第二章
「壊さない」とはどういうことか
——定義と、日本の臨床が育んできたもの
1 「温存的精神療法」を一言で定義するなら
第一章で、私は「温存的精神療法」という言葉の由来と、そこに至るまでの個人的な経緯を話した。
この章では、もう少し立ち止まって「温存的精神療法とは何か」を丁寧に定義したいと思う。
まず、最もシンプルな定義から始めよう。
温存的精神療法とは、症状や物語を操作することよりも、人が自分の時間を取り戻すための「余白」を守る臨床実践である。
この一文には、いくつかの大切な言葉が詰まっている。順番に解きほぐしていこう。
2 「症状を操作しない」とはどういうことか
現代医療において、「症状を取り除く」ことは当然の目標だ。
頭が痛ければ鎮痛剤を飲む。眠れなければ睡眠薬を処方する。抑うつ気分が続けば抗うつ薬を使う。これは間違いではない。私自身、毎日の診療で薬を処方しているし、薬が患者さんの苦しみを和らげることは確かだ。
しかし、精神科の症状には不思議な側面がある。
たとえば「不安」という症状を考えてみよう。不安は確かにつらい。しかし不安は同時に、何かが変わらなければならないというシグナルでもある。試験前の不安は準備を促す。関係が壊れそうなときの不安は、大切なものへの警戒心の表れだ。
あるいは「引きこもり」という状態。外に出られないことは、社会的には「問題」に見える。しかしある患者さんにとって、自室に閉じこもることは、外の世界から自分を守るための唯一の方法だったかもしれない。
症状は、その人がなんとか生き延びようとした結果である。
これが温存的精神療法の基本的な視座だ。
「症状を操作しない」というのは、薬も治療も何もしないという意味ではない。症状を「取り除くべき異物」として扱うのではなく、「その人の歴史と文脈の中で生まれてきたもの」として尊重するということだ。
急いで取り除こうとする前に、まずその症状がその人の人生においてどんな意味を持ってきたかを理解しようとする姿勢——それが「症状を操作しない」という言葉の意味するところだ。
3 「物語を操作しない」とはどういうことか
次の言葉、「物語を操作しない」について。
人は誰でも、自分の人生についての「物語」を持っている。
「私はこういう人間だ」「私の人生はこういう形をしている」「あのできごとが、私をこうした」——こういった自己理解の枠組みが、「物語」だ。この物語は必ずしも客観的に正確ではないし、しばしば矛盾を含んでいる。それでも人は、この物語を手がかりに、毎日を生きている。
精神療法の中には、「患者さんの物語を書き換える」ことを目標とするアプローチがある。たとえばナラティブ・セラピー（物語療法）は、問題を含んだ「支配的な物語」を、より豊かで代替的な物語へと「再著述」することを目指す。これはこれで意味のある試みだ。
しかし、「物語を操作する」ことには危険が伴う。
ある患者さんのことを思い出す。彼女は「私の人生はずっと不幸だった」という物語を持っていた。私は当初、その物語を「修正」しようとした。「でも、こういういいこともあったじゃないですか」「見方を変えれば」——しかし彼女は、こう言った。
「先生は、私の苦しみを否定したいんですか」
この言葉で、私は自分が何をしていたかに気づいた。
彼女の「不幸な物語」は、彼女が自分の苦しみに意味を与えるための手段だった。その物語を取り上げることは、彼女の苦しみそのものを否定することと同じだったのだ。
物語を書き換えることは、時としてその人の「苦しんできた自分」を消去することになる。温存的精神療法は、患者さんの物語を治療者が「正しい物語」に上書きしようとすることを戒める。物語は、その人が自分のペースで少しずつ変化していくものであり、外から操作されるものではない。
4 「自分の時間を取り戻す」とはどういうことか
定義の中の「人が自分の時間を取り戻すための」という表現は、私が最も大切にしている部分だ。
精神科的な苦悩の多くは、ある意味で「自分の時間を失うこと」だと私は考えている。
うつ状態のとき、時間はひどくゆっくりと流れる。あるいは、同じ考えが繰り返し頭の中を回って、前に進めない感覚がある。統合失調症の急性期には、時間の感覚そのものが混乱し、現在と過去と未来の区別がつかなくなることがある。トラウマを持つ人は、過去のできごとが突然「今」に侵入してくる——フラッシュバックと呼ばれる状態だ。
これらはすべて、「自分の時間」を失った状態である。
◆ 時間の感覚と精神科臨床
哲学者の木村敏（一九三一－二〇二一）は、統合失調症の体験を「時間構造の変化」として精緻に記述した。私たちが通常「当たり前」に感じている時間の流れ——過去から現在を経て未来へ、という連続性——は、実は繊細な心理的構造によって支えられている。統合失調症では、この構造が根底から揺らぐ。木村はこの洞察から、治療とは「時間を取り戻すこと」に深く関わると論じた。
「自分の時間を取り戻す」とは、つまりこういうことだ。過去を過去として、未来を未来として、現在を現在として感じられるようになること。今この瞬間に自分がいられること。時計が刻む時間ではなく、その人固有のリズムとペースで、自分の人生を生きられること。
これは、薬で症状を取り除くことで自動的に達成されるものではない。「変えよう」「治そう」という圧力が取り除かれたとき、初めて人はゆっくりと「自分の時間」を取り戻し始める。
治療者の役割は、この「自分の時間を取り戻す過程」を邪魔しないこと——そして、その過程のための「余白」を守ることだ。
5 四つの臨床原則
定義をもう少し具体的にすると、温存的精神療法には四つの臨床原則がある。
「解釈を急がない」「防衛を尊重する」「治療速度を患者に委ねる」「関係性と環境の安定を維持する」——この四つだ。順番に説明しよう。
原則① 解釈を急がない
「解釈」とは、治療者が患者さんの言動や症状に意味を与えることだ。「あなたがこう感じるのは、子どものころの体験が関係しているのではないか」「あなたの怒りの裏には、悲しみが隠れているのではないか」——こういった解釈は、精神療法の基本的な道具のひとつである。
解釈が効果的なこともある。特に、患者さん自身が「自分がなぜこう感じるのかわからない」という状態にあるとき、適切な解釈は、霧の中に一本の道筋を示すことになる。
しかし解釈は、タイミングと深さを誤ると害になる。患者さんの準備ができていないときに核心に触れる解釈をすれば、心が崩れることがある。あるいは、治療者の解釈が「正しい答え」として患者さんに押しつけられれば、患者さんは自分で意味を見つける力を奪われる。
解釈とは、患者さんに「答え」を与えることではなく、患者さん自身が答えを見つけるための「問い」を育てることだ。
「解釈を急がない」とは、沈黙を恐れないことでもある。患者さんが沈黙しているとき、それは「何も起きていない」のではなく、患者さんの内側で何かが動いている時間かもしれない。治療者が急いでその沈黙を言葉で埋めようとすることは、その動きを遮断することになりうる。
原則② 防衛を尊重する
先ほど「防衛機制」について触れた。人が自分を守るために無意識に使う心理的な仕組みのことだ。
精神分析の伝統では、防衛は「取り除かれるべきもの」として扱われることが多かった。「抵抗を突き崩す」という表現が使われるように、防衛は治療の邪魔者と見なされてきた。
しかし温存的精神療法は、防衛をまったく違う目で見る。
防衛とは、その人が傷つかないために培ってきた知恵である。それは弱さの証拠ではなく、生き延びてきた証拠だ。
たとえば、ひどい虐待を経験してきた人が、その記憶を「思い出せない」でいるとする。これは一見「問題」に見える。しかし、その人にとってその記憶は、今の自分が安全に生きるためにとても直視できないほどのものだったかもしれない。「記憶を思い出せなくする」という防衛は、その人を守ってきた。
それを「治療のために」と言って無理に引き出そうとすることは、防衛壁を壊すことと同じだ。壁が崩れれば、その向こうにある嵐が一気に侵入してくる。
防衛を尊重するとは、「その人が守ってきたもの」を大切にすることだ。変化は、防衛が安全に手放されるタイミングで起きる——それは治療者が決めることではなく、患者さん自身が選ぶことだ。
原則③ 治療速度を患者に委ねる
現代の医療制度は「速さ」を求める。限られた診療時間、保険の制限、「早期回復」のプレッシャー——患者さんもまた、「早く良くなりたい」という気持ちを持っている。
しかし心の回復には、固有のリズムがある。
植物が育つ速さを、肥料をたくさん与えることで倍にできると思ったとする。しかしある種の植物にとって、急激な肥料は根を傷める。適度な速さで育つことこそが、その植物の本来の力だ。
人間の心の回復も、これに似ている。「早く治ろう」という焦りが、回復を遅らせることがある。治療者が「もっと頑張れ」「もっと変われ」と速度を要求することが、患者さんの自然な回復リズムを乱すことがある。
木村敏が論じたように、精神科患者が抱える時間のずれは、外から「正しいペース」を強制することで解消されるものではない。その人固有の時間のリズムを、治療者が受け入れることが先決だ。
治療者の仕事は、患者さんを早く変えることではなく、患者さんが自分のペースで動き出せる場を作ることだ。
原則④ 関係性と環境の安定を維持する
「関係性の安定」とは、治療者と患者さんの間の信頼関係が、長期的に一定の質を保っていることだ。
精神療法において、治療関係そのものが「治療の道具」になる。患者さんが「この人との関係は安全だ」と感じられることで、自分の内側を少しずつ開くことができる。この安全感は、一回や二回の診察では育たない。時間をかけた、地道な積み重ねの中で生まれる。
「環境の安定」とは、患者さんを取り巻く生活環境が、ある程度の安定を保っていることだ。住む場所、日々のリズム、家族や近しい人との関係——これらが極端に不安定な状態では、心の回復に必要な「余白」が生まれにくい。
温存的精神療法では、ときとして「環境を整えること」が、心理的な介入よりも先になることがある。患者さんが安心して「自分の時間」を取り戻せる環境を、社会的・制度的なレベルも含めて整えることが、治療の一部となる。
6 日本の臨床が育んできたもの
ここまで温存的精神療法の原則を述べてきたが、実はこれらの考え方は、私が一から発明したものではない。日本の精神科臨床の土壌には、はるか以前からこれに近い実践が根づいていた。
私がこの考え方を「日本的精神療法」と最初に呼んだのは、そういう理由だ。
◆ 森田療法——「あるがまま」の思想
森田療法は、一九一〇年代に精神科医・森田正馬（もりた・しょうま、一八七四－一九三八）が創始した日本独自の精神療法だ。
森田が対象としたのは主に「神経質症」と彼が呼んだ状態——今でいう不安症や強迫症に近い——だったが、その治療の核心にある考え方は、現代にも色あせない。
森田療法の中心概念は「あるがままに」だ。不安や症状を「なくそう」「克服しよう」と戦うのではなく、それをそのまま受け入れ、症状があっても「今できることをする」という態度を育てる。
この「戦わない」という姿勢は、一見諦めのように見えるかもしれない。しかし実際には、不安と戦うことで不安が強まるという「悪循環」から抜け出す、深い洞察に基づいている。
「症状を操作しない」「防衛を尊重する」という温存的精神療法の原則は、森田が「あるがままに」と呼んだものと、深く共鳴している。
中井久夫についてはすでに触れたが、もう少し詳しく話したい。
中井は、統合失調症の回復過程を長期にわたって丁寧に観察し、「回復には固有のリズムがある」ということを繰り返し書いた。急かしてはならない。回復の「波」には乗り方がある。嵐が来たとき、帆を全部張ることが正解ではない——むしろ帆を畳み、嵐が過ぎるのを待つことが生き延びる術だ、と。
彼の診察室での実践は、今でいう「治療的余白」そのものだったと思う。長い沈黙を恐れず、患者さんの語りを遮らず、答えを急がず、ただそこにいること。これは「何もしていない」のではなく、「存在することで場を保持している」という、高度な臨床的行為だった。
中井はある文章でこう書いている。
「治療者はときに、患者さんの隣で黙って座っているだけでいい。その沈黙が、患者さんを支えることがある」
この言葉は、「治療」についての私たちの固定観念を静かに揺さぶる。
7 「間（ま）」という空間——日本語にしかない概念
日本の臨床伝統を語るとき、どうしても触れなければならない概念がある。「間（ま）」だ。
「間」は、英語に翻訳するのが難しい言葉だ。音楽の「休符」、建築の「空白」、会話の「沈黙」、能楽の「ため」——これらをすべて包む概念だが、それだけではない。「間」は「欠如（なさ）」ではなく、積極的な意味の担い手として機能する。
◆ 能楽と「間」
能楽では「間（ま）を取る」という言い方をする。所作と所作の間に置かれる沈黙の時間が、演技に深みと緊張感を生む。型は決まっている。しかしその型の中で、どのように「間」を使うかが、名人と凡人の差だとされる。
建築家の安藤忠雄は、「空白が建物に息吹を与える」と語ったと伝えられる。余白のない建物は息苦しい。余白があって初めて、人はその空間の中で自分を広げることができる。
精神療法における「間（ま）」とは何か。
治療者が「言わないこと」。「決めないこと」。「待つこと」。沈黙を共有すること。答えを宙吊りにしておくこと。——これらが、精神療法における「間」の実践だ。
治療者は「何かをすること（doing）」ばかりを考えがちだ。何を解釈するか、何を伝えるか、どう介入するか。しかし「しないこと（not-doing）」もまた、治療的行為になりうる。「間（ま）」を置くことで、患者さんの内側に動きが生まれる。
これは日本の感性に根ざした考え方だが、欧米の精神医学にも同様の洞察は存在する。次章では、そちらの系譜も紹介しよう。
8 「支持的精神療法」との違い
ここで一つ、よくある誤解を解いておきたい。
「温存的精神療法」と「支持的精神療法」は、同じものではない。
支持的精神療法とは、患者さんの心理的苦痛を和らげ、現実への適応を助け、自己評価を高めることを目標とする精神療法の一形態だ。傾聴し、共感し、励まし、必要に応じて助言する。これは非常に重要な治療法であり、多くの外来精神科診療の基本となっている。
では何が違うのか。
支持的精神療法は、ある明確な目標——「患者さんをより良い状態にする」——を治療者が持ち、そこに向かって患者さんを「支援する」。治療者は能動的に「支える人」であり、患者さんは「支えられる人」だ。
温存的精神療法は、この構造そのものを問い直す。「より良い状態にする」という目標は、誰が決めたのか。「支えること」は、ときとして患者さんの自律性を奪うことにならないか。「励ます」ことが、患者さんに「弱い自分ではいけない」というメッセージを送ることにならないか。
温存的精神療法は、治療者の「善意」の暴力性に、絶えず自覚的であろうとする。
支持することの危険——それは、「あなたを助けようとしている私」が、いつのまにか「あなたを管理しようとしている私」に変わる可能性だ。
温存的精神療法は、患者さんを変えるために存在するのではなく、患者さんが自分であり続けるために存在する。この違いは微妙だが、根本的だ。
9 「何もしない」とも違う
もう一つの誤解も解いておこう。「壊さないこと」「急がないこと」「余白を守ること」——これらは「何もしない」こととは全く違う。
植物を育てることを考えよう。「自然に任せる」と言って水もやらなければ植物は枯れる。しかし「もっと早く育てよう」と毎日肥料を大量に与えても、根が腐る。熟練した庭師は、その植物が今何を必要としているかを見極め、水の量も光の当て方も土の質も、絶えず微調整する。「見守ること」は、高度に能動的な技術だ。
温存的精神療法における「壊さないこと」も同じだ。
治療者は、患者さんの状態を細心の注意で観察し続ける。今日の様子は先週と何が違うか。どんな言葉に反応し、どんな沈黙が流れたか。薬の量は適切か。生活環境に変化はないか。これらを継続的に感じ取りながら、必要なときに必要な最小限の介入をする。
温存的精神療法は「消極的な放置」ではなく、「積極的な非介入」だ。
この違いを感じ取ることが、温存的精神療法の実践の核心にある。
10 この章のまとめ——そして次章へ
この章では、温存的精神療法の定義と、それを支える日本の臨床伝統について話した。
症状を急いで取り除こうとしないこと。物語を外から書き換えようとしないこと。患者さん固有の時間のリズムを尊重すること。関係性と環境の安定を守ること。森田の「あるがままに」、中井の「隣に座ること」、日本語の「間（ま）」——これらはすべて、温存的精神療法の思想と深く共鳴している。
しかし、「壊さないこと」「待つこと」は、なぜ倫理的に正しいのか。どのような哲学的・思想的な根拠を持つのか。
次章では、欧米の精神医学と哲学の伝統——ウィニコット、ビオン、そして倫理学の世界——に踏み込み、温存的精神療法の思想的な基盤を探っていく。
コラム② 精神分析と認知行動療法——二大勢力のちがい
精神療法の世界には多くの流派があるが、現代において最も影響力を持つのが「精神分析的療法」と「認知行動療法」の二つだ。
精神分析的療法は、フロイトが始めた流れを汲む。無意識の探索、幼少期の体験の分析、夢や言い間違いの解釈、治療者への感情（転移）の分析などを通じて、深層の心理構造の変化を目指す。時間がかかるが、深い変化をもたらすことができるとされる。
認知行動療法（CBT）は、二十世紀後半にアーロン・ベックらが発展させた療法で、現在は科学的証拠に基づく精神療法の中心となっている。歪んだ思考パターンを認識し、より現実的な考え方に変えることで、感情や行動を改善しようとする。比較的短期間で効果が出やすい。
温存的精神療法は、この二つを「否定」するものではない。どちらも大切な道具だ。しかし、患者さんによっては——特に心の組織が脆弱な状態にある人には——これらの「変えよう」とするアプローチが逆効果になることがある。温存的精神療法は、そういう場面での代替的な構えを提供する。
（第二章 了）
