6 現象学／記述的精神病理学の基礎

Hans-Jürgen Möller

導入

現象学または記述的精神病理学、すなわち精神病理学的現象や症状に関する知識は、精神医学において長い伝統を持ち、今日一般的に使用されている診断システムよりもはるかに古いものです。正しく適用された場合、それは経験科学としての臨床精神医学の基礎を形成します[1]。現象学という用語にはより広い哲学的意味もあるため、今日では「記述的精神病理学」という用語がより一般的に使用されています。

精神医学において、現象学という用語は、個人とその状況に特徴的なすべてを、全体的かつ解釈学的に記述する方法を指すより広い意味で使われることもあります。これは人類学的または「現存在分析」的精神医学で用いられる概念です[2]。この方法論的アプローチは、現代の精神医学ではあまり一般的ではありませんが、哲学者フッサール、そして特にハイデガーの哲学的伝統（「本質」、「感覚の解釈」、「個人の理性的世界の現存在的な解釈」、「構造の研究」といった構成要素を含む）に基づいています[3-5]。このアプローチは、直感的な全体論的知覚と世界と人の理解によって特徴づけられます[3-5]。しかし、本章では、現象学のこの拡張された側面ではなく、より厳密な意味での記述的精神病理学をレビューします。

記述的精神病理学の原理と限界

この文脈で、「記述的」とは、特定の疾患診断や原因の仮説など、いかなる理論的仮定も可能な限り含まず、可能な限り客観的に症状が記録されることを意味します。臨床診断において、記述的精神病理学的評価と疾患/障害の診断または定式化の作成は、理想的には2つの独立した段階で実行されます。それにもかかわらず、推定される診断が確立された後、特定の患者を診断するさらにの過程で、特定の診断に関連する可能性がある、または関連しない可能性がある特定の症状をより詳細に調査することが有用な場合があります。

記述的精神病理学は、症状の可能な限り客観的な評価に基づいています。つまり、患者の経験と行動で見つかった異常は、個々の検査者に依存すべきではなく、特定の精神医学的学派への固執、探索の方法論、一般的な理論的態度（例：神経生物学的または心理学的）、肯定的および否定的な期待、被験者との心理的相互作用などに依存すべきではありません。さらに、評価は、他の専門的に有能な検査者によって一般的に同じ方法で決定されるべきです。症状の異なる定義など様々な理由から、完全に独立した精神病理学的診断評価は、この理想を達成することに失敗する危険性があります。評価の妥当性と信頼性を高めるために、検査者は、正確な症状の定義を持つ症状リスト、あるいは完全に構造化された面接などの補助を使用します。特に、研究の文脈で行われます。臨床的精神病理学的診断評価は、これらの標準化された評価方法を適用する際に、もはや質的な記述だけでなく、定量的な記述も行う尺度を使用する、完全に標準化された診断的アプローチにますます移行します。これらの標準化された評価方法の使用は、「評価者トレーニング」によって検査者の診断の一致が追加的に改善されます。この尺度の使用は、古典的な記述的精神病理学の幅と微妙な区別を持たない記述的精神病理学の現代的な変形です[6]。**

観察者間の信頼性を改善する努力にかかわらず、経験的社会心理学の分野で記述されている様々なバイアスによって、すべての精神病理学的診断評価—古典的な臨床的評価と標準化された評価の両方—は脅かされています。これらは完全に排除することはできませんが、面接プロセスの注意深い意識的な制御によって制限されます[7, 8]。

評価者の観察の体系的な歪みは、特に次の要因から生じる可能性があります。

ローゼンタール効果：評価者の期待が評価の結果に影響を与えること。評価者の側で障害の程度を体系的に過大または過小に評価する傾向。
ハロー効果：ある特性の評価の結果が、評価者の患者の他の特性の知識または全体的な印象によって影響を受けること。
論理的エラー：評価者の理論的および論理的な先入観の文脈で、彼らにとって意味のある詳細な観察のみを報告することによって評価の結果が影響を受けること。

診断評価のもう一つの制限要因は、患者自身です。患者は、精神病理学的変化を記述することに限られた開放性しか示さないか、それらを歪んだ知覚を持っている可能性があります。これらの主要な自己報告の歪みのタイプに加えて、**以下を考慮する必要があります。

症状を誇張または隠蔽する意識的または無意識的な傾向。
肯定的応答バイアスと社会的望ましさの効果。

観察者の見解と患者の自己報告との間の不一致の原因は、他にもいくつかあります。標準化された評価尺度の分野では、観察者評価尺度と自己評価尺度の結果を比較することによって、そのような不一致の質と量の例を見つけることができます[7, 8]。不一致の発見のリスクは、患者と可能な限り最適な相互作用を持ち、有能で敏感な面接技術を使用することによって減らすことができます。**

記述的精神病理学は、観察可能な現象、または患者によって経験され報告された現象の記述として理解されます。それは、**精神力動的/精神分析的再構築の下で開発された現象を意味しません。

記述的精神病理学の文脈における評価の一般原則は、尊重に基づく共感的で理解のある態度が、精神病理学的所見の注意深く患者指向の評価の本質的な基盤であるということです。可能な限り客観的な評価を保証するために、共感に関連する近接性と客観性に関連する距離との間で適切なバランスを見つけることも重要です。

精神病理学的現象の客観的「記述」を理想的な標準として

精神病理学的な手順を「記述的」と指定する場合、症状が、病因的仮定、病原性仮説、または特定の症状（またはそれらの参照グループの典型となる意味）の個人または社会的「意味」に関する解釈的要素を含めずに、可能な限り検証可能で明確に組織された方法で記録され、名前が付けられる**ことを要求します。

一部の専門家は、存在を「決定」できず、推測することしかできない症状にはあまり注意を払うべきでないと主張します。これは、「徴候」と「症状」との区別のこだまであり、英語圏の世界では確固として確立されていますが、他の場所ではあまり知られていません。したがって、DSM-IVは、徴候を「病理学的状態の客観的な現れ」として定義し、それは「影響を受けた個人によって報告されるのではなく、検査者によって観察される」ものであり、症状を「病理学的状態の主観的な現れ」として、それは「検査者によって観察されるのではなく、影響を受けた個人によって報告される」ものとして定義します。**

実際には、記述的精神病理学的診断評価は、もはやこの区別を明確に保持しておらず、DSM-5のこの厳密なバージョンではもはや見つかりません。これは、主観的な経験が客観的で直接的に観察可能な運動行動に関連する、精神運動の症状によって特に示されます[9]。**

間違いなく、精神的現象の公平な評価、つまり、患者が記述し経験すること、彼らが記憶すること、彼らが計画すること、そして彼らが行動する方法は、すべての注意深い精神医学的実践と研究にとって極めて重要な前提条件です。しかし、記述的アプローチを選択することによって、この客観性が完全に達成可能であると見なすことは時期尚早でしょう。**

偶然にも、このアプローチは、疾病分類学的レベルで同じ方法で適用できます。1980年に出版されたDSM-IIIは、記述的側面を病因的側面から独立させることに焦点を当てた最初の標準化された診断マニュアルであり、むしろ時期尚早に選択された「非理論的」という用語でこのアプローチを参照しました。それ以来、分化のプロセスが行われ、理論的な前提—基本的に不可能なもの—からの自由は意図されていなかったことをより明確に強調しています。むしろ、各症状またはそれぞれの障害の原因に関する暗黙の仮定から自由が求められます。診断プロセスの間に科学的な偏見の出現または強化を防ぐために、症状、症候群、または疾病分類学的レベルであろうと、暗黙の仮定の認識は極めて重要です[9]。「記述」は、検査者が使用する写真機の機能と同様に、「客観的」に存在するものの冷静で事実に基づく描写として容易に理解できます。しかし、精神病理学的症状の記述は、患者と検査者との間のコミュニケーション、つまり対人プロセスです[4]。これは、「場所への見当識障害」のような症状は、「思考放送」の存在よりもより明確かつ「客観的」に決定できる可能性があるという異なる症状に対して異なる意味を持ちます。しかし、これは、関係によって特徴付けられるプロセスとしての精神病理学的記述の根本的な性質を変えるものではありません。

一般的に言えば、記述は症状の性質に大きく依存します。観察可能な行動は、内部の経験よりも容易に記述できるためです。カールヤスパースは、「精神的現象」は決して直接的に現れない（したがって直接的に観察できない）が、言語、書き言葉、ジェスチャー、顔の表情、芸術的な表現、または行動を通じて間接的にのみ現れるという発見に大きな重要性を付けました[9]。したがって、記述的アプローチで実際に「記述」されているものが何であるかを常に明確にすることがますます重要になります。つまり、

患者の外部から認識できる行動。
現在の経験に関する彼または彼女の自己声明。
検査者が特定の知覚と評価に基づいて行う患者の現在の主観的な経験に関する仮定（何が？なぜこれなのか？）。たとえ患者自身がそれらを全く異なる方法で説明するか、または全く説明しない場合でも。
第三者からの患者の行動と経験に関する情報。

これらの例は、精神病理学における「記述」が複雑な活動の分野を指すことを示しています。精神病理学的情報の記録に加えて、それは、記述されているもののそれぞれの情報源とそれぞれの関係的文脈の批判的な考慮も含みます。この手順は、「現象」の記述的記録を達成する努力が、原理的に精神病理学の基本的な理解と人間の関連する見解から完全に分離できないという事実によって、特に複雑になります。検査者は、すべての精神病理学的「記述」が、患者と検査者の主観的な経験、彼らの関係、そして事実の客観化決定の極の間で必然的に移動することを認識する必要があります。

記述的精神病理学の先駆者

カール・ヤスパース

ヤスパースの『一般精神病理学』[10-12]は、記述的精神病理学の標準と見なされています。その中で、彼は精神病理学的現象の優れた記述を提供しただけでなく、精神的現象の評価に関する基本的な質問も議論し、単なる症状の記述をはるかに超えて、精神病理学的現象の関係と背景の側面を議論しました。彼の「説明」と「理解」との区別は、*今日でも意味を持っています。*

したがって、ヤスパースは、因果関係に基づく科学的説明と、他の人の精神的思考を再作成することを目的とする理解との間に強い区別を設けました。彼はまた、精神病理学における「現象学的指向」についてこの文脈で話しました。これは、彼が主に意図したのは、患者の自己描写に対する検査者の敬意を持って注意深い関与であり、所見を客観化し、標準化するという想定された義務に早まって従うことに警告しました。彼は、構造化面接における症状の特定へのチェックボックスアプローチを好まなかったでしょう。**

ヤスパースは、精神病理学に明確な用語の重要性を完全に認識していました。主観的な経験と標準化の間の各診断評価に存在する固有の緊張への彼の応答は、「精神的経験と状態の想像、それらの分化と決定、それによって用語と常に同じことを意味できるようにすることが現象学の任務である」というものでした[12, p. 22 ff]。しかし、最初の不可欠なステップとして、そのような現象学的アプローチは、検査者に現実の精神的経験の断片を提供するだけであり、彼は「休眠として見られた個別の資質、個別の状態」を想像し、したがって「静的理解」を**実践します。

「遺伝的理解」は、彼にとって精神病理学的評価においてより重要であるように見えました。この「理解」は、ヤスパースの言葉で、「精神的プロセスが精神的プロセスから証拠を持って出現する方法」の理解と、個々の心理的状態との関係を扱います[12]。

ヤスパースにとって重要な側面は、精神病理学的現象を伴う「伝記的文脈の遺伝的理解」でした。これは、精神力動的アプローチを思い起こさせる可能性がありますが、理論的文脈は完全に異なり、精神分析的な仮定はないでしょう。それは代わりに、「検査者の関連する自己生活経験の常識心理学」に基づいています。ヤスパースは、臨床的精神病理学的現象（彼は印象的な簡潔さで行い、しばしば事例の報告で補完しました）を記述しただけでなく、健康な精神の基礎も記述しました。精神的に健康または障害された人の全体を評価するアプローチ—これは核心のアイデアの一つです—は、各患者の独自性を通じてのみ可能であり、それは患者の伝記に基づいています。しかし、この全体は、科学的手段によって完全にアクセスできるわけではありません。**

この簡潔な記述は、彼が、特定の精神/精神病理学的現象を記述することをはるかに超えて、精神的現象の内部の接続と個人の経験との関係の全体的な評価に関心を持っていたことを明らかにしたでしょう。**

クルト・シュナイダー

ヤスパースと同様に、クルト・シュナイダーは精神医学における記述的アプローチのもう一人の重要な代表者です。ヤスパースとは異なり、彼は狭い意味で記述的なアプローチを代表しており、したがって彼の発言はあまり広範ではありません。しかし、ヤスパースの視点の継続として、彼は精神状態を無関係な隣接する単一要素に分割せず、全体的な文脈の理解を保持しました。彼はこのプロセスを「記述的-分析的」と呼びました。シュナイダーはヤスパースよりもさらに、慎重に臨床的に正当化された、可能であれば非常に選択的な精神病理学的用語に関心を持っており、それが診断プロセスの指針となるべきであるとしました。彼はまた、特定の疾患に特徴的な、あるいは病的な症状が存在するかどうかの質問に、他のことの中でも関心を持っていました。このアプローチを代表するものは、「一級症状」と「二級症状」に関する彼の発言であり、これらは彼が現代の操作的診断の道を開いたものです。彼の最も有名な著作『臨床精神病理学』は、1920年代からの個別の貢献で継続的に発展され、このタイトルの下で1950年に初めて本として登場し、*第15版は2007年に登場しました[13, 14]。*

最近、精神力動的関係と防御的戦略の側面など、理論的な負荷が非常に高く、直接的に観察できない精神病理学的状態を記述的かつ操作的に評価する試みが行われています[15]。これらは、操作的精神力動診断（OPD）[16]を補完する試みを表しますが、伝統的な古典的記述的精神病理学を超えています。

精神病理学的症状の記述的評価

続く精神病理学的症状の記述的評価は、精神医学における方法論と文書化の協会（AMDP）によるマニュアルの最新バージョンに基づいています[17, 18]。元はドイツ語で出版されたAMDPマニュアルの以前の版は、英語を含むいくつかの言語に翻訳されています[19]。

AMDPシステムは、大陸ヨーロッパの精神病理学の伝統を最も包括的に反映しているために選ばれました。また、そのすべての分化にもかかわらず、生産的な精神病および感情症状に特別に焦点を当てて、精神病理学の全てのスペクトルをカバーしており、臨床的および科学的な両方で使用が簡単です。最近、精神運動機能、基本統合失調症、パーソナリティ特性、および「神経症」障害で一般的ないくつかの症状など、以前はAMDPシステムでいくらかまたは全く評価されていなかった特定の領域で機能が強化されました。これらの欠点に対処するために、特に精神医学的研究での使用を目的として、AMDPシステムに追加の「モジュール」も*開発されました[20]。*

意識の障害

「意識の障害」は、意識のレベルのすべての変化の一般名です。意識の定量的変化（睡眠–覚醒スケールの意味での覚醒の減少）と質的変化（減少した、制限された、シフトされた意識）の間に区別がなされます。**

意識の定量的障害（覚醒の減少）は、患者がぼんやりと眠そうに見え、外部の刺激の減少した知覚が検出できる場合に想定されます。意識の損なわれた程度は次のように記述できます。

明瞭さの減少：患者は非常に物思いにふけり、速度が遅く、情報の取得と処理が制限されます。
傾眠：患者は異常に眠いが、容易に目を覚まされます。
昏迷：患者は眠っており、強い刺激によってのみ目を覚まされます。
昏睡：患者は無意識であり、目を覚まされることはありません。深い昏睡では、瞳孔、角膜、腱の反射は欠如しています。

意識の質的障害

意識混濁：自己または環境の覚醒の明瞭さの欠如。経験の連合が失われ、意識が断片化されたかのようになります。思考と行動は混乱しています。この状態は、それを見た人にとって容易に認識できます。
意識狭窄：意識の分野の狭窄。例えば、特定の経験（個人内または環境内）に焦点を当てることによって、ほとんどが刺激への応答の減少（例えば、てんかん半意識状態）と組み合わされます。経験は夢のような方法で変更されます。旅行などの複雑で外部に組織された行動は、それでも可能です。外部に組織された行動を実行する能力のために、意識狭窄の評価は特に問題になる可能性があります。
意識変容：意識の変化。通常の日常の意識と比較されます。内側または外側の出来事の覚醒と知覚に関する強度と明るさの増加、そして空間または深さの増大の感情が意識的に認識できる（意識の拡張）という感情があります。この状態は検出が困難であり、検査されている人によって提供される主観的情報に基づいてのみ可能です。**

見当識の障害

時間的、空間的、状況的、および/または個人的な状況に関する知識の欠如。障害の強度に応じて、制限された見当識または見当識の喪失の間で区別できます。

次の形式が区別されます。

時間：患者は日付、曜日、年、または季節を知りません。
場所：患者は自分がどこにいるかを知りません**。
状況：患者は現在自分が見つけられている状況（例：病院での検査）を**認識していません。
自己：患者は自分の名前、生年月日、および他の重要な個人的な伝記的な**状況に関する知識が不足しています。

注意と集中の障害

注意と集中の障害は、感覚または知覚によって媒介される知覚を特定の主題に完全に向ける能力の障害として定義されます。

注意障害：知覚、アイデア、または思考の同化の範囲と強度が損なわれています。**
集中障害：特定の活動または特定の物体または状況に注意を維持する能力が損なわれています。

面接の過程は、患者が自分の感覚によって媒介される情報に完全に集中する能力、または特定の物体または状況に集中する能力が制限されているかどうかの兆候を提供します。手書きの異常、例えば文字の省略や重複も手がかりを提供する可能性があります。**

知覚の障害

知覚障害は、知覚的経験の関連性を理解し、それらを相互接続する能力の障害として定義されます。知覚は間違っている、遅くなっている、または完全に欠落している**可能性があります。

保持と記憶の障害

これらの障害は、新しいおよび古い経験を想起する能力の減少として定義されます。伝統的な精神病理学は、保持と記憶の障害の間に区別します。現代の心理学的記憶の理論は、超短期（秒）、短期（分）、および長期の記憶の間に区別します。

記憶機能の障害は、評価面接の間に一般的に評価できます。患者は、検査者の質問を覚えているか？会話の以前の部分で何が議論されたかを知っているか？彼らは、主観的に知覚された忘れっぽさについて自発的に報告するかもしれません。おそらく、彼らは以前にはそのようなメモを取らなかったのに、現在書き留められたリマインダーを使用して買い物や他の生活の状況で役立てる必要があります。生活の歴史と現在の生活の状況の記述は、しばしば記憶のギャップの明確な兆候を提供し、それらは時に作話によって埋められます。時間の格子の欠陥、つまり伝記的事実を正しい時間的順序で報告することができないことも、記憶障害に関する情報を提供します。

保持と記憶の主観的に知覚された障害の質問に加えて、そのような障害は、予備的な臨床的評価によって評価されます。客観的に観察可能な行動の特性は、感情に関連する不十分の感情によってマークされる可能性がある患者の自己評価よりも大きな重要性を持ちます。**

保持障害は、約10分までの想起期間を指します。
記憶障害は、約10分より長い想起期間を指します。最近の記憶障害と遠隔記憶障害の間に区別がなされます。**
短期記憶障害：印象や経験を60分まで保持する能力の減少または喪失。
長期記憶障害：60分以上前に起こった印象や経験を保持する能力の減少または喪失。例えば、伝記的な出来事を含む。

記憶障害には、健忘も含まれます。

健忘：特定のイベントや時間に限定された記憶のギャップ。トラウマ的イベント（例：脳損傷）に関して、イベントの前の特定の期間が影響を受ける逆行性健忘と、イベントの後の特定の期間が影響を受ける前向性健忘との間に区別がなされます。前向性健忘では、記憶のギャップの期間は通常、意識の喪失の期間よりも長いです。記憶のギャップに影響を受ける期間に関して、全体健忘とラクーナ（エピソード的）健忘との間に区別できます。

作話：患者自身が記憶と見なすアイデアで記憶のギャップが埋められます。
パラ記憶（妄想的記憶）：空想の記憶を伴う記憶障害。これらはまた、例えば特定の状況を以前に経験したという感覚（「デジャブ」）または決して経験したことがないという感覚（「ジャメヴュ」）のような、いわゆる誤認を含みます。
一過性全健忘（TGA）：不明確な病因の保持と記憶の障害の急性で一過性のエピソード。日常の行動は可能です。健忘はエピソードの期間中に存在します。

知性の障害

知性は、馴染みのない状況で道を見つける、意味と関係の文脈を捉える、そして論理的機能を通じて新しい要件を満たす人の複雑な能力です。知的障害の障害は、先天的であるか、後に人生で獲得される可能性があります。

患者の知的レベルの主な兆候は、彼の人生の物語からすでに明らかです。例えば、学校教育の種類、学校で1年留年したかどうか、学校を卒業した資格、達成した専門的地位、レクリエーションの関心などです。また、面接中の話し方と思考プロセスのスタイル（抽象的レベル）は、方向付けの結論を導き出すことを可能にします。過去と比較して、専門的地位の低下とレジャー活動の知的レベルの低下は、他の要因が除外された後に、**獲得された精神的遅滞を示唆する可能性があります。

形式的思考障害

形式的思考障害は、思考の順序の障害です。それらは、患者によって主観的に知覚されるか、言語的表現で表現されます。

次の形式が区別されます。

思考制止：思考プロセスは遅く、遅延しており、患者にとって面倒であるように見え、しばしば患者によって抑制された思考として主観的に経験されます。
回りくどい思考：思考は回りくどく、無関係な思考は関連するものから分離されません。主要な点は、取るに足らない詳細の描写で失われます。**
制限された思考：思考の実質的な範囲の制限、問題または少数のトピックに固執します。
保続：同じ思考の内容の繰り返しと、以前に使用されたがもはや意味をなさない単語または情報への固執。
反芻：患者によって異質と経験されない、通常は不快な特定の思考に常に忙しく、通常は現在の生活の状況に関連しています。**
圧迫思考：患者は、多くのアイデアと常に再発する思考から過度な圧力の下であると感じます。**
観念奔逸：過度な想像の思考。思考はもはや厳密な方向に従わず、中断的な連合のために目標を変更または失います。
接線思考：患者は質問に応答せず、周りを話すか、ポイントを過ぎて話すが、応答および/または状況から質問を理解していることは明らかです。
思考途絶：明らかな理由なしに、それまで流暢であった思考の連鎖の突然の中断。**
パラロギア：文の構造は文法的にまだ無傷であるが、知的な文脈および/または言われたことの詳細のレベルの結果が減少している。
非一貫性：論理的および連合的な次元が欠落している、不規則で解離した思考プロセス。重度の形式では、文法的な文の構造が欠落しています（パラグラマティズム）、言葉と音節の理解できない混合に至るまで（「ワードサラダ、統合失調症言語」）。**
新語症：通常の言語の慣習を満たさず、しばしば容易に理解できない、新しいフレーズまたは単語の構築。**

妄想

妄想は、経験から独立して発生し、患者が主観的な確信を持って固執する、現実の訂正できない誤った評価です。したがって、確信は現実と他の人の確信と矛盾します。妄想的現象は、**異なる形式と異なる内容で発生する可能性があります。

妄想は、思考内容の障害のグループに属します。それらはしばしば隠されており、疑われる場合、過大評価されたアイデアから特に探して区別する必要があります。後者では、経験に関する強い感情的思考が非客観的で一方的な方法で思考を支配しますが、**そのようなアイデアは絶対的に訂正できるわけではありません。

妄想形成のタイプに応じて、次の形式が区別されます。

突然の妄想的思考：妄想的信念の突然の発生。
妄想的知覚：正常な知覚が妄想的で異常な重要性の解釈を生じさせます。
説明的妄想：精神病性症状（例：幻覚）の説明のための妄想的確信。**

次の用語は、妄想的経験のさらなる特徴づけに有用です。

妄想的気分：妄想的アイデアが生じる不気味な、曖昧な感覚。何かが間違っていて、すべてがその人に関係しているという一般的で不明確な感情。周囲の出来事が奇妙で異常に見えます。何が起こっているのか、何が続いているのかを知らないために、彼らは不安、困惑し、戸惑います。妄想的気分は、妄想的知覚に先行することが多いです。**
妄想的力動：妄想への感情的な参加。妄想における感情の駆動力と強さ。
系統的妄想：妄想的アイデアは、論理的またはパラロジックな連合で飾られて、妄想的な構築になります。

他の知覚の障害

幻覚とは異なり、知覚のこれらの変化は、患者にとって正常な精神的経験からそれほど遠く離れていないために、通常は評価がはるかに容易です。

知覚の強度の変化：感覚的印象は、よりカラフル、鮮やか、色がない、またはかすんでいます。**
マイクロ/マクロプシア：物体は、より小さく、または遠く離れている、または近くにあると知覚されます。
変形視：物体の色または形が、変更または歪んでいると知覚されます。

自己の障害

経験の自己中心性が変化する障害（現実感消失、離人症）、または自己と環境の間の境界が多孔質に見える障害。**

次の間に区別がなされます。**

離人症：自分の自我または身体の部分が、異質、非現実的、または変化したものとして知覚されます。
現実感消失：環境が患者に非現実的、奇妙、または空間的に変更されたものとして見えます。
思考放送：患者は、自分の思考がもはや自分だけのものではなく、他の人がそれを共有し、自分が考えていることを知っていると訴えます。**
思考奪取：患者は、思考が自分から奪われていると感じます。**
思考挿入：患者は、自分の思考とアイデアが外部から挿入され、影響を受け、導かれ、制御されているという意見を持ちます。**
異質な影響の他の感情：患者は、自分の感情、願望、意志、および行動が外部から作られ、指示され、制御されているという*意見を持ちます。*

感情の障害

感情の領域には、通常は短い感情（例：怒り、激怒、憎しみ、喜びなどの「感情の波」）とより長く持続する気分（例：抑うつ）が含まれます。**

感情不安定性/気分不安定性：感情または気分の急速な変化。
感情失禁：表現された感情の制御の欠如。
感情鈍麻：低い感情と感情的応答性の状態。患者は無関心、感情的に抑制され、無気力で無関心に見えます。
感情喪失の感情：感情的感情の痛みを伴う経験された欠如または喪失。**
感情硬直：感情を調整する能力の減少。患者は、外部の状況にかかわらず、特定の気分または感情に留まります。
内部落ち着きのなさ：患者は、感情的に動かされ、興奮または緊張していると訴えます。
不快気分：不機嫌な気分。**
易怒性：攻撃的な感情的爆発の傾向。**
両価性：特定の人、アイデア、または行動に対する矛盾した感情が並存し、*緊張した状態につながります。*
多幸症：過度な幸福の状態と、快楽、喜び、自信、および活力の増加。
愚鈍感情：単純な心、愚かさ、および未熟さの触れを伴う*愚かで空虚な陽気さ。*
抑うつ気分：意気消沈、悲しみ、無気力、および絶望感の感覚の意味での抑うつした、むしろ否定的な状態。
活力喪失：エネルギーと活力の一般的な感情、身体的および精神的な新鮮さ、および損なわれていないことの減少。
不全感：価値がなく、不適切で無能であると感じる*こと。*
誇大妄想：自分が特に価値があると感じること、過去または現在の有名な人物と同一視することまで。
パラチミア：不適切な気分。感情の表現と経験が一致しません。

優勢な気分と感情は、面接が十分に長く、患者に自分の感情について話す機会を与える限り、面接の過程で評価できます。標的とされた探索を通じて、感情的状態に関する患者からの分化された記述を得ることができます。

強迫観念、恐怖症、不安、および心気症

恐れ：脅威と危険の感覚。通常、動悸、発汗、息切れ、震え、口の乾燥、胃の圧力などの植物性症状を伴います。**
恐怖症：物体または状況の恐れ。**
疑念：誰かの陰謀の対象であるという恐れ。**
心気症：客観的に説明できないが、固執している自分の健康に関する懸念。**
強迫観念：抑制できない思考。それらは、無意味であるか、それらの持続と浸透が無意味で主に苦痛であると知覚されます。
強迫行為：無意味で主に苦痛であると知覚される行動。通常は抑制できない。主に強迫的衝動または強迫的恐怖に起因します。

意欲と精神運動の障害

この用語は、人のエネルギー、イニシアチブ、および活動（意欲）に影響を与えるすべての障害と、精神的プロセスに影響を受ける全体的な動き（精神運動）を要約します。これらの障害は、通常、患者を観察することによって診断されます。

次のタイプが区別されます。

意欲欠如：エネルギーとイニシアチブの欠如。自発的な運動活動の不足と活動の欠如によって認識できます。
意欲抑制：意欲欠如とは対照的に、抑制された意欲を持つ患者は、自分のイニシアチブとエネルギーが減少したとは経験しません。「すべてが普段よりも少し難しい。抑制されているようだが、これまでのところほとんど誰も気づいていない」となります。**
昏迷状態：運動不動と、正常な神経学的所見にもかかわらず反応の欠如（昏睡とは対照的に）。
緘黙：口頭の器官と話す能力が無傷であるにもかかわらず、寡黙から話さないことまで。
多弁症：過度なおしゃべり。飽きることのない衝動のために、患者と意味のあるコミュニケーションは不可能です。患者は、中断する試みを無視または拒否します。
意欲亢進：組織された（標的とされた）活動の間の活動とイニシアチブの増加。患者は、多くの願望と計画を表現しますが、一部しか実行されません。彼らは常に活動的であり、反論に感銘を受けず、*個人的な結果を無視または気にしません。*
精神運動の落ち着きのなさ：無目的で方向のない運動活動。激しい興奮まで増加する可能性があります。患者は常に動いているため、ほとんどまたは全く正常な社会的接触を持つことができません。評価の間、彼らは椅子に座っていることができず、立ち上がって歩き回る必要があります。
自動症：患者は、意図的ではないと記述する自動的な行動を実行します。これらには、否定主義（要求に対して、自動的に反対または全く何もしない）、自動的服従（指示に自動的に従う）、および反響言語/反響動作（患者が聞くまたは見るすべてを繰り返しまたは模倣する）が含まれます。
優柔不断：同時に、矛盾した衝動が決定的な行動を不可能にします。**
常同症：言語と運動の表現が同じ方法で繰り返され、意味がないように見えます。
チック：均一に再発する、急速で不随意の筋肉ひきつり。おそらく表出的な内容を伴います。**
パラミミア：模倣行動と感情的経験が一致しません。
癖：奇妙で、不自然で、不自然で、ポーズを取る行動特性。**
ヒストリオニクス：患者は、自分の状況や症状を劇的に表現する方法で自分自身を提示しているという印象を与えます。**
攻撃性：暴力的に行動する傾向。**
社会的ひきこもり：社会的接触の減少。**
社会活動の拡大：社会的接触の拡大。患者は多くの人々に接近し、頻繁に無差別に人にしがみつき、距離がなく、常に移動中で文句を言います。彼らは常に見知らぬ人に話しかけ、他の人を困らせていることに気づきません。環境は否定的に反応します。

これらの症状のいくつかは、伝統的に緊張病の症状と見なされます。これらの症状は、統合失調症の緊張病サブタイプの文脈で特に一般的であり、次に分けられます。**

精神運動の多動現象：精神運動興奮、運動と発話の常同症、自動的服従（反響動作、反響言語）。**
精神運動の寡動現象：ブロック、昏迷と緘黙、否定主義、カタレプシー（受動的な身体姿勢で位置に留まる）、常同的な位置、および屈曲*蝋様（受動的に動かされたときの蝋のような柔軟性）。*

精神病理学的所見の要約：精神病理学的状態（精神状態検査）

探索の終わりに、症状は精神病理学的評価として要約されます。患者の現在の精神病理学的状態の抽象的でありながら具体的な写真を作成しようと試みます。

通常は、外見（体つき、外部の提示、顔貌、精神運動および意欲も）から始めます。これが最も評価が簡単なためです。次に、面接中の特定の行動と発話（話し方、声の音、変調、自発性）が記述されます。その後（該当する場合）、意識、注意、態度、見当識、記憶、感情、および意欲の変化（感情的接触、感情的反応の強度と変調、基本的気分、気分変動、強迫的ニーズ、意志制御など）が詳細に与えられます。これに続いて、知覚の障害（幻覚を含む）、形式的思考と思考内容の障害（妄想、強迫観念）、および自己の障害の議論が続きます。**

要約は、精神病理学的用語のリストと、それらが全く存在しないか、軽度、中度、または重度であるかのメモだけではないことに注意する必要があります。むしろ、患者の現在の精神状態の真の写真を作成する必要があります。

これらの領域を超えて、可能な実証的な特性またはシミュレーション/偽装の傾向、倦怠感と病識、および特別なリスクに関する情報も提供する必要があります。

結論

記述的精神病理学、または精神病理学的症状と異常な経験および行動の知識は、精神医学における臨床的診断の基礎です。記述的精神病理学的評価内で記録された症状または症候群は、例えば症候群診断[21]の意味で、臨床的または科学的な文脈で使用できます。それらはまた、例えばICD-10またはDSM-5で定義されている、特定の伝統的な疾病分類学的実体または現代の操作的疾患/障害の概念を使用して、より高いレベルの診断で診断を行うのに役立ちます。分類システムの改訂ごとに異なる疾患/障害の基準が変化する（例えば、DSM-IVからDSM-5への移行で起こったように[22, 23]）間も、症状の記述はほとんど常に安定しています。したがって、記述的精神病理学は、臨床的精神科医としての私たちの実践の基礎を表し、日常の臨床の実践と臨床の研究で使用する必要があります。ICD-10や特にDSM-IVやDSM-5[24]などの操作的診断システムの発展の一部として、伝統的な記述的精神病理学の知識と能力は継続的に減少する傾向にありましたが、記述的精神病理学は依然として*臨床精神医学にとって重要なツールです[25]。*

国立精神衛生研究所（NIMH）によって開発されたResearch Domain Criteria (RDoC)は、古典的記述的精神病理学と臨床的所見の研究的アプローチへの重要性を大きく制限する傾向があります[26]（第8章を参照）。理由は、RDoCが、複雑な精神病理学的症候群よりも、神経生物学的研究の標的として神経心理学的レベルで検出できる還元的次元により焦点を当てるためです。このアプローチは、研究結果を達成することを容易にする可能性がありますが、これらの結果を、臨床的精神病理学のより複雑な構成概念（症候群）に変換することは困難です。例えば、「抑うつ症候群」は単なる「負の価電子システム」のスコアを超えています。**

精神病理学的所見は、精神医学的診断の核を表します。この声明は、一見すると明白に見えますが、今日ではもはや一般的な合意ではありません。特に、神経心理学的、神経生理学的、生化学的、遺伝的、および画像診断の手順など、他の診断的な手順は、過去の数十年間の科学的発展を通じて、関連性と権威が大きく増加しました。私たちは、これらの診断方法の重要性が増加しているが、精神病理学的評価を置き換えることには至っていない重要な歴史的岐路に立っています。それらがいつかそうなるかどうかは、将来の興味深い質問です。

REFERENCES

Möller, H.-J. (1976). Methodische Grundprobleme der Psychiatrie. Kohlhammer, Stuttgart.
Blankenburg, W. (1983). Phänomenologie der Lebenswelt-Bezogenheit des Menschen und Psychopathologie. In: Grathoff, R. and Waldenfels, B. (eds.) Sozialität und Intersubjektivität. Fink Verlag, Munich.
Doerr-Zegers, O. (2000). Existential and phenomenological approach to psychiatry. In: Gelder, M.G., López-Ibor, J.J., and Andreasen, N.C. (eds.) New Oxford Textbook of Psychiatry, Vol. 1. Oxford University Press, Oxford. pp. 357–62.
Fuchs, T. (2000). Leib, Raum, Person. Entwurf einer phänomenologischen Anthropologie. Klett-Cotta Verlag, Stuttgart.
Doerr-Zegers, O. (2016). Present and future of Lopez-Ibor’s concept of thymopathy. In: Gutierrez-Fentes, M.A., Lopez-Ibor, A., and Sacristan, J.A. (eds.) Psiquiatría: Situación actual y perspectivas de futuro. Union Editorial, Madrid. pp. 197–220.
Möller, H.J. (2009). Standardised rating scales in psych-iatry: methodological basis, their possibilities and limitations and descriptions of important rating scales. World Journal of Biological Psychiatry, 10, 6–26.
Möller, H.J. (2014). Observer rating scales. In: Alexopoulos, G., Kasper, S., Möller, H.J., and Moreno, C. (eds.) Guide to assessment scales in major depressive disorder. Springer Heidelberg: New York, NY and London. pp. 7–22.
Möller, H.J. (2014). Self-rating scales. In: Alexopoulos, G., Kasper, S., Möller, H.J., and Moreno, C. (eds.) Guide to assessment scales in major depressive disorder. Springer Heidelberg: New York, NY and London. pp. 23–34.
Saß, H. and P. Hoff. (2017). Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung in der Psychiatrie. In: Möller, H.-J, Laux, G., and Kapfhammer, H.-P. (eds.) Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie, Vol 1 (5th edn). Springer Heidelberg, New York, NY and Berlin. pp. 559–76.
Jaspers, K. (1913). Allgemeine Psychopathologie. Springer, Berlin.
Jaspers, K. (1997). General psychopathology, Vols 1 and 2 (translated by Hoenig, J. and Hamilton, M.W.). Johns Hopkins University Press, Baltimore, MD.
Jaspers, K. (1973). Allgemeine Psychopathologie (9th edn). Springer-Verlag, Berlin Heidelberg.
Schneider, K. (2007). Klinische Psychopathologie (15th edn). Georg Thieme Verlag, Stuttgart.
Schneider, K. (1959). Clinical psychopathology (translated by Hamilton, M.W.). Grune and Stratton, New York, NY.
Möller, H.J. (1978). Psychoanalyse—Erklärende Wissenschaft oder Deutungskunst? Fink, Munich.
Schneider, W., Klauer, T., and Freyberger, H.J. (2008). Operationalized psychodynamic diagnosis in planning and evaluating the psychotherapeutic process. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 258(Suppl 5), 86–91.
Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie. (2016). Das AMDP-System. Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde. 9., überarbeitete und erweiterte Auflage. Hogrefe, Göttingen.
Fähndrich, E. and Stieglitz, R.-D. (2016). Leitfaden zur Erfassung des psychopathologischen Befundes. Halbstrukturiertes Interview anhand des AMDP-Systems. 4, überarbeitete und erweiterte Auflage. Hogrefe, Göttingen.
Ban, T.A. and Guy, W.E. (1982). The manual for the assessment and documentation of psychopathology (AMDP system). Springer, Berlin.
Freyberger, H.J. and Möller, H.J. (2004). Die AMDP-Module. Hogrefe, Göttingen.
Möller, H.J. (2005). Problems associated with the classification and diagnosis of psychiatric disorders. World Journal of Biological Psychiatry, 6, 45–56.
Möller, H.J., Bandelow, B., Bauer, M., et al. (2015). DSM-5 re-viewed from different angles: goal attainment, rationality, use of evidence, consequences—part 2: bipolar disorders, schizophrenia spectrum disorders, anxiety disorders, obsessive-compulsive disorders, trauma- and stressor-related disorders, personality disorders, substance-related and addictive disorders, neurocognitive disorders. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 265, 87–106.
Möller, H.J., Bandelow, B., Bauer, M., et al. (2015). DSM-5 re-viewed from different angles: goal attainment, rationality, use of evidence, consequences—part 1: general aspects and paradig-matic discussion of depressive disorders. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 265, 5–18.
Andreasen, N.C. (2007). DSM and the death of phenomen-ology in America: an example of unintended consequences. Schizophrenia Bulletin, 33, 108–12.
Hoff, P. (2008). Do social psychiatry and neurosciences need psychopathology—and if yes, what for? International Review of Psychiatry, 20, 515–20.
Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., et al. (2010). Research domain criteria (RDOC): toward a new classification framework for research on mental disorders. American Journal of Psychiatry, 167h, 748–51.