「悪い感情の良い理由：進化精神医学の最前線からの洞察」
ランドルフ・M・ネッセ医学博士
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進化医学の分野の創始者の一人が、精神科医としての数十年の経験を活かし、精神疾患を理解するための待望の新たな枠組みを提供する。
古典的名著『なぜ私たちは病気になるのか』で、ランドルフ・ネッセ博士は進化医学の分野を確立するのに貢献した。そして今回、彼は根本的に新しい問いを探求することで、精神障害の理解を大きく変えるオーディオブックを携えて戻ってきた。ネッセは、なぜ特定の人が精神疾患に苦しむのかを問うのではなく、なぜ自然選択は私たち全員を脆弱な心を持つように残したのかを問う。
自身の臨床経験からの示唆に富む物語や、進化生物学からの洞察に基づき、ネッセは、否定的な感情がある状況では有用でありながら、過剰になる可能性があることを示す。不安は危険に直面した際に私たちを害から守るが、誤報は避けられない。憂鬱な気分は、到達不可能な目標の追求に労力を費やすのを防ぐが、しばしば病的なうつ病へとエスカレートする。依存症や拒食症のような他の精神障害は、現代の環境と私たちの古代の人類の過去との間のミスマッチから生じる。そして、性的障害や、なぜ統合失調症の遺伝子が存続するのかには、良い進化的理由がある。これらと他の多くの洞察を合わせることで、人間の苦しみの蔓延を説明し、個人を個人として理解することで、それを軽減するための新たな道を示すことができる。
図表や視覚資料のボーナスPDF付き。
表紙デザイン：ヨーゼフ・アンド・アニ・アルバース財団／アーティスト著作権協会（ARS）、ニューヨーク、2018年。
ご注意ください：このタイトルをご購入いただくと、付属のPDFはオーディオとともにAudibleライブラリーでご利用いただけます。
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第一部
なぜ精神障害はこんなにも紛らわしいのか？
- 新しい問いなぜ自然選択は私たちを精神障害に対してこれほど脆弱なままにしたのか？
- 精神障害は病気なのか？精神医学的診断は、症状と病気を区別せず、各障害には特定の原因があると誤って仮定しているため、混乱している。
- なぜ心はこれほど脆弱なのか？病気に対する脆弱性を説明する6つの進化的理由。
第二部
感情の理由
- 悪い感情の良い理由感情は状況に対処するために形成された。
- 不安と煙感知器煙感知器の原理が明らかにするように、無益な不安は正常である可能性がある。
- 憂鬱な気分と諦める技術気分は状況の好都合さに合わせて行動を調整する。
- 正当な理由のない悪い感情：気分調節器が故障したとき気分調節器の故障は深刻な病気を引き起こす。
第三部
社会生活の喜びと危険
- 個々の人間を理解する方法個人の感情と行動は、その人の特異な人生の目標と計画という文脈においてのみ意味をなす。
- 罪悪感と悲しみ：善良さと愛の代償好ましいパートナーは、道徳を可能にする利点を得る。
- 汝自身を知れ―違う！抑圧と認知の歪みは有用である可能性がある。
第四部
制御不能な行動と悲惨な障害
- 悪いセックスが良いこともある―私たちの遺伝子にとって性的問題は、良い進化的理由で一般的である。
- 根源的な食欲ダイエットは飢餓防御メカニズムをらせん状にエスカレートさせ、神経性無食欲症と過食症を引き起こす。
- 悪い理由の良い感情物質は学習を乗っ取り、ゾンビを作り出す。
- 適応度地形の崖っぷちでバランスを崩した心統合失調症と自閉症の遺伝子は、適応度地形の崖っぷちのために存続する可能性がある。
エピローグ：進化精神医学：島ではなく橋
生物学全体を使うことで、精神医学を統合し、精神疾患を理解する方法。
参考文献
注釈
謝辞
索引
著者について
序文
進化生物学が精神障害に対する新しい種類の説明を提供できることに初めて気づいたとき、私はすぐにこの本を書きたいと思った。しかし、すぐに、身体が一般的に病気に対して脆弱である理由を理解することが最初に必要であることが明らかになった。そのプロジェクトは、偉大な進化生物学者ジョージ・C・ウィリアムズとの私の共同研究の中心だった。私たちは一連の専門的な論文と、『なぜ私たちは病気になるのか：ダーウィン医学の新しい科学』という一般向けの書籍を執筆し、それが現在活況を呈している進化医学の分野における多くの新しい研究を刺激するのに役立った。それ以来、私のキャリアは、進化生物学を医学に取り入れることと、精神障害を持つ患者を助けることの両方に等しく捧げられてきた。この二つの使命は深く結びついている。
精神医学の診療は非常にやりがいがある。患者は効果的な治療に感謝している。それを提供することは、知的に興味深く、感情的にも満たされる。それぞれの患者は謎を投げかける。なぜこの個人が今これらの症状を呈したのか？どのような治療法が最も効果的か？しかし、時々、居心地の良いオフィスから窓の外を見ていると、何百万人もの精神障害者が助けも高台も見えないまま、津波に飲み込まれていく光景が浮かぶ。そのような暗い幻影は、より大きな異なる問いを抱かせる。精神障害は一体なぜ存在するのか？なぜこんなにも多いのか？なぜこれほどありふれているのか？
自然選択は、不安、うつ病、依存症、拒食症、そして自閉症、統合失調症、躁うつ病を引き起こす遺伝子を排除できたはずだ。しかし、そうしなかった。なぜそうしなかったのか？これらは良い問いだ。この本の目的は、自然選択が私たちを脆弱なままにした理由を問うことが、精神疾患を理解し、治療をより効果的にするのに役立つことを示すことである。
ここで提案されている可能性のある答えは、結論ではなく例である。いくつかは間違っていることが判明するだろう。アイデアが検証される限り、新しい分野の初期段階では落胆すべきではない。ダーウィンが述べたように、「いくつかの証拠によって裏付けられた誤った見解は、ほとんど害を及ぼさない。なぜなら、誰もがそれらの誤りを証明することに健全な喜びを感じるからだ。そして、これが終われば、誤りへの一つの道は閉ざされ、真実への道が同時に開かれることが多い。」
精神医学における継続的な論争と遅々とした進歩は、精神障害に対する新しいアプローチを求める多くの声を生み出してきた。進化生物学は新しいものではない。それは正常な行動を理解するための確立された科学的基盤であるが、異常な行動との関連性がついに認識されつつある。進化医学は、私たちの体が病気に対して脆弱である理由について新しい説明を提供しており、現在、精神障害に体系的に適用されている。進化精神医学の最前線を探求する時が来た。
この分野に別の名前があればいいのにと思う。「進化精神医学」は特別な治療法ではなく、他の精神保健分野の専門家も進化的視点を高く評価するだろう。より正確な記述としては、「精神医学、臨床心理学、ソーシャルワーク、看護、その他の専門職における精神障害の理解と治療を改善するために、進化生物学の原理を用いること」となるだろう。しかし、それは扱いにくいので、本書は進化精神医学の最前線からの報告であり、広く捉えられている。
精神障害は私たちの種にとって大きな災厄であり、私たちは皆、今すぐ解決策を求めている。進化精神医学は今すぐいくつかの実際的な利点を提供するが、大きな成果は、研究者、臨床医、患者が根本的に新しい視点に触発された新しい問いを投げかけ、答えるときに得られるだろう。それまでの間、進化精神医学は哲学的洞察を提供する。ほとんどすべての人が、なぜ人間の人生はこれほど苦しみに満ちているのかと疑問に思ってきた。その答えの一部は、不安、憂鬱な気分、悲しみといった感情が、有用であるために自然選択によって形作られたということである。より多くの答えは、私たちの苦しみがしばしば私たちの遺伝子に利益をもたらすことを認識することから来る。時には、苦痛な感情は正常だが不必要である。なぜなら、その感情を持たないことの代償は非常に大きい可能性があるからだ。満たすことのできない欲求、制御できない衝動、葛藤に満ちた人間関係を持っていることにも、良い進化的理由がある。しかし、おそらく最も深遠なのは、進化が私たちの驚くべき愛と善良さの能力の起源、そしてなぜそれらが悲しみ、罪悪感、そしてありがたいことに、他人が私たちについてどう思うかを過度に気にするという代償を伴うのかを説明することだろう。
2018年7月
第一部
なぜ精神障害はこんなにも
紛らわしいのか？
第1章
新しい問い
もし私が問題を解決するのに1時間与えられ、その解決策に私の命がかかっているとしたら、最初の55分を適切な問いを見つけることに費やすだろう。なぜなら、適切な問いが分かれば、5分以内に問題を解決できるからだ。
— アルベルト・アインシュタイン
精神科の研修医が、私との面会予定時刻の5分前に、新しい患者を連れて私のオフィスのドアをノックしたとき、何か異変があると思った。「ちょっと警告しておきたくて」と彼は言った。「この人は答えを求めています。」
「彼女の質問は何ですか？」と私は尋ねた。
「彼女は、会う人ごとに異なる説明と異なるアドバイスをされるのはなぜかと知りたがっています。彼女は精神科医全体に懐疑的です。ビッグUの偉い先生方から答えを得るために、朝5時に起きて州北部から車でここに来たのです。」彼は皮肉っぽく、しかし笑顔で、私と私たちの名門大学病院のことを言っていた。
私は彼に症例を要約するように頼んだ。彼は簡単な症例発表をした。
「彼女は35歳の既婚女性で、小学生の子供が3人います。主な訴えは、過去1年間、ほとんどすべてのことに対する心配が増加していることです。彼女の健康、子供たち、経済、運転、すべてです。しばしば胃のあたりに嫌な感じがし、月に1、2回吐き気を催しますが、体重は減っていません。彼女はイライラしやすく、疲れており、寝つきが悪いと言っています。興味の対象が減っていますが、自殺願望はなく、うつ病の他の症状もありません。家族に不安症の人がいますが、劇的なことは何もありません。かかりつけ医は医学的な原因を見つけることができませんでした。私は全般性不安障害だと思いますが、気分変調症か身体化障害の可能性もあります。先生がどう思われるか、そして彼女の質問にどう答えるか、興味があります。」
診察室でAさんと合流すると、彼女は私たちを温かく迎えてくれた。しかし、どうすればお役に立てるかと尋ねると、彼女の声に鋭さが増した。「若い先生から私の問題はもう聞いていますよね。答えを得るために、北から5時間かけて車で来たんです。」
共感しようとして、「お手伝いが必要なようですね」と言った。まるで再生ボタンを押したかのようだった。
「助けてもらえないだけでなく、話す専門家ごとに違う説明をするんです。最初はうちの牧師さんに相談しました。優しい人で、同情してくれましたが、主に祈って神の計画を受け入れるようにと勧められました。やってみましたが、私の信仰心が足りないようです。それからかかりつけ医に相談しました。彼は検査さえせず、神経質だと言っただけです。心配の薬は中毒性があるからと、胃の薬を処方してくれましたが、効きませんでした。」
「彼は私を週に2回通うように言ったセラピストの医者に送りましたが、そんなお金はありませんでした。彼はあまり話さず、話すときはいつも私の子供時代について尋ね、まるで私が父親に対して性的感情を持っているかのようにほのめかしましたが、それは絶対にありません！私が悪化していると言うと、彼は私が自分の記憶と向き合うのを避けていると言いました。行くのをやめましたが、彼はいまだに欠席したセッションの請求書を送ってきます。」
「それでも気分が悪かったので、電話帳で、人が見つけられないほど遠くにいる精神科医を見つけました。彼は私の問題は遺伝性の脳の異常であり、化学物質の不均衡を修正するために薬を服用しなければならないと言いました。しかし、彼も血液検査をせず、薬を調べると自殺を引き起こす可能性があると書いてありました。それで、答えを得るために大学病院に行くことにしました。私はただ心配ばかりしていて、ほとんど眠れず、食べられず、夫は私がいつも子供たちのことで電話をかけるのにうんざりしているので、あなたに何か答えがあることを願っています。」
「あなたがイライラするのも無理はありません」と私は言った。「4人の異なる専門家から4つの異なる説明と勧告！そして、私たちにはまだ別の考えがあるかもしれません。最善の計画を見つけるために、もう少し質問してもよろしいでしょうか？」
彼女は喜んで詳細を教えてくれた。彼女はいつも心配性で、母親も神経質だったと言った。虐待されたことは一度もないが、父親はしばしば批判的だった。幼い頃、家族は数年ごとに引っ越していたので、学校ではいつも仲間外れのような気がしていた。結婚生活は安定していたが、夫とはよく喧嘩をし、特に夫の頻繁な出張と、長男のADHDへの対処についてだった。彼女は寝つきを良くするために、しばしば「数杯」のワインを飲んでいた。彼女は、2年前に不安が悪化したと言った。それは、末の息子が幼稚園に入園し、彼女が減量を始めようとした頃だった。間を置かずに彼女は続けた。「でも、それは私の問題とは何の関係もありません。私がここに来たのは、それが神経症なのか、脳の病気なのか、ストレスなのか、何なのかを知りたいからです。」
私は、彼女の症状は、遺伝的な傾向、幼少期の経験、現在の生活状況、飲酒の組み合わせから生じていると説明し始めた。彼女は顔をしかめた。不安は役に立つこともあるが、少なすぎると大惨事を招く可能性があるため、ほとんどの人が必要以上に不安を感じていると説明を続けると、彼女は明るくなり、「それは理にかなっています」と言った。いくつかの種類の治療法は安全で効果的であり、自宅近くの優秀な認知行動療法士がおそらく助けになるだろうと伝えると、彼女はリラックスして「この旅行は価値があるかもしれない」と言った。しかし、後になって、彼女がオフィスから出て行くとき、彼女は私を見つめ、今でも私の耳に残る別れの言葉を言った。「あなたの分野全体が混乱しています。そうですよね？」
私はこれまで、それをこれほど明確に自覚したことはなかった。精神科医は、患者が避けようとしていることに向き合うのを助けるはずだが、Aさんは私に逆襲してきた。すべての症例報告について、患者が友人、親戚、さらには本人にも認識されないように詳細を変更しているが、もしAさんがこれを読んで30年前の自分の訪問に気づいたなら、彼女の鋭い観察が私の否認を打ち砕き、混乱を超越するための探求へと私を駆り立てたことを知って喜ぶだろう。
埋め込まれた精神科医
精神科の助教授としての初期の頃、私は、戦地のジャーナリストのように、内科の教授、研修医、看護師が常駐する医療クリニックに埋め込まれていました。医療クリニックの多くの患者は精神的な問題を抱えており、私の助けは感謝されました。また、私の存在が研修医の患者の感情生活に対する感受性を高めることを期待する声もありました。私たちはある程度それを達成しましたが、より大きな影響は私自身にありました。病気の患者が絶え間なく押し寄せるのを治療する感情的な負担を見て経験するうちに、厚い皮膚を身につけることが精神を守る方法であることを理解するようになりました。
内科医はしばしば、精神科医にかかったことがあり、「二度とごめんだ」と誓った悩める患者と話すように私に頼みました。ほとんど話さないセラピストと何ヶ月も実りのない時間を過ごしたと不満を言う人もいました。副作用を引き起こす薬の処方箋を持って追い返される前に、数分しか診察してもらえなかったと不満を言う人もいました。患者思いの優しいセラピストによって人生が変わったと話す人もいれば、効果のある薬を見つけるまで何ヶ月も医師と密接に協力したと話す人もいました。
しかし、良い結果を得たほとんどの患者は、自分の治療について誰にも話さず、調子の良い患者に診察を頼まれることはめったになかったため、私は多くの懐疑的な人々に会いました。何年も毎週何時間も彼らの話を聞きましたが、彼らに助けを受け入れるよう説得することに夢中になっていたため、Aさんが一言でまとめるまで、彼らの集団的な不満の叫びを本当に聞くことはありませんでした。精神医学の分野は深く混乱しているのです。
それは、精神医学的治療が無効であることを意味するわけではありません。私が医学生に自分のキャリア選択について話したとき、何人かは同情的な顔をして、「助けられない患者の世話をする人がいなければならない」のようなことを言いました。その誤解は一般的であるのと同じくらい根拠がありません。ほとんどすべての精神的な問題は助けられ、治療は驚くほどしばしば永続的な治癒をもたらします。パニック障害や恐怖症の患者は非常に確実に良くなるため、彼らが充実した生活に戻るのを見る喜びがなければ、治療は退屈でしょう。
広場恐怖症のために1年間トレーラーから出られなかった女性は、数ヶ月後には1時間離れた妹に会いに行くために運転していました。同僚と昼食をとることができないほど強い社会不安を抱えていた大工は、1年後に戻ってきて、州全体で公共の場でプレゼンテーションをする新しい仕事がいかに楽しいかを話してくれました。重度の障害を持つ患者の中にも、劇的な改善を見せる人がいます。先週、25年前に診察した患者から突然メールが届き、心からの自発的な感謝の言葉が述べられていました。彼女の重度の強迫性障害の治療が彼女の人生を変え、おそらく救っただろうとのことでした。
多くの本が精神医学の分野を攻撃しています。これはその一つではありません。確かに、大手製薬会社からの多額の資金は、他のいくつかの医療専門分野よりも精神医学においてより多くの腐敗を生み出しています。そして、業界資金による広告と専門家向けの「教育」は、すべての感情障害は薬物治療を必要とする脳の病気であるという、利益を最大化する単純な見方を助長しています。しかし、私が知っている精神科医の大多数は、思いやりがあり、思慮深く、どんな手段であれ患者を助けるために懸命に働く医師です。アルコール依存症に苦しむ患者がほとんどだったある精神科研修医が、毎朝6時に出勤して患者が時間通りに仕事に行けるようにしていたのを覚えています。彼は夜7時までそこにいました。別の精神科医の友人は、自殺をほのめかす深夜の電話を受けると知りながら、最も難しい境界性パーソナリティ障害の患者を引き受けました。そして、絶望的にうつ病や精神病を患っている患者を治療し、一部の患者が自殺し、自分が非難されることを知りながら治療している多くの精神科医がいます。私たちのほとんどは、危機にある患者のことを心配し、どうすれば助けられるかを考えながら、夜中に目が覚めてしまいます。しかし、ほとんどの患者は良くなり、彼らを助けるという課題は、精神医学の診療を非常に満足のいくものにしています。
対照的に、精神障害を理解することの難しさは、深く不満の残るものです。精神医学の教育に携わって数年後、私は混乱するとともに不満を感じていました。この分野は、「精神障害は脳の病気である」というスローガンに狭まっているように見えました。このフレーズは、薬の販売促進、偏見の軽減、寄付の募集には最適ですが、明確な思考を妨げます。時には正確ですが、行動主義、精神分析、認知療法、家族力動、公衆衛生、社会心理学からの貴重な洞察を除外しています。一つの視点だけに基づいて精神医学を実践することは、中世の町の壁の中で暮らすようなものです。異なる視点を理解しようとすることは、一連の壁に囲まれた町を訪れるようなものです。精神疾患の全体像を見るためには、進化と歴史の両方の時間軸にわたる変化を示す特別なメガネを使って、1マイル上空からの眺めが必要です。
精神障害の原因は？
それぞれが象の異なる部分に触れている六人の盲人のように、精神障害に対するそれぞれ異なるアプローチは、ある種類の原因とそれに対応する種類の治療法を強調する。遺伝的要因と脳障害を探す医師は薬を勧める。初期の経験と精神的な葛藤を非難するセラピストは心理療法を勧める。学習に焦点を当てる臨床医は行動療法を提案する。歪んだ思考に焦点を当てる人は認知療法を勧める。宗教的な方向性を持つセラピストは瞑想と祈りを提案する。そして、ほとんどの問題は家族力動から生じると信じるセラピストは通常、予想通り、家族療法を勧める。
精神科医のジョージ・エンゲルは1977年にその問題を認識し、統合された「生物心理社会モデル」を提唱した。それ以来、毎年、そのような統合を求める声が新たに上がっているが、それは不幸なことに、精神医学の断片化がむしろ増大しているからである。精神障害の厄介な現実は、あれこれの図式というプロクルステスの寝台に合わせるために無視される。学識経験者からなる委員会は統合を訴えるが、助成金の資金提供と終身在職権を決定する委員会は、狭い分野に適合するプロジェクトのみを支援する。
最近の診断システムの改訂計画は、より大きな一貫性への希望を抱かせたが、その結果は紛争と混乱の増大だった。著名な精神科医アレン・フランシスは、各精神障害を定義する書籍『精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）』の旧版を執筆した委員会の委員長を務めた。彼の最近の著書のタイトルは、改訂版DSMに対する彼の不満を捉えている。『正常を救え：制御不能な精神医学的診断、DSM-5、巨大製薬会社、そして日常生活の医療化に対する内部からの反乱』。診断に関する議論は非常に激しく、新聞の社説ページにまで及ぶ。決定的な打撃は、米国国立精神衛生研究所（NIMH）が精神障害に対する公式のDSM診断を放棄したことだった。共通の診断システムが合意を生み出すという期待は、これでおしまいだ！
精神障害を引き起こす脳の異常の探索は、混乱を減らすためのもう一つの希望を提供してきた。1969年の医科大学の入学面接で、私はおそらく不用意にも、精神科医になるつもりであることを明かした。「なぜそんなことをしたいのですか？」と面接官は尋ねた。「彼らはすぐに精神障害の脳の原因を見つけ出し、すべて神経学になるでしょう。」その予測が実現していればよかったのに！しかし、数十億ドルの資金に支えられた何千人もの賢い科学者による40年間の研究でも、アルツハイマー病やハンチントン舞踏病のように脳の異常が以前から明らかであったものを除いて、主要な精神障害の特定の脳の原因はまだ見つかっていない。他の精神障害については、依然として確定診断を下せる検査やスキャンはない。
これは、驚くべきことであると同時に、失望すべきことでもある。双極性障害や自閉症の人の脳は、他の人の脳とは何らかの形で異なっているに違いない。しかし、脳スキャンと剖検研究では、わずかな違いしか特定されていない。それらは現実のものだが、小さく、一貫性がない。どれが原因でどれが障害の結果なのかを言うのは難しい。肺炎の診断を放射線科医が行うように、あるいは癌の診断を病理医が行うように、決定的な診断を提供するものはない。
遺伝子に基づく診断への期待も潰えた。統合失調症、双極性障害、自閉症を発症するかどうかは、ほとんど完全にその人が持つ遺伝子に依存しているため、ミレニアムの変わり目に精神医学研究に従事していた私たちのほとんどは、特定の遺伝的原因がすぐに発見されるだろうと考えていた。しかし、その後の研究では、これらの障害に大きな影響を与える一般的な遺伝子変異はないことが示されている。ほとんどすべての特定の変異は、リスクを1パーセント以下しか増加させない。これは精神医学の歴史において最も重要であり、最も落胆させる発見である。それが何を意味するのか、そして次に何をすべきなのかは大きな問題である。
精神医学の主要な研究者たちは、その失敗と新しいアプローチの必要性を認めたことで評価されるべきである。科学雑誌「Science」の最近の記事で、彼らのうちの数人が次のように書いている。「過去50年間、統合失調症の治療に大きな進歩はなく、過去20年間、うつ病の治療にも大きな進歩はない…。このもどかしい進歩の欠如は、私たちに脳の複雑さに立ち向かうことを要求する…。これは新しい視点を必要とする。」生物学的精神医学会の最近の会議では、「精神障害の治療におけるパラダイムシフト」というテーマで発表が募集された。そして2011年、国立精神衛生研究所の所長であるトーマス・インセルは、「過去50年間私たちがしてきたことは、うまくいっていない…。自殺者数、障害者数、死亡率のデータを見ると、それはひどく、改善されていない。おそらく、このアプローチ全体を再考する必要があるのだろう。」と述べた。
精神科医は、患者の人生の危機を、患者が大きな変化を起こす機会と認識している。精神医学についても同じことが言えるだろうか？
進化の過去に未来を見出す
自然史博物館は、私たちの医療センターの南に1ブロックのところにありました。2体の大きなライオン像の間にある重い鉄の扉を開けると、展示博物館に入ります。そこは、子供たちを恐竜の化石を見に連れて行ったことでよく知っていた場所です。しかし今回は、STAFF ONLYと書かれたドアを通って、毎週動物の行動について話し合う科学者のグループに参加する招待を受けていました。最初の1時間で、彼らのアプローチは私がこれまで学んだこととは全く異なることが明らかになりました。
彼らは脳のメカニズムだけを尋ねるのではなく、自然選択がどのように脳を形作り、行動がダーウィンの適応度にどのように影響を与えるかも尋ねました。適応度とは、生物学者が、ある個体が自分自身を繁殖させるまでに成長する子孫の数を指すために使う専門用語です。一部の個体は他の個体よりも多くの子孫を持つため、それらの遺伝的変異は将来の世代でより一般的になります。他の個体は平均よりも少ない数の子孫を持つため、それらの遺伝的変異はあまり一般的になりません。この自然選択のプロセスは、自然環境においてダーウィンの適応度を最大限にするために、非常にうまく機能する体と脳を形作ります。
通常、中間の値にある特性が最適です。ウサギは大胆さにおいてばらつきがあります。非常に大胆なウサギはキツネの夕食になります。臆病なウサギは非常に速く逃げるため、あまり食べることができません。中程度の不安レベルのウサギはより多くの子ウサギを産むため、それらの遺伝子はより一般的になります。愚かなことをして自分自身と自分の遺伝子を排除した人には、いわゆるダーウィン賞が贈られます。
ロケットブースターを車に取り付けた冒険好きな若者は、時速300マイルで走行中、車ごと崖に薄い層となって押しつぶされました。家から出るのを恐れる人もいます。彼らは若くして死ぬわけではありませんが、多くの子を持つこともありません。より中程度の不安を持つ人はより多くの子を持つため、私たちのほとんどは中程度の慎重さを持っています。
博物館の私の新しい同僚たちは、動物がなぜそのような行動をするのかを説明するために、単純な原理に頼っていました。それは、選択は生物が繁殖の成功を最大化する方法で行動するように形作るということです。これは仮説的な理論ではありません。それは真実でなければならない原理です。それは私が探していたもの、つまり行動だけでなく、なぜ生物がそのような姿をしているのかについても、新しい種類の生物学的説明を提供します。
数週間ほとんど聞いていた後、私はついに勇気を出して、学部生時代に思いついた理論を共有しました。老化は有用である、と私は提案しました。環境が変化したときに種がより速く進化できるように、毎年何人かの個体が死ぬことを保証するためだと。グループは突然静かになりましたが、一人の生物学者、ボビー・ロウが激しく笑い、言葉に詰まりながら言いました。「あなたは進化について本当に何も知らないのね？」それは友好的な笑いでした。子犬が階段を上ろうとしているのを見るような、そんな笑いでした。ボビーや他の人たちは、種に利益をもたらす遺伝子であっても、その遺伝子を持つ個体の子孫が平均よりも少ない場合、排除されることを説明しました。
ボビーは、進化生物学者のジョージ・ウィリアムズによる1957年の論文を読むように勧めてくれました。帰宅途中に図書館に立ち寄り、コピーを取りました。私以前の多くの人々と同様に、それを読むことで私の人生観は変わりました。ウィリアムズは、老化を引き起こす遺伝子は、選択がより強い人生の初期に利益をもたらすならば、普遍的になる可能性があると指摘しました。なぜなら、その時期にはより多くの個体が存在するからです。例えば、90歳までに多くの人を死に至らしめる冠状動脈の石灰化を引き起こす遺伝的変異は、子供の頃に骨折の治癒を早めるならば、普遍的になる可能性があります。彼の論文は非常に影響力があり、最近の60周年には回顧録が出版されました。ウィリアムズは、老化だけでなく、一般的に病気についても、全く異なる種類の説明を提供しました。もし老化に進化的な説明があるなら、統合失調症、うつ病、摂食障害はどうでしょうか？
その後の数週間で、私の新しい進化生物学の同僚たちは、自然界のすべてのものは2種類の説明が必要であることを私に認識させてくれました。通常のアプローチは、体のメカニズムとその仕組みを説明します。生物学者はこれらを近接的な説明と呼びます。もう一方の説明は、それらのメカニズムがどのようにして今のようになったのかを説明します。生物学者はこれらを進化論的または究極的な説明と呼びます。私の医学教育は完全に生物学の近接的な半分、つまりメカニズムを説明する部分であり、体がどのようにして今のようになったのかを説明する半分については何もありませんでした。
進化論的な説明が近接的な説明に不可欠な補完であることを認識しないことは、大きな混乱を引き起こします。眉毛の説明を求めると、ある人は、特定の場所に特定のタンパク質の合成を誘導する遺伝子によって説明される可能性が高いと言うでしょう。別の人は、眉毛が発達するプロセスも説明する必要があると指摘するかもしれません。別の人は、他の霊長類の眉毛について知る必要があると言うでしょう。誰かは、眉毛が汗を目に入れないようにするだろうと指摘するでしょう。そして、誰かは、その合図装置としての有用性を示すために眉をひそめるでしょう。最初の2つの説明は近接的なメカニズムを説明しています。他の説明は進化に関するものです。
ノーベル賞を受賞した動物行動学者ニコ・ティンバーゲンは、1963年の論文でその区別を拡大し、「ティンバーゲンの4つの問い」として知られるようになったものを記述しました。それは、メカニズムとは何か？メカニズムは個体内でどのように発達するか？その適応的意義は何か？そして、その進化史は何か？長年それらに頼ってきた後、私はついに、2つは近接的で2つは進化論的であり、2つはある時点に関するものであり、2つは時間を通じた変化に関するものであることに気づきました。それらはきれいな2×2の表にうまく収まりました。私の講義でその表を示すスライドを追加したとき、聴衆は私の話よりもその表に興味を持っていました。私がその表のPDFをウェブサイトに掲載したところ、それは急速に広まりました。
ティンバーゲンの4つの問い、整理されたもの
| 時間軸における断片 | 時間軸に沿った連続 | |
| 近接的 | メカニズムとは何か？ | 個体内でどのように発達するか？ |
| 進化的 | その適応的意義は何か？ | その進化史は？ |
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ティンバーゲンの問いによって、医学部の同級生との深夜の議論のいくつかが、問いが代替案であると誤って考えていたことから生じたことに気づかされました。そうではありません。完全な説明には、4つすべてへの答えが必要です。また、この問いによって、私が異常だと考えていた多くのことが、実際には有用であったことに気づかされました。私の医学教育では、酸を分泌する胃細胞のメカニズムとその潰瘍の原因における役割の詳細を教えられましたが、胃酸が細菌を殺し、食物を消化する方法、そして酸が少なすぎることが多すぎることと同じくらい大きな問題である理由については何も教えられませんでした。私たちは下痢の原因についてはすべて学びましたが、下痢が消化管から毒素や感染症を取り除く役割についてはほとんど学びませんでした。咳は呼吸器系から異物を取り除きます。発熱は感染症と闘うための注意深く制御された反応です。痛みでさえ、そのメカニズムだけでなく、その機能の観点からも理解する必要があります。痛みを経験する能力を持たずに生まれた人は、通常、成人期早期に死亡します。私は不安とうつな気分の有用性について考え始めました。
役に立たないように見える多くのものが機能を持っていることが判明する一方で、他のものはひどい設計です。目は盲点がない方が良いでしょう。産道は狭すぎます。癌防御メカニズムは不十分であり、感染症から保護するものも同様です。食欲を調節する能力は弱いです。不安と痛みはしばしば過剰です。私は、なぜ選択が体にそのような不完全さを残したのかについて、常時疑問に思い始めました。
ジョージ・ウィリアムズが会議のために訪れたとき、彼を見分けるのは簡単でした。彼は驚くほどエイブラハム・リンカーンに似ていました。彼の1957年の論文が賞賛されていることは知っていましたが、彼が20世紀の主要な生物学者の一人であるとは誰も教えてくれませんでした。ウィリアムズ自身もそうではありませんでした。彼はあまり話しませんでしたが、話すときは誰もが注意を払いました。ビールを飲みながら、彼は老化を引き起こす遺伝子を選択がどのように保存できるかという彼のアイデアをどのように思いついたかを説明しました。私は彼の理論を検証する方法を見つけました。それは、野生の動物の死亡率が年齢とともに増加するはずだと予測しています。老化の遺伝子は選択の範囲外にあるという代替理論は、死亡率が成人期の全期間を通じて同じままであるはずだと予測しています。
野生動物の死亡率に関するデータを見つけるには、数ヶ月の図書館での作業が必要でした。私は精神科の学科長であるジョン・グレデンに自分のアイデアについて話しました。彼はその仕事に就いたばかりで、創造性を奨励することに熱心だったので、夏の期間、プロジェクトに半分の時間を費やすことができると言いました。秋までに、私はデータを見つけ、野生動物の老化に対する選択がどれほど強く作用しているかを計算する方法を見つけました。それは非常に強かったのです。ジョージの理論は正しかったです。老化を促進する遺伝子はすべて、不幸な突然変異であり、その影響は自然選択によって排除されるには遅すぎるというわけではありません。一部の遺伝子は、人生の早い段階で繁殖を増加させる利点を与えます。この考えは、より長いまたは短い寿命を持つようにカブトムシやショウジョウバエを繁殖させた多くの研究で確認されています。早期の繁殖を選択すると、寿命が短くなります。より長い寿命を選択すると、特に野生では子孫が少なくなります。老化には進化的な説明があります。
次にジョージが訪れたときまでに、私は進化生物学について十分に理解し、首尾一貫した会話ができるようになり、老化に関する私の研究は発表されていました。私はジョージに、進化は老化だけでなく病気についても新しい種類の説明を提供できると思うと伝えました。彼は同じことを考えていました。私たちは、進化が医学にどのように役立つかについての論文を書くことにしました。
私たちの仕事の最初の数ヶ月間、私たちは根本的な間違いを犯しました。私たちは病気の進化的な説明を見つけようとしたのです。なぜ自然選択は冠状動脈疾患を形作ったのか？なぜ乳がんを形作ったのか？なぜ統合失調症を形作ったのか？最終的に私たちは間違いに気づきました。私たちは病気を適応と見なしていたのです（VDAA）。VDAAは進化医学において依然として一般的な深刻な誤りです。しかし、病気は適応ではありません。それらには進化的な説明はありません。それらは自然選択によって形作られたのではありません。しかし、私たちを病気に対して脆弱にする体の側面には、進化的な説明があります。病気から、体を病気に対して脆弱にする特性へと焦点を移すことが、進化医学の基礎となる重要な洞察でした。
私たちは何日もかけて、虫垂、親知らず、冠状動脈の炎症、癌、そしてもちろん人間の背骨について議論しました。ジョージは私よりもその意味合いを明確に理解しており、私たちの記事に壮大なタイトル「ダーウィン医学の黎明」を与えることを主張しました。私たちの著書『なぜ私たちは病気になるのか：ダーウィン医学の新しい科学』は、より多くの読者に届き、現在進化医学と呼ばれるものの成長を促しました。現在、このテーマに関する本は十数冊あり、科学学会、学術誌、国際会議、そしてほとんどの主要大学で授業が行われています。
進化医学は、診療方法でも、標準医療の代替でもありません。それは、遺伝学や生理学を用いるのと同じように、進化生物学の原理を用いて健康問題を解決するだけです。
進化精神医学は、進化医学の一部であり、なぜ自然選択が私たちを精神障害に対して脆弱なままにしたのかを問うものです。
新しい問い
医学における通常の問いは、整備士の問いです。体はどのように機能するのか？何が壊れているのか？なぜ壊れたのか？どうすれば修理できるのか？これらは、体のメカニズムがどのように機能し、病気の人とどのように異なるかについての近接的な問いです。多発性硬化症の原因となる免疫系のメカニズムは何か？一部の人が統合失調症になる理由を説明する脳の異常は何か？
これらの問いへの答えは、最も重要な目標、つまり原因を見つけ、問題を解決する方法を見つけることを前進させます。そのような問いを投げかけ、その答えを見つけることは、人間の健康を大きく改善しました。もし医学が生物学の半分だけを使うとしたら、それは大きな実際的な利益をもたらす半分です。
生物学のもう一方の、進化的な半分は、エンジニアの視点からの問いを投げかけます。体はどのようにして今のようになったのか？この特性を形作った選択圧は何だったのか？変異は繁殖の成功にどのように影響を与えるのか？どのようなトレードオフがその信頼性を制限するのか？一般的な形で、新しい問いは、なぜ自然選択は私たちの体を病気に対して脆弱にする特性を持ったままにしたのか？と問います。
この問いは新しいものですが、最も古い問いの一つに近いです。なぜ人生はこれほど苦しみに満ちているのか？何千年もの間、「悪の問題」として宗教的および哲学的文脈で議論されてきましたが、答えは見つかっていません。ギリシャの哲学者エピクロスは2400年前にこの難問を認識しました。デビッド・ヒュームの簡潔な要約をわずかに改変したものが広く引用されています。「神は悪を防ぐことを望んでいるが、できないのか？それなら全能ではない。できるが、望んでいないのか？それなら悪意がある。できるし、望んでいるのか？それなら悪はどこから来るのか？できないし、望んでいないのか？それならなぜ彼を神と呼ぶのか？」
それ以来、哲学者や神学者、特にアブラハムの伝統に属する人々は、悪と苦しみを説明するのに苦労してきました。ありうる説明には、「神義論」という特別な名前が付けられています。それらはたくさんありますが、完全に満足のいくものはありません。この問題は仏教の中心でもあり、最初の聖なる真理は「人生は苦である」です。その第二の聖なる真理は、苦しみは欲望によって引き起こされる、より具体的には、欲望を完全に満たすことができないことであるということです。第三は、苦しみからの解放には、欲望が幻想であることを認識する必要があるということです。進化的な見方は、なぜ私たちが欲望を持つのか、なぜそれらを満たすことができないのか、そしてなぜそれらを脇に置くことが非常に難しいのかを説明します。私たちの脳は、私たち自身ではなく、私たちの遺伝子に利益をもたらすように形作られたのです。
神の道を人に調和させることは、この本の範囲をはるかに超えています。一般的に悪と苦しみの蔓延を説明することも手の届かないことです。しかし、ほとんどの苦しみは感情的な苦しみです。不安とうつな気分は、痛みや吐き気と同じ理由で存在します。それは、特定の状況で有用だからです。それらはしばしば、良い進化的な理由で過剰になります。私たちが依存症、統合失調症、そして他のすべての精神的な病に対して脆弱であることにも、良い理由があります。病気によって異なる組み合わせでいくつかの理由が関連するため、理由は複数形です。
精神生活がなぜしばしば苦痛であり、思考と行動がなぜしばしば道を誤るのかを説明しようとすることは、同様に深遠な別の問いを明らかにします。繁殖の成功だけを最大化する無意識の選択が、献身的な愛情のある関係と意味のある幸せな生活を可能にする脳をどのように形作ったのでしょうか？ほとんどの人の生活は、ナイーブなダーウィニズムによって想像されるような、お金とセックスのための利己的な競争とは全く異なります。人々は瞑想し、祈り、協力し、愛し、他者、見知らぬ人でさえ世話をします。私たちの種は、知的だけでなく、社会的、道徳的、感情的にも驚くほど恵まれています。愛と道徳の起源を理解することは、社会不安と悲しみ、そしてそれらが可能にする深い人間関係を理解するための重要な基礎です。
ポリオワクチンを発明したジョナス・ソークは、「人々が発見の瞬間と考えるものは、実際には問いの発見である」と言いました。私たちには新しい問いがあります。
第2章
精神障害は病気なのか？*
これらの診断カテゴリーが妥当であると信じる理由はほとんどない。
— 主要な精神医学教科書の最初のページにあるDSM診断カテゴリーに関するコメント
精神障害を説明し、定義することなく、それを説明しようとしても無意味である。それは十分に単純に思える。精神障害診断統計マニュアルの最新版には、300種類以上の異なるものが記載されている。問題解決？とんでもない。この診断システムは、終わりのない議論と激しい論争を生み出している。
診断カテゴリーの定義は、精神障害を病気のように見せる。多くはそうだが、他のほとんどの病気とは少し異なる。肺炎の原因となる細菌のような、特定できた原因がない。糖尿病のように血液検査で診断できない。多発性硬化症の死滅したニューロンのような、明確な組織異常がない。代わりに、精神障害は症状の集まりによって定義される。食べ物が段ボールのように味がすると言う人は、しばしばうつ病で自殺願望がある。妄想的な人はしばしば幻聴を聞く。太っていると思っている危険なほど痩せた人は、しばしば成績優秀な若い女性である。各障害は症状のリストによって定義される。ある人がリストにある十分な数の症状を十分な期間持っている場合、その診断が適用される。
このチェックリスト方式は、誰が何を持っているかについての合意を大幅に高めたが、高い代償を伴った。それは、診断には必要なすべての情報が含まれており、多くの障害を引き起こす生活状況が無視されるという仮定を助長する。コンピューターでアクセス可能な記録の時代と相まって、関連性はあるが潜在的に恥ずかしい詳細の記録を妨げる。そのため、臨床記録は現在、症状を説明し、診断を正当化するいくつかの無味乾燥な段落を提供する傾向がある。たとえば、これはBさんの精神医学的評価の要約である。
Bさんは37歳の白人、既婚、3児の母で、うつ病のため一般内科医から紹介された。4ヶ月前までは健康だったが、朝の早期覚醒、食欲不振、意欲低下、罪悪感と絶望感が突然始まった。過去2ヶ月で10ポンド体重が減った。時々死にたいと思うが、自殺計画はない。
症状は毎日存在するが、日によって大きく異なり、日内変動があり、朝に悪化する。数ヶ月間慢性的な不安を訴えており、心配、発汗、胃腸症状を特徴とする。また、数時間続くより激しい不安の発作もあり、震え、息切れ、胃の奥の嫌な感じがあるが、パニック発作や広場恐怖症はない。社会的な状況に強い不快感を感じるようになり、現在は避けているという。毎晩1、2杯のワインを飲むが、薬物乱用の既往歴はない。症状の発症は夫婦間の葛藤によるものとしている。精神障害の既往歴はない。身体的には健康で、薬は服用しておらず、アレルギーもない。父親にアルコール依存症、母親に不安症の既往歴がある。妹は抗うつ薬を服用している。安定した家庭で育った。子供の頃の虐待やトラウマとなる出来事を否定している。3歳、5歳、9歳の3人の子供がおり、順調に育っている。夫は地元の製造工場のマネージャーである。郊外に住んでいる。以前は小学校でフルタイムで教えていたが、現在はパートタイムの教員助手として働いている。診断：大うつ病。
治療計画：抗うつ薬治療と認知行動療法を開始し、2週間後に再診する。
症例報告は診断を正当化する事実を要約しているが、彼女の症状を引き起こした原因については何も示唆していない。それは、彼女が食料品店で元恋人に会ったときのことを語ったときに溢れ出てきた。
食料品を買おうとしていたのですが、まるで沼の中を歩いているようでした。片足をもう一方の足の前に出すのがやっとでした。リストはありましたが、役に立ちませんでした。何もかもどうでもいいように思えました。でも、子供たちには食べ物が必要だったので行きました。
半分ほど進んだところで、ジャックが通路の向こうの端でカートを押しているのを見ました。何ヶ月も、まるで幽霊のように彼をいつも見ている気がしていました。でも今回は、彼だとほぼ確信しました。心臓がドキドキし始め、私は凍りつき、6ヶ月前のスターバックスでの出来事がフラッシュバックしました。
いつものように7時に待ち合わせをして、それから私たちの荷物を、これまで会っていたアパートに運び込む予定でした。私たちは11月2日の深夜に私がサムに、彼がサリーに伝えることを約束しました。11月1日にしたかったのですが、子供たちとハロウィーンのために延期しました。スターバックスのドアを開けたときに見た、きらめく雪の結晶をいつも覚えているでしょう。それは、私たちの新しい生活の象徴のように思えました。
私はサムに、真夜中に家を出ると言いました。彼は激怒しましたが、そうなることは分かっていました。彼はとても大きな声で叫んだので、外の車が減速しました。おかげで、実行に移しやすくなりました。私たちはとっくに終わっていたのです。嘘をついて生きるのはもううんざりでした。私が望んでいたのは、ジャックと一緒にいることだけでした。彼にフリージアの花束を持って行きました。
しかし、彼は来ませんでした。サリーが窓から飛び降りようとしたかもしれないと思い、7時30分に彼にメールを送りました。何もありません。彼に電話しました。応答なし。信じられませんでした。ただぼうぜんとして、テーブルに置かれた花がしわくちゃになり、しおれて、まるで大理石のテーブルトップの化石のように見えるほど、長い間そこに座ってテーブルを見つめていました。それが、その時、私の人生の終わりでした。
私はついにフラッシュバックから抜け出し、勇気を出してジャックが行った後を追いました。何もありません。レジに行きました。彼は並んでいませんでした。それで、彼を追跡しようとしました。豚のスペアリブのそばに、彼のいつもの物がすべて入ったカートがありました。オーガニックのミスターコーヒーフィルター、小さな角砂糖、ソミネックス、ワックスなしのデンタルフロス。あれは彼のものだと確信しています。彼は私を見て、こっそり逃げ出したに違いありません。とにかく、彼に何を言えばよかったのか分かりません。
Bさんの話は、症例報告全体よりも、そして彼女の診断よりもはるかに多くの洞察を彼女の問題に与えた。それにもかかわらず、診断は不可欠である。それは症状パターンの簡潔な説明を提供する。一般的なパターンを認識することで、普通の臨床医でさえ、まるで心を読める人のように見えることがある。希望、エネルギー、興味がないと訴える患者に、「食べ物の味が段ボールのようだと感じますか？午前4時に目が覚めますか？」と尋ねると、「はい、両方です！どうして分かったのですか？」という答えが返ってくる可能性が高い。過度の手洗いを訴える患者は、「誰かを轢いたかもしれないかどうか確認するために、ブロックをぐるぐる回ることがありますか？」と正確に当てられると驚く。学生が体重減少と肥満への恐怖を抱えている場合、「オールAですよね？」と尋ねられると、おそらく驚くだろう。臨床医はこれらの症状の集まりを症候群として認識する。大うつ病、強迫性障害、神経性無食欲症である。何千人もの患者を診察した後、熟練した臨床医は、植物学者が異なる種類の植物を容易に認識するのと同じように、異なる症候群を認識する。異なる病気が異なる種類の植物ほど明確であればいいのに！
私が精神医学を始めた頃、診断は専門の臨床医の意見によって定義されていました。良かった点は、教授たちが、あらゆる症状と過去の詳細、胸が張り裂けるような食料品店での出来事さえ含む症例発表を要求したことでした。困った点は、彼らの終わりのない意見の不一致でした。彼らは、特定の患者の診断だけでなく、診断の定義方法についても意見が一致しませんでした。新しく入院した患者について話し合うスタッフ会議で、あるベテラン精神科医は診断は再発性内因性うつ病であると断言し、別の精神科医は不安神経症であるとし、3人目は明らかに両価的な感情を抱いていた父親の死後の病的な罪悪感であるとしました。優秀な教授たちは、単なる意見に過ぎない診断を擁護するために、並外れた臨床的および修辞的なスキルを駆使しました。
そのような診断の一貫性のなさは、この分野にとって恥ずかしいことだった。1971年の研究では、米国と英国の精神科医に同じ診断面接のビデオを見てもらった。ある症例では、米国の精神科医の69％が統合失調症と診断したが、英国の精神科医ではわずか2％だった。そのようなひどい信頼性の低さは、研究を絶望的にした。この問題は1973年に、スタンフォード大学の心理学者デビッド・ローゼンハンが著名な学術誌「サイエンス」に発表した記事によって表面化した。彼は精神的に正常な12人の「偽患者」を救急治療室に送り込み、「空っぽ」「空洞」「ドスン」という幻聴を聞いたと訴えさせた。全員が精神科病棟に入院した。入院後、彼らは正常に振る舞ったが、それでも全員が統合失調症と診断された。偽の患者が神経科医や心臓科医を欺くこともできたかもしれないが、この記事は精神医学を笑いものにした。とどめの一撃は1974年で、同性愛の精神障害としての論争的な地位が、APA会員の投票によって決着した。精神医学はその長い夢から目覚め、医学の淀んだ流れの中で、精神分析医のソファに半分浮きながら漂っていることに気づいた。
救世主となる新しい診断マニュアル
医学の主流に加わることを切望していた精神医学は、その診断システムが著しく不十分であることを認識した。たとえば、1968年の精神障害診断統計マニュアル第2版（DSM-II）では、抑うつ神経症は「内的な葛藤、または愛する対象や大切にしていた所有物の喪失のような特定可能な出来事による過度の抑うつ反応」と定義されていた。お気に入りの猫を失って1週間後の軽度のうつ病は「過度」だろうか？ある診断医は「いいえ、全くそうではありません。人々は猫を愛していますから」と言うだろうし、別の診断医は「1週間後では、明らかに過度です！」と言うだろう。そのような意見の不一致は、精神医学の科学的な野心を笑いものにした。
その解決策は、1980年に出版された抜本的な改訂版、DSM-IIIだった。精神医学研究者のロバート・スピッツァーの指導の下、米国精神医学会のタスクフォースによって書かれたそれは、DSM-IIから精神分析理論を排除し、182の障害を記述した134ページの臨床的印象を、265の障害を定義する494ページの症状チェックリストに置き換えた。「抑うつ神経症」は削除された。新しい診断「大うつ病性障害」の定義は、内的な葛藤については何も述べておらず、少なくとも2週間、9つの可能性のある症状のうち5つ以上が存在することを要求するだけだった。すべての診断は、必要かつ十分な症状のチェックリストによって定義されるようになった。
DSM-IIIは精神医学を変革した。それは、疫学者が特定の障害の有病率を測定するために使用できる標準化された面接を可能にした。神経生物学者は、特定の障害の脳の異常を探すことができるようになった。異なる施設にいる臨床研究者は、代替治療の結果を比較し、治療ガイドラインを作成するのに必要なデータを提供できた。
規制当局、保険会社、資金提供機関はすぐにDSM診断を要求した。精神科医はついに、他の医師と同じように特定の障害を診断できるようになった。1970年代の診断の信頼性危機の解決策として、DSM-IIIは期待をはるかに超えて成功した。
論争が勃発
研究と科学的信頼性に不可欠な客観性を提供したにもかかわらず、DSM-IIIは激しい批判を浴びた。時間の経過とともに薄れるどころか、不満は増大している。臨床医は、DSMのカテゴリーは多くの患者の問題の重要な側面を無視していると言う。臨床医の教師は、基準への過度の依存が、学生に患者の問題の注意深い観察を怠らせると報告している。研究者は、DSMのカテゴリーが彼らの仮説とうまく対応していないと抗議している。他の医学分野の医師は、なぜ精神医学的診断がこれほど問題なのか疑問に思っている。そして、これらの論争について読んだ医学以外の人は、あまりにも頻繁に、精神医学の分野全体が単なるでたらめだと結論付けている。
DSM-IIIは客観性を劇的に高めたが、注意深い臨床評価を妨げるという代償を伴った。もしBさんが2週間以上5つ以上の症状を示していれば、彼女は大うつ病であり、駆け落ちする予定だった日にジャックに捨てられたことは残念だが仕方ない。主要な生物学的研究者でさえ愕然としている。「壊れた脳：精神医学における生物学的革命」の著者であり、主要な精神医学雑誌の元編集者であるナンシー・アンドレアセンは、DSM-IIIの「意図せぬ結果」を次のように述べた。「1980年のDSM-IIIの出版以来、精神病理学の深い一般的知識に基づいた注意深い臨床評価の教育と、個人の問題と社会的背景への配慮が着実に低下している。学生は、過去の偉大な精神病理学者から複雑さを学ぶのではなく、DSMを暗記するように教えられている。」
問題は単なる理論的なものではない。研修医の精神科医は、グランドラウンドの症例発表を終えて、「この患者は睡眠障害、興味の低下、エネルギーの低下、集中力の低下、食欲不振、7ポンドの体重減少があり、大うつ病の診断基準を満たしています。抗うつ薬治療を開始します」と言った。「何がきっかけになったのですか？」と尋ねると、若い医師は「家族の問題です」と答えた。「どんな家族の問題ですか？」「夫が彼女を捨てました。」彼女は夫が去る兆候に気づいていましたか？分かりません。これが彼女の最初の結婚でしたか？分かりません。彼女は別の男性と関係がありますか？分かりません。彼女は子供の頃に虐待されましたか？「それらのことは関係ないので聞きませんでした。診断は大うつ病であり、治療計画はこの脳障害に関する確立されたエビデンスに基づいたガイドラインに従っています。」狭いイデオロギーへの過度の自信と固執は、患者に対する意図的な無知と同じくらい驚くべきものだった。
DSM-IIIの客観性は、他の問題も露呈させた。一つのDSM障害を持つ多くの患者は、他のいくつかの診断基準も満たす。この問題は非常に蔓延しており、ミシガン大学で私の元同僚だった主要な精神医学疫学者ロナルド・ケスラーは、彼の最大のプロジェクトを「全国併存疾患調査」と呼んだ。多くの患者が複数の障害の基準を満たすだけでなく、同じ診断カテゴリーの患者でも症状が大きく異なることが多い。この「異質性」が大きな併存疾患に加わることで、多くの人がDSMのカテゴリーが実際の自然な実体に対応しているのか疑問に思うようになる。
異なる障害間の曖昧な境界線は、さらなる懸念を引き起こす。たとえば、うつ病患者のほとんどは不安も抱えており、その逆もまた然りである。さらに、障害を正常から区別する境界線は恣意的である。癌や糖尿病を診断するような検査室での検査は利用できない。DSM-IIIの著者らは、1980年に、より良いカテゴリーがすぐに脳の異常に関する新しい発見に基づくだろうと仮定した。それからほぼ40年間の集中的な研究の後でも、主要な精神障害のいずれかを診断するための検査室での検査はまだ利用できない。
アメリカ精神医学の指導者たちは、彼らの大きな功績として、この問題を率直に認めている。DSM-IVを執筆したタスクフォースの委員長であるアレン・フランシスは、「私たちは精神医学の周転円の段階にあり、天文学がコペルニクス以前、生物学がダーウィン以前にあったのと同じだ。私たちの洗練されていない複雑な現在の記述システムは、疑いなく、ばらばらの観察を結びつける説明的な知識に置き換えられるだろう。ばらばらの観察は、より単純で洗練されたモデルに結晶化し、精神疾患をより完全に理解するだけでなく、患者の苦しみをより効果的に軽減できるようになるだろう」と述べた。
NIMHの最近の所長であるトーマス・インセルは、「精神障害は脳回路の障害であると認識し、精神障害を再考する時が来た」と述べ、「私たちの資源は、現在のパラダイムを修正するよりも、2020年までに診断を変革するプログラムに投資される可能性が高い」と述べている。
フランシスはそれほど楽観的ではなく、「精神医学的診断における『パラダイムシフト』を実現するというDSM-Vの目標は、ばかげたほど時期尚早だ…。精神障害の原因に関する私たちの理解に根本的な飛躍がない限り、精神医学的診断に劇的な改善は見込めない。正常な脳機能について多くのことを教えてくれた神経科学、分子生物学、脳イメージングにおける信じられないほどの最近の進歩は、日常的な精神医学的診断の臨床的な実際にはまだ関連性がない。この残念な事実を裏付ける最も明確な証拠は、DSM-Vの基準セットに含める準備が整った生物学的検査が1つもないことだ」と述べている。
これらの科学者たちの勇気と誠実さは、彼らのビジョンと同じくらい注目に値する。皆、新しいアプローチが不可欠であることに同意している。しかし、これまでの主な提案は、診断カテゴリーをさらに改訂し、それらを検証するためのバイオマーカーをさらに懸命に探すことだった。
DSM-IIIはほとんどの不満の焦点だったので、1987年にDSM-III-R、1994年にDSM-IV、2000年にDSM-IV-TRに改訂された。大規模な改訂であるDSM-5の執筆作業は、6つの研究グループと13の作業グループの作業を調整する29人のAPAタスクフォースによって10年以上にわたって行われた。時には激しい論争を経て、DSM-5はついに2013年に出版された。それは、パーソナリティ障害を他の障害と同じカテゴリーに移動するなど、いくつかの小さな構造的変更を行った。また、いくつかのカテゴリーを統合し（例えば、物質依存と物質乱用は物質使用障害に統合された）、他のカテゴリーを分割した（例えば、広場恐怖症は現在パニック障害とは別になっている）。これらと他の合理的な変更により、DSM-5はより一貫性があり、有用になった。
しかし、抜本的な変更を求める声は拒否された。カテゴリーを軽度から重度までの尺度に置き換える提案は、非現実的であるとして却下された。「診断は大うつ病」は、「うつ病スケールのスコアは15」と比較して単純で決定的である。カテゴリーは、効率的なコミュニケーションと統計記録作成に役立つ。また、物事を実際よりも単純に見せようとする人間の欲望も満たす。私たちは、まるで島々のように症状の集まりの周りに線を引いて精神障害の風景を地図化しようとしてきたが、精神障害は生態系のようなものだ。北極のツンドラ、北方林、湿地帯は互いに混ざり合い、明確な境界を無視する。
第二の戦略は、診断を定義できる遺伝子、血液検査、またはスキャンをさらに懸命に探すことだった。DSM-IIIの出版から37年後も、統合失調症、自閉症、双極性障害の検査がないとは誰も想像していなかった。探索を続けることは不可欠である。それは治療法を見つけるための私たちの最高の希望を提供する。しかし、数十年にわたる一貫して否定的な結果の後、他の医学的障害と比較して、精神障害の特定の身体的原因がなぜそれほど捉えどころがないのかを問うために立ち止まる時が来た。
共通の答えは、適切な場所で十分に探していないということである。多くの神経科学者は、焦点を分子や脳の部位から「脳回路」に移すべきだと提案している。これは、顔の認識のような特定の機能でさえ、多様な脳領域と神経伝達物質が関与しているという認識が高まっていることを反映している。回路を考慮することは適応機能を強調するが、進化した脳システムを人間が設計した電子回路と混同させる誤解を招く類推を永続させる。エンジニアが設計した回路には、特定の機能を持つ離散的なモジュールと、正常な動作にすべて必要な定義された接続がある。進化した情報処理システムには、不明瞭な境界を持つコンポーネント、分散された重複する機能、固有のロバスト性、およびエンジニアが想像することさえできないほどそれらを異ならせる無数の接続がある。分子やニューロンから回路への焦点の移行は良い考えだが、神経科学は、それらの回路がエンジニアが設計できるものとは非常に異なる方法で有機的に複雑であることを認識したときに、より速く成功するだろう。
診断基準を改訂しても問題は解決しない。バイオマーカーをさらに懸命に探しても、最終的には一部の障害に対してのみ確定診断が得られるだろう。このジレンマは、精神障害とは何かについて深く考えることを促した。
有機的複雑性の現実を受け入れる
「精神障害とは何か？」という問いは、ニューヨーク大学のソーシャルワーカー、臨床医、研究者、哲学者であるジェローム・ウェイクフィールドによって取り上げられてきた。彼の簡潔な結論は、精神障害は「有害な機能不全」によって特徴づけられるということである。「機能不全」とは、自然選択によって形作られた有用なシステムの故障を意味する。「有害」とは、その機能不全が個人に苦しみやその他の害を引き起こすことを意味する。ウェイクフィールドの分析は、精神医学的診断を、他の医学分野が正常な生理機能の文脈で病理を理解するのと同じように、脳/心の正常な機能の進化的理解に基づかせている。しかし、彼の説得力のある分析は、精神科医がどのように診断を下すかにほとんど影響を与えていない。
南アフリカの精神医学研究者ダン・スタインと私は、体系的な進化的分析がDSMを改善する方法を示唆できるかどうかを調べることにした。数ヶ月間その問題に取り組んだ後、私たちは驚くべき結論に達した。DSMはほとんどの精神障害をかなりうまく記述しているということだ。私たちはいくつかの大きな問題、特に症状と病気を区別できないという失敗を特定した。しかし、DSM診断に対する不満のほとんどは、臨床的な現実を記述できないからではなく、精神障害の厄介な現実をあまりにもよく記述しているから生じている。問題は重複している。一つの障害には多くの原因がある可能性がある。一つの原因が多くの異なる症状を引き起こす可能性がある。特定の遺伝子や脳の異常は、まだ精神障害を定義するために発見されていない。さて、どうすればいいのか？
真に医学的なモデルに向けて
精神医学におけるいわゆる医学モデルは通常、特定の障害は特定の脳の異常によって引き起こされ、薬物療法やその他の物理療法で最もよく治療されるという見解を指す。他の医学分野で使用される実際の疾患モデルは、より微妙である。それは、おそらく特定の疾患の特定な原因を探すことから始まるのではない。代わりに、正常な機能の文脈で病理を理解しようとする。3つの例は、より真に医学的なモデルがどのように精神医学的診断を進歩させることができるかを示している。
第一に、他の医学分野では、痛みや咳などの症状を防御反応として認識し、それらを引き起こす障害と注意深く区別している。対照的に精神医学では、不安や憂鬱な気分などの極端な感情は、それらを引き起こす可能性のある状況に関係なく、障害として分類されている。この誤りは非常に基本的で蔓延しているため、「症状を病気と見なすこと（VSAD）」という名前がふさわしい。精神医学的診断を改革するには、少なくとも私たちの遺伝子にとって、否定的な感情がある状況では有用な反応であることを認識する必要がある。
第二に、他の医学分野では、うっ血性心不全のような多くの症候群を認識しており、それらは特定な原因ではなく、機能システムの故障によって定義されている。医師は、心不全には12もの異なる原因があることを知っている。もし統合失調症と自閉症が同様のシステム故障の結果であるならば、特定な原因を探すことは無意味である。
最後に、他の医学分野では、特定の原因や組織病理が特定できない状態（耳鳴りや本態性振戦など）を躊躇なく診断する。そのほとんどは制御システムの調節不全の結果である。摂食障害や気分障害についても同じことが言えるかもしれない。
精神医学的診断の根本的な問題は、生理学が他の医学分野に提供するような、正常で有用な機能に関する視点の欠如である。内科医は腎臓の機能を知っている。彼らは咳や痛みのような防御反応を、肺炎や癌のような病気と混同しない。精神科医は、ストレス、睡眠、不安、気分の有用性について同様の枠組みを持っていないため、精神医学的診断カテゴリーは混乱したままであり、粗雑である。
症候群と病気の両方から症状を注意深く区別することは、精神医学的診断を他の医学分野の診断のようにするために不可欠である。発熱や痛みのように、不安とうつな気分は、特定の状況に対する有用な正常な反応である。それぞれの精神障害には特定の原因があるという幻想を捨てる時が来た。代わりに、他の医学分野と同様に、多くの精神障害は症状の極端な状態である。その他は、多くの異なる原因を持つ可能性のあるシステム故障である。これは、特定の脳の異常を探すのをやめるべきだという意味ではない。それらは最終的には一部の障害で見つかるだろうし、早ければ早いほど良い。しかし、その探索は真に医学的なモデルを採用することで加速されるだろう。
第3章
なぜ心はそれほど脆弱なのか？
もし私たちの人生の直接的かつ即時の目的が苦しみでないならば、私たちの存在は、この世におけるその目的に最も不適合である。
— アルテュル・ショーペンハウアー、1851年
もし心が機械であるならば、私たちは宇宙で最も並外れた装置を作り出した設計者を天まで称賛するだろう。それは何千もの顔を認識し、瞬時に名前を思い出すことができる――パーティーで上司に紹介したいクライアントの名前を除いて。それは3歳までに特別な努力なしに中国語、フィンランド語、英語を習得でき、時制、性、動詞の活用さえも覚える。チェロの巨匠ヨーヨー・マは、エドワード・エルガーのチェロ協奏曲ホ短調の何千もの音符を、順に、速く、暗譜で演奏する。科学ラップアーティストのババ・ブリンクマンは、どんな話題でも即興で面白い歌を作る。高校生は微積分を学ぶ。老人は、70年前のある晴れた朝、砂の丘でブルーベリーを摘んだときに母親と使った、錆びたバケツを正確に思い出す。若い男は、美しい女性をプロムに誘うための12の戦略を練習する。若い女性は、彼の誘いを予想し、より良い申し出を期待して、返事を延期する方法を考えようとする。何という驚くべき情報処理能力だろう！
心の感情的な能力も同様に驚くべきものだ。それは私たちをパートナーと結びつけ、一緒にいるときは愛で満たし、離れているときは恋しがり、苦しんでいるときは同情し、亡くなったときは悲しむ。彼らが私たちを裏切ったとき、心は怒りで私たちを燃え上がらせる。私たちが彼らを裏切ったとき、心は罪悪感で私たちを苦しめ、償いを促す。心は昼夜を問わず働き、計画し、反芻し、空想し、夢を見る。ジョーの明らかに友好的な冗談は、本当に微妙な侮辱だったのだろうか？私は本当に…と素晴らしいセックスができたのだろうか？夢に出てきたのは誰だった？心は、私たちが宇宙で知っている中で最も並外れた装置である。
心の脆弱性は、その能力と同じくらい並外れたものだ。あまりにも頻繁に、あまりにも多くの方法で道を誤るため、設計者へのどんな賛美歌もすぐに怒りと訴訟に変わるだろう。いくつかの失敗は早期に起こる。まさに愛が親との感情的な絆を固めているときに、一部の子供たちは自閉症の殻に閉じこもり、二度と出てこない。一部の3歳児は「いいえ」という言葉を覚え、二度と振り返らず、親のあらゆる指示に逆らう。ほとんどの親は子供の福祉のために並外れた犠牲を払うが、一部の親は子供をクローゼットに閉じ込め、ガスコンロの上に手をかざし、性的行為を強要する。そのような経験は計り知れないほどひどいが、なぜ30年後でも、その後のすべての出来事よりも大きな影響力を持つことが多いのだろうか？
小学校時代は休息の時となる。エネルギーは主に成長と学習に向けられ、葛藤や新たな精神障害の発症はまれである。そして思春期は、ラップトップのキーボードに拳が強く打ち下ろされるような力で、心/脳を揺さぶる。社会的感受性は、それを増幅するニキビと同期して開花する。一部の子供たちにとって、社会的な恐怖はデートを困難にし、クラスでの発表の課題は悪夢と中退を引き起こす。
他の心は、無限の悲惨な「もしも？」のシナリオについて反芻する。もし学校から帰ったら両親が引っ越していたら？もし便座からHIVに感染したら？一部の人々は反対の問題、つまりアルコールや薬物との冒険を含む危険な行動を引き起こす不安の欠如を抱えている。一部の中毒者は完全に止めることができる。他の人々の生活は、炎の周りを舞う蛾のように、薬物やアルコールの周りを、死に向かってますます狭くなるらせん状に回る。一部の若い人々、主に女性は、制御不能になるダイエットをする。他の人が突き出た肋骨を見る場所で、彼らは脂肪の塊を見る。他の人々、主に男性は、他の人がどのように人に性的興奮を感じるのか理解できない。彼らは光沢のある黒いゴムにのみ興奮する。
自然選択が私たちを病気に対して脆弱にした6つの理由
もし心が設計されていたならば、私たちはその欠陥が無能、不注意、または悪意の結果であるかどうかを尋ねることができたであろう。しかし、心は機械ではない。設計者はいなかった。計画もなかった。脳の設計図はない。正確に正常なバージョンさえ一つもない。体の他のすべての部分と同様に、脳は自然選択によって形作られた。私たちの祖先の間の遺伝的変異は、脳の差異を引き起こし、それが行動の変異を引き起こし、彼らが持つ子供の数に影響を与えた。その結果、並外れた能力と多くの脆弱性を持つ脳が生まれた。
イタリアのスポレートで開催される毎年恒例の科学祭「フェスタ・ディ・シエンツァ・エ・フィロソフィア」は、ウンブリア州の小さな町で7月ごとに輝く文化的な宝石である。1997年の祭りのテーマは進化医学だった。進化と精神障害に関する私の講演の後、拍手が鳴り止むと、私は演壇を降りて別の講演者が近づいてくるのを見た。それは有名な生物学者スティーブン・ジェイ・グールドだった。彼は人間の行動への進化的応用に対して悪名高いほど批判的だったので、私は不安だった。「ランディ、良い講演だったよ」と言われたとき、私は有頂天になったが、彼はすぐに続けた。「もちろん、彼らはあなたが何を話しているのか全く分からなかっただろう。」私は抗議し、彼は説明した。「ほとんどの人は自然選択がどのように機能するのか全く知らず、彼らが持っているアイデアのほとんどは間違っている。進化を最初に説明することなく、進化が精神障害のようなものにどのように適用されるかについて話すのは無意味だ。」そして、祭りで最も魅力的な講演で、彼はまさにそれを行った。
教訓を得た。グールドのアドバイスに従い、私たちの事業にとって不可欠ないくつかの基本事項を以下に示す。
ポケットからランダムな硬貨を瓶に入れますか？もしそうなら、瓶はすぐに銅貨と銀貨の混ざり物になります。ほとんど銀貨を取り出すと、銀貨の輝きは薄れ、銅貨の海でそれらを探す価値はほとんどなくなります。選択の原理が瓶の変化を説明します。自然選択は、世代を超えて生きている生物で起こる同じプロセスです。もし遺伝的変異が、繁殖するまで生き残る子孫の数に影響を与えるならば、種は世代を超えて変化し、平均的な個体は、最も多くの子孫を持った個体にますます似てくるでしょう。これは理論ではありません。仮定が満たされれば真実でなければならない推論です。
自然選択はうまく機能する特性を形作る。キツツキの個体は、くちばしと舌がわずかに異なる。木からより効率的に昆虫を取り出すものは、より多くの食物を得て、より多くの子を育てる。このプロセスは、木を素早く切り裂く鋭い縁のくちばしと、うごめく昆虫を取り出す長い棘のある舌を形作った。犬はより身近な例である。人々がどの個体に餌を与えるか、そして最近では繁殖させるかについて行った選択は、わずか数千年で、羊を驚くほど巧みに群れさせ、鳥を回収し、げっ歯類を掘り出し、侵入者を攻撃し、愛らしい姿で膝の上で抱きしめられる犬を形作った。
愚かに見える行動の中には、賢い行動であることが判明するものもある。昼食の会話で、ある脳外科医は、フロリダのビーチで一度に孵化した多数のカメをカモメがむさぼり食っているのを最近観察したことから、動物は全く適応的に行動しているとは思わないと言った。しかし、集団で孵化することは、軍隊の突撃が兵士一人ずつ前進するよりも、敵の陣地まで何人かの兵士を到達させる可能性が高いのと同じように、少なくとも一部のカメには安全に海にたどり着くチャンスを与える。
選択は、繁殖するまで生き残る子孫の数を最大化する脳を形作る。これは、健康や長寿を最大化することとは大きく異なる。配偶の数を最大化することとも異なる。それが、生物がセックス以外のことをする理由である。特に人間はそうだ。最も多くの子孫を持つためには、配偶者や配偶以外の資源、特に友人や地位のような社会的資源を得るために、多くの思考と行動を割り当てる必要がある。他の皆も同じことをしており、絶え間ない葛藤、協力、そしてその理解には巨大な脳が必要な広大な社会的複雑さを生み出している。
自然選択の原理は単純だが、その過程と産物は想像を絶するほど複雑である。遺伝子は互いに、そして環境と相互作用して、ダーウィンの適応度を最大化する体と心を作り出すが、これは見かけほど単純ではない。個体は時々、他者に利益をもたらす劇的な犠牲を払う。ミツバチの働き蜂が針を刺すと死に、巣を守るために命を捧げる。その謎は、天才的な英国の生物学者ウィリアム・ハミルトンを悩ませた。彼はついに1964年、個体の生存と繁殖を減少させる遺伝的変異であっても、同じ遺伝子の一部を持つ親戚に利益をもたらすならば、より一般的になる可能性があることを認識した。彼の発見は、生物学者J・B・S・ホールデーンの質問「兄弟のために命を犠牲にしますか？」に対する簡潔な答え「いいえ、でも2人の兄弟のためなら、あるいは8人のいとこためならそうします」に予示されていた。個々の動物に親戚を助けるように促す遺伝子は、行為者にとってのコストと比較して、親戚に十分な利益をもたらすならば、世代を超えてより一般的になる可能性がある。
ハミルトンは、行動の研究を変革した簡単な公式を提案した：C < B × r。特性（または特性に関連する遺伝子）は、行為者へのコストCが、親戚への利益Bに、直接の血縁関係による共通の遺伝子の割合rを掛けたものよりも小さい場合に、より頻繁になる。いとこは遺伝子の8分の1が同一であるため、いとこにコストの10倍の利益を与える仮説的な対立遺伝子は世代を超えてより一般的になるが、利益がコストの5倍の場合に助けを促すものは排除される。
血縁選択の原理は、行動の研究に革命をもたらした。進化が人間の行動について説明できることの例を求められたとき、私は「人々は自分の子供を愛し、子供のために大きな犠牲を払う」と答える。
ハミルトンの血縁選択の発見から1年以内に、それについて知らずに、ジョージ・ウィリアムズは『適応と自然選択』という薄い本に取り組み始めた。その出版以前は、生物学者は選択が群れと種の利益のために働くと日常的に考えていた。ウィリアムズは、なぜこれが間違いなのかを説明した。それ以来、生物学は同じではない。
選択が群れの利益のために働くという考えは、1958年のウォルト・ディズニーの映画『白い荒野』で示された。それは、多数のレミングがフィヨルドに飛び込む様子を描き、甘美なナレーターが、種が生き残るのに十分な食料を確保するために、一部の自己犠牲は必要であると説明した。動物学者のV・C・ウィン＝エドワーズによる1962年の本は、食料が不足すると繁殖をやめる動物の例を挙げ、そのような傾向は群れ全体の絶滅を防ぐために進化するという彼の論文を支持した。
ウィリアムズは、これは意味をなさないと指摘した。個体に繁殖をやめさせる遺伝的変異は、たとえ群れに利益をもたらしても、たとえ種を絶滅から救うことができたとしても、選択によって排除されるだろう。群れの利益のために繁殖をやめる個体は、繁殖を続ける個体よりも子孫が少なくなるため、そのような犠牲には他の説明が必要である。レミングについては、ディズニーの撮影隊はフィヨルドに飛び込むレミングを見つけることができなかった。そこで彼らは箒を買い、地元の人にお金を払ってレミングを捕まえさせ、秘密裏に文字通り海に掃き入れた。
集団選択は弱く、血縁選択が利他的行動の強力な説明を提供することが認識されたことで、進化論は変革された。これらは、自然選択が生物を病気に抵抗させるという点でより良い仕事をしなかった多くの進化的理由のほんの一部である。私たちを脆弱にする特性は無数にある。なぜ虫垂があるのか？なぜ親知らずがあるのか？なぜ産道は狭いのか？なぜ冠状動脈は詰まりやすいのか？なぜ多くの人が近視なのか？なぜインフルエンザに対する免疫を進化させていないのか？なぜ更年期があるのか？なぜ11人に1人の女性が乳がんになるのか？なぜ私たちの多くは肥満なのか？なぜ気分障害や不安障害はそれほど一般的なのか？なぜ統合失調症の遺伝子は存続するのか？生物を病気に対して脆弱にするすべての特性または遺伝子は、進化の謎を提起する。
古い答えは、自然選択ができることには限界があるということだった――例えば、すべての突然変異を排除することなど。それは重要な種類の説明の一つだが、進化医学の中心的な洞察は、私たちが病気に対して脆弱である他の少なくとも5つの進化的理由もあるということである。進化は、体がなぜそれほどよく機能するのかだけでなく、なぜ一部が故障しやすいのかも説明する。簡単な例は、一般的な病気だけでなく、精神障害についても説明を提供する。
体を病気に対して脆弱にする6つの進化的理由
- ミスマッチ：私たちの体は現代の環境に対処する準備ができていない。
- 感染：細菌やウイルスは私たちよりも速く進化する。
- 制約：自然選択ではできないことがいくつかある。
- トレードオフ：体のあらゆるものには長所と短所がある。
- 生殖：自然選択は健康ではなく、生殖を最大化する。
- 防御反応：痛みや不安などの反応は、脅威に直面したときに役立つ。
- ミスマッチ現在私たちを悩ませている慢性疾患のほとんどは、現代の環境での生活の結果である。これは、私たちの祖先の環境の方が良かったという意味ではない。当時の生活は、単に不快で、残酷で、短命だったというよりもひどかった。歯医者のいない時代に、感染した埋伏歯があったと想像してみてほしい。わずかな感染した傷でさえ、死に至るか、ゆっくりと手足を失った。標準的な治療法である傷に沸騰した油を注ぐことは、時々しか効果がなかった。鋼鉄製の道具で切断が可能になると、麻酔がなかったため、迅速に行われた。大きな赤ん坊を妊娠することは、苦悶の死を意味した。そして、単純な飢餓もあった。私たちは祖先よりもはるかに健康的である。それにもかかわらず、私たちの現在の健康問題の多くは、私たちの欲望を満たすために私たちが作り出した環境に起因している。先進社会のほとんどの人々は、わずか1世紀前の王や女王よりも、現在肉体的に良い生活を送っている。私たちは美味しい食べ物の過剰、自然の力からの保護、余暇の時間、そして痛みからの解放を得ている。これらの成果は目覚ましいものだが、それらはまた、ほとんどの慢性疾患を引き起こしている。もしあなたが病院の回診に参加する機会があれば、もし彼らが祖先の環境で生活していたら、どの患者がそこにいただろうかと尋ねてみてほしい。喫煙によって引き起こされた癌、心臓病、肺疾患の患者はいなかっただろう。アルコールや薬物によって引き起こされた病気の患者もいなかっただろう。糖尿病、高血圧、冠状動脈疾患、肥満関連疾患の患者のほとんどはいなかっただろう。乳がん患者の大多数は、癌にかかることはなかっただろう。多発性硬化症、喘息、クローン病、潰瘍性大腸炎、および近年になって流行した他の自己免疫疾患の患者はほとんどいなかっただろう。現代生活最大の恩恵は、最大の悪役でもある。それは豊富な食料の入手可能性だ。あるいは、むしろ、製造業者が私たちの最も望む砂糖、塩、脂肪の正確な組み合わせで作り出す食品のような物質だ。それらの欲望は、砂糖、塩、脂肪が希少だったアフリカのサバンナでは役立った。現在、私たちの好みは私たちを肥満にし、病気にする。タバコへの依存は、より穏やかな品種の栽培とタバコ巻き紙の発明まではそれほど問題ではなかった。現在、喫煙はすべてのがんの3分の1と多くの心臓病を引き起こしている。発酵飲料は時々入手可能だったが、現在では容易に入手可能なビール、ワイン、蒸留酒が世界中でアルコール依存症を引き起こしている。化学と輸送の進歩により、ヘロインやアンフェタミンのような濃縮された薬物がどこでも入手可能になっている。注射器のような新しい投与方法と組み合わさって、それらは大規模な現代の流行を引き起こしている。栄養状態の改善により、子供たちの成熟が早まっている。多くの女性は現在、11歳または12歳で月経が始まり、体と心が妊娠に完全に備わる半世紀前であり、乳児の世話をする準備ができているかどうかは言うまでもない。私たちの環境のより微妙な側面も、病気の負担を増加させている。夜間の光への曝露は、通常のメラトニンの放出を妨げ、癌の発生率を増加させる。避妊により、現代の女性は祖先の環境に住む女性よりも4倍多くの月経周期を経験し、それに比例してホルモン曝露量と癌の発生率が高くなっている。現代の環境での生活は、一部の精神障害の蔓延を説明する。薬物乱用、摂食障害、注意欠陥障害は、主に近代化された社会における問題である。うつ病や不安障害はしばしば現代生活のせいにされるが、以前の時代におけるそれらの蔓延は不明なままである。統合失調症と強迫性障害は、現在それほど一般的であるようには思えない。ミスマッチは、私たちが病気に対して脆弱である6つの理由の最初の理由である。それは一部の精神障害にとって重要な説明である。
- 感染ほとんどの人が病気について考えるとき、感染症について考える。それは驚くほど単純な図式である。細菌が体に入り込んで増殖すると、病気を引き起こす。医師はそれらを殺すために抗生物質を処方する。現実ははるかに複雑で、興味深く、そして落胆させるものだ。人間の世代は約25年である。細菌の世代はわずか数時間、約3万倍も速い。この観点からすると、人間のような大きく、進化の遅い生物が生き残ってきたのは驚くべきことだ。地球上では、より大きなものが進化する前に、小さなスケールの生命が30億年間存在していた。私たちは、より大きな生物が進化しなかった他の惑星を発見するかもしれない。なぜなら、それらははるかに速く進化したより小さな生物によってすぐに消費されたからだ。抗生物質耐性の脅威は今やよく知られている。抗生物質への曝露を生き残ったごくわずかな細菌は、すぐに優勢になる。これは通常の進化のプロセスだが、興味深いことに、医学雑誌はめったに「進化」という言葉を使わない。代わりに、「出現する」「生じる」「広がる」のような婉曲表現を使う。この遠回しな言い方は重要だ。善意の進化医学の医者は、病院で抗生物質耐性を防ぐために、最初の選択肢として同じ抗生物質を使用し、数ヶ月ごとに新しいものに切り替えることに全員が同意しようとしたことがある。直感的には魅力的だが、異なる薬剤への連続的な曝露は、多剤耐性の進化を加速させる可能性がある。多くの医師はまた、患者に耐性を防ぐために抗生物質のボトルに入っているすべての錠剤を服用するように言う。しかし、最近の研究では、肺炎がすでに制御されている場合、抗生物質をより長く服用すると、病気を短縮することなく、耐性菌株の選択が増加することが示されている。医学界における進化の知識の欠如は、健康を損なう。細菌と宿主は共進化する。宿主が新しい防御を進化させるたびに、病原体はそれを回避する方法を進化させる。連鎖球菌（レンサ球菌性咽頭炎の原因となる細菌）は、人間の細胞に偽装する。そのため、私たちの免疫システムがそれらを攻撃するために作り出す抗体は、私たちの自身の細胞を損傷する可能性が高い。腎臓の損傷は糸球体腎炎を引き起こす。関節と心臓弁の損傷はリウマチ熱を引き起こす。脳の基底核と呼ばれる部分のニューロンの損傷は、シデナム舞踏病と呼ばれる異常な動きと、一部の強迫性障害を引き起こす。時々、宿主と細菌は互いに助け合う。細菌は通常悪いという古い考えは、健康に不可欠な複雑なマイクロバイオームの進化的見解に取って代わられつつある。マイクロバイオームの混乱は、肥満の現代的な流行だけでなく、多発性硬化症、1型糖尿病、クローン病のような自己免疫疾患にも強く関与している。現代の環境の何かが、これらの疾患とアテローム性動脈硬化症を引き起こす過剰な炎症を引き起こしている。マイクロバイオームの抗生物質による破壊が原因だろうか？もしそうなら、細菌を回避し殺す私たちの能力は高い代償を伴う。
- 制約自然選択ではできないことがたくさんある。どんなシステムも遺伝情報を完全に正確に複製することはできないため、突然変異は起こる。自然選択は物理法則を覆すことはできないため、空飛ぶ象は決して現れないだろう。選択は、独自のエネルギーを生成する体を作ることはできない。これらの制約は、自然なシステムであろうと機械的なシステムであろうと、あらゆるシステムに適用される。経路依存性も、機械だけでなく体の完璧さを制限する。一度ある道を進んでしまうと、やり直すことはできないかもしれない。あなたのコンピューターのキーボードがその例だ。より効率的なキー配置に移行することもできるが、再学習と既存のキーボードとの非互換性という大きなコストがかかる。体の標準以下の側面を変更する可能性はさらに低い。脊椎動物の目はしばしば完璧のモデルとして挙げられるが、重大な設計上の欠陥がある。血管と神経は眼球の後ろの穴を通って出てきて盲点を形成し、その後、光と網膜の間を走る。タコの目のように、必要な場所ならどこでも目の後ろから出てくることができるはずだが、そうはならない。自然選択は脊椎動物の目の設計上の欠陥を修正することはできない。なぜなら、そのような移行は、何千世代もの盲目の個体を生み出すことになるからだ。私たちの脳もまた、間に合わせの代物だ。あらゆる種類の思考の誤りを起こしやすい。目の盲点と同じ理由で持続するものもある。やり直して正しく行うことは不可能だからだ。経路依存性とは別にしても、精神障害に対する私たちの脆弱性の多くは、選択ができることの限界に起因している。突然変異は起こる。
- トレードオフ体のあらゆるものは完璧でありえない。なぜなら、ある特性を良くすると、他の何かが悪くなるからだ。時速60マイルまで4秒で加速する車を買うことができるが、燃費はリッターあたり50マイルにはならないし、8人乗りにもならないだろう。車のサンルーフを手に入れることはできるが、雨漏りのリスクを伴う。氷の上で素晴らしいグリップ力を発揮する粘着性のあるゴムで作られたタイヤを手に入れることはできる――ミシガンの冬には強くお勧めする――が、高価で寿命が短く、扱いにくくなる。体はトレードオフの塊である。すべてがより良くなる可能性があるが、それにはコストがかかる。あなたの免疫システムはより強く反応する可能性があるが、組織損傷の増加というコストがかかる。手首の骨は、手首のガードなしで安全にスケートボードに乗れるほど太くすることができるが、そうすると手首が回転せず、岩を半分しか投げることができなくなるだろう。1マイル先からネズミを見つけるワシの能力を持つことができるが、色覚と周辺視野を失うというコストがかかる。あなたの脳はもっと大きくなることができたが、出産時の死亡のリスクを伴う。あなたの血圧はもっと低くなることができたが、動きが弱く遅くなるというコストがかかる。あなたは痛みにもっと鈍感になることができたが、より頻繁に怪我をするというコストがかかる。あなたのストレスシステムは反応が鈍くなることができたが、危険への対処がうまくいかなくなるというコストがかかる。どの場合でも、両極端は不利益をもたらす。最適な費用対効果は、ある中間のレベルで得られる。痛みや不安に対する感受性が高すぎるのは悪いが、低すぎるのも悪い。自然選択は通常、物事を変化させているのではなく、通常、ある中間のレベルで同じ状態に保っている。痛みや不安のない生活は魅力的に思えるが、それはしばしば短いだろう。
- 生殖体は最大の健康や長寿のために形作られているのではなく、遺伝子の最大の伝達のために形作られている。子孫の数を増やす対立遺伝子（遺伝子の異なるバージョン）は、たとえ寿命を縮め、苦しみを増やしたとしても、世代を超えてより一般的になる。これは単なる理論ではない。人間の人口の半分は、速く生きて若くして死ぬように選択によって形作られてきた。もちろん、私は脆弱な性別を意味する。平均して、男性は女性よりも7年早く死ぬ。先進国では、0歳から10歳までの間で、死亡する女の子100人に対して、150人の男の子が死亡する。思春期とその直後では、女性100人に対して男性は300人である。なぜだろうか？近接的な説明は、テストステロンとその組織、免疫、リスクテイキングへの影響に関わる。進化的な説明は、組織修復の代わりに競争に努力と資源を割り当てることは、女性よりも男性の繁殖をより増加させるということである。競争に勝つ男性はより多くの配偶者を得て、より多くの子孫を持つ。しかし、コストは男性だけのものではない。女性も男性ほどではないにしても、生殖のために健康を犠牲にする。すべての生物は、健康と幸福を減少させたとしても、適応度を高める方法で行動するように形作られている。たとえ破滅につながる可能性があると分かっていても、誰かとどうしてもセックスしたくなったことはありますか？ほとんどの人がそうであり、時には悲惨な結果を伴う。そして、他のすべての私たちの欲望と、それらすべてを満たすことができないために必然的に生じる苦しみがある。私たちは、重要で、裕福で、愛され、尊敬され、魅力的で、力強くなりたいと切実に願っている。何のために？成功から得られる良い感情は、失敗から得られる悪い感情とほぼ釣り合っている。私たちの感情は、私たち自身よりも私たちの遺伝子にはるかに利益をもたらす。
- 防御反応 人々は主に症状に対して助けを求め、病気に対してではない。痛み、発熱、倦怠感、咳、吐き気、嘔吐、下痢は防御反応である。不安、嫉妬、怒り、憂鬱な気分も同様である。それらは悪いことが起こっているときに引き起こされる。不快だが有用である。肺炎にかかった場合、咳反射がうまく機能することを願うべきだ。そうでなければ、死ぬ可能性が高い。また、医師が咳は有用であることを知っており、咳を過度に抑制する薬を処方しないことを願うべきだ。 それにもかかわらず、医師は日常的に正常な防御反応を抑制する薬を処方する。ありがたいことだ！不必要な痛み、吐き気、咳、発熱を抑えることで、生活ははるかに良くなる。しかし、ここには謎がある。もし防御が自然選択によって形作られた有用な反応であるならば、それらを抑制すると通常、人々はより病気になるはずだと予想されるだろう。なぜ人々は、正常な防御を抑制する薬を服用した後、ハエのように死なないのだろうか？ 私はこのことについて数年間考えた後、ついに解決策を見つけた――煙探知機の原理である。人間の苦しみの原因となる反応のほとんどは、個々の事例では不必要だが、それでも完全に正常である。なぜなら、それらはコストが低いが、起こりうる大きな損失から保護するからだ。それらは煙探知機の誤報のようなものだ。トーストを焦がしたときの時折のけたたましい音は、あらゆる本当の火災について早期に警告されることを保証するために価値がある。時折の不必要な嘔吐や痛みは、中毒や組織損傷から保護するために価値がある。これが、嘔吐や痛みを抑制するために薬を使用するのが通常安全な理由である。
もしあなたがまとめ役なら、脆弱性のこれら6つの理由が3つにまとめられることにすでに気づいているかもしれない。ミスマッチと共進化は、体が変化する環境に追いつくほど速く進化しないために問題を引き起こす。次の2つの理由は、選択ができないことである。選択は制約されており、すべてのものはトレードオフの影響を受ける。最後の2つは、私たちが病気に対して脆弱である理由を正確に示しているわけではない。それらは、自然選択が何を形作るかについての誤解である。選択は健康ではなく、生殖を最大化する。そして、痛み、咳、不安などの防御の不快さは、その有用性の一部にすぎない。病気と進化、ではなく
病気に対する脆弱性の進化的説明を見つけようとすることは、間違いを起こしやすい困難な試みである。第1章で述べたように、病気を適応と見なすこと（VDAA）は、進化医学における最も一般的で最も深刻な間違いである。したがって、いくつかの注意点を繰り返す価値がある。病気自体には進化的説明はない。それらは自然選択によって形作られた適応ではない。一部の病気に関連する遺伝子または特性は、自然選択に影響を与える利点と欠点を提供する。しかし、統合失調症、中毒、自閉症、双極性障害などの病気自体の有用性に関する提案は、最初から間違っている。正しい問いは、なぜ自然選択は私たちを病気に対して脆弱にする特性を形作ったのか？である。
そのような脆弱性には、これらの6つの要因のいくつかの組み合わせを用いた進化的説明が必要である。単一の説明、たとえば、すべての問題を現代の環境、またはトレードオフ、または制約のせいにしようとする傾向がある。しかし通常、複数の要因が寄与する。たとえば、アテローム性動脈硬化の進化的説明には、現代の食生活、炎症を引き起こす感染症の役割、および動脈における免疫活性化の利点とコストが含まれる。最後に、進化的説明は、メカニズムを記述する説明の代替案ではない。両方が必要である。病気に対する脆弱性の進化的説明は、精神障害がそもそもなぜ存在するのか、そしてその原因とより良い治療法を見つける方法を理解するのに不可欠である。
