ACT ケース・フォーミュレーション：機能分析と介入アプローチ
- 第4章 ケース・フォーミュレーション
- 臨床的に有用なケース・フォーミュレーション
- 主訴問題およびその文脈に関する情報収集
- 機能分析：時間・軌跡・文脈
- 面接中の自己反応への注目
- 価値観面接：愛・仕事・遊び
- 心理的柔軟性プロセスの検出
- 現在の瞬間・自己領域のアセスメント：クライエントはセンタードでいられるか？
- 現在の瞬間プロセスの失敗
- 現在の瞬間プロセスの極端な失敗
- 自己プロセスのアセスメント
- 自己プロセスの失敗
- 受容―脱フュージョン領域のアセスメント：クライエントはオープンでいられるか？
- 受容プロセスの失敗
- 受容の公式測定尺度
- 脱フュージョン・プロセスのアセスメント
- 脱フュージョン・プロセスの失敗
- 脱フュージョンの公式測定尺度
- 価値観―コミットメント領域のアセスメント：クライエントは人生に関与できるか？
- 価値観の選択性と価値観プロセスのさらなる失敗
- コミットメント・プロセスのアセスメント
第4章 ケース・フォーミュレーション
ACTの耳で聴き、ACTの目で見る
Emily K. Sandoz との共著
本章では以下を学ぶ：
- クライエントの主訴をいかに探索するか
- 心理的硬直性と柔軟性の源泉をいかに同定するか
- 治療的対話においてACT関連プロセスをいかに識別するか
- ACTケース・フォーミュレーション枠組みの核心的特徴
介入アプローチに関するこのセクションをケース・フォーミュレーションの章から始めるのには、単純な理由がある。各クライエントのニーズに適合した効果的ACT介入を提供するうえで、ケース・フォーミュレーションはしばしば重要な前提条件となるからである。
ACT的観点からのケース・フォーミュレーションとは、クライエントの主訴問題を機能的に分析し、心理的柔軟性モデル（第3章に記述）の枠内でそれを再定式化する能力のことである。われわれは多くの臨床場面において、特定のACT介入を提供する技術には長けているにもかかわらず、クライエントの状況に関する「全体像」の把握に難渋しているセラピストを目撃してきた。その結果として、治療の方向性が的を外れてしまうのである。
実践者であるあなたが「ACTの耳」で聴くことができれば、クライエントが真に何に苦闘しているかを明かす言語的手がかり（ほとんどの臨床的相互作用において容易に入手可能）を識別できるようになる。これらの手がかりは、最も適切なACT介入を選択することを容易にする。同様に、「ACTの目」で見ることは、クライエントの困難な生活状況およびそれに関連する苦痛に満ちた私的体験に対する心理的態度を反映する、微妙ではあるが高度に有意な非言語的シグナルや行動（すなわち、目を落とすあるいは悲しむ、握り締めた拳、唇を噛む、手をこするなど）に同調することを可能にする。
本章では心理的柔軟性モデルを臨床的な方法で論じるが、モデルそれ自体は人間の機能についてのモデルであり、狭義の精神病理のモデルに留まるものではない。特定の場面（たとえば企業コーチング）におけるケース概念化は、本章で論じるものとはやや異なるツールを必要とするかもしれない。さらに、特定の場面においては（たとえば大規模な組織的・公衆衛生的・教育的な取り組みにおいて）、特定の個人に対する詳細なケース概念化なしにACT作業を行うことは問題ない。しかしこれらの状況においてさえ、ACTの耳と目はあなたの有効性を高め、ACT手法を不適切に適用する可能性を低下させる。概して、本章で論じる一般的原則は、場面の差異にかかわらず適用される。
精神療法の文脈において、ケース・フォーミュレーションないし概念化は以下を含む：初回面接において必要な情報を収集すること、心理的柔軟性モデルを用いてこの情報を解剖すること、治療の入口（エントリーポイント）を同定すること、そして治療が展開するにつれて得られる追加情報に基づいてフォーミュレーションを修正すること。
本章では、アセスメント・ケース・フォーミュレーション・治療の間の極めて直接的な関係に焦点を当てる。ケース・フォーミュレーションのプロセスに必要な構造的要素を提供するため、自身の臨床実践においてすぐに使用できるACTケース・フォーミュレーション・ツールも紹介する。
本章における強調点は臨床的面接戦略にあるが、これは自己報告尺度・行動シミュレーションといった公式アセスメント手法を同時に使用することの重要性を過小評価することを意図していない。より良いコミュニケーションのため、時にDSMの症候群的用語を使用するが、これはACTの統一モデルを正しく適用した場合には、現行の症候群ベースのアプローチより高い治療有用性を有すると信じているためではなく、あくまで便宜的なものである。
Emily K. Sandoz, PhD は、ルイジアナ大学ラファイエット校心理学部助教授。
臨床的に有用なケース・フォーミュレーション
場面やクライエントは広く多様であるにもかかわらず、ケース・フォーミュレーションの目的は常に同一である。すなわち、クライエントへの支援として潜在的に有用な、変更可能な介入ポイントへと臨床家を方向づけることである。
もしすべてのケース・フォーミュレーションがまったく同一の文脈において行われるとすれば――たとえば、研究病院の大規模な学際的チームで、治療レジメンに組み込まれた事前定義のアセスメント時間のバッテリーが用意されているような状況――証明された臨床的有用性をもちうる単一のケース・フォーミュレーション方法を提供できるかもしれない。しかしわれわれは、この理想化された取り決めが現実には単純に存在しないことを知っている。
本書を使用する者の中には、ケース・フォーミュレーションの発展と精緻化に何時間も割ける者もいれば、プライマリケアクリニックや救急室でクライエントと会い、15分以内に実際的な作業用ケース・フォーミュレーションを生成しなければならない状況に直面している者もいる。子どもと働く者もいれば成人と働く者もいる。知的障害をもつクライエントと働く者もいれば、高機能の人々と働く者もいる。
読者のニーズがいかなるものであれ、ケース・フォーミュレーションを臨床的に有用なものとするためにより大きな可能性があるのは、クライエントのより広い文脈（家族歴・文化・社会的随伴性）および「問題」行動に最も影響を及ぼしている先行条件と結果との関連において、柔軟性の鍵となるプロセスを考察する場合である。
ACTアプローチは、臨床家が迅速に「箱の外に出る」こと、そして人間の問題を高度に実用主義的な方法で考えることを助けることへと方向づけられている。実践者が機能的・行動的・文脈的に考えることに完全に慣れるまで、ACTは常に粗い適合に留まる。これがまさに、他の理論的オリエンテーションからACTへと移行してきた実践者が、文脈主義のより広い側面における追加的な教育と訓練をしばしば必要とする理由である。
主訴問題およびその文脈に関する情報収集
本書に記述された心理的柔軟性モデルは、その核心において、環境的および私的文脈の内部においてまたそれらを通じて相互作用するクライエントを理解するための文脈的アプローチである。この記述が示唆するのは、モデルの六つのプロセスは孤立して見られるべきではなく、むしろ取り巻く社会的・文化的・環境的・生物学的環境に対して高度に感受性をもつということである。
臨床的に関連する問題と解決策は、単に有機体の内部で展開するのではなく、むしろ取り巻く環境と広く相互作用する。たとえば、労働者に心理的柔軟性を教えることの恩恵は、新しいアイデアが表現され追求されることを許容しない職場環境においては損なわれる（Bond & Bunce, 2003）。価値は文化的文脈に対して感受性をもつ――それらは集団中心的（allocentric）であることもあれば、相対的に個人主義的であることもある。
心理的柔軟性モデルは、心理的健康にとって重要であることが知られているプロセスと原則に文化的知識を適合させることによって、文化的に適応可能となるよう設計されている。これは、文化的知識のみに基づく文化的適応よりも安全なアプローチである。なぜなら文化は、心理的に健全なプロセスと同様に、心理的に不健全なプロセスをも支持しうるからである。
ACTのアセスメントは機能的に関連する少数の変数に焦点を当てているため、ACT実践者は、より伝統的な情報収集作業と比較して面接プロセスを大幅に短縮することができる。このこと自体、行動的健康サービスがしばしば提供される過負荷状態の場面において、非常に望ましいことである。
ACTケース・フォーミュレーションのプロセスに通常「供給する」二つの主要な問いがある。
第一に、クライエントが最も深いところで創造し生きることを望む人生とはどのようなものか？
第二に、そのような人生の追求を阻害または妨害してきた心理的および／または環境的プロセスとは何か？
機能分析：時間・軌跡・文脈
初回面接において、クライエントは通常、特定の問題焦点を伴って現れ、実践者は通常これらの主訴を分析することから始める。心理的柔軟性モデルそれ自体が、主訴をその機能に向けて方向づけられた分析へと整理することを助ける――その形式・頻度・状況的発生のみに注目するのではなく。この機能分析を実施するためには、クライエントの問題の経過と文脈に関する情報が必要である。
実践者は問題の時間軸を理解すべきである。この問題はいつ最初に始まったか？クライエントがその問題をもたなかった時期、あるいはそれが著しく軽微であった時期がかつてあったか？
問題の展開する性質すなわち軌跡もまた理解される必要がある。この問題は現在、最初に現れたときと比べて強度・頻度・持続期間において同程度か？以前より軽減しているか、それとも悪化しているか？問題の否定的影響はクライエントの生活空間において拡大しているか、それとも縮小しているか？時間の経過とともにより制御可能に見えるか、それとも制御が及ばなくなっているか？
さらに、行動の私的あるいは公的な先行条件と結果に注目することが重要である。クライエントの外的あるいは内的世界において、何がこの問題を引き起こすか？クライエントがその行動に従事するとき何が起きるか？短期および長期の両方にわたって、正の結果と負の結果はいかに配置されているか？
必要な情報を提供することに加えて、これらの問い自体が、臨床家によるその組み立て方のみによって介入となる。
たとえば、ある人物が違法薬物を使用しており、クライエントが自らの不安を調節するために部分的にその薬物を使用している可能性がACT臨床家に感じられるとしよう。実践者が、薬物が調節を助けている困難な体験と、体験された短期および長期の結果について漸進的により詳細に尋ねるにつれ、体験的回避とそのコストに対するクライエントの気づきが増大するかもしれない。この増大した気づきはひいては、後のACT介入のための舞台を設定するかもしれない。
クライエントが苦闘している私的体験の種類について尋ねることは、通常有益である。クライエントがあるトピックについて話すとき不快そうに見えるということを知るのは、その時点でクライエントに生起している特定の思考・感情・記憶・身体感覚のどれであるかを知ることほどには有用ではない。
臨床家は「適切な探求心」を示す必要がある――あるテーマ領域に関するクライエントの私的体験をもう少し深く掘り下げる能力でありながら、生じる素材の中で迷子にならないことである。臨床家の目標は単に、関連する私的プロセスに触れ、それらがいかに相互連結されているかを見ることにある。後にこの情報は、ケース概念化と治療計画の両方において使用されることになる。
多くの臨床家は、ある種の私的体験については他のものより深く探ろうとする傾向があり、この傾向はクライエントに関する臨床家の知識に「穴」を生じさせうる。たとえば、認知再構成に強い背景をもつ臨床家は、「粘着的な思考」を探す傾向が強く、クライエントが体験している記憶や身体感覚について尋ねる傾向が弱いかもしれない。
一般的にわれわれは、臨床家が常にクライエントの私的領域における幅広い種類の体験について――体験された関連する思考・感情・身体感覚・記憶を含めて――尋ねることを推奨する。この広い網を投じることにより、臨床家は、関連しうるクライエントの私的体験の多様な側面に対して適切な注意を払いうる立場に置かれる。外的環境（家族成員および重要な他者を含む）もまた詳細に検討されるべきであり、内的・外的という二つの領域間の可能な関係性についても同様である。
面接中の自己反応への注目
面接中における自分自身の反応にも注目する価値がある。クライエントを面接しているとき、あなたはどのような種類の思考・感情・連想・記憶・身体感覚を体験するか？これらは指針として有用でありうる。たとえば、明らかな理由なく怒りを感じているとすれば、クライエントが怒り・傷つき・脆弱性の問題をいかに扱うか、あるいはクライエントが現在いかに感じているかを探ることが有益かもしれない。
価値観面接：愛・仕事・遊び
ケース概念化には、クライエントが営んでいる生活の文脈、および日常生活の基本的要件がいかに充たされているかが含まれなければならない。したがって、価値ある生活の関連領域にわたってクライエントの生活空間のスナップショットを得ることが重要である。
Robinson・Gould・Strosahl（2010）は「仕事―愛―遊び」アセスメントを提案している。われわれが価値観の章（第11章）において詳述する価値ある生活のすべての領域はまた、クライエントの強みと弱みをアセスメントするための出発点としても使用できる（Wilson & DuFrene, 2009）。この初期の生活スナップショット・アセスメントに費やされる時間は文脈に依存する。典型的な外来精神療法においては、面接は最初の療法セッションの大部分を占めるかもしれない。プライマリケア診察や救急室への訪問という文脈においては、アセスメントはわずか数分しかかからないかもしれない。
特定の場面にかかわらず、実践者はクライエントの主訴に関連させながら日常生活の主要領域を探索すべきである。クライエントはリラックスした現在の瞬間を築く活動への参加を止めてしまったか？クライエントは社会的に切り離されているか？職場での状況と職場の同僚との関係はいかがか？クライエントは生活のパートナーとうまくやっているか？子どもとは？友人とは？クライエントは精神的生活のために何をしているか？クライエントはどのような健康習慣を実践しているか――飲酒しているか？薬物を使っているか？喫煙しているか？過食しているか？定期的に運動しているか？
面接のこの段階においては、主訴に対するクライエントの合理化を価値観の文脈で組み替えることは通常かなり容易である。たとえば、社会的に引きこもった人物が次のように言うとしよう。「一人でいたいわけじゃない――好き好んで空っぽの家に引きこもっているわけじゃない――でも、よく知らない人たちの周りにいると、どうも落ち着かない。私のことを好きじゃないかもしれないし。」
臨床家はすぐにクライエントの返答をこのようにわずかに異なる形で組み替えるかもしれない。
「正しく理解できているか確認させてください。あなたは実際には人々のことを気にかけている――つながりをもち、物事の一部でありたい――ように聞こえます。しかし、他者の周りにいるとき、特に相手が自分のことを好きでないかもしれないと考えているときにしばしば感じる不安を軽減するために引きこもり、それがひとりぼっちで空虚な感覚につながっている。そのような経緯だったということでしょうか？」
心理的柔軟性プロセスの検出
治療に技芸というものがあるとすれば、それは治療セッション中に何が起きているかを読み取る臨床家の能力である。一部の臨床家はこれをかなり自発的に行う能力をもって生まれてくるように見えるが、われわれの大多数にとっては、プロセスを導くために多少の構造が必要とされる。
面接中にクライエントの柔軟性プロセスをアセスメントすることそれ自体は、ケース・フォーミュレーションを構成するのではない。むしろそれは、ケース概念化・治療計画・治療中の進行中の修正のためのデータを提供する。以下のセクションにおいてわれわれは、心理的柔軟性モデルを探索し、特定の核心プロセスの高いあるいは低いレベルを示すかもしれない臨床面接の諸断片を際立たせる。各核心プロセスとともに、その領域における柔軟性の低・中・高レベルを表す行動的に固定されたスケールを臨床家であるあなたに提供する。その後われわれは、これらのプロセスを一貫したケース概念化枠組みへと統合する問題に戻る。
心理的柔軟性モデルは多次元的であると同時に統合的であるため、原理的にはモデルのいかなる地点からも始め、そこから生じる他の核心プロセスを観察することができる。われわれは「センタード」反応スタイルのアセスメントから始める。
現在の瞬間・自己領域のアセスメント：クライエントはセンタードでいられるか？
センタードな反応スタイルは、現在の瞬間への気づきと視点としての自己を組み込んでいる。これらのプロセスをアセスメントするためには、最も基本的なレベルで二つのことを知る必要がある。
第一に、この人物は人生を、われわれの心が語るかもしれない物語とは少なくともある程度別個の体験として見ているか？
第二に、この人物は柔軟に・自発的に・意図的にこの瞬間にここにいるか？
言い換えれば、当面の課題に柔軟かつ集中した方法で注意を向けながら、今ここで作業している「あなた」と「私」がどの程度存在しているか？
現在の瞬間プロセスのアセスメント
現在の瞬間プロセスのアセスメントは、臨床面接においてかなり自然に生じうる。すべての生は現在の瞬間に起きる――過去と未来についての議論を含めて。重要なアセスメントの問いは以下である：クライエントは、柔軟で・集中した・自発的で・目的的な方法で、現在の瞬間における出来事に接触できるか？
通常の臨床面接において、現前の問題は、この特定の時期に人物を治療へと連れてきたものについての最も単純な問いとともに現れる。先に記述した主訴に関する問いが、アセスメントへの入口を提供する。クライエントは、問題がいつ始まったか、あるいは問題が悪化あるいは改善した時期に向けて注意を向け、容易に気が散ることなく、あるいは特定の内容に固着することなくそれを行えるか？その能力は、現在の瞬間プロセスの領域における機能のマーカーである。
一部のトピックに長く留まり、他のトピックをやや速く通過することで質問のペースを変えることは、瞬間ごとの方法でクライエントの現在の文脈との接触レベルを明らかにすることができる。
現在の瞬間プロセスの失敗
現在の瞬間プロセスの失敗は、さまざまな形をとりうる。
心配と反芻
一般的な例は心配と反芻である。高いレベルの心配と反芻を示すクライエントは、一連の質問を追う能力をもっているかもしれない。しかし、最初の探索は、その反応が未来への懸念あるいは過去の出来事の再検討へと持続的に逆戻りすることを明らかにする傾向がある。
注意の硬直性
注意の硬直性は、たとえばアスペルガー症候群と診断されたクライエントにおいて観察されうる。そのクライエントはたとえば野球カードについてほぼ専ら話す。特定の主題にクライエントの注意を向けるよう促すことは、抵抗と欲求不満によって迎えられるかもしれない。他のクライエントは、特に強い感情的内容を回避する手段として説明や分析に固着するかもしれない。
注意散漫
注意散漫は別のバリアントであり、定期的に見られる。注意集中を維持できないことは、注意欠如・多動性障害（ADHD）のような特定の診断の中心的特徴であるが、不安やうつ病に苦闘しているクライエントにおいても存在するかもしれない。これらの場合、さまざまな光景・音・トピックが人物を容易に軌道から外す。トラウマの歴史をもつクライエントは、体験的回避のためのこの種のトピック切り替えをしばしば示す。
「現前していること」の意味について
内容の時間的期間を、われわれが意味する意味での「現前する」能力と混同してはならない。たとえば、臨床家がクライエントの過去の非常に困難な出来事――配偶者の死のような――について尋ねるとしよう。クライエントはその出来事・その記憶・そして今それが想起されるときにどう感じるかへと気づきを移し、注意深く注目し、そして次の主題へと進むことができるかもしれない。しかし逆に、クライエントはその探索を払いのけて前のトピックあるいは次のトピックへと急いで戻るかもしれないし、あるいはそれに非常に緊密に結びついてしまい注意を移す能力が失われるかもしれない。
クライエントの傾向はしばしば、連続した探索への相対的な反応性によって明らかにされる。たとえば、過去のある困難な出来事と接触した後、臨床家はその出来事が想起されるにつれてどのような感情が「現れているか」、またそれらが出来事が最初に起きたときに感じられたものとどのように異なるかを尋ねるかもしれない。あのときから今へ、あるいはこのトピックから次のトピックへと流動的に移行することは、たとえ論じられている内容が「過去についてのもの」であるとしても、現在の瞬間プロセスにおける強さを示す。同様に、過去あるいは未来を自発的に持ち出すことは、それ自体として、クライエントが現在の瞬間プロセスの扱いに困難をもつことを示すものではない。
言語外・注意的側面における失敗
現在の瞬間プロセスの失敗は、言語を超えた話し方の側面および聴き方の注意的側面においてしばしば明らかにされる。クライエントが心理的に現前しているとき、その目・身体姿勢・感情的トーン・セラピストのペースへの反応性において現前感がある。クライエントが注意的に硬直し現在との接触を失っているとき、即座の環境で起きる他の出来事（たとえば部屋の外の音）に気を散らされるかもしれないし、あるいはセラピストの探索に接続し反応し続けることができないかもしれない。これらの領域での困難はしばしば、クライエントとのある種の断絶としてセラピストによって体験される。それはまるでクライエントとセラピストが同じ会話に従事していないかのように感じられる。クライエントにおいてさまざまな反応を引き出す多くの試みにもかかわらず、会話は退屈あるいは生気のないものに見えるかもしれない。実際、クライエントは話すプロセスからやや切り離されているように見えるかもしれない――あるいは逆に、非常に硬直的に接続されているために相互作用の他の側面への気づきが失われているように見えるかもしれない。
コミュニケーションのペース
現在の瞬間プロセスのアセスメントの一部は、コミュニケーションのペースに関係する。誰かが高度に苦痛なことを体験しているとき、その話し方にしばしば急いだ・切迫した性質がある。このような場合、臨床家はペースを意図的に落とし、その遅いペースを維持するかもしれない。一部のクライエントはセラピストのペース変化に容易に従うが、そうでない者もいる。臨床家が非常にゆっくりと質問するか、あるいはクライエントに一瞬立ち止まって問いを考えるよう穏やかに求めるとき、クライエントは自身の会話のペースを適切に調整する意思があるか？
現在の瞬間プロセスの極端な失敗
連続体の極端な端において、クライエントは問いに対してまったく反応しないかもしれない。解離はその劇的な例である。そのような場合、臨床的要件は、クライエントの注意がどこに集中されているかを見て、それについて尋ね、クライエントの注意が他の関連する、あるいは無関連の主題へと移せるかどうかを探ることである。実践者は、現在の環境において何かクライエントから反応を引き出すことができるものがあるかどうかを見ようと試みることもあろう。
活発に幻覚を体験しているクライエントも別の例を提供する。この場合、問題領域の内外における注意プロセスの柔軟性と集中が評価されるべきである。たとえば、幻覚について尋ねる（「何が聞こえているか教えていただけますか？」）か、他の領域における注意の柔軟性を探る（「誰があなたをセッションに連れてきましたか？」）かもしれない。
自己プロセスのアセスメント
自己関係性のアセスメントはACTケース・フォーミュレーションにとって不可欠である。
概念化された自己：言語的自己知識との融合
臨床場面で見られる古典的な自己問題は、言語的自己知識の内容との融合である――たとえば「私はうつ病だ」において「うつ病」が個人的アイデンティティの性質をもつ場合のように。自己のこの側面――概念化された自己――は「ポジティブ」でも「ネガティブ」でも、あるいはその両方でもありうるが、その最も支配的な特徴は、硬直的で・評価的で・喚起的であることである。自己のこの形式がクライエントの日常的精神生活において支配的であるとき、それは他のすべての自己体験の形式を圧倒する傾向がある。「正しくあること」・自己の物語を防衛すること・個人的苦悩の起源を理解することといった事柄が最も重要な目標となる。一般的にACTは、この形式の自己知識を、高度に欠陥のあるものであるのみならず、クライエントの生の活力に対する非常に大きな脅威とみなす。
プロセスとしての自己
自己の別の側面は、私的体験の継続するストリームとの接触、すなわち「プロセスとしての自己」である。この接触は、現在の瞬間における体験を観察し記述する能力に関係する。「私は今怒りを感じている」といった発言は、クライエントが継続する気づきの内容を意識しているとともに、その内容を観察するという別個のプロセスをも意識していることを明かす。この自己関係性の側面は「現在の瞬間との接触」の重要な部分である。
視点としての自己
自己関係性の最後の領域は、特定の視点から意識の内容に気づく能力、すなわち「視点としての自己」によって特徴づけられる。意識それ自体の「私・ここ・今性」は、気づきのいかなる特定の内容をも超越する自己の側面である――それは言語的知ることそれ自体の文脈である。RFT研究者たちはこの自己感覚を測定するアセスメントツールを開発しているが（McHugh et al., 2004; Rehfeldt et al., 2007）、臨床面接においてアセスメントは、今から彼のとき・ここから彼の場所へと視点を移し、他者の視点を取ることができる能力に基づきうる。この能力はしばしば、自発的な言語的あるいは非言語的行動において示される――たとえば、苦痛な生活状況についてなされるユーモラスなコメント、あるいはクライエントが自分自身を「グラウンディングする」ように見える沈黙の瞬間などに。
文脈としての自己のアセスメント
文脈としての自己をアセスメントする良い方法は、面接それ自体を通じて視点取得の柔軟性を検討することである。「これを聞きながら私が今何を感じていると思いますか？」という問いは、他者の目を通して見られる世界を想像する能力を探り、したがって臨床家はしばしば、ある種の感受性の欠如あるいはクライエント自身の体験への接続の欠如といった視点取得の欠陥を検出できる。
クライエントは、より年老いてより賢くなった自分を想像し、苦闘の真っ只中にある今いかに進むかについて自分自身にアドバイスを与えることを求められるかもしれない。このアプローチは、「私・彼のとき」の視点から「私・今」を見る能力を探る。
広範な一般的臨床技法（空の椅子・ロールプレイ・他者が何を感じると思うかの探索・メタファーや物語の理解と適用）は、部分的に文脈としての自己に依拠しており、臨床的相互作用においてACTプロセスを検出するために使用することができる。
自己プロセスの失敗
原型的問題：概念化された自己との融合
自己プロセスにおける原型的問題は、自己の言語的概念との融合であり、その結果クライエントは継続する自己プロセスと接触し続けることができず、困難な生活問題について視点を取ることができない。概念化された自己との融合は、自己物語に没入し特定の自己イメージを防衛する傾向において明かされる。物語が「良い」ものか「悪い」ものかは関係しない。矛盾する情報あるいは代替的解釈が提示されるとき、人物は元の命題を維持する方法を見つける。概念化された自己が挑戦されるとき、そのようなクライエントが脅しをもって反応することは珍しくない――まるで「もし私が自分が言うような私でないとすれば、私は一体誰なのか？」と言わんばかりに。
「私＝問題」という発言形式
概念化された自己との融合はしばしば、「私＝問題」という形式を取る発言によって明かされる。人物が通常「私」の答えを引き出すような問いを受けたとき、言語的反応は急速に融合した内容へと崩れ落ちる。「何を感じましたか？」あるいは「何を覚えていますか？」といった単純な問いでさえ、この種の効果を生み出しうる。概念化された自己との融合が非常に高いとき、探索は実際に探索された領域にかかわらず、しばしば同じ一般的テーマへと統合されながら、自己関連の融合した内容へと不変的に戻っていく。
価値観指向の問いによる検証
価値観指向の問いをすることは、自己物語との融合を検証する良い方法である。臨床家は「兄弟としてのあなたを理解するのに役立つ、あなたが行った特定の行為を教えてください」というような単純な依頼をするかもしれない。これは、反応が通常「私」で始まるような依頼である。
クライエントが次のように返答するとしよう。「4、5年前に兄弟に車を貸したのですが、彼は事故を起こして損害賠償を払ってくれなかった。あいつはそういうやつだ。」この種の反応は不十分である。なぜなら、それはセラピストの動機（視点取得の一形式）を実際には考慮しておらず、クライエントの自己物語の一部を引き起こし、重要な社会的価値観とのクライエントの接触を抑制しているからである。
より重篤なレベルの失敗
はるかにより重篤なレベルにおいて、一部の個人は臨床家が尋ねることに注意を向けることが全面的に不可能かもしれない。人物としてのクライエントと体験されている幻覚との間にまったく距離が見られないかもしれない。「今声が聞こえていますか？」といった問いでさえ、「私は声が聞こえている」ではなく「奴らが私を殺そうとしている！殺そうとしている！」といった懇願で返答されるかもしれない。このような状況において、クライエントは体験されている特定の症状から独立した「私」の問いに反応することが不可能かもしれない。
「私」の消失とともに「あなた」の消失もまた来るであろう。そのようなクライエントは、臨床家の役割・感情・視点についてほとんどあるいはまったく気づきをもたないかもしれない。
受容―脱フュージョン領域のアセスメント：クライエントはオープンでいられるか？
一部のクライエントにとっては、センタードかつ現前した状態になり、価値観と再接続し、コミットされた行動を開始するだけで十分かもしれない。しかしより頻繁には、クライエントは価値ある生活に対して実質的な障害をもたらすレベルの回避と融合をもつであろう。われわれは先に、融合と体験的回避を苦悩の「セイレーンの歌」と呼んだ。体験的回避が伴う嫌悪的制御の随伴性のもとでクライエントの行動パターンが発展するとき、人生はそのような体験が毒であり個人的健康への直接的挑戦をもたらすという信念に基づいた、個人的体験を回避するゲームとなる。それはもちろん仕組まれたゲームであるが、それを促進する快楽主義的文化によって勝てるように見せられている。
この領域をアセスメントするとき、臨床家は融合と体験的回避がクライエントの人生をどの程度支配しているかに焦点を当てる必要がある。クライエントの存在は主として、彼あるいは彼女が受け入れがたいとみなすものによって組織されているか？クライエントは不快な感情あるいは記憶が自分の人生の方向を大きく左右することを許しているか？クライエントはどの程度「しなければならない」・「すべきだ」・「できない」の世界に生きているか？クライエントはどの程度、物事がなぜ現状のようになっているかについての十分に練られた言い訳の世界に――変化が不可能であるか、今この瞬間ではない別の時のためのものである世界に――生きているか？
強い嫌悪的制御のもとにあるクライエントの生活を、ある種の型にはまった行動が特徴づけることが多い。融合と体験的回避はともに、収縮した行動パターンによって示される。言語的には、このパターンはトーン・ペース・内容において最も明白である。クライエントは本質的に同じことを繰り返し言うかもしれない。声の質もまた、トーンとペースの両方において変化に乏しいかもしれない。うつ状態のクライエントにとって、トーンは低く訴えかけるようなものかもしれない。怒っているクライエントのトーンはより大きく短く切れるようなものかもしれない。うつ状態と怒りのクライエントは両者とも、そうするよう促されたときでさえ、ほとんど変動性あるいは文脈的感受性を示さない。最後に、クライエントの話の内容は硬直性と狭さを示す。
受容プロセスのアセスメント
受容のアセスメントにおける中心的問いは、クライエントが直接体験において生じることを――内容が望ましくなく苦痛であるときでさえ――瞬間ごとに積極的に受け入れることができるかどうかである。あるいは別様に言えば、クライエントの私的体験のどの側面が価値ある生活への障害として機能しているか？
クライエントは典型的に、自分の人生においてある種の苦痛を体験しているために助けを求める。何が苦痛であり、苦痛に直面してクライエントが何をするかを詳細に尋ねることは、受容指向の介入を直接的に形成する。
受容プロセスの失敗
回避された内容と回避的行動レパートリーの両面からのアセスメント
受容をアセスメントするとき、回避された内容とクライエントの回避的行動レパートリーの両方をアセスメントすることが重要である。時としてクライエントは、受け入れがたいものを直接ラベル付けする――パニック発作・うつ気分の発作・自己についての否定的思考・罪悪感・羞恥心・飲酒あるいは薬物使用への渇望。
回避された内容が記述できるとき、臨床家は、これらの受け入れがたい出来事が現れるたびにクライエントがそれらにいかに対処するかについてさらに尋ねることができる。パニックを起こしやすい人物は家に引きこもるか？不快なレベルの不安・悲しみ・罪悪感を引き起こすかもしれないいかなる出来事への参加あるいは活動への従事も回避するか？社交場面において、クライエントは単に社交的に従事するのではなく、自分の不安レベルを監視することに集中するか？
以下の語りが示すように、回避された内容が存在するときにクライエントが何をするかに関する非常に単純な探索が、回避的レパートリーについて多くを明らかにする。
セラピスト： 飲酒への渇望が最近特にひどいとおっしゃっていましたね。
クライエント： そうです。気が狂いそうになります。まともに考えられません。
セラピスト： 時にはましで、時にはひどいということですか？
クライエント： そうです、時には全然考えもしません。すべてうまくいっています。でもそれが来ると――他のことが何も考えられなくなります。
セラピスト： これを理解するために、渇望が軽いときと本当にひどいときについて話していただければ助かります。軽いときは何をしますか？
クライエント： そうですね、考えないようにしようとします。ただ忙しくしようとします。
セラピスト： 他には？
クライエント： そうですね、時には心配します――もっとひどくなったらどうしよう、永遠になくならなかったらどうしようって。60歳になってもまだ気が狂い続けていたらどうしよう。もう我慢できないと思います！（ペースが少し上がり、声がより張り詰めたものになる。）
セラピスト： それは、時には心配し始めてそれが自分に乗っかってくるように聞こえますね。まるで悪化していくのを見ることができるかのように。
クライエント： そうです、かなりひどくなることがあります。
セラピスト： そして本当にひどいとき、どうしますか？
クライエント： もうどうしたらいいかわかりません！気が狂います。周りの人に怒鳴り散らすことになります。妻に怒鳴り、電話口で人に怒鳴り、馬鹿みたいな運転をして、渋滞に怒鳴ります。
この対話において、体験的回避のパターンは、飲酒について考えないようにしようとすること、および衝動から注意をそらすために忙しくしようとすることである。クライエントの怒りの爆発は、渇望の嫌悪的性質の副産物である可能性が十分あるが、しかしそれらはまた、渇望が「永遠になくならない」という渇望についての思考と組み合わさって、渇望という受け入れがたい体験からクライエントを気散らす機能をも果たすかもしれない。臨床家は、クライエントが本当に怒るあるいは言い争いになるとき渇望に何が起きるかを、判断なしに探ることができる。これらの爆発が、渇望の不確実性に関連した嫌悪的心理状態を防ぐことは十分ありうる。いくつかの例外はあるが、一般的な経験則として、受け入れがたい内容に確実に続くものは何であれ、最も可能性が高いのは回避的反応の連鎖の一部であるということである。
回避された内容がいつどこで悪化するかのアセスメント
回避された内容がいつどこでより悪化するかをアセスメントすることは価値がある。これらの場合における回避のパターンは、価値ある生活を妨げるかもしれない。たとえば、離婚した父親は自分の子どもを見るとき、あるいは他の人々が子どもとともにいるのを観察するときでさえ、失敗した結婚に対する後悔を感じることを回避しようとするかもしれない。これらの関連する先行条件を標的とする受容介入は、クライエントが価値ある領域としての子育てにより開かれることを助けるかもしれない。
セッション内行動：受容と体験的回避についての重要な情報源
受容と体験的回避の両方についての重要な情報源は、クライエントのセッション内行動である。クライエントは何が回避されているかを知らないかあるいは気づかないかもしれず、したがってそれについて直接話すことができない。この状況は特に、慢性的な多問題クライエントに当てはまる。
面接を実施しながら、臨床家はトピックが変わったことに気づき、クライエントが会話を別の方向へと導いたことをあとになってようやく気づくかもしれない。この行動が何度も繰り返されれば、回避のパターンが明白となる。
困難な状況を視覚化し、生じる思考・感情・記憶・身体感覚に気づくようクライエントに単純に求めることは、クライエントが直接論じることを困難と感じるかもしれない方法で、回避された内容を時として精緻化することができる。一部のクライエントは、非常に短く保たれているときでさえ、そのような演習に耐えられないであろう。しかしこの潜在的な異議はアセスメントを妨げるべきではない。それ自体が回避のレベルの指標だからである。
別のクライエントは指示に従い場面を視覚化することができるが、演習に留まり続けることができないかもしれない。代わりに、恐れられた内容との接触を回避するために、演習についてセラピストとの会話に従事するかもしれない。またさらに別のクライエントは演習に落ち着き、苦痛な内容を直接記述し、臨床家から止めるよう指示されるまで参加し続けることができるかもしれない。これらの潜在的反応のすべては、回避―受容の連続体に沿った多様な地点を表している。
受容の公式測定尺度
体験的回避と受容の公式測定尺度は今や非常に普及し広範に用いられている。最もよく知られているのは受容と行動質問紙（AAQ；Bond et al., in press; Hayes et al., 2004）であり、クライエントが完成するのに数分しかかからない公開アセスメント尺度である。AAQは多くの形式の精神病理を予測することにおいて非常に良好な働きをする（Hayes et al., 2006）。喫煙（Gifford et al., 2004）・体重（Lillis & Hayes, 2008）・精神病（Shawyer et al., 2007）・慢性疼痛（McCracken, Vowles, & Eccleston, 2004）・てんかん（Lundgren et al., 2008）・糖尿病（Gregg, Callaghan, Hayes, & Glenn-Lawson, 2007b）などの領域において、AAQのより特定化された多数のバージョンが開発されている。
受容・マインドフルネス・その他の第三世代介入の著しい増加を踏まえ、受容プロセスに触れる広範な関連測定尺度が出現している。これらには以下が含まれる：セルフ・コンパッション尺度（Neff, 2003）、ホワイトベア抑制インベントリー（Wegner & Zanakos, 1994）、認知行動的回避尺度（Ottenbreit & Dobson, 2004）、思考コントロール質問紙（Wells & Davies, 1994）、苦痛耐性尺度（Simons & Gaher, 2005）、感情調節困難尺度の感情的非受容サブスケール（Gratz & Roemer, 2004）、あるいはケンタッキー・マインドフルネス・スキル・インベントリー（Baer, Smith, & Allen, 2004）やマインドフルネス五側面質問紙（Baer et al., 2008）などのさまざまなマインドフルネス尺度の類似サブスケール。これらすべてのアプローチにおいて受容の定義は異なる。
これらのような測定尺度はケース・フォーミュレーションを情報提供するために使用できる。1～10のスケールで行われる意欲の日次自己評定（Twohig, Hayes, & Masuda, 2006）のような単純な特異的測定尺度もまた有用であることが示されている。ACTを実践する臨床家は、それがケース・フォーミュレーションを情報提供するという全体的目標を促進する限り、特注の受容尺度を即興で作ることをためらうべきではない。
脱フュージョン・プロセスのアセスメント
脱フュージョン・プロセスをアセスメントするにあたり、臨床家は融合した内容の具体的な例と、生活の様々な領域にわたるその内容の影響の両方を同定しようとすべきである。反復的・単調・カテゴリー的・評価的な発言は融合の一般的マーカーである。クライエントは同じ内容に繰り返し戻るか？クライエントは自分の状態・それがいかに展開したか・人生が前進するために何が変わる必要があるかについて、十分に使い古された物語を容易に語るか？
ACTプロセスの相互連関性は、融合を検討するときに特に関連する。たとえば、心配と反芻の死をもたらすような反復性は現在の瞬間プロセスの失敗の例であるが、心配と反芻の内容は融合した内容を構成する。同様に、融合は価値観のアセスメントにおいて、あるいはコミットされた行動の困難を論じるときに、主要な障害として遭遇されることが十分ありうる。
脱フュージョン・プロセスの失敗
融合した内容は面接中に、臨床家にとってもクライエントにとっても一般的な出来事である。したがって、臨床的に問題のある融合の基本的特徴を知っておくことは助けになる。いくつかを列挙することができる。
比較と評価
クライエントの発言において、記述とは対照的に、過剰な比較と評価に耳を傾けること。臨床家は、評価を注入することなく、厄介な状況とそれが喚起するものを単に記述するようクライエントに求めることによって、そのような融合パターンの強さを探ることができる。高いレベルの融合をもつクライエントはまったく反応できないか、あるいはすぐに逸脱して進行中の語りに個人的評価を注入するかもしれない。
複雑・多忙・混乱
融合した発言はしばしば非常に多忙な性質をもつ――まるでその人物が何かを理解しようと非常に懸命に取り組んでいるかのように。融合が高く走っているとき、この狂乱的な問題解決のストリームを中断することは極めて困難である。
敵対的
融合した発言はしばしば敵対的な性質をもつ。時としてこの側面は、その人物が実際に内部で自分自身と議論しているかのように感じられる――何かをするかしないかの意志の強さを発展させようとしている。以下のダークユーモアの語りが示すように、人間のシンボル的活動の性質は、これらの内部討論において決して「勝者」が現れないことを保証する。議論の一方を支持するすべての論拠に対して、人間の心は通常、反論を生成することができるからである。
私：運動プログラムを始めるべきだ。 私：でも運動は好きじゃない。 私：でも体のためになる。 私：でも今は本当に忙しすぎる。 私：でも君はいつも忙しすぎる。 私：でも仕上げなければならない章がある。 私：そうでないときはいつあるというんだ。 私：でも今回は本気だ。ヨーロッパから戻ったら始める。 私：そんなこと前にも聞いたことがある。
そして延々と続く。
正当化する発言
時として、融合した発言は議論というよりも、正当化・説明・理由付けのように聞こえる。共通する要素は、会話の相対的な不透過性と硬直性である。ACT脱フュージョン演習の簡略版は、臨床家であるあなたが理由付けがどの程度固着しているかをアセスメントするのに役立つことができる。たとえば、臨床家はクライエントの理由を3インチ×5インチのインデックスカードに書き、クライエントが静かに座っている間に、臨床家が一枚ずつカードを表向きにしてクライエントの膝の上に置くよう求めることができる。クライエントは各カードに書かれていることを声に出して読むよう求められる。高度に融合したクライエントはこの演習から離脱し、演習それ自体の目的について議論し始めるか、あるいは途中から理由を防衛するプロセスを拾い上げ始めることがしばしばある。逆に、融合レベルが非常に低いクライエントは、様々な内容の発言を声に出して読むことに何の困難もなく、これらの発言が声に出して言われるとき異なって見えるというコメントをするかもしれない。
正当化する発言の追加的要素は、価値観と一致した行動を促進することに失敗する高いレベルの言語的問題解決である。自己議論あるいは理由付けはしばしば解決追求行動である。運動プログラムを始めるべきか始めないべきか？うつ状態になる正当な理由があるか？自分の未来に最悪のことを想像する正当な理由があるか？クライエントがあなたを何かに納得させようとしているとき、あるいはクライエントと議論したいという気持ちが生じるとき、その傾向は高いレベルの融合した内容が相互作用において表面化していることを示す。これらの理由を論駁しようとする必要はない。代わりに、融合の最終結果である柔軟性と体験的・行動的回避を探るべきである。
保続
注意固着が現在の瞬間への気づきへの障壁をもたらすのと同様に、保続はしばしば融合したクライエントの特徴である。本質的に、クライエントは気づきを支配しているトピックと他の臨床的に重要なトピックとの間を柔軟に移行する能力を失う。価値ある生活の領域は、融合をアセスメントするための合理的かつ実際的な方法を提供することができる。硬直性が融合の特徴であるため、意味のある生活の領域についてクライエントに尋ね始め、それに反応して話がどの方向をとるかを見ることができる。
極端な場合、クライエントは探索に対してまったく反応しないであろう。他の場合、クライエントはトピックの変更がなされるという点で探索に部分的に反応するかもしれないが、反応パターンは融合した内容を組み込む傾向があるであろう。さらに他の場合、探索は反復的パターン（たとえばうつについての心配）を一瞬だけ中断するかもしれず、それはすぐに戻り、しばしば同じトーンとペースをもつ。話された内容を仔細に見ると、クライエントが何度も繰り返してきた文章・フレーズ・思考が明らかになるであろう。
脱フュージョンの公式測定尺度
脱フュージョンの構造化測定尺度の開発に対する関心が高まっている。脱フュージョンは自己報告を用いて測定することが困難でありうる。なぜなら、この概念は内容よりも思考に対する自分の関係性を指しており、自己報告は主として内容に焦点を当てるからである。しかしこの領域では進展がある。
思考の信憑性という測定方法
脱フュージョンが測定される一般的な方法の一つは、思考の生起を超えて、その思考の信憑性について尋ねることである。この二つの概念は同型ではない。たとえば、「私は死ぬだろう」はすべての人にとって信憑性があるが、人物はこの思考から脱フュージョンされていることもあれば、逆にそれに絡め取られていることもある。思考が生起したかどうかと、それが生起したときに信憑性があったかどうかを区別することは、特定の領域において参加者が自分自身の思考に対してどのような立場にあるかを尋ねる、容易に理解可能な方法である。
思考の内容に焦点を当てているほぼすべての認知測定尺度は、思考が最初に生起したときの、思考に対する人物の関係性に焦点を当てるよう書き換えることができる。たとえば、信憑性評定を自動思考質問紙（ATQ；Hollon & Kendall, 1980）のような既存の測定尺度に追加することができる。思考がどのくらい頻繁に生起するかではなく、それが現れたときに信憑性があるように見えるかどうかを尋ねるのである（信憑性はもともとATQの一部であったが、開発者たちによって出版前に除外されたという興味深い歴史的事実がある）。このアプローチは「ATQ信憑性版」という測定尺度を生み出す。そのような測定尺度はACT研究の初期から成功裏に使用されており（たとえばZettle & Hayes, 1986）、ACTのアウトカムを繰り返し媒介してきた（たとえばHayes et al., 2006; Varra, Hayes, Roget, & Fisher, 2008; Zettle, Rains, & Hayes, 2011）。
特定領域における測定尺度
特定の領域における融合・脱フュージョン測定尺度が存在する。たとえば、若者向け回避・融合質問紙（Greco, Lambert, & Baer, 2008）および疼痛における心理的非柔軟性尺度の融合サブスケール（Wicksell, Ahlqvist, Bring, Melin, & Olsson, 2008）がある。一部のマインドフルネス測定尺度も融合を測定するサブスケールをもつ（Baer et al., 2004; Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2006）。最初期のACT研究で使用された理由付けの様々な測定尺度（Zettle & Hayes, 1986）は、特定の領域において精緻化されてきた。たとえばうつの理由質問紙（Addis & Jacobson, 1996）がある。RFT研究者たちはまた、融合した内容の特定の形式に焦点を当てることができる、個人に対して繰り返し使用することを意図した暗黙的認知測定尺度の開発においても進展を遂げている（たとえばBarnes-Holmes, Hayden, Barnes-Holmes, & Stewart, 2008）。認知的融合の全般的測定尺度もまた開発中である（Dempster, Boulderston, Gillianders, & Bond, n.d., contextualpsychology.org/CFQ にてダウンロード可能）。
価値観―コミットメント領域のアセスメント：クライエントは人生に関与できるか？
オープンでありセンタードであることの困難によって生み出される影響は、しばしば人生への関与の領域において感じられる。ACTの目的は、価値ある人生の方向性を選択し・その価値観と一致した行動に従事し・価値観の一貫性というより大きなパターンを意識的に構築することによって、価値観と一致したコミットされた行動の継続するパターンを構築することをクライエントが助けることである。心理的柔軟性モデルは、そうすることが部分的にオープンさとセンタードでいる能力に基づいていることを示唆する。
価値観とコミットされた行動の探索はしばしば、この領域においてだけでなく、他の二つの領域（オープンさとセンタードさ）においても、核心的問題を速やかに明らかにする。しかし、価値観とコミットされた行動への介入が常に他の領域での作業を必要とすると考えるのは誤りである。場合によっては、単にクライエントを最も深く保持している価値観と接触させ、単純なコミットされた行動計画を発展させるだけで十分なことがある。同様に、コミットされた行動の困難をアセスメントすることは、個人的目標設定や自己指向的行動変化におけるスキル不足を改善するための単純で容易な方法のようなものを明らかにするかもしれない。この理由から、各核心プロセスを個別にアセスメントし、そのアセスメントの結果をケース・フォーミュレーションに含めることは常に重要である。
価値観プロセスのアセスメント
価値観をアセスメントするにあたっての重要な問いは以下である：クライエントは人生を単に押しつけられたものとして体験するか、それとも意味のある継続的な方法で自ら著すことができるものとして体験するか？自分の価値観を評価し実行することへの古典的障害は一般的に融合と回避であるが、価値観プロセスを確立することの失敗は無数の形をとりうる。ACT治療を方向づけ文脈化するために、クライエントが目指そうとしている人生について何かを知ることが必要である。人生の方向感覚が不在のとき、クライエントの苦痛と、生きることを力づけるよう設計された介入に意味を与えるものはほとんど残らない。
価値観プロセスの失敗
価値観プロセスの最も一般的な失敗は、クライエントの心理的問題が非常に中心的な役割を果たすため、クライエントが価値ある生活の領域との接触を失うときに生じる。そのような問題が、内なる戦いが戦われている間「保留」にされているために、クライエントは人生において何が重要かを十分に理解できないかもしれない。たとえば、クライエントは不安やうつに非常に深く沈み込んでいるために、価値ある人生の方向性との接触を完全に失うかもしれない。人生は、不安とうつを制御し、そもそもこれらの不快な感情を引き起こしているものを理解しようとする日々の試みへと退行する。逆説的に、うつや不安の問題を解決することへの強い執着は、クライエントをまさにクライエントが求めている種類の人生から引き離すことがある。
融合と回避が価値観に基づく生活への中心的障害であるため、臨床家は価値観の方向性をアセスメントするとき、融合の兆候に絶えず耳を傾けなければならない。時としてこの必要性はクライエントによって直接示される（たとえばクライエントが何かを価値づけなければ「ならない」と述べ、その必要性を融合した理由に結びつける場合）。他の時には、より間接的な証拠が手がかりを提供する。臨床家が面接をクライエントの価値観の議論に向けているとき、クライエントは心理的困難の議論に執拗に戻るか？価値ある領域が取り上げられるとき、クライエントはその生活領域について反芻し始めるか心配し始めるか？クライエントはすべての価値ある領域で人生がうまくいっていると主張して防衛的であるか？誰になりたいかを記述するよう求められたとき、クライエントは異なる価値ある領域における特定の出来事を積極的に記述できるか？
融合した発言は、特定性よりカテゴリーに支配され、流動的なトーンよりも反復的なトーンをもつ傾向がある。以下のセッションの語りにおいて、子育てを強い価値観として支持する女性クライエントが、その領域における特定の出来事を記述するよう求められる。
セラピスト： 価値ある生活質問紙から、子育てがあなたにとって非常に重要であることがわかります。
クライエント： そうです、私の人生で最も重要なことです。
セラピスト： 私たちの作業において、その領域を本当に明確に見えるようにしてもらえると助かります。私がこの領域の感覚をつかめるように、息子さんとした非常に具体的なことをいくつか話してもらえますか？
クライエント： そうですね、彼は私にとって本当に重要で、私はただのぐちゃぐちゃです。彼は私を必要としているのに、朝ベッドから起き上がることさえできません。ただそこに横たわって、起き上がる必要があるとわかっています。動き始める必要があるとわかっていて、夫が彼を学校に行かせる準備をしているのが聞こえるのに、どうしても動き出せません。
この例において、セラピストは子育ての具体的な例を求めているが、クライエントは継続する心理的困難と親としての過去の失敗への一般的言及で答えている。クライエントの反応は十分理にかなっているように見えるが、実際には尋ねられた問いに答えていない。クライエントが特に融合している場合、複数の探索でさえ尋ねられた問いへの直接的反応を引き出すことに失敗するかもしれない。これらの探索への反応性はアセスメントと介入の両方を反映する。セラピストが、価値ある生活の単一の具体的事例にクライエントを延長された時間にわたって現前させることを助けられるならば、融合は少なくとも一時的に軽減される。そしてセラピストは、価値観と一致した目標を構築することをクライエントが助けられるかもしれない。
価値観の選択性と価値観プロセスのさらなる失敗
価値観は単なる服従ではなく選択の問題である。したがって、価値観プロセスの別の失敗は、価値観が罪悪感を回避するかあるいは社会的承認を受け取るための方法として用いられるときに生じる。これらの動機は時として面接においてアセスメントされうる。たとえば、教育を価値づけるクライエントに「もし教育を受けたとしても、誰もそれを知らないとしたら、それでも重要でしょうか？」と尋ねることができる。価値づけのように見えるものが実際には社会的服従あるいは体験的回避のためであるとき、問いかけは、その価値観が行為それ自体に内在的でもなく、真に自由に選択されてもいないことを明らかにするであろう。
価値観の公式測定尺度
価値観アセスメントのプロセスと測定尺度はいくつか利用可能である。「ブルズアイ」（Lundgren, Dahl, Yardi, & Melin, 2008）、個人的価値観質問紙（Ciarrochi, Blackledge, & Heaven, 2006、Sheldon & Elliotの研究に基づく, 1999）、あるいは価値ある生活質問紙第2版（VLQ-2；Wilson & DuFrene, 2009、第11章で詳述）などがある。これらの測定尺度の大部分は比較的時間効率がよく、ほとんどの場合完成するのに15～20分を超えない。VLQは例外であるが、慢性疼痛（Vowles & McCracken, 2008）などの領域においてVLQ-2の特定版が出現しつつある。
時間が許す場合、構造化された価値観明確化ツールを臨床面接に統合することは、価値観の問題についてさらなる明確性を生み出すことができる。クライエントがより柔軟な発言を示す特定の価値ある領域があるか、あるいは逆に、特に強い制限感がある領域があるか？クライエントが価値ある領域において適度な柔軟性を示すとき、臨床家は価値観の精緻化と可能なコミットされた行動の創造へと前進することができる。クライエントが相当な制限と高いレベルの融合と回避を示すとき、セラピストはセンターに戻り、現在の瞬間作業に焦点を当てるべきである。
集団中心的価値観をもつ文化における難題
集団中心的価値観を促進する文化においては厄介な領域が生じる。人間は社会的種であり、われわれの経験では、すべての文化のほとんどの人々が強い社会的価値観をもつ。しかし集団中心的文化においては、集団の善が非常に強く促進されるため、融合した価値観と選択された社会的価値観を区別することが困難でありうる。
問題の焦点は、価値観が集団中心的であるか個人主義的であるかではない――どちらもACTの意味において価値観でありうる――それは、人物がこれらの選択に対して責任をとるかどうかである。異なる文化的条件においてこれらの識別を最もよく行う方法については、さらなる作業が残されている。
コミットメント・プロセスのアセスメント
コミットメント・プロセスをアセスメントするにあたり、クライエントが価値観と一致した特定の行動的行為を構築し実行できるかどうかを問うている。コミットメント・プロセスへの主要な障害は融合と回避、あるいはそのような行動が自己物語に結びつけられ価値観に結びつけられていないときに生じうる動機の欠如である。後者はひいては、自己破壊的行動の慢性的パターンへと至る。コミットされた行動の問題は、行動の欠如・持続性の欠如・体験的および行動的回避の目的に供する行動的過剰において明白でありうる。アセスメントのプロセスはしばしば、まばらで緩やかに組織された生活状況を明らかにする。重要な活動がある領域を特徴づけるが他の領域はそうでないかもしれず、あるいは時折生じるが定期的ではないかもしれない。したがって、クライエントがある程度の行動的スキルをもつように見えるとしても、より大きく・より統合され・衝動的な中断に対してより感受性の低い行動パターンを構築することに真剣に従事する必要がなお残る。たとえば、クライエントが特定の感情や思考によってコミットされた行動のパターンを容易に中断されることを一貫して許すならば、コミットメントを維持しながらこれらの脆弱性の地点を徐々に乗り越えていく作業が間違いなく必要である。
コミットメント・プロセスの失敗
コミットメント・プロセスの失敗につながる最も一般的な理由は、衝動性・不動性・持続的回避である。コミットメント・プロセスの初期アセスメントはしばしば、クライエントが過去に取った価値観と一致した行動の特定の例と、将来に contemplated されるかもしれない他の例を引用するよう求めることを含む。臨床家はまた、クライエントに可能なコミットされた行動のリストを生成するよう求めることもできる――その当日に達成できる非常に小さなコミットされた行為から、はるかに時間がかかるものまで。一部のクライエントはわずかな促しで十分な例を生成できるが、行動する時になると行き詰まるように見える。時としてこの反応は融合した内容の問題を示し、他の時には個人的目標設定におけるスキル不足を示す。この理由から、臨床家はクライエントが特定のコミットメントを行い守るプロセス全体を通じて進む必要がある。プロセスを停滞させるのは何か？クライエントは恐れられた内容が突然現れるためにやり遂げることに失敗しているか？クライエントは計画された行動をより小さな単位に分解し一度に一歩を踏む能力があるか？クライエントは環境からの最初の反発の兆しでコミットされた行動を止めているか？基本的なレベルにおいて、コミットされた行動プロセスの失敗は常に、それが融合であれ特定のスキル不足であれ、何らかの他のプロセスへと立ち返る。作動している要因を決定できることは、ケース概念化プロセスにとって非常に重要である。
融合と回避が高いとき、クライエントは過去あるいは将来のいずれについても、価値観指向の行動の特定の例を一切引用することが不可能かもしれない。以下の語りが示すように、クライエントはコミットメントを行い守ることについての問いを受けると、心配・反芻・融合した発言のパターンへと逸脱するかもしれない。
セラピスト： 先ほど子育ての重要性について話していましたが、親としてとりたいいくつかの行動を教えていただけますか。
クライエント： そうですね、子どもたちのためにそこにいたいです。
セラピスト： もちろんですが、あなたがなりたいお母さんとしての雰囲気が本当に出るような、具体的なことをいくつか挙げていただけますか。
クライエント： そうですね、学校から帰ってくるとき、そこにいるべきです。ただ家にいるというだけでなく、私の母がそうだったように、そこにいるということです。でもどうしても動き出せません。とても行き詰まった感じがします。本当に嫌になります。これが子どもたちにどんな影響を与えるかが心配です。母親がいないのと同じ――もっとひどいかもしれません。何かしなければなりません。
クライエントの発言が「しなければならない」と「すべきだ」で満ちていることに注目されたい。また詳細も欠けている。クライエントは母親がした具体的なことを挙げず――ただ「そこにいる」だけである。クライエントがそのような問いにいかに柔軟かつ流動的に答えられるかは、重要なアセスメントの問題である。具体例を求める複数の促しが融合で迎えられるならば、行動を取ることを考えるだけでさえ麻痺をもたらしている可能性が高い。この種の相互作用が生じるとき、セラピストは実際の行動を棚上げにし、融合が少し和らぐかどうかを見てもよい。
セラピスト： 今は何も違うことをしてほしくないということをお伝えしておきたいです。ただ、あなたがなりたいお母さんの雰囲気をつかめるような小さな行為の感覚を得たいだけです。後でやることについて話せます。今は、あなたが憧れている人生を見たいだけです。それで、学校から帰ってくるとき子どもたちのそこにいると言いましたね。そしてお母さんのことも言いましたね。お母さんはどんなことをしていましたか？
クライエント： 実はそれほど多くはなかったです。覚えていません。でもそこにいてくれたことだけは覚えています。
セラピスト： それを見えるようにしてくれますか。目を閉じて、学校から帰ってくる自分を見てみましょう。子ども時代の家の前に立っている自分を想像してください。建物の輪郭と庭の様子に気づいてください。そしてドアを通り抜ける自分を想像して、お母さんがそこにいます。ただ入ってきて、お母さんがする小さなことに気づき始めることを想像してください。そこにしばらくとどまり、穏やかに呼吸して――すべてを取り込んでください。では目を開けて、見えたものを教えてください。
クライエント： お母さんは台所にいました。座らせてくれておやつを作ってくれました――作ってくれたちいさなサンドイッチです。台所で動き回っていて、今日はどうだったか、何を学んで誰と遊んだかを聞いてくれました。
セラピスト： 素敵ですね。
クライエント： いつもそこにいてくれました。大したことではなかったけれど、頼りにできました。
この一連の相互作用において、われわれはかなり間接的で脅威の少ない方法で潜在的なコミットされた行動に触れた。女性が自分の母親について言及したことで、母親の行為は彼女がとりたいコミットされた行動の一種の象徴的代理として機能している。またこの交換は、クライエントに帰宅という小さな体験的演習においてセンタードになること――現前することを求めることをも含んでいることに注目されたい。少しセンタードになることは、融合と回避が高いときにコミットメント・プロセスを巡る柔軟性を構築することを助けうる。
不動性・衝動性・回避的持続性
不動性と衝動性は通常容易に検出できる。回避的持続性のパターンを検出することはしばしばより困難である。これらは価値観に基づいているかのような外観で現れるかもしれない。たとえば、仕事中毒の父親は家族のために働いていると固く信じているかもしれないが、より詳しく調べてはじめて、彼が親密さを回避していることが明らかになる。価値観を追求することにおける柔軟性がここでは鍵である。コミットされた行動はしたがって、時として懸命な仕事よりも、リラクゼーション・遊び・社会的つながりのように見えるかもしれない。
コミットされた行動を扱うACTモデルの部分は、問題となっている特定の問題行動に基づいて最も大きく変化する。したがって、コミットメント・プロセスについての一般的なアドバイスはすべて、採用される特定の行動的目標と方法に合わせて調整されなければならない。たとえば、喫煙を扱う場合、コミットされた行動は漸減・計画的喫煙・マインドフルな喫煙・禁煙日・刺激制御手続き・公的コミットメント・その他の手続きを含むかもしれない。うつ病を扱う場合、コミットされた行動は行動活性化・社会的関与・家族の困難の解決・運動・仕事関連の問題への取り組みなどを含むかもしれない。不安を扱う場合、コミットされた行動は段階的曝露・社会的活動の増加・睡眠衛生などを含むかもしれない。ACTは行動療法の一部であり、心理的柔軟性モデルによって提供される機能分析は、特定の主訴に特有のより大きな機能的問題の集合を情報提供することを意図している。
評価のアンカー
| プロセス | クライアントの行動における主要な特徴 |
| 今この瞬間 | クライアントの行動における主要な特徴 |
| 今この瞬間の内的・外的出来事に気づき、それを活用する | |
| 柔軟な注意力——必要に応じて持続したり切り替えたりできる | |
| 過去や未来から離れており、心配・不安な予測・反芻にとらわれていない | |
| 自己 | クライアントの行動における主要な特徴 |
| 超越的な自己感覚（観察者としての自己）と接触している | |
| 他者や別の時間・場所の視点をとることができる | |
| 概念としての自己から脱フュージョンしている | |
| パースペクティブ・テイキングを効果的な行動のために活用する | |
| 真の共感とコンパッションを示す | |
| アクセプタンス | クライアントの行動における主要な特徴 |
| 苦痛な体験に対してオープンで好奇心のある姿勢をとる | |
| 喜びの感情にしがみついたり、過度に失うことを恐れたりせずに楽しめる | |
| 困難な思考・感情・記憶・身体感覚があっても積極的かつ柔軟に行動できる | |
| 脱フュージョン | クライアントの行動における主要な特徴 |
| 「正しくあること」や「よく見られること」へのこだわりを手放せる | |
| 効果的な行動のために物語や理由付けから離れることができる | |
| 思考を文字通りの「真実」ではなく、主に機能性（ワーカビリティ）で評価する | |
| 思考を単なる世界の構造としてではなく、進行中のプロセスとして気づく | |
| 思考がオープンで、柔軟であるように見える | |
| 価値 | クライアントの行動における主要な特徴 |
| 深く重要なことを、ルールにせずに特定できる | |
| 価値を明確かつ個人的に表現できる | |
| 価値が日常生活の行動を導いている | |
| 価値をゴール・感情・社会的要求と区別できる | |
| コミットされた行動 | クライアントの行動における主要な特徴 |
| 価値に結びついた目標を設定し、追求する | |
| 困難であっても効果的な行動を持続する | |
| 行動がうまくいっていないときに柔軟にアプローチを調整する | |
| 時間をかけてより大きな効果的行動パターンを構築していく |
| プロセス | クライアントの行動における主要な特徴 | 0 ほぼなし | 5 時々・促せば | 10 柔軟に発揮 |
| 今この瞬間 | クライアントの行動における主要な特徴 | |||
| 今この瞬間の内的・外的出来事に気づき、それを活用する | ||||
| 柔軟な注意力——必要に応じて持続したり切り替えたりできる | ||||
| 過去や未来から離れており、心配・不安な予測・反芻にとらわれていない | ||||
| 自己 | クライアントの行動における主要な特徴 | |||
| 超越的な自己感覚（観察者としての自己）と接触している | ||||
| 他者や別の時間・場所の視点をとることができる | ||||
| 概念としての自己から脱フュージョンしている | ||||
| パースペクティブ・テイキングを効果的な行動のために活用する | ||||
| 真の共感とコンパッションを示す | ||||
| アクセプタンス | クライアントの行動における主要な特徴 | |||
| 苦痛な体験に対してオープンで好奇心のある姿勢をとる | ||||
| 喜びの感情にしがみついたり、過度に失うことを恐れたりせずに楽しめる | ||||
| 困難な思考・感情・記憶・身体感覚があっても積極的かつ柔軟に行動できる | ||||
| 脱フュージョン | クライアントの行動における主要な特徴 | |||
| 「正しくあること」や「よく見られること」へのこだわりを手放せる | ||||
| 効果的な行動のために物語や理由付けから離れることができる | ||||
| 思考を文字通りの「真実」ではなく、主に機能性（ワーカビリティ）で評価する | ||||
| 思考を単なる世界の構造としてではなく、進行中のプロセスとして気づく | ||||
| 思考がオープンで、柔軟であるように見える | ||||
| 価値 | クライアントの行動における主要な特徴 | |||
| 深く重要なことを、ルールにせずに特定できる | ||||
| 価値を明確かつ個人的に表現できる | ||||
| 価値が日常生活の行動を導いている | ||||
| 価値をゴール・感情・社会的要求と区別できる | ||||
| コミットされた行動 | クライアントの行動における主要な特徴 | |||
| 価値に結びついた目標を設定し、追求する | ||||
| 困難であっても効果的な行動を持続する | ||||
| 行動がうまくいっていないときに柔軟にアプローチを調整する | ||||
| 時間をかけてより大きな効果的行動パターンを構築していく | ||||
今この瞬間
・今この瞬間の内的・外的出来事に気づき、それを活用する
・柔軟な注意力——必要に応じて持続したり切り替えたりできる
・過去や未来から離れており、心配・不安な予測・反芻にとらわれていない
自己
・超越的な自己感覚（観察者としての自己）と接触している
・他者や別の時間・場所の視点をとることができる
・概念としての自己から脱フュージョンしている
・パースペクティブ・テイキングを効果的な行動のために活用する
・真の共感とコンパッションを示す
アクセプタンス
・苦痛な体験に対してオープンで好奇心のある姿勢をとる
・喜びの感情にしがみついたり、過度に失うことを恐れたりせずに楽しめる
・困難な思考・感情・記憶・身体感覚があっても積極的かつ柔軟に行動できる
脱フュージョン
・「正しくあること」や「よく見られること」へのこだわりを手放せる
・効果的な行動のために物語や理由付けから離れることができる
・思考を文字通りの「真実」ではなく、主に機能性（ワーカビリティ）で評価する
・思考を単なる世界の構造としてではなく、進行中のプロセスとして気づく
・思考がオープンで、柔軟であるように見える
価値
・深く重要なことを、ルールにせずに特定できる
・価値を明確かつ個人的に表現できる
・価値が日常生活の行動を導いている
・価値をゴール・感情・社会的要求と区別できる
コミットされた行動
・価値に結びついた目標を設定し、追求する
・困難であっても効果的な行動を持続する
・行動がうまくいっていないときに柔軟にアプローチを調整する
・時間をかけてより大きな効果的行動パターンを構築していく
評価の目安
心理的柔軟性の6つのプロセスを追うには、数値を使ったざっくりした方法が便利です。各プロセスについて、「その反応がどれくらい自然に・柔軟に出てくるか」という点に注目します。
具体的には、図4.1の「柔軟性評価シート」に示された各項目を0〜10点で評価します。イメージとしては——0点は「まずそういう反応は見られない」、10点は「その場に応じて自然に・柔軟に発揮されている」、そして中間の5点は「たまにはあるけれど、促されないと出てこない」という感じです。
セッション中またはセッション後にこれらの数値評定を推定することで、心理的柔軟性プロセスの全体的なアセスメントを作成できます。評定はエリア内の行を平均することで算出します。これらの評定は、次のセクションで説明するケース・フォーミュレーションへとつながっていきます。
ACTケース・フォーミュレーション
心理的柔軟性モデルは、行動変容の担い手を、人間の言語と認知に組み込まれた共通の機能的プロセスへと方向づけます。ACTのケース・フォーミュレーションは、心理的柔軟性モデルの直接的な延長です。ケース・フォーミュレーションでは以下を明確にします。
- レパートリーを狭めるプロセスを生み出し、現在もそのプロセスを維持している外的・内的出来事
- ACTの各プロセスが現状維持に作用している仕方
- 変化をもたらすために活用できる、レパートリーを広げるプロセスの強さの程度
すなわち臨床家は、どのプロセスが最も弱いか、そのなかでキーストーン（要石）となりやすいものはどれか、そして他のプロセスの変化を促すために活用できる、より強いプロセスはどれかを見極めます。その際、それぞれの歴史的・状況的文脈が考慮されます。アセスメントと治療計画は密接に結びついており、治療計画は主に、弱い領域をどのように標的にするかという戦術的な検討によって構成されます。
新たに開発されたいくつかの革新的なケース・フォーミュレーションのアプローチを用いることで、フォーミュレーションと治療計画のプロセスを構造化・合理化することができます。本章ではそのうちのいくつかのツールを紹介しますが、開発の速さを踏まえると重要な注意点があります。ここで取り上げる特定のツールを紹介することは、他のケース・フォーミュレーション・ツールの使用や、ご自身の臨床実践の要求に合わせた新たなツールの考案を妨げるものではありません。目的はあくまで、フォーミュレーションのプロセスを構造化することで、中核プロセス間の関係を明確にし、達成可能な治療目標を明らかにする方法を示すことです。本章の後半では3つのケース・フォーミュレーション法を説明し、それぞれの具体的な適用例を示します。本書に掲載されているすべての書式やツールは、www.contextualpsychology.org/clinical_tools からダウンロードできます。定期的に使用することで、これらの書式はケース・フォーミュレーション、治療計画、進捗モニタリング、個人または集団スーパービジョンにおいて有益な指針となることがわかっています。
ヘキサゴン・ケース・フォーミュレーション・ツール
心理的柔軟性モデルは、機能的な次元による見立てのベースとなります（Wilson & DuFrene, 2009）。このモデルの核心にあるのは「心理的柔軟性こそが、人間の機能と行動変容を統一的に説明する鍵だ」という考えです。ヘキサゴン（六角形）モデルを使ってクライアントの強みと弱みを整理することで、どこを重点的に伸ばし、どこを優先して支援するかが明確になります。
「ヘキサフレックス・ケース・モニタリング・ツール」は、そのシンプルな図式によって、クライアントの現在の心理的柔軟性の状態を視覚的に把握し、経過とともにどう変化しているかを追うことができます。図4.2は、このツールを後述のクライアント「ジェニー」に適用した例です。
六角形はパイのように6つのエリアに分かれており、それぞれがACTの6つのプロセスを表しています。内側に引かれた同心線は0〜10点のスケールに対応しており、一番外側の線が10点（最も強い）、中心の点が0点（最も弱い）となります。中央の水平線には、1本おきの目盛りに数字が振られています。
図4.1で各特徴項目に付けた点数を平均すると、プロセスごとの総合評点が得られます。その評点の位置まで該当エリアを塗りつぶすことで、クライアントの全体的なプロフィールが一目でわかるようになります。
ケース例：ジェニー
ジェニーは52歳の離婚歴のある女性で、家族関係のストレスとうつを主訴として来談しました。成人した息子が2人いますが、いずれも独立しています。現在は88歳の母親と同居し、主たる介護者として世話をしています。
ジェニーは「昔から人の世話をする役回りだった」と話し、特に母親に対して自分の気持ちや必要なことを主張することがずっと苦手だったと言います。母親はとても要求が高く、ジェニーの介護のやり方をよく批判します。母親は敬虔なクリスチャンで、「母親の世話をすることが何よりも優先される義務だ」とジェニーに教えてきました。また「他者に対してネガティブな感情を抱くことや、他人より自分の必要を優先することは、悪い人間のすることだ」とも教えられてきました。
ジェニーは、本当は母親と同居したくないと打ち明けています。心の中には「鬱積した」感情がたくさんあるのに、それをうまく表現できずにいます。自分の自立・自律・境界線を求める気持ちについて話すたびに、「罪悪感」や「わがままだ」という感覚を繰り返し口にします。母親の批判や容赦ない要求に屈してしまうたびに落ち込み、自己批判的になるとも話しています。
面接の中で何度か「本当のことを話せる、正直な関係を持ちたい」という言葉が出てきました。しかし自分の気持ちを母親に伝えることは、これまでとても難しかったと言います。アクセプタンス・アクション質問票（AAQ）のスコアは、体験の回避が高いことを示しています。
ジェニーのACTプロセス評価（図4.2）
臨床家がジェニーの各プロセスを評価した結果、最も弱いのは脱フュージョン（2点）とアクセプタンス（3点）——つまり「オープンでいる」という応答スタイルです。一方、**価値（6点）とコミットされた行動（7点）は相対的に強い領域です。「センタリング」に関わる今この瞬間（5点）と自己（4点）**は中程度の評価です。図を全体として眺めると、クライアントが抱える問題の輪郭が一目でつかめます。
臨床家のフォーミュレーション
臨床家は、ジェニーの最大の問題は「フュージョン（思考との融合）」だと見立てています。このフュージョンはもともと母親との関係の中で育まれました——母親は自分の要求に従うことと、宗教的・道徳的な評価を結びつけて娘をしつけてきたのです。
その結果ジェニーは、自分自身のニーズを思い浮かべるたびに怒りや罪悪感が湧き上がり、その感情に脅かされるようになっています。「自分はわがままだ」という否定的な自己イメージも内面化しており、「本当は自分はよい人間ではない」という深層の恐れもあると臨床家は推測しています。
他のプロセスは、弱くはあっても機能しています。特に、息子や母親と「思いやりがあって、オープンで、正直な関係を持ちたい」という価値観はしっかりしており、それに沿って行動する力も十分にあります。
治療の方向性：ジェニーの場合
フュージョンの強さがジェニーの治療の中心的なテーマになるでしょう。ただし、彼女の強い領域——特に価値観——が大きな味方になります。「オープンで、正直で、愛情深く、思いやりのある関係を築きたい」という価値観をジェニー自身が確認できれば、それが治療全体の羅針盤になります。
この価値観を軸にすることで、要求の多い高齢の母親とどう関わるかだけでなく、自己主張を阻んでいる言語的なバリア（フュージョンした思考）や、自己否定のパターンにも取り組んでいくことができます。たとえば、自動的に湧いてくる自己批判の思考を「排除しようとせず、ただ気づく」という姿勢は、自分自身の体験をより少ない判断で丁寧に聴くという、価値に基づいた取り組みの一部になりえます。母親の言葉に同じように耳を傾けることも、この実践に含まれるでしょう。
過去の痛みも、治療の資源になります。幼い頃、「よいクリスチャンではない」と責められ、どれほど恥ずかしい思いをしたか——ジェニーはそれをよく覚えているはずです。セラピストはその痛みと、「受け入れてほしい」「もっとよい関係を持ちたい」という切望をつなぎながら、脱フュージョンのスキルへと結びつけていくことができます。
具体的な介入例として、子どもの頃に苦しんでいた自分の場面を思い出してもらい、今の大人の自分としてその子どもに語りかけるという方法があります。「私はダメな人間だ」といった現在の自己批判的な言葉を、あえてその子どもの声で口に出してもらうのです。このような脱フュージョンの介入は、自己へのコンパッションと自己受容を呼び起こすことを目的としています——そしてそれこそが、ジェニーが大切にしている「オープンで、正直で、愛情深く、思いやりのある関係」を実現するための土台となります。
図4.4には、こうした見立てをもとに作成されたジェニーの治療計画が示されています。
治療計画の進捗モニタリングとPsy-Flexプランニング・ツール
治療計画がうまく機能していれば、ターゲットにしたプロセスに変化が見えてくるはずです。セッション内・セッション間で脱フュージョンのスキルの変化を測定しながら、ヘキサフレックス・ケース・モニタリング・ツールを使って治療全体の進捗を追っていくことができます。
Psy-Flexプランニング・ツール
第3章で詳しく述べたように、心理的柔軟性モデルを実践で使いやすくする方法のひとつが、6つのプロセスを3つの基本的な応答スタイルに整理することです。
- センタリング（今この瞬間＋文脈としての自己）
- オープン（アクセプタンス＋脱フュージョン）
- エンゲージド（価値＋コミットされた行動）
経験豊富なACT臨床家・研究者・著者であるパトリシア・ロビンソンが考案した「Psy-Flexプランニング・ツール」は、臨床面接で得た情報を視覚的にわかりやすく整理し、ACTのケース・フォーミュレーションと治療計画に役立てるためのシンプルなツールです。
このツールでは、各応答スタイルが2つのプロセスをつなぐ「アーチ（弧）」として表されます。面接や各種アセスメントをもとに、臨床家はアーチ内の目盛りに印をつけて各プロセスの強弱を評価します。
アーチの下には、その応答スタイルに関するケース・フォーミュレーションと治療計画のための重要な問いが示されています。たとえば「センタリング・アーチ」では、クライアントが今この瞬間と柔軟につながることを妨げているバリアは何か、そしてそれを促すためにどんなアプローチが有効かが問われます。また、各プロセスの弱さに対して効果的な具体的介入についても記入します。
次のケース例では、このPsy-Flexプランニング・ツールの実際の使い方を見ていきます。
ケース例：サンドラ
サンドラは42歳の女性で、慢性的な心配と日常的な不安を主訴として来談しました。以前、他の医療機関で全般性不安障害と診断されています。
面接中、周囲の世界への注意は散漫で、「いつも何かを心配している」と話します。あるテーマについて話すとネガティブな感情が高まり、すぐ別の話題に移ってしまうというパターンが繰り返されました。不安の問題を除けば、自分自身とのつながりはほとんど感じられず、心配事をただ観察するというシンプルな作業も難しく、すぐに自己批判や思考の内容への評価に引き込まれてしまいます。
「自分は心配性だ」という自己イメージを持っており、曖昧な出来事をすぐに「危険かもしれない」と解釈します。不確かなことへの耐性が低く、心配することで深層にある強烈な恐怖から目をそらしているようにも見えます。また、出来事を「よいこと」「悪いこと」に仕分けし、それぞれへの対処を延々と考えるという思考パターンも見られます。特に2人の娘に「悪いことが起きるかもしれない」という考えがフュージョンの大きな源になっています。
親としての役割はサンドラにとって深く大切なものです。心配を一時的に脇に置いて娘たち（13歳と15歳）との関係を優先できることもありますが、心配に注意とエネルギーを奪われてしまう頻度には不満を感じています。娘たちからも「ちゃんとそこにいない感じ」「なんか遠い」と言われたことがあり、今ではその心配が娘や夫との関係に与える影響それ自体が、新たな心配の種になっています。
治療の見立て（図4.5）
サンドラのケースでは、「オープン」と「センタリング」の2つのアーチが治療の中心になります。
必要なのは、まずアクセプタンス——不安を引き起こす思考や未来のイメージを「なくそう」とせず、ただそこにあるものとして受け入れる練習です。同時に、マインドフルネス——心配によって未来に引きずられるのではなく、今この瞬間にとどまる練習も必要です。
この取り組みを後押しするのが、サンドラの最大の強み——娘への深い愛情です。今は「娘を大切に思うこと」が「心配すること」と結びついてしまっていますが、それを「娘と大切な関係を築く行動」へと結びつけ直すことができれば、治療の大きな推進力になります。
ただしそのためには、将来起こりうる喪失や困難についての思考・イメージ・感情が湧いてきたとき、それをどかそうとせずに受け入れる必要があります。娘との関係を大切にしようと行動しようとするまさにその瞬間に、フュージョンした思考が引き起こされ、今この瞬間から遠ざかってしまう可能性があるからです。そんなとき、価値に沿って動き続けるには「オープンでセンタリングされた」姿勢が欠かせません。
いきなり最も難しい心配に取り組むのではなく、フュージョンが引き起こされにくい比較的やさしい場面から始め、段階的に難易度を上げていくアプローチが現実的です。こうすることで、今この瞬間とつながり価値を意識しながら、コミットされた行動を少しずつ積み重ねることができます。
Psy-Flexプランニング・ツールは、他の現代的なACTのケース・フォーミュレーション手法と同様、セッション内のアセスメントや進捗のモニタリングとしても同時に機能します。各プロセスの強みと弱みを客観的・体系的に評価できる枠組みであること、そして臨床家がクライアントの中核的な問題への応答を書き出すことで「紙の上で考える」ことを促す点が、このツールの大きな強みです。
いまここ
・日常生活で”今この瞬間”の体験をサポートするには?
・注意を引くものは?過去·未来のどこに引っかかりがあるか?
観察者としての自己
・日常でパースペクティブ·テイキングや観察者としての自己体験を促すには?
・’自己物語”のどの部分がセラピー·日常生活で問題になっているか?
デフュージョン
・脱フュージョンを助けるには?意味·実用性をもたせるには?
・何とフュージョンしているか?どんな価値観に縛られているか?
アクセプト
・アクセプタンスを助けるには?意味·実用性をもたせるには?
・何を回避しているか?
価値
・内発的動機·活力·意味を高めるものは何か?
・価値の選択を妨げるものは?(フュージョン·回避·服従など)
コミット
・コミットされた行動を促すスキルは?
・価値に沿った行動の持続を妨げるものは?
ACTアドバイザー
英国のACT臨床家であり著作の編者でもあるDavid Chantryが考案した「ACTアドバイザー」は、外来のあらゆる場面で手軽に使えるクライアント評価ツールです（図4.6）。心理教育のツールとしても、セラピーの進捗をクライアントと一緒に確認する手段としても役立ちます。
このツールの仕組みはシンプルで、「ACT ADVISOR」という頭字語をもとに、6つの中核プロセスをそれぞれ数値で評価するというものです（「価値の明確化」に”identification”という語を当てているのは多少無理がありますが、それ以外は驚くほどうまく対応しています）。ユニークな点は、6項目の評定を合計することで0〜60点の「総合的な柔軟性スコア」が得られることです。このスコアと各項目の評定を経時的に見ていくことで、臨床的な変化を数値として把握することができます（研究用途としての検証はされていません）。面接時間が短く、治療計画を素早く立てる必要がある現場で特に役立つツールです。
以下は、10分間の面接から作成されたケース・フォーミュレーションの例です。
ケース例：マイケル
マイケルは27歳の既婚男性で、バーの外で見知らぬ人と殴り合いになり複数の怪我を負って救急搬送されました。フリーランスのライターとして働いています。
面接中、マイケルは目を合わせることを避け、時計を確認したり床を見たりし続けていました。体は緊張しており、足をほぼ絶え間なく揺らしていました。話し方は短い言葉が矢継ぎ早に出てくる感じで、口調はずっと苛立たしげで変化がほとんどありませんでした。
彼の言葉には「自分がいい人間かどうか」という自己評価が色濃く滲み出ていました。自分は「悪い人間ではない」と繰り返しつつも、自分を馬鹿にしたような発言をした見知らぬ男に殴りかかったことを「男らしくない行動だった」と言います。こうした攻撃的なパターンは結婚生活でも起きており、夫婦間での暴力のエピソードもあったと述べています。妻はこれまで彼のそばにいてくれていますが、自分の行動を深く恥じており、いつか妻が離れていくのではないかと不安を感じています。
侮辱されたり恥ずかしい思いをしたりすることが耐えられず、そういった感情が生じると「相手から力ずくで敬意を得る」という行動で応じてしまいます。しかし事後には、「稼いだ」敬意ではなく「強要した」敬意しか得られなかったことへの羞恥心に苛まれます。「尊重か、侮辱か」という二項対立的な見方は絶対的なものとして機能しており、相手の立場や気持ちを想像することはほとんどできません。「人は味方か敵か——それだけだ」というのが彼の揺るぎない信念です。
一方、ライターとしての仕事への情熱は本物です。自己啓発系のポジティブな本を書いており、「自信を持てない人や方向性を見失っている人を助けたい」という思いが根底にあります。最新の作品について話すときだけ、口調や表情がわずかに和らぎました。過去に作品が却下された経験については認めたがりませんでしたが、そうした困難があったことはにじみ出ていました。攻撃的な衝動を抑えるためにこれまで使ってきた方法——長い散歩、聖書を読むこと、問題になりそうな状況からその場を離れること——もいくつか挙げることができました。
臨床家によるACTアドバイザー評定（図4.6）
このクライアントの最大の弱点は、全体的に見てフュージョンです。「自分はどう扱われるべきか」についての硬直した白黒思考が中心にあり、「力ずくで敬意を求めなければならない＝自分は敬意に値しない」というさらなる思考がそれを強化しています。アクセプタンスの評点が低いのは、「自分は本当はダメな人間だ」という感覚に触れたときに生じる羞恥心を、彼が拒絶しているためです。そしてその感情を「引き起こした相手」——妻であれ見知らぬ人であれ——に攻撃で応じてしまいます。
強みとしては、「人の役に立ちたい」「よい夫でありたい」という価値観があり、これを活用して脱フュージョンや、より柔軟な自己評価の受け入れへと向かうことができます。「尊重される・されない」という問題について、ある程度のパースペクティブを持つ能力もありますが、最も感情を揺さぶるテーマに触れた瞬間にその視点はたちまち消えてしまいます。
治療としては、「尊重か侮辱か」という硬直した二項対立と、その根底にある「自分は価値がない」という感覚を標的にした脱フュージョン介入が必要です。また、感情が引き起こされやすい場面でも「今この瞬間、自分の皮膚の中にいられる」ような、マインドフルネスに基づく今この瞬間への介入も有益でしょう。
現在への注意
・私は、今この瞬間に起きていることに柔軟に注意を向けています。
・私は、ほとんどの時間を「注意のオートパイロット（無意識・無自覚な状態）」で過ごしています。
アクセプタンス
・たとえ嫌な内容であっても、自分の思考や感情を自発的に受け入れています。
・私は、絶えず自分の思考や感情と葛藤しています（戦っています）。
デフュージョン
・自分の思考のひとつひとつを、「物事を考えるための多くの方法のうちのひとつ」に過ぎないと捉えています。次に何をするかは、自分自身で、そして「何が（状況を良くするために）役立つか」で決めます。
・私の思考は、物事が「本当はどうであるか」や「何をすべきか」を決めつけてきます。
観察者としての自分
・「私」という存在は、自分が何を考え、何を感じているかを知っていますが、そのプロセス（思考や感情そのもの）とは切り離された別のものです。
・「私」という存在は、自分自身についての思考や感情そのものです。
価値
・私は、自分の人生において何を価値（大切にしたいこと）として選ぶか、明確に理解しています。
・私は、自分の人生に何を望んでいるのか分かりません。
コミット
・私は、自分の価値観を実践するために必要な行動を特定し、それを最後までやり遂げます
・私は、自分が大切に思っていることに基づいて行動することができていません。
●Attention to present
-I flexibly pay attention to what is happening in the present moment
-I spend most of my time on attentional autopilot
●acceptance
-I willingly accept my thoughts and feelings even when I don’t like them
-I constantly struggle with my thoughts and feelings
●defusion
-I see each of my thoughts as just one of many ways to think about things—what I do next is up to me and what works
-My thoughts tell me how things really are and what I need to do
●self as observer
-The person I call me knows what I am thinking and feeling but is distinct from that process
-The person I call me is my thoughts and feelings about myself
●values
-I am clear about what I choose to value in my life
-I don’t know what I want from life
●commitment
-I identify the actions I need to take to put my values into practice, and I see them through
-I don’t manage to act on the things I care about
結びの言葉
心理的柔軟性モデルは、「正常な心理状態」を対象とした次元的な心理学です（Hayes et al., 1996）。私たちがこれまで議論してきたプロセスは、言語を操る人間である限り、誰もが共有しているものです。その目的は、人を「修理する（治す）」ことではなく、むしろその人に「力を与える（エンパワーメント）」ことにあります。心理的柔軟性モデルが提供するのは、変化させることが可能な主要な特徴を明らかにすることですが、個人の歴史（過去の経緯）をそれらの特徴にどう結びつけるかや、具体的にどのようなステップで介入すべきかを細かく規定するものではありません。本書の残りの大部分では、事例、エクササイズ、ガイド付きの議論を通じて、ACTのこうした技術的な特徴について詳しく説明していきます。本章の目的は、わずか数個のコア・プロセスが、いかに「千の顔（多様な現れ方）」を持ち得るかについて、臨床家にイメージを掴んでもらうことでした。もしセラピーを行っているその瞬間に、これらのプロセスを実際に体験することができれば、いずれクライエントがセラピストに対して「何をすべきか」を教えてくれるようになるでしょう。
ACTは、「アクセプタンスとマインドフルネスのプロセス」と「コミットメントと行動変容のプロセス」の両方を用いることで、心理的柔軟性を生み出します。そのアプローチとは、あるプロセスにおけるクライエントの強みを、別のプロセスの弱点を克服するために利用すること、クライエントの価値観を用いてセラピーに意味と焦点を当てること、そして治療関係を活用してACTに即したプロセスをモデル化し、促し、支えることです。
これらのプロセスが時間をかけて積み重なることで、より高い水準の心理的柔軟性が形成され、それが有意義な行動変容へとつながっていきます。クライエントが自分自身の力で有意義な変化を成し遂げられるようになったとき、セラピーは終了し、人生そのものがクライエントにとっての「セラピスト」となるのです。次章では、より心理的に柔軟なプロセスをモデル化し、促し、支えるために、治療関係をどのように活用するかを探求します。
