第16章 精神障害の法医学的側面
序論
法医学的精神医学（司法精神医学）は、法律と精神医学の接点に関わる問題を扱う精神医学の分野である。広義では、法医学的精神医学は、患者の強制入院や、特に児童虐待の疑いやクライアントによる殺人意図がある場合など、精神科医が守秘義務を破らなければならない問題も含む。より狭義では、法医学的精神医学は、事実の証人または専門家証人としての精神科医の役割、および裁判所によって命じられた患者や証人の信憑性の評価に関与する。裁判所によって命じられた評価には、被告人の裁判を受ける能力（刑事責任能力）や、犯罪時の精神状態の評価が含まれる。法医学的精神医学の実践者は通常、この分野で特別な訓練を受けているが、規制は国によって異なる。
法医学的精神科医は、精神疾患を有する犯罪者の治療だけでなく、患者の将来的な危険性の予防や予測にも関与している。将来の非行に関する予後的評価は、間違いなく法医学的精神医学の最も困難な任務の一つである。
刑法における法医学的精神科医の役割は、個人が「心神喪失（ insanity ）」を理由に犯罪行為について無罪とされるかどうかを検討することである（「心神喪失」は医学用語ではなく法律用語である）。成人は道徳的に責任を持ち、自分の行動をコントロールできると暗黙のうちに仮定されている。この前提は「自由意志」、あるより正確には、将来の行動について意識的に決定し、その行為に対して完全な責任を負う能力があるという命題に基づいている（本章の「後書き」参照）。精神医学と法律の両方は「自由意志」の曖昧な定義を認識しており、そのため、責任と罪について「実用的な」定義を用いている。したがって、重篤な精神疾患は正義感の障害や社会的に受け入れられる行動規則に従う能力の欠如を引き起こすと考えられている。さらに、認知または感情の障害は、衝動制御の欠如、欠陥のある推論、または洞察力の欠如によって、個人の意思決定を損なう可能性がある。
心神喪失による免責は、重篤な精神病患者または知的障害者において正当化され得る。一部の国では、法律が免責と完全な責任を厳密に二分することを規定していない場合、責任能力減退（ diminished responsibility ）が選択肢となる。しかし、最も議論の的となる問題の一つは、人格障害を有する者による犯罪に関する専門家の意見である。免責の理由は通常認められないが、前述のように、一部の国では法律が、犯罪時の極度の衝動制御の障害、極度の感情的苦痛、または解離性意識状態に基づく責任減退を認めている。
2. 疫学
精神疾患を有する人々は、長らく極めて危険でその行動が予測不能であるとみなされてきた。実際、統合失調症に関しては、いくつかの研究で、攻撃的な非行の有病率が一般人口と比べて約5倍高いことが示されており、患者の社会的環境や個別ケアマネジメントの提供状況によって地域差が大きい。性的妄想（嫉妬妄想またはエロトマニア）を伴う統合失調症患者は、非妄想患者よりも攻撃的犯罪を犯す傾向が高い。しかし、一般人口における統合失調症の平均有病率が約1％であることを考慮すると、攻撃的な統合失調症患者の被害に遭うリスクは、非精神病的犯罪者から攻撃を受けるリスクよりも約20倍低い。さらに、統合失調症患者が暴力犯罪を犯すよりも、暴力の被害者になるリスクの方が数倍高いと推定されている。
気分障害を有する個人も、非行的行動のリスクが増加する。例えば、躁病の患者は、統合失調症患者ほど殺人などの重大犯罪を犯す可能性は低いが、セクシャルハラスメントを行うリスクがある。精神病性うつ病の患者は、時に殺人後自殺を試み、殺人が成功したが自殺に失敗した場合、殺人罪で起訴される可能性がある。
一般的に、暴力行為のリスクは特に、物質乱用を併存している、または幼少期から反社会的行動の既往がある精神病性障害患者において増加する。
アルコールおよび薬物乱用は、暴力犯罪を犯す個人の間で非常に高い有病率を示す。暴力行為の性質、文化的背景、向精神物質の入手可能性によって、有病率の違いが存在する。
人格障害は受刑者の間で極めて高い割合で見られる。特に、反社会性人格障害（APD）は受刑者の最大90％に認められる。妄想性人格障害（PPD）は、時に認識された迫害者に対する攻撃につながる可能性がある。一方、人格障害の診断が、影響を受けた個人の犯罪化につながってはならない。
非行者の性的逸脱行動、特に小児性愛は、人格障害、知的障害、または薬物乱用と関連していることが多い。これらのおよびその他の性的動機による犯罪（性的強要、強姦、性的動機による殺人、児童性的虐待など）は、精神疾患患者のための高度保安病院で治療を受ける患者の間で特に多い。再犯リスクの予測は特に敏感な問題であり、精神科病院からの患者の解放は世論から強い非難を受けることが多い。
一般的に、暴力犯罪を犯す傾向における性差は顕著である。受刑者人口の平均80％以上が男性である。重大犯罪を犯す者の中では、男性の性比がさらに大きい。精神疾患を有する男性と女性の間でも、暴力の有病率に同様の差異が見られ、これは一部、薬物乱用やAPDにおける性別による有病率の違いを反映している可能性がある。
3. 遺伝的リスク要因
暴力への素因となる遺伝子について言えることの多くは、パーソナリティ障害と自殺行動に関する章（第14章と第15章を参照）のそれぞれのセクションですでに要約されています。特に、17番染色体上のセロトニントランスポーター遺伝子の多型変異は、自殺行動と暴力的攻撃の両方のリスク増加と関連しているようです。
さらに、コレステロール値が低い個人は、コレステロール値が高い個人よりも攻撃的になる傾向があります（極端に低いコレステロール値はスミス・レムリ・オピッツ症候群と関連しています；この遺伝的異常の保因者は、自殺や暴力的犯罪を犯すリスクが数倍高くなります）。XYY男性などの染色体異常に関連する暴力行為のリスクは、通常過大評価されています。
しかし、理論的には、余分なY染色体を持つ男性は、テストステロンの過剰生産のため、より攻撃的に行動する可能性が高いかもしれません。テストステロン値の上昇が攻撃性の増加と関連していることはよく知られていますが、その効果は小さく、社会的地位などの社会的要因に明らかに依存しています。
4. 環境的リスク要因
1940年代のジョン・ボウルビーの非行少年との先駆的な研究は、有害な初期養育環境、とりわけ不十分な親の世話と放置が、後の人生における行動に長期的な悪影響を与える可能性があることを示した最初の研究の一つと見なすことができます。言い換えれば、不利な初期経験は、社会的規則や規範に対する個人の感受性を著しく損なう可能性があります。
反社会性パーソナリティ障害（APD）を持つ個人の中で、大きな割合が発達の初期段階で愛着対象から分離され、多くが子供の頃に身体的虐待を経験しています。母親のうつ病と父親の反社会的特性は、子供の素行障害や後の非行行為の独立したリスク要因であると思われます。素行障害自体は、注意欠陥・多動性障害の症状の有無にかかわらず、後の人生における非行行為のリスク要因であることが示されています。
最近の研究により、幼少期の虐待歴の有病率は、（精神疾患の有無にかかわらず）受刑者の間で一般人口よりもかなり高いという仮説が確認されており、男性受刑者の性的虐待は約60％にも達しています。さらに、かなりの数の非行者が心的外傷後ストレス障害の部分的または完全な基準を満たしています。
非行行為の他のリスク要因には、学業成績の低さ、逸脱した仲間関係、犯罪率の高い貧困地域、および向精神薬の入手可能性が含まれます。
5. 病態生理学的メカニズム
和解と協力が人間の本質の一側面であるように、攻撃性も人間の本質です。テストステロン、サブスタンスP、ノルエピネフリンは攻撃性を高めますが、エストロゲン、セロトニン、オキシトシンは攻撃的傾向を低減します。人間の（病的な）行動に関しては、セロトニン利用可能性の低さに関連する遺伝的変異と幼少期の不利な経験との相互作用が、後の人生における攻撃性、反社会的行動、物質乱用を確実に予測することが示されています。
セロトニン代謝に関与する遺伝子には、モノアミンオキシダーゼA（MAO-A）とセロトニン輸送体をコードする遺伝子が含まれます。例えば、脳内のセロトニン不足は、抑制制御の不良や感情の不安定さを引き起こします。セロトニン媒介の認知的・感情的機能障害を引き起こす遺伝子-初期環境の相互作用は、発達中の有機体に影響を与える場合、特に長期的な影響を持つ可能性があります。
動物モデルでは、発達初期に親から動物を分離すると、特に感情調節と動機づけられた行動に関与する脳領域でセロトニンとドーパミン受容体の発現が変化する可能性があり、社会的孤立が扁桃体-前頭前野の連結性に持続的な影響を与える可能性があることが示唆されています。現段階ではかなり推測的ですが、小児性愛犯罪者における右扁桃体、両側視床下部、中隔領域、終板条の容積減少のin vivoでの解剖学的所見、および幼少期の感情的および/または性的虐待と家族の機能不全が後の人生での性犯罪のリスク要因であるという所見は、人間においても同様の遺伝子-環境相互作用が存在する可能性を明確に示唆しています。
より一般的に言えば、前頭前皮質の損傷が暴力行為と関連していることが繰り返し示されています。例えば、眼窩前頭皮質の腹内側部（VMOFC）は、道徳的規則や規範の理解に本質的に関与しているようです。犯罪行為の記録がある個人は、前頭側頭領域での神経活動が低下しています。
驚くべきことに、VMOFCに損傷がある個人は、規則違反について推論することができる一方で、おそらく社会的相互作用に感情的価値を付与できない（つまり、他者に共感できない）ため、自分の知識に基づいて行動することができません。これもまた、部分的には年齢特異的な効果であるようです。なぜなら、VMOFCの外傷性損傷が個人の生涯の早い時期に発生するほど、行動への影響がより深刻になるからです。
眼窩前頭皮質と前帯状皮質（ACC）の一部も、特に男性の精神病質者において、協力を必要とするタスクの実行中や恐怖や悲しみなどの否定的感情を処理する際に活動が低下していることが判明しています。さらに、幼少期からの反社会的行動の履歴を持つ男性統合失調症患者では、扁桃体-眼窩前頭領域の構造的異常が明らかにされていますが、幼少期の逸脱行動の履歴がない統合失調症の男性ではそうではありません。
6. 進化論的総合
司法精神医学は、社会の規則や規範の違反につながる異常行動に関する法的問題を扱います。医学的および司法的基盤に加えて、司法精神医学は明らかに社会科学からの知見を含んでいます。社会で規範とみなされるものは、文化によって大きく異なる可能性があります。一般的に言えば、個人間の攻撃性は人間の本質の一部であるだけでなく、生活の避けられない側面を構成しています。攻撃性は生存と繁殖に不可欠です。
例えば、捕食的攻撃性は食物連鎖全体に遍在しています。オス間の種内攻撃は、fertile（生殖可能な）メスへのアクセスを確保し、多くの動物種では、性と生殖に関して性間攻撃が発生します（種内攻撃の特殊なケースとして、新しいアルファオスがメスのグループを引き継いだ後に発生する可能性のあるオスによる幼児殺しがあります。これは自分が父親でない子孫を殺すものです；後述参照）。司法精神医学の文脈で問題となるのは、精神疾患に関連し、その異常な強度、文脈に対する不適切さ、または道徳的受容不可能性、特に他者の権利を侵害する場合に病的とみなされる攻撃的行動です。
攻撃性は個人間で異なり、部分的にはセロトニン活性の機能として変化します。霊長類では、最近ランクが下がった個人はより攻撃的であり、これは低セロトニンと関連しています。ランクの上昇はセロトニンの増加を伴い、高いランクの個人は通常、従属的な個人よりも攻撃性が低いです。人間の行動に関しては、これは「正常な」攻撃性と病的なバリエーションの間に明確な区別がないことを示唆しています。正常な攻撃性と非行は連続体上に位置しています。
攻撃性は高度に文脈依存的であり、攻撃性の文化的受容度は大きく異なる可能性があります。結果として、ある文化や社会で制裁を受ける行動が、別の文化や社会では必ずしも「犯罪的」とみなされるわけではありません。
しかし、変動があるにもかかわらず、多くの基本的な規則や規範は文化を超えて原則的に合意されています。これらの規範には、人の身体的完全性、財産、性的自己決定の侵害の非難が含まれますが、後者は女性の権利に関しては恐らく最も普遍的に認められていない問題です。例えば、一部の米国の州では、不貞による殺人は1970年代初頭まで無罪となっていました。
行動の規範的側面を超えて、司法精神医学は、個人が完全に責任を負う完全に意図的な行為と、衝動制御の不良や意識の曖昧さに関連する状態で生じた行動（その場合、個人は法的意味での完全な責任を欠いている可能性がある）との間の境界を定義する問題に直面しています。
これらの困難を別にすれば、行動生物学的観点からは、非行行為の大部分は、他の個人を犠牲にして、資源、配偶者、または地位などの重要な生物社会的目標を達成する上での個人の成功を最大化することを目的とした日和見主義的行動の極端なバリエーションとみなすことができます。多くの場合、犯罪行為の被害者は加害者に個人的に知られており、非行者の大多数は男性です。
日和見主義的な対人関係の姿勢は、しばしば幼少期の不利な養育条件の結果であり、最終的には親の投資量を犠牲にした早期生殖に向けた生殖戦略と結びついています。ある意味で、個人は、特に主要な養育者が彼らに対してほとんど関心を示さず、共感性がなく拒絶的に振る舞った場合、彼らの初期の社会環境があれば、利己的、冷淡で、他者のニーズや権利に無反応になる「準備」ができています（第3章を比較）。さらに、そのような個人は、短期的な目標を達成するためにより大きなリスクを取る意欲があり、より衝動的で、欲求不満に対してより寛容性が低いです（素行障害の女児は身体的に早く成熟することに注目してください。これは、幼少期の経験と生殖戦略の間の密接な関連の仮説と完全に一致しています；詳細については、第3章を参照）。
このような不利な初期養育条件が、脳内の低いセロトニン活性と高いドーパミン活性に関連する特定の遺伝的素因と出会う場合、非行行為の可能性はかなり増加します。したがって、遺伝子-環境相関は、反社会性と精神病質の発達において重要です。サイコパスは一般的に冷淡で、欺瞞的で、日和見主義的ですが、時には表面的に魅力的で共感的でもあります。しかし、彼らは通常、他者の感情を認識することが不得手ですが、他者の精神状態を推測する能力（「心の理論」または「メンタライジング」と呼ばれる；第2章の後日談を比較）においてしばしば優れています。
男性は、幼少期の逆境に反社会的行動で反応する特に感受性が高いように思われます。なぜなら、男性は女性と比較してより攻撃的になるように選択されており、日和見主義的行動は一般的に男性でより一般的であり、男性は攻撃的な仲間集団行動に関与することにより脆弱だからです。これらすべての行動傾向は、性選択の進化的力、特に女性と比較して男性への親の投資の少なさ、より大きな男性間の性内競争、および「不確実な父性」の問題（第1章を比較）と密接に関連しています。
これは、直接的レベルと究極的レベルの両方で、殺児など注目すべき例外を除いて、ほぼすべての犯罪行為のカテゴリーで男性が過剰に代表されている理由を説明しています。したがって、男性は他者の財産や身体的健康に関する規則を侵害する可能性が高いですが、性的自己決定を侵害する犯罪を除いて、男性の暴力の被害者になる可能性も高いです。
同じことが司法精神医学の患者にも当てはまります。司法患者の大多数は男性であり、責任の欠如または犯罪行為中の著しく低下した衝動制御と洞察力の欠如のために、精神錯乱を理由に免責または責任軽減されています。
この章の範囲を超えて、司法精神医学の患者で観察されるすべての関連行動の完全な概要を提供することはできません。精神障害に関連する性的に動機づけられた非行のサブグループの包括的な説明をすることさえ不可能ですが、進化論からの洞察を使用して、いくつかの包括的な行動傾向を明確に識別することができます。例えば、レイプやその他の形態の性的強制、小児性愛、ストーキング、病的嫉妬、エロトマニア（他者に愛されているという妄想）、性的動機による殺人などの犯罪は、進化論の文脈でよく説明できます。
この点に関して、2つの問題を繰り返し述べる必要があります。第一に、行動の進化的説明は、生物学的に動機づけられた行動がそれ自体で免責されるべきであることを意味するものではありません（「私は他に方法がない、それは私の生物学だ」）。また、進化的説明は行動が修正に対して影響を受けないことを示唆するものでもありません。第二に、進化した行動傾向は、それが存在するというだけで道徳的に正当化することはできません。「自然主義的誤謬」として知られるこの誤りは、特に異常、逸脱、または非行行為の生物学を分析する際に念頭に置いておくべきです（第1章の後日談を比較）。
性的指向と行動に関する病理は、交尾行動のどの段階でも発生する可能性があります。例えば、男性は、若さ、特定のウエスト対ヒップ比など、繁殖力を示す女性の特性を魅力的に感じるように選択されています。女性の若さは、大きな目、丸い顔、高い頬骨、豊かな唇など、幼形成熟的特徴と関連しています（第2章を比較）。これらの特徴は未成年者にも典型的であり、思春期前の子供では誇張されています。したがって、小児性愛的傾向が若さと繁殖力を示す女性の特性に対する男性の好みの極端なバリエーションを反映している可能性があることは妥当です。この仮説に一致して、小児性愛者の大多数は男性であり、彼らの被害者は上述の意味での「かわいらしさ」の兆候を示す思春期前の子供です。直接的レベルでは、多くの小児性愛者が子供として自分自身が性的虐待を受けたことは注目に値します。したがって、性的虐待は、身体的（および心理的）に未熟な個人に対する生涯にわたる性的嗜好を引き起こす「プライミング」効果に寄与する可能性があります。しかし、精神錯乱を理由とする免責は通常、想定することはできません。
求愛行動の病理は、両性に存在する可能性があります。例えば、男性は女性よりも性的忠実さの点でより強く自分のパートナーを監視する傾向があります。この行動傾向の背後にある進化論的根拠は、進化の過程を通じて、男性が不確実な父性の問題に直面してきたということです。配偶者選択は女性側にあるため、男性は潜在的な子孫を実際に父親としたという100％の確信を持つことは決してできません。したがって、進化は男性の性的に寛容な態度を排除したでしょう。単に遺伝的観点から見れば、「嫉妬深い」男性は寛容な男性よりも多くの子孫を生み出し、したがってより大きな生殖成功を収めたからです。
精神病理学の観点では、病的嫉妬とストーキングは、配偶者監視行動の極端なバリエーションとみなすことができます。これには、妄想的嫉妬（最も頻繁に慢性アルコール依存症と関連）や男性のエロトマニアなどの精神病的変異が含まれます。この仮定と一致して、病的嫉妬とストーキングは男性でずっと一般的であり、その多くは反社会的、自己愛的、または妄想的パーソナリティ特性を持っています。このような行動の背後にある生物学的論理は、人間の男性は、ほとんどの非人間の男性と比較して（女性よりもまだ少ないものの）子孫により多く投資するということです。その結果、人間の男性は、自分が父親でない子供に投資した場合、より多くを失うことになるでしょう。
したがって、病的嫉妬やストーキングに関連する家庭内暴力（配偶者殺人を含む）も、女性と比較して男性によってはるかに多く行われています。女性パートナーが配偶者との別居を開始する場合、女性はその直後に特に脆弱であることが判明しており、致命的な暴力のほぼ半分が別居後2か月以内に発生しています。若い女性や、パートナーよりもかなり若い女性が最大のリスクにさらされているようです。これは進化論的な観点から見ると、年配の女性と比較して若い女性のより大きな生殖能力の関数として説明できます。実際、配偶者殺人は閉経後の女性では50％減少します。
病的嫉妬とストーキングは、特に精神病性障害の一部である場合、責任能力の減少または無責任を引き起こすことがあります。しかし、多くの国がアンチストーキング法を導入しているように、被害者の保護が最も重要です。
性的強制（レイプを含む）も男性に典型的であり、人間の種に限定されるものではありません（ただし、「レイプ」という用語には、非人間動物では観察されていない被害者の心理的苦痛と屈辱が伴います）。潜在的な子孫への親の投資量における性差のため、女性は潜在的な性的パートナーに関して「より選り好み」します。男性側の性的強制は、「女性の選択」原則を回避するための行動戦略とみなすことができます。レイプする男性は、パートナーを惹きつける能力に欠け、社会的地位が低く、安定した異性関係を形成することができないことが多いです。
女性の観点からは、レイプは最も壊滅的なトラウマの一つです。レイプの被害者となった女性の間では、自動車事故、身体的暴行、強盗などの他の生命を脅かすトラウマを生き延びた女性と比較して、かなり大きな割合が心的外傷後ストレス障害、性的障害、大うつ病、摂食障害、または不安障害に苦しんでいます。これは明らかに、女性の性的自己決定に影響を与えるトラウマの性質が、持続的な心理的苦痛を引き起こす因果的役割を果たしていることを強調しています。進化論的解釈は、レイプ被害者の大多数が女性であることを示唆するだけでなく、生殖年齢の若い女性が、生殖後の女性と比較してレイプや性的暴行の被害者になる可能性が高いこと、生殖年齢の女性が閉経後の女性と比較してより重度にトラウマを受けること、既婚女性は未婚女性よりも重度に苦しむこと（前者はパートナーに見捨てられるという追加的なリスクに直面するため）、そしてレイプの明確な身体的兆候がない女性は、抵抗の身体的証拠がある女性よりも心理的により重度に影響を受けることも予測します。これらの持続的なトラウマ化のリスク要因は、精神科医がレイプ被害者を調査するよう求められる状況では念頭に置いておく必要があります。例えば、男性医師によるレイプの事実を疑問視することはトラウマ体験を悪化させる可能性があります。したがって、これやその他の配慮のなさは厳しく避けなければなりません。男性の性的強制とレイプは、精神錯乱を理由に加害者を処罰から免責する理由にはほとんどなりません。
性的嫉妬や、男性でははるかに一般的なストーキングなどの関連行動とは対照的に、エロトマニア（他者に愛されているという妄想）は女性に典型的です。エロトマニアは、「器質性」精神病でいくつかの症例が報告されているものの、最も頻繁に統合失調症、躁病、または統合失調感情障害と関連しています。一般的な妄想と同様に、エロトマニアは長い間、抑圧された同性愛と親密な関係を形成する一般的な無能力の結果と考えられてきました。エロトマニアの直接的原因に関する推測を超えて、エロトマニアにおける行動パターンと特定のパートナー特性に対する好みが、極端に誇張されているとはいえ、女性に典型的な交尾戦略を顕著に反映しているという事実は長い間無視されてきました。特徴的に、「愛の対象」はエロトマニアの女性よりもわずかに年上の高い社会的地位を持つ男性です。ほとんどのエロトマニアの女性は未婚で社会的に孤立しています。エロトマニアの主体は、無数の手紙を送ることによって彼らの愛情を表現したり、電話をかけたり、あるいは「愛の対象」の家を「包囲」したりすることで、彼らの「愛の対象」を悩ませる傾向があります。男性のストーキングとは対照的に、エロトマニアの女性はほとんど身体的に攻撃的ではなく、「愛の対象」が既婚である場合でも、通常、嫉妬の兆候を示すことはありません。「愛の対象」による拒絶は、しばしば「彼の『本当の』愛情を示す能力の欠如」として合理化されます。エロトマニアはときに「老嬢の狂気」と呼ばれてきましたが、エロトマニアの女性の大多数は閉経後というよりも、生物学的に生殖期間の終わりにあります。
明らかに、エロトマニアに関連するパートナーの好みと行動は、女性の求愛行動の極端なバリエーションとみなすことができます。平均して潜在的な子孫に多大な投資をする人間の女性は、共同の子孫に資源を投資する意欲と能力を持つ長期的なパートナーを選ぶように選択されています。司法の観点からは、男性のエロトマニアは、女性のエロトマニアと比較して一般的にはるかに少ないですが、それはしばしば嫉妬と極端なストーキングに干渉し、「愛の対象」または認識された「ライバル」に対する暴力的な攻撃の可能性を含むため、はるかに関連性があります。ここでも、エロトマニアの男性パターンは、不確実な父性の進化的条件を反映しており、これは男性が他の男性の子孫に投資するリスクを最小限に抑えるための戦略を発展させるように選択しました。エロトマニアでは、男性の性別、低い社会的地位、および関連する嫉妬が、司法的に関連する行動を予測することが判明しています。この発見と一致して、エロトマニアとはほとんど関連しないと予想される複数の対象への固執と、エロトマニア妄想の発症前の反社会的行動も、暴力的な爆発を予測します。進化モデルによれば、父性を確保するプレッシャーは「愛の対象」の数とともに増加するはずであり、したがって過度の性的嫉妬につながります。精神錯乱を理由とする免責の問題に関しては、司法精神医学的評価は、他者に愛されているという信念がどれほど強固に保持されているかに焦点を当てるべきです。固定された妄想的信念を持つ司法事例は、責任能力の低下を証明するための資格を持つ可能性がありますが、自己愛的または反社会性パーソナリティ障害と関連するいわゆる「境界線エロトマニア」は、減刑を正当化する洞察力の低下や衝動制御の減少の基準を満たさない可能性があります。
司法精神医学サービスが頻繁に関与するもう一つの問題は、幼児殺害です。米国では、暴行で死亡する子供のほぼ3分の2が親の一方によって殺されています。殺人は、就学前の子供の死因の中で4位、5歳から14歳の子供では3位にランクされています。幼児殺害行為は、子供の年齢に応じて区別することができます。新生児殺害は出生後最初の24時間以内に発生し、これは愛着と絆の形成のための重要な期間です。文化を超えて、新生児殺害は人類の歴史を通じて差別的な親の投資の機能でした。
他の哺乳類とは異なり、人間は環境条件が不利な場合（食料不足の時期など）に望まない子孫を中絶することができません。伝統的な社会では、女性の新生児は母親によって殺される危険性が高く、これは男性が統計的に女性よりも多くの子孫を産むという進化論的論理に基づいています。この進化的シナリオと一致して、現代社会では、母親が非常に若いか独身の場合、赤ちゃんに欠陥がある場合、妊娠が近親相姦やレイプの結果である場合、または社会経済的資源が乏しい場合に、新生児殺害がより頻繁に発生します。新生児殺害と精神病理学との関連は一般的に弱いです。
対照的に、子殺し（より年長の幼児や子供の殺害）は進化モデルから逸脱しています。なぜなら、子殺し母親は通常より年配であり、より頻繁に結婚しており、社会的に孤立しているか、家庭内暴力の被害者だからです。さらに、子殺し母親はより頻繁にうつ病、精神病、または物質乱用と診断されています。自殺念慮は、子殺し女性の最大50％に発生する可能性があります。産後うつ病の女性では、幼児殺害の観念が40％以上に発生する可能性があり、ある研究では、実際の幼児殺害行動が患者の3分の1に発生し、時には当初は殺人-自殺として計画されていました。これらの数字は明らかに、産後うつ病の女性では幼児殺害のリスクを綿密に監視すべきであることを示しています。
若い子供たちは、生物学的に関連のない親に育てられる場合、殺される危険性も高まります。いくつかの研究は、特に継父が実父よりも頻繁に幼児殺害を行い、幼児と就学前の子供が最大のリスクにさらされていることを示唆しています。さらに、継父は実父と比較してより「残忍な」方法で子供を殺し、恐らく恨みと反社会的パーソナリティ特性の程度の違いを反映しています。すでに指摘したように、この種の攻撃的行動は、自分が父親ではない子孫を殺すことによって女性の性的受容性を誘発するという男性の生物学的素因を反映している可能性があります。幼児殺害を行った時点での精神病や精神病性うつ病は、精神錯乱を理由とする免責を正当化する可能性があります。しかし、幼児殺害の大多数はこのカテゴリーに該当しません。
非行行為の進化生物学的説明が、道徳的に正当化したり、攻撃的な加害者を自動的に責任から免除したりするものでは決してないことを再度強調する必要があります。道徳的含意が生まれる遥か前に、生き残る子孫を残す可能性を高めるような方法で私たちの認知装置、感情のレパートリー、行動を形作った何百万年もの生物学的歴史を人間が持っていることを認めることは、再犯のリスクを予測し、おそらく犯罪行為や被害を防止するのに役立つかもしれません。
7. 経過と転帰
精神疾患を持つ犯罪者の再犯リスクに関する研究では、再犯率は平均して30～40パーセントとされています。しかし、これらの数値は診断、症状、併存疾患、治療の利用可能性、および社会復帰の可能性によって大きく異なります。例えば、精神病患者では、再犯リスクを高める予後因子として、病識の欠如、妄想症状の存在、疾患の慢性化、および持続的な復讐感情などが挙げられます。これに対し、病識の保持、治療への協力、症状の安定した寛解などの因子は、改善された予後と関連しています。
パーソナリティ障害患者では、冷淡さ、感情の浅さ、共感性の欠如、悔恨や罪悪感の欠如、衝動性、無責任さなどのサイコパシー特性の高いスコアは、予後不良と考えられています。さらに、併存する物質乱用は、パーソナリティ障害を持つ個人の犯罪再犯リスクをさらに高めます。
近年、性犯罪者の再犯は世間の注目を集めています。例えば、強姦犯の再犯リスクは30～70パーセントと推定されています。性的逸脱を伴うサイコパシー特性の高いスコアは、再犯の最も強力な予測因子です。これに対し、年齢は性的再犯のリスクと逆相関しているようです。
8. 治療
古代において、ローマの裁判所は「furiosi」（狂人）、「mente capti」（精神異常者）および「dementes」（白痴）を罰から免除しました。しかし、ほとんどの精神疾患を持つ犯罪者は非人道的な条件下で監禁されていました。19世紀には、イタリアの犯罪学者チェーザレ・ロンブローゾ（1836-1909）が、精神医学と優生学の概念を基に、犯罪行動は退行によって引き起こされる人類進化のより原始的な段階への遺伝的な先祖返りであるという見解を広めました。したがって、彼は先祖返り的な徴候などの生理学的特徴が「生まれながらの犯罪者」の性格や人格を示すと提案しました。これらの理由から、ロンブローゾは犯罪者の医学的治療を訴え、死刑に強く反対しました。同様に、エミール・クレペリン（1856-1926）は、ロンブローゾの観察可能な特徴の考えを拒絶したにもかかわらず、犯罪全般を「社会的疾患」として概念化しました。クレペリンは、今日まで未解決の議論を始めました。つまり、完全な責任能力、限定責任能力、そして精神異常を理由とした刑罰からの免除の間に線を引くことの困難さ、おそらく不可能性です。クレペリンは、刑罰は社会の復讐手段としてではなく、犯罪者の社会適応を改善するために役立つべきだと提案しました。それでもなお、この点に関しては確かにグレーゾーンがあります。特に、社会療法とリハビリテーションは、精神異常を理由に免責されたか、完全に責任能力があるとみなされたかにかかわらず、犯罪者の転帰を改善することが示されているからです。
統合失調症の症例では、妄想や幻覚を伴う急性精神病状態では一般的に無責任または責任能力の減弱が想定されます。安定した残遺症状のある症例はより評価が難しいです。同様に、急性躁病や精神病性うつ病は通常、衝動の抑制的制御の低下を意味します。急性中毒または重度の離脱症状も、責任能力の減弱または場合によっては責任能力の欠如を想定する正当化となり得ますが、物質の供給を維持することを目的とする他の薬物関連犯罪は判断がより問題となります。重度の行動制御障害は、特に病的衝動性、併存する物質依存または剥奪と関連している場合、重度のパーソナリティ障害を持つ個人において時に証明され、免責につながることがあります。しかし、異なる法的システム間には相当な差異があります。
精神医学的評価は、犯行時の精神状態または裁判時の精神状態に特別な注意を払う必要があり、これらはいずれも人々を病院に収容するための精神保健法の適用につながる可能性があります。精神異常を理由とした免責の場合、ほとんどの国では精神疾患を持つ犯罪者のための特別な病院または矯正施設内の特別な病棟があります。
精神疾患を持つ犯罪者の治療は、精神障害の性質に依存します。病院から退院する患者は—通常、再犯の予後因子に関する広範囲な精神医学的評価の後にのみ—その後、精神科医、心理学者、看護師、およびソーシャルワーカーで構成される多職種連携の法医学チームによって地域社会で監督されます。チームワークは、個別のリスク管理手段による暴力行為の再発防止を目指します。同時に、チームは患者に適切な医療を促進する責任があります。
リスク管理に寄与する一般的な要因には、衝動性、精神病症状、物質乱用の観点からの患者の精神状態の評価、ならびに社会的支援、リハビリテーション、および治療の監督が含まれます。
追記：法医学精神医学における「自由意志」と道徳的責任に関する議論についての考察
民間心理学は、人間が意思決定において制約を受けないこと、つまり「自由意志」を持つことを示唆しています。もしこれが実際に当てはまるなら、人間は意識が曇った状態の時を除くすべての状況において、法医学的に関連するものを含むあらゆる種類の行動に対して完全に責任を持つことになります。しかし、この立場はいくつかの観点から異議を唱えられています。何世紀にもわたり、哲学者たちは「自由意志」の問題について議論してきましたが、一般的に受け入れられる立場に到達していません。例えば、イマヌエル・カントは、「自由意志」には行動の精神的因果関係と、それ以外は同一の状況でも異なる行動をとる自由（「選択可能性」）が含まれると提案し、したがって道徳的意味での完全な責任を意味するとしました。対照的に、デビッド・ヒュームは「自由意志」を、やや弱い行動するまたはしない力として定義しました。神経科学的観点からは、「自由意志」の存在はさまざまな理由で批判されています：第一に、人間の行動は時に競合する動機や衝動によって導かれますが、感情などの生物学的制約から自由ではありません。第二に、脳機能に関する研究は、精神過程が本質的に決定論的であることを示唆しており、つまり、それらは測定可能な形で意識的認識に先行するある種の神経活動によって開始されます。例えば、実験研究では、手を動かす決定はまず無意識的に行われ（「準備電位」によって示される）、人々は後になってそれに意図を帰属させることが示唆されています。言い換えれば、「自由意志」に従って動きを開始したという主観的印象は、後から作られるのです。さらに、どちらの手を動かすかという決定は、経頭蓋磁気刺激を用いて影響を与えることができます。右または左の前頭前皮質のどちらが刺激されるかによって、個人は刺激された半球の対側の手を好みますが、主観的には自由な選択に基づいて行動したと報告します。第三に、選択可能性は神経生物学的観点からは説得力がありません。なぜなら、因果的動機のない代替行動は、個人の「自由意志」に基づく主観的行為者性の命題を損なうからです。したがって、完全に「自由意志」があるという仮定はもはや維持できませんが、これは「行動の自由」がある程度可能であり、進化した人間の本性に固有のものであることを意味するわけではありません。
哲学と神経科学者の間では、行動の決定論の程度についてさまざまな立場があります。「強い」決定論者は、将来の行動を含む未来の成り行きは、自然法則によって排他的に決定されると主張します。したがって、「強い」決定論によれば、「自由意志」は存在しません（逆に、非決定論は事象が決定論的でないため「自由意志」が存在すると提案します）。両立可能論者が持つ第三の立場は、すべての行動が最終的に神経活動、無意識の動機や衝動によって前もって決定されていたとしても、ある程度の決定を下す自由が存在することを示唆しています。さらに、両立可能論的立場は、決定論が意思決定の自由を持つための前提条件であると仮定しています。なぜなら、非決定論（すべての行動がランダムに発生する）はあらゆる形態の行動の自由を排除するからです。同様に、決定論のために、人々は自分の行動に責任を持つ（道徳的意味でも）ことができます。もし非決定論が真実であれば、誰も神経系のランダムな活動から生じた行動や振る舞いで罰せられることはないでしょう。
両立可能論は人間行動の進化的制約とも一致しています。人間は意識的な意思決定に関わるさまざまな認知メカニズムを進化させてきました。これには、自己を行為者として経験する能力、対立する動機について意識的に考察する能力、将来の行動を計画する能力、そしておそらく「自由意志」を持つという錯覚さえも含まれます。道徳に関しては、人間は利己主義と利他主義の間の繊細なバランスを保つのに役立つ普遍的な社会行動規則を進化させてきました。これらのメカニズムは大量の計算資源を必要とし、その多くは大きな前頭葉に位置しています。一方、行動の自由はいくつかの要因によって制約されることがあります。20世紀初頭、ジークムント・フロイトは人間の行動が大部分は非意識的な情報処理に依存しており、私たちの心の中で起こっていることのごく一部だけが意識的認識に達すると主張しました。したがって、意思決定は多かれ少なかれ無意識の動機、感情、欲求の支配下にあります。激しい恐怖や怒りに関連する精神状態は、行動に対する意識的な意思決定の影響を放棄することさえあり、法医学的に関連する行動に対する責任を排除する程度にまで至ることがあります。
いくつかの精神病理学的状態、とりわけ精神病状態は、行為者性の感覚の低下と関連しています。実験研究からの経験的証拠は、影響の妄想が個人の自分自身の行動の異常な知覚と関連していることを示唆しており、おそらく「再求心原理」と呼ばれるメカニズムの機能不全によるものです。再求心コピーは目標指向行動の一部として見なされ、それによれば行動の遠心性コピーが作られ、結果として生じる行動の感覚的結果を予測します。再求心コピーは、動きの調整ができるように、行動の期待される結果からの逸脱を知らせる目的を果たします。制御や影響の妄想を持つ患者では、望ましい状態の表現、運動指令、実際の動きは無傷ですが、個人は明らかに予測された状態を認識できないか表現できず、したがって行動を担当しているという感覚がありません。この自己監視能力の欠如は、統合失調症で観察される他の受動性症状、例えば声を聞くという形の聴覚幻覚（実際には閾値下の自己生成内部スピーチを表す）の基礎にあるかもしれません。したがって、自分の行動の行為者であるという感覚が低下し、代わりに自分の行動が異質な力によって導かれているという印象を持つ個人は、その行動がそのような妄想状態の間に発生した場合、犯罪行為に対して責任を負わないかもしれません。
道徳に関しては、人間は遺伝的に関連のない非親族に対しても示される利他的行動への嗜好を進化させてきました。この種の強い利他主義は、利己的動機と競合する集団選択によって進化した可能性があります。集団に利益をもたらす行動は長期的には個人にも役立つかもしれませんが、利他的行動が互恵的である場合に限ります。これは通常の場合であり、ほとんどの人は他人が騙されているのを単に観察する場合でも、非協力的行動を罰する傾向があります。ゲーム理論的実験は、協力または裏切りを必要とするシナリオにおける人々の行動パフォーマンスが論理に依存しないことを明らかにしています。むしろ、他者の行動が個人が協力するかどうかの決定を決定付けます。最も単純なルールの一つは「目には目を」であり、つまり協力は互恵的に行われますが、裏切りは裏切りで返されます。しかし、より複雑なシナリオでは、提案者からの申し出が不公平と見なされる場合、可能な純利益が放棄されても拒否される可能性があります。例えば、プレイヤーAがプレイヤーBに10単位のお金のうち2単位を提供し、差額を保持する場合、プレイヤーBの拒否によって両方のプレイヤーが何も受け取らなければ、プレイヤーBはその申し出を断るでしょう。論理的な決定は2単位のお金を受け入れること（何もないよりはましです）ですが、不正の感情が自分の犠牲を払って不公平な行動を罰することに向けて行動を導くように思われます。これらの実験は、人間の行動が協力の強化と裏切りの罰によって強く影響されることを示唆しています。
しかし、人口レベルでは、非協力的行動または「フリーライディング」は低い有病率で維持できます。利己的行動が人口に広がり、より一般的になれば、人口は衝突するでしょう。したがって、利他主義者を犠牲にした個人の日和見主義的行動は、おそらく約1パーセントという少数の人々が利己的に行動する場合にのみ成功します。この推定値はサイコパシーの有病率に近いです。
法医学的に関連する行動に関しては、これは社会が「フリーライダー」の数を低く保つ必要があり、したがって非協力的行動を罰するシステムを発展させてきたことを意味します。それに応じて、社会規則への服従を強化する必要性と
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ポイント
法医学精神医学は、法律と精神医学の接点を扱う精神医学の分野です。狭義では、法医学精神医学は、事実の証人または専門家証人としての精神科医の役割、および裁判所が命じる患者の評価や証人の信頼性評価を含みます。
法医学精神科医はまた、精神疾患を持つ犯罪者の治療、および患者の将来の危険性の予防と予測にも関わっています。
統合失調症における暴力行為のリスクが高いにもかかわらず、統合失調症患者の被害者になるリスクは、非精神病性の犯罪者に攻撃されるリスクよりも約20倍低いです。一般的に、暴力行為のリスクは、特に併存する物質乱用や幼少期からの反社会的行動の履歴を持つ精神病性障害の患者において増加しています。
反社会性パーソナリティ障害（APD）は、受刑者の最大90パーセントに見られています。特に小児性愛のような性的逸脱行動は、しばしばパーソナリティ障害、精神遅滞または物質乱用と関連しています。
暴力犯罪を犯す傾向における性差は顕著であり、収容者集団は平均して80パーセント以上が男性です。同様の数字が法医学精神医学集団でも見られます。
17番染色体q腕上のセロトニントランスポーター遺伝子の変異は、暴力的攻撃性と関連しています。XYY男性などの染色体異常に関連する暴力行為のリスクは、通常過大評価されています。
これは法医学精神医学に関するテキストの続きのようです。いくつかのタイプミスや不明瞭な部分を含んでいますが、内容を日本語に翻訳します：
不利な早期体験は、個人の社会的規則や規範への感受性を深刻に損なう可能性があります。反社会性パーソナリティ障害（APD）を持つ個人の中で、大部分は早期発達段階で愛着対象から分離されており、多くは子供の頃に身体的虐待を経験しています。
収容者（精神疾患を患っているかどうかにかかわらず）の間では、幼少期の虐待の履歴の有病率は一般人口よりもかなり高く、男性受刑者では性的虐待が60パーセント程度と高い数字を示しています。さらに、相当数の犯罪者が部分的または完全な心的外傷後ストレス障害の基準を満たしています。
テストステロン、サブスタンスP、およびノルエピネフリンは攻撃性を増加させるのに対し、エストロゲン、セロトニン、およびオキシトシンは攻撃的傾向を減少させます。セロトニンの低い利用可能性に関連する遺伝子変異と幼少期の不利な体験との相互作用は、後の人生における攻撃性、反社会的行動、および物質乱用を確実に予測することが示されています。
前頭前皮質の損傷は繰り返し暴力行動と関連していることが示されています。
攻撃性は人間の本性の一部です。法医学精神医学は、精神疾患に関連し、その異常な強度、文脈に関する不適切さ、または道徳的受け入れがたさ、特に他者の権利を侵害する場合に病理的と考えられる攻撃的行動を扱います。
文化的変動にもかかわらず、多くの基本的な規則や規範は普遍的に合意されています。これらの規範には、人の身体的完全性、財産、性的自己決定の侵害の非難が含まれます。
犯罪行為の大部分は、資源の確保、交配相手、地位など重要な生物社会的目標を他の個人を犠牲にして達成することを目的とする日和見主義的行動の極端な変種として見ることができます。日和見主義的な対人指向は、しばしば幼少期の不利な養育条件の結果です。
不利な早期養育条件が、脳内の低いセロトニン活性と高いドーパミン活性に関連する特定の遺伝的素因と出会うと、犯罪行動の可能性は大幅に増加します。
男性は法医学サンプルで過剰に代表されています。これは、男性が種内で競争し、攻撃的な仲間集団行動により頻繁に従事し、「不確かな父性」の適応問題を解決するように選択されているためです。
性的強制、小児性愛、ストーキング、病的嫉妬、エロトマニア（他者から愛されているという妄想）、性的動機による殺人など、精神疾患に関連する性的動機の犯罪は、進化論の文脈でよく説明できます。
小児性愛的傾向は、若さと豊かな生殖能力を示す女性の特徴に対する男性の嗜好の極端な変種を反映している可能性があります。
病的嫉妬やストーキングは、慢性アルコール中毒に最も頻繁に関連する妄想的嫉妬や男性のエロトマニアなどの精神病的変種を含む、男性のパートナー監視行動の極端な変種として見ることができます。病的嫉妬やストーキングに関連する配偶者殺人は、女性と比較して男性によって何倍も多く行われています。
レイプは最も壊滅的なトラウマの一つです。レイプの被害者である女性の中で、心的外傷後ストレス障害、性的障害、大うつ病、摂食障害、または不安障害を患っている割合は、自動車事故、身体的暴行、強盗などの異なる生命を脅かすトラウマを生き延びた女性と比較してかなり大きいです。
エロトマニア、つまり他者から愛されているという妄想は、女性においてはるかに一般的です。エロトマニアに関連するパートナー選好と行動は、女性の求愛行動の極端な変種として見ることができます。
新生児殺害と精神病理学との関連は一般的に弱いです。新生児殺害は、母親が非常に若いか独身である場合、赤ちゃんに障害がある場合、妊娠が近親相姦やレイプの結果である場合、または社会経済的資源が不足している場合に発生します。子殺しの母親は通常年齢が高く、より頻繁に結婚しており、社会的に孤立し、家庭内暴力の被害者であり、しばしばうつ病、精神病、または物質乱用に従事しています。
犯罪行為の進化生物学的説明は、道徳的に正当化したり、攻撃的な加害者を責任から自動的に免除したりするものでは決してありません。
精神疾患を持つ犯罪者の犯罪再犯リスクに関する研究では、再犯に対する平均率が30〜40パーセントであることが示唆されています。しかし、これらの数値は診断、症状、併存疾患、治療の利用可能性、および社会復帰の可能性によって大きく異なります。
統合失調症の症例では、妄想や幻覚を伴う急性精神病状態では一般的に無責任または責任能力の減弱が想定されます。同様に、急性躁病や精神病性うつ病は通常、衝動の抑制的制御の低下を意味します。急性中毒または重度の離脱症状も、責任能力の減弱または場合によっては責任能力の欠如を想定する正当化となり得ます。
精神医学的評価は、犯行時の精神状態または裁判時の精神状態に特別な注意を払う必要があり、これらはいずれも人々を病院に収容するための精神保健法の適用につながる可能性があります。
病院から退院する患者は、多職種からなる法医学チームによって地域社会で監督されます。チームワークは、個別のリスク管理手段による暴力行為の再発防止を目指します。
