このPDFは、抑うつ症状に対する認知行動療法（CBT）を進化的視点から考察しています。著者たちは、抑うつや不安といった非精神病的な「障害」が、進化の過程で生じた適応反応であり、歴史的に病気の状態とは区別されるべきであると論じています。また、抑うつが複雑な社会的問題への対応としての熟考スタイル（反芻）を促進するために進化した可能性があることを指摘し、これに最適な介入がCBTであると述べています。
認知行動療法（CBT）は、進化的視点から説明される際に、反芻（rumination）をより効率的にし、患者が「行き詰まり」を解消するための行動スキルを磨くプロセスに焦点を当てています。このアプローチは、治療の操作変数と結果の間の因果関係を理解するために複数の変数を考慮する必要があります。具体的には、治療プロセスの中で因果的な影響を与える要素や、患者の中で活性化されるメカニズムが順次的に作用することが強調されています（ページ11-12）。
抑うつは進化的適応として考えられ、主にネガティブなライフイベントに対する反応として、包括的な適応度を高める役割を持っているとされています。この適応は、反芻を通じて複雑な社会的問題に対する注意深い因果分析から実行可能な解決策へと移行する助けとなると説明されています。多くの抑うつエピソードは治療がなくても自然に回復することが示唆されており、このことからも抑うつの進化的意義が考察されています（ページ17）。
認知行動療法（CBT）と薬物治療（ADM）の違いについての考察があります。CBTは「上から下」方式で機能し、高次の大脳皮質がより感情的なプロセスを覆い隠す形で働くのに対し、薬物治療は「下から上」方式で作用します。このため、CBTは意識的な論理的再考を促し、患者が自らの信念や問題を丁寧に見直すことを重視します。また、CBTでは初期セッションでの認知・行動戦略への遵守が症状の変化につながり、その結果、治療関係の質が向上することが示されています（ページ12）。さらに、CBTの特異性として、認知の変化が抑うつの変化に繋がる一方で、薬物治療ではその逆が見られるとされています（ページ12）。
進化医学は、伝統医学が歴史的に苦労してきた問題を解決しようと試みています。どのようにして、病気の状態と「健康な」病気の状態への反応とを区別するのでしょうか？ 発熱と下痢は、体内の病原体の存在に対する生存の可能性を高める進化的適応の典型的な例です。 一方、精神病性の躁病や統合失調症のような重度の精神障害は、薬物で治療するのが最適な真の「病気」状態を含む可能性がありますが、うつ病や不安のような陰性感情を中心としたほとんどの非精神病性「障害」は、私たちの祖先の過去において包括的な適応度を高めるために進化した適応である可能性があります。 これが意味する可能性が高いのは、非精神病性「障害」の根本的なメカニズムは「種に典型的」であり、病気でも障害でもないということです。 むしろ、それらは、私たちの祖先が直面したさまざまな異なる課題に対して、個人が最大限に機能的な方法で反応できるように準備する、協調的な「全身」反応です。 うつ病は、複雑な（しばしば社会的な）問題に対する意図的な認知スタイル（反芻）を促進するために進化したと主張することができます。 これがさらに示唆するのは、それらの適応が果たすために進化した機能（反芻など）を最も促進する介入は、単に苦痛を麻酔する薬物よりも好まれる可能性が高いということです。 私たちは、うつ病を生成するために進化したメカニズムと、適応主義的進化論の観点からそれらの機能を促進するために認知行動療法で利用されるプロセスを検討します。
キーワード: うつ病、進化、反芻、認知行動療法、抗うつ薬
はじめに
現代精神医学の父と広く考えられているエミール・クレペリンは、1900年代初頭に、「正常な精神状態と病的な精神状態との間に根本的な区別を確立することはほとんど不可能である（p. 115）（1）」と述べました。 1世紀以上経った今、米国精神医学会の最新版である精神障害の診断と統計マニュアル（DSM-5）は、クレペリンの声明を弱々しく繰り返しました。「多くの精神障害において、明確な生物学的マーカーや臨床的に有用な重症度の測定がないため、診断基準に含まれる正常な症状発現と病的な症状発現を完全に分離することは不可能でした（p. 21）（2）。」 このような基本的な問題に関する1世紀の停滞は、あらゆる科学分野にとって憂慮すべき進歩の欠如であり、仮説反証アプローチ（3）に厳密に準拠していないことを物語っています。
特に、うつ病の現代的な診断基準が正常な状態と病的な状態を正確に区別しているかどうかについては、大きな議論があります。 すべての不快な反応や経験が必ずしも病気や障害であるとは限りません。 発熱や下痢は経験する上で不快ですが、それ自体は病気ではありません。 むしろ、それらは危険な病原体（一般的には発熱の場合、特に腸内の場合は下痢の場合）を体から取り除くための協調的な努力を表しています。 それらが過度に顕著にならない限り（乳児では高すぎる発熱が脳損傷を引き起こす可能性がありますが、それはまれであり、人々は長引く下痢の場合に脱水症状で死亡します）、それらは「苦しんでいる」人々の生存の可能性を高めます。
同様のことが、強い陰性感情（特にうつ病や不安）を特徴とする非精神病性の精神医学的「障害」は、私たちの祖先の過去において機能するために進化した適応を表していると主張できます。 その意味で、それらは「病気」でも「障害」でもなく、むしろ遺伝子系統（包括的適応度）を伝える可能性を高める外的課題または脅威に対する協調的な反応です。 それらは経験するのが苦痛であり、時には生活を混乱させることさえありますが、もしそれらが生殖能力を高めたとしたら、進化圧によって選択されたでしょう。
進化は「最も適した個人の生存」ではなく、「最も適した遺伝子系統の生存」を選択することに注意する必要があります。 包括的適応度は、個人の生殖能力（直接的適応度）と彼のまたは彼女の生物学的親族（間接的適応度）の合計です。 個人の生殖の可能性を減らすような行動が、彼のまたは彼女の遺伝子系統が生殖する可能性を高める事例があります。
臨床医は、個人の役に立たない行動を「不適応」と呼ぶことがよくありますが、もしある特性が祖先の進化の過程で祖先の遺伝子系統の包括的適応度を高めたとしたら、それは進化によって選択され、心理的メカニズムが「焼き付けられ」、現代生活で表現されることになるということを認識していません。 それは、「不適応」のような用語が使用される方法に影響を与えるでしょう。 進化論的な観点から見ると、「不適応」とは、その特性が包括的適応度を低下させることを意味しますが、臨床的な観点から見ると、「不適応」とは、その特性が個人にとって役に立たないことを意味します。 重要な点は、進化が、自分の遺伝子系統の伝播には適応的であるが、個人自身にとっては適切ではない特定の特性を選択した可能性があるということです。 リスクテイキングと、早く死ぬが、彼らに惹かれた女性との間に子孫を残す男性について考えてみてください。 ある特性が私たちの祖先の過去に進化したが、それが現在の目的に合わない場合、私たちが今日それに必ずしも固執する必要はないということではありません（ほとんどの生殖能力のある成人は時々避妊を行います）が、臨床医が患者とそのように見える行動について認識し、話し合うことは、治療プロセスを促進します。 「不適応」は、私たちの祖先の過去に選択された可能性があります。 これについては、記事の後半で再び取り上げます。 精神医学は、特に DSM と精神薬理学を通じて、精神疾患の理解、研究調査、分類、および 精神疾患の治療に大きな影響を与えてきました。
それは、特に進化論的アプローチの使用において、異議を唱えられています。 非精神病性障害は、経験するのが不快かもしれませんが、遺伝子系統を広めるのに役立つ適応防御を動機づけます（4）。 進化を介して選択されるのは遺伝子系統であり、個体ではありません。
遡及的疫学研究では、すべての人が人生のある時点で、大うつ病の現代的な診断基準を満たすエピソードを経験すると推定されています（5）。。出生から人を追跡するコホート研究では、その数は3倍になり、それらの追加の事例の大部分は、再発を経験する可能性が低い人々の中での主要なライフストレス要因への反応として発生しています（6）。。その規模の有病率は、大うつ病性障害の診断基準が不正確で包括的すぎるという懸念を引き起こします（7、8）。
女性は男性の2倍うつ病エピソードを経験する可能性が高く、その格差は青年期初期に初めて現れ、生涯を通じて維持されます（9）。。それは「真の」病気がたどる珍しい時間経過です。ほとんどは幼児期または老年期にあなたを殺します（10）。。
DSM-5から死別除外を除外するという決定は、悲しみが愛する人を失ったことに対する「正常な」反応として広く認識されているため、かなりの論争を引き起こしました（11-13）。。ほとんどすべての人がそのような喪失の後に悲しみの反応を経験し、その悲しみはうつ病とほぼ相同です。 喪失に対する高い有病率とほぼ普遍的な反応は、うつ病が「種に特有」（誰にでも起こりうる何か）であり、その性差（女性は男性の2倍うつ病になる可能性が高い）、および発症年齢（すべての初回エピソードの半分は10代で発生する）は、若い女性が成人としての責任を初めて負うときに発生する可能性が特に高いライフチャレンジを解決するために進化したことを示唆しています（14）。 女性はストレスの多い状況から「力ずくで抜け出す」ことができず、握力はうつ病のリスクと逆相関しています（15）。
この記事では、進化適応としてのうつ病の意味を探り、認知行動療法（CBT）の側面が、うつ病が進化した機能を促進するのに特に適している可能性があるという命題を検討します。 私たちは特に、メランコリー型うつ病（そしておそらく他のほとんどの臨床的うつ病も同様に）が、若い霊長類が最初に成人の責任を負うときに特に発生しやすい複雑な社会問題に対する分析的反芻（原因と可能な解決策の注意深い考慮）のプロセスを促進するために進化したという概念に焦点を当てています（16）。 「うつ病」は、悲しみと快感消失を共通して共有する、進化的に関連する複数の表現型（病気うつ病、飢餓うつ病、臨床的メランコリーを含む）を包含する総称であり、いくつかの遺伝子と神経回路も共有していますが、他の症状やそれらを誘発する状況は異なります。 解剖学的および生物学的な両方の理由があり（下記参照）、分析的反芻仮説（ARH）を、メランコリーに対する他の可能な進化的説明（17）および非定型うつ病のような反芻を特徴とする他の表現型（18、19）よりも優先する理由、および抗うつ薬（ADM）よりもCBTまたはその他の関連する心理社会的介入を優先する理由があります（20）。
進化医学の基本原則は、負の感情が進化した機能を促進する介入は、単に苦痛を麻酔する介入よりも長期的には成功する可能性が高いということです。 私たちは、CBTがうつ病が進化した機能を促進する（反芻をより効率的にする）と考えていますが、ADMは苦痛を抑制するだけで、うつ病を引き起こした問題をほとんど未解決のままにします。 ARHの文脈の中でCBTがどのように機能するかを示すために、臨床医が関心を持つ可能性のある9つの質問を提起し、私たちの進化論的アプローチがそれぞれにどのように洞察を提供するかを議論します。 これらの質問については、他の場所でより詳細に説明しており、関心のある読者は以前の記事を参照して、より詳細な考察を行っています（16、17、21、22）。
質問1：なぜ人々は苦痛な感情を持っているのですか？ それはすべてイカとスズキについてです
嫌悪感を抱く感情のほとんどの進化的説明は、それらが有害な出来事によって引き起こされ、それらの出来事の回避を促進する行動と学習を動機づけることを提案しています。 怒りは社会的搾取の回避を動機づけ（23）、不安は差し迫った脅威の回避を動機づけ（24）、嫉妬はロマンチックな不貞の回避を動機づけ（25）、そして痛みは身体組織の損傷の回避を動機づけます（26）。 感情的適応は、さまざまな状況のさまざまな適応課題に対応するために、協調的な全身反応を生み出すとも一般的に考えられています（27-29）。 負の感情はすべて回避行動と学習を促進すると考えられているという機能的な共通性を共有していますが、引き起こされる正確な全身反応は、回避される特定の害によって異なります。 捕食者の回避には、不貞、病原体、または社会的排斥の回避とは異なる全身反応が必要です。 それぞれの場合において、外的課題は異なり、身体は包括的適応度を最大化するためにそれぞれ異なる方法で反応するように準備されます。 進化生物学の観点から見ると、そのような症候群は病気でも障害でもありません。 病気とは異なり、身体の物理的構造は無傷であり、自然選択によって形成されたことを行っています。 生じる感情は、「全身反応」（思考、感情、生理機能、および行動）を調整しますが、それは決して無秩序ではありません。
有病率が低く、遺伝率が高い、重篤な精神疾患（SMI）（統合失調症、双極I型障害、自閉症）は、この用語の古典的な意味での「真の」病気を十分に表している可能性がありますが、有病率が高く、遺伝率が適度な、うつ病や不安のような苦痛な感情を中心とした非精神病性の「障害」は、祖先の過去において生殖能力を高めたために進化した適応を表している可能性があります（30）。 この点を、身体的苦痛の適応価値に関する研究で説明します。 スズキはイカを食べ、私たちが言える限りでは、イカは食べられたくないと思っています。 Crookと同僚は、痛みの生存価値を評価するためにエレガントな試験を実施しました（31）。 その研究では、4匹のイカのカルテットは、2×2の要因計画で、麻酔下で外科的に遊泳者を切除した（または切除しなかった）、または麻酔なしで切除した（または切除しなかった）のいずれかであり、その後、6時間後に空腹のスズキと一緒に水槽に入れられました（麻酔の効果がなくなるのに十分な時間）。 人間の観察者は、どのイカが手術を受けたかを検出できませんでしたが、スズキは検出できました（それは捕食者が進化して行うようになったことです）。 物理的に無傷のイカは（麻酔されたかどうかに関係なく）食べられる可能性が最も低かったのに対し、麻酔下で手術を受けたイカは、無傷のイカよりも早く回避運動を開始しなかったため、食べられる可能性が最も高かった。 麻酔なしで手術を受けたイカは、無傷のイカよりも早くスズキを回避し始め、負傷したが痛みを感じなかったイカよりも捕食を回避することに成功しました。 物語の教訓は、痛みは苦痛かもしれませんが、生物にさらなる害を回避するように動機づけ、生存を促進するということです。 メランコリー型うつ病は苦痛ですが、それは必ずしも悪いことではありません。 それが正常な感情的適応である場合、問題は、それが回避するために進化した負の状況を把握することです。
質問2：メランコリーが適応であるという証拠は何ですか？
メランコリーのような特性が適応であることを示すことは、骨の折れる負担であり、より完全な治療については、他の論文を参照してください（21、32、33）。 自然選択は、高度に組織化され調整された特性を生み出すことができる自然界で唯一知られている力であり、脳の構造に対する唯一実行可能な説明です（34、35）。 その結果、適応の探求には、本質的に高度に組織化され調整された特性を認識することが含まれます。 メランコリーのような未知の進化的起源を持つ特性に直面した場合、研究者は2段階のリバースエンジニアリングプロセスに従事する必要があります。 最初のステップには、神経学的および生理学的要素だけでなく、認知、感情、および行動を含む、特性の可能な限り多くの特徴を特定することが含まれます。 2番目のステップには、特徴をランダムに組織化しない影響を特定しようとすることが含まれます。 視覚は、目のすべての特徴（角膜、水晶体、瞳孔、虹彩、線維柱帯、硝子体液、網膜など）をランダムに組織化しないため、視覚は目の進化した機能です。 組織または調整の証拠を見つけることが体系的に失敗すると、他の説明が必要であるという確信が高まります。
私たちが他の場所で詳細に主張してきたように、メランコリー型うつ病の古典的な説明は、深刻な失敗または間違いに対応してタイプ2の回避学習を促進するための高度な秩序と調整を示しています（21）。 「回避学習」とは、メランコリーが深刻な過ちに対する感情的な反応であり、その機能が将来同様の出来事を回避することである学習スタイルを促進することを意味します。 「タイプ2」とは、認知心理学で広く研究されている2つの基本的な情報処理スタイルの1つを指します。 タイプ1処理は迅速であり、本能または条件付けられた刺激反応をほとんど必要としません。 それは、茂みのガサガサという音が、より良性でもっとおいしいものではなく、食事を目的とした捕食者であると人が想定するようになる思考の一種です。 そのような場合の重要事項は、応答の迅速さであり、注意深い熟考に費やされる時間はほとんどありません。
対照的に、タイプ2思考はより熟考的で思慮深いです。 その重要な特徴は、進行中の処理に役立つため、情報がアクティブな状態に保たれる作業記憶の使用です（36）。 作業記憶の使用は、時間がかかり、注意を要し、エネルギーを消費するため、タイプ2思考は、即時の応答を必要としない複雑な社会問題を解決するのに適しています。 この区別は、ダニエル・カーネマンが「思考、速い、遅い」（37）と呼んでいるものです。 メランコリーの重要な症状である悲しみは、タイプ2処理スタイルを促進することがよく知られています（16、38）。 メランコリーの他の多くの症状は、時間のかかり、注意を要し、エネルギーを消費するタイプ2思考の性質の周りにランダムに組織化することができます（21）。 たとえば、食べ物やセックスの考えに常に気を取られている場合、タイプ2処理に効果的に関与することはできません。したがって、快感消失の症状は、中断することなくタイプ2処理に関与するのに役立つ場合があります。 また、HPA軸の慢性的な活性化は、エネルギーを脳に向ける傾向があり、タイプ2処理をサポートするために使用できます。
さらに、タイプ2処理をサポートする多くの神経学的変化-作業記憶、注意散漫耐性、脳活動へのエネルギーの再配分、脅威または問題への注意集中、および他の活動への関心の喪失（快感消失）-は、さまざまな前脳領域へのセロトニン伝達の増加によって調整されます。 メランコリーにはセロトニン伝達の増加が含まれるという考えは、私たちの仮説を反証する致命的な欠陥のように思えるかもしれません。なぜなら、従来の知恵では、うつ病はセロトニン伝達の減少と関連しているからです。 しかし、低セロトニン仮説は、ADMがどのように症状を軽減するかを説明しようとした結果として生じ、それらの作用機序は十分に理解されていないことが広く認識されています（39）。 私たちは、未治療のうつ病患者およびうつ病のげっ歯類モデルで、セロトニンがアップレギュレーションされるという広範な証拠を他の場所でレビューしました（17）。 つまり、メランコリーは、タイプ2処理を促進するための適応の兆候を示しています。 この問題の詳細については、他の研究を参照してください（16、17、21）。 タイプ2処理は分析的であるため、これを分析的反芻仮説（ARH）と呼びます（16、21）。 ARHはメランコリーに直接適用されますが、非定型うつ病または他のうつ病の表現型を説明するのにも役立つ可能性があることを示しました（21）。
進化生物学者が、適応を生み出した可能性のある祖先の状態を解明しようとするとき、彼は「リバースエンジニアリング」と呼ばれるプロセスに従事します。このプロセスでは、メカニズムがどのように機能するかを確認するために現在の症状が解体されます（時計を分解して何をするように設計されたかを確認することによく似ています）（32）。 未知の進化的起源を持つ特性をリバースエンジニアリングしようとするときは、「ディープスロート」がウォーターゲート事件でウッドワードとバーンスタインに「お金を追え」とアドバイスしたように、代謝資源（エネルギー）の分布に従うと役立ちます。 進化生物学者は、できる限り「エネルギーを追跡」します。
抑うつ気分と快楽追求への関心の喪失（快感消失）を伴う症候群は少なくとも3つあります。 誰かが感染すると、エネルギーは認知と脳から免疫システムに向けられます。 誰かが飢餓状態になると、エネルギーは免疫システムと成長から生命維持器官、特に脳に向けられます（17）。 誰かがうつ病になると（古典的なメランコリー型うつ病から推定すると）、エネルギーは免疫システムと生命維持器官から皮質に向けられます。 これらの異なるエネルギー移動はすべて、ミトコンドリア（各細胞内のエネルギー生成「溶鉱炉」）と共進化した非常に古代の神経伝達物質であり、ほぼすべてのADMの標的であるセロトニンによって調整されます。
神経伝達物質としてセロトニンを使用する脳内のすべてのニューロンは、縫線核に細胞体を持っています。 縫線核自体は脳幹の奥深くに埋まっており、祖先の過去に非常に長い時間をかけて発達したことを示唆しています。 セロトニンは6億年以上前の歴史があり、ほぼすべての中心神経系に存在します（40）。 縫線核が発火すると、扁桃体を活性化して、生物が現在の苦痛の原因に集中できるようにし、海馬を活性化して、作業記憶をオンラインにし、外側前頭前皮質を活性化して、生物が注意散漫にならないようにし、側坐核を活性化して、快楽追求（快感消失）を抑制し、視床下部を活性化して、成長と生殖を抑制します。 つまり、縫線核が発火すると、反芻を促進する方法で脳全体にエネルギーが再分配されます（17）。 回避学習は、うつ病の特徴をランダムに組織化しない効果であり、ランダムでない組織化は自然選択の結果である必要があります。
ジェフリー・グレイは、2つの協調的な神経生物学的システムをマッピングしました。（1）脅威の回避、行動抑制システム（BIS）、主にノルアドレナリン作動性。（2）快楽の追求（食欲をそそる刺激）、行動活性化システム（BAS）、主にドーパミン作動性（41）。 うつ病で最も直接的に抑制されているように見えるのは後者です。 差し迫った脅威には即時の対応が必要ですが、食欲をそそる報酬の追求はタイミングが適切になるまで遅らせることができます。 生物は一日を通して2つのことを行う必要があります。 昼食を得るには、他のものの昼食になることなく昼食を得る必要があり、前者が常に後者よりも優先されます（42）。 私たちの現在の議論に最も関連するのは、ほぼすべての抗うつ薬の主要な標的であるセロトニンが、抑制（BIS）と活性化（BAS）の間のエネルギーの分配を調整し、したがって、これらの異なるタイプの活動とそれらが反映する感情症候群の相対的なバランスを大きく調整するということです。
質問3：反芻の内容とその機能は何ですか？
臨床医は、反芻を単なるうつ病の症状、またはさらに悪いことに、それ自体の原因となるプロセスであると考える傾向があります（43）。 実際のところ、反芻に悪い名前を付けたのは臨床医です。 Merriam-Webster’s New Collegiate Dictionaryは、反芻を「繰り返し、しばしば何気なくまたはゆっくりと心の中で考える…熟考に従事する」（44）と定義していますが、同じ会社のMedical Dictionaryは、反芻を「…アイデア、状況、または選択に関する強迫的な思考、特にそれが正常な精神機能に干渉する場合。具体的には：過度または長期にわたる場合に、うつ病のエピソードにつながるか、または悪化させる可能性のある否定的な思考または感情に注意を集中させること」（45）と定義しています。 臨床医は反芻をうつ病と関連付け、損失または失敗が発生したか、または予測されるときに脳が行うように見えるという事実にもかかわらず、それが有用な機能を果たさないと想定しています。
ほとんどのうつ病エピソードは、治療なしで自然に寛解します（「自然寛解」として知られているもの）。そして、これは他のほとんどの非精神病性障害には当てはまりません。 高所恐怖症の人は、恐怖を解消するための具体的な行動を取らない限り、生涯を通じて高所恐怖症のままでいる傾向がありますが（状況的ですが、時間的ではありません）、うつ病の人は、エピソードが寛解するまで状況を超えてうつ病になる傾向があります（時間的ですが、状況的ではありません）。 それはほとんど常にそうです。 それが私たちを次の質問に導きます：なぜうつ病は消えるのですか？
私たちの祖先の過去では、治療法が出現する前は、何かがそのような「自然寛解」を説明していたに違いありません。 正常な感情は進化的に古く、特定の状況に対する適応反応を動機づけるために進化しました。 ポジティブな感情は、適応度を高める機会の追求（BAS）を動機づけ、嫌悪感を抱く感情は、適応度を低下させる害の回避（BIS）を動機づけます。 正常な感情は、感情を引き起こした機会または問題が解決されると解決します（21）。 正常な感情は、それらを引き起こした状況への適応反応を促進するため、それら自身の解決の原因を生み出します。 したがって、メランコリーがタイプ2思考を促進するための適応であるという証拠は、抑うつ思考が引き金となる問題を解決することによって、そのような「自然寛解」に寄与する可能性があることを示唆しています。
抑うつ思考（別名：反芻）には、無価値感や罪悪感といった自己非難的なテーマがあります。 喪失や失敗の後にそのような考えを持つことは、どのように適応できるのでしょうか？ それは自己敗北的ではないでしょうか？ 損失や失敗を回避するために時間を巻き戻すことはできないため、損失や失敗について認知的な努力をすることは、実際には不適応であるように思えるかもしれません。 私たちの出発点は、損失や失敗についての思考は、まだ継続している社会問題を是正したり、将来同様の出来事を回避したりするのに役立つ場合、無駄な努力ではないということです。 そのような出来事を是正したり、将来それらを回避したりするには、なぜ損失や失敗が起こったのかを理解する必要があります。そのためには、悪い結果につながった一連の因果関係を再構築する必要があります。 さらに、すべての原因が同じというわけではありません。 あなたがどうすることもできなかった原因は、予防可能な行動をとることができた原因ほど役に立ちません。 損失や失敗につながった一連の出来事を分析し、予防可能な行動をとることができた因果関係のポイントに焦点を当てることは、根本原因分析（RCA）と呼ばれます。
RCAにはタイプ2処理が必要です。なぜなら、失敗または損失につながった一連の因果関係を再構築するには、作業記憶を使用する必要があり、作業記憶に保存できる容量は、霊長類のいとこと同じ程度しかないからです（46）。 さらに、作業記憶への負荷は、損失や失敗を防ぐことができたかどうかを理解するために、取り得るさまざまな仮説的な行動を検討する必要があるという事実によって悪化します。 RCAの1つの結果は、次のような反事実的思考（21）の展開です。「もし私がXをしていれば、有害な出来事Yは私に起こらなかっただろう」。 それらは、異なる行動が取られた場合、現在の状況がどのように異なっていた可能性があるかについての信念を反映しているため、反事実的です。 そして、状況が実際よりも良くなる可能性に焦点を当てているため、それらは上方志向です。 臨床医は、そのような考えがうつ病患者によく見られることを認識するでしょう。 また、反事実的思考は自己非難の偏りを持つことが多いことにも注意してください。 既存の問題を是正する場合、自分の行動に責任を持つことがしばしば役立ちます。また、将来同様の損失や失敗を回避しようとする場合、自己非難的な原因の偏った検索は、外部の出来事を非難するよりも適応的です。なぜなら、自分の将来の行動を最もコントロールできるからです（47）。
メランコリー型の反芻で起こる罪悪感と後悔の自然な説明は、それらが過去の行動に対する後悔を示し、予防可能な行動をとることができたときに根本原因の検索を動機づけ、再発のリスクを減らすのに役立つ反事実的思考につながるということです。 私たちが他の場所で詳しく説明するように、メランコリーの症状である自尊心の低さ（無価値感）と悲観主義（否定的な期待）も、根本原因の検索と上方反事実的思考の展開において動機づけの役割を果たします（21）。 リアリーとバウマイスターが説明したように、自分の性格についての信念（「私は無価値だ」または「私は愛されない」）は、社会的要素を持つ自分自身についての信念です（48）。 社会測定理論は、自尊心は、自尊心を維持するためではなく、社会的受容を監視するために進化したと提案しています。また、それは、個人が十分に評価されていないことを示す合図を検出するのに役立ちます。 そのため、それは自分の社会的世界で重要な他者への自分の価値を高める行動を動機づけます。 自己についての社会的文脈を欠く信念は、進化によって作用される可能性は低いです。なぜなら、生物が環境とどのように相互作用するかを形成するのは自然選択（包括的適応度を通じて作用する）だからです。 信念は、進化によって形成されるためには、社会的行動に影響を与える必要があります。
要約すると、有害な出来事のタイプ2回避学習は、メランコリーのすべての主要な症状（悲しみ、快感消失、慢性HPA活動、反芻、罪悪感、無価値感、悲観主義）を非ランダムに組織化し、社会的機能、およびおそらく対人紛争の促進において役割を果たします。 したがって、回避学習はメランコリーの進化した機能です（21）。
質問4：反芻と自然寛解の関係は何ですか？
前述のように、メランコリー型の反芻は、自己非難的な原因に特に焦点を当てて、問題の原因を理解することに焦点を当てることがよくあります。 これは、それらの問題を解決する方法を考え出すのに役立つと仮定されています（たとえば、すでに存在する複雑な社会問題を是正し、再発のリスクを減らす予防措置を講じるなど）。 それらの問題が解決されると、抑うつエピソードは解決すると予測されます。 言い換えれば、ARHでは、抑うつエピソードは、連続的な2段階の反芻プロセスを通じて解決すると予測されます（16、49、50）。 このモデルでは、抑うつ症状は最初にRCAを促進し、次に問題解決分析（PSA）を促進します。 次に、PSAは、引き金となる問題の解決につながるか、再発の可能性を減らし、それによって抑うつ症状を軽減し、実際には「自然」とは言えないが、プロセスの結果である自然寛解に寄与します。 工学用語では、ARHは、メランコリーが外乱に応答し、システムを平衡に戻す「閉じたシステム」の一部であると予測します。 問題はうつ病を促進し、次に因果分析を促進し、次に問題解決を促進し、次にうつ病を解決します。 本質的に、自然寛解は、うつ病がその役割を果たし（問題解決につながるステップを動機づける）、発熱が侵入した病原体の死に寄与したときに解決するのと同じように、消える「援助のない解決」と見なすことができます。
私たちは、臨床サンプルと非臨床サンプルの両方を含む一連の論文で、このモデルの一貫した支持を見つけました（51-53）。 具体的には、RCAはPSAよりも時間的にうつ病に近く（52）、うつ病とPSAの間の媒介変数として機能し（50、52）、どちらも私たちの連続モデルと一致しています。 また、PSAが抑うつ症状に負のフィードバックを与えるという一貫した証拠も見つけました。これは、PSAが自然寛解において役割を果たす可能性があることを示唆しています（50、52）。 最後に、大うつ病で入院したサンプルでは、入院1週間後のPSAの高レベルは、5週間後の抑うつ症状の低レベルと関連しており、自然寛解とも一致していました（53）。
質問5：なぜうつ病患者はしばしば再発するのですか？
前述のように、うつ病は、遡及的疫学研究が私たちに信じさせるよりもはるかに一般的であるようです。 出生からサンプルを前向きに追跡するコホート研究によると、実際の発生率は標準的な精神医学的推定の最大3倍になる可能性があり、それらの追加のインスタンスの大部分は、再発しない人々の間の主要なライフストレス要因への反応として発生します（6）。 これらは、モンロー・ローと同僚によって「うつ病の可能性」と呼ばれている人々であり、その指定は事実上「種に典型的」と同義です。 最初の発作が慢性と見なされるほど長く続かない限り（現在は2年以上と定義されています）、治療を受ける人はほとんどいません。 これは、うつ病になる人の大多数が、その機能を果たしてから止む何らかの進化的適応の作用を示唆しています。 それは、工学用語で「閉じたシステム」のまさに定義であり、それはARHが作動すると推定される方法とまったく同じです。
「再発しやすい」個人をどうするか？ 複数の説明が可能です。 第一に、モンローと同僚によると、単にうつ病のエピソードを経験しただけで、別のエピソードのリスクが高まるとは疑う理由はありません（広く受け入れられている「キンドリング」仮説は、初期のエピソードよりも後のエピソードの沈殿因子を特定するのが容易であるという観察のみに基づいています）。 むしろ、モンローと同僚によると、以前のエピソードの数がその後のエピソードの可能性を予測するという事実は、異質なサンプルで「うつ病の可能性」のある個人と「再発しやすい」個人を混同したことによる単なる人工物です（6）。 リスクの上昇は、遺伝するか獲得される可能性があります（後者は思春期前である可能性が高い）が、必ずしも繰り返しのエピソードで増加するとは限りません。 第二に、メランコリー型うつ病が正常な感情である場合、苦境は解消されます。なぜなら、すべての感情は繰り返しの経験だからです。 人間として、私たちは人生で何度も愛、怒り、恐れ、その他のほとんどの感情を経験しますが、それは謎ではありません。 感情の再発は、人々が人生で何度もそれらを引き起こす出来事にさらされるために起こります。 第三に、人々は経験的回避の能力（つまり、苦痛な感情を経験することを避けるための気晴らし、思考抑制、自己投薬、またはその他の戦術の使用）も異なるようです。 経験的回避は、うつ病からのより悪い結果と関連しています[レビューについては、（16、21、54）を参照してください]。これは、再発しやすい傾向が、うつ病のときに経験的回避を利用する傾向が高いことと関連している可能性があることを示唆しています。 本質的に、人が経験から学ばない場合（それがどれほど苦痛であっても）、同じ過ちを繰り返す傾向があります。
第四に、一部の問題は非常に複雑であるため、その解決には、休憩と休息の期間を挟んで、激しいメランコリー型の精神活動のバーストと発作を何年もかけてゆっくりと解決する必要がある場合があります。 なぜ？ 多くの場合、人々が社会的世界のメンタルモデルが不十分であるというフィードバックを得るのは、社会的な目標を達成できない場合のみです。 ただし、メンタルモデルのどの側面が問題であるかは明らかではない場合があります。 理解全体を修正する必要があるのでしょうか、それともモデルを微調整するだけでよいのでしょうか？ 通常、大幅な修正が必要であることを示す十分な証拠がない限り、メンタルモデルを微調整する方が良いでしょう。 結局のところ、現在のモデルは長年の経験の産物であり、過去にはうまく機能していた可能性があります。 個人は、メンタルモデルのどの部分を改良する必要があるかについてさまざまな仮説を立て、フィードバックが改善するまで体系的にテストする必要がある場合があります。 うつ病になりやすい人は、自分の信念を変えることに関して保守的であるという点で独特ではありません。それは種に共通の特徴です。
人が自分の信念を変えることに関して保守的であることは、種に共通の特徴です。
うつ病になりやすい人は、変化に対して特に抵抗力があるという考えを支持する間接的な証拠があります。 第一に、彼らは、認知療法がうつ病の治療に効果的であるという考えに抵抗する傾向があります。 認知療法は、患者が自分の信念を検証し、必要に応じて変更することを奨励します。 第二に、うつ病患者は、自分の信念が現実を正確に反映していないという証拠に直面しても、自分の信念を維持する可能性が高くなります。
信念を保持することは、ほとんどの場合、私たちに役立ちます。 私たちの信念は、私たちが世界をナビゲートするのに役立つメンタルモデルを形成します。 それらは、私たちが何が起こるかを予測し、それに応じて計画するのに役立ちます。 私たちが新しい状況に遭遇すると、私たちは自分の信念を使って状況を理解し、適切に対応します。 私たちの信念が正確であれば、私たちは状況をうまくナビゲートする可能性が高くなります。 私たちの信念が不正確であれば、私たちは状況をうまくナビゲートする可能性が低くなります。
ただし、信念を変えることはリスクも伴います。 私たちが自分の信念を変えると、私たちは世界についてのメンタルモデルを効果的に変えています。 これは、私たちが以前は理解していた世界が、突然異質で予測不可能になる可能性があることを意味します。 信念の変化は、方向感覚を喪失させ、不安を引き起こす可能性があります。
したがって、信念を変えることのコストは高くなる可能性があります。 多くの場合、自分の信念にしがみついて、それが間違っている可能性を受け入れるよりも、間違っている方が良いでしょう。 これは、うつ病になりやすい人が自分の信念を変えることに対して抵抗力がある理由を説明するのに役立つ可能性があります。 彼らは、変化に伴うコストを負担したくないのかもしれません。
信念を保持することの利点と信念を変えることのコストとの間のトレードオフは、おそらく、私たちが進化してきた理由です。 私たちの祖先は、常に変化する世界で生き残らなければなりませんでした。 彼らは、食料や避難所を見つけ、捕食動物を避け、社会集団内で協力しなければなりませんでした。 これを行うためには、世界を正確に表現する信念を持っている必要がありました。 しかし、彼らはまた、変化のコストを負担することもできなかったでしょう。 彼らは、方向感覚を喪失したり、不安になったりする余裕はありませんでした。 したがって、彼らは、信念を保持することの利点と信念を変えることのコストのバランスを取るように進化したでしょう。
このトレードオフは、うつ病になりやすい人が自分の信念を変えることに対して抵抗力がある理由を説明するのに役立つ可能性があります。 彼らは、変化に伴うコストを負担したくないのかもしれません。 彼らは、方向感覚を喪失したり、不安になったりする余裕はありません。 しかし、彼らが自分の信念を変えなければ、彼らは変化する状況に適応することができない可能性もあります。 彼らは、食料や避難所を見つけたり、捕食動物を避けたり、社会集団内で協力したりすることができない可能性があります。 したがって、うつ病になりやすい人は、信念を保持することの利点と信念を変えることのコストのバランスを取る必要があるという難しい立場に置かれています。
うつ病になりやすい人が、自分の信念を変えることに対して抵抗力がある理由を説明するもう1つの可能性は、彼らが自分の信念に対してより確信を持っているということです。 信念の確実性は、信念が正しいと私たちが信じる程度です。 信念の確実性が高いほど、信念を変える可能性は低くなります。 うつ病になりやすい人は、自分の信念に対してより多くの確実性を持っている可能性があります。 これは、彼らが自分の信念についてより多くの時間を考え、それらをサポートするより多くの証拠を持っているためである可能性があります。
最後に、うつ病になりやすい人は、自分の信念を変える動機が低い可能性があります。 信念を変える動機は、信念を変えることの潜在的な利点によって影響を受けます。 信念を変えることの潜在的な利点が高いほど、信念を変える可能性が高くなります。 うつ病になりやすい人は、信念を変える動機が低い可能性があります。 これは、彼らが自分の信念を変えることによって得られる潜在的な利点が少ないと信じているためである可能性があります。
これらの説明はすべて、うつ病になりやすい人が自分の信念を変えることに対して抵抗力がある理由を説明するのに役立ちます。 信念を保持することの利点と信念を変えることのコストの間のトレードオフ、信念の確実性、および信念を変える動機はすべて、うつ病になりやすい人が自分の信念を変える可能性を減らす可能性があります。
信念を保持することの利点と信念を変えることのコストの間のトレードオフは、おそらく、反芻が適応である理由でもあります。 反芻は、人が自分の考えや感情に焦点を当てるプロセスです。 反芻は、人が自分の信念を検証し、必要に応じて変更するのに役立ちます。 これは、人が自分の信念を保持することの利点と信念を変えることのコストのバランスを取るのに役立つ可能性があります。
たとえば、人が人間関係に問題を抱えているとします。 彼らは、自分の信念が人間関係をナビゲートするのに役立っていないことに気づくかもしれません。 彼らは、自分の信念を変える必要があるかもしれません。 しかし、彼らは変化に伴うコストを負担したくないのかもしれません。 彼らは、方向感覚を喪失したり、不安になったりする余裕はありません。
反芻は、人が自分の信念を検証し、必要に応じて変更するのに役立つことによって、このジレンマを解決するのに役立ちます。 反芻は、人が自分の信念を保持することの利点と信念を変えることのコストのバランスを取るのに役立ちます。
人が人間関係に問題を抱えている場合、彼らは自分の信念を反芻することによって、自分の信念が人間関係をナビゲートするのに役立っていないことに気づくかもしれません。 彼らは、自分の信念を変える必要があるかもしれません。 しかし、彼らは変化に伴うコストを負担したくないのかもしれません。 彼らは、方向感覚を喪失したり、不安になったりする余裕はありません。
反芻は、人が自分の信念を検証し、必要に応じて変更するのに役立つことによって、このジレンマを解決するのに役立ちます。 反芻は、人が自分の信念を保持することの利点と信念を変えることのコストのバランスを取るのに役立ちます。 この例では、反芻は人が自分の信念を変える必要があることに気づき、変化に伴うコストを負担することなくそれを行うのに役立ちます。
反芻は、人が自分の信念を検証し、必要に応じて変更するのに役立つことによって、他の多くの問題を解決するのに役立ちます。 反芻は、人が自分の信念を保持することの利点と信念を変えることのコストのバランスを取るのに役立ちます。
これが、反芻が適応である理由です。 反芻は、人が自分の信念を保持することの利点と信念を変えることのコストのバランスを取るのに役立ちます。 これは、人が変化する状況に適応するのに役立ちます。
もちろん、反芻には欠点もあります。 反芻は、時間がかかり、注意を要し、エネルギーを消費する可能性があります。 また、人が自分の考えや感情に囚われることにもつながる可能性があります。 これは、うつ病や不安などの精神衛生上の問題につながる可能性があります。
しかし、全体として、反芻の利点は欠点を上回ります。 反芻は、人が自分の信念を保持することの利点と信念を変えることのコストのバランスを取るのに役立ちます。 これは、人が変化する状況に適応するのに役立ちます。
これが、反芻が適応であり、うつ病になりやすい人が自分の信念を変えることに対して抵抗力がある理由を説明するのに役立つ理由です。
質問6：うつ病はどのようにしてCBTによって治療されるのですか？
認知行動療法（CBT）は、うつ病の一般的な治療法です。 CBTは、思考、感情、行動の間の相互関係に焦点を当てた心理療法の一種です。 CBTの目標は、患者が自分の思考、感情、行動の間のつながりを理解し、自分の人生に悪影響を与えている否定的な思考パターンや行動パターンを特定して変更するのを助けることです。
CBTは、うつ病の治療に効果的であることが示されています。 多くの研究で、CBTは抗うつ薬と同じくらい、またはそれ以上にうつ病の治療に効果的であることがわかっています。 CBTはまた、抗うつ薬よりも副作用が少なく、再発を防ぐのに効果的であることも示されています。
CBTがうつ病の治療に効果的である理由はいくつかあります。 第一に、CBTは患者が自分の思考、感情、行動の間のつながりを理解するのを助けます。 これは、患者が自分の人生に悪影響を与えている否定的な思考パターンや行動パターンを特定して変更するのに役立ちます。 第二に、CBTは患者に問題を解決し、ストレスに対処するためのスキルを提供します。 これらのスキルは、患者がうつ病の症状を管理し、再発を防ぐのに役立ちます。 第三に、CBTは患者にサポートと励ましを提供します。 これは、患者がうつ病の症状を克服する動機を維持するのに役立ちます。
CBTは、通常、1対1のセッションで、またはグループで提供されます。 CBTの治療期間は、患者のニーズによって異なります。 ほとんどの患者は、10〜20回のセッションでCBTを受けます。
CBTは、構造化された治療法です。 これは、セラピストと患者が協力して治療目標を設定し、治療計画を立てることを意味します。 CBTのセッションは、通常、明確な構造に従います。 セラピストは、患者に宿題を割り当てることもあります。
CBTは、患者がうつ病を克服するのに役立つ強力なツールです。 CBTは、患者が自分の思考、感情、行動の間のつながりを理解し、自分の人生に悪影響を与えている否定的な思考パターンや行動パターンを特定して変更するのを助けることによって機能します。 CBTはまた、患者に問題を解決し、ストレスに対処するためのスキルを提供します。 これらのスキルは、患者がうつ病の症状を管理し、再発を防ぐのに役立ちます。
CBTがうつ病の治療に効果的である理由の1つは、反芻に対処するのに役立つためです。 前述のように、反芻は、人が自分の考えや感情に焦点を当てるプロセスです。 反芻は、うつ病の一般的な症状です。 CBTは、患者が自分の反芻パターンを特定し、より建設的な方法で反芻する方法を学ぶのを助けることによって、反芻に対処するのに役立ちます。
CBTは、患者が自分の信念を検証し、必要に応じて変更するのを助けることによって、反芻に対処するのにも役立ちます。 これは、患者が自分の信念を保持することの利点と信念を変えることのコストのバランスを取るのに役立ちます。
たとえば、患者が自分が無価値であるという信念を持っているとします。 彼らは、この信念を反芻するかもしれません。 CBTは、患者がこの信念を検証し、必要に応じて変更するのを助けることができます。 患者は、自分が無価値であるという信念をサポートする証拠がないことに気づくかもしれません。 彼らは、自分が価値のある人間であるという信念に変更する必要があるかもしれません。
CBTは、患者が自分の信念を検証し、必要に応じて変更するのを助けることによって、他の多くの問題を解決するのにも役立ちます。
CBTは、患者が自分の思考、感情、行動の間のつながりを理解し、自分の人生に悪影響を与えている否定的な思考パターンや行動パターンを特定して変更するのを助けることによって機能します。 CBTはまた、患者に問題を解決し、ストレスに対処するためのスキルを提供します。 これらのスキルは、患者がうつ病の症状を管理し、再発を防ぐのに役立ちます。
CBTは、うつ病の治療に効果的であることが示されています。 多くの研究で、CBTは抗うつ薬と同じくらい、またはそれ以上にうつ病の治療に効果的であることがわかっています。 CBTはまた、抗うつ薬よりも副作用が少なく、再発を防ぐのに効果的であることも示されています。
CBTは、うつ病を克服するのに役立つ強力なツールです。 CBTは、患者が自分の思考、感情、行動の間のつながりを理解し、自分の人生に悪影響を与えている否定的な思考パターンや行動パターンを特定して変更するのを助けることによって機能します。 CBTはまた、患者に問題を解決し、ストレスに対処するためのスキルを提供します。 これらのスキルは、患者がうつ病の症状を管理し、再発を防ぐのに役立ちます。
CBTは、うつ病の治療に効果的であることが示されています。
多くの研究で、CBTは抗うつ薬と同じくらい、またはそれ以上にうつ病の治療に効果的であることがわかっています。
CBTはまた、抗うつ薬よりも副作用が少なく、再発を防ぐのに効果的であることも示されています。
CBTがうつ病の治療に効果的である理由はいくつかあります。
第一に、CBTは患者が自分の思考、感情、行動の間のつながりを理解するのを助けます。
これは、患者が自分の人生に悪影響を与えている否定的な思考パターンや行動パターンを特定して変更するのに役立ちます。
第二に、CBTは患者に問題を解決し、ストレスに対処するためのスキルを提供します。
これらのスキルは、患者がうつ病の症状を管理し、再発を防ぐのに役立ちます。
第三に、CBTは患者にサポートと励ましを提供します。
これは、患者がうつ病の症状を克服する動機を維持するのに役立ちます。
CBTは、通常、1対1のセッションで、またはグループで提供されます。
CBTの治療期間は、患者のニーズによって異なります。
ほとんどの患者は、10〜20回のセッションでCBTを受けます。
CBTは、構造化された治療法です。
これは、セラピストと患者が協力して治療目標を設定し、治療計画を立てることを意味します。
CBTのセッションは、通常、明確な構造に従います。
セラピストは、患者に宿題を割り当てることもあります。
CBTは、患者がうつ病を克服するのに役立つ強力なツールです。
CBTは、患者が自分の思考、感情、行動の間のつながりを理解し、自分の人生に悪影響を与えている否定的な思考パターンや行動パターンを特定して変更するのを助けることによって機能します。
CBTはまた、患者に問題を解決し、ストレスに対処するためのスキルを提供します。
これらのスキルは、患者がうつ病の症状を管理し、再発を防ぐのに役立ちます。
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