4 医療専門分野としての精神医学の歴史　NOTP

4 医療専門分野としての精神医学の歴史¹

Pierre Pichot and Guy M. Goodwin

導入

1918年、エミール・クレペリンは次のように記しています[2]：

「100年前には、精神科医は実質的に存在しなかった。精神病患者のケアは、ほとんどどこでも主任監督者、付添人、および施設の管理者の手に委ねられており、医師の役割は患者の身体的な病気の治療に限定されていた。」

彼は、19世紀の最初の数十年間、精神医学的なテーマを扱った本の多くが、精神病患者との接触がほとんどなかった、あるいは全くなかった医師（「精神医学」という言葉を作り出したライルなど）や、哲学者や神学者によって書かれていたと指摘しました。そして、偉大な科学センターでのみ、「精神疾患の研究と治療に人生を捧げることを決意した」専門家が登場したのです。

精神医学の歴史は、医学の一分野としての精神医学の歴史と区別される必要があり、医学の科学としての誕生とともに古代ギリシャで始まった精神医学的医学知識の歴史とは異なります。2000年以上にわたり、医師のみが精神疾患を観察し治療し、そして「狂人」や「精神異常者」が収容される施設が創設されました。しかし、クレペリンが正しく指摘したように、精神医学は真の意味での医療専門分野ではありませんでした。医学の特定の分野としての精神医学の出現、および専門家としての精神科医の出現の正確な日付については議論の余地がありますが、その専門的な能力を精神病患者のケアに独占的に捧げたのです。デニス・リーは、18世紀半ばにベツレム（Bethlem）の独占が破られ、セント・ルークスのような新しい「精神病院」が開設されたとき、「尊敬すべき医師」の間で「ある程度の専門化」が起こったことを認めています[2]。他方、アメリカの歴史家ジャン・ゴールドスタインは、フランスでは、根底にある現実の正確な反映としての言語が、精神医学のような医学の一分野に特化した医師を記述するためにhomme spécialのような表現を使い始めたのは1830年頃であると強調しています[3]。

ピネルと医学の一分野としての精神医学の誕生

これらの意見の相違にもかかわらず、フィリップ・ピネルの業績が転換点となったことは一般的に受け入れられています。彼の役割にはいくつかの側面があります。彼は、フランス革命の最盛期であった1793年にビセートル療養所で始め、3年後にサルペトリエール療養所で完了した劇的なイニシアチブで、「狂人を鎖から解放した」医師として世界的に知られています。しかし、現実はもっと複雑です。

1745年生まれのピネルは、医学を学び、キュレン（Cullen）の著書をフランス語に翻訳し、様々な主題について科学論文を発表しました。彼は、裕福な狂人が家族の要求により監禁されていた小さなパリの「狂人の家」、Pension Belhommeで医師として働きました。当時、パリの精神異常者のほとんどは、総合病院であるオテル・デューに数週間閉じ込められていました。彼らの状態が急速に改善しない場合、彼らは不治の病と見なされ、ビセートルまたはサルペトリエールに送られました。これらは1世紀前に建設され、物乞いや売春婦などの他の社会的な逸脱者も収容していました。進歩的な科学的見解で政治的に影響力のある友人に知られていたピネルは、ビセートルの医師に任命されました。精神異常者の部門は、すでに患者のケアに人道的な改革を導入していた監督者（surveillant）であるプッサン（Pussin）の指導下にありました。ピネルの功績は、プッサンの経験的な措置を承認し、体系的に発展させ、その作用様式について明確な科学的理論を提案したことです。クリクトンの「情熱（passions）」の性質に関する見解、コンディヤックの心理学、そしてジャン＝ジャック・ルソーのアイデアに触発された彼は、「道徳的治療（traitement moral）」を創設し、以前は不治の病と見なされていた患者に有効であると主張しました。

ピネルによって精神異常者がケアされる状況の改善が支持され、拡大されたことは、孤立したフランスの現象ではありませんでした。トスカーナでは、1789年にキアルージ（Chiarugi）が、地元の療養所に導入した広範な改革の根拠が、「精神病患者を人間として尊重することは最高の道徳的義務であり、医学的義務である」ということであったとすでに主張していました。イングランドでは、ジョージ3世が精神病の間に受けた非人道的な治療に国民が衝撃を受け、敬虔なクエーカー教徒であるウィリアム・テュークが、ヨークの精神病院でフレンズ会のメンバーの妻が死亡した状況に深く影響を受け、「自分たちのメンバーのケアと宿泊」のために特別な施設を設立することを決定しました。1796年にヨーク近郊に開設されたザ・リトリート（The Retreat）では、物理的な抑制は大幅に廃止され、患者との関係で宗教的および道徳的な価値が強調されました。

キアルージの改革は、その後の戦争とイタリアの政治的分裂によって引き起こされた激変を生き延びず、テュークによるザ・リトリートの創設は医学的な考慮ではなく、宗教的な人道主義的な目的の表現でした。ピネルが果たした役割は、患者の状態に促進した変化のためというよりは、決定的でした。それらの変化は深遠な影響を与えましたが、彼が精神障害の研究と治療を医学の一分野にしたからです。

1801年、ピネルは『精神異常に関する医学哲学的論文』を出版しました。その中で、彼は観察した様々な臨床的症状を提示し、古い著者から広く借用した単純な疾病分類学的システムを提案し、考えられる病因的要因を調べ、彼の「道徳的治療」を詳細に記述しました。この本は、精神医学の歴史における画期的な出来事として残っており、哲学者ヘーゲルによってさえ「人類の歴史における資本的重要性の一瞬」と見なされています。ピネルにとって、精神異常は病気であり、それに冒された患者は、理性を失ったにもかかわらず、人間であり続けました。その研究は、医学の他の部分と同様に、「注意深く観察された事実で構成される科学」でなければなりませんでした。ゴールドスタイン[3]は、ピネルの主な関心事が、以前の「経験主義者」や「いかさま師」（この2つの用語は実質的に同義）の実践を否認することによって、この新しい医療専門分野の科学的な性質を証明することであったことを示しています。彼は、プッサンが経験的に開発した方法を受け入れ、その作用様式に科学的な理論を提供することによって、それを道徳的治療に変えました。彼の科学的方法論の必要性に対する強調の奇妙な予感を与える側面は、1808年に出版された『精神異常の治癒の可能性を決定するための表』に見られます。彼は、精神障害の種類に応じた治療法の有効性に関する統計データを自発的な進化と比較して提供し、医学は確率の計算を使用することによってのみ真の科学になり得ると結論付けました！

専門職としての精神医学：エスキロールと臨床的アプローチ

ピネルが彼の著書で表現されたアイデアの国際的な影響力のおかげで、医学の一分野としての精神医学の創設者であるならば、彼は厳密な意味での精神科専門家ではありませんでした。彼は1826年に亡くなるまでサルペトリエールでの地位を維持し、今日では精神医学への貢献で知られていますが、彼には当時、パリの医師の間で主導的な地位を与えた他の多くの医学的関心事がありました。1796年に出版された彼の『哲学的疾病分類学』は、一般病理学を扱っており、数十年にわたる古典的な参考文献でした。彼の弟子であり後継者であるエスキロールのケースは非常に異なっていました。彼はサルペトリエールでは「精神異常者のセクション」のみを担当していました。彼は後にパリ近郊のシャラントン精神病院の医務部長に任命され、さらに私的な患者を治療した小さな診療所も所有していました。彼の活動はすべて、精神障害の研究と治療、そして精神医学の教育に排他的に捧げられていました。彼が以前の出版物を収集した1838年に出版された彼の著書『精神疾患について』は、ピネルの論文と同じくらい大きな名声を獲得しました。1913年、カール・ヤスパースは、グリージンガーやクレペリンなどの後のドイツ精神医学の偉大な代表者がエスキロールに強く負っていたことを認識しました。彼と彼が設立した学派は、新しい医療専門分野の基本的な教義の1つを効果的に開発しました。エスキロールにとって、患者の症状と行動の注意深い客観的な観察と分析は根本的でした。彼は、彼の弟子たちによって拡大された記述的な臨床アプローチを創始しました。ピネル以上に、彼は未証明の理論に懐疑的であり、病原性要因と症候群との関係を最終的に示唆したとき、彼の解釈には極めて慎重でした。精神分析指向の精神医学史家であるジルボーグは、この主に記述的なアプローチを、精神力動的な概念を欠いているため、「心理学のない精神医学」を創造したとして非難しました。その試みられた客観性は、表面的なレベルにとどまったとされています[4]。真実は、それが精神障害の現在の記述の基礎を築いたということです。現在の疾病分類学的システム—アメリカ精神医学会の診断と統計マニュアルと国際疾病分類—が採用している「非理論的な記述的アプローチ」は、この点においてエスキロールの原則への回帰です。その公言された目的は、精神医学の医学的性質を強調することです。

精神医学の社会的側面とアサイラムシステム

18世紀の終わりまでに、精神異常の研究が医学の一部であることが認識されました。しかし、精神疾患は、他の病気に冒された患者と同じ条件で精神異常者を治療することが不可能であるような性質のものでした。彼らの最も明白な症状には社会的な結果がありました。優勢な哲学的見解によれば、精神病患者は病気によって自由意志を奪われていました。実際には、彼らは社会の正常な生活に参加することができず、しばしば潜在的に危険であると見なされました。このため、彼らは一般的に様々な種類の狂人の家に閉じ込められていました。ピネルが開始した改革の側面の一つは、病気の結果としての精神異常者の社会的に逸脱した行動と、社会が制御し、最終的に抑圧しなければならない他の逸脱との間の性質の違いをより明確にしたことでした。19世紀の前半におけるこの根本的な区別の実施は、法精神医学の起源となり、厳密に医学的な性質の施設への精神異常者の委託に関する正確な規則の定式化につながることによって、精神医学にその特定の形を与えるのに役立ちました。

ナポレオンによって1810年に公布された法典は、「精神異常の状態で犯された場合、犯罪または違法行為は存在しない」と規定しており、精神異常という古い用語はピネルの精神異常の同義語として使用されていました。他の国々でも同様の形式で導入されたこの法的規定は、精神科医の専門職に重要な活動領域を開きました。彼らの現在認識されている専門知識のために、精神科医は、「犯罪または違法行為」で有罪判決を受けた個人の精神状態が正常であるか病的であるかを決定する際に裁判官を助けることになり、その後の決定に決定的な結果をもたらしました。エスキロールの論文のタイトルは、それが精神疾患を「医学的、衛生的および法医学的側面」で記述していることを明確に言及しています。精神疾患の概念を制限的に見ていた裁判官（通常は世論に支持されていた）と、それを新しい種類の逸脱行動を含めるように拡大しようとした精神科医との間の対立（今でも存在する）は、エスキロールの「殺人狂」の記述によって引き起こされた激しい論争によって例示されています。彼らはイングランドでさらに有名な対応者を持っていました。エスキロールの崇拝者であったJ.C.プリチャードは、1837年と1842年に出版された2冊の著書で「道徳的異常」を特定の精神障害として孤立させました。2番目の著書では、彼はその「法学との関係」を調べました。半世紀後、1897年に、この診断の使用を支持していたヘンリー・モーズリーは、このカテゴリーが、精神科医によって国際的に受け入れられていたにもかかわらず、次のことに対応していたことを認識しました。

「…悪徳と犯罪の様相を強く持っているため、多くの人々がそれを根拠のない医学的発明と見なす精神異常の形態です。裁判官は、それを「最も危険な医学的教義」、「社会の利益にとって非難されるべき危険な革新」として法廷から繰り返し非難しています」
Henry Maudsley, 1897.

精神異常という新しい医学的概念の一般的な受け入れは、患者の治療のための適切な施設の存在を意味していました。新しい療養所—この用語は保持されました—の創設と古いものの再編成が答えでした。国全体への新しいシステムの拡大と、その機能と財政的支援に関する詳細な規則を定めた1838年のフランス法はモデル的な性格を持っていました。同様の結果は、例えば1828年の亡命法と1845年の精神障害法でイングランドでも得られました。表面上は、新しいシステムは、以前の制度的実践のより人道的な条件の下での拡張でした。しかし、それには根本的に独創的な特徴がありました。社会を保護する必要性を認識しながら、精神異常者は有能な方法で保護され、医学的に治療される基本的権利を持っているという事実を強調しました。患者の自由の剥奪は、悪用の可能性を防ぐために厳密に制御されており、エスキロールとほとんどの現代の精神科医によれば、病気の結果である自由意志の喪失だけでなく、病原性の環境からの分離の治療的価値によっても正当化されました。

アサイラムシステムは、精神医学的ケアの中心的な要素となり、19世紀の終わり、そしてそれ以降まで、それに独自の性格を与えた医学専門分野としての精神医学の出現の結果であり、決定要因でもありました。療養所は、精神病患者のケアにおいて準独占を獲得しました。裕福な人々のために予約された少数の私的な施設は、しばしば療養所を担当する精神科医に属していましたが、一般的に同じ法的規則に従っていました。今日存在するような外来患者による私的な診療は例外的であるか、または当時は精神異常に属さないと考えられていたケースを扱っていました。その結果、精神疾患の研究は、より重度の形態の障害に限定的でした。

もう一つの結果は、療養所に委託された患者を担当する精神科医が二重の機能を持っていたことです。これは、他の病院の医師とは異なる事実でした。彼らは医療義務に加えて、精神病患者の入院、滞在、そして最終的な解放の条件を決定する法的手続きに関与していました。監督者として、彼らはまた、施設の機能の医療側面だけでなく、物質的側面も担当し、しばしば経済的および財政的な責任を持っていました。

法律が療養所と刑務所における自由の制限の性質を厳密に区別したという事実にもかかわらず、社会統制の一形態への精神科医の参加は、最終的に国民によって、そしてしばしば他の医師によって否定的に認識され、医学内の精神医学の特異性を強調することに貢献しました。アサイラムシステムの誕生を見た19世紀の第3および第4の数十年間に、精神科医は専門家グループとしての自己のアイデンティティを真に意識するようになりました。イングランド、フランス、ドイツ、そしてアメリカ合衆国で、彼らは学会を設立し、専門的な科学的目的を持つジャーナルを出版し始めました。そのような記述は、進歩的であり、いくつかのケースでは異なる方向を取った進化を過度に単純化しています。アサイラムシステムの創設と拡張には長年かかりました。それは、ドロテア・ディックスによって1840年代にアメリカ合衆国で実施された有名なキャンペーンによって証明されているように、世紀の最後の部分までその古典的な形に達しなかった。彼女は、精神病患者の多くが依然として救貧院や刑務所に投獄されていると訴えました。施設で実践された道徳的治療は、最終的に、治療的であると主張された残忍な手段を正当化するために使用され、付添人（フランスではsurveillantsとして知られていた）の行動は、純粋に抑圧的な性格のものであることがあまりにも頻繁にありました。機械的抑制なしの精神異常者の治療という彼の著書でイギリスの精神科医ジョン・コノリーが1856年に提案したことがいたるところで実践されるまでには長い時間がかかりました。

生物学的モデルと心理学的モデル

ピネル、エスキロール、および彼らの追随者の臨床的指向は、基本的に経験的でした。観察可能な症状と異常な行動を記述することに集中することで、彼らは理論的な論争を避けました。しかし、多くの人々が、精神医学が医学の一分野になり、進歩するためには、医学の他の部分で受け入れられているモデルを採用しなければならないと信じていました。当時支配的だった解剖学的臨床的視点によれば、疾患は明確な実体でした。各疾患は、病変、または最終的には剖検で発見される臓器の機能不全によって引き起こされる特徴的な症状のパターンによって定義されました。1821年、バイユ（Bayle）は、このスキームに従い、梅毒性精神麻痺の典型的な臨床症状と脳の病変を記述しました。さらなる解剖病理学的研究の期待外れの結果（脳の病変はごく一部の症例でしか観察されなかった）にもかかわらず、より良い調査方法があれば、精神障害も他の病気と同様に身体的な原因によって説明できるという確信が高まりました。モレル（Morel）が1857年に提唱した変性理論は、多くの形態の精神異常を環境要因の有害な影響によって引き起こされる神経系の機能不全の遺伝的伝達に帰因させ、クレペリンまで影響が続きましたが、これも生物学的指向の別の表現であり、その目的は精神医学に議論の余地のない医学的地位を与えることでした。

生物学的アプローチと純粋に臨床的なアプローチは、異なる概念的レベルに関心を持っていました。それぞれ精神異常の原因の発見とその症状の記述です。したがって、それらは容易に共存することができました。ピネルとエスキロールの追随者が、あらゆる種類の精神障害に生物学的モデルを適用することに留保を表明したときでさえ、彼らは精神医学の医学的性質を信じていました。メンタリスト（彼らがPsychikerという用語で知られていたのは「心理学的に指向された」という意味である）の学派によってドイツ語圏の国々で創造された状況は非常に異なっていました。彼らは19世紀の前半に優勢でした。哲学的、宗教的、ロマンチックな傾向に影響を受けたこれらの精神科医は、物理的な身体と精神的な魂との間の絶対的な違いを仮定する根本的な二元論的立場を取りました。魂は精神生活全体の源であり、したがってその異常な側面である精神異常の源でした。身体的な病気に適した病気のような用語は、精神医学では比喩的にしか使用できませんでした。患者の罪が精神障害の原因であり、精神医学は医学よりも道徳哲学に属するものでした。これらのアイデアは、その期間のドイツの精神科医の大多数（Heinroth、Ideler、Langerman、その他多数）によって様々な関連する形で展開されました。彼らのイデオロギー的立場には2つの結果がありました。科学的な関係は、フランスやイングランドなどの他の学派とほとんど断絶されました。これらの学派は、メンタリストの出版物に医学的性格を欠いた曖昧な哲学的理論を見ていました。そして、それらはドイツ国内で激しい反発を引き起こしました。Somatists（Somatiker）と呼ばれる対立するグループの最も極端な代表者、例えばヤコビやフリードリッヒは、精神障害を身体的な病気の症状として見ました。必ずしも脳の病気ではありませんでした。実際、彼らにとって、精神疾患のようなものは存在しませんでした。彼らは、腸の寄生虫の病因的役割などの生物学的で時には奇妙な仮説を、メンタリストに対して攻撃的に擁護しました。最後に、1850年頃、彼らは優位に立ちました。彼らの学派の後継者であり、フランスの精神科医にも影響を受けていたヴィルヘルム・グリージンガーによる1845年の『神経疾患の病理と治療』の出版は、ドイツの精神医学の歴史における画期的な出来事です。1865年にベルリンで精神医学の教授に就任し、メンタリストIdelerの後継者となったことで、医学的精神医学は自然科学の一分野としてドイツで確固たる地位を築きました。

神経精神医学の台頭

ロンベルクの『神経疾患の教科書（Lehrbuch der Nervenkrankheiten）』は、神経系の病気を研究し治療する自律的な医療専門分野としての神経学の誕生を象徴しています。それは、グリージンガーの教科書が出版されてから5年後に出版されました。その中で彼は、バイユの解剖学的臨床モデルを採用し拡張し、「精神疾患は脳の病気である」と断言しました。精神医学的症状と神経学的症状の両方が神経系に起源を持っている場合、2つの専門分野間の何らかの形の関連は、少なくとも概念的レベルでは論理的なステップでした。彼らの複雑な関係の一つの側面は、ドイツ語圏の国々で最も特徴的な側面を発展させた神経精神医学の創設でした。

大学は19世紀の後半にかなりの力と影響力を獲得しました。1850年代から、新しい共通の分野の教育のために講座が創設され、精神科患者のための病床（彼らの障害が慢性化した場合、彼らは最寄りの療養所に送られました）を持つ特別な施設—大学病院—が建設され、神経生理学と神経解剖学の研究のための実験室と神経学的症例のための特別な病棟が開発されました。グリージンガーがベルリンで精神医学の講座を引き継いだときの最初の動きは、シャリテでの神経学的病棟の創設でした。これらの施設を担当する主要な神経精神科医は、ヴェルニッケとウェストファル、そして後にドイツのクライストとボンヘッファー、オーストリアのマイネルトの仕事に示されているように、両方の分野で同等の能力を持って研究を行いました。

神経精神医学の概念は、ドイツの学派が徐々に影響力を獲得していた期間に現れ、精神医学的思考と精神医学的専門職に深い影響を与えましたが、制度的な推進力である大学病院システムはドイツほどどこでも発展しませんでした。例えば、イギリスでは、当時最も重要な精神科医であるヘンリー・モーズリーがグリージンガーの立場に非常に近かったという事実にもかかわらず、目立って欠如していました。ロンドンのクイーンズ・スクエアにあるナショナル・ホスピタルは、数十年間にわたって神経学の教育を事実上独占し、病院で本質的に教えられていた精神医学は1930年代まで大学レベルで代表されていませんでした。しかし、ほとんどの国では、神経精神医学的施設は、精神科医が不十分な手段で慢性精神病患者をケアするという羨ましくない任務を負っていた療養所と共存していました。神経精神医学の概念は、精神疾患の病因に関する基本的に生物学的視点を反映しており、医学の以前に分離されていた2つの領域における能力を関連付ける新しい専門分野の創設で表現されていました。しかし、それは、主に療養所を担当する「純粋な」精神科医と、主に教育と研究に関与する神経精神科医との間にイデオロギー的および専門的な緊張を引き起こしました。長期的には、この対立は、1960年代に、少なくとも形式的には関連付けられていたフランスのような国々で、2つの専門分野がほぼ完全に行政的および制度的に分離される要因の1つとなりました。しかし、古い状況の多くの痕跡は残っています。ドイツで出版されている最も影響力のある科学ジャーナルであるNervenarztは、神経学と精神医学を平等に扱っており、「神経精神医学的」という用語は、多くの教育および研究機関のタイトルに残っています。

神経症と精神療法の誕生

精神医学と神経学の関係も関与していた神経症の研究は、医学専門分野としての精神医学に全く異なるが同様に重要な変化をもたらしました。神経症という用語は、カレン（Cullen）によって1769年に神経系の機能不全に起因するとされた疾患のクラスを記述するために造語されました。この非常に異質なグループには、非常に古い起源を持つ2つの実体—ヒステリーと心気症—があり、主に心理学的症状を示していました。影響を受けた患者は通常療養所に委託されなかったため、彼らは精神科医によってではなく、ブリケ（Briquet）などの内科の専門家によって研究され、彼は1859年に古典的な『ヒステリーに関する論文』を執筆しました。神経症の想定される性質のために、新しい神経学の分野は急速に関心を持ちました。

フランス神経学派の創設者であるシャルコー（Charcot）は、サルペトリエールの内科病棟を担当していました。彼らは同じ病院の「精神異常者の部門」とは関連していませんでした。1880年頃、彼はヒステリー患者に関心を持つようになり、彼らはてんかん患者と同じ病棟に入院していました。彼は催眠を使用して研究し記述した、疾患の純粋に神経学的理論を開発しました。これは以前は評判が低かった「動物磁気」であり、それに新しい科学的地位を与えました。彼の有名な公開講義で選ばれた患者に実演された大ヒステリーの記述は、後に正当に批判されましたが、彼の国際的な名声は世界中から学生を引き付けました。その一人がウィーン大学の神経病理学の若い講師であったジークムント・フロイトでした。彼はシャルコーの講義に感銘を受け、神経症の研究と治療にすべてのエネルギーを捧げることを決意しました。もう一人はフランスの哲学教授（当時は心理学が哲学の一分野でした）であったピエール・ジャネでした。彼は神経症の心理学的側面に関心を持つようになりました。彼は後に、フロイトの精神分析ほど国際的に成功しなかったものの、並行して、精神病理学的理論（精神衰弱やヒステリーにおける解離プロセスの概念など）を発展させました。シャルコーのアイデアは、ナンシー医学校の内科教授であり、催眠の熟練者でもあったベルンハイム（Bernheim）によって反対されました。彼はサルペトリエールの神経学的解釈を攻撃し、催眠がシャルコーによって記述された現象において中心的な役割を果たしたと主張しました。

神経症への一般的な関心は、医学を超えて「世紀末」の文学にまで拡大した国際的な現象でした。1880年、アメリカの神経科医であるビアード（Beard）は、新しい神経症である神経衰弱を記述し、これはシャルコーのヒステリーよりもさらに大きな関心を呼び起こしました。精神医学は、この進化にほとんど役割を果たしていませんでしたが、これは3つの関連する発展の影響で変わることになります。神経症の概念内で起こった変化、精神療法の誕生、そして精神病理学的症状の精神医学の分野への組み込み（たとえそれらが軽度であっても）です。

神経症の概念の変容は、クレペリンが1904年の教科書で取った立場に明らかです。彼は、「神経症の中で、てんかんと舞踏病が属する」という根拠に基づいて、「心因性神経症」という章を導入し、「症状の発現の純粋に心理学的な原因によって特徴付けられるサブグループを隔離しなければならない」と述べました。古い概念の崩壊は、神経学に残され、それは今や一般的な用語を放棄し、身体的症状が神経系の正確な部分の機能不全を表現することを示すことができる病気（てんかんや舞踏病など）になりました。精神医学は、ヒステリー、心気症、神経衰弱、および関連する恐怖症、強迫性、不安障害を担当し、これらが新しい神経症を構成しました。この概念は、症状の心理学的性質と、クレペリンのような生物学的に指向された精神科医によってさえ認識された原因によって正当化されました。神経学的および精神医学的専門分野間の境界のこの再描画もまた、精神医学の限界の拡張を証明しました。ピネルの精神異常は、それまで特別な施設への委託の必要性によって定義されていましたが、より広い概念に置き換えられました。私たちの現在のパーソナリティ障害に対応する新しいクラスは、クレペリンの教科書の1894年版にすでに出現していました。それは精神科医Kochによって1872-1874年に初めて隔離されました。神経症と同様に、症例は療養所で観察されることはまれでしたが、それにもかかわらず、彼らは今や精神医学の研究分野に属するものと見なされました。

この分野は、精神療法の誕生によってさらに修正されました。実際、彼らには長い歴史がありました。1803年、最初のドイツのメンタリストの一人であるライル（Reil）は、「精神療法」という名前で、「魂の乱れた情熱」に影響を与えることができる非常に暴力的な身体的なものを含む多くの手順を記述していました。そして、ピネルの道徳的治療には精神療法的要素が含まれていました。しかし、精神療法は、その正式な規則が作用の心理学的メカニズムに関する明確な理論に基づいていた技術として、シャルコーによってリハビリされたメスマーの動物磁気から主に派生しました。19世紀の最後の数十年間に特徴的な精神療法の出現は、神経症の再研究と密接に関連していました。フロイトは催眠を放棄した後、精神分析を発展させましたが、同時期に他の多くの技術が進化しました。これらは当時は同様によく知られていた、あるいはそれ以上でしたが、持続的な成功は少なかったでしょう。これらの一つが、ジャネの方法であり、彼は時折催眠を使用していました。1904年、ベルンのスイスの神経病理学者であるデュボア（Dubois）は、ベルンハイムの暗示理論に影響を受けた技術を『精神神経症とその道徳的治療』で導入し、理性的で説得的な要素の組み合わせによって「心理的再教育」を生み出すと主張しました。彼の国際的な名声は、世界中から患者を連れてきました。ヒステリー、そして後に神経衰弱の治療のためにアメリカの神経科医S.ワイヤ・ミッチェルによって1877年に提案された「休息療法」は、パリの神経学教授としてシャルコーの後継者であるデジェリンによってデュボアの方法と組み合わせられました。

この非常に不完全な要約は、神経症との密接な関連のために、精神療法が神経学内部で生まれたという驚くべき事実を示しています。神経症の研究と治療が精神医学に組み込まれたとき、精神科医はそれらが自分たちの活動の不可欠な部分であると見なし、自分たちの実践の独占を維持しようと試みました。彼らは完全には成功しませんでした。フロイトは、彼の伝記作家ジョーンズによれば、「医学とは異なる人生の歩みから来た適切な人々の治療分野への参入を温かく歓迎した」とすでに述べていました。精神分析運動内の対立の源である「素人分析家」の問題は、後に精神医学の医療専門分野と臨床心理学者の新しい専門家グループの関係を巻き込むより広い問題の一つの側面にすぎません。

20世紀初頭から第二次世界大戦まで

20世紀の最初の半分の間に、精神医学は多くの方向に発展しました。クレペリンの記念碑的な総合[5]は、1900年頃に確立され、その広範な概要は今日まで有効な疾病分類学的システムを確立しました。根本的に変更されることなく、それは1911年のブロイラーによる統合失調症の記述、そして1913年のハイデルベルク学派とクルト・シュナイダー、および学術機関で働く他の精神科医によって開発されたヤスパースの精神病理学的視点という少数の貢献を含めて完成しました。しかし、「メンタリスト」と「ソマティスト」との古い対立は修正された形で再び現れました。精神医学の主流は、マイネルト-ヴェルニッケ型の「脳病理学者」の極端な立場を放棄しましたが、心理学的要因の限定された影響を認識しながら、より重度の精神障害—精神病—の生物学的起源を一般的に認めました。マラリア療法による全身麻痺（ワーグナー・フォン・ヤウレッグが1917年に発見）、インスリン昏睡による統合失調症（サケルが1933年に発見）または化学的に誘発された発作（フォン・メドゥナが1935年に発見）、そして電気けいれん療法による抑うつ（チェルレッティが1938年に発見）の経験的な生物学的治療法の発見は、優勢だった治療的悲観主義を払拭するのに役立っただけでなく、支持する議論も提供しました。しかし、精神分析によって代表される対立するイデオロギー的潮流が神経症の研究から生じました。その注意は、神経症の起源であると仮定された複雑な精神病理学的メカニズムの研究、そして後に精神病の症状に集中し、心因性病因理論を好み、精神療法を治療の基本的な形態として提唱しました。精神分析は、この期間中に着実に拡大し、多くの国々で熱狂的な信奉者を獲得しました。しかし、精神医学界の多くのメンバーの疑念、さらには敵意のために、彼らは閉鎖的なグループに隔離されたままであり、公式の医療カリキュラムとは独立した独自の教育システムを持ち、彼らの治療技術の使用は、外来診療所または私的な診療で見られるほとんど神経症の少数の患者に制限されていました。

精神障害に苦しむ患者の大多数は、依然として療養所に閉じ込められており、工業化と都市化に伴う社会的な変化に主に関連する、彼らの数の膨大な増加は、他の要因も援用されていましたが、著しいものでした。イギリスでは、それは1860年の16,000人から1910年の98,000人に増加し、人口の3倍の速さでした。同様の現象がすべての国で観察され、最初の生物学的治療法が導入されたにもかかわらず、1940年代の終わりまで持続しました。アメリカ合衆国では、1910年までにすでに精神病院に188,000人の患者がおり、第二次世界大戦の終わりまでに、850,000人が過密で人員不足の巨大な施設に収容され、保護的ケアしか提供できませんでした。科学分野での進歩とは対照的に、療養所システムの機能のこの明白な退化は、精神医学の実践とその制度的枠組みを改善する努力を刺激しました。これらの改善のほとんどは1920年以降に行われ、その結果は比較的に限定的でしたが、後のより抜本的な変化の先駆けとなりました。

精神科専門家の教育は、国によって大きく異なっていたものが、この期間中に改善され、体系化されました。この時期は、精神医学が医学専門分野として正式な行政的承認を見たと言える進化の収束が明らかです。教育プログラムと能力レベルの管理が導入され、それは学術的な地位の精神科医を超えて拡大しました。精神医学の限定的な教育は、一般の医療カリキュラムでも必須になりました。フランスでは、公立療養所の精神科医、そして場合によっては精神医学のレジデントが、競争試験によって選抜されました。イギリスでは、Board of Controlが1918年に、精神科施設の指導的地位は、王立内科医会によって授与された心理医学の卒業証書と、5つの大学の卒業証書を取得した医師によってのみ占有されることができると推奨しました。アメリカ合衆国では、改革の推進力は、ジョンズ・ホプキンス大学のヘンリー・フィップス・クリニックのディレクターであるアドルフ・マイヤーであり、彼は1913年から1939年にかけて体系的なレジデンシーシステムを組織し、神経学と精神医学の委員会の創設を推進しました。この委員会は1936年に設立され、専門家として認識されるために保持することが必要になった卒業証書を授与しました。

変化は語彙に反映されました。ドイツ語圏の国々に起源を持ち、そこで主に使用されていた精神医学という用語は、世紀の初めにどこでも採用されました。フランスでは、保健当局が1930年代に「精神異常者の収容所」を「精神病院」に、「精神科医」を「精神異常者の医者」に公的に置き換えました。イギリスでは、王立委員会が1924年から1926年にかけて初めて、「収容所」を「病院」に、「付添人」を「看護師」に、「狂人」を「患者」に置き換えました。しかし、施設の社会的保護機能を医療的役割から切り離す努力も可能であれば行われました。これにより、一般病院と同じ条件で患者を受け入れることが可能になりました。1923年にパリのサント＝アンヌ療養所に特別セクションが創設され、自発的な患者に治療を提供し、病院の病床と大規模な外来部門の両方を持ちました。イギリスでは、1930年の精神衛生法が精神病院への自発的な入院を可能にし、1938年までに、それらはすべての入院の35％をすでに構成していました。

社会的配慮は精神医学では常に明らかでしたが、それらの伝統的な表現は主に否定的な性質のものであり、それは療養所への患者の監禁でした。自由入院の新しい可能性は、精神疾患の厄介な性質に対する寛容さの増加を反映しました。同時に、異なる方向を持ち、より広い社会的視点が現れました。精神衛生の概念は、元患者のクリフォード・ビアーズによる組織の創設とともに1919年にアメリカ合衆国で始まりました。その国際的に成長する影響力は、1930年のワシントンと1937年のパリで開催された出席者の多い会議によって示されました。その始めから、この運動は純粋に医学的ではなく、様々な人道主義的な哲学的傾向に影響を受けました。それは、生活条件や教育的実践などの社会的な要因が精神障害の起源に果たす役割を強調し、精神科医や看護師と非医学的なグループとの密接な協力による予防と治療を推進しました。これらのアイデアの制度的結果の一つは、ソーシャルワーカーの専門職の創設でした。彼らはアドルフ・マイヤーのクリニックで活動を始め（アドルフ・マイヤーは、その原則が彼自身のアイデアと収束した精神衛生運動の初期の支持者でした）、パリのサント＝アンヌ病院、イギリスではロンドン経済学校が1929年に特別なトレーニングコースを開設し、他の場所でも活動を始めました。

精神医学ソーシャルワークの出現と同時に、臨床心理学の拡大がありました。1905年に開発された知能の測定のためのビネー＝シモン尺度は、前世紀の終わりに始まった実験心理学の新しい分野の精神医学への最初の応用でした。この初期の貢献は、心理学的評価手段の開発と使用、およびいくつかの精神科センターでの理論的な研究に当初は関心を持っていた臨床心理学者という専門家クラスの創設につながりました。彼らの数は当初は少なく、1945年までに、アメリカ合衆国で最も数が多かった彼らは200人の臨床心理学者しかいませんでした。

1945年以降の精神医学の拡大

第二次世界大戦は、精神医学専門分野の大きな変革と同時に起こりました。戦争は、アメリカ合衆国における精神障害の頻度を鮮やかに示しました。それらは、兵役からの医学的除隊の主要な原因であり、選抜兵役の拒否のほぼ40％の主要な原因であることが証明されました。精神医学が心理学的に逸脱し、潜在的に問題を抱えた個人の保護的ケアに主に関心を持つ、マイナーでしばしば軽蔑された医学分野であるという以前に優勢だった見解は、徐々に払拭されました。精神衛生の維持と回復—今や国と国際的な機関によって頻繁に使用される表現—は、政府によって重要な任務と見なされ始めました。1945年以降に起こり、今日私たちが知っている精神医学を形作った根本的な変化は、この新しい雰囲気と、3つの伝統的な領域—心理学的、社会的、生物学的—における新しい視点の出現の結果でした。いくつかは異なる時期にわずかに異なる形で現れました。それらの相対的な影響力は変動し、最終的に対立しました。その結果は、精神医学の目覚ましい拡大と有効性の増加、深遠な制度的変革、そして精神科医の専門的な地位に大きな影響を与えた連続するイデオロギー的な波でした。

人口統計学的なデータは、医学における精神医学の新しい重要性を反映しています。アメリカ合衆国では、医療専門職における精神科医の割合は、1920年の0.7％、1940年の1.4％、そして1970年の5.5％であり、第二次世界大戦後に成長率が倍増しました。フランスでは、現在、人口10万人あたり18人の精神科医がおり、全医師の6％を占めています。同様のレベルは、戦後の数十年間に先進国で達成され、今日も比較的安定しています。この劇的な数の増加の前でさえ、精神科医は自分たちの分野のアイデンティティを主張する必要性を意識していました。1950年にパリで開催された第一回世界精神医学会議は、定期的な会議と、ほとんどすべての国の精神医学会が属する世界精神医学会の創設によって続きました。様々な国の保健当局は、分野の研究と訓練を支援するための適切な財政的手段を提供する必要性を意識するようになりました。1946年、アメリカ合衆国政府は、この目的のために国立精神衛生研究所を創設し、同様の努力が多くの国々で行われました。ただし、形成された組織の構造は異なっていました。国際的なレベルで同じ目標を推進するために、第二次世界大戦直後に創設されたWHOは、他の調整活動の中で、共通の疾病分類学的言語を確立することによって、各国の学派間のコミュニケーションの困難さを克服しようと試みた精神衛生セクション（後の部門）を持ちました。

変化はほとんどすべての国に影響を与えましたが、アメリカ合衆国で最も劇的でした。19世紀の終わりから1930年代まで、ドイツ語圏の国々で開発された概念が最も影響力がありました。これは、人種差別的な理論の隠蔽の下で、多くの主要な精神科医をドイツとオーストリアから追放し、いくつかの種類の精神疾患の強制的な不妊手術を導入し、精神病院で精神遅滞児と慢性患者の自発的な殺害を促進した国家社会主義体制の出現とともに消えました。第二次世界大戦から世界で最も強力な国として出現したアメリカ合衆国は、医学の他の部分と同様に精神医学でも広範な影響力を行使し始めました。その研究と教育機関の威信と、国際的な科学的コミュニケーションの言語として英語が徐々に採用されたことに補強され、その科学的出版物の世界的な影響力により、アメリカの精神医学は、理論的な傾向と技術的な進歩の多くがヨーロッパに起源を持っていたにもかかわらず、多くの国でモデルとなりました。しかし、アメリカ合衆国では、現地の色彩を帯びて、それらは特別な強度を帯びました。

精神力動の波

精神分析の教義の普及における重要な要因は、比較的多数のドイツとオーストリアの精神分析家が1933年以降にアメリカ合衆国に移住したことでした。彼らは人種的理由で母国を離れることを余儀なくされていました。精神分析は国家社会主義体制によって非難され、フロイトの本は公的に焼かれていました。軍隊の要求に応えるために多数で訓練された多くの若い精神科医は、プログラムの担当者の一部の影響の下で精神分析を採用しました。1世代の間、1960年代の終わりまで、精神分析はアメリカの精神医学の支配的なイデオロギーとなりました。

アメリカの精神力動論の形式は、フロイトの正統性からしばしば逸脱しましたが、心因性の要因の役割、精神内的なメカニズムの研究の価値、そして精神療法の基本的な重要性を強調し、伝統的な臨床的アプローチと疾病分類学にはほとんど考慮を払いませんでした。この本質的に心理学的な指向の支配は、19世紀の前半におけるドイツのメンタリスト学派の成功と時々比較されますが、重要な結果をもたらしました。入院した精神病患者の障害は最終的に精神分析理論に従って解釈されましたが、精神療法は、その始めから神経症の外来患者に主に使用されました。1951-1952年にはすでに、アメリカの精神科医の7人中3人が私的な診療を主要な活動として特定しており、1954年には、私的な精神科医の数が給与を受け取る同僚の数を初めて上回り、前者の4分の1が精神療法に排他的に専念していました。しかし、退役軍人局などの公式の機関の初期の奨励を受けて、臨床心理学者が精神療法的活動に従事し始めました。アメリカ心理学会の臨床心理学セクションのメンバーの数は、1980年に20,000人に達しました。これは、アメリカ合衆国に26,000人の精神科医がいた時期です。一般の意見では、そして一般医療の意見でもある程度、精神医学は精神療法と心理学のみで構成されていると想定されていました。

他のほとんどの国では、アメリカ合衆国で起こった発展はそれほど激しくなく、一般に遅れて現れ、現地の伝統と影響によって修正されました。ドイツ語圏の国々では、依然として強力な神経精神医学的視点と、実存現象学の一時的な流行によって遅延されました。イギリスでは、戦後の数十年間にロンドン精神医学研究所の影響力によって育まれた折衷的な潮流が、精神力動の進展を制限しました。1956年、タイム誌は調査の結論として、「イギリス全体には、ニューヨーク市の半分の分析家しかいない」と断言することができました。フランスでは、精神分析家であるジャック・ラカンが教義に特別な色彩を与えました。しかし、全体として、精神力動論の台頭は一般的な現象であり、フロイトの教義がイデオロギー的な理由で非難された共産主義国を除いていました。

反応は、新しい薬物療法の成功とともに1960年代に始まりました。臨床心理学者は、学習理論、特に1958年にウォルピによって導入され、イギリスでアイゼンクによって支持された行動療法、およびしばしばそれに関連する認知療法に基づく、代替の根本的に異なる精神療法的な方法を開発しました。これらの方法は、精神力動的な技術と成功裏に競合し、分野の大部分を征服しました。精神力動論は消えませんでした。その概念の多くは精神医学にその地位を保持し続け、精神療法的な方法も実践され続けましたが、その支配的なイデオロギー的地位を失いました。その理論的貢献に加えて、精神医学の専門的な側面に対する影響力が歴史的な観点から考慮されると、それは比較的軽度な障害の治療における精神科医の活動のさらなる拡大における重要な要因であり、また臨床心理学者がこの分野で積極的かつ独立した役割を果たすことを奨励しました。

社会の波

第二次世界大戦の終わりに、社会的な変化に対する大きな願望がありました。その側面の一つは、誰もが「健康への権利」、または少なくとも支払い能力にかかわらず、適切な医療を受ける権利を持っているという信念でした。これは、1948年のイギリスでの国民保健サービスの創設と、フランスでの社会保障システム、および他の国々での同様の発展につながりました。これらの発展の根底にある基本的な原則の一つであった社会的な視点は、精神医学に主要な制度的変化を引き起こしました。それらはいくつかの要因の結果でした。すべての人口に精神科ケアへの容易なアクセスを与える必要性、そして社会的な要素が精神障害の病因に重要な役割を果たし、コミュニティへの患者の漸進的な再統合の目的で、治癒プロセスに大きく貢献できるという信念です。

新しい政策の最も劇的な側面は、精神医学で支配的な地位を占めていた療養所システムの衰退でした。実際、先進国の精神病院の患者数は1955年にピークに達しました。精神病院の機能の「退化」と、しばしば自宅や家族から遠く離れた施設への患者の隔離の批判は新しいものではありませんでした。しかし、以前の部分的な改善、例えば強制入院の数の減少や外来部門の創設は、完全に新しい構造の創設に置き換えられました。理想的には、国は約10万人の人口を持つ地理的なゾーンまたはセクターに分割され、各ゾーンには精神科医、看護師、臨床心理学者、ソーシャルワーカー、および作業療法士からなる多分野のチームがメンタルヘルスを担当します。患者の自宅での訪問と治療的介入、および容易にアクセス可能な外来部門がますます重要な役割を果たすことになりました。入院が必要な場合、それは可能な限り一般病院に位置する小規模なユニットで行われ、滞在時間は絶対的に最小限に抑えられます。デイホスピタル、ナイトホスピタル、および特別に適応された作業場などの特別な施設が、コミュニティでの患者の漸進的な再適応に貢献します。一般開業医や様々な公的および私的機関と密接に協力することが期待されていたこの「コミュニティケア」の導入は、伝統的な精神病院の消失と「脱施設化」精神医学をもたらすことになります。新しいシステムは、1969年以降にほとんどの国で様々な形で導入されました。アメリカ合衆国では、コミュニティメンタルヘルスセンター法が1967年に公布されました。強い社会的精神医学の伝統を持っていたイギリスでは、コミュニティケアの実施のための計画が1960年代に議論され、1975年に政府の白書『Better Services for the Mentally Ill』が、一般開業医も含む多分野の「プライマリケアチーム」の結成を奨励しました。フランスでは、1960年の公式な指令が精神医学のセクター化（psychiatrie de secteur）を創設し、病院中心主義の漸進的な排除をもたらすことが期待されました。WHOは、すべての加盟国に同様の実践を採用するよう奨励しました。

過去40年間で、コミュニティケアはどこでも公式の教義になりましたが、薬物療法によってもたらされた主要な治療的改善にもかかわらず、その実施は容易ではありませんでした。公立の精神病院の突然の閉鎖と、コミュニティメンタルヘルスセンターの不備が組み合わされたアメリカ合衆国の一部では、精神病患者の数にとって悲惨なケアの欠如の起源となりました。入院の期待された「衰退」は遅いです。WHOによると、1976年、人口100人あたりのメンタルヘルス病床数（精神遅滞者のための病床を含む）は、スウェーデンで6.5、イギリスで5.5、フランスで3、ドイツで2でした。これらの数字はそれ以来減少し、入院の種類も変化しました。1955年、アメリカ合衆国の「精神科ケアのエピソード」の77％が公立精神病院で発生しましたが、1990年には20％でした。1994年、140万人の精神病患者が入院しましたが、公立精神病院では35％にすぎず、一般病院では43％、私立精神病院では11％に増加しました。これは1970年の150から1988年の444に増加しました。フランスでは、公立施設で治療された精神科患者の総数（子どもを含む）は現在約100万人ですが、60％は外来で排他的に診察されており、病院の病床数は半分しか減少していません。

社会的な視点の影響力の増加を反映して、組織的な変化は専門職としての精神医学を修正しました。私的な診療の精神科医の数の増加は、一般に程度は低いものの、公的部門の増加と並行しました。そこでは彼らの役割が修正されました。伝統的な療養所では、精神科医の権威は異議を唱えられず、入院の手続きに関連する法的規定によってのみ制限されていました。看護師、そして後に臨床心理学者、ソーシャルワーカー、および作業療法士は、従属的な地位の「準医療補助者」でした。様々な設定で働く多分野のチームの創設は、精神科医に調整の機能を与え、以前の補助者によって行われた専門的な自律性の主張によってますます複雑になりました。アメリカのメンタルヘルスセンターなどのいくつかのケースでは、チームの少数派であり、その機能に対する制御がますます少なくなっていた精神科医は、自分たちが医学的地位の喪失と見なしたものに憤慨しました。

社会的な要因に与えられた重要性は、ケアが提供されたシステムに限定されませんでした。時には、根本的なイデオロギー的および政治的態度と組み合わされて、より極端な形を取りました。

生物学の波

精神科患者の医学的治療の起源以来、アヘンなどの向精神薬が使用されてきました。19世紀と20世紀の前半には、臭化物、バルビツール酸塩、およびアンフェタミンなどの合成薬が開発されました。それらの一部、特に鎮静剤と睡眠薬は、一部の症状を緩和するのに現実的ではあるが実際にはわずかな価値がありました。それらは精神障害の効果的な治療法を構成したことはありませんでした。現代の精神薬理学は、精神医学における治療革命と正当に呼ばれるものを開始しただけでなく、生物学的視点に強力な新しい衝動を与えました。その誕生の日付は、1952年にクロルプロマジンの統合失調症と躁病の症状に対する顕著な活動が発見されたときと通常見なされます。これは1949年の躁状態におけるリチウム塩の価値の実証に先行していました。数年後に、リチウム塩の継続的な投与が気分障害における躁と抑うつの相の再発を予防することが示されました。これに続いて、抑うつ症状に作用する薬（1957年のイミプラミンとモノアミン酸化酵素阻害薬）と不安（1960年のベンゾジアゼピンのプロトタイプであるクロルジアゼポキシドを含む）に作用する薬が導入されました。10年間で、臨床医は、生化学者によって合成され、以前に動物モデルで薬理学者によってテストされていた主要なクラスの精神活性薬—抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、気分安定薬—の適用分野を経験的に発見しました。それらの使用の規模と速さは主要な影響をもたらしました。

第一は、精神医学のイメージの変更でした。一般の人は、医師が彼または彼女が苦しんでいる病気を治療するために薬を処方することを一般に期待していました。期待された治療的行動に適合しなかったため、精神医学は非典型的でほとんど非医学的な専門分野と見なされていました。さらに、一般に実践されていた施設の特異性に加えて、心理学的技術は医学の他の部分では知られておらず、最近導入された生物学的技術（ショック療法とロボトミー）でさえいくらか奇妙で恐ろしい性格を持っていました。薬物療法の確立は、伝統的な偏見を完全には取り除かなかったとしても、この認識を修正するのに強く貢献しました。

第二の結果はさらに重要でした。少なくとも当初は、精神保健ケアシステムの再構築における薬物療法と新しい社会的な視点の役割について論争がありました。実際、精神病院の入院患者の数は1955年から減少し始め、その主要な原因が薬の治療的有効性であったことは明らかです。それらは入院の平均期間を短縮し、最終的に不要にしました。一部の種類の患者は恩恵を受けず、他の患者の精神状態が改善されただけでしたが、以前は病院での長期滞在を宣告されていた多くの人々がコミュニティに戻ることができ、治療は最終的にリハビリテーション環境で、そしてしばしば外来で継続されました。薬物療法は、「脱施設化」運動へのこの基本的な貢献に加えて、私的な診療の成長における不可欠な要因でした。精神療法の成功はこれに一つの貢献でしたが、その技術の複雑さ、治療の長さ、少数の種類の障害への適用可能性、そして結果の不確実性は、精神力動論の最も人気があった期間でさえ、アメリカ合衆国で比較的少数の選ばれた患者にその使用を制限しました。薬物療法は、より簡単に、はるかに大きな数の患者に使用でき、長くて複雑なトレーニングを必要としませんでした。抗不安薬のような一部の薬は、即座の症状的効果を持ち、他の薬（抗うつ薬と抗精神病薬）は、数週間で病的な症状を軽減または抑制でき、入院が必要な急性期の外では、外来で使用できました。多くの患者を成功裏に治療することができたのは、私的な精神科医だけではありませんでした。一般開業医も向精神薬を大規模に処方し始め**ました。

第三の結果は、精神医学における生物学的研究の爆発的な発展でした。最初の治療的発見は主に経験的でしたが、新しい生化学的技術により、薬の作用様式のいくつかを解明することが可能になりました。1960年以降、脳内の神経伝達の様々な側面に対するこれらの薬の影響の研究は、精神障害の物理的基盤と見なされた異常な生化学的メカニズムに関する仮説を刺激しました。一方で、生きている脳の形態学的変化、さらにはその異なる部分で起こっている生化学的プロセスの性質と局所化を調べるための新しい方法が導入されました。1953年のワトソンとクリックによる遺伝の化学的基盤の発見と、分子生物学におけるその後の劇的な進歩は、精神医学的遺伝学に新しい衝動を与えました。これは、国家社会主義体制による誤用によって一部は信用を失っていました。神経科学という名前の下で、これらの新しい研究分野は、精神医学的研究において支配的な役割を徐々に獲得し、同時に、ますます増加する薬の数が導入され、最終的により強力で、通常はより不快な副作用が少なく、時には新しい治療的適応症を持っていました。

精神医学の「再医療化」

1983年、アメリカ精神医学会のディレクターであるメルヴィン・サブシンは、精神力動的、生物学的、社会的な波の重複する年表を次のように要約しました[6]：

「精神分析は、1940年代と1950年代にアメリカ合衆国で急増しました。1950年代には、新しい精神薬理学的アプローチが現れ、精神医学的実践に一般に大きな影響を与えました。1960年代には、公立精神病院から患者を大規模に脱施設化しようと試みたコミュニティ精神医学的アプローチが夜明けを迎えました。」

それほど根本的で厳密に同一ではないものの、一般的な状況は他の国々でも同様でした。1960年代には、3つの学派がしばしば不安定な共存を見ました。「その10年間」に、サブシンは書きました。「アメリカの精神医学はその境界と実践を非常に広げたため、多くの批評家がこの分野の「底なしの穴」にますます懸念を抱くようになりました。精神療法の実践の拡大は、明確な病理学的性格を持たない症例に頻繁に及び、精神疾患の概念の限界を曖昧にし、伝統的な診断的アプローチを無視する傾向がありました。ソーシャルワークも、医療的性質が明白でない問題に関心を持とうとしました。これは1978年に大統領のメンタルヘルス委員会によって依然として記述されており、彼らは「アメリカのメンタルヘルスは無力化する精神疾患と特定された精神障害の観点のみで定義することはできず、「絶え間ない貧困と失業、そして人種、性別、階級、年齢に基づいて起こる制度化された差別」を分野の労働者にとって関心の領域として特定しました。これとは対照的に、新しい生物学的精神医学は厳密に医学的モデルのみを認識し、薬の処方とその有効性のテストのための正確な診断の必要性を強調し、*精神疾患の定義における制限的な限界を提唱しました。*

1970年頃に、深遠な変化が起こりました。薬物療法の一般化によって好まれ、どこでもその様々な形で継続し拡大されたケアシステムの制度的変更にもかかわらず、精神力動論の影響力は精神医学の専門職内で衰退し始めました。アメリカ精神医学会による『精神障害の診断と統計マニュアル第3版（DSM-III）』の出版は、しばしばこの変化の象徴的な表現と見なされます。これは1980年に起こりましたが、その起源は10年以上前であり、クラーマンなどの擁護者によって「アメリカの精神医学の歴史における決定的な転換点…その医学的アイデンティティの断言」として有意に提示されました。新しい疾病分類学は本質的に範疇的であり、カテゴリーの区切りにおける実験心理学から借用した診断基準を導入しましたが、「科学的に実証された」のでない限り、「未証明の」病因的要因や病原性メカニズムへのいかなる言及も許容しませんでした。それは純粋に記述的であると主張され、個人の指向が何であろうと、すべての精神科医によるコミュニケーションの手段として受け入れ可能でした。実際、それはその起源の国でのみならず、極端な社会心理学的立場に対する反作用として認識されましたが、通常は精神分析理論の精神内的な葛藤との関連のために激しい論争を引き起こした神経症という用語の削除—その宣言された「非理論主義」にもかかわらず、生物学的医学モデルを支持するものとしても認識されました。当初はアメリカの精神科医の使用のために排他的に考案されましたが、その著者を驚かせて、すべての国々で急速に受け入れられ、WHOは最終的にその原則を独自の疾病分類学的システムである国際疾病分類に採用しました。元はアメリカの精神医学の傾向の残酷な逆転の結果であったそれは、精神医学の医学的性格を脅かすと信じられた力に対抗する肯定に向かって精神医学的思考の一般的な方向転換を表現**しました。

精神医学の危機？

一見すると、精神医学の新しい地位は過去40年間で確固たる根拠を得たようです。それは、精神疾患の概念の医学的定義の一般的な受け入れと、多様で協調された制度的な精神保健ケアシステムの漸進的な実現に基づいています。生物学的視点は、研究と治療で目立った場所を占めているものの、現在は生物心理社会モデルにおける心理学的および社会的アプローチと組み合わされています。精神科医は、彼の医療専門的責任に従い、メンバーが共通の目標に特別な能力を貢献する多分野のチームで中心的な地位を占めています。

この牧歌的な絵は、先進国でさえ現実の反映からは程遠く、精神医学の危機の存在が頻繁に喚起されています。経済的制約の圧力の下で、増加する医療ケアの負担を制御する努力がいたるところで行われています。これらは国によって異なる形を取っています。アメリカ合衆国のマネージドケアシステムからフランスのnumerus claususシステム（政府によって利用可能なインターンシップの数が決定される）までありますが、それらの共通の目的は精神科医の数とその活動のコストを制限することです。世界で最も社会化されたトップダウンの医療システムであるイギリスでは、管理者が現在、医師自身ではなく、臨床的ガバナンスを担当しています。これはすでにある一般病院で完全なシステム障害を引き起こしました。精神医学は管理の命令に特に脆弱であることが証明されており、有能なコンサルタント精神科医の採用はますます困難になっています。逆説的に、精神障害の頻度の認識と精神医学的治療への需要の増加は、精神科医の行動領域の削減と関連しており、彼らは現在、臨床心理学者やソーシャルワーカーによって大幅に数で上回られています。アメリカ合衆国では、1990年までに80,000人の「臨床」ソーシャルワーカーが精神医学的社会心理学的領域で活動しており、その4分の1がパートまたはフルタイムの私的診療でした。これらの強力な専門家グループの主張は、完全な自律的地位に限定されず、臨床心理学者の場合、患者を入院させ、薬を処方する権利などの典型的な「医学的特権」の法的認識の要求にまで及びます。最も印象的な変化は、より少ない副作用を持つ**向精神薬の利用可能性の結果として一般開業医によって治療されている精神障害の割合です。フランスでは、抗うつ薬の60％が一般開業医によって処方されています。専門的な嫉妬も盛衰しますが、精神医学の魅力に疑いなく影響を与えます。

これらの例はグローバルな状況を公正に表現しているわけではないかもしれませんが、精神医学の専門分野が最も重度の症例—実際には精神病性症例—のケアに限定される動きが間違いなくあります。これは1997年の国民サービスフレームワークの発展とともにイギリスで最も極端な表現に達しました。これは事実上、セカンダリケアを「精神病」に再焦点を合わせました。一部の神経科学者は、この分野でさえ、精神医学を専門分野として維持する有用性について疑問を呈しています。影響力のある、生物学的指向の精神科医は最近、理論的および実践的な根拠から、精神医学は以前の神経精神医学に似た新しい医学分野に吸収されるべきであり、その社会心理学的側面のすべてまたはほとんどは非医学的専門職に任せられるべきだと提案しています。

過去10年間で、医学は一般に、特に精神医学は、製薬業界に魂を売ったとして非難されてきました。これは精神医学的問題に処方された特許を取得した薬の高い収益性と、大規模なマーケティング予算が処方者の教育と娯楽に捧げられたという事実に基づいています。個々の医師は間違いなく企業との関与から利益を得ており、企業は新しい治療法に関する情報がどのように提供されたかに明らかに影響を与えました。しかし、企業は高く規制されており、オフラベルのプロモーションは一例として厳しく罰せられています。いわゆる利益相反（つまり、企業から専門的な仕事のために支払いを受けた）を持っている人は誰でも、治療法について科学的な判断を下す権利を放棄するという考えは極端すぎて有用ではありません。ほとんどの医師にとって、販売されているのは彼らの時間であり、彼らの誠実さではありません。しかし、ビッグファーマとの関係についての疑念は、神経科学の研究から企業が事実上撤退した過去10年間で衰退する運命にあります。

結論

精神医学が専門分野として出現して以来、対立する力に服従してきました。社会の要求、精神障害とその限界の概念の変化、異なる理論的視点が果たす役割の変動、そして連続する科学的発見が、精神科医の専門的地位と役割に反映された進化の原因となってきました。生物学的、心理学的、および社会的要因が相互作用する複雑な構造の重心の変位は、精神医学のイメージを修正しました。他の医学専門分野に組み込まれる脅威や、その医学的性格を奪われる脅威は、その歴史における一時的なエピソードにすぎません。

さらなる情報

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参考文献

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