第1章：繊細なダンス　エンゲージメントと思いやりの共有

第1章：繊細なダンス

第1章：繊細なダンス

エンゲージメントと思いやりの共有

医師が私に、あれやこれやの方法に厳格に固執すると告げるなら、私はその治療効果について疑問を抱く。… 私はすべての患者を可能な限り個別的に治療する。なぜなら、問題の解決策は常に個々のものだからだ…

— カール・G・ユング、『追憶、夢、思考』

以下のページでは、面接プロセスの研究を開始します。私たちは、一人の人間が別の人間を理解するという手ごわい課題に挑戦する技術を検証します。類推として、この課題は、古いビクトリア朝の家に灯りがない状態で入っていくことと似ています。明かりの源としてろうそくを一本だけ持っている状態です。時折、影を探るうちに、激しい風がろうそくを吹き消し、部屋の輪郭がさらに不明瞭になるかもしれません。しかし、忍耐強く探求を続ければ、より明確に見え始めます。家族の肖像画やオイルランプの輪郭がより明確になります。同様に、患者の微妙な特徴も徐々に現れ始めます。この静かな解明は、一部の臨床医が他の臨床医よりも巧みに慣れているプロセスのようです。それは、これらのより知覚力の高い臨床医が、まるで入室する前から部屋の配置を知っていたかのようであり、実際、いくつかの点で彼らは知っていたのです。

彼らの先験的な知識が本章のトピックです。私たちは、最初の面接が成功するか失敗するかを決定するいくつかの根本的な原則を識別しようと試みます。ユングが本章のエピグラムで示唆しているように、これらの原則は厳格な規則に硬化するのではなく、構造がないように見えるものに構造を提供する柔軟なガイドラインを表しています。

ここで2つ目の類推が役立つかもしれません。ローゼンブラムとジャンソンによる19世紀の美術に関する本には、いくつかの有用な洞察があります。その中で、著者たちは、環境的影響、政治的懸念、芸術家の目標と限界など、芸術作品の創造につながる数多くのプロセスを記述しようと試みています。それぞれの絵画について、これらの歴史家は、色彩、構図、独創性、遠近法、テーマといった概念について精力的に自問しているように見えます。要するに、ローゼンブラムとジャンソンは、簡潔に定義された用語からなる特定の芸術言語を利用しているのです。この言語は、彼らの理解を概念化し、伝達するためのツールを提供します。この言語はほとんどの芸術家によって理解されるものであるため、ローゼンブラムとジャンソンの概念は広く議論され、論争されることがあります。

美術史家の仕事は、私たち自身の仕事と全く異なっていません。しかし、臨床医として、私たちは生きた芸術に関心を持っています。私たちは、面接スタイルを概念化するための言語を手に入れた後、この生きた芸術の特徴をよりよく研究することができます。この言語により、経験豊富な臨床医に「ビクトリア朝の部屋の地図」を提供するように見える原則が自然に進化します。これらの原則から、私たちはより魅力的で、柔軟性があり、洞察力に富んだ面接スタイルを獲得するでしょう**。

定義の探求

検討される面接の断片と地図の発見

面接の定義を見つけるためのこれ以上良い方法は、おそらくないでしょう。臨床の対話の短い断片を分析することよりも。短い抜粋でも、明確な原則が現れ始める可能性があります。

以下の対話は、ビデオに録画された初期の面接から取られたものです。特に注目すべきは、指導を受けている側が、面接官が直面するよくある問題—「さまよう患者」—に悩まされていたという事実です。具体的には、指導を受けている側は、「彼女の主要な問題の全体像を本当に把握できなかった（彼女は非常に落ち込んでいると訴えていた）。なぜなら、彼女は頭に浮かぶすべての話題に飛びついたからだ」とコメントしました。この抜粋では、面接官は、患者（中年の女性）が大うつ病性障害の症状に苦しんでいるかどうかを発見しようとしていました。面接官は、彼女をうまくエンゲージし、彼女のストレスを明らかにし、彼女の初期の不安を和らげることに優れていました（彼女は以前にメンタルヘルスの専門家と働いたことがなかったため）。彼は、彼女がその後協調的に初期の治療計画を立てるために使用できる情報—存在する症状とその重症度をよりよく理解したいと思っていました。患者は、注意欠陥障害に苦しむ息子の問題を説明していました。

患者：「…彼は問題行動があります。多分一時的なものでしょう。（面接官はメモを取る。）彼は泣きじゃくることを示していますが、必ずしも理由があるわけではありません。先生は彼に何が問題なのか正確に知るために彼に面接しようとしています。彼は緊張して泣いていますが、彼らしくありません。彼は快活な子でした**。」

臨床医：「彼はまだ一種の多動性がありますか？」

患者：「ええ…今は薬を減らしたので少し良くなりましたが、私はただ医師に腹が立っていました。知っているでしょう、彼らの誰かが私にそれを説明すべきでした。」

臨床医：「それはあなたにとって非常にイライラすることであったに違いないと思います**。」

患者：「そうでした。」

臨床医：「そして、これはあなたの気分にどのように影響しましたか**？」

患者：「あ…私には交代制で働く夫がいます（面接官はメモを取る）。そして、彼はすべてを担当したいのです。私は昨年2月まで仕事をしていましたが、解雇されました。私はフルタイムよりも長く働いていました。夫は皿を1枚も持ち上げず、それは本当にあなたをイライラさせるのです**。」

臨床医：「ええ、そうでしょうね**。」

患者：「特に土曜日と日曜日も働いていて、朝6時半に始めて、夜8時まで帰らないときは。」

臨床医：「どんな仕事でしたか？」

患者：「電子部品の組み立てをしていました。10年間レントゲン技師をしていて、それから家族を持つことに決めました。テリーヒルの病院で働いていました。そして、彼が言いました、私にも彼の言うことがわかります…**」

一見すると、面接官のイライラにすぐに共感することができます。なぜなら、実際、この患者は彼女の気分や彼女の抑うつ症状を説明することを急いでいないからです。代わりに、気分について直接尋ねられたとき、彼女はすぐに脇道にそれて、夫についての一連の不満に入り込みます。彼女は話題から話題へとさまよっているように見えます。しかし、2度目の視点で見ると、これらの2人の共同参加者の間のコミュニケーションのパターンに関する興味深い観察が明らかになります。患者と面接官のどちらがよりさまよっているのかは不明確です。まるで2人が手を取って、一緒に夜の散歩に出かけることに決めたかのようです**。

具体的に言えば、面接官はうつ病に関する情報を探るつもりでした。しかし、面接官が気分について尋ねたとき、患者は接線的に移動することを選びました。この極めて重要な時点で、患者が望む話題を離れたとき、面接官は彼女に付いて行きました。意図せずに、臨床医はメモを取ることで望む話題を離れた患者に即座に報酬を与えたかもしれません。彼の書き込みは、患者が言っていることが臨床医にとってメモを取るほど重要であることを意図せずに伝えたかもしれません。面接官はさらに、共感的な声明「ええ、そうでしょうね」を提供することで患者の接線性に報酬を与えました。それだけではなく、臨床医は新しいトピックについて質問をすることで*患者を脇道にそれさせました（例：「どんな仕事でしたか？」*）。

従って、患者と臨床医の両方が互いに影響を与え、彼らのインターフェースは、接線的な面接を永続させることに無意識にコミットした二者間システムを定義しているのです。もし私たちがこの面接の次の10分間を検証したなら、この共同のさまよいの継続が見られたでしょう。これは、患者のうつ病とその下にある痛みに関するほとんど情報を生み出さず、協調的な治療計画とその後の治癒を開始するために大いに必要な材料を欠いた非生産的なプロセスでした。

この例は、面接が相互作用的なプロセスを定義し、そのいくつかはコミュニケーションを促進し、他のいくつかはコミュニケーションを阻害することを示しています。これらのプロセスは非常に特徴的であるため、名前を付けることができます。例えば、上記のプロセスは「さまよう者への餌やり」と名付けられるかもしれません。もし特定のトピック内で特定の情報を明らかにしようとしているなら、さまよう者への餌やりのプロセスは適応に問題のあるテクニックを表します。奇妙なことに、もし自由連想に役立つ雰囲気を育むことを試みているなら、同じテクニックが有益であるかもしれません。いずれの場合でも、面接官は、このテクニックを望ましいときに意識的に実装し、効果がないときに避けることができ、またすべきです。例えば、第3章では、面接官が繊細でタイミングの良い焦点合わせの発言を使用することで、上記の対話でこの患者を効果的により脱線的でない発話のモードに導くことができたかもしれないことを発見するでしょう。

面接プロセスの定義を探すにつれて、すでにすべての優れた臨床面接の基礎となる特徴に偶然出くわしました。それは単に習慣によって行われるのではありません。優れた臨床面接は、選択の芸術です。才能ある面接官は、常に自分の面接テクニックと戦略を、患者の独自性、臨床の状況の要求、そして患者の文化の活気に合わせようとします。アレン・アイビーは、彼が強く推奨する本で、この基礎を「意図性」の概念で見事に捉えました。これは、彼らが患者に関わるときの臨床医と、彼らが人生に関わるときの患者の両方の特徴です：

意図性は、文化的な意図性と共に、能力の感覚を持って行動し、変化する人生の状況に応答するために一連の代替行動から決定することです。意図的な個人は、変化する人生の状況に応答するために1つ以上の行動、思考、または行動を選択することができます。文化的に意図的な個人は、特定の状況で代替案を生成し、様々なスキルと個人的な資質を使用し、異なる個人と文化に合わせてスタイルを適応させることができます。2

この本での私たちのタスクは、初心者と経験豊富な臨床医の両方にとって、様々な面接テクニックと戦略を探求することです。これにより、私たちはどの患者にどのテクニックが最も効果的であるかを創造的に選択し、意図的な面接を育みながら、ますます巧みに意図的な面接官になることができます。この目標を念頭に置いて、面接とは正確に何であるかを定義することに注意を向けることができます。この定義は、ソーシャルワーカーによる評価面接であろうとトークショーのホストによるテレビ面接であろうと、同様に真実であるでしょう。一般的な定義は以下の通りです：

面接は、2人の参加者間の言語的および非言語的な対話を表します。これらの行動は互いのコミュニケーションのスタイルに影響を与え、特定の相互作用のパターンを生み出します。面接では、自分を「面接官」と呼ぶ参加者は、特定の目標を達成しようとして質問をする傾向があります。他方の参加者は一般に「質問に答える」という役割を担いますが、疑いなく自分自身の目標を持っています。

この定義は、面接の相互作用的なプロセスを強調します。また、面接の望ましい目標と文脈に応じて定義を洗練させることも可能にします。この定義を臨床の評価に特化させるためには、臨床の状況に特有の目標を探すだけでよいです。

広い意味で、これらの評価の目標は以下の通りです：

治療的なアライアンスで患者の健全なエンゲージメントを確立すること**
徹底的で有効なデータベースを収集すること
面接されている人の進化する、思いやりのある理解を深めること**
暫定的な診断が可能な評価を開発すること
対処すべき実用的な問題のセットと治療的な目標を協調的に明確にすること**
これらの目標を達成するための適切な処分と暫定的な治療計画を協調的に開発すること

（図1.1：面接のプロセスの地図）

エンゲージメント、データ収集、理解、評価、そして治療計画のこれらのプロセスは、実際には縦断的に絡み合ったプロセスです。地図の中央の逆の矢印は、初期の面接全体でエンゲージメント活動に注意を払う臨床医の必要性を強調し、この事実を強調しています。

人物中心の面接

私たちが地図を使用してビクトリア朝の部屋を探検するとき、特に影が濃くなり、患者が共有をためらう領域に遭遇するとき、私たちの努力は、暗闇の中で方向の感覚を提供できるコンパスによって導かれる必要があります。このコンパスは何でしょうか？それは、この部屋にいる私たちの主要な目標がシンプルで、具体的で、揺るぎないという認識です—私たちは、ケアを求めてきた人を助けるためにそこにいるのです。

一見すると、この公理は述べる必要がないほど自明であるかのように見えるかもしれません。しかし、経験豊富な臨床医なら誰でも、仕事の激しい時間のプレッシャー、仕事によって生じる疲労、仕事を妨害する事務的な面倒、そして自分自身の無意識のニーズが時々仕事を損なうことに関連する可能性があります。これにより、方向の感覚を失うのが驚くほど**簡単になります。

何十年もの間、カール・ロジャースのような才能ある革新者は、この点が非常に重要であると感じていたため、「クライアント中心のカウンセリング」（そして医学や看護の分野では「患者中心の医療」）といった用語が作られ、それを強調してきました。この概念のために進化した最新の用語—「人物中心」—は、私たちの使命の本質を美しく捉えています。これは、ヨーロッパの文献でより一般的に遭遇する用語です**。

人物中心の視点から、臨床医は面接されている人を、患者の生物学、心理学、親密な人間関係、家族のダイナミクス、文化、そしてスピリチュアリティが交差し、私たちの前にいるユニークな人を創造するユニークな瞬間の連鎖として見ます。それは、患者が私たちのオフィスに入るとすぐに私たちが一部となる絶え間なく変化するマトリックスです。臨床医としての私たちの目標は、この独自性を理解し、患者が自分の強みと弱点をよりよく**理解するのを助け、この複雑な人間のマトリックスをより効果的にナビゲートする方法を学ぶことです。

この本のページを通して、私たちは人物中心の視点を私たちのコンパスとして使用します。私たちの面接の原則、テクニック、戦略は、患者の目と私たち自身の目を通して世界を見る私たちの努力によって豊かになります。患者が自分の問題と目標として何を見ているかについて、私たち自身の提案のいくつかを共有する前に、協調的な理解を持つことを確実にします。それは、私たちの助けを求める人が私たちに提供してほしいことを提供する前に、理解することを優しく思い出させてくれる視点です。

人物中心の面接では、患者は問題として見られず、人生が必然的に私たちすべてにもたらす多くの問題への解決策で満たされたユニークな個人として見られます。人物中心の面接官には謙虚さがあります。それは、私たちが最高の状態であっても、すべての答えを知っているわけではないという知恵です。なぜなら、すべての質問さえも知っているわけではないからです。従って、私たちの患者が私たちに教えてくれること、そして彼らがもたらす質問に耳を傾けることは非常に重要です**。

次のステップ

この本では、上記で説明した特に困難なタイプの面接—初期の評価—に焦点を当てます。なぜなら、それを優雅に実行するために必要な原則は、非常に時間がかかりすぎる可能性がある救急部門の面接や危機ラインを含む他のほとんどのタイプの面接に一般化できるからです。要するに、初期の評価面接によって提示される困難は、ほとんどの面接の核心的な問題、エンゲージメント、データ収集、そして時間の間の繊細な相互作用を理解する上で重要なスキルを学ぶための途方もない機会を提供します。これらの同じスキルの多くは、最終的に心理療法自体でも役立つでしょう**。

この本のパートIでは、私たちの地図によって定義された各プロセスを独立した章で順次探求します（時々複数の章）。この章では、私たちの地図上の最初の途中駅であるエンゲージメントとそれの共感との関係を見ます。

今こそ、私たちの統合されたビデオプログラムを紹介し、最初のビデオを視聴するのに適切な時期です。序文で説明したように、7.5時間以上のビデオ指導がテキスト全体に統合されています。これらのビデオモジュールは、読んだ内容を統合し、新しい情報とニュアンスを追加し、面接テクニックのビデオによるイラストを提供する教育的な**資料を提供します。テキスト内のビデオボックス（直下に表示されるように）は、読者にビデオの機会を警告します。ビデオモジュールは、電子書籍を通じてアクセスされます。簡単なアクセスのための指示は、本の表紙の内側に表示されています。

ビデオモジュール 1.1
タイトル：統合ビデオパッケージへの紹介
内容：この短くて*重要なビデオモジュールは、統合ビデオパッケージの目標と使用法を説明します。ビデオ資料を最も効果的に利用するために、後続のビデオモジュールに進む前に視聴すべきです*。

治療的アライアンスの構築

最初にすべきこと：エンゲージメントとブレンドの違い**

臨床医と患者が互いを見、聞き、嗅ぎ、触れる最初の瞬間から、エンゲージメントのプロセスが始まります。この複雑な相互作用で、彼らは感覚情報を彼らの記憶の滑りやすい画面に反映させます。これらの比較から、臨床医と患者の両方が、互いの人生にどのように適合するかを決定しようとします。握手のような単純なジェスチャーでさえ長く続く印象につながることがあります。経験豊富な臨床医は、彼または彼女が制御を確立しようとするヘラクレスの鉄の指に遭遇するか、それとも差し迫った拒絶を期待するチャーリー・ブラウンの湿った手のひらに遭遇するかを記録するかもしれません**。

皮肉なことに、この同じ瞬間に、患者は臨床医に対する彼または彼女自身の「精神状態」を開始します。このプロセスは、臨床医の差し伸べられた手を握手ではなく、軽蔑の表情で迎える患者に明確に見ることができます。臨床医が単純な社会的な礼儀作法の拒絶に応答するとき、患者が臨床医の心理的な働きに関するヒントを得ていることを誰が疑うことができるでしょうか。例えば、「自分のやり方で物事を進めたい」という強迫的なニーズを持った面接官は、手をさらに伸ばし、いら立たしげに「握手したくないのか？」と付け加えるかもしれません。別の臨床医は、過労でうんざりしているかもしれず、素っ気なくコメントするかもしれません、「今日は握手する気分じゃないのでしょうね？」

いずれの場合でも、患者は以下のような質問への答えを見つけるための豊かな鉱脈を突いたのです：(1) この面接官は私に腹を立てるだろうか？* (2) この面接官は私がしたくないことをさせようとするだろうか？ (3) 私はここで安全であるか？この例は、エンゲージメントのプロセスに影響を与える複雑で相互的な活動を示唆しており、そこでは最初にテリトリーの問題が対処されます*。

進む前に、エンゲージメントとブレンドの2つの用語を定義することが重要です。エンゲージメントは、患者が自分の問題を共有することにますます自由を感じ、臨床医の理解する潜在的な能力に対する自信を高める安全と尊重の感覚の進行中の発達を指します。ブレンドは、このエンゲージメントプロセスが効果的に進行していることを示唆する面接からの行動的および感情的な手がかりを表します。異なる言い方をすれば、エンゲージメントは目標のセットを定義し、ブレンドの概念は、それらの目標を達成するために利用される戦略の有効性を監視する方法を提供します。

すべての著者がエンゲージメントとブレンドの区別を強調するわけではありませんが、私はそれが重要であると感じています。その重要性は、面接自体でこれらのテクニックの有効性を測定する信頼できる方法を開発しない限り、エンゲージメントのテクニックを研究することはほとんど意味がないという事実にあります。ブレンドの概念は、臨床医による能動的な自己監視の道を提供します。ブレンドの問題は、臨床医と患者のアライアンスに深刻な損害が発生する前に、面接戦略を変更する必要があることを面接官に警告することができます。

ブレンドを使用してエンゲージメントの度合いを測定する

ブレンドは、3つの補完的なアプローチを利用することで評価できます：主観的な方法、客観的な方法、そして患者の自己報告です。主観的なテクニックに関しては、面接官は、エンゲージメントが最適なときに経験する感覚—本質的に、良い面接がどのように感じるか—を学ぶことができます。教育者は、この内部的で特異的な感情の段階が特定されたら、臨床医はそれを一種の温度計として使用し、特定の瞬間のブレンドの強度を決定できると示唆しています**。2

当然のことながら、この主観的な感情は面接官ごとに異なるでしょう。従って、この感情状態に関する臨床医が関連付けたいくつかの記述を検証することが役立つかもしれません。

a. 「私にとって、良いブレンドは会話のように感じ、面接や尋問のようにはあまり感じません。」
b. 「ブレンドが起こったことは、面接中に実際に真の痛みを持った人と話していることに気づくときであり、想像上の防御を持ったケースではありません。」**
c. 「ブレンドが良好なとき、私はよりリラックスしていることに気づき、時々ため息さえついているのに気づきます。奇妙なことに、私はより興味を感じます。」**

これらの記述は、ブレンドプロセスの個人的な独自性を示唆しています。この個人的な独自性が、ブレンドの概念がエンゲージメントの度合いを監視するための信頼できる敏感なツールとして機能することを可能にします。もし臨床医が自分自身を訓練して、ブレンドの進捗を断続的にチェックできるなら、彼らは展開するエンゲージメントプロセスを研究するための窓を発見したことになります。この程度には、面接はあまり曖昧ではなく、より具体的になります。それは修正できるものへと進化します。

この増加した具体性は、ブレンドプロセスを監視するための第2の主要な道—面接自体の行動的な特徴に対する客観的な視点—を利用することでさらに進めることができます。身体言語による行動的な手がかりは第8章で議論されます。この章では、言語的な交換のタイミングと構造的な*特徴に焦点が当てられます*。

面接官が直面する問題は、良いブレンドの存在を示す言語的な交換から具体的な行動的な手がかりを見つけることを含みます。ウィーンズと同僚は、3つの主要な発話変数：発話の持続時間（DOU）、反応時間の遅延（RTL）、そして中断の割合を研究することで、発話の時間的な特徴を分析するためのシンプルだが魅力的な方法を提供しました。DOUは、質問に続いて面接されている人が費やした時間の長さに大体等しいと見なすことができます。RTLは、質問に応答するために面接されている人がかかる時間の長さを表します。中断の割合は、質問が終わる前に面接されている人が臨床医を遮断する傾向を表します。これらの変数はすべて、臨床医の発話パターンに関連して見ることができます。

ブレンドに関しては、これらの変数は有効性の潜在的により客観的な尺度を提供します。なぜなら、特定の交換のパターンは弱いブレンドを示唆する可能性があるからです。例えば、用心深いまたは疑い深い患者は、質問に対してぶっきらぼうな応答（短いDOU）、応答する前に長い一時停止（長いRTL）、そして患者が自分の声明の不正確さを面接官に訂正する際の時折中断を生み出すことがあります。面接官がそうしたパターンが現れるのを見た場合、それは効果がないエンゲージメントへの手がかりとなり得ます。

反対の極にある別の例は、軽躁病、ヒステリー的、または不安の患者に関するもので、さまよう傾向があります。これらのさまよう患者は、長いDOUと非常に短いRTLを呈示し、患者が自分の主張を述べることに過度に熱心であるために、実際に面接官を頻繁に遮断することもあります。興味深いことに、面接官は、言葉を挟むための**無駄な努力で、自分自身も遮断に応じていることを見つけるかもしれません。

さらに、ヒステリー的、軽躁病的、または躁病的な患者では、ブレンドは独特の表面的な質で特徴づけられることがよくあります。発話の自発性に関しては、これらの患者は、ほとんどの患者で見られるブレンドの緩やかな増加とは対照的に、不適切なほど迅速に開かれることがよくあります。その結果、観察されたブレンドは、一方的で浅い質を持ち、ある学生によって*適切に「単極性ブレンド」と呼ばれました*。

上記の2つの例では、DOUやRTLなどの言語的な出力の基本的なパターンの変動が、ブレンドプロセスの適切さの客観的な指標を提供できることを見ました。この客観的なテクニックが以前に説明された主観的なアプローチよりも何かの利点を提供するかどうかを尋ねるかもしれません。私はそう信じています。しかし、一方の方法が他方よりも価値があるというわけではなく、むしろ各方法が他方を補完します。例えば、時々臨床医は、主観的なブレンドの感覚に騙されて、ヒステリー的な防御を持った患者や軽躁病を経験している患者の精神病理学を見逃すことがあります。

この問題が発生する理由の1つは、臨床医がブレンドが異常に良いと主観的なレベルで感じるからです。実際、臨床医は患者の物語に魅了されています。実際に、ブレンドは、前述の単極性ブレンドを表しており、人為的に良いのです。実際、単極性ブレンドは、臨床医によって認識された場合、「何かが間違っている」という手がかりを提供する可能性があります。患者の魅力的なスタイルと微妙なドラマが臨床医を誤解させています。この例で臨床医が一歩引いてDOUとRTLを見ることができたなら、臨床医は単極性ブレンドの特徴を認識し、その結果起こりうる精神病理学的な原因を評価することができたかもしれません。この場合、客観的なテクニックは、主観的な方法だけでブレンドプロセスを判断することで生じる*混乱を回避します*。

DOUとRTLなどのより具体的なパラメーターに注意を払うことのもう一つの利点は、臨床医が採用した特定のテクニックの有効性を判断するためにこれらの基準を使用する能力です。例えば、臨床医が話すことをためらっている患者を積極的にエンゲージしようとする場合、成功の最も初期で最も簡単に認識できるマーカーの1つはDOUの増加であるでしょう。対応するブレンドの増加の主観的な感情の変化は、後にのみ現れる可能性があり、認識するのがより困難であるかもしれません**。

ブレンドの度合いを決定する第3の方法は、患者の自己報告から成り立っています。時々、患者は自発的に面接がどれほど楽しかったかを面接官に伝えます。より一般的には、面接が終わりに近づくにつれて、面接官は、「今日、私と話しているのは**どんな感じでしたか？」と尋ねるかもしれません。

この質問に対して、一部の患者は特定の懸念を明確に議論し、時々適切で建設的な批判を提供します。多くの場合、感謝を示さないまたは失礼に見えることをためらうため、患者はたとえそうでなかったとしてもすべてが順調だったと答えるでしょうが、彼らの非言語的な手がかりは彼らの真の感情を裏切るかもしれません。ためらいがある「はい」は、確かに患者の側でいくらかの不快感を示唆しており、私たちに彼らの懸念を非防衛的に明らかにし、それらに対処するための豊かな機会を提供します。そうしたためらいの瞬間に、臨床医はコメントすることができます、「あなたは少しためらっているように見えますが、私が何かしたり言ったりしたことであなたを不快にさせたことがありますか？」答えは時々驚きに満ちています。患者の懸念を非防衛的に探求することで、私たちは2回目の面接がある可能性を大幅に高めるでしょう**。

自己報告がブレンドの評価の主観的および客観的な方法と矛盾する場合、他の驚きが現れるかもしれません。例えば、私は、私たちが話しているときにいくらか無関心に見えた若い男性を思い出します。彼は静かに、ほとんどアニメーションなしで話しました。私たちが進むにつれて、私は、これが悪い性格の組み合わせになるのではないかと感じ、ぎこちなく感じました。客観的および主観的なブレンドの兆候は両方とも、エンゲージメントの不足を示唆していましたが、驚いたことに、面接の終わりに、彼は私と非常に慣れ親しんでいると感じたと報告しました。彼は面接を楽しんだと述べ、心から誠実であるように見えました。

彼の診断は寛解期のパラノイア統合失調症でした。それは、彼の統合失調症からの感情の残存する鈍化か、あるいは貧弱なブレンドの外部および内部の示唆を生み出していた抗精神病薬からの副作用のいずれかでした。エンゲージメントは実際には弱くありませんでした。この不均衡は、この患者が他の人々に容易に伝える可能性のある誤解のタイプを強調しました。それは、武装解除的で誤解を招く孤立でした。自己報告によるブレンドへの注意は、この患者が世界を受け入れ、世界によって受け入れられる方法に関する私の理解を大いに*高めめたのです。また、社会的なスキルの訓練、あるいは薬の調整の可能性も示唆されました*。

従って、臨床医は主観的、客観的、そして自己報告のアプローチを組み合わせることでブレンドを判断することを学ぶことで利益を得ることができます。これらの3つのテクニックを念頭に置いて、面接は一度に両方とも謎が少なく、より満足のいくものになります。満足は、面接官が面接プロセス自体を創造的に変更できるという認識から生じます。

ブレンドが分析されたら、臨床医は特定の患者とのエンゲージメントプロセスの強度の具体的なアイデアを持っています。弱いエンゲージメントは、無効なデータがより可能性が高いことを示唆するかもしれません。また、患者が臨床医の治療の推奨またはフォローアップの推奨にあまり興味を示さない兆候であるかもしれません。さらに、弱いエンゲージメントプロセスは、以下の3つの条件のいずれかを示唆しています**：

面接官の行動が積極的に患者を離反させている**
面接されている人の精神病理学的なプロセスまたは防御がエンゲージメントを妨害している
上記の組み合わせ

臨床医が、損なわれたブレンドが最初の条件に起因すると感じる場合、臨床医は自分の相互作用のスタイルを意識的に変更しようとすることができます。例えば、パラノイアの患者は外向的な面接スタイルに不快感を覚えるかもしれません。そうした場合、臨床医は患者の恐れを和らげる*ために、自分の外向性を和らげることを決めるかもしれません*。

弱いブレンドが第2の条件に起因する場合、臨床医は、以前に説明したヒステリー的なプロセスなど、ブレンドを妨げている可能性のある精神病理学のタイプに警告されるかもしれません。当然のことながら、第3の条件が問題である場合は、相互作用のスタイルと精神病理学の両方に対する注意の増加が働きに入ることができます。

この時点で、私たちはブレンドを直接評価する3つの方法をレビューしました。これらは間接的にエンゲージメントプロセス自体を評価することを可能にします。以前に詳述した**面接プロセスの地図を振り返ることは価値があります。この地図で、面接官は正当な理由でエンゲージメントプロセスから始まります。エンゲージメントプロセスは、面接のすべての後続の目標に影響を与えます。

より具体的には、エンゲージメントが不十分であると、患者は一般に好きでない人と自由に共有しないため、データベースの有効性について重大な疑問が生じます。さらに、効果的なエンゲージメントなしでは、暗いビクトリア朝の部屋の探検との比較で言及された患者の「部屋」の親密な隅々の知識を得ることはめったにないでしょう。従って、臨床医は患者の痛みの表面的な理解しか得られないでしょう。さらに、有効なデータが所定の場所に収まらない場合、臨床医の評価と診断は頻繁に重大な危機に瀕します。最後に、エンゲージメントプロセスが不十分に進む場合、患者は2回目の予約に戻ることはめったにないかもしれず、最初の面接の仕事に対する*無関連性の影を投げかけます*。

従って、このいくらか曖昧なエンゲージメントの概念が臨床の実践の多くが依存する極めて重要なプロセスであるという認識が残ります。幸いなことに、このプロセスは最初に現れるほど変わりやすいものではありません。エンゲージメントのダンスは共感から始まります**。

共感の伝達：トラップ、戦略、そして解決策

共感のサイクル**

多くの臨床医は、共感が単純な概念であると想定しています。そうではありません。その捕捉に捧げられた多数の研究論文が、その捉えどころのなさを証明しています。幸いなことに、長年にわたって達成された洞察は、共感を非神秘化するのに役立ちます。これは、すべての人が自然に持っていると感じる性質ですが、実際には想像されているほど遍在的ではないかもしれません。私たちの物語を、クライアント中心のカウンセリングの分野を開発したカール・ロジャースから始めるのが適切であるように思われます。彼は共感を、臨床医の能力として概念化しました、「他の人の内的な参照の枠組みを正確に、そしてそれに付随する感情的な要素と意味を伴って、まるで自分がその人であるかのように知覚することであり、しかし、「まるでの条件」を失うことは決してない」と。より単純に述べれば、共感は、自分の視点を維持しながら、他の人の即時の感情的な視点を正確に認識する能力です**。

ロジャースが指摘したように、共感と同一視の間には重要な区別がありますが、それらは重複する可能性があります。共感を持っていると、面接官は患者の感情を迅速に認識します。実際、面接官は患者の感情を自動的に「感じる」かもしれません（悲しみ、怒りなど）が、ごく短時間です。共感的な面接官は、自分自身の感情状態に関しては、そのプロセスから迅速に一歩引くことができる能力を持っています。共感的な面接官は、患者の感情が「正しい」、または「私の感情と同じようなものである」という投資された受容を持っていません。

対照的に、同一視を伴うと、臨床医は患者の感情状態を認識し、短時間共有するだけでなく、面接官は患者の怒りや悲しみを経験し続けます。このような誤った臨床医は、患者の感情を自分のものとして無意識に完全に受け入れます。同一視を経験している臨床医は、本質的に、これらの感情が正確で合理的であるという*患者の感情に同意し、個人的に投資しています*。

この区別の重要性は、同一視が燃え尽きや未識別の逆転移といった認識されていない治療上の悪魔への道筋を示すことが多いという事実にあります。強い同一視の感情が持続的に現れる場合、臨床医に自分自身の治療を開始または再開する必要性を警告する可能性があります。なぜなら、そのような*同一視は治療プロセスを迅速に破壊することができるからです*。

「私はあなたの痛みを感じることができる」と大胆に宣言する臨床医に会う境界性の特徴を持った貧しい患者のために、静かな祈りを捧げざるを得ません。境界性の患者は、臨床医の周縁をコーティングする「おもちゃのパテ」を見つけることなくアイデンティティの拡散で十分な問題を抱えています。従って、共感の研究から学ぶべきシンプルで重要な教訓は、ほとんどの患者は、自分と同じように感じる人を探しているわけではないということです。彼らは、自分の感情を理解しようとしている*誰かを探しているのです*。

G. T. バレット・レナードは、共感が面接されている人と面接官の両方を巻き込む場合にのみ効果的であるという事実を認識することで、共感の概念にさらなる光を当てています。従って、共感的なスキルは、患者の内部の参照を単に知覚する臨床医の能力に限定されるわけではなく、この知覚を共感的な発言やジェスチャーで患者に伝達する臨床医の能力も含みます。彼はこの共有された応答を「共感のサイクル」と呼び、共感の実践的な応用を研究するための**優れた枠組みを提供します。従って、私たちは本の残りの部分の枠組みとしてそれを使用して、バレット・レナードのサイクルの各段階を詳細に見ていくことにします。

共感のサイクルは以下の段階から成り立っています**：(1) *患者が感情を表現*する、(2) *臨床医がこの感情を認識する、(3) 臨床医が感情の認識を患者に伝達する、(4) 患者がこの認識の伝達を受け取る、そして (5) 患者が認識が受け取られたことを臨床医にフィードバックする。このサイクルを念頭に置くと、共感的なプロセスは著しくより理解できるようになります。実際、共感の破綻は、これらの5つの段階の各々で生じることが見られます*。

共感のサイクルの第1段階：患者が感情を表現する

共感のサイクルの第1段階では、患者が特定の感情を表現する際に、様々なプロセスが共感を妨害する可能性があります。例えば、意識的および無意識の両方の防御が、患者が自分の実際の感情を表現するのを妨げるかもしれません。このプロセスの痛切な例は、以下の対話で示されています。これは、著しい永続的な*発達上の問題を抱える7歳の息子の母親が彼の息子について議論するものです*：

臨床医：「ジョンの他の子どもたちとの行動について少し教えてください。」

患者：「あ、そこにはほとんど問題はありません。彼は本当にごく普通で、他の子どもたちと同じです。彼はあまりゲームやスポーツをしたがりませんが、彼には彼自身の心があります。多分いつか彼はスターゴルファーやスキーヤーになるでしょう**。」

臨床医：「以前、彼の発話について言及しましたね。」

患者：「あ、うーん、あなたは彼の舌っ足らずさを考えているに違いありません。まあ、私たちは皆子どもの頃にその段階を経たと思います。数年ですべて解決するでしょう。知っているでしょう、私は彼らが話すときほとんど理解できないのです。それは小さな人であることの一部です**。」

この状況の悲哀を感じることができます。母親の否定と合理化の防御が、核心的な痛みの感情の表現を妨げているのです。もし面接官が「ジョンと一緒に大変なことを経験しているように聞こえますね」といった共感的な発言を試みた場合、応答は肯定的ではないだろうと私は疑います。この場合、患者自身の無意識の防御が、共感のサイクルが自発的に展開するのを妨げています。

共感のサイクルの第2段階：臨床医が患者の感情を認識する

しかし、第1段階だけが、共感的な接触の確立を妨げる一般的な破綻を持っているわけではありません。第2段階では、患者の感情、問題の認識で、臨床医の知覚的または直感的なスキルが不足した場合に問題が生じるかもしれません。これは、おそらく彼または彼女自身の防御または精神病理学的なアンダートウに関連しています。特に、面接官は、彼らの即時の感情状態が正確に共感する能力に与える影響を認識する必要があります。例えば、最近の監督で不安を煽るセッションを経験した臨床医は、患者の内的な痛みの微妙な手がかりに注意を払うことに重大な問題を抱えるかもしれません。反対の極では、最近離婚した臨床医は、実際には全くそのような感情を経験していない別居中の患者に、自分の裏切りの感情を容易に投影するかもしれません。両方の状況で、臨床医の感情状態は、面接されている人の感情の正確な知覚を妨げます。

この観点から見ると、面接官は自分自身を測定器としてのみ使用できると述べることができます。臨床医には、洞察を提供する顕微鏡や磁気共鳴画像装置（MRI）はありません。しかし、洗練された機械のように、面接官は意図せずに自分のデータを偏らせることができます。面接を開始する前に、患者に会う前に、反省の瞬間を一時停止し、存在する感情が何であるかを尋ねることで、器械の偏りをチェックすることが役立つことが多いです。そうしたシンプルなプロセスは、急いでいる、怒っている、悲しい、または単に疲れているといった潜在的に歪んでいる要因を臨床医に警告するかもしれません。自分の偏りに警告された面接官は、無効なデータから一歩遠く離れることを望むかもしれません。

共感のサイクルの第2段階はまた、直感の実際の性質に関するいくつかの興味深い質問を提起します。マルグリーズとヘイヴンズは、共感的なプロセスの不可欠な側面であるように見える2つの心の枠組みを強調しました。まず、臨床医は、原因と結果、分類、または道徳的な判断を求めることなく、文字通り患者の世界を感じることを試みる、規律ある素朴さの態度で聞く能力を持たなければなりません。この受容的な聞く視点は、現象学の心理学的な学派によって見事に開発されました。これはこの本で後により詳しく議論されます。しかし、結論は簡単に述べることができます：臨床医は、分析的な思考がエンゲージメントに破壊的である可能性がある場合、それを停止することを学ぶ必要があります。

マルグリーズが議論する第2の心の枠組みは、創造的に自分自身を患者の世界に投影することで、患者の内的な経験を想像する臨床医の能力に関するものです。彼はこの能力を芸術家の詩的な想像力に例え、患者の世界に積極的に入る能力、あるいはこの現象が呼ばれているように「インスケープ」を強調しています。臨床医がこれをうまく行うとき、彼または彼女は患者の世界の絵を描くだけでなく、それに入ることもできます**。

分析を停止しながら聞く能力と、他の人が経験しているかもしれないことに繊細に投影する能力は、直感が生まれる2つのスキルと見なすことができます。それらは効果的な臨床の実践に極めて重要であり、臨床医が高度なブレンドを達成すると強力な割合に達することがよくあります。

ここで、私たちは魅力的な皮肉に出くわします。なぜなら、才能ある面接官の特徴の1つは、これらの直感的なスキルをいつ使用すべきかだけでなく、いつ使用すべきでないかを知る能力だからです。わずかに異なる言い方をすれば、熟練した臨床医は直感と分析の両方から引き出します。数分のうちに、熟練した面接官は、直感的な聞き方の期間を分析的な思考の瞬間と並置するかもしれません。実際、経験豊富な臨床医の手では、2つのプロセスが互いを導く傾向があります。例えば、臨床医は、自己の崩壊の極端な恐れを直感的に感知するかもしれません。この直感的な感情は、患者とブレンドするのを即座に助けることに加えて、臨床医に、診断的な意味で、患者が境界性パーソナリティまたはナルシシスト的なパーソナリティを持った防御と行動を持っているかどうかを後で探求するように促すかもしれません**。

同様に、分析的なプロセスは臨床医をより高いレベルの共感に導くことができます。例えば、臨床医は、面接が進むにつれて、患者がアイコンタクトを避け、ますます不安になることを観察するかもしれません。この分析的な観察は、臨床医に患者の不快感の感情をより共感的に意識させるように促すかもしれません。そうした瞬間に、臨床医は優しく尋ねるかもしれません、「セラピストに会うのはどんな感じでしたか？」その後、共感的な聞き方のモードは、患者が彼または彼女の罪悪感や当惑の感覚を軽減するのを大幅に助けるかもしれません。重要な点は、直感と分析が拮抗的ではなく、補完的であることに変わりはありません。両方のスキルが、最初の出会いで頻繁に利用されます。

共感のサイクルの第3段階：臨床医が患者の感情の認識を伝達する

サイクルの第3段階では、臨床医による共感的な発言の実際の言い方—人間の相互作用の複雑さ—がさらに現れます。これは、プロセスの中で数多くのねじれやトラップをナビゲートしながら、私たちの共感を効果的に伝達するのを助けることができるいくつかの単純な概念を検証するというかなり複雑な領域です**。

戦略的共感

このような予期せぬねじれの1つは、すべての共感的な発言がすべての患者に同じように効果的に作用するわけではないという事実から生じます。最初の予約で現れる多くの患者で、一部の共感的な発言は適切にエンゲージしているように見えますが、「特に何もない」と感じます。一方、他の共感的な発言は、治療的なアライアンスを強化する強力な「グランドスラム」として際立っています。おそらくさらに不可解な共感的な発言の側面は、それらが患者の小さなサブセットを即座に離反させる不気味な能力であり、要するに、意図された使用の正確に反対を達成することです。私たちは、人々が日常の状況で褒め言葉を受け入れる様々な方法を思い出します。一部の人々は褒め言葉をうまく受け入れますが、他の人々はそれをうまく受け入れません。後者のグループのメンバーは、誠実な褒め言葉の後に、「ありがとう、でも本当に何もない」と言って肩をすくめることで決定的に**不快になることがよくあります。

この独特な現象を解釈する一つの方法は、褒め言葉を受け取る側を2つの不快な状態のうちの1つに押しやることと見なすことです：(1) 自分自身に関して不正確に見える見方を受け入れること、または (2) 慢性的に懲罰的な超自我に苦しむ人に見られるように、彼または彼女が現在快適に経験することができない感情状態（例：心地よい自己価値の感覚）を感じることです。それは共感的な発言にも当てはまり、彼らが占めたくない対人関係のニッチに人々を押しやると裏目に出る**ことがあります。問題は、この状況が避けられるかどうかです。大きな程度ではあるが、避けることができると私は思います。

共感的な発言をより効果的に利用する方法を理解するために、より頻繁に強力にエンゲージする共感的な発言を利用し、離反を招く共感的な発言を避けるためには、私たちのコンパスに戻る**ことが重要です。人物中心の面接の視点から、すべてが理にかなっています。なぜなら、すべての患者はユニークで、すべての面接のダイアドもユニークであると想定されるからです。共感に関しては、万能のサイズはありません。患者の防御は、共感的な発言がどのように受け取られるかに即座に影響を与えるでしょう。

この認識を持って、臨床医は共感を、オフィスに入るすべての患者と同じように習慣的な感覚で使用されるスキルのセットとしてではなく、ユニークな患者のニーズと防御に応じて意識的な方法で戦略的に利用されるものと見なすことができます。戦略的な共感は、アイビーの意図的な面接の概念の古典的な実践的な応用です。それは、臨床医の自然に直感的なスキルと、言語のニュアンス、人間の防御、文化的な傾向、そしてダイアド的な相互作用の健全な理解を結びつけます。戦略的な共感の熟練した使用を開発するために、2つの用語が役立つでしょう**：(1) **患者の「対人関係のスタンス」と (2) 「共感的なヴァレンス（価数）」です。

対人関係のスタンス

ある程度の注意を払って、患者を2つのタイプに分類することができます：信頼している人と用心している人です。私たちの患者のほとんどは合理的に信頼しており、面接官は、共感的な裏目に出る可能性がほとんどない様々な共感的な面接テクニックをそうした患者と効果的に使用できることを見つけるでしょう。共感的な発言がエンゲージメントプロセスを妨害する厄介な習慣を最も頻繁に示すのは、後者の患者、いわゆる用心深い患者に対してです。これらの患者の用心深い質は、高い不安や恐れ（恐らく、治療に特に不安を感じている患者や非自発的に評価を受けることを強いられている患者）、臨床医への特異的または状況的な恐れ（例えば、身体的に虐待的な親に似ている臨床医への即座の否定的な転移を持っつ患者）、長年続く疑い深い性格特性（パラノイアのパーソナリティで見られるように）、または率直に前精神病的または精神病的なパラノイアを含む様々な源から生じるかもしれません。

原因が何であれ、用心深い患者に対して行われる共感的な発言は、頻繁にこれらの患者と臨床医の間の対人関係の距離を減らします。この対人関係の親密さは、用心深い患者が望んでいないものです。極端な場合、真のパラノイアの患者が最も望んでいないことは、「自分の頭の中に入り込める誰か」と一緒に部屋にいることです。善意の臨床医による習慣的または反射的な共感的な発言を通じて「緩衝ゾーン」を奪われた用心深い患者は、逃避または攻撃を通じて逃げるという1つの選択肢しか持っていません。要するに、用心深い患者は心理的な「距離」を必要としており、これは面接官によって非常に頻繁に見落とされる事実です。

ここまででは、患者が自分の用心深さの度合いに続いて異なる方法で共感的な発言に応答する可能性があるという概念を明確にしました。共感的な発言自体の特徴—共感的なヴァレンス—を今見ることで、私たちの理解はさらに発展することができます。なぜなら、共感的な発言のヴァレンスは、信頼している患者と用心深い患者の両方に対してその影響がどうなるかをしばしば決定するからです**。

共感的なヴァレンス**

ヴァレンスは、共感的な発言の潜在的な「強度」を指します。これは、共感的な発言の影響が、優しくまたは強力にエンゲージするか、優しくまたは強力に離反させる傾向がある度合いを意味します。低いヴァレンスの共感的な発言は、信頼している患者と優しくエンゲージする傾向があるだけでなく、用心深い患者で裏目に出る可能性がはるかに低いです。それらの弱点は、特に敏感な理解を患者に伝達しないという事実にありますが、懸念は示します。それらの強みは、めったに裏目に出ないという事実にあります**。

一方、高いヴァレンスの共感的な発言は、より強力にエンゲージする傾向があります（信頼している患者と強力にエンゲージする）が、裏目に出る可能性がより高いです（用心深いまたは積極的にパラノイアの患者としばしば離反する）。患者の対人関係のスタンス（信頼しているか用心深いか）を認識することで、臨床医は優しくまたは強力なヴァレンスを持っつ共感的な発言を使用することを意識的に選択できるようになります。従って、戦略的な共感の概念が生じます。一見すると、この区別は少し混乱するかもしれませんが、その実践的な応用を探求することで迅速に明確になります。

この点に関して、共感的な発言のヴァレンスは、次の2つの軸に沿って変動するように見えます：(1) 面接官による面接されている人の感情の暗示された確実性のヴァレンス、そして (2) 面接官による面接されている人が提供する発言からの直感された帰属のヴァレンスです。予想されるように、これらの軸は重複します。しかし、より洗練された理解を習得するために、それらを別々に見ることは価値があります。それらの独自の性質は、私たちが戦略的な共感を効果的に使用する能力を構築できる構造的な基盤を提供します**。

暗示された確実性のヴァレンス**

私たちの調査を開始するために、最初の軸—暗示された確実性のヴァレンス—について推測してみましょう。簡単に言えば、臨床医が患者が経験していることを正確に知っていることをどの程度暗示するかを検討します。暗示された確実性の低いヴァレンスを持っつ共感的な発言では、面接官は相当な不確実性を表現します。対照的に、確実性に関する高いヴァレンスを持っつ共感的な発言を使用する臨床医は、彼または彼女が言っていることが「的を射ている」というはるかに多くの確実性を暗示するでしょう。以下の対話では、詩的な若い男性が望まない離婚の残酷さを経験したばかりです。この同じ男性は、13歳のときに母親を白血病で亡くしています。患者の発言に続いて、確実性の低いヴァレンスの共感的な発言と、確実性の高いヴァレンスの共感的な発言の例が与えられます**。

患者：「妻が突然私を去った後、まるで星が内側で爆発したようで、すべてが空虚に感じました…彼女は思い出のように見え、私の人生は崩壊し始めました。非常に短い時間の後、私は非常に落ち込み、非常に涙もろくなりました**。」

臨床医：[確実性の低いヴァレンス**] *あなたの人生*全体が本当に崩壊し始めたように聞こえますね。

または

臨床医：[優しいトーンで言われた確実性の高いヴァレンス**] *あなたの世界は多くの方法で崩壊してしまい、そのすべてが非常に*痛みを伴うものでした。（患者は頷き、すぐに泣き始めます）

一般的な規則として、「…のように聞こえる」という言葉を使用する傾向がある確実性の低い度合いの共感的な発言は、一般に信頼している患者と用心深い患者の両方とブレンドを強化するために効果的に使用できます。

信頼している患者の場合、熟練した臨床医は、上記で示されたように、確実性に関してより高いヴァレンスの共感的な発言を戦略的に使用することを選択するかもしれません。そのような発言は、患者に、彼または彼女が「本当に理解している」臨床医の前にいることを示唆し、現象学的な意味で彼らの目を通して物事を見ているのです。確実性に関する高い度合いの共感的な発言のタイミングが良い使用は、信頼している患者と強力にエンゲージすることができます**。

確実性に関する高いヴァレンスを持っつ共感的な発言は、時々「それは…です」や「そこには…がある」といったフレーズから始まることがあります。上記の患者では、臨床医は「このような離婚には多くの痛みがあります。それは本質的に言葉では言い表せません」と言ったかもしれません。これらのフレーズは、エンゲージメントの目的で異例に効果的であることがあります。そのような三人称単数の非人称的なフレーズは、患者に共有された経験を示唆する傾向があります。それは、臨床医が患者の経験の妥当性を認めると同時に、誰でも同様の感情を経験する（または経験したことがある）ことを示唆します。タイミングが良いとき、これらのフレーズは揺らぐアライアンスを支えることができます**。

一方、確実性の高いヴァレンスを持っつ共感的な発言は、以下に示されるように、用心深い患者を離反させる可能性があります：

患者：「人々がどれほど残酷であるか信じられません。私の元上司は私と話そうともしないし、彼の貴重な時間の1分もくれない。痛いです、本当に。しかし、この時点では、私には100万の問題があり、誰も助けてくれません**。」

臨床医：非常に多くの問題を抱えるのは非常に圧倒的です。[暗示された確実性の高いヴァレンス]

患者：「あなたはそれがどのように感じるかをどのように知るでしょうか。解雇されたことがありますか**？」

臨床医：「いいえ、あるとは言えませんが、それは確かに壊滅的なプロセスであるに違いありません。」[確実性の高いヴァレンスを持った別の共感的な発言**]

患者：「多分、一部の人々にとってはそうでしょうね」（患者からわずかな視線**）。

この箇所では、臨床医の確実性の高いヴァレンスを持った共感的な発言の試みは、患者を不安にさせたように見えます。それはある種の言葉のブーメランでした。おそらく、この裏目に出ることは、患者のプライベートで安全な世界への欲求に起因しています。より明確に言えば、この患者は、自分が何を感じているか、または何をすべきかを告げられるプロセスを嫌っているように見えます。なぜなら、この世界は彼の世界であり、侵入者は奨励されないからです**。

この侵入は、患者が臨床医の理解する能力に挑戦するややぎこちない瞬間につながりました。これは、ほとんどパラノイアの非難の鋭い端をかわす自分自身を見つける面接官が望む応答ではありません**。

臨床医が「非常に多くの問題を抱えるのは圧倒的である」というフレーズの代わりに、「非常に多くの問題を抱えるのは圧倒的であることがあるように聞こえる」というような暗示された確実性の低いヴァレンスを持った共感的なフレーズを使用したなら、相互作用はあまり敵対的でなかったかもしれません。おそらく…。それにもかかわらず、このセクションの後で見るように、患者が率直にパラノイアである場合は、優しい確実性の度合いの共感的な発言でさえしばしば不適切であることがあります**。

直感された帰属のヴァレンス

今、私たちは共感に関するヴァレンスの第2の軸—直感された帰属の度合い—に注意を向けます。この軸に沿って、臨床医が患者に読み取る量が、臨床医が聞いた内容を正確に繰り返す量と比較されます。直感された帰属の低い度合いの共感的な発言では、臨床医は、面接官が理解し、密接に追っていることを伝達しようとして、ほとんど変化なく患者の感情を事実上反映します。対照的に、直感された帰属に関する高いヴァレンスを示す共感的な発言を採用するとき、臨床医は、マルグリーズとヘイヴンズが以前に説明したように、患者のインスケープに真に入る能力を示します。これは、まだ共有されていない隠された痛みを正確に直感するためです。信頼している患者と一緒に行われた場合、そうした発言は本当に強力であることがあります**。

以下の例では、このスペクトラムの反対の端が示されます。確実性のヴァレンスに関しては、両方の共感的な発言が低い度合いの確実性を示していることに注目してください（両方とも「…のように聞こえる」という言葉で始まります）。一方、直感された帰属のヴァレンスに関しては、それらは根本的に異なります。これは、以前に見た詩的な患者で、13歳のときに母親を白血病で亡くした患者です：

臨床医：[直感された帰属の低いヴァレンス] あなたの人生全体が本当に崩壊し始めたように聞こえますね。

または

臨床医：[直感された帰属の高いヴァレンス] 彼女をそんなに突然失うのは恐ろしく恐ろしいことに聞こえますね。何年も前に母親を失ったときの痛みと非常に*似ていますね。（患者は一瞬、臨床医の直感された関連性を反省し、すぐに泣き始めます*）。

直感された帰属の低いヴァレンスを持った共感的な発言では、臨床医は本質的に患者と同じ言葉「人生が崩壊し始めた」を使用しますが、「本当に」というような言葉を追加することで敏感な強調を与えるかもしれません。この点で、面接官は正確な方法で患者の思考をミラーリングしています。ここでは最小限の直感が示されます。その結果、その発言が、信頼している患者または用心深い患者のどちらかによって不正確または侵襲的すぎると知覚される可能性はほとんどありません。さらに、優しいトーンで言われた場合、この優しい応答は、注意深い聞き方のスタイルを示しながら懸念を伝達することができます。それは、共感の初歩的なレベルを表すかもしれません。うまく行われたとき、それは思いやりを伝達します。この例のように、患者の正確な言葉を本質的にミラーリングする共感的な発言は、時々単に「反映的な発言」と呼ばれます。反映的な発言は有用ですが、それらは重大な制限を持っています。なぜなら、それらは臨床医による大きな感受性や理解を特に*示さないからです*。

対照的に、上記で示された第2の例は、直感された帰属の高いヴァレンスを持った共感的な発言の良いイラストです。これは、信頼している対人関係のスタンスを持った患者と一緒に使用された場合、彼または彼女が鋭い洞察力のあるセラピストの前にいることを患者に示唆するかもしれません。例えば、私たちの例では、この感受性は、患者によって決して言及されていないが、臨床医によって存在すると感じられた「恐ろしい」という用語の臨床医の使用によって示唆されました。正確である場合、そのような共感的なつながりは本当に強力であることがあります。さらに、現在の悲嘆と患者の母親への以前の喪失との関係を示唆する臨床医の応答の第2の部分も、臨床医による直感を表しています。信頼している患者にとって、そのような強力な共感的な発言は、彼が特に理解力のある洞察力のある聞き手を見つけたことを示唆するかもしれません。直感された帰属に関する高いヴァレンスを持った共感的な発言の使用は、しばしば才能ある臨床医の対話を特徴づけます。

しかし、再び、直感された帰属の高いヴァレンスを持った共感的な発言が臨床医をトラブルに巻き込むことがあるかどうかを尋ねなければなりません。驚くことではありませんが、「はい」です。特に用心深い患者と一緒に。例として、用心深さはしばしば詳細への過度な注意に関連しており、予期せぬ正確さの価値によって示されます。すべてのコストで正確な理解を必要とするこのニーズは、「誰も私が本当に何を感じているかを理解していない」という恐れによって支えられています。これらの2つのプロセスを念頭に置くと、意図せずに用心深い患者と直感された帰属の高いヴァレンスを持った共感的な応答を使用する臨床医を待つ潜在的なトラップを容易に想像できることができます。この場合、患者はほとんど**パラノイアのスタンスに向かっています：

臨床医：「彼女をそんなに突然失うのは恐ろしく恐ろしいことに聞こえますね。母親が亡くなったときに感じた痛みと非常に似ていますね**。」

患者：「いいえ…いいえ、それは全く正しくありません。私の母親は意図的に私を見捨てたわけではありません。それは単純に真実ではありません**。」

臨床医：「私は、あなたの母親が意図的にあなたを見捨てたという意味ではありませんでしたが、むしろ両方の人々が予期せぬ**喪失でした。」

患者：「そうでしょうね…しかし、それらは非常に異なります。私は母親を恐れていたわけではありません…それらは本当に非常に**異なります。」

言うまでもなく、共感的なつながりへのこの試みは望ましくないものを残しています。患者の詳細への注意と誤解への恐れは、意図された共感的なメッセージを消し去り、臨床医に、共感的な発言をある種の侮辱に変えることに成功した患者をなだめるためのイライラする必要性を残しています**。

戦略的共感を効果的に使用するための基本的なガイドポスト**

この時点で、私たちの対人関係のスタンスと共感的なヴァレンスの概念の理解を持って、戦略的で効果的な共感の使用に対する実践的なガイドラインとして機能できる比較的単純なパターンがいくつか現れています**：

一般に、共感的な発言はエンゲージメントを強化するための非常に貴重な方法を表します。その結果、臨床医は面接全体で断続的にそうした発言を採用することがよくあります。
発言自体は、暗示された確実性に関するヴァレンスと直感された帰属に関するヴァレンスの2つの軸で低から高まで変動します**。
共感的な発言の有効性は、そのヴァレンスに関しては、信頼している患者から用心深い患者まで及ぶ患者の対人関係のスタンスに依存します**。
低ヴァレンス（優しい）の共感的な発言は、一般に信頼している患者と用心深い患者の両方に役立ちます。それらの弱点は、特に*敏感な理解を患者に伝達しないという事実にありますが、懸念は示します。それらの強みは、めったに裏目に出ないという事実にあります*。
用心深い患者と一緒には、低ヴァレンス（優しい）の共感的な発言を利用するのが最も良いことがよくあります。用心深い患者と一緒に、もし高ヴァレンス（強力な）の共感的な発言を使用しようとすると、臨床医は患者が離反し始めることを見つけるかもしれません（しばしば臨床医の共感的なコメントの否認によって示されます）。そうした時点では、さらなる高ヴァレンスの共感的な発言は避けるのが最も良いでしょう。実際、いくつかの例では、すべての共感的な発言が裏目に出る可能性があります。
一方、信頼している患者と一緒には、面接官はしばしば低ヴァレンスの共感的な発言から始めて、高ヴァレンスの共感的な発言に進みます。なぜなら、そのような高ヴァレンスの共感的な発言は、驚くほど効果的に信頼の深まる感覚を生み出す可能性があるからです。

ビデオモジュール 1.2
タイトル：共感的な発言を効果的に使用**する
**内容：拡張された教育的な内容と注釈付きの面接の抜粋の両方を含む。

困難な瞬間を変えるための戦略的な共感を使用する3つの例

1：パラノイアのスパイラル**

対人関係の用心深さの最も極端な形は、積極的にパラノイアで精神病的な患者と一緒に現れます。初心者の臨床医にとって、これ以上手ごわい混乱させる相互作用はほとんど存在しません。統合失調症や双極性プロセスの一部の形で見られるように、パラノイアを持った愛する人を持った不運な経験を持っていない限り、多くの研修生はこの対人関係の渦をナビゲートした経験はほとんどないでしょう。そして、水は本当にトリッキーです。幸いなことに、戦略的な共感の私たちの理解のおかげで、パラノイアのプロセスが活動的なときに、私たち自身と患者の両方がより快適に感じるのを助けるためのいくつかのツールを持っています**。

何年か前、私が精神科救急室の医療ディレクターだったとき、特に自然に共感的な研修生（その時点までパラノイアのプロセスの経験がほとんどなかった）では一般的な最も驚くべき現象—「パラノイアのスパイラル」—を時々観察しました。以前、極端な用心深さを持った患者を説明したときに言及したように、パラノイアの患者は、臨床医が彼らを説明する方法に対してさらに強烈な正確さの必要性と、心理的な距離へのほとんど圧倒的な必要性を持っています。低ヴァレンスの共感的な発言でさえしばしば拒否され、暗示された確実性や直感された帰属に関する高ヴァレンスの共感的な発言は、多くのパラノイアの患者にとって全く嫌悪感を抱かせるものです。なぜなら、患者にとっては面接官が「自分の頭の中に入り込もうとしている」と感じるからです。以下の対話では、パラノイアのスパイラルを示すものを見てください**：

患者：「夫との物事が少し危うくなってきました。問題が何かはわかりません。彼は以前のようにコミュニケーションを取りません。彼は温かくありません。私たちは多くの愛情を示していました。ただ良くありません**。」

臨床医：「状況がかなり厳しくなったように聞こえますね。」[確実性の低いヴァレンスだが比較的高い直感のヴァレンスを持った共感的な発言**]

患者：（いら立たしげに言う）「厳しくなったとは言っていません。ただ良くないと言っただけです。」（患者が臨床医の共感的な発言を否認したことに注意してください。これはパラノイアが活発である本当の警告信号です**）

臨床医：「ああ（間）…言いたいことはわかります（患者はにらみつける）。他に何か気づいたことはありますか？」[自然にエンゲージする臨床医にとっては、通常、共感的な発言を使用して人々と非常にうまくエンゲージする—この患者との予期せぬ緊張は心理的に不快である—これが臨床医のいくらかぎこちない応答の原因であったのでしょう、「言いたい*ことはわかります」*]

患者：「ただあまりに変です。彼は別の人のようです。いくらか予測不可能です。浮気をしているとは思いません。しかし、彼は私たちの隣の可愛い隣人に興味を持っているように見えますね、わかりますか？それはかなり動揺させるものです。そして、彼が私を監視しているのかもしれないと思います。」

臨床医：「あなたがいつも信頼している誰かへの信頼を失うのは不安になるだろうことは理解できます。」[直感と確実性の高いヴァレンスを持った共感的な発言。これはほとんどの人に非常に**効果的であるだろうが—この患者は「ほとんどの人」ではない]

患者：「不安になるわけではありません、動揺しているのです。（患者は再びにらみつける）そして、信頼とは関係ありません**。」

臨床医：「ああ。（間）さて、あなたはそれを全体としてどのようにまとめるのでしょうか？」

患者：「さて、ついに良い質問が出ました（間）。はっきり言って、私の夫は奇妙な人になったと思います。あなたはそれを「離婚ゲーム」と呼ぶかもしれません。彼は私を離婚させるために、私をおかしくさせようとしているのです。」

臨床医：「どういう意味ですか？」

患者：「約3ヶ月間彼らが私に付いています。知っています、彼らは私を見ています、毎晩6時に。私は彼らの存在を感じます。彼らは望遠鏡を使っていると思いますし、多分私を見るためにマインドプローブを使っているかもしれません。いられない恐ろしい立場です**。」

臨床医：「他の人々に常に監視されるのは恐ろしいに違いありません。」[暗示された確実性の高いヴァレンス]

患者：「それで何を意味しますか？私が何を感じているかをどのように**知るでしょうか？」（いら立たしげに言う）

臨床医：「さて、あなたが説明している状況では、恐ろしいと思うのです。」

患者：「さて…それは言い難いですが、それは…**」

患者：「それはジョーンズ博士、私を狂わせるのに十分恐ろしいですか？さて、私は狂っていませんよジョーンズ博士、あなたが何を思っていても、そして私を信頼してください、私は無防備ではありません。」

パラノイアのスパイラルでは、上記で見ているように、患者は低ヴァレンスの共感的な発言でさえ否認するかもしれません。面接官は即座に離反を認識しますが、エンゲージされていないと感じるため、面接官は、彼らが日常生活や以前の患者とエンゲージメントを改善するために使用してきたもの—より共感的な発言—を習慣で使用します。当然、これはパラノイアの患者をさらに離反させます。彼は面接官からより親密さではなく、より**距離を望んでいます。

面接官が遭遇する進行中の不快感を痛切に感じるため、彼らはしばしばより高いヴァレンスの共感的な発言を試みます。なぜなら、信頼している患者とは、これらの発言が過去に強力にエンゲージしてきたからです。まあ「ここでは働かない」でしょう**。

私は実際に、そうした面接が下に螺旋状に降り、頑なな沈黙に陥るのを見たことがあります。それゆえ「パラノイアのスパイラル」という名前です。（この過ちは、経験の浅い面接官にとって容易に理解できる戦略的な誤りです。私のレジデンシーの最初の年では、私の指導者が私を出すためにロープを必要とするほど何度もこのトラップに陥りました！）一部の患者では、面接官による共射的な共感的な発言のこの反射的な使用は、かなりの敵意をかき立てることがあり、患者を暴力の瀬戸際に置くかもしれません。実際、上記の患者からのコメント、「私を信頼してください、私は無防備ではありません」は、臨床医への隠された脅威であり、注意を払う*価値があります*。

面接の私たちの元の定義に戻ると、パラノイアのスパイラルが、「面接は、2人の参加者間の言語的および非言語的な対話を表します。これらの行動は互いのコミュニケーションのスタイルに影響を与え、特定の相互作用のパターンを生み出します」という事実の美しい例であることがわかります。それはまた、意図的な面接の一つの形、戦略的な共感の価値の美しい例でもあります。なぜなら、戦略的な共感に関する知識を備えた臨床医は、反射的に動く必要がないからです。私たちには選択肢があります。すべての患者が共感を受けることを望んでいるわけではありません。

パラノイアのプロセスが発見されたら、上記で見た混合ヴァレンスの共感的な発言の最初の否認（「厳しくなったように聞こえる」）のように、経験豊富な面接官はギアを変えることができます。一般的に言えば、健全なエンゲージメントが確保されるまでは、すべての共感的な発言は避けるべきです。良いエンゲージメントが確保されたら、共感的な発言が採用される場合、低ヴァレンスの発言から始めて、患者への影響を見るべきです。それ以上の離反は、面接の残りの部分で共感的な発言を避けるべきであることを示唆します。ルーティンで面接全体で共感的な発言を使用する臨床医にとっては、このプロセスは真の規律と意図性を必要とします。このような規律は十分に報われるでしょう。なぜなら、この戦略的な共感の使用はしばしば驚くほどうまく機能するからです。パラノイアの苦痛を経験している患者は、伝統的な共感的な発言の使用から意図的に離れることで、いくらか安全だと感じ始めることができます。

ここまででは、パラノイアの患者と一緒に何をしてはいけないかを見ました。今、意図的な面接官がパラノイアのスパイラルを避けるために使用することを選択するかもしれない面接戦略に注意を向けてみましょう。上記の交換を注意深く見ると、面接官が（意図せずにではあるが）パラノイアのプロセスの痛みに対処している患者と一緒にしばしば効果的な面接戦略を使用していることがわかるでしょう。臨床医が単に、「…それを全体としてどのようにまとめるのでしょうか？」や「どういう意味ですか？」といった質問で患者が自分に何が起こっているかをどのように認識しているかに本当の関心を示したとき、エンゲージメントはスムーズに流れました。

パラノイアの患者と一緒には、彼らが可能な限り率直に共有するのを助けることが重要です。なぜなら、彼らのパラノイアの妄想の内に、自己と他者の両方への危険の種が存在する可能性があるからです。関心を持っているが、非共感的な会話的な態度をパラノイアの患者と一緒に使用することは、臨床医がそのような重要な材料を発見するのを助けると同時に、患者がより快適に感じるのを助けるかもしれません。パラノイアのプロセスの内側に隠された時々危険な秘密を引き出すように設計されたこの面接戦略は、デビッド・ロビンソンによって妄想的な会話の「車輪に油をさす」と呼ばれました。奇妙なことに（しかし論理的に、今私たちが共感的なヴァレンスに関して知っていることを採用するなら）、反映的な発言と呼ばれる共感的な発言の1つのタイプが、ロビンソンの車輪に油をさす会話の戦略と組み合わされた場合に役立つかもしれません。以前に見たように、反映的な発言は、直感された帰属に関する極度に低いヴァレンスを持った共感的な発言です。なぜなら、それらは単に患者が言ったことをミラーリングするからです。パラノイアの患者と一緒に、臨床医は、絶対に純粋な反映的な発言（患者の正確な言葉を使用する）の使用が非常にうまく機能することを見つけるかもしれません。それらの使用をロビンソンの車輪に油をさす戦略と組み合わせることで、上記で見られた非常に敵対的な交換は、非常に異なるものになったかもしれません**：

臨床医：「あなたの意見で、何が最も変わったと思いますか？」（車輪に油をさす）

臨床医：「彼の監視行動に関して、何に気づきましたか？」（車輪に油をさす）

臨床医：「いられない恐ろしい立場に聞こえますね」（純粋な反映的な発言）。それについて何をする必要があると思いますか？」（車輪に油をさす**）

患者：「ええ、私はただ隣の「可愛い隣人」、あの雌に会う必要があるかもしれません。彼女が監視を推し進めているのです**。」

臨床医：「監視を推し進めていると言うとき（純粋な反映的な発言）、何をする必要があると感じますか？」（車輪に油をさす**）

患者：（患者は一時停止し、面接官を強烈に見て、分かっている笑顔で言う）「おそらく22口径の弾丸が彼女の注意を引くかもしれませんね、わかりますか？」

意図的な面接がどれほど違いを生み出すか！言語は重要です。習慣で共感的な発言を使用した最初の面接官とは対照的に、驚くべき離反をもたらしたこの面接官は、パラノイアのスパイラルを巧みに避けただけでなく、たまたま隣に住んでいる隣人の命を救うかもしれない材料を明らかにしました。

パラノイアのスパイラルに関する最後の予期せぬ注記として、パラノイアのスパイラルの精神力学の私たちの理解は、エンゲージメントプロセスだけでなく、診断プロセスでも私たちを助けることができます。初期の面接の早い段階で、共感的な発言の否認は、患者がパラノイアを経験している可能性があることを鋭い臨床医への最初のヒントになるかもしれません。臨床医はその後、精神病的なプロセスを繊細に探求することに進むことができます。その発見は、適切な介入が行われた場合、患者にとって途方もない利益をもたらす可能性があります（精神病に誘発された自殺や殺人を防ぐなど、彼または彼女の命を救うことさえもあるかもしれません）。

2：防御的な発言で怒りを変える**

どれほど才能があるようになっても、患者が私たちに腹を立てている遭遇は常にあるでしょう。皮肉なことに、これらの対立の瞬間は、治癒とより強力な治療的なアライアンスの確保の潜在力に満ちています。このトピックは非常に重要であるため、この本のパートIVでは、それに丸々一章を捧げます（第19章）。しかし、現在、私たちが関心を持っているのは、これらの困難な瞬間を変える方法としての共感的な発言の使用です**。

私たちは、患者が私たちや私たちの機関に特に腹を立てている瞬間に着目します。用心深い患者と一緒にいるように、怒っている患者と一緒にいると共感的な発言は裏目に出る可能性があります。以下の交換で見るように、外来のセラピストと3回目の予約を20分間待っている患者と一緒にいるときに見ることができます。この患者は、彼が持つべき以上にナルシシズムを持っています：

患者：「どこにいたんですか？20分以上ここで待っていました。一体何が起こっているんですか！**」

臨床医：「待たせてしまい申し訳ありません、ジャクソンさん。待たされるのは楽しいことではないことはわかります。」[心から言われた共感的な発言**]

患者：「楽しくないですって？！冗談でしょう。（間）いいえ、楽しくありません。知っているでしょう、私は今日早く仕事を辞めなければならなかったのです、この予約のためだけに。」

臨床医：「ジャクソンさん、もう謝ったけど、時々非常に良い理由で遅れることがあります。今日は、追加の助けが必要な入院病棟の患者と一緒に立ち往生していました。あなたのためにも同じことをします。私たちの予約にはほとんど常に時間通りに来ますが、時々このような緊急事態が発生します。本当に申し訳ありません。理解してくれることを願っています**。」

患者：「本当に申し訳ありません、私もです。（間）そして、いら立たしげな声で続ける）私はこの種のゴミにお金を払わなければならないことが本当に申し訳ありません**。」

この臨床医は、オフィスでもう一つ「楽しい日」を過ごしています。幸いなことに、このような状況でめったに裏目に出ない共感的な発言のスタイルがあります。これらの共感的な発言は「防御解除の発言」と呼ばれます。患者が私に対して最初に怒りのコメントをするとき、私はしばしば慌ててしまい、何を進めるべきか完全に確信が持てないことがあります。そうした瞬間に、以下の3つの防御解除の発言がしばしば効果的であることを見つけるのです：

a. あなたが腹を立てるのは理にかなっています*。
b. *腹を立てるのは当然です**。
c. *誰でも*腹を立てるでしょう！

ジャクソンさんに対するこれらの防御解除の発言の1つの使用と、防御解除の発言が臨床医の謝罪にどのようにより強力な誠実さを与えるかを見てください：

患者：「どこにいたんですか？20分以上ここで待っていました。一体何が起こっているんですか！**」

臨床医：「ジャクソンさん、誰でも腹を立てるでしょう！30分近く遅れてしまいました。心からお詫びします。待たせてしまい申し訳ありません。」

患者：「ええ、まあ…」（穏やかではあるが、敵意の少ない強度で言う）患者を待たせるべきではありません**。」

臨床医：「全くその通りです。入院病棟の患者が追加の助けを必要としていて立ち往生してしまいました。聞いてください、このセッションは、あなたのすべての不便のために無料にしたいと思います。それでよろしいですか**？」

患者：「まあ（声のトーンが和らぐ）、ええ、確かに。これを習慣にするつもりではないでしょうね？**」

臨床医：「セッションを無料にすることを習慣にする**でしょうか？」（間、そして笑顔）

患者：（患者はユーモアを理解する）「いいえ、もちろんそんなことはありません。（笑）遅刻することを**。」

臨床医：「絶対にありません。時々緊急事態が発生します。今後は、もしそうなったら秘書に連絡するようにします。うまくいくことを願っています。辛抱強くて本当にありがとうございます。」（患者は「そういう*こともある」という感じで頭を振る*）

患者：「気にしないでください**。」

このイラストが示すように、自分に同意する誰かに腹を立て続けるのは難しいことです。臨床医は、防御解除の発言（「誰でも腹を立てるでしょう！」）と、それを使用した直後に与えられた誠実な謝罪というテクニック—補償（セッションを無料にすることを提供）—を使用することで状況にさらに対処します。これは、怒りの変容に関する私たちの章でより詳細に検討するテクニックです。そして、タイミングの良いユーモアのビットもあります。しかし、患者の怒りは、防御解除の発言の巧みな使用と、それを使用した直後に与えられた誠実な謝罪によってすでに大幅に軽減されていました。

最初の臨床医がいくらか防衛的になり、なぜ遅刻したのかを擁護し始めたのとは対照的に、2人目の臨床医は、防御解除の発言を使用した後、焦点を正確に保つべき場所に焦点を当てて、遅刻した適切な理由をほとんど後付けとして提示しました。患者の視点に同意することに焦点を当てるそうしたスタンスは、誠実である限り、怒りを解消し始めることしかできません。

用心深いパラノイアの患者とは異なり、これらの防御解除の発言は、暗示された確実性に関する高いヴァレンスを持っているにもかかわらずうまく機能することに注意してください。実際、それらは、暗示された確実性に関する高い度合いのヴァレンスを持っているからこそうまく機能します。患者と強く同意する臨床医の力がその瞬間を変えるのです。実際、これらの3つの防御解除の発言はそれぞれ、確実性の度合いに関するわずかに異なるヴァレンスを持っており、「あなたが腹を立てるのは理にかなっています」が最も低く、「誰でも腹を立てるでしょう！」が最も高いです。患者が怒っているほど、私が使用する防御解除の発言のヴァレンスが高いことを私は見つけています。私たちの新しい知識を持って、私たちは今、戦略的な共感を使用して、適切な患者に適切な防御解除の発言を一致させることができます。意図性は、再び、芸術の秘密です。

3：言い換えの発言で若い共感的な絆を支える

一般的な言い換え。

定義により、治療的なアライアンスが初期の面接の間に形成されているとき、それは特定の脆さを示します。言い換えである共感的な発言は、この出現するアライアンスを支えるのを助けるために面接全体で効果的に使用できます。反映的な発言とは異なり、言い換えは患者の主要な言葉やフレーズのいくつかを組み込みますが、フレーズが微妙に異なり、おそらくわずかな強調や新しいニュアンスを伴うという事実によって、臨床医が材料を自分の頭の中で処理したことを示します。しかし、面接官の意見、反応、または解説は追加されません。このスタイルの共感的な発言は、「一般的な言い換え」と呼ばれています。

共感と、臨床医が注意深く聞いているという事実を伝達することに加えて、アイビーは、言い換えが時々患者が同じ物語を何度も繰り返している患者に、次の点に進むことを許すことができると指摘しています。実際、初期の面接では、トラウマを経験した患者が、トラウマを乗り越えることの一部として、時々わずかに異なる角度から自分の物語を繰り返すことが重要であることがあります。そのような患者にとって、臨床医の繊細で忍耐強い言い換えは、自分の物語を繰り返すことが大丈夫であることをメタコミュニケーションします。さらに、言い換えは、面接官が本当に聞き、語り口を尊重したことを伝達します。他の患者は、「誰も自分に耳を傾けていない」、または「私が言いたいことを理解していない」という深い懸念を抱えているかもしれません。そのため、彼らは繰り返し続けます。効果的な言い換えの発言は、患者に彼または彼女が聞かれたことを知らせ、今、次に進む*ことができることを知らせることができます*。

ソマーズ・フラナガンとソマーズ・フラナガンは、うまくタイミングの合った言い換えの力を示唆する良いイラストを彼らの優れた教科書で提供しています。それは彼らが「単純な言い換え」と呼ぶ**ものであるときでさえも：

クライアント：「昨日は休みでした。私は家に座って何もしていませんでした。私にはいくつか用事がありましたが、ソファから立ち上がってそれらをする**ことができないようでした。」

セラピスト：「休みの日に始めるのに苦労したのですね。」

彼らは別の例で続けます**：

クライアント：「私はすべての課題でこれをします。最後の瞬間まで待って、それから論文を急いでまとめます。私は徹夜をして終わります。最終的な成果は、自分ができるほど良くないと思います。」

セラピスト：「最後の瞬間まで待つことがあなたのパターンになっており、それが課題でできるほど良くできない原因だと思っているのですね**。」

良い言い換えは、一般に「短く、甘い」傾向があります。また、すべての共感的な発言と同様に、暗示された確実性に関してそれらのヴァレンスは変動することがあります。言い換え「休みの日に始めるのに苦労したのですね」は、暗示された確実性の高いヴァレンスを表します。その後の言い換え「最後の瞬間まで待つことがあなたのパターンになっており、それが課題でできるほど良くできない原因だと思っているのですね」も同様です。もし患者が少し警戒しているように見えた場合、後者の言い換えは、おそらく「最後の瞬間まで待つことがあなたのパターンになっており、それが課題でできるほど良くできないことにつながると思っているように聞こえる」と再フレーズすることで、確実性の低いヴァレンスを容易に与えることができます**。

アイビーは、時々、臨床医が「それを理解している」ことを確実にすることを患者に警告する別のフレーズで言い換えを導入することについて話します。彼はそれを「ステム」と呼びます。例には、「デマリス、あなたは言っているように聞こえる」または「状況は…のように見える」があります。彼はまた、患者が言い換えが「的を射ている」と思うかどうかに関する追加の質問で言い換えを終えることがあります。彼はそれを「チェックアウトの正確さ」という概念と呼びます。そうしたチェックアウトのイラストは、「私の言っていることを正しく聞いていますか？」、「それは近いですか？」、そして「私はそれを正しく理解していますか？」といったものがあります。

以前の作品で、アイビーは共感的な共鳴を高める方法として、患者が自分の個人的な経験を表現するために使用するコミュニケーションのスタイルに「ステム」と「チェックアウト」の質問の両方を一致させることの有用性を説明しています。これは、グリンダーとバンドラーが神経言語プログラミング（NLP）で表象システムと呼ぶ概念です。ソマーズ・フラナガンとソマーズ・フラナガンは、このアプローチを広げ、彼らが単に「感覚ベースの言い換え」と呼ぶテクニックで、患者の感覚的な傾向に基づいたすべての言い換えを含めるようにしました。あなたが何と呼びたいかにかかわらず、アイビーは以下のステムとチェックアウトの両方でこのエンゲージメントテクニックを簡潔に説明しています：

視覚的な患者は、視覚的な言葉に最もよく反応する傾向があります（「この視点から状況を見ているように見えますね…」）。聴覚的な患者は、音の言葉に最もよく反応します（「あなたに聞くと、それは…のように聞こえますね。それはベルを鳴らしますか？」）。そして、体感覚的な患者は、感覚の言葉に最もよく反応します（「それで、状況はあなたに…のように触れますね…それはあなたをどのように掴みますか？」）。多くの患者では、視覚的、聴覚的、そして体感覚的な言葉の混合がさらに**強力であるでしょう。12

比喩的な言い換え**。

ソマーズ・フラナガンとソマーズ・フラナガンは、彼らが「比喩的な言い換え」と呼ぶ有用な共感的な発言を説明しています。ストレスを感じている患者にとって、世界は自然に混沌とした場所に見えることがあります。彼らの自分自身の思考はしばしば散乱しており、彼らの問題や解決策に明確に焦点が合わされていません。比喩的な言い換えでは、臨床医は「患者のコミュニケーション内の中心的なメッセージ」を捉えることを試みます。うまく行われた場合、比喩的な言い換えはエンゲージするだけでなく、治療的な影響を持っているかもしれません。なぜなら、患者の思考は、面接官の言い換えの洞察力のある簡潔さによってより結晶化されるからです。ソマーズ・フラナガンは、良い比喩的な言い換えの本質を以下のように見事に*捉えています*：

例えば、クライアントはしばしば個人的な成長や問題解決の観点で立ち往生し、進歩していないことを理由に治療に来ます。そのような場合、セラピストは「あなたは車輪を空転させているように見える」または「これに対処するのは本当に**上り坂の戦いであった」と反映するかもしれません。12

社会学の大学院生で、学位論文を終えることに苦労しており、学位論文委員会から急かれている学生との単純な共感的な比喩的な言い換えの力を見てください**：

患者：「今はあまりやる気が出ません。そして、私に何が問題なのか完全にわかりません。多分私はただ落ち込んでいるのです。学位論文のトピックは本当に好きですが、なぜそれが重要なのかさえ完全にわかりません。」

臨床医：「それはイライラするように聞こえますね。」[優しい、低ヴァレンスの共感的な発言]

患者：「本当にそうです。（間）本当に混乱しています。私は本当に何をしたいのかわかりません。私は心から研究者ではありませんが、私のクラスのすべての人々は学術的な人になり、助成金を得ることに夢中に見えます。しかし、それなら、社会学の博士号で*他に何をするのでしょうか*？」

臨床医：「あなたにとって、それはまるでトレッドミルにいるように感じ、どこにも速く進んでいないように聞こえます。」[比喩的な言い換え]

患者：「その通りです。実際、私はある種のトレッドミルにいます。そして、私はあのいまいましいものの速度を制御していません。私の学位論文委員会が制御しています**。」

臨床医：「トレッドミルが止まったら*何が起こるでしょうか*？」

患者：「どういう意味ですか？わかりません。」

臨床医：「さて、トレッドミルが止まると—学位論文を提出すると—あなたは自分の人生で何をするか決定しなければならないでしょうね**。」

患者：「ええ、そうでしょうね。（間、しばらく反省し、より活発に座り直す）待って、待ってください。私が学位論文を停滞させている理由の1つが、停滞している限り、決定を下す必要がないという事実だとは**思いませんか？」

臨床医：「わかりません。それはセラピーで見ることができることの1つかもしれません。」

初期の面接では、私たちは一般に比喩的な言い換えをアライアンスを豊かにする手段として使用します。この意味で、面接官の共感的なコメント、「あなたにとっては、トレッドミルにいるように感じ、どこにも速く進んでいないように聞こえますね」は、それ自体でこのタスクを非常にうまく達成したでしょう。しかし、この例では、患者が比喩を明確に気に入り、「そして、私はあのいまいましいものの速度を制御していません…」と自発的に追加したため、面接官は比喩を治療的な洞察に拡大することができました。

効果的な共感的な発言の頻度、タイミング、そして長さ**

共感のサイクルの第3段階の私たちの議論のこの時点で、共感の実際の伝達—共感的な発言の有効性を決定するさらに3つの変数—頻度、タイミング、そして長さが注意を払う価値があります。頻度に関しては、魔法の数はありません。私は、各面接ごとの最適な共感的なコメントの数を権威的に述べることができる人はいないと思います。なぜなら、この数は、ペアになった面接官と面接されている人ごとに確実に異なる必要があるからです。一方、私は、評判の良い臨床医は、面接全体で共感的な発言を散りばめるように見え、おそらく2〜10分ごとに1つの発言を平均していると推定します。さらに、共感的な発言を過度に使用するか、または過少に使用する可能性の両方があるように思われます。前者の場合、臨床医は表面的に気にかけている、または父性的であるというリスクを冒します。後者の場合、面接官はスフィンクスのように不可解であると認識されるかもしれません。これは、フォローアップの予約を確保するための効果的なツールとは言い難いです**。

この頻度の議論は、自然にタイミングの問題につながります。おそらく最も重要な根底にある原則の1つは、最初の5〜10分間に少なくとも2つか3つ、そして時々それ以上の重要な共感的な発言を使用することにあります。一般的に言えば、多くの患者はこれらの初期の数分間に臨床医が好きか嫌いかを決定します。そして、彼らの決定は、臨床医が受容的であるかどうかに頻繁に依存します。具体的には、患者は臨床医が自分を理解しないのではないか、または自分を愚かで弱いと思うのではないかと恐れるかもしれません。共感的な発言ほど、そうした恐れを決定的に和らげるための臨床医のレパートリーに**優れたツールはほとんどありません。簡単な操作ですが、このテクニックは面接全体のトーンを設定することができます。

もちろん、最高の意図でさえ、共感的な発言は的を外すことがあります。以下に示されます：

患者：「さて、大学がローンを返済しないことで私に腹を立てているのは正しくないとは思わないのです。つまり、7年前のことで、私は単にお金を持っていないのです。それは本当に私を傷つけます。」

臨床医：「確かに困難な立場にいるように聞こえますね。そのすべてのプレッシャーと経済的な責任を持っているとは。あなたには行く場所がないように思われますね、知っているでしょう、一種の立ち往生している、おそらくみんながあなたに反対しているように感じている。あなたは孤立し、孤独を感じていて、金融のアドバイスや助けを求める場所がない、ほとんど犯罪者のように感じるのでしょうね**。」

患者：「ええ…（痛々しい*一時停止）*。」

臨床医：「何を考えていますか？**」

この例では、共感的な発言は冒険物語の2ページの記述的な段落のすべての力を持っています。それは長すぎます。一般に、共感的なコメントは簡潔で、曖昧でないときにエンゲージメントを最もよく示します**。

この例はまた、与えられた共感的なコメントの有効性を決定する1つの方法を指摘しています。簡潔に言えば、効果的な発言は通常、患者による言語的な生産の増加をもたらします。以前に示されたように、患者の発話の減少は、しばしば効果がないコメントに続きます。レストン・ヘイヴンズはこのプロセスをエレガントに説明しています**：

成功した共感のより厳密なテストは、私たちの応答が他者の物語の流れを刺激し、深める程度です。話し手は止まるか、話題を変えるか？感情の表現は増加するか、減少するか？最大の臨床医のドラマの瞬間の1つは、強力な共感的な流れが、これまで意識に禁じられていたり、否定されていたりした記憶に遭遇するときに発生します**。20

サイクルの第3段階の議論を終える前に、最後に1つのコメントをすることが残っています。共感はおそらく共感的な発言を通して主に伝達されるわけではありません。多くの共感が、顔の表情、身体言語、声のトーン、そしてヘイヴンズがそれらを呼ぶように他の「共感的なノイズ」を通して伝達されるように見えます*。21 *これらの非言語的な要素は、第8章でそれらが値する*注意を払われるでしょう*。

共感のサイクルの第4段階：患者が臨床医の共感的な発言を正確に知覚する**

共感のサイクルの第4段階では、患者が伝達された共感的な発言を受け取る際に、問題が発生することもあります。具体的には、患者の精神病理学は、彼または彼女の共感を知覚する能力、あるいは言語自体を理解する能力を制限するかもしれません。このような状況は、せん妄の患者や重度の精神病的な患者で発生する可能性があります。極端な場合、共感的な発言は、悪意のある変形を受けて、おそらく**軽蔑的な発言や脅迫的な侮辱になる幻聴になるかもしれません。

別の状況は、単純に話すのに忙しすぎて、共感的な発言を記録することさえできない躁病の患者に関するものです。実際、臨床医が共感的であるかどうかを彼らが気にしているかどうかは、時々不明確です。これらの患者と一緒には、共感しようとする試みは実際に逆効果であるかもしれません。ある程度の点では、彼らがその瞬間に最も望んでいるものとは反対で、観客であることです**。

共感のサイクルの第5段階：患者が臨床医の共感的な発言の適切な受容を伝達する**

共感のサイクルの第5段階では、患者が共感的な発言が受け取られたことを臨床医にフィードバックする際に、再び困難が浮上する可能性があります。以前と同様に、患者の精神病理学は臨床医の共感的なコミュニケーションの承認を妨げるかもしれません。これはおそらく、重度の、退行性のうつ病やカタトニア的な昏迷に苦しむ患者によって最も痛切に示されます。そのような患者は時々ほとんど空虚に見え、私たちの言葉が聞かかれず、答えられずに彼らを通り抜けるかのようです。しかし、この感覚に惑わされないことが重要だと私は思います。なぜなら、これらの患者は、受容を伝達することができないにもかかわらず、共感的な発言を聞いており、応答している可能性が非常に高いからです。臨床医の発言「あなたが何を感じているかを知る実際の方法はありませんが、もしあなたが孤独や悲しみを感じている、または話したい場合は、私に教えてください、私は利用可能です」は、非常に重要であるかもしれません。これは、共感のサイクルの最初の共鳴である、コミュニケーションへの新しい橋を提供する上で極めて重要である可能性さえあります。

共感がどのように伝達され、共感のサイクルでどのように受け取られるかは、患者の文化と臨床医の文化によっても著しく影響を受けることがあることに注意すべきです。私たちは、文化的多様性とスピリチュアリティを探求するためのテクニックに関する私たちの章で、共感に影響を与えるそうした多様性の問題の微妙な*点を見ていくことにします（第20章*）。

共感のサイクルの私たちのレビューを終えるにつれて、私たちは、共感の決まり文句のような理解から、初期の面接官にとって利用可能な最も実践的なツールの1つのより洗練された理解へと移行したと思われます。私たちは、臨床医が共感的な発言を意図的な方法で使用して、治療的なアライアンスの基盤石を築く方法を学びました。今、生じる質問は、共感的な発言の使用に加えて、治療的なアライアンスを深めることができる面接テクニックと戦略があるかどうかです。答えは「はい」であり、そうする面接テクニックが、私たちの次の章のトピックです。