚たちと共に、それを形作りました。これらの同僚のほとんどは精神分析の発展に貢献しましたが、フロイトは、創始者として彼だけが精神分析と呼ばれるべきものを決定する権利を持っていると主張しました。これは、アルフレッド・アドラーやカール・ユングを含む最高の頭脳の一部が、独自の体系を開発するために精神分析協会を去る原因となりました（第3章でレビュー）。フロイトの主張はまた、心理療法理論を改訂する際に、証拠よりも権威に頼る独断論の先例を設定したかもしれません。しかし、フロイト自身は、自分の理論に批判的であり続け、経験がそれらを矛盾させるならば、選ばれた考えを痛みを伴いながら捨て去るでしょう。
成功は、フロイトの学問的な仕事や患者への献身を損なうことはありませんでした。彼は、午前8時から午後1時まで患者を診察し、昼食と家族との散歩のために休憩を取り、午後3時から午後9時または10時まで再び患者を診察し、夕食と妻との散歩の後、午前1時または2時まで手紙や本に取り組むという、18時間の勤務をこなしました。彼の仕事への献身は驚くべきものでしたが、性とその変遷を理解することに専念していたこの男性が、彼自身のセクシュアリティにはほとんど時間もエネルギーも残していなかったこともまた印象的です。
第二次世界大戦前にウィーンからロンドンに移住したフロイトは、タバコの使用による口腔癌の猛威に苦しみながらも仕事を続けた（Adeyemo, 2004）。85歳で、おそらく医師の自殺幇助によって亡くなり（Gay, 1988）、これまで開発された中で最も包括的なパーソナリティ、精神病理学、心理療法の理論を残した。

パーソナリティ理論

フロイトのパーソナリティ理論は彼自身の複雑さを反映しています。彼はパーソナリティを6つの視点から見ていました：
局所論的視点：意識的機能様式と無意識的機能様式の対立を含む
力動論的視点：心的諸力の相互作用と葛藤を伴う
発生論的視点：口唇期、肛門期、男根期、潜伏期、性器期を通しての心的現象の起源と発達に関する
経済論的視点：心的エネルギーの配分、変容、消費を含む
構造論的視点：イド、自我、超自我という持続的な機能単位を中心に展開する
適応論的視点：フロイトによって暗示され、ハルトマン（1958）によって発展させられたもので、進化する一連の環境と相互作用する個人の生得的な準備態勢を含む

私たちは主に彼の力動論的、発生論的、構造論的視点に焦点を当てます。なぜなら、これらが精神病理学と心理療法に最も直接関連しているからです。
これらのすべての視点から見ると、精神分析は妥協形成に至る葛藤モデルです。心は、意識的な力と無意識的な力の間の、個人がすぐに欲するものと社会が許容すると見なすものの間の、絶え間ない葛藤に巻き込まれています。結局のところ、成熟した人間の行動は、これらの交戦する派閥間の妥協を表しています。イドは、食物、性、身体的安楽、そして賞賛の即時的な満足を要求しますが、超自我はこれらの世俗的で即時的な快楽を否定します。したがって、私たちは常に妥協します。私たちは、食事、排便、性の楽しみ、そして途切れることのない注意を確保するために、許容される時間と場所まで待ちます。私たちは一日中、精神的に妥協しています。
フロイトにとって、パーソナリティを動機づける基本的な力動的な力は、エロス（生命と性）とタナトス（死と攻撃性）です。これらの相補的な力は、身体的な基盤を持つが、空想、欲求、感情、思考、そして最も直接的には行動において表現される本能です。個人は常に、性的および攻撃的衝動の即時的な満足を望みます。即時的な満足への要求は、家族を含む社会制度が安定し、秩序を保つためには、性および攻撃性に対するある程度のコントロールを主張する社会のルールと必然的に葛藤します。

個人は、性的および攻撃的衝動が制御不能な爆発として表現されるのを抑制する防衛機制または内的コントロールを発達させざるを得ません。これらの防衛がなければ、文明は、強姦し、破壊する獣のジャングルに成り下がるでしょう。
防衛機制は、個人が強姦や破壊といった内なる欲望に気づくのを防ぎます。ここでの仮定は、もし個人がそのような欲望に気づいていなければ、少なくとも直接的には、それに基づいて行動することはできないということです。防衛は、個人が社会的ルールを破ることによる罰の危険から守ります。防衛はまた、親や社会のルールを破りたいという欲望によって引き起こされるであろう不安や罪悪感を経験するのを防ぎます。
防衛が機能するためには、人は、性的および攻撃的衝動が意識に上るのを防ぐメカニズムそのものに無意識でなければなりません。そうでなければ、個人は、あなたが秘密を持っていることを知っている3歳の子供に秘密を守ることに似たジレンマに直面します。隠されているものを知りたいという絶え間ないせがみは、圧倒的なものになる可能性があります。
フロイト的パーソナリティの核は、性的および攻撃的衝動、それらの衝動をコントロールすることを目的とした社会のルール、そして罪悪感と不安を最小限に抑えつつ、ある程度の安全で間接的な満足を可能にするために衝動をコントロールする個人の防衛機制の間の無意識の葛藤です（Maddi, 1996）。
もちろん、正常なパーソナリティと神経症的なパーソナリティの違いは、単に程度の問題です。無意識の葛藤があまりにも激しく、あまりにも痛みを伴い、その結果生じる防衛機制があまりにも制限的になると、神経症的な症状が現れます。
すべてのパーソナリティは無意識の葛藤を中心に展開しますが、葛藤にある特定の衝動、不安、防衛は人によって異なります。その違いは、個人の葛藤が起こる人生の段階に依存します。フロイトにとって、人生の段階は主に、表2.1に要約されているように、口唇期、肛門期、男根期、性器期におけるセクシュアリティの展開によって決定されます。これらの各段階での経験の違いは、その後の顕著な特性とパーソナリティを決定する上で重要です。

口唇期

生後18か月間、乳児の性的欲求は口唇部に集中します。子供の最大の喜びは、乳房のような満足のいく物体を吸うことです。本能的な衝動は、口唇-取り入れ期には受動的に口唇的満足を受け、口唇-攻撃期にはより積極的に口唇的快楽を楽しむことです。乳房や哺乳瓶を吸うこと、おもちゃ、指、またはつま先を口に入れること、そして喃語を話すことさえ、子供が口唇的満足を得るためにとる代表的な行動です。大人として、私たちは、キス、フェラチオ、クンニリングス、または乳房や体の他の部分を口で愛撫することを通して口唇的セクシュアリティを味わうことができます。
乳児の口唇的性的欲求は強烈かつ緊急ですが、子供は口唇的満足に必要な乳房や哺乳瓶を提供してくれる親の姿に依存しています。親がそのような緊急の欲求にどのように対応するかは、子供のパーソナリティに著しい影響を与える可能性があります。過度に剥奪するか過度に甘やかすかのいずれかの親は、子供が口唇期から後のパーソナリティ発達段階へと成熟するのを困難にする可能性があります。
剥奪されると、子供は口唇期に固着したままになることがあります。エネルギーは主に、子供時代に不足していた口唇的満足を見つけることに向けられます。剥奪は悲観主義につながる可能性が高いです。最初からの精神的な構えは、自分の欲求は満たされないというものです。疑心暗鬼は、もし両親が信頼できないなら、信頼できる人はほとんどいないという感情から生じます。自己卑下は、もし自分の両親が十分に気にかけなかったのなら、自分がひどい人間であったというイメージから生じます。受動性は、どれだけ激しく蹴ったり泣いたりしても、両親は気にかけないだろうという繰り返される結論から生じます。羨望は、人々が特別な世話をしてくれるほど愛されるような特性を持ちたいという内なる渇望です。
過度に甘やかされると、子供はまた、口唇期に固着する可能性がありますが、エネルギーは、満足のいく状態を繰り返し、維持することに向けられます。過度の甘やかしは、通常、世界と自分自身についての前言語的なイメージにつながり、それが各ペアの右側の特性をもたらします。楽観主義は、物事は常に素晴らしかったので、これからもそうでないと期待する理由はないというイメージから生じます。だまされやすさは、人生の早い段階で人々から受けたものは何でも良いものだったので、なぜ今人々が言うことを何でも鵜呑みにしないのかという経験から生じます。自信過剰は、両親が溺愛する超特別な存在であったことから生じます。操作性は、両親に何でも自分の思い通りにさせたことから生じる精神的な構えに関連しています。最後に、賞賛は、他の人々が自分自身や両親と同じくらい良いものであるという感情から生じます。

表2.1 フロイトの性心理的発達段階の要約

段階	年齢	リビドー帯	リビドー対象	発達上の課題
口唇期	生後～1歳	口、親指	母親の乳房、自身の身体	口を通して全ての良いものを受動的に取り込むこと。自己愛的官能性
肛門期	2～3歳	肛門、腸	自身の身体	能動的な自己鎮静と自己習得。受動的な服従
男根期	3～6歳	性器	男児は母親、女児は父親	エディプス・コンプレックスとエレクトラ・コンプレックス。同性の親との同一化。愛の関係のアンビバレンス
潜伏期	6～11歳	なし	ほぼ抑圧されている	性器期以前のリビドー形態の抑圧。不適切な愛の対象に対する羞恥と嫌悪の学習
性器期	12歳以上	性器優位	性的パートナー	性的親密さと生殖

表の内容はロバート・N・ソロド博士のご厚意によるものです。

剥奪または過剰満足のいずれかによる固着は、悲観主義/楽観主義、疑心暗鬼/だまされやすさ、自己卑下/自信過剰、受動性/操作性、および羨望/賞賛という二極性の特性を含む口唇的パーソナリティの発達につながります（Abraham, 1927; Glover, 1925）。
これらの特性に加えて、口唇期での固着は、脅威や欲求不満に直面した際に、より原始的な防衛に頼る傾向をもたらします。否認は、満たされない口唇的欲求を締め出す方法として、目を閉じて眠りにつくことから生じます。認知レベルでは、この防衛は、世界や自己の脅威的な側面に注意を払うことを遮断することを含みます。投影は、乳児が悪いものを吐き出し、悪いものを環境の一部にするという身体的な基盤を持っています。認知的には、投影は、自分自身の悪い側面または脅威的な側面を環境の中に知覚することを含みます。取り入れは、身体的なレベルでは、食物や液体を取り入れ、これらの対象を自分自身の実際の一部にすることを含みます。認知的には、この防衛は、他者のイメージを自分自身のイメージの一部にすることを含みます。
十分に防衛された口唇的パーソナリティは、病的とは見なされず、むしろ未熟な人間と見なされます。これから議論する他の性器前期のパーソナリティと同様です。多くの人々は、自分自身や他人から病的と見なされることなく、過度に楽観的、だまされやすい、そして自信過剰です。同様に、多くの人々は、疑い深く、この世界にあまり期待せず、他人に利己心を知覚することが賢明であると信じています。これらの人々もまた、めったに病的とは判断されません。

肛門期

肛門の機能を便所に割り当て、肛門の産物の光景や匂いにむかつく社会において、フロイトのような医師がこの汚れた領域が18か月から3歳までの子供たちにとって最も強烈な快楽の源泉であると信じていたとは、恐ろしいことであったに違いありません。私たちの超清潔な社会でさえ、人々はまだ自分たちの肛門が官能的な満足の源泉になり得ると想像することは難しいかもしれません。しかし、自分自身の浴室のプライバシーの中で、多くの人々は、肛門を解放することが「さわやかな休息」になり得ることを自分自身に認めています。私たちの便秘の患者の一人が言ったように、それは彼にとって週で最も楽しい時間です。
肛門期の子供たちは通常、肛門やその産物で遊ぶという衝動が、社会の清潔さのルールと葛藤することを知ります。肛門を緩めるという快楽でさえ、親の排便コントロールのルールの下に置かれなければなりません。トイレトレーニングの前は、子供は肛門に緊張が溜まるとすぐに括約筋を解放することが自由でした。しかし今、親によって代表される社会は、子供が即座の緊張緩和という生来の欲求をコントロールすることを要求します。エリクソンの言葉を借りれば（1950）、子供は今、我慢し、そして出すことを学ばなければなりません。それだけでなく、子供は我慢し、出すことの適切なタイミングも学ばなければなりません。もし子供が我慢すべき時に出せば、面倒なことになります。そして、子供が出すべき時に我慢すれば、もっと面倒なことになります！
肛門期には、トイレトレーニングに関連するものだけでなく、多くの権力闘争が伴います。何を食べるか、いつ寝るか、どのように服を着るか、誰にキスをするか。これらすべての「魔の二歳児」の闘争は、社会的および親のルールを交渉し、自己を主張しようとする子供の努力を表しています。子供は、世話をする人が再び過度に要求するか過度に甘やかす場合、肛明期に葛藤し、固着する可能性が最も高くなります。肛明期の固着から生じる二極性の特徴は、けち/過度の気前のよさ、窮屈さ/広々しさ、頑固さ/従順さ、整頓好き/だらしなさ、時間厳守/遅刻癖、そして精密さ/曖昧さです（Fenichel, 1945; Freud, 1925）。
フロイトは、トイレトレーニングをあまりにも早く、あるいはあまりにも厳しく強制する、過度に要求し、過度に管理する親を懸念していました。この育て方を受けた人は、抑制的な傾向に支配される肛門期性格を発達させる可能性が高かったのです。子供は、出したくない時に出すことをしばしば強制されました。そして、子供が出した時、両親はその贈り物で何をしましたか？ただトイレに流しただけです。その反応は、「もう二度と自分の意志に反して出すものか」というものです。したがって、これらの性格の人は、お金（けち）、自分の感情（窮屈さ）、そして自分のやり方（頑固さ）を固く守ります。再び、十分に防衛された肛門期性格は、病的ではなく未熟と見なされます。肛門期性格の人は、通常、自分のきちんとした性格や時間厳守を誇りにしており、これらの特性で他人から賞賛されることさえあります。
トイレトレーニングに無頓着な過保護な親は、子供に圧力を感じたらすぐに排泄するように促す可能性が高いです。肛門性格へのこのルートは、お金を簡単に使う（浪費）、感情を解放する（爆発的）、意志を放棄する（従順）人々をもたらします。適切なトイレトレーニングのような基本的な社会規範への関心の欠如は、子供が一般的にだらしなく、汚く、遅刻しがちで、不確かになることを助長すると考えられています。
フロイトにとって、肛門期における葛藤は、特定の防衛機制の発達をもたらしました。反動形成、つまり、本当に望んでいることと反対の行動をとることは、両親が要求するように非常に清潔で整頓された状態であることへの反応として発達します。これは、汚れたいという肛門的欲求を表現するのではなく。取り消し、つまり、受け入れがたい欲望や行動を償うことは、子供が「パンツの中で出してしまってごめんなさい」と言う方が、「パンツの中のうんちの温かい感覚が好きです」と言うよりも安全であると学ぶときに起こります。知性化、つまり、感情を伴う経験を知的または論理的な言葉で話すことによって中和するプロセスは、排便の規則性について話すことが消化器系を落ち着かせることと部分的に関連しています。

男根期

この段階の名前は、特に男性の性器を指しており、フロイトが男性についてあまりにも多くを理論化し、女性に過度に一般化したという問題を反映しています。両性にとって、男根期の性的欲求は性器に集中すると考えられています。3歳から6歳の間、両性とも自分自身の性器に魅了され、自己快楽や自慰の頻度が増加します。彼らはまた、異性に興味を持ち、「医者と患者」ごっこに従事し、そこで彼らは性的好奇心を満たすために互いを調べます。
若者にとっての葛藤は、彼らの性器の欲望ではなく、理論的には彼らや他の子供たちがこれらの欲望を満たすことができるからです。葛藤は、この段階では異性の親である、彼らの性的欲望の対象をめぐるものです。
少年の母親への欲望は、母親が彼の以前の欲求、特に吸啜の欲求の主要な満足源として機能したことの自然な結果として説明されます。したがって、息子は自然に彼の性器の性的欲望を最初は母親に向け、彼女が彼を満足させることを期待するでしょう。もちろん、エディプスコンプレックスは、父親がすでに母親を楽しむ権利と特権を持っていることです。息子の恐怖は、父親が問題の源である息子のペニスを取り除くことによってライバルを罰するかもしれないということです。この去勢不安は、最終的に息子が母親への欲望を抑圧し、父親への敵対的なライバル心を抑圧し、父親のルールに同一化するようにさせます。もし彼が父親が彼に行動させたいように行動すれば、去勢を避けることができるという希望の中で。
なぜ少女が母親ではなく父親を望むようになるのかは、母親が息子だけでなく娘にとっても本能的な満足の主な源泉であると想定されていることを考えると、説明がより困難です。フロイトは、少女が母親がペニスを与えなかったことで自分をだましたと発見したときに、母親に対して敵対的になると主張しました。なぜフロイトが、女性がペニスを欠いているために自分に何か問題があると結論付けるだろうと想定したのか、その逆ではなく、常に謎となっています。例えば、非フロイト派の同僚は、彼の5歳の娘が3歳の弟のペニスを発見したときの話をします。彼のペニスを羨むのではなく、彼女は「ママ、ママ、アンディの『ジーナ』が落ちちゃった」と叫んでいました。
それにもかかわらず、そして啓蒙された女性による理解できる抗議にもかかわらず、多くの古典的な精神分析家は依然として、少女は最初はペニスを羨望し、母親に対して激怒し、父親に欲望を向けるのは、少なくとも彼の男根を共有できるようにするためであると想定しています。
再び、重要な問題は、両親が子供たちの性器の欲望にどのように反応するかです。過度の甘やかしと過度の拒絶の両方が、男根期での固着を生み出し、虚栄心/自己嫌悪、プライド/謙遜、派手さ/地味さ、浮気っぽさ/内気さ、社交性/孤立、そして厚かましさ/恥ずかしがり屋という二極性の特性の形成をもたらします。
過度の拒絶、つまり、両親が異性の子供にほとんど愛情を注がず、ハグやキスもほとんどせず、彼らの魅力に対する評価も示さない場合、次のような自己イメージにつながる可能性があります。「もし両親がハグやキスさえしてくれなかったら、私は嫌われるべき人間なのだろう。異性が私を望ましくないと思うことは確実なのに、なぜ浮気をしたり、おしゃれをしたり、社交的になったり、厚かましくなったり、自分自身を誇りに思う必要があるのだろう？」一方、過度に甘やかす両親を持つ人々は、虚栄心をより容易に発達させます。彼らは、もし父親が母親よりも自分たちを好んだら、あるいはその逆なら、自分たちは本当に特別な存在に違いないと感じます。浮気、おしゃれ、プライド、厚かましさは、最も望ましい人物としてのイメージを維持することに部分的に基づいています。
しかし、親に対する性的欲望をめぐる葛藤は、親がどのように反応するかだけによるものではありません。子供はまた、社会の近親相姦タブーから身を守らなければなりません。これらの葛藤は、近親相姦的欲望に対する主要な防衛としての抑圧につながります。異性の親についての空想さえも意識しなくなることによって、若者は近親相姦とその結果として伴うであろう去勢やタブーから安全であると感じます。しかし、すべての葛藤した欲望と同様に、衝動は遍在しており、無意識の防衛によってのみ抑えることができます。

潜伏期

古典的な精神分析理論では、この段階はセクシュアリティの新たな展開を伴わず、むしろ性器前期の欲望が主に抑圧される段階でした。フロイトは、潜伏期に新たなパーソナリティの発達を関連付けず、すべての性器前期のパーソナリティ形成は6歳までに完了していると信じていました。潜伏期は主に、葛藤のあった性器前期と、思春期、つまり性器期の始まりとともに再浮上する嵐の間の小康状態と見なされていました。
より最近の精神分析の定式化では、潜伏期は自我を発達させ、市民としての社会的なルールを学ぶための時間です。これらの獲得は、子供が心理的に思春期に入り、性器期に到達したときにそれを乗り越えることを可能にします。

性器期

性器期では、リビドーが再び現れます。今回は性器にです。男根期と潜伏期の課題をほぼ完了した思春期の若者は、今や性（愛）と攻撃性（仕事）に適切な対象を見つけます。
フロイトの理論では、個人は、本能的な欲望と社会的な制約の間の何らかの残存的な葛藤なしに性器期に進むことはありません。一部の個人は、口唇期、肛門期、または男根期に固着し、関連するパーソナリティタイプを示すでしょう。他の人は、各段階で葛藤を経験し、各段階の特性と防衛を組み合わせた混合パーソナリティを示すでしょう。しかし、誰もが、成功した精神分析を受けずに、完全に成熟した性器期性格になることはありません。そのようなパーソナリティは分析の理想的な目標であるため、それについての議論は、精神分析の理想的な個人に関するセクションまで延期します。

精神病理学理論

すべての人間は、避けられない葛藤と前性器期段階での固着のために、いくらかの未熟さを含んでいます。したがって、私たち全員が、精神病理に退行する脆弱性を持っています。私たちの葛藤と固着が人生のより早い時期に起こった場合、私たちはより脆弱です。なぜなら、私たちはより未熟な防衛に依存するからです。さらに、私たちの前性器期の葛藤が激しいほど、私たちはより脆弱です。なぜなら、私たちのエネルギーのより多くが前性器期の衝動から身を守ることに費やされ、大人のストレスに対処するために利用できるエネルギーが少なくなるからです。十分に防衛された口唇期、肛門期、男根期、または混合パーソナリティは、恐ろしいストレスにさらされない限り、決して崩壊しないかもしれません。そのストレスは、症状形成と未熟な防衛機制の強化につながるでしょう。
ストレスの多い出来事、例えば愛する人の死、不倫の申し出、または病気などは、心内的な衝動を刺激します。人々は無意識のレベルで現在の出来事に、それが子供時代の経験の繰り返しであるかのように反応します。例えば、親による拒絶やタブーな性への欲望などです。これらの幼児的な反応はパニックを引き起こします。なぜなら、個人は自分の衝動のコントロールを失うことを恐れ、分離や去勢のような厳しい罰の可能性を恐れるからです。彼らは自分が「崩壊しつつある」と感じます。彼らのパーソナリティそのものが崩壊の危機に瀕しています。これらの個人は、無意識のレベルで、彼らのパーソナリティの発達を引き起こし、今や彼らのパーソナリティの崩壊を引き起こすと脅かすのと同じ幼児的な葛藤を再体験します。
このような脅威に直面して、人は衝動が意識に上るのを防ぐために必要なエネルギーを費やすことに非常に意欲的になります。これは、以前の防衛が病的になるまで悪化することにつながる可能性があります。
一例として、不倫の可能性に直面し、タブーな性的出会いへの強い衝動を経験している既婚女性を考えてみましょう。その反応として、彼女はこれらの欲望を抑圧する必要に迫られるかもしれません。すぐに彼女は完全に疲労し、疲労とうつ病の他の症状を示しましたが、少なくとも彼女は、たとえそうしたいと思ったとしても、不倫に従事するエネルギーを持っていませんでした。彼女は常に疲労について不平を言いますが、幼児的な欲望を実行に移す恐怖に陥るよりも、疲れている方が彼女にとっては良いのです。タブーな性に関するそれほど激しい固着や葛藤を持っていなかった女性は、単にその申し出を断るか、あるいはリスクに見合うと思えば受け入れるかもしれません。
人が人生の出来事に過剰反応して症状を発症するほどになると、フロイト派は、その症状は受け入れがたい衝動や子供じみた不安から身を守ると信じています。多くの場合、その症状はまた、その人の受け入れがたい願望の間接的な表現としても機能します。一例として、カレンの頭痛、めまい、医療ミスの症状は、3 Southの看護師たちに対する怒りの出現とそれに伴う不安から彼女の注意をそらしました。彼女の医療ミスはまた、彼女が怒っていることさえ意識せずに、彼女の敵意のある願望をある程度表現する機会を与えました。
症状が受け入れがたい衝動に対する防衛として、またこれらの願望の間接的な表現として機能する場合、その症状は変化に対して二重に抵抗します。愛する人や医師からの特別な注意など、症状から得られる他の利益は二次的な利益であり、症状を変化に対してさらに抵抗させます。
しかし、なぜカレンのような人が、そもそも3 Southに配属されるというような出来事に過剰反応するのでしょうか？なぜ彼女は、現在の3 Southに対して、まるで12歳に戻ったかのように反応したのでしょうか？なぜ彼女は、古い3 Southと現在の3 Southを論理的に区別しなかったのでしょうか？明らかに、カレンは、まるで12歳であるかのように3 Southに反応していることに気づいていませんでした。もし彼女の3 Southへの反応が主に意識的なレベルであれば、彼女は確かに、彼女の意識的な二次過程に基づいてそのような論理的な区別をすることができたでしょう。しかし、カレンのような無意識の反応は、一次過程思考に従います。それは非論理的で非時間的です。
論理的思考には、文の主語からの推論が含まれます。例えば、（1）すべての人間は死ぬ。（2）ソクラテスは人間だった。したがって、（3）ソクラテスは死ぬ。一次過程では、推論はしばしば文の述語に従います。したがって、私たちは次のように考えます。（1）聖母マリアは処女だった。（2）私は処女である。したがって、（3）私は聖母マリアである。あるいはカレンの場合：（1）父を死なせた病棟は3 Southだった。（2）私が今いる病棟は3 Southである。したがって、（3）この3 Southは父を死なせた場所である。
一次過程の反応はまた、非時間的であり、過去、現在、未来の区別がありません。したがって、無意識のレベルでは、カレンの行動は10年前の3 Southと現在の3 Southを区別しません。無意識のレベルでは、すべてが現在であり、したがって、10年前に存在したのと同じ衝動と不安が引き起こされます。

一次過程思考のもう一つの特徴は、置き換えであり、これは、非常に帯電した感情的な考えから、より中立的な考えへとエネルギーを移動させます。この場合、カレンは、父親を去らせたことに対する激しい怒りを、3 Southの責任者であるより中立的な人々のイメージに置き換えました。一次過程思考はまた、象徴的でもあります。これは、パース・プロ・トト、つまり、出来事のどの部分も出来事全体を表すことを意味します。したがって、3 Southという名前は、カレンの父親の死をめぐって掻き立てられた多くの感情の象徴となりました。
最後に、一次過程の経験には、顕在的な内容と潜在的な内容の両方が含まれます。意識的な、つまり顕在的な内容は、出来事の隠された、つまり潜在的な意味のほんの一部にすぎません。したがって、カレンは当初、新しい病棟で動揺するという顕在的な出来事にしか気づいていませんでした。彼女は、それが心理療法で明らかになるまで、3 Southという名前の潜在的な意味にさえ気づいていませんでした。
この一次過程の反応についての理解をもって、私たちは、カレンの現在の3 Southで働くことに対する無意識の反応が、なぜ非合理的または非論理的に見えたのかをより完全に理解することができます。私たちはまた、なぜ彼女が怒った子供のように反応し、病棟の名前である3 Southのような比較的中立的な状況から理解できる以上のエネルギーと意味で反応していたのかを理解することができます。
3 Southで働くことはまた、彼女が必要としていた時に去った父親に対する敵意と混ざり合った、父親に対する性的欲望を意識に持ち込む脅威となったかもしれません。彼女が彼の死を望んでいるかもしれないという空想でさえ、カレンの、10年前に看護師だったら父親を救ったであろう思いやりのある娘としての自己イメージを傷つける可能性があります。その自己イメージを守るため、危険な衝動を実行に移すことから自分自身を守るため、そしてそのような衝動が引き起こすであろう不安と罪悪感から自分自身を守るため、彼女の症状は最後の手段としての防衛であった可能性があります。
この意味で、ウィリアム・フォークナーが書いたように、「過去は決して死なない。それは過去でさえない」。無意識は私たちの一次過程において生き続け、現在も存在し、私たちの人生のいつでも再活性化される可能性があります。
精神分析理論は、静的で症状に基づいた『精神障害の診断と統計マニュアル』（DSM）や『国際疾病分類』（ICD）に代わる診断法を提示します。幼少期の発達から始まり、無意識の動機づけを認めることで、精神分析的診断は、パーソナリティスタイル、精神機能、関係能力のより豊かで多次元的な肖像を提供します。それは、個別の障害を評価するだけでなく、個人全体を捉える方法です。
複数の精神分析組織が協力して、『精神力動診断マニュアル』（PDM）を出版し、DSMとICDを補完しました。初版は非常に人気があったため、第2版であるPDM-2が登場しました（Lingiardi & McWilliams, 2017）。このようにして、精神分析とPDM-2は、ケースフォーミュレーションと治療計画の目的のために、個人の精神生活の包括的なプロファイルを提供します。

治療プロセス

人間は、根深い障害を克服する上で、困難な課題に直面します。精神病理の起源は無意識であり、誘発的な出来事、引き起こされた衝動、そしてパニックを脅かす不安の心理的な重要性についてほとんど気づいていません。そして、彼らの症状は防御的でありながらも満足感を与えるものです。
フロイトにとって、無意識を意識化することに成功できる治療プロセスはただ一つだけでした。私たちはまず、環境に対する私たちの病理的な反応が、私たちの無意識の一次過程の連想からどのように生じるかを意識しなければなりません。症状を取り除くためには、私たちは、それらの症状が受け入れがたい衝動から身を守ると同時に、部分的な解放を与えるため、それらの症状を手放すことへの抵抗を意識しなければなりません。私たちは、私たちの衝動が子供時代に思ったほど危険ではなく、私たちの本能のより成熟した表現を許すことによって、部分的には、私たちの衝動をコントロールするために、より建設的な防衛を用いることができることを徐々に認識しなければなりません。最後に、将来の再発を防ぐために、私たちは、成熟した性器期の機能レベルを発達させるために、私たちの前性器期の固着を解放するために、私たちの意識的なプロセスを使用しなければなりません。そのような根本的な意識の増加は、患者と分析家の両方からかなりの仕事を必要とします。

意識の高揚

患者の仕事

自由連想法の作業は、取るに足らない、あるいは不快なことでも、心に浮かぶことを自由に言うだけなので、簡単そうに聞こえます。もし患者が心を解放し、防衛することなく連想することができれば、彼らの連想は本能に支配されるでしょう。本能はエネルギーの源であり、したがって個人の中で最も強い力であり、本能は意識に現れようと圧力をかけているので、患者はすぐに本能を表現する思考、感情、空想、そして願望に連想するでしょう。
しかし、自由連想は簡単でも単純でもありません。私たちの人生の最初の教訓は、本能のそのような直接的で制御されていない表現は危険であることが証明されたということでした。人間はまた、症状が発症した時に、防衛の緩みが恐ろしく、病理につながる可能性があることを学びました。さて、精神分析家が患者にカウチに横になって心に浮かぶことをすべて言うように頼んだからといって、患者がかなりの抵抗や防御なしにそうすることができるわけではありません。
潜在的な恐怖とそれに伴う防御的な態度に直面しながらも患者が作業を進めるのを助けるために、分析家は、苦痛からの解放を望み、分析家の指示がそのような解放をもたらすと信じるに足るほど合理的な、患者の自我の一部と作業同盟を結ばなければなりません。この同盟を通して、患者はまた、夢や幼少期の記憶を詳細に思い出すことに意欲的になります。たとえそのような材料が彼らを脅威的な衝動に近づけるとしても。

セラピストの仕事

セラピストの仕事は、患者が精神分析に適した候補者であるかどうかを判断するために評価することから始まります。グリンソン（1967年、34ページ）が簡潔に述べているように、「現実から退行することを敢えてしない人、そして現実に容易に戻ることができない人は、精神分析のリスクが高いです」。これは一般的に、統合失調症、双極性障害、または境界性パーソナリティ障害と診断された患者は、古典的な精神分析のリスクが高いと見なされることを意味します。
もし精神分析が進行するならば、セラピストは4つの手続き、すなわち、直面化、明確化、解釈、そして徹底操作を用いて、患者の自由連想への抵抗と、患者が退行し、分析家に対して本能的な欲望を表現する際に現れる転移を分析します（Bibring, 1954; Greenson, 1967）。

直面化と明確化

最初の二つは、基本的にフィードバック手続きです。分析的直面化において、セラピストは、患者が分析されている特定の行動や経験を認識していることを確認します。例えば、特定の転移に直面する際、分析家は患者に次のようなフィードバックを提供するかもしれません：「あなたは私に対して怒りを感じているようです」、あるいは「あなたは私に対して性的な感情を抱いているようです」。
明確化は、しばしば直面化と混ざり合っており、患者が経験している現象に関する、より鋭く、より詳細なフィードバックです。グリンソン（1967年、304ページ）は、患者の分析家に対する憎悪に直面した後、彼の憎悪の正確な詳細を明確にするのを助けた例を挙げています。

彼は私を文字通り叩きのめし、粉々に挽いて、血まみれのぬるぬるしたゼリー状の塊にすりつぶしたいと思っていた。そして彼は私を、彼の母親が子供の頃に食べさせた忌々しいオートミールのように、大きな「ズズッ」という音で食べ尽くすだろう。そして彼は私を、悪臭を放つ毒々しい糞として排泄するだろう。そして私が彼に「そして、この悪臭を放つ糞で何をしますか？」と尋ねると、彼は答えた、「私はあなたを土にすりつぶして、私の亡き母と一緒にしてやる！」

解釈

患者の経験に直面し、明確にすることは、患者（または被分析者）を最も重要な分析手続き、すなわち解釈に備えさせます。グリンソン（1967年、39ページ）は、解釈を分析そのものとほぼ同義になるように定義しています。
解釈するとは、無意識の現象を意識化することを意味します。より正確に言えば、与えられた心的事象の無意識の意味、源、歴史、様式、または経過を意識化することを意味します。分析家は、解釈に到達するために、自身の無意識、共感、直感、および理論的知識を用います。解釈することによって、私たちは容易に観察できるものを超えて、心理的現象に意味と因果性を割り当てます。

解釈は患者の経験を超えるものであるため、単なるフィードバックではありません。心理的現象に割り当てられる意味と因果性は、少なくとも部分的には、精神分析理論によって決定されます。したがって、患者に彼らの反応の意味と因果性に関して与えられる情報は、部分的には、精神分析が人々や彼らの問題をどのように理解するかについての教育です。
これは、解釈が理論的な用語で与えられるということではありません。それらは確かに個人に合わせてパーソナライズされており、その点ではフィードバックを表しています。それにもかかわらず、解釈を通じて、患者は、自分の意識的な経験が無意識のプロセスによって引き起こされるもの、大人の行動が子供時代の経験によって決定されるもの、分析家が過去の親や他の重要な人物であるかのように見なすもの、などと見なすように教えられます。
精神分析のセラピストは、解釈が患者にとって真実であるため、患者がそのような教えを受け入れると仮定しています。結局のところ、解釈を検証するのは患者の反応です。もし患者が洞察を得れば、つまり、以前は隠されていた自分自身の側面について認知的かつ感情的な目覚めがあれば、分析家は彼らの解釈の妥当性について何らかの証拠を得ます。解釈を検証するための最も重要な反応は、解釈が最終的に患者のより良い方向への変化につながるかどうかです。
解釈の検証の基準として患者の改善を用いることの問題点は、精神分析における改善は、ゆっくりとした、漸進的なプロセスであると期待されていることです。まず、分析家と患者は、クライエントが内からの脅威的な力に気づくことに対して立てる繰り返しの抵抗を解釈しなければなりません。クライエントは約束をすっぽかしたり、遅刻したり、劇的に回復して治療を辞めたがったり、回復しないために辞めたがったり、夢を抑圧したり、防衛を強化するために他の百万ものことをしたりします。そして、盲目的な抵抗が洞察に満ちた解釈を通して徐々に減少するにつれて、クライエントはセラピストに向かって隠された本能を解放し始めます。
患者は、欲求不満の性的および攻撃的衝動を分析家に置き換えることで満足させ、徐々に、患者が子供時代の重要な人間関係を追体験する神経症的な転移が発達します。数週間または数か月の間、セラピストは、患者を気にかけない、気前の悪い、けちな母親として経験されるかもしれません。その後、分析家は、患者を誘惑したい好色な父親になります。あるいは、決して間違いを犯さない素晴らしく、賢明な親になります。あるいは、いつも間違っている愚かな馬鹿になります。転移反応は、激しい抵抗として機能します。セラピストを叩きのめすのがとても気持ち良いと感じたり、そのような賢明で思いやりのある親といるととても安全だと感じたりするのに、なぜさらに成熟する必要があるのでしょうか？痛みを伴いながら、繰り返しの解釈を通して、患者は、これらの激しい感情と衝動が内から来ており、比較的白紙のスクリーンである分析家によって引き起こされた現実的な感情ではなく、患者の性器前期の葛藤を表していることに気づきます。

徹底操作

抵抗と転移の解釈から得られた洞察を何度も何度も用いていく漸進的なプロセスは、徹底操作と呼ばれます。精神分析のこの最後の、そして最も長いステップにおいて、患者は症状を含む自分の防衛的な操作に鋭く意識的になります。彼らは、自分が防衛しようとしてきた衝動と、それが行動的に表現される多くの方法を否定できないほど認識しています。彼らは、子供時代のように衝動を恐れる必要はないことに気づきます。なぜなら、転移関係において、彼らは衝動を激しい言葉で表現し、去勢されたり、拒絶されたり、圧倒されたりしなかったからです。ゆっくりと、患者/被分析者は、罪悪感や不安なしにいくらかの満足を可能にする、本能をコントロールする新しい、より成熟した方法が実際にあることに気づきます。徐々に、患者はこれらの新しいコントロールを通して衝動を導き、未熟な防衛と症状を減らします。新しい防衛の使用と意識の根本的な増加は、フロイト派によってパーソナリティの構造的変化と見なされます。そこでは、かつて性器前期の葛藤に縛られていたエネルギーが、今や彼らのより成熟した自我で利用可能になります。

その他の変容プロセス

ほとんどの精神分析家は、矯正的情動体験が、特に神経症性障害の場合、症状の一時的な緩和につながることを受け入れています。しかし、カタルシスは、たとえ分析家によって用いられたとしても、精神分析のプロセスの一部とは見なされていません。分析における根本的な変容プロセスはただ一つであり、それは意識を高めることです。分析のすべてのステップはそのプロセスの一部です。

治療内容

個人内葛藤

精神分析は、明らかに個人内（個人の内側）の葛藤に焦点を当てています。患者の衝動、不安、防衛の間の内なる葛藤が、中心的な関心事です。問題は対人レベルで行動化されるかもしれませんが、そのような問題の理解と解決は、各人の心内葛藤の分析を通してのみ達成されます。

不安と防衛

私たちはすでに、分離と去勢の脅威による不安について議論しました。フロイト派はまた、想定される出生時の刺激による圧倒のトラウマによる、原初的 불안を仮定します。原初的 불안は、パニックの身体的基盤であり、パニックは、本能的な刺激による圧倒の成人の脅威です。道徳的不安、または罪悪感は、内面化されたルールを破ることによって生じる脅威です。
心理療法において、不安は人を救済を求めるように駆り立てるかもしれません。しかし、一旦治療が始まると、分析家は衝動をあまりにも早く明らかにしないように注意しなければなりません。さもないと、その人はパニックに陥り、治療から逃げ出すか、あるいは圧倒されたと感じるでしょう。不安は、治療がゆっくりと進む中心的な理由の一つです。部分的には、危険な連想に近づくと、その人が抵抗を強化するように合図するからです。そして部分的には、分析家が、未熟な自我は高い不安の下では持ちこたえられないと感じるからです。
防衛、あるいは心理療法で起こる場合の抵抗と呼ばれるものは、精神分析の内容の半分です。治療におけるほとんどすべての行動は、防衛的な機能を果たすことができます。あまりにも速く、あるいはあまりにもゆっくり話すこと、あまりにも多く、あるいはあまりにも少なく話すこと、セラピストに対して良い感情を抱くこと、あるいは敵意を抱くこと、詳細に焦点を当てること、あるいは詳細を避けること。したがって、分析家は材料に事欠きません。それは単に、約束をすっぽかしたり、夢を思い出せなかったりするなど、クライアントが抵抗として認めやすい防衛はどれかという問題です。分析の目標は、防衛を取り除くことではなく、むしろ、未熟で歪んだ防衛を、より成熟した、現実的で、満足のいく防衛に置き換えることです。

自己肯定感

自尊心は、精神分析において主要な内容領域ではありませんでした。患者が自尊心をめぐって葛藤を経験することは、当然のことと見なされているようです。一部の患者は、非現実的に低い自尊心を抱くでしょう。例えば、継続的な自己卑下にふける、剥奪された口唇期性格や、醜く、望ましくないとさえ感じる、拒絶された男根期性格などが挙げられます。他の患者は、非現実的に高い自尊心を抱くでしょう。例えば、自信過剰な、過度に甘やかされた口唇期性格や、虚栄心と厚かましさを持つ、過度に甘やかされた男根期性格などです。前性器期のパーソナリティは、利己的に世話されたい、敵意を持って支配したい、あるいは誘惑的にナルシスティックになりたいという幼児的な欲望に支配されている限り、根本的に自分自身について良い気分になることはできません。
真の自尊心の欠如は、パーソナリティの問題から生じるものであり、そのような問題を引き起こすものではありません。したがって、分析家は自尊心の問題を直接治療しません。幼児的な特性を受け入れることは一時的な安堵をもたらすかもしれませんが、前性器期のパーソナリティが必要としているのはパーソナリティの移植です。最善の策は、患者が意識的に彼らのパーソナリティをより性器期の機能レベルに再構築するのを助けることです。そうして初めて、個人は安定した自尊心を経験することができます。

責任

精神分析の決定論的な体系において、私たちはどのようにして個人の責任について語ることができるのでしょうか？実際には、分析家は患者に請求書の責任を持ち、週に3回から5回の予約を守り、自由連想することを期待します。しかし、理論的には、精神分析には自由も選択もなく、したがって責任もありません。もしすべての病理的な行動が無意識の葛藤と前性器期の固着によって決定されるならば、私たちはどのようにして、殺人でさえ、あるいは単に請求書を支払わないだけでさえ、その人の行動に真に責任を持たせることができるのでしょうか？人々の行動に責任を持たせることのこの困難さは、モウラー（1961）が、フロイトは私たちを神経症者の世代から解放し、私たちにサイコパスの世代を与えたと言った理由の一つです。
フロイトは決定論者でしたが、彼の理論は自由の心理学です（Gay, 1990）。彼の心的決定論は、物理的な宇宙に原因のない出来事がないように、心理的な世界にも原因のない心的事象や心的状態はないと主張しました。心理的な世界に偶然はありません。しかし、精神分析は最終的に、私たちの抑圧された葛藤や心的防衛についてより意識させ、それによって私たちを無意識の専制政治から解放するように設計されています。

対人葛藤

親密さとセクシュアリティ

未熟なパーソナリティにとって、人々の間の真の明示と共有である親密さは、根本的に不可能です。親密さの問題は、基本的には転移の問題です。前性器期のパーソナリティは、人々を真の姿として受け入れるのではなく、子供時代のイメージや期待に基づいて他者に対する認識を歪め、他者と真に関わろうと奮闘します。ピアジェの言葉を借りれば、その人の両親との最も初期の対人経験は、原始的な概念である内面化されたスキーマをもたらします。人の新しい経験は、その人の行動に選択的に注意を向けることによって、このスキーマに同化されます。
ピアジェ（1952）は、子供の人物スキーマは新しい経験に対応するために変化することを示唆していますが、フロイトの固着の概念は、性器前期のパーソナリティは人物スキーマにおいて進化しないことを示唆しています。むしろ、未熟な個人は、内面化されたイメージに合うように、他者の歪んだ認識を一般化します。例えば、繰り返し虐待された子供は、人々を信頼できず、拒絶的であると見なします。その子供は大人になり、わずかな不信の理由や最も小さな拒絶の兆候に注意を払い、新しい、潜在的な親密な人が子供時代の虐待者と同じであるという証拠とします。
徹底的な精神分析は、人々が互いをそれぞれが値する新鮮さと独自性をもって知覚するレベルに成熟するための最良の方法です。過去に私たちの関係をどのように歪めてきたかを完全に認識することによってのみ、私たちは現在における破壊的な歪みを避けることができます。
未熟な人々にとっての性的関係もまた、転移関係を反映しています。二人の未熟な人々は、相手が満たされなかった前性器期の本能を満たしてくれるであろう人かもしれないと見なされる対象関係にのみ関わります。その結果、口唇期性格は、しがみつき、要求の多い態度で性的に関係し、配偶者を窒息させるかもしれません。肛門期性格は、性的に自発的に望まれるのではなく、毎週水曜日の夜、11時のテレビニュースが終わった後など、定型化された方法で性的に関係するかもしれません。男根期性格は、ベッドで多くを約束するが与えるものはほとんどない、からかい、誘惑する人として関係するかもしれません。成熟したパートナーとして他者と関係することは、前性器期の固着を徹底的に乗り越えた後に起こります。そうでなければ、私たちは夜にぶつかる二つの物体に還元されます。

コミュニケーション

二人の未熟な人々の間のほとんどの対人コミュニケーションは、真の対話ではなく、連動した独白です。未熟なパーソナリティは、他者が彼らの満足のための対象である自己中心的な世界に閉じ込められています。彼らは、相手が言ったことに反応するのではなく、むしろ自分自身の利己的な欲望に反応します。彼らが送るメッセージには、その人が本当に言いたいことを隠す顕在的な内容があります。もし分析家がその人が何を意味するかを解釈するために「第三の耳で聞く」（Reik, 1948）のに何年もかかるなら、二つの耳が塞がれた配偶者に聞くことが期待できるでしょうか？古典的なフロイトの観点からすれば、二人の未熟なパーソナリティの間のカップルセラピーの試みは、現代の劇作家に任せるのが最善の不条理な対話を生み出すだけでしょう。

敵意

フロイト派によれば、私たちの社会における暴力は、人間に固有の敵意を反映しています。ティンバーゲン（1951）やローレンツ（1963）のような、動物が本能的に攻撃性を解放することを示した民族学者の研究と同様に、フロイトの研究は、人間という動物が攻撃し破壊する攻撃的本能を持っていることを示唆しました。
しかし、人間はまた、文明化された社会で生きることを望んでおり、関係、家族、コミュニティなどの社会組織の安定は、防衛が不十分なパーソナリティの敵意的な爆発によって絶えず脅かされています。妄想性パーソナリティが怒りをほとんどコントロールできない場合、防衛は分析によって明らかにされるのではなく、支持的療法や薬物療法によって強化されなければなりません。過度にコントロールされた神経症患者の場合、私たちが期待できる最善のことは、敵意を競争や狩猟のような、より社会的に受け入れられるはけ口に再チャネリングすることです。そうでなければ、私たちは皆、狩る者と狩られる者になるでしょう。

個人-社会葛藤

適応対超越

フロイト（1930）は、組織化された社会のルールへの必要性と、個人の即時的で利己的な満足への欲求との間に、根本的で解決不可能な葛藤があると信じていました。これは、一言で言えば、超自我対イド、現実原則対快楽原則を表しています。フロイトは、文化が彼のヴィクトリア朝時代ほど、子供のセクシュアリティについて抑圧的である必要はないと主張しました。実際、フロイトは、他の誰よりも、私たちの現代の性革命に責任がありました。それにもかかわらず、フロイトは、文化がある程度抑圧的でなければならないことを知っていました。彼自身が文明化された個人であったため、彼は文明を支持し、その不満を治療することに意欲的でした。
一部のラディカルなポストフロイト派は、個人は抑圧される必要はないと主張します。暴力、物質主義、汚染といった死の本能の破壊的な表現は、生命の本能が繰り返し挫折した結果です。もし私たちが、ベッドや野原で遊ぶことに自由な表現を与える、より子供らしい、自発的なライフスタイルを採用すれば、私たちは欲求不満にならず、したがって攻撃的になることはありません。ラディカルなフロイト派は通常、セクシュアリティを本能として受け入れますが、攻撃性は、自発的なセクシュアリティへの私たちの欲望の抑圧の産物と見なします。しかし、フロイト自身は、多くの点でラディカルであったにもかかわらず、最も意識的な個人でさえ、彼らの文化と妥協し、超越の幻想を天使に任せなければならないと確信していました。

衝動のコントロール

フロイトは、人間の性的および攻撃的衝動はコントロールされなければならないと確信していました。私たちは、文明の薄い皮をかぶった動物です。心理療法家がその皮を剥がすことを奨励することは、最終的には、通りでの強姦や暴動を奨励することになります。一部の人々は、フロイト自身がこの薄い皮を剥がすことに貢献したと信じています。彼らは、ポストフロイトの社会において、セクシュアリティと攻撃性がコントロールを失っていると見ています。薬物、アルコール、食物への依存は蔓延しており、暴力は通りを支配しているように見えます。しかし、フロイトは、セラピストが神経症患者のコントロールを緩めることは、衝動に満ちたパーソナリティにコントロールを生み出すことよりもはるかに簡単であることを最初に認識した一人でした。彼は、コントロールの薄い皮を剥がすことを説きませんでした。代わりに、彼は、個人と社会にとって最善の希望は、硬いが不安定な幼児的な皮を、より成熟したコントロールのセットに置き換えることであると信じていました。

葛藤を超えて充足へ

人生の意味

フロイトはかつて「人間が幸福であるべきだという意図は、創造の計画にはない」と言いました。彼は、私たちは葛藤を超えることはできないと信じていましたが、葛藤の最中に人生の意味を見出すことができると示唆しました。意味は、愛と仕事（lieben und arbeiten）の中に見出されます。仕事は、私たちの本能を昇華するための社会の最良のチャネルの一つです。フロイト自身も、彼の性的好奇心を、彼の患者の性的欲望を分析するという彼の仕事に昇華させました。昇華は、イドのエネルギーをより受け入れられる代替活動に導く、成熟した自我防衛です。口唇的吸啜は葉巻の喫煙になり、肛門的表現は抽象芸術になり、といった具合です。
フロイトが仕事の価値を受け入れたのは、主に彼自身の仕事に完全に没頭していたことから来ています。彼の膨大な生産性は、仕事への情熱を持つ人からしか生まれませんでした。より明確な意味の源は愛です。それは、二人の人々が一緒になることを可能にする雰囲気であり、セクシュアリティの最も文明化された表現であり、したがって最も安全で最も満足のいくものです。人生の意味についての強迫的な反芻は、愛し、働くにはあまりにも未熟な人から生じます。

理想の個人

フロイトにとっての理想的な個人、そして精神分析の究極の目標は、性器機能に到達し、それを維持するのに十分なほど、前性器期の固着と葛藤を分析した人です。性器性格は理想です。性器性格は、口唇期性格の切迫した依存なしに性を愛し、肛門期性格の強迫性なしに仕事に完全に有能であり、男根期性格の虚栄心なしに自己に満足しています。この理想的な個人は、肛門期性格の聖人らしさなしに利他的で寛大であり、文明による計り知れない苦しみなしに完全に社会化され、適応しています（Maddi, 1996）。

治療関係

患者と分析家の関係には2つの部分があり、それらは治療において異なる機能を果たします。作業同盟は、患者の比較的非神経症的で、合理的で、現実的な分析家に対する態度に基づいています。この同盟は、成功した分析の前提条件です。なぜなら、合理的な態度によって、患者は否定的な転移に直面しても、分析家を信頼し、協力することができるからです。
対照的に、転移は、患者の分析家に対する神経症的で、非現実的で、時代遅れの感情を表します。転移反応において、患者は、分析家にふさわしくないが、むしろ患者の子供時代の重要な人々に当てはまる、分析家に対する感情を経験します。過去の人々に関する感情と防衛が、分析家に置き換えられます。これらの転移反応は、衝動と防衛の間の葛藤を表しており、それがその人の前性器期パーソナリティの核です。
これらの衝動と防衛を分析家との関係で繰り返すことは、分析のための精神病理の内容を提供します。その人は、過去の葛藤について話すだけでなく、現在の分析家との関係の中でそれを追体験します。あそことあの時の関係の期待が、コンサルティングルームの今ここで再現されます。
転移反応の現れは、それ自体が治癒的なプロセスではありません。なぜなら、転移の本質は無意識だからです。患者は、分析家に対して激しい反応をしていることを知っていますが、彼らの反応の本当の意味には気づいていません。治療的なプロセスは、分析、つまり転移反応の無意識の内容を意識化することです。
患者に対する分析家自身の反応は、作業同盟が発展するのに十分なほど温かく、人間的であることと、患者の転移反応を刺激するのに十分なほど中立的で、剥奪的であることの間の、微妙なバランスを構成します。分析家は単なる白紙のスクリーンであり、したがって冷静でよそよそしいというステレオタイプが出現しました。しかし、フェニヘル（1941）のような正統派の分析家でさえ、何よりもまず分析家は人間であるべきだと書いています。フェニヘルは、彼の患者の多くが、治療における彼自身の自然さに驚いたことに愕然としました。患者が分析家を信頼し、分析家が気にかけていると信じるためには、分析家はある程度の温かさと真の関心を伝えなければなりません。
フロイト派は、カール・ロジャーズ（1957）の、治療中ずっと真摯であることが治療的であるという信念に反対しています。もし分析家が現実的になりすぎると、彼らは、被分析者が過去の人々から彼らに反応を転移させる必要性を妨害するでしょう。患者は、白紙のスクリーンを望むどんな対象にも変えることができますが、3次元のセラピストを過去の対象に歪めるには、精神病的な転移が必要でしょう。
精神分析家は、ロジャーズと同様に、連想のより自由な流れを可能にするために、患者の産物に対して非判断的な態度をとることが最善であることに同意しますが、無条件の肯定的配慮で反応することはありません。しばしば、沈黙のような中立的な反応は、転移反応を刺激する可能性が高く、したがって、患者の産物に対する分析家の反応は、無条件の中立的配慮と表現するのが最も適切です。
分析家は、正確な共感が治療の重要な部分であるというロジャーズの意見に同意します。結局のところ、共感は有用な解釈の主要な源泉です。精神分析家はまた、分析家は患者よりも健康でなければならない、あるいはロジャーズの言葉で言えば、より一致していなければならないということに同意します。
分析家は、正確な解釈の別の源として、また逆転移、つまり、クライエントを自分自身の幼児的な衝動の満足の対象にしたいという分析家の欲求に基づいてクライエントに反応するのを防ぐためのガードとして、自分自身の無意識のプロセスに気づいていなければなりません。例えば、分析家は、ある患者が分析家に兄弟を思い出させるために、敵意的な抑制や過度の温かさを分析することができます。同様に、分析家は、クライエントに自分自身をあまりにも多く与えることが、患者が分析家と性的欲望を実行に移すことを奨励することを表す可能性があることを認識しなければなりません。
要するに、精神分析家は、患者から何が来ているのか、分析家が何を提供しているのかを区別するのに十分なほど健康でなければなりません。なぜなら、転移反応の真っ只中にある患者は、そのような重要な区別をすることが期待できないからです。

精神分析の実践

精神分析家が自分自身の逆転移反応を正確に分析するためには、訓練分析家による精神分析を受け、精神分析研究所を卒業しなければなりません。このプロセスは、研究所で週に費やす時間に応じて、4年から5年かかります。初期には、米国のほとんどの分析家は精神科医でした。なぜなら、非医師が分析研究所に入学することは困難であることが判明したからです。フロイトは、非医師による分析である素人分析の実践を支持していたにもかかわらずです。しかし、過去50年間で、非医療系のメンタルヘルス専門家は、正式な精神分析訓練に日常的に受け入れられるようになりました。
「しかし、哀れな者は、この職業で必要となる理想的な資格をどこで、どのようにして身につけるのでしょうか？答えは、彼自身の分析の中にあります。それによって、彼の将来の活動への準備が始まります。」とフロイトは問い、そして答えました（1937/1964、p. 246）。精神分析家に、彼ら自身も個人的な分析を完了するように命じました。研究は実際に、精神分析家の99%と精神分析的心理療法士の約90%が、彼ら自身も個人的な治療を受けており、彼らの治療経験は、他の学派の心理療法士よりも一般的に長く、平均400〜500時間であることがわかりました（Norcross & Guy, 2005）。
古典的な分析家は、週に3回から5回患者に会うことを好みますが、少なくとも週に2回行われる場合、治療は依然として精神分析と見なすことができます。精神分析は現在、50分間のセッションあたり150ドルから250ドルの費用がかかり、費用は都市と分析家の評判によって異なります。理論的には、分析は、無意識には常に意識化できるものがさらにあるため、無限であると考えられてきましたが、分析家との実際の作業は平均3年から4年で完了します。
正統派の分析では、患者は、もし可能であれば、分析中に結婚や転居などの大きな変化を起こさないことに同意します。何よりも、彼らは、徹底的に分析することなく、重要な決定を下すべきではありません。時には、患者は向精神薬やアルコールやタバコなどの化学物質をやめるように求められます。
精神分析そのものは、患者または被分析者と分析家が個室で一人で対話することを伴います。患者はカウチに横になり、分析家はカウチの頭にある椅子に座ります。患者がほとんどの話をし、患者が一人でうまく作業しているときは、分析家はしばしば長時間沈黙します。患者は、主に自分の過去、夢、または分析家に対する感情について連想するように、微妙に促されます。分析家は自己開示を最小限に抑え、患者と決して社交しません。言うまでもなく、分析家は患者の人生の中心人物となり、神経症的な転移の間、分析家は中心人物です。終了後、分析家は患者の記憶の中で最も重要な人物の一人であり続けます。
主な代替法：精神分析的心理療法と関係精神分析

精神分析の標準的な運用手順のバリエーションは、その歴史を通じて発生してきました。時には、革新がより古典的な同僚による非正統的な分析家の拒絶をもたらし、革新者は新しい心理療法の体系を確立するために進んでいきました。その例としては、フロイトの最初の弟子であるアルフレッド・アドラーとカール・ユングが挙げられます。彼らはその後、個人心理学と分析心理学を開発しました（第3章で検討）。他の時には、正統的な分析のバリエーションは、特定の患者が長期にわたる集中的な分析のストレスに耐えるための自我または経済的資源を欠いていたため、実践的な必要性と見なされてきました。その例としては、精神分析的心理療法と関係精神分析の発展が挙げられます。

精神分析的心理療法

実際には、現代のフロイトの追随者のほとんどは、古典的な精神分析よりも、精神分析的心理療法に大きく依存しています。さらに、多くの心理療法士は、臨床ソーシャルワーク、臨床心理学、カウンセリングの訓練プログラムなど、精神分析研究所以外の環境で訓練を受けているにもかかわらず、自分自身をフロイト派と見なしています。
アンナ・フロイト（1895-1982）、ジークムントの末っ子は、精神分析を子供や思春期の若者に適応させるために、ほぼ60年間を捧げました。彼女の研究は、父親から遺された未完成の問題に取り組もうとしました。彼女は、精神分析の本能理論の基礎を放棄することなく、自我機能の直接的な考察によって精神分析の境界を拡大しました。実際、アンナは、自我心理学の「母」の一人として正しく知られています（これも第3章で検討されます）。アンナは、防衛機制の理解を体系化し、拡大しました。彼女の古典的なモノグラフ（1936年）、『自我と防衛機制』は、自我と防衛の両方への関心を正当化しました（Monte, 1991）。
精神分析的心理療法のより柔軟な形態を、精神分析内の許容される代替案として確立したことは、通常、シカゴ精神分析研究所のフランツ・アレクサンダー（1891-1963）とその同僚に帰せられています。アレクサンダーとフレンチ（1946）は、正統派の分析は、神経症を治療する手段としてだけでなく、神経症に関する知識を収集するための科学的な手段として、フロイトによって開発されたと主張しました。しかし、パーソナリティと精神病理学の発達に関する基本的な説明が確立された後は、各分析家がエディプスコンプレックスを再発見しているかのように、すべての患者と進める正当性はありませんでした。精神病理学の精神分析的原則を完全に理解していれば、セラピストは、患者を標準的な分析に合わせようとするのではなく、特定の患者のニーズに合った精神分析的療法の形態を設計することができました。
一部の患者は古典的な分析から利益を得るかもしれません。すなわち、他の治療法に反応しないパーソナリティ/性格障害を持つ患者です。しかし、これらの患者はごく少数です。はるかに一般的なのは、軽度の慢性的なケースと、状況的なストレスによる自我防衛の崩壊から生じる急性精神障害です。軽度および急性の障害を持つクライアントは、以前に考えられていたよりもはるかに経済的な方法で首尾よく治療することができます。アレクサンダーとフレンチ（1946）は、1回から65回のセッションにわたる精神分析療法で治療された600人のそのような患者を報告しました。彼らが省略された療法で報告した治療的改善は、以前は長期的な標準的な精神分析によってのみ達成可能であると信じられていました。
柔軟性の原則に従って、精神分析療法は高度に個別化されます。カウチを使用することもできますし、治療は対面で行われることもあります。自由連想の代わりに直接的な会話が行われることもあります。転移神経症の発症が許されることもあれば、避けられることもあります。適切な場合には、向精神薬や行動操作も含まれます。力動的な解釈に加えて、治療的な助言や提案も含まれます。
毎日のセッションは過度の依存を助長する傾向があるため、心理療法セッションは通常、時間を空けて行われます。毎日のセッションはまた、明日のセッションが常に利用可能であるため、クライアントが可能な限り集中的に作業しないというルーティン感につながる可能性があります。原則として、セッションは通常、クライアントとセラピストの間に強烈な感情的な関係が発展するのを可能にするために、治療の開始時により頻繁に行われ、その後、セッションは個々のクライアントにとって最適と思われる間隔で空けられます。治療が進んだ後、セラピストは通常、クライアントに新しい獲得をテストし、治療なしでどのくらいうまく機能できるかを見る機会を与えるために治療を中断します。これらの中断は、より成功した終了への道を開きます。
転移は、いかなる精神分析療法においても避けられない部分ですが、転移関係の性質はコントロールすることができます。本格的な転移神経症は、通常、標準的な分析の長さを説明するものであるため、より短い精神分析療法は、しばしば転移神経症が発達するのを妨げます。否定的な転移も、治療を複雑にし、延長させる可能性があり、そのため、 discouraged されるかもしれません。転移関係がコントロールされ、方向付けられ、セラピストがクライアントに影響を与えるために肯定的な転移に頼る場合、治療は通常、より迅速に進むことができます。例えば、セラピストに対して肯定的な父親の転移を持つクライアントは、否定的な転移に関わっているクライアントよりも、破壊的な結婚を離れる、あるいはより建設的な仕事に転職するといったセラピストの提案を受け入れる可能性がはるかに高いです。
転移の性質は、解釈を適切に用いることによってコントロールできます。もし転移神経症が不要であるか、あるいは有害でさえあると判断された場合、解釈は現在の状況に限定されます。なぜなら、幼児期の葛藤の解釈は退行と依存を促すからです。初期の機能段階への退行は、現在の葛藤に対処することを避ける手段として解釈されることもあります。過去の不穏な出来事への注意は、現在の非合理的な反応の動機を明らかにするためにのみ用いられます。
精神分析的心理療法士はまた、白紙のスクリーンのように振る舞うのではなく、クライアントが行動障害の支援を求める際に期待するような、支持的な人物として振る舞うことによって、転移をコントロールすることができます。セラピストが現実的で共感的である場合、神経症的な転移反応は、現在の状況に不適切であることがより明確に認識され、発達する可能性が低くなります。
セラピストからの支援は、より強力な治療同盟を育むことができます。セラピストにおけるそのような反応は、分析によって取り除く必要はありません。むしろ、セラピストは、どの反応が効果的であるかを意識的に決定します。例えば、クライエントが拒絶的な父親を持っていた場合、白紙のスクリーンであり続けることは否定的な転移を生み出す可能性がありますが、より多くの支援と受容を表現することは、おそらく治療関係を強化します。
安全で信頼できる関係の発展は、クライアントが、両親との初期の葛藤のために遮断されてきた、怒り、エロティックな欲望、依存などの厄介な感情を表現できるかどうかを決定します。以前は防御されていた感情の表現が、治療的な成功につながります。矯正的情動体験は、患者が、治療関係の中で、新しい、より健康的な結末とともに、古く未解決の葛藤を再体験するときに起こります。したがって、矯正的情動体験は、正統派の分析で強調される意識の高揚よりも、より重要なプロセスです。もちろん、治療に対する柔軟な態度は、プロセスを二者択一の問題とは見なしません。最善の精神分析的心理療法は、厄介な感情の歴史についての知的洞察を通して、意識的な自我機能に統合された矯正的情動体験を含むべきです。

関係精神分析

近年、精神分析は、欲動低減から関係モデルへとパラダイムシフトを遂げました。関係精神分析は、セラピストが治療の関係的場に必然的に埋め込まれていると仮定します。セラピストの引き寄せと感情は、患者の力動に関連しており、潜在的に有用な情報を提供すると見なされます（Mitchell, 1988, 1993）。転移が完全に患者に帰されるのではなく、関係精神分析家はそれを患者とセラピストの間の相互作用的なプロセスと見なします。逆転移を熱心に避けるのではなく、対人関係精神分析家はそれを患者の性格と生活上の困難に関する貴重な情報源として受け入れます。スティーブン・ミッチェル（1988, p. 293）は、彼の著書『精神分析における関係概念』の一節でこの考えを捉えています。

分析家が患者の関係的マトリックスに感情的に入り込むか、むしろその中で自分自身を発見しない限り、つまり、分析家がある意味で患者の懇願に魅了され、患者の投影によって形作られ、患者の防衛によって敵対され、欲求不満にさせられない限り、患者は完全に関与することはなく、分析的経験におけるある種の深さが失われる。

精神分析におけるこの関係的または相互主観的な進化は、機能的には、それが一人心理学から二人心理学へと進歩したことを意味します（Chessick, 2000）。セラピストは常に、患者と同じくらい相互作用の参加者です。
関係精神分析は、性的および攻撃的な欲動ではなく、欲望に焦点を当てます。主要な欲望は、親密で満足のいく関係です。対応する心の理論は、フロイトのイド、自我、超自我の構造的視点ではなく、むしろ他者や外的世界との相互作用から社会的に構築された心です。関係精神分析の不可欠な内容と治癒的方法の両方は、人間関係です。
精神分析の関係モデルは、深く永続的な変化を生み出すには、洞察と矯正的な感情体験の両方が必要であると想定しています。したがって、関係分析家は、自由に使える変容プロセスのレパートリーが拡大されています。解釈は一つとして残りますが、治療関係内の新しい相互作用の力によって補完されます（Gold & Stricker, 2001）。
フロイトにとっての変容の場は、患者の頭の中にありました。関係精神分析家にとって、その場は人々の間にあります。したがって、分析家の役割は、高尚で、知的な分離から、関心を持ち、積極的に関与することへと変わります。古典的な精神分析で割り当てられた、禁欲、中立性、匿名性の重要性は、関係精神分析では、応答性、相互性、相互性に道を譲ります。関係分析家は、患者に自分を異なる方法で聞かせ、経験させるために、異なる感情的な存在感を作り出します。この魅力的な方法で、患者は矯正的な感情体験を受け、共感的な関係の文脈の中で新しいスキルを学びます。（精神力動療法に関する第3章で、精神分析における関係的傾向についてさらに述べます）。

精神分析の有効性

精神分析は120年以上にわたり転移から生じる歪みに関心を持ってきましたが、その有効性を分析することに伴う歪みを科学的にコントロールすることには、それほど関心がありませんでした。フロイトは、精神分析の命題や治療の実験的裏付けを不要と見なしていました。初期の研究者ソール・ローゼンツヴァイクへの手紙の中で、彼は精神分析の主張は「実験的検証とは無関係である」と書いています。最初の100年間、精神分析の有効性は、熱心な分析家によって報告された事例研究と臨床調査によってほぼ完全に支持されていました。そのような事例研究と臨床調査は、すべての心理療法体系の経験的出発点ですが、いかなる体系の有効性を科学的に確立するには、あまりにも偏見があり、コントロールされていません（Meltzoff & Kornreich, 1970）。
最も初期で最もよく知られている精神分析の調査研究の一つは、ナイト（1941）によるものです。彼は、精神分析を少なくとも6か月間続けた患者のアウトカムを調査しました。データには、分析が終了したときに患者が「明らかに治癒した」、「大幅に改善した」、「改善した」、「変化なし」、または「悪化した」かどうかについての分析家の判断が含まれていました。この調査研究は、ベルリン、ロンドン、トピカ、シカゴの精神分析研究所で見られた患者に関するデータを含んでいたため、国境を越えているという利点がありました。患者を診断カテゴリー別に分けて、ナイトは表2.2に示す結果を報告しました。患者の診断に関係なく、古典的な精神分析を完了した患者の約半数が、明らかに治癒したか、大幅に改善しました。
その後の精神分析のアウトカムに関する調査でも、同様に肯定的な結果が示されています（例：Bachrach et al., 1991; Fonagy & Target, 1996; Freedman et al., 1999）。改善率は、改善の測定方法にもよりますが、通常、分析家によって60%以上と報告されています（Galatzer et al., 2000）。精神分析の自然主義的な有効性研究も、肯定的な効果を示しています（例：Blomberg et al., 2001）。しかし、その研究のほぼすべては、治療が期間、技法などに関して標準化されていない自然主義的な環境での、遡及的で、コントロールされていない研究を伴います。そのような研究は、セラピストが実際に処方された方法を実践していないなど、かなりの批判を受けますが、それは出発点です。
同時に、精神分析の目標は、特に数量化に適しているわけではありません。人生におけるより多くの喜びをどのように測定するのか、あるいは愛と仕事への能力をどのように操作化するのか？解決された転移神経症は、自己報告のチェックリストで測定できるのか？精神分析は、根本的なパーソナリティ組織、つまり永続的な構造的変化に影響を与えることを望んでいるという点で、他の療法よりも野心的です。その治療目標は、測定可能な、症状に基づいたアウトカムで容易に特定できるものではありません。多くの精神分析家は、臨床調査と自然有効性研究による広範な研究が、精神分析の多面的な成功を文書化するのに十分科学的で感度が高いと信じています。
それらの自然主義的研究は、精神分析そのものの治療前後の有効性に関する確固たる証拠を示しています。14の研究（603人の分析患者）のメタ分析では、終了時に平均1.27の前後の効果量が報告されました（de Maat et al., 2013）。精神分析は、週に2回から5回のセッションでカウチで行われ、患者は複雑で併存する精神障害に苦しんでいました。
効果量は大きかったものの（メタ分析の説明とその結果の解釈については付録Aを参照）、この証拠が教えてくれるのは、何か（この場合は精神分析）が何もしないよりもうまく機能したということだけです。さらに、すべてのデータは、精神分析を完了した人々から得られたものであり、不満を抱いて治療を中止した人々から得られたものではありません。これは乏しい科学的証拠です。そのようなメタ分析は、精神分析が代替治療と同等または同等に効率的に機能したことを示していません。

残念ながら、私たちの知る限り、古典的精神分析または関係精神分析に関して実施されたランダム化比較試験はありません。メルトン・ギル（1994年、157ページ）自身、熱心な分析家でしたが、彼の死の前に、精神分析は「その主張のある種の体系的な証明を求める西洋文明の要求に従うことを拒否する、唯一の重要な人間の知識と治療の分野」であると嘆きました。したがって、古典的および関係的精神分析の有効性は、管理された研究で十分にテストされていません。

精神分析的心理療法

幸いなことに、長期的な精神分析的心理療法に関するいくつかの管理されたアウトカム研究が行われています。それらを、古典的な研究から始めて検討してみましょう。
メニンガー財団の心理療法研究プロジェクトは1959年に始まり、約20年間続きました。この研究には、精神分析または精神分析的心理療法で診察された42人の成人外来患者と入院患者が含まれていました。精神分析は平均835時間続き、心理療法は平均289時間続きました。患者の大多数は健康・疾病評価尺度で改善しましたが、精神分析を受けていた患者と精神分析的心理療法を受けていた患者の間で改善に差はありませんでした（Kernberg, 1973）。2つの治療間の直接比較は困難です。なぜなら、患者は無作為に割り当てられたのではなく、2つのグループ間で体系的に異なっていたからです。2つの療法の有効性に関する結論をさらに制限したのは、プラセボ療法群と無治療群の両方が欠如していたことです。
『治療における42の人生』において、ウォラースタイン（1986）は、30年間にわたり、メニンガー・プロジェクトで診察された患者の治療歴とその後の人生の変化を広範囲に記録しています。以前の報告と並行して、ウォラースタインは、この広範な研究から次のような包括的な結論を導き出しました。「構造的変化」と「行動的変化」の間の伝統的な区別は非常に疑わしい。心内葛藤の解決は変化の必要条件ではない。支持的な精神分析療法は予想以上の成功をもたらした。そして、古典的な精神分析は予想以下の成功しか生み出さなかった。この研究における精神分析と精神分析療法の治療結果は、他の研究（Sandell et al., 2000）と同様に、アウトカムにおいて分岐するのではなく、収束する傾向があります。
近年、精神分析的心理療法に関する研究が十分に発表され、メタ分析、つまりいくつかの独立した研究の結果の体系的な評価が可能になりました。あるそのようなメタ分析では、長期的な精神分析療法の27の研究が見つかり、5,000人以上の患者が関与し、平均150回のセッションが行われました（De Maat et al., 2009）。全体的な成功率は、終了時に64%、中等度および混合精神病理のより長期の追跡調査で55%でした。これらの数字は、先にレビューしたように、精神分析家の調査で報告された数字と非常に似ています。患者を治療の開始時から終了時まで比較した場合、症状の軽減については大きな効果量（1.03）が見られ、パーソナリティの変化については中程度の効果量（0.54）が見られました。好ましいものの、そのような治療前後の効果は、非特異的な要因（注意の価値や時間の経過など）の貢献を分離していないため、また精神分析療法が代替の（より短いものを含む）治療と直接比較されていないため、誇張される傾向があります。
成人の長期精神分析的心理療法の有効性に関する管理された研究のより厳格なメタ分析では、証拠はほとんど支持的であることがわかりました。11の管理された研究のメタ分析（Smit et al., 2012）では、様々な精神障害からの回復率は、通常の治療を含む様々な治療と長期精神分析療法で同じでした。2番目のメタ分析（Woll & Schonbrodt, 2019）では、複雑な精神障害の治療において、長期精神分析的心理療法（少なくとも1年間続く）の有効性が他の形態の心理療法と比較されました。14の管理された研究の結果は、治療終了時の精神症状、目標問題、および全体的な有効性において、小さいながらも統計的に有意な効果を明らかにしました（Hedgesのgは0.24から0.35の範囲）。長期精神分析的心理療法は、複雑な障害に対する比較の長期治療と同等に効果的であり、おそらくわずかに優れていることが証明されました。これらの結果は、特定の複雑な障害、すなわち持続性うつ病に対する心理的治療の3番目のメタ分析の結果と一致しています（McPherson & Senra, 2022）。彼らの14の研究のレビューでは、長期精神分析的心理療法（認知療法と対人関係療法とともに）で最も強いアウトカム効果が見られました。
残念ながら、子供に対する精神分析的心理療法の管理された研究は、確固たる結論を導き出すには数が不十分です。英国におけるある広範かつ慎重な研究では、公的児童精神保健で最も一般的に提供される3つの治療法（精神分析的心理療法、認知行動療法、簡単な心理的介入）はすべて、同様かつ有望な程度に機能し、同様の費用がかかったと報告されています（Target, 2018）。
要するに、精神分析家の複数の臨床調査は、彼らの技術の利点を証明しており、いくつかの自然主義的研究は、完了者が治療の開始から終了までにはるかに良い結果を出していることを示しています。しかし、精神分析の絶対的または相対的な有効性を証明する管理されたアウトカム研究はありません。私たちは、精神分析が全く治療しないよりも優れていると合理的な確信をもって述べることができますが、精神分析が比較治療、あるいは信頼できるプラセボ療法よりも効果的であることを証明したと安全に結論付けることはできません。
長期的な精神分析療法に関する増え続ける研究基盤からの結論は、より支持的です。その患者のほとんどは、治療の開始時から終了時まで、確かに利益を得ています。さらに、証拠は、精神分析と精神分析的心理療法の結果が非常に類似していることを示唆しています。長期的な精神分析的心理療法は、少なくとも比較治療と同等に効果的ですが、それがより集中的でなく、より安価な心理療法を上回るかどうかは確実にはわかりません。その潜在的な適応症またはわずかな優位性は、複雑な精神障害にあるようです。（短期精神力動療法に関して行われたかなりの研究は、第3章で検討します。）

精神分析への批判

認知行動的観点から

精神分析に対する行動主義的な批判は、頻繁かつ強烈でした。批判の一つのセットは、理論として、精神分析はあまりにも主観的で非科学的であるという見解を中心に展開しています。無意識のプロセス、自我、防衛という精神分析の概念は、精神主義的であり、客観的に測定し、科学的に検証できる方法で直接観察することはできません。あまりにも頻繁に、フロイト派は、自我やイドのような彼らの概念を検証するのではなく、実体化してきました。超自我の形成、女性のセクシュアリティ、夢の解釈、その他の空想的な概念に関するフロイトの考えは、科学的な精査の下では成り立ちません（Fisher & Greenberg, 1996）。
「洞察」そのものがしばしば治療的であるという考えは、もう一つの精神主義的なフィクションです。B. F. スキナー（1971年、183ページ）が書いたように、
意識を強調する心理療法理論は、自律的な人間に役割を割り当てますが、その役割は、強化の随伴性に適切かつはるかに効果的に留保されています。問題の一部が意識の欠如である場合、意識は役立つかもしれませんし、自分の状態への「洞察」は、その後、是正措置を講じれば役立つかもしれませんが、意識や洞察だけでは必ずしも十分ではなく、多すぎるかもしれません。効果的に行動するためには、あるいは非効果的に行動するためには、自分の行動やそれを制御する条件を意識する必要はありません。それどころか、ヒキガエルのムカデへの質問が示すように、絶え間ない自己観察はハンディキャップになる可能性があります。

しかし、もっと壊滅的な反応があります。行動主義者は精神分析理論に反論しません。彼らはそれを無視します。それがより短い治療法よりも効果的であるという経験的データがないのに、なぜ精神分析を学ぶ必要があるのでしょうか？120年間の実践の後、精神分析の有効性を評価するために設計された管理された実験がないことは、科学的な恥辱です！10年ごとに数回の実験でさえ、平均的な分析よりも遅いです。フロイト自身は、管理されたデータを収集するには理論構築にあまりにも献身的な天才として許されるかもしれませんが、彼の追随者たちは確かにその言い訳の後ろに隠れることはできません。精神分析の研究者が、彼らのより長く、より高価な治療が他の正当な心理療法を上回ることを科学的に証明しない限り、私たちは、このかつて支配的だった体系を、生き残るには遅すぎる治療の恐竜であるかのように無視し続けます。

実存主義的観点から

行動主義的な見解とは対照的に、精神分析は実存主義者にとってあまりにも客観的です。経験的にではなく、理論的かつ実践的にです。単に精神分析の人間の概念化を見てください。精神分析は、人間を対象として、単なる本能的で防御的なエネルギーの束として構想します。私たちは、コンプレックス、段階、防衛、葛藤の神経症的な集合体として描かれています。この精神分析的な概念は、私たちの自己概念の核に浸透し、私たちの非人間化の主要な力の一つとなっています。
精神分析はまた、私たちの好みにはあまりにも決定論的であることがわかります。自由、選択、責任、つまり、人間を宇宙のすべての対象の上に高める主観的な経験はどこにあるのでしょうか？精神病理から人々を解放するプロセスとして意識にこれほど重点を置いてきた体系が、どのようにして自由と選択を真剣に受け止めることができないのでしょうか？私たちは、精神分析の決定論と還元主義を自由に超越することを選択できます。
文化的な視点から

フロイトは確かに心理療法の祖父でした。彼は、教育を受けた中流階級の白人、西ヨーロッパ人による、そしてそのための治療法として精神分析を創造しました。残念ながら多くの家長に当てはまるように、彼は、その後の世代の心理療法士によって採用された、心内（心の中）およびアンドロセントリック（男性中心）の偏見を正当化しました。文化的な視点から、精神分析に対して長年にわたり激しい攻撃がなされてきました。この視点は、文脈、ジェンダー、人種/民族の中心性を強調します。
まず第一に、より広い社会的文脈は、精神分析的治療において事実上無視されます。個人の心内構造にのみ焦点を当てることは、家族、文化、社会を無視します。障害や固着は、家族の機能不全や社会問題ではなく、内的な葛藤に帰されます。一例として、初期の頃、フロイトは、彼の女性患者の多くの障害を、彼女らが遭遇した子供時代の性的虐待に勇敢に帰しましたが、後にこの立場を撤回し、これらの主張を空想として特徴付けました。その結果、何世代ものセラピストが、子供時代の性的虐待を実際の暴行ではなく、心内的な空想として扱いました。
精神分析家が、彼らの内的な精神病理学的志向から離れて関係を考察する場合、それは主に、母親叩きに従事するためです。ある研究（Caplan, 1989）は、母親のせいにする性質と程度を決定するために、10年間の心理学的研究を分析しました。4つのカテゴリー、すなわち、母親がすること、母親がしないこと、父親がすること、そして父親がしないことのうち、問題があると見なされたのは、定期的に判明した1つだけでした：母親がすること。母親は、夜尿症、統合失調症、学習障害など、子供における70以上の障害を引き起こしたと非難されてきました。父親の役割は、周辺的なものと見なされます。精神分析家は、「十分良い母親」を定義します。では、「十分良い父親」はどうでしょうか？（Okun, 1992）。子供に対する父親、家族、文化の影響は、少なくとも発達がうまくいかない場合には、最小限に抑えられます。
フロイトの悪名高い宣言「生物学は運命である」は、女性の力と地位を制限しようとする試みを表しています。精神分析の性差別的な性質の古典的な例は、先に述べたように、ペニス羨望です。フロイト（1933/1965b、p. 124）は、「少女は、ペニスがないことの責任を母親に負わせ、そのために不利な立場に置かれたことを許さない」と書いています。それはどれほど性差別的でしょうか？なぜ膣羨望はないのでしょうか？フロイトは、性的空想に焦点を合わせすぎ、性差別的なイデオロギーには焦点を合わせませんでした。
精神分析理論は、あまりにも明確に家父長制的でヨーロッパ中心的であるため、それについてはさらに多くのことが批判される可能性があります。上流階級の男性の価値観、フロイトの側近における女性精神分析家の少なさ、その歴史的志向、その高価で非効率的なプロセス、行動変容を犠牲にしたパーソナリティの再構築への焦点などです。全体として、私たちはフロイトの目にほこりを投げかけます（Lerner, 1986）。

統合的な視点から

統合の本質は、あらゆる治療体系、特に精神分析のように豊かで包括的なものに価値があるものを求めることです。一部の統合的セラピストは、特にクライアントの問題を定式化する際に、精神分析的アプローチを使用します。精神分析は、診断マニュアルの核となる、あるいはロールシャッハ評価の内容となるのに十分なパーソナリティと精神病理学の内容を持つ、数少ない理論の一つを提示します。ほとんどの統合主義者はまた、治療の内容について考える際に、抵抗、防衛、転移の概念を使用します。
しかし、心理療法の一つの体系として、古典的な精神分析は、統合的な好みにはあまりにも古風で独断的になりすぎています。ほとんどの体系と同様に、フロイトのような天才の弟子は、通常、創造性が低く、したがって、柔軟性がありません。フロイトの場合、理論と治療は進化し続けましたが、現在の精神分析の実践者の多くにとっては、効果的であることよりも正統派であることがより重要であるように思われます。
私たちは、その正統派の前身よりも、精神分析的心理療法と関係精神分析の柔軟性にはるかに満足しています。しかし、私たちは、精神分析的心理療法が、精神分析と同様に、他のどの治療法よりも効果的であることが証明されていないという事実に満足していません。最も長く、最も高価な代替案である場合、クライアントに古典的な精神分析を推奨することは、確かに正当化できません。精神分析は、治療内容の豊富な源を提供しますが、患者の成功において、まだ実際の利点を確立していません。

C夫人の精神分析的分析

結婚の初期の頃、C夫人は、未熟ながらも適切な適応をしていました。強迫性または肛門期性格として、彼女は、子供たちの名前をアルファベット順に並べるという過度の秩序正しさ、清潔さへの細心の注意、未使用の服を溜め込むというけち、そして性的感情を決して解放せず興奮しないという窮屈さを表現していました。時間が経ち、ストレスが増大するにつれて、C夫人は本格的な強迫性障害（OCD）へと移行しました。
これらの問題は、おそらく、C夫人が肛門期に、過度に管理し、過度に要求する両親と相互作用したことから生じたものでしょう。私たちは、C夫人の母親が、清潔さと病気に過度に神経質な強迫的な人物であったことを知っています。彼女の父親は、C夫人の攻撃性の表現と男性への関心を過度に管理していました。そのような両親は、トイレトレーニングの要求において懲罰的に振る舞い、娘に、腸や他の衝動を抑えることと解放することについて多くの葛藤を生じさせたでしょう。精神分析理論から、私たちは、C夫人の肛門期の特性が、少なくとも部分的には、汚れたり、散らかしたりといった肛門期の快楽に対する防衛として、また、怒りを表現する衝動に対する防衛として発達したと仮定します。
なぜ彼女の娘の蟯虫症が、C夫人の以前は適応的だった防衛の崩壊を招き、本格的な神経症へと導いたのでしょうか？インフルエンザによる病気と疲労、そして多くの病気の子供たちの世話をすることは、C夫人の防衛を疲弊させました。しかし、誘発的な出来事はまた、C夫人が幼少期から防衛してきたまさにその衝動を呼び起こす性質のものでした。家族がすでにインフルエンザで倒れている時に、娘が蟯虫を持って帰ってきたら、誰でもどう感じるでしょうか？しかも母親は妊娠中で、おむつの幼児を抱えています。比較的抑圧されていない親は、子供が蟯虫に感染しようと意図したわけではないので、直接怒りを表現しないかもしれませんが、苦痛を感じるでしょう。しかし、C夫人は子供の頃、怒りを表現することが自由ではなく、おそらく親としてそれを防衛しなければならなかったのでしょう。
蟯虫のケースはまた、肛門のかゆみを特徴とし、蟯虫は肛門に位置しています。実際、問題が蟯虫であることを確認するために、C夫人の医師は、彼女が寝ている間に懐中電灯で娘の肛門を調べるように指示しました。したがって、一方では蟯虫は痛みを伴いましたが、他方では、蟯虫に感染する可能性は、C夫人に、かゆい肛門を掻くという秘密の喜びを行使するように誘惑しました。病気と疲労によって防衛が弱まり、脅威的な攻撃性と肛門のセクシュアリティによって、蟯虫は、C夫人の受け入れがたい衝動から身を守ると同時に、間接的な表現を与える神経症的な症状の出現に「完璧な」条件を作り出しました。
彼女の神経症的な症状が、彼女の脅威的な衝動に対するさらなる防衛をどのように提供したかを見てみましょう。強迫的なシャワーと手洗いは、彼女の長年の清潔さへのこだわりを強めます。もし危険が汚れていることにあるなら、洗え！これらの強迫的な症状は、部分的には、糞の象徴である汚れなどで遊びたいという欲望をコントロールするために清潔を保つという彼女の反動形成の強化です。もし娘を傷つけたいという欲望もまた突破していたなら、彼女の洗浄は、朝に娘との相互作用からC夫人を遠ざける手段として、また、そのような血なまぐさい考えから手を洗うことによって攻撃性に対する罪悪感を取り消す手段として、両方の役割を果たした可能性があります。寝室の隅に山積みになった下着は、文字通りC夫人と彼女の家族を、肛門に関連する物体とのより直接的な接触から隔離しました。
C夫人の神経症的な症状は、彼女の欲望の部分的な満足をどのようにして可能にしたのでしょうか？シャワーの儀式は最も明らかです。なぜなら、彼女が儀式の途中で場所を失うたびに、彼女は自分自身に肛門刺激を与えることに戻らなければならなかったからです。下着や床に落ちた物のような汚れた物を隔離する過程で、C夫人はまた、自分の家を散らかすことができました。C夫人が、午前5時に起きるように夫に頼んだり、子供たちのために料理をしたり、十分に世話をしなかったりすることで、夫と子供たちに対する攻撃性をどのように表現していたかを理解するには、それほど多くの解釈は必要ありません。
なぜC夫人は自分の感情や欲望を直接表現できず、その結果、葛藤が神経症的に現れるのを防げなかったのでしょうか？第一に、そのような直接的な表現は、そのような衝動をコントロールすることに関心のある彼女の核となるパーソナリティに完全に反することが証明されるでしょう。第二に、彼女の防衛が弱まることによって誘発された退行は、C夫人が合理的な二次過程レベルよりも、一次過程レベルで反応する原因となるでしょう。無意識の一次レベルでは、C夫人はコントロールを緩めることがコントロールを失い、衝動に圧倒される原因となると恐れていました。本能的な刺激に圧倒されることはそれ自体パニックを引き起こしますが、C夫人はまた、ズボンを汚したり、怒りを表現したりする悪い子として、過度に管理する両親の怒りに直面することをパニックするでしょう。非時間的な無意識のレベルでは、C夫人は、安全に怒りを表現できる大人の親として自分自身を経験するのではなく、むしろ、憤りを表現しない方が良い、管理された小さな女の子として自分自身を経験しました。
C夫人の精神分析を検討する際、分析家は、C夫人の問題が確かに強迫性神経症であり、神経症的症状が精神病プロセスを隠している偽神経症的統合失調症ではないことに、かなり自信を持たなければならなかったでしょう。彼女がすでにどれだけ退行しており、彼女の人生が防御的な症状にどれだけ支配されていたかを考えると、彼女に精神分析でさらに退行するように促すことには、真のリスクがあったかもしれません。分析家が、彼らの評価が、C夫人が精神病プロセスの証拠を示していないという以前の報告を確認したと信じたと仮定すると、精神分析は進めることができました。
カウチに横になって心に浮かぶことを何でも言うように指示されると、C夫人は、自分のコントロールの一部を分析家に明け渡すことに不安を感じるでしょう。明らかに、彼女は、分析家が何をすべきかを知っており、彼女がコントロールを失うことを許さないと信じるのに十分なほど信頼しなければなりませんでした。自分の考えを解放することへの抵抗は、すぐに始まるでしょう。それは、不安になるたびに、すぐに蟯虫への強迫観念に戻るという形をとるかもしれません。分析家は、不安になるたびに蟯虫について話すという彼女のパターンに直面し、それを明確にし、その後、C夫人が、蟯虫よりもさらに脅威的な連想を経験するのを防ぐために、彼女の強迫観念を使用していることに気づくことができるように、このパターンを解釈するでしょう。
精神分析家は、さらに、C夫人の確立された情動隔離の防衛に対処するだろう。分析家は、出来事についてどう思うかだけを述べ、それについてどう感じるかを述べないという彼女のパターンに、ゆっくりと直面するだろう。分析家は、C夫人が過度に温かく、愛情深い機会を鋭く観察するだろう。なぜなら、そのような表現は、おそらく、与えず、支配するセラピストに対する彼女の本当の憎しみと嫌悪の感情への反応であろうからだ。
精神分析家は、ゆっくりとC夫人が彼女の儀式的な清掃が象徴的に何を洗い流しているのかを理解するのを助けるだろう。C夫人はどの「汚れた行為」を償っていたのだろうか？性的衝動、彼女の支配的な父親に対する殺人的な衝動、そして厄介な家族に対する怒りはすべて、おそらく無意識の犯人だろう。すべて彼女の両親と社会によって禁じられ、すべて彼女の懲罰的な超自我に内面化されたが、すべてはホモ・サピエンスの自然な衝動と好奇心である。
C夫人が症状の防衛的な性質に徐々に気づくにつれて、彼女は分析家に対する出現する感情を強烈に経験するだろう。彼女が退行するにつれて、彼女は、分析家が彼女の性生活をコントロールしようとしているという恐怖に気づくかもしれません。それは、彼女の父親が十代の頃に彼女のデートを尾行してコントロールしたかったのと同じです。さらに脅威的なのは、彼女の親のような分析家に彼女のセクシュアリティをコントロールさせ、それによって彼らの欲望を一緒に満たしたいという彼女の欲望でしょう。彼女がさらに退行するにつれて、彼女は、父親のような分析家に肛門性交によって彼女を満足させたいという無意識の欲望、あるいは母親のような分析家に彼女の肛門を拭いてもらうことによって彼女に快楽を与えたいという無意識の欲望に気づくかもしれません。
C夫人の転移反応には、両親から分析家へと置き換えられたかなりの敵意が含まれるため、彼女は頻繁に、分析家が母親と父親の両方のように、与えず、支配していることに激怒するだろう。しかし、彼女は、親/分析家が彼女を破壊するか、精神病院に入院させることによって彼女を拒絶するだろうという恐怖を意識することなく、敵意と性的な衝動を意識することはできなかった。彼女はその後、自分が感じたことと反対のことを表現したり、謝ったり、あるいは他の方法で自分の反応を取り消したり、あるいは自分の衝動をより中立的な考えに隔離したりすることによって、自分の不安と衝動をどれほど頻繁にコントロールしようとしたかを鋭く意識するだろう。
C夫人が分析家との転移を徹底的に取り組むにつれて、彼女はゆっくりと自分の神経症の意味と原因についての洞察を得るでしょう。彼女は最終的に、怒りを言葉で表現するなど、彼女の欲望にコントロールと満足の両方を提供する、より成熟したはけ口に危険な衝動を導くことができる方法を意識するようになるでしょう。何年にもわたって、C夫人は、状況がそれらを刺激する脅威にさらされたときにパニックを起こすことなく、敵意と性的な衝動を表現する柔軟性を彼女の自我に与えるのに十分なほど、意識的に自分のパーソナリティを再構築するかもしれません。

今後の展望

過去一世紀にわたって、多くの心理療法家が精神分析の死の鐘を鳴らしてきました。彼らは、精神分析が知識体系として、また治療法として消滅すると確信しています。精神分析を「恐竜」、「遺物」、そして「コンパクトハイブリッドの時代におけるガソリン大食らい」とほのめかすことは、この軽蔑的な感情を反映しています。
しかし、私たちや他の多くの人々は、シルヴァーマン（1976）の精神分析理論の評価に同意します。それは、マーク・トウェインが自身の死に関するニュース報道に直面したときの有名な皮肉を借りたものです。「私の死の報道は、大いに誇張されている」。周期的な「フロイト・ルネッサンス」（Bernstein, 2023）が、特に文化、文学、政治分析で現れます。それが人気のある治療法として復活したという証拠はほとんどありませんが、精神分析は、心と社会の包括的な理論として決して去ることはありませんでした。評論家は定期的にフロイトは死んだと宣言しますが、彼の繰り返される埋葬は不安定な根拠に基づいています。現代の精神分析理論の中心には、かなりの研究的裏付けと臨床的コンセンサスを得ている一連の命題があります。これらには、無意識は生きていて強力であること、多くの行動障害の起源は子供時代に根ざしていること、人間は内なる葛藤にあり、妥協的な解決策を生み出す傾向があること、そして私たち自身、他者、関係の精神的な表象が私たちの日常の機能に深く影響を与えることなどがあります（Westen, 1998）。私たちの舌の滑り、言い間違いでさえ、数十年にわたる実験的研究によってある程度支持されています（Poscheschnik & Crepaldi, 2022）。これらはフロイトの遺産です。
同時に、実践における急速な変化は、新世代の精神分析家に直面しています。これらには、精神分析そのもののための患者数の減少、精神分析に基づかない心理療法の増加、長期的な心理療法の保険適用からの社会的な後退、費用対効果と費用抑制への要求の高まり、向精神薬の使用の増加、そして管理医療の利用の増加と、それに伴う治療関係の機密性への必然的な侵害が含まれます（Rouff, 2000）。
これらの理由から、精神分析の未来は、おそらく、時間制限のある精神分析療法と、より短い形式の関係精神分析にあるでしょう。精神分析そのものの「ゴールドスタンダード」は、精神分析療法の「金箔」または銅に取って代わられました。訓練中の精神分析家や富裕層のニーズに応えるために、常に古典的な精神分析は利用可能ですが、今日、心理療法またはカウンセリングを受けている全患者の1%未満しか、精神分析そのものを受けていません。
私たちが精神分析に予見する未来は、対人関係と統合という言葉で要約できます。精神分析の復活の程度については正直な意見の相違がありますが、ほとんどすべての観察者は、これがその対人関係と関係の強調に帰すると一致しています。治療関係の二人または二者間の性格に新たな注意が払われています。患者とセラピストの両方が、常に現実的かつ転移的な要素を含む治療状況に、継続的かつ相互に貢献しています。「純粋な」転移の概念と解釈の単一の力は、幻想であることが証明されました。二人関係の、関係モデルが台頭しています。
実際には、心理療法家で「純粋主義者」はほとんどいません。統合が現代のシーンを支配しており（第16章と第18章参照）、現代の精神分析療法士は、患者のニーズに合わせて治療を個別化し、変化する状況に適応することに、より大きな開放性を示しています。多くの心理療法士は、精神分析的な志向を受け入れ続けながら、他の心理療法体系、特に人間性心理学と認知療法からの方法を慎重に統合または同化しています。実際、フロイト自身の治療例のレビュー（例：Lynn & Vaillant, 1988; Yalom, 1980）は、この巨匠が、行動的な宿題を提案したり、患者の家族に彼女の代わって介入したりするなど、多くの「非精神分析的な」方法を日常的に用いていたことを示しています。フロイトは初期の統合主義者でした。
精神分析の新たな活力に貢献しているのは、神経科学の進歩を統合することへの途方もない関心です（Kernberg, 2021）。神経科学者は、彼らの脳の生物学的記述が、フロイトが一世紀前に概説した心理学的理論と最もよく適合する可能性があることを発見しています（Solms, 2004）。（ジャーナルタイトルでもある）神経精神分析という用語は、以前は分かれていた神経科学と精神分析の分野を統合します。
もし心理療法に関する創世記が存在するならば、それはおそらく次のような言葉で始まるでしょう。「初めに、精神分析まで何もなかった」（Scaturo, 2005）。フロイトは、何もないところから何かを創造し、構造のないものに構造を与えるという困難な課題を抱えていました。彼は心理療法のパイオニアでした。何年も経ってからパイオニアに反論するのは簡単です。しかし、パイオニアの役割は、最後の言葉を言うことではなく、最初の言葉を言うことです（Guntrip, 1973）。精神分析は、もはや単に、最初の、古典的な精神生物学と同一視することはできません。フロイト自身が、1920年代に自我の分析に注意を向けたとき、その出発点を超えて最初の大きな動きを始めました。フロイトは、人間の経験の内なる働きへの体系的な探求の全く新しい分野を開拓した、勇気あるパイオニアでした。
自己省察エクササイズ

一般の人向けに、精神分析の30秒のエレベーターピッチまたは簡単なセールス説明を提供してください。そのユニークな要素を強調し、それが他の療法よりも優れている、またはより良い方法を説明してください。専門用語を避け、平易な言葉で説明するようにしてください。その経験はどのようなものでしたか？精神分析の本質をどれだけ効果的に捉えられましたか？
精神分析のセラピストは、成人期のパーソナリティと障害の重要な決定要因として、幼少期を強調します。この顕著な強調に、あなたはどのように反応しますか？あなたは、この強調をどのように修正または共有しますか？
ほとんどのいわゆる有効性研究（実験室環境で実施される管理されたアウトカム研究）は、精神分析の有効性を決定するには不適用かつ不適切であるという精神分析の議論を評価してください。研究と臨床実践の関係について省察してください。心理療法体系が機能するかどうかを決定するために、「許容される」アウトカム研究の種類は何ですか？
心理学の学生は、逆転移に魅了される（そして脅かされる）ことがよくあります。どのようなタイプの患者や葛藤が、あなたの逆転移を引き起こす可能性が最も高いですか？あなたはどのようにして自分の逆転移を認識しますか？
古典的な精神分析的心理療法について省察してみてください。その核となる概念のうち2つと、あなたの心理療法実践に統合することを予想する主要な方法のうち2つを特定してください。

重要用語

肛門期性格
肛門期
被分析者
去勢不安
妥協形成
矯正的情動体験
逆転移
防衛機制
否認
置き換え
力動的視点
固着
自由連想
発生的視点
性器性格
性器期
取り入れ
洞察
本能

知性化
解釈
相互主観的
潜伏期
潜在内容
顕在内容
メタ分析
神経精神分析
神経症

エディプス・コンプレックス
口唇期性格
口唇期
失錯行為
男根期
原初的不安
一次過程思考
投影
心的決定論
精神分析
精神分析療法
性心理的発達段階
反動形成
関係精神分析
抑圧
抵抗

二次過程
構造的変化
構造的視点
昇華

転移

転移神経症

無意識

取り消し
作業同盟
徹底操作

推奨文献

Freud, A. (1936). The ego and the mechanisms of defense. International Universities Press.
Freud, S. (1900/1953). The interpretation of dreams. First German edition, 1900; in Standard edition (Vols. 4 & 5), Hogarth Press, 1953.
Freud, S. (1933/1965b). New introductory lectures on psychoanalysis. First German edition, 1933; in Standard edition (Vol. 22), Hogarth Press, 1965.
Gabbard, G. O., Litowitz, B. E., & Williams, P. (2012). Textbook of psychoanalysis (2nd ed.). American Psychiatric Publishing.
Greenson, R. R. (1967). The technique and practice of psychoanalysis (Vol. 1). International Universities Press.
Lacan, J. (1981). The four fundamental concepts of psycho-analysis (American edition). Norton.
McWilliams, N. (2004). Psychoanalytic psychotherapy: A practitioner’s guide. Guilford.
Mitchell, S. (1988). Relational concepts in psychoanalysis: An integration. Harvard University Press.
Safran, J. (2012). Psychoanalysis and psychoanalytic therapies. American Psychological Association.

学術雑誌

American Journal of Psychoanalysis; Bulletin of the Menninger Clinic; Contemporary Psychoanalysis; European Journal of Psychoanalysis; International Journal of Psychoanalysis; Journal of the American Psychoanalytic Association; Modern Psychoanalysis; Neuro-Psychoanalysis; Psychoanalysis and Contemporary Thought; Psychoanalysis and Psychotherapy; Psychoanalytic Dialogues; Psychoanalytic Inquiry; Psychoanalytic Psychology; Psychoanalytic Quarterly; Psychoanalytic Review; Psychoanalytic Social Work.

推奨ウェブサイト

アメリカ精神分析協会: www.apsa.org
APA精神分析部門: www.apadivisions.org/division-39/
国際関係精神分析・心理療法協会: www.iarpp.net/
国際精神分析協会: www.psychoanalysis.org
ジークムント・フロイトとフロイト・アーカイブ: www.freudarchives.org