第1章
人間的苦悩のジレンマ
外部的なものが苦悩からの自由を保証することはありません。私たちが一般的に外部的な成功を測るために使うもの、たとえば、素晴らしい容姿、愛情深い親、立派な子供たち、経済的安定、思いやりのある配偶者などをすべて持っていても、十分ではないかもしれません。人間は暖かく、十分に食べ、乾いた状態で、身体的に健康であっても、なお惨めであることがあります。人間は、非人間的な世界には知られておらず、人口のわずかな割合しか手が届かない興奮や娯楽の形態—高精細テレビ、スポーツカー、カリブ海へのエキゾチックな旅行—を享受しながらも、耐え難い心理的な苦痛を抱えていることがあります。毎朝、成功したビジネスパーソンがオフィスに到着し、ドアを閉め、静かに机の一番下の引き出しに隠されたジンを見つけます。毎日、想像しうる限りのあらゆる利点を持つ人間が、銃を取り、弾丸を装填し、銃口を噛んで引き金を引きます。
心理療法家や応用研究者は皆、これらの現実を裏付ける陰惨な統計によく慣れています。たとえば、米国の統計では、精神障害の生涯有病率が現在50％に近づいており、さらに多くの人々が仕事、人間関係、子供たち、そして人生が私たちすべてにもたらす自然な移行に伴う感情的な苦痛に苦しんでいます（Kessler et al., 2005）。全米で約2000万人がアルコール依存症であり（Grant et al., 2004）、毎年何万人もの人々が自殺を遂げ、さらに数え切れないほどの人々が未遂に終わっています（Centers for Disease Control and Prevention, 2007）。このような統計は、長年の生活で打ちのめされた人々だけでなく、思春期および若年成人にも等しく当てはまります。最近数年以内に、大学生の人口のほぼ半数が、少なくとも一つのDSM関連診断の基準を満たしています（Blanco et al., 2008）。
先進国における人間の悲惨さの遍在性を裏付けるために数字を挙げようとすれば、無限に続けることができます。セラピストや研究者は、より多くの臨床医、精神衛生プログラムへのより大きな資金提供、あるいは心理学研究への支援の必要性について議論する際、ある問題領域から別の問題領域へと、しばしばこれらの統計を引用します。それと同時に、専門家も一般の人々も同様に、これらの統計が全体として伝えるより大きなメッセージを見逃しているように見えます。もし私たちが、現在または過去に抑うつ、依存症、不安、怒り、自己破壊的、疎外感、心配性、強迫性、仕事中毒、不安感、ひどく内気、離婚、親密さの回避、ストレスを抱えるすべての人々を合計するならば、私たちは驚くべき結論に達せざるを得ません。それは、心理的な苦悩が人間の生活の基本的な特徴であるということです。
人間は、互いに絶え間なく悲惨さを与え合っています。他者を客体化し、非人間化することがいかに簡単であるかを考えてみてください。世界共同体は、客体化とその付随する人的・経済的コストの重みで、文字通りよろめき、ぐらついています。私たちが飛行機に乗るために部分的に服を脱がなければならないとき、あるいは政府の建物に入るために持ち物をコンベアベルトの上に置かなければならないとき、私たちはこの悲しい事実を思い知らされます。女性は、男性と同じ仕事をしているにもかかわらず、男性よりも約4分の1少ない収入しか得ていません。民族的マイノリティは、主要都市でタクシーを捕まえるのが難しいと感じることがよくあります。超高層ビルは、憎悪の象徴として飛行機によるテロリストの攻撃を受けます。報復として、悪だと見なされた人々が住んでいると思われる地域に上空から爆弾が投下されます。人々は苦しむだけでなく、偏見、先入観、スティグマの形で苦しみを他者に与えます。これは、まるで呼吸をするのと同じくらい自然なことのように見えます。
心理的健康と病理に関する私たちの最も一般的な基礎モデルは、一般的な人間の問題としての苦悩や他者への苦痛の付与についてほとんど触れていません。西洋の行動科学や医学は、確立されたパラダイムにきちんと収まらない真実に対して、十分に発達した近視眼を持っているように見えます。これに反する圧倒的な証拠があるにもかかわらず、私たちもまた、人間の苦悩を、あたかもそれが規範からの生物医学的な逸脱の産物であるかのように、診断ラベルを通して概念化しがちです。私たちは、偏見とスティグマを、あたかも私たちの中の無知な者や不道徳な者の属性であるかのように、あるいは、この本を読む読者や書く者の属性ではないかのように、倫理的または政治的な観点から捉えることを好みます。誰も認めようとしない「部屋の中の象」がいます。自分自身や他者に思いやりを持つことは困難です。人間であることは困難です。
健康的な正常性：心理学の主流派の根本的な前提
メンタルヘルス・コミュニティは、人間の生活の「生物医学化」（biomedicalization）を目の当たりにし、またそれを生み出してきました。西洋文明は、身体的または精神的な苦痛からの自由を事実上崇拝しています。近代医学の驚異は、「癒しが健康の原因であると人々に確信させました」（Farley & Cohen, 2005, p. 33）—身体的健康だけでなく、あらゆる形態の健康についてです。苦痛な思考、感情、記憶、または身体的感覚は、主に「症状」として見なされるようになりました。特定の種類の症状を特定の数だけ持っているということは、ある種の異常、あるいはある種の疾患を持っていることを意味すると言われています。ラベルは、行動や社会環境が人々の身体的および精神的健康を決定する上で果たす重要な役割を覆い隠しがちです。以前は、脂肪分の多い食事による不快感に悩まされていた人々は、今や紫色の錠剤を必要とする障害を抱えていると見なされます。24時間体制の社会で人々が行う不健康な行動の選択から生じる睡眠不足は、現在、高価なCPAP（持続陽圧呼吸）装置か、あるいは科学的メリットのみに基づいて薬が処方された場合に数億ドル規模の売上を生み出す新しい睡眠薬のいずれかによって一時的に軽減される可能性のある障害として扱われています。心理的な問題は、概ね医療上の病気と同じように治療されるべきだというメッセージは、現代西洋社会の水道水にまで及んでいます—私たちが食べる魚の中に抗うつ薬の測定可能な量が含まれているのです（Schultz et al., 2010）！適切に処方された場合でも、これらの薬は最も重度の症例に対してのみプラセボを上回る臨床的に有意な効果を持ちます（Fournier et al., 2010; Kirsch et al., 2008）。そして、科学的メリットのみに基づいて薬が処方されると仮定しても、水道水に影響を与えるほどにはこれらの症例は多くありません。
苦悩が生物神経化学的な異常の観点から最もよく説明されるという考えには、表面上魅力的な裏側があります。すなわち、健康と幸福が人間の存在の自然なホメオスタシス状態であるという仮定です。この健康的な正常性の仮定は、身体的健康に対する伝統的な医学的アプローチの核心です。身体医学の相対的な成功を考えると、行動および精神衛生コミュニティがこの仮定を採用したことは驚くべきことではありません。身体的健康の伝統的な概念は、単に疾患の欠如です。身体は、本来、健康であるはずだが、感染症、怪我、毒性、身体能力の低下、または身体プロセスの異常によって身体的健康が乱される可能性があると仮定されています。同様に、人間は本来、幸福で、他者とつながり、利他的で、自分自身と平和であると仮定されています—しかし、この典型的な精神的健康状態は、特定の感情、思考、記憶、歴史的出来事、または脳の状態によって乱される可能性があります。
健康的な正常性の仮定の必然的な結果として、異常なプロセスが精神的および身体的障害の根本にあるという仮定があります。これらの仮定は、症候群思考と診断に発展します。症候群—観察者が目に見る徴候と、その人が訴える症状の集合—の特定は、疾患の特定における通常の第一歩です。疾患は機能的な実体であり、既知の病因、経過、治療への反応を伴う健康の乱れです。症候群が特定された後、この特定の成果のクラスターを引き起こしていると考えられる異常なプロセスを見つけ、望ましくない結果を変えるためにこれらのプロセスを変更する方法を見つけるための探索が始まります。
これらの仮定と、それらが生成する診断戦略は、身体的健康の領域においては概ね理にかなっていますが、そこにも顕著な限界があります。結局のところ、健康とは単なる疾患の欠如ではありません（World Health Organization, 1947）。そして、発熱、咳、下痢、嘔吐といった一般的な医学的症状には、症状そのものよりもその可能な機能に焦点を当てるときに見落とされがちな適応機能があります（Trevathan, McKenna, & Smith, 2007）。それでも、大まかに言えば、健康的な正常性の仮定は機能します。なぜなら、人体の構造は、生物学的進化の自然な結果として、合理的な程度の身体的健康をもたらすように設計されているように見えるからです。特定の人間が成功裡な生殖を保証するのに十分な身体的健康のための遺伝子を持っていない場合、進化は一般的に、それらの遺伝子またはその発現を時間をかけて排除します。身体的な徴候と症状は、しばしば疾患を特定するためのガイドとして役立ってきました。自然淘汰は通常、生物の構造的発達がその自己保存的および生殖的機能に役立つことを保証します。したがって、構造の逸脱は通常、機能不全を示し、特定の疾患を特定するのに役立つことがよくあります。たとえば、HIV/AIDSの流行の初期には、極めて稀な形態の癌が研究者に特定のサブグループの人々に焦点を当てさせ、それがウイルスの発見をより容易にしました。自然淘汰だけでは、行動の形態と機能の間にそれほど密接なつながりが保証されるわけではなく、心理的な苦悩に適用されると、生物医学的診断戦略は過度に拡張される危険性があります。
精神医学的疾患の神話
心理的苦悩に対する私たちの現在の取り組みは、地形的な特徴（すなわち、徴候、症状、およびその集合）を見ることで、これらの特徴が現れる理由と、それらをどのように最もよく変えるかを包含する、真に機能的な疾患実体につながるという考えに基づいています。精神病理学の分野は、これらの仮定と、その結果として生じる分析戦略によって完全に支配されてきました。これらの採用を避けられる研究心理学者や精神科医はほとんどいないようです。にもかかわらず、精神医学的疾患は実際には現実よりも神話に近いのです。
心理学と精神医学における異常モデルに注がれた並外れた注目を考えると、精神衛生症候群を正当な疾患実体として確立する上で、実質的に何の進展もなかったことは驚くべきことです（Kupfer, First, & Regier, 2002）。一般的な麻痺という使い古された古い例を挙げた後、語るべき成功事例は他にほとんどありません。残念ながら、この成功の欠如は、これらの心理的症候群がまもなく個別の疾患実体を表すであろうと科学者が主張することを止めさせません。「私たちは今まさに曲がり角を曲がっているところだ」—と話は進み—、「精神疾患の病因に責任を持つ遺伝子、神経伝達物質、または神経調節物質を見つける寸前である」とされています。数十年の歳月が流れるにつれて、記憶力がある人々には、彼らの最初の懐疑論の正当性が認められるべきです。世界保健機関（WHO）の疾患リストを簡単にチェックすれば、その話が蜃気楼であることが明らかになるでしょう。最も一般的な精神衛生症候群のいずれも、統合失調症や双極性障害のような劇的な障害でさえも、正当な疾患状態と見なされるための最も基本的な基準さえまだ満たしていません。
これまでのDSMの新しい版は、病理の「新しい」精神状態、サブコンディション、および次元を過剰に含んできました。DSM-5の草案版は、この拡張主義の傾向が続いていることを明らかにしています。人類のますます多くの部分が、支配的な精神医学的ノソロジーの管轄下に入るでしょう。診断の拡張主義は、もしそれが私たちのメンタルヘルス・システムの全体的な有効性を高めるのであれば容認できるでしょう—しかし、そうではありません。代わりに、私たちは古典的なバベルの塔に直面しています。そこでは、新しい次元、概念、症状リストが、全体的な取り組みの失敗を偽装するために、機能不全のノソロジーに接着されています（Frances, 2010を参照）。
現在の診断システムには多数の欠陥があり、ここではごくわずかな点に触れるに留めます。障害間の「併存症」（comorbidity）率があまりにも高いため、システム全体の基本的な定義の完全性に疑問を投げかけています。たとえば、大うつ病性障害の併存症率は80％に近づいています（Kessler et al., 2005）。このような驚くほど高い割合は、真の「併存症」の証拠というよりも、質の悪い診断システムの証です。さらに、これらのカテゴリの治療有用性（Hayes, Nelson, & Jarrett, 1987）は著しく低く、同じ治療が多くの症候群に効果を発揮します（Kupfer et al., 2002）。この観察は、診断の主要な機能目的、すなわち治療決定の有効性を高めることを損ないます。このシステムは、心理的な苦悩の主要な形態（人間関係の問題、実存的危機、行動依存症など）を無視しており、その提唱者でさえ、時には悲しみ、恐れ、または悲しみといった正常な生活プロセスを病理化しているように見えることに同意しています（Kupfer et al., 2002）。
前払い式のメンタルヘルスケア設定（保険適用を受けるための「診断の上乗せ」がもはや必要ない場合）では、心理的治療を受けるクライアントの大部分は、診断可能な状態を全く持っていません（Strosahl, 1994）。クライアントが「広場恐怖を伴うパニック障害」や「強迫性障害」といったラベルを与えられたとしても、セラピーは依然として、仕事、子供、人間関係、性的同一性、キャリア、怒り、悲しみ、飲酒問題、または人生の意味といった他の問題に対処しなければならないでしょう。悲劇的なことに、DSMの人間的苦悩のビジョンが世界中に拡大し、正常な人間の困難をますます病理化するにつれて、非西洋文化が行動的および社会的な機能を維持する方法で苦悩に対処する能力は、向上するどころか低下しています（Watters, 2010）。
症候群への焦点は、症状の軽減を過度に強調し、心理的健康の機能的および肯定的な指標を軽視する治療アプローチを開発させてきました。多くの場合、機能状態と生活の質に対する心理療法の一般化された効果は小さく、最大の効果は症状の重症度測定で観察される傾向があります。症状の頻度と重症度の軽減は、社会的な機能やより広範な生活の質の測定における改善とは中程度にしか関連していません。しかし、精神病理学を学ぶ学生は、ほぼすべての症候群カテゴリのほぼすべての特徴を知るように忠実に訓練されています。臨床心理学と精神医学の研究ジャーナルには、症候群に関する研究以外はほとんど含まれていません。精神衛生科学に資金を提供するほとんどの国では、資金提供がこれらの症候群の研究にほぼ完全に充てられています。
問題は症候群思考の焦点だけではありません。たとえば、ポジティブ心理学は、コミュニティと個人が繁栄できるようにする強みと美徳を研究することで、私たちの焦点を転換します。したがって、それは、この巻で私たちが開発し、提唱するアプローチと多くの点で共鳴します。しかし、ポジティブ心理学は、私たちが目の前で目にする人間の苦悩のパターンを生み出す中核的な次元的プロセスを探求しない限り、現在のシステムに固有の深い困難を完全に解決することはできません。つまり、私たちには説明が必要なのです。
臨床機関は、特にメンタルヘルスの分野、そして一般に人間の苦悩の分野に、健康的な正常性の仮定を用いて取り組んできました。その結果、心を乱す状態を障害や疾患の兆候と見なしています。もしこの戦略が、はるかに効果的な形態の心理療法につながっていたのであれば、私たちが反対する理由はほとんどなかったでしょう。「そうだね」と私たちは言うかもしれません。「人間の苦悩は遍在しているが、それは司祭、牧師、またはラビに任せるべきだ。私たちの仕事は臨床症候群を治療し、予防することだ。結局のところ、これはクライアントが望んでいることだ。そして、私たちはそれを非常によくやっている。」
私たちはそのような声明を出すことはできません。最も一般的な「精神障害」に対して、この分野は合理的に効果的な治療法を開発してきましたが、その効果量は控えめであり、ほとんどの領域で何年もの間、効果量に目立った増加はありません。エビデンスに基づくケアの革命は、この問題を何度も明らかにしてきましたが、科学コミュニティのほとんどは注意を払っていないようです。研究資金が大学や研究所に流れ続けている限り、誰もが満足しています。科学雑誌が疾患モデルにこれほど一途に焦点を当てている限り、誰もそれ以上賢くなることはないでしょう。
ほとんどの経験豊富な臨床医は、現在の診断システムに対する深い懐疑心をすぐに表明し、障害に基づく治療への重点がいくつかの非常に重要な点で不足していると感じています。実践者は一般的に、約束されたことと提供されたこととの間の不一致を認識しています。臨床医はしばしば、アカデミーがメンタルヘルスの問題の形態にあまりにも夢中になり、これらの問題がクライアントの生活で果たす機能に十分に関心がないことを示唆します。他の批評家は、特定の障害の臨床的治療と、症状に意味を与える社会的、文化的、文脈的影響との間の見かけ上の断絶を指摘します。
精神医学的ノソロジーの創始者たちでさえ、症候群アプローチに疑問を呈し始めています。症候群アプローチに固有の問題について講演するとき、私たちは以下の引用の出典を省略し、聴衆にその出典を推測するように求めます。通常、聴衆の誰かがすぐに「あなた（著者）だ！」と叫びます。しかし、それは間違いです。以下の発言は、DSM第5版のためのアメリカ精神医学会企画委員会の報告（Kupfer et al., 2002）からの抜粋です—この組織は、（同じ伝統の中で行動しながら）私たちが住んでいるバベルの塔を築き上げました。この報告は、これ以上ないほど痛烈なものかもしれません。私たちは、最も気がかりな承認事項のいくつかを強調するためにイタリック体を加えました。
これらの症候群を検証し、共通の病因を発見するという目標は、依然として捉えどころがありません。多くの候補が提案されているにもかかわらず、DSMで定義された症候群のいずれかを特定するための特異的かつ感受性の高い生物学的マーカーは見つかっていません。（p. xviii）
疫学的および臨床的研究は、障害間の極めて高い併存症率を示しており、症候群が異なる病因を表すという仮説を弱めています。さらに、疫学的研究は、多くの障害について高い程度の短期間の診断不安定性を示しています。治療に関しては、特異性の欠如が例外ではなく、むしろ原則です。（p. xviii）
多くの、もしそうでなければほとんどの病態と症状は、正常な行動や認知プロセスのいくぶん恣意的に定義された病理的な過剰を表しています。この問題は、このシステムが人間の状態の通常の経験を病理化しているという批判につながっています。（p. 2）
研究者のDSM-IV定義の奴隷的な採用は、精神障害の病因の研究を妨げてきた可能性があります。（p. xix）
DSM-IVのエンティティの実体化は、それらが疾患と同等であると見なされるまでに至り、研究結果を解明するよりも不明瞭にする可能性が高いです。（p. xix）
現在の診断パラダイムにおけるこれらすべての限界は、DSMで定義された症候群の洗練に排他的に焦点を当てた研究が、それらの根底にある病因を解明することに決して成功しない可能性を示唆しています。それが起こるためには、未だ知られていないパラダイム・シフトが必要かもしれません。（p. xix）
ワークグループ報告書の誠実さにもかかわらず、DSM-5草案のリリースは、私たちの精神医学的ノソロジーを制御している人々がこれらの問題を解決していないことを明確に示しています（Frances, 2010）。
ワークグループは、真に新しいアプローチが必要であるという認識において正しかったのです。この本は、私たちのクライアント、私たちの分野、そして私たち自身の中で、必要とされるパラダイム・シフトをどのように育むかについて書かれています。そのシフトは、仮定、行動、経験的な側面を含みますが、知的な側面も含まれます。この分野には、より有用で統合された心理学を創造するためのより広範な科学的努力に結びついた、統一されたトランスダイアグノスティック・モデルが必要です（Barlow, Allen, & Choate, 2004も参照）。
アクセプタンス＆コミットメント・セラピーの視点
この本で説明されているアプローチは、アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）と呼ばれています。ACTは常に一語として発音され、個々の文字としては発音されません。おそらく、A-C-TがE-C-T（電気けいれん療法：electroconvulsive therapyの略）に似ており、好ましい連想とは言い難いこと、そしてより積極的に、このアプローチが活動的な生活への関与を奨励することを思い出させるからです。
ACTの視点から見ると、人間の苦悩は、特に人間の言語に関わる、正常な心理的プロセスから主に出現します。たとえ生理学的機能不全が存在する場合（たとえば、糖尿病やてんかんなど）でも、「良い医師は病気を治療し、偉大な医師は病気を持つ患者を治療する」という格言は健全な教義です。
前述の観察は、異常なプロセスが存在しないという意味ではありません。明らかに存在します。もし人が脳の損傷を負い、その結果奇妙な行動をするならば、この行動は（これらのプロセスが脳損傷の結果に対処することに依然として関連しているかもしれないとしても）正常な心理的プロセスのみに帰することはできません。統合失調症、自閉症、双極性障害などについても、この同じ観察がいつの日か真実であると示されるかもしれませんが、これらの領域における単純な器質的病因の実際の証拠は非常に限られています。これは、これらの状態に対する特異的かつ感受性の高い生物学的マーカーの欠如によって示されています（上記のKupfer et al., 2002による最初の「気がかりな承認」を参照）。しかし、そのような重度の精神疾患があったとしても、ACTの根底にあるモデルは、自己内省的な言語と思考に具現化された通常のプロセスが、実際にはそのような状態に関連する中核的な困難を増幅させる可能性があると考えています（この点に関するより詳細な証拠については、第13章を参照）。人がいくつの声を聞こうと、またはパニック発作を経験しようと、その個人は思考し、感じ、記憶する人間です。人が、例えば幻聴にどのように反応するかは、幻聴そのものよりも健康な機能にとってより重要であるかもしれず、ACTの視点から見ると、その反応は正常な心理的プロセスによって支配的に決定されます。
自殺の例
苦悩が人間の状態の一部である程度を示す、これほど劇的な例は自殺以外にありません。意図的な選択による死は、人生で想像しうる最も望ましくない結果であることは明らかですが、驚くほどかなりの割合の人間家族が、生涯のある時点で真剣に自殺を考え、驚くほど多数が実際に自殺を試みています。
自殺は、自己の命を意識的、意図的、かつ目的を持って奪うことです。自殺については、次の2つの事実が明確に示されています。(1) それは人間の社会に遍在していること、そして (2) それは他のすべての生きている生物の間では議論の余地なく欠如していることです。既存の自殺理論は、これら両方の事実を論理的に説明することに苦慮しています。米国では、年間約10万人あたり11.5人が実際に自殺を遂げており（Xu, Kochanek, Murphy, & Tejada-Vera, 2010）、2007年には約3万5000人の死者を出しています。その発生は、乳幼児や非常に幼い子供の間では事実上存在しませんが、早期の学齢期に出現し始めます。自殺念慮と自殺企図は、一般集団の間ではかなり一般的です。
薬物乱用・精神衛生サービス局が委託した最近の研究では、約830万人が深刻な自殺念慮を抱える年間の割合が推定され、若年成人の年間自殺企図は、薬物乱用と関連する高い発生率で、その年齢層の約1.2％に近づいています（Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2009）。生涯有病率の研究では、すべての人々の約10％が、いつか自分の命を絶つ試みを行い、さらに20％が自殺念慮に苦しみ、それを達成するための計画と手段を立てるであろうことが示唆されています。また、別の20％は、具体的な計画なしに自殺念慮に苦しむでしょう。したがって、総人口のほぼ半分が、生涯で中程度から重度のレベルの自殺傾向を経験することになります（Chiles & Strosahl, 2004）。これを自殺傾向が「異常」であると見なすならば、説明するのが驚くほど難しい高い数字です。
また、私たちの議論に関連するのは、自殺が非人間的な生き物には完全に欠如しているという事実です。この一般化に対するいくつかの自慢された例外が過去に指摘されてきましたが、検証すると偽であることが判明しています。ノルウェーのレミングスがおそらく最も古典的な例です。彼らの個体群密度が維持できない点に達すると、グループ全体が、多くの場合溺死によって、多くの死につながる無秩序な走行パターンに陥ります。しかし、自殺傾向とは、単なる死ではなく、その活動の意図的な結果としての個人的な死に向かう個人を傾倒させる心理的活動を意味します。レミングが水に落ちたとき、彼らは登り出そうとし、成功すれば外にとどまります。しかし、人が橋から飛び降りて生き残り、その後すぐに同じ橋から再び飛び降りるという事例は数多く記録されています。
人間において、自己排除はさまざまな目的を果たすことができますが、その述べられた目的は通常、感情、記憶、思考の日常的な語彙から引き出されます。たとえば、自殺ノートを調べると、それらは生きることの途方もない負担を強調し、それらの負担が持ち上げられる存在の状態（または非存在）を概念化するメッセージである傾向があります（Joiner et al., 2002）。自殺ノートはしばしば他者への愛と行為への羞恥心を表しますが、人生があまりにも耐え難いという感情も一般的に表現します（Foster, 2003）。自殺に一般的に関連する感情と最も一般的な心の状態には、罪悪感、不安、孤独、そして悲しみが含まれます（Baumeister, 1990）。
自殺という現象は、人間の苦悩に対する純粋な症候群ベースの視点の限界と欠陥を明確に示しています。自殺は症候群ではなく、自殺する人々の多くは、明確に定義された症候群のラベルにきちんと分類されることはありません（Chiles & Strosahl, 2004）。もし存在する最も劇的に「不健康な」活動の形態が、ほとんどの人間の生活の中に、他の感覚のある生き物にはない程度で存在しているのであれば、私たちは明白な結論に引き寄せられます。つまり、それをそうさせている、人間であることについて何か固有のものがあるに違いありません。より正確に言えば、心理的な苦悩が非常に容易に生じるように導く、人間の心理に独自の特徴を持つプロセスが作用しているに違いありません。現代の精神病理学を支える研究戦略は、人間の行動の日常的な詳細に特化して焦点を当てていないため、このプロセスを検出することは必ずしもありません。たとえほぼすべての人に一つ以上の診断ラベルを割り当てたとしても、精神病理学の研究におけるいかなる進展も、人間の苦悩の遍在性に対処し、さらに解明するという私たちの義務を減らすことはないでしょう。実際には、「異常」であることは「正常」なのです。
破壊的な正常性
苦悩の遍在性そのものが、それが人間の有機体の適応性を促進するために進化してきたプロセスの中に由来していることを示唆しています。この観察は、破壊的な正常性（destructive normality）の仮定の背後にある核心的な考えです。これは、通常の、さらには有用な人間の心理的プロセスが、それ自体が破壊的で機能不全の結果につながり、既存の異常な生理学的および心理的状態を増幅または悪化させる可能性があるという考えです。
ACTが1980年代に開発されていたとき、それは人間の心理的な苦悩を説明する可能性があると私たちが考えた共通の中核プロセスに基づいた、トランスダイアグノスティックな治療アプローチとして設計されました。私たちは比較的単純で率直な質問から始めました。
賢く、敏感で、思いやりがあり、人生を生き残り、繁栄するために必要なすべてを持っている人々が、なぜそのような苦悩に耐えなければならないのか？
遍在する人間のプロセスは、どのようにして広範な苦悩と結びついているのか？
苦悩がどのように発展するかについての確固たる理論的理解を開発し、その責任がある中核的なプロセスを中和または逆転させるために心理的な介入を適用できるか？
これらの挑戦的な質問に対する意味のある答えを見つけるための鍵となるヒントは、鏡を見る必要があったということだけです。頭の丸い保護シールドの中に包まれていたのは、非常に明るい長所と、同様に厄介な短所を持つ器官でした。
正常で必要な心理的プロセスが、両刃の剣のように機能するというこの考えが、多くの宗教的および文化的伝統の基本であることは謙虚な事実ですが、心理学や他の行動科学ではあまり評価されていません。ユダヤ・キリスト教の伝統（そして実際、西洋または東洋を問わず、ほとんどの宗教的伝統）は、人間の苦悩が人生におけるごく普通の状況であることを受け入れています。医学的症候群に対する熱狂が、これらの問題に関する私たちの文化的ルーツから私たちをどれほど遠ざけてしまったかを示す具体的な例として、この宗教的伝統を検証する価値があります。人間の言語と人間の苦悩の考察を始めるのに、創世記、すべてのものの始まりが適切な場所のように思われます。
ユダヤ・キリスト教の伝統による苦悩の起源
聖書は、人間の苦悩のそもそもの原因について非常に明確です。創世記の物語では、「神は言われた。『われわれに似せて、われわれの形に人を造ろう』」（創世記1:26 [新国際版]）とあり、アダムとエバはのどかな園に置かれました。最初の人間は無垢で幸福でした。「人とその妻は二人とも裸であったが、恥ずかしいとは思わなかった」（創世記2:25）。彼らは一つの命令だけを与えられました。「善悪の知識の木からは、食べてはならない。それを食べると、あなたは必ず死ぬからである」（創世記2:17）。蛇はエバに、その木の実を食べても死ぬことはなく、むしろ「神は、あなたがたがそれを食べると、目が開け、善悪を知って神のようになることを知っているのだ」と告げます（創世記3:5）。蛇はある程度正しかったことが判明します。なぜなら、その実が食べられたとき、「二人の目が開かれ、彼らは自分たちが裸であることを知った」（創世記3:7）からです。
これは非常に強力で、非常に教訓的な物語です。善悪の違いを知ることが良いことかどうか尋ねられたら、ほとんどの宗教的な人々は、そのような知識が道徳的行動のまさに核心を表していると確かに言うでしょう。それはそうかもしれませんが、創世記の物語は、この種の評価的知識を持つことが、別の何か、すなわち人間の無垢の喪失と人間の苦悩の始まりの核心も表していることを示唆しています。
聖書の物語では、評価的知識の影響は即座的かつ直接的です。神による追加の負の罰則は後から来ます。アダムとエバは、神が彼らの不従順を発見する前に、すでに苦しんでいました。アダムとエバが自分たちが裸であることを発見したとき、彼らはすぐに「いちじくの葉をつづり合わせ、自分たちの腰を覆うものとした」（創世記3:7 [新国際版]）後、「園の木の間に身を隠した」（創世記3:8 [新国際版]）。神は男に呼びかけ、「あなたはどこにいるのか」と言いました。彼は答えました、「園であなたの声を聞き、裸だったので、恐れて身を隠しました。」そして神は言われました、「あなたが裸であることを誰が告げたのか？あなたは、食べるなと命じた木から食べたのか？」（創世記3:8-11）。次に起こることも同様に示唆的です。アダムはエバが彼を説得して木から食べさせたことを非難し、エバは悪魔を非難します。
人間の羞恥心と非難の最初の事例を描写するこの物語には、非常に悲しい何かがあります。それは、私たち自身の無垢の喪失に関連する深い何かに触れています。人間は知識の木から食べました。私たちは分類し、評価し、判断することができます。物語が示すように、私たちの目は開かれましたが、恐ろしい代償を伴いました！私たちは自分自身を判断し、不足していることを見出します。私たちは理想を想像し、比較によって現在が受け入れがたいものであることを見出します。私たちは過去を再構築することができます。私たちはまだ明らかではない未来を思い描き、それを達成することに死ぬほど心配することができます。私たちは、自分たちと愛する人が死ぬという確実な知識と共に苦しむことができます。
新しい人間の一生は、この古代の物語をなぞります。幼い子供たちは人間の無垢のまさに核心です。彼らは走り、遊び、感じ、そして創世記のように、裸であっても恥ずかしがりません。子供たちは健康的な正常性の仮定のモデルを提供し、彼らの無垢と活力がその仮定がこれほど明白に真実に見える理由の一部です。しかし、そのビジョンは、子供たちが言語を習得し、大人が毎日鏡に映る生き物とますます似ていくにつれて、薄れ始めます。大人は避けられない形で、彼らが子供たちに伝える一つ一つの言葉、会話、物語と共に、子供たちを園から引きずり出します。私たちは子供たちに話し、考え、比較し、計画し、分析することを教えます。そして私たちがそうするとき、彼らの無垢は花びらが花から落ちるように消え去り、恐れ、自己批判、見せかけのとげと硬い枝に置き換わります。私たちはこの緩やかな変容を防ぐことも、完全に和らげることもできません。私たちの子供たちは言語的知識の恐ろしい世界に入らなければなりません。彼らは私たちのようにならなければならないのです。
世界の偉大な宗教は、人間の苦悩の問題を解決するための最初の組織的な試みの一部でした。すべての偉大な宗教には神秘的な側面があり、すべての神秘的な伝統が分析的な言語による直接的な経験の支配を減らすか、変容させることに向けられた実践を共有していることは示唆的です。その方法の多様性は印象的です。沈黙は何時間、何日、何週間、何年にもわたって守られます。解けない言語的なパズルが熟考されます。自分の呼吸が一度に何日も監視されます。マントラは無限に繰り返されます。詠唱は何時間も続きます。そして、偉大な宗教的伝統の非神秘的な側面でさえ—文字通りの分析的な言語に依存しているもの—は、それ自体が純粋に分析的ではない行為に焦点を当てることがよくあります。たとえば、ユダヤ・キリスト教の神学は、私たちに神への信仰を持つように求めます（信仰のルーツはラテン語のfidesであり、論理的、分析的な信念よりも忠実さのようなものを意味します）。仏教は執着のコストに焦点を当てています。異なる宗教は物語の詳細をさまざまに変えますが、テーマは通常同じです。知ろうとする試みにおいて、人間は無垢を失い、苦悩が自然な結果となります。宗教が時として陥りがちな過剰さにもかかわらず、この視点には大きな知恵があります。それに比べて、心理療法の比較的最近の伝統は、今まさに追いついているところです。
人間言語の肯定的および否定的影響
ACTアプローチの核心は、人間の言語が人間の成果と人間の悲惨さの両方を生み出すという考えに基づいています。ここでいう「人間の言語」とは、単なる人間の発声、あるいはフランス語に対する英語の方言を意味するのではありません。同様に、私たちは、飼い犬が食べ物を求めて吠えるときや、プレーリードッグが警報の叫び声を上げるときのような、単なる社会的信号を指しているのではありません。むしろ、私たちは、ジェスチャー、絵、書き言葉、音、またはその他の形式で発生する象徴的な活動を意味しています。
初期の人間がシンボルを使用できたことについては広い合意があるようですが（たとえば、彼らの埋葬慣行に基づいて）、これらの能力の洗練された使用は驚くほど最近のものです。洗練された人間の象徴的活動の最も初期の永続的で疑いようのない記録は、わずか1万年前の洞窟の絵であるように思われます。私たちが知っているような書き言葉の最も初期の証拠は、約5100年前のものです。アルファベットはわずか約3500年前に発明されました。人間社会の正式な書かれた記録の中にも、言語能力の明確な進展があります。わずか数千年前には、一般の人々は自己内言語化を神々や目に見えない他者からの声明として経験していたかもしれません（Jaynes, 1976）。そして、最も初期の書かれた物語では、「自分で考えること」は危険と見なされていました（たとえば、Jaynes [1976]による『イリアス』と『オデュッセイア』の分析を参照）。今日、普通の成人は、朝から晩まで、世界で機能しながら、さまざまな象徴的な刺激（公然と、そして比較的内密に）を操作します。
人類の進歩は、これらの同じ言語のマイルストーンにかなり直接的に関連付けることができます。偉大な文明の発展は書き言葉によって促進され、世界の偉大な宗教はそれほど遅れずに発展しました。技術を通じて、人間種がその即時的な環境を変える能力の途方もない拡大は、科学の漸進的な台頭とともに始まり、それ以来指数関数的に増加しています。
その結果としての進歩は驚異的であり、その多岐にわたる変化を理解する私たちの能力を超えています。約200年前、米国の平均寿命は37歳でしたが、今や88歳に近づいています！約100年前、アメリカの農家は平均してわずか4人しか養えませんでしたが、今日は200人です！50年前、オックスフォード英語辞典は300ポンドの重さがあり、棚スペースを4フィート占有していましたが、今日では1オンスのフラッシュドライブに収まるか、事実上どこからでもウェブ経由でアクセスできます！
この種の慣れ親しんだ「すごい話」の羅列は、今日の人間的な言語能力の影響があまりにも巨大で、ほとんど理解不能であるため、無視しやすいものです。しかし、人間の進歩の性質とスピードを明確に見なければ、人間のジレンマを完全に理解することはできません。人間の悲惨さと客体化は、その両方の最も重要な源泉が同じである—すなわち、人間の象徴的活動—という文脈でのみ理解できます。心理療法家は、他の誰よりも、この進歩の暗い側面を知っています。
個々の人間に、自分自身の生活における言語の性質と役割に挑戦するように求めるのは、大工にハンマーの有用性に疑問を呈するように求めるのに等しいです。同じ禁止事項が、この本の読者にも適用されます。言葉を、それが「どれほど効果的か」と問うのではなく、「正しい、正確、真実である」と見なすのであれば、あなたは良いACTセラピストになることはできません。この観察は、あなたが読んでいるまさにその言葉にも適用されます。ハンマーはすべてに良いわけではなく、言語もすべてに良いわけではありません。私たちは、言語に消費されることなく言語を使うことを学ばなければなりません。私たちは、クライアントとして、そして臨床医として、それが私たちを管理するのではなく、それを管理することを学ばなければなりません。
言語を持つ生き物の心理的苦痛という課題
非人間的な生き物が嫌悪刺激にさらされるとき、彼らは非常に予測可能な方法で反応します。彼らは即座の回避行動に従事し、苦痛の叫び声を上げ、攻撃的になるか、不動の状態に陥ります。これらの苦痛反応は通常、時間的に限定されており、条件付けられた刺激または無条件刺激の存在に結びついています。嫌悪的な出来事が取り除かれ、自律神経の覚醒が治まると、苦痛関連の行動は通常、ベースラインレベルに戻ります。
人間は、主に象徴的な活動に従事する能力のおかげで、非常に異なる生き物です。人間は嫌悪的な出来事を持ち越すことができます。出来事間の類似点と相違点を作成し、構築された類似点に基づいて歴史的な出来事と現在の出来事との間に関係を形成することができます。人間は、まだ経験されていない状況についての予測を作成することができます。人間は、嫌悪的な出来事が数十年前に取り下げられたときに、それが存在しているかのように反応することができます。言語と高次認知の強力な間接的機能は、即時の環境的な手がかりがないにもかかわらず、心理的な苦痛の可能性を生み出します。それにもかかわらず、これらは人間の進歩において最も高く評価され、最も役立つ認知能力なのです。
初期の人間が、彼らの自己適合性について熟考したり、人生でどこへ向かっているのかを考えたりするために、認知能力を進化させた可能性は低いようです。人間の言語は、はるかに実質的な生と死、そして社会的制御の結果に基づいて選択されました。人間は知られている中で最も協力的な種の一つです。実際、社会的な協力は、人間の認知に最ももっともらしく元々つながった多レベルの選択プロセス（グループ内およびグループ間）の必要な文脈である可能性があります（Wilson & Wilson, 2007）。個々の適応（たとえば、大きな歯やより良いカモフラージュ）は、一般的に自己中心的に有利ですが、より大きな社会的適応は、グループ間の競争において優位性を提供するため、より利他的である可能性があります。協力はまた、言語の進化における重要な文脈的特徴です。なぜなら、象徴的な言語は、まず第一に、より大きなコミュニティにとって有用だからです（Jablonka & Lamb, 2005）。しかし、人間の認知は、グループへの脅威を検出し、それらを防御する能力を高め、氏族の行動を調整し、繁殖が起こることを保証する能力につながった一方で、私たち自身の最善の利益に逆行して無意識に適用できる認知ツールも私たちに与えてきました。
先進国では、人々が生存に対する差し迫った脅威に直面することはめったにありません。彼らは、事実上何でも考える時間と励ましを持っています：彼らの歴史、彼らの身体的な外見、彼らが人生でどこにいるか、彼らがどこにいるべきだと思っていたか、他の人々が彼らをどう思っているかなど。文明世界の人間文化は、私たちの象徴的な能力を利用する方法で進化してきました。言語は、さまざまな心の状態や感情を記述し、評価するための用語をますます多く含むように進化しました。これらの用語が進化するにつれて、経験は分類され、評価されることができるようになります。人間がますます内側を見るにつれて、人生は完全に経験されるプロセスというよりも、解決されるべき問題のように見え始めます。
この傾向は、最初は外側から始まり、最終的には私たちの現代言語のまさに構造と歴史の中で内側に向かうことを見て取ることができます。人間の言語の最も初期の言葉は、ほとんど常に外部の事柄に関連しています：ミルク、肉、母親、父親などです。それは、共通の外部の状況に基づいたメタファーとして機能する言葉の発展を通じて、「内なる世界」について話すことが可能になったのはずっと後のことです。この進行は、傾向を表す言葉の語源で容易に見ることができます（Skinner, 1989）。たとえば、「wanting（欲する）」は「missing（欠けている）」を意味する言葉から来ています。「inclined（傾倒している）」は「to lean（傾く）」を意味する言葉から来ています。事実上、すべての傾向を表す言葉がそれと同じです。
私たちが内側を向くことを学んだにつれて、私たちの言語的および認知的能力（私たちの「心」）は、外部の脅威についての警報だけでなく、過去および未来の心理的な状態についての警報で私たちに警告し始めます—毒性の結果をもたらします。心理的な苦痛の通常の事例は、私たちの日常的な問題解決の中心的な焦点になります。有用なプロセスを不適切な対象に適用するこのプロセスは、アレルギーが、侵入する生物に対する身体の防御という有用なプロセスを、身体プロセス自体に対して誤って適用することに似ています。人間の苦悩は、主に、問題解決というそれ以外の点では肯定的な心理的プロセスを、心理的な苦痛の通常の事例に誤って適用することを含みます。言い換えれば、私たちの苦悩は、私たち自身の内なる世界に対する一種のアレルギー反応を表しています。
苦痛をなくすことによって苦悩を排除することは不可能です。人間の存在には避けられない課題が含まれます。私たちが愛する人々は傷つき、身近な人々は死ぬでしょう—実際、私たちは皆、いずれ死ぬことを幼い頃から知っています。私たちは病気になるでしょう。機能は低下するでしょう。友人や恋人は私たちを裏切るでしょう。痛みは避けられず、そして（私たちの象徴的な傾向のおかげで）私たちはこの痛みを容易に記憶し、いつでも意識に持ち込むことができます。この進行は、人間が、外部環境におけるその原因を制御するかなりの能力にもかかわらず、過度な量の苦痛に意識的にさらされることを意味します。それでも、大きな痛みそのものは、真の人間的苦悩の十分な原因ではありません。それが起こるためには、象徴的な行動をもう少し進める必要があります。
苦悩のセイレーンの歌：融合と回避
ホメロスによるギリシャの古典的な物語『オデュッセイア』では、オデュッセウスと彼の戦士の一団は、トロイア戦争の終結後、ギリシャの故郷に戻ることを目指してエーゲ海の危険な海域を航海します。彼らは途中で多くの危険に直面しますが、セイレーンの島を通り過ぎるときに遭遇する危険ほど挑戦的なものはありません。セイレーンは、海岸線沿いの岩に隠れて、未来の知識を約束する歌を歌う美しい生き物です。その歌は、各船員の知りたいという切望に語りかけるため、抵抗できませんが、その恍惚感に長くとどまる者は必然的に破滅を迎えます。この差し迫った危険について事前に忠告されていたオデュッセウスは、部下たちに耳を蜜蝋で塞ぐように命じます。しかし、彼自身もセイレーンの歌を聞きたいと願い、部下たちに、船が島の海岸線をはるかに超えるまで、いかなる状況下でも彼をメインマストに縛り付け、解かないように命じます。船が島を通り過ぎるとき、オデュッセウスはセイレーンの歌に魅了され、部下たちに自分を解くように懇願しますが、彼らは、彼が船から飛び降りて死ぬことを知っているので、拒否します。
オデュッセウスとセイレーンの歌の物語は、人間の精神的な力と、言語的知識との絡み合いに対する人間の基本的な関係に言及しています。そして、創世記の物語のように、この物語は言語的知識の両刃の側面について警告しています。私たちは、認知的な融合と経験的回避という2つの主要なプロセス、すなわち人間の苦悩の「セイレーンの歌」に焦点を当てることによって、この警告を理解し始めることができます（Strosahl & Robinson, 2008）。
認知的な融合（Cognitive Fusion）
苦悩は、人々が自分の心の文字通りの内容を非常に強く信じ、自分の認知と融合するときに発生します。この融合した状態では、各思考とその指示対象が非常に密接に結びついているため、その人は気づきと認知的な物語を区別することができません。この組み合わせは、その人が言語を通じて社会的に伝達される指示に盲目的に従う可能性を高めます。いくつかの状況では、この結果は適応的である可能性があります。しかし、他のケースでは、人々は負の現実世界の結果にもかかわらず、それらが「正しい」または「公正」に見えるため、無効な一連の戦略に繰り返し従事するかもしれません。認知が融合した人々は、直接的な経験を無視し、環境的な影響に比較的無関心になりがちです。
非常に頻繁に、人々は、症状の苦痛の軽減を望んで、そのような結果による感情的な消耗のために治療に入ります。しかし、彼らは自分の基本的なアプローチを変える意図を持っていません。なぜなら、彼らのアプローチは彼らにとって事実上見えないからです。それは、彼らが自分自身の心に由来するルールによって投獄されているかのようです。これらのルールはランダムに組織化されているわけではありません。むしろ、内容のレベルでは、個人的な健康とそれを達成するための最善の方法についての特定の文化的指令に従います。プロセスのレベルでは、それらは暗黙のうちに、言語的なルールと意図的な問題解決が、問題を解決するための最良の、あるいは唯一の方法であるという仮定に基づいています。
例えば、気分変調症のクライアントを考えてみましょう。彼らは、自分の直接的な生活体験に干渉する内部対話に日常的に従事しています。ほとんどの場合、これらの思考プロセスは、自分が「気分が良い」かどうかについての「チェックイン」を含みます。クライアントが社交的な集まりに行くと、自己反省的な質問が発生するまでにそれほど時間はかかりません。たとえば、クライアントはすぐに、「私はどうやって溶け込んでいるのだろうか？」と疑問に思うかもしれません。環境的な手がかりの検索が始まります。その個人は、近くの人々をスキャンして、アイコンタクトが取れているか、人々が目をそらしているか、完全に無視されているかを確認します。聴覚刺激がチェックされ、人々が軽蔑的または嘲笑的なことを言っているのではないかを確認します。クライアントは、さらなる自己反省の行為に従事します。「これらの人々と私はどれだけうまく関係しているのだろうか？」「私は本当に自分自身でいるのだろうか？」「幸せでいるふりをしているだけではないか？」「私がふりをしているほど幸せではないことが彼らには本当に見えているのだろうか？」「とにかく、なぜ私は人々の周りでふりをしているのだろうか？」「このパーティーに来て楽しんで、幸せになると思っていたのに、今まで以上に気分が悪い！」
クライアントの感情の原因と結果の自己監視によって引き起こされる内部のドローンは、非常に慢性化し、クライアントが活動に専念することが、「その場にいる」という感覚や自発性を即座に破壊することがほとんど不可能になります。
融合した状態では、気分変調症の人は、「あるべき正しい方法」があり、その「正しい方法」が幸福であるというルールに従います。「正しいと感じる」ための闘いは絶え間ない闘いとなり、多くのクライアントが共有するものです。パニック障害のクライアントにとって、主要な闘いは、不安、死ぬことへの思考、コントロールを失うこと、または精神を失うことに対するものです。コントロールを維持するために、クライアントは望ましくない反応が起こっている初期の兆候を認識することに注意深くなければなりません。クライアントは、差し迫った失敗（または成功）の兆候について、身体的な感覚、思考プロセス、行動の傾向、および感情的な反応を検査しなければなりません。正しく感じるための闘いの解決策は、見かけ上、より多くの注意深さ、内側と外側の環境のより多くのスキャン、そしてより多くのコントロールにあるように見えます。しかし、クライアントの自己監視、評価、感情的な反応、制御の努力、そしてさらなる自己監視の自己課せられたサイクルは、これらの障害に対する解決策ではなく、むしろこれらの障害そのものなのです。
人々を彼らの心から切り離すことは、ACTの主な目標の一つですが、これは臨床医とクライアントの双方にとって、言うは易く行うは難しです。人々は、言語と思考が日常生活において極めて効果的な手段であるため、自分の心に依存しています。納税をしているとき、機械を修理しているとき、または混雑した交差点で通りを渡ろうとしているときには、心が言っていることに間違いなく注意を払うべきです。問題は、私たちが心が有用なときとそうでないときを区別するように訓練されていないことであり、融合した問題解決モードから記述的に関与したモードへと切り替えるスキルを開発していないことです。心は、新しいデバイスを発明したり、ビジネスプランを構築したり、日々のスケジュールを整理したりするときには素晴らしいものです。しかし、それ自体では、その場にいることを学ぶこと、愛することを学ぶこと、または個人的な歴史の複雑さをどのように最もよく運ぶかを発見することにはあまり有用ではありません。私たちは、分析的および評価的なスキルを使うことが実用性を促進するときにそれを使うことを学び、そしてそれらが私たちの利益に最も役立つときに他の形態の知識を使うことを学ばなければなりません。実際、ACTの究極の目標は、より実用的な生活を促進するために、クライアントにそのような区別を教えることです。
経験的回避（Experiential Avoidance）
苦悩のサイクルにおけるもう一つの主要なプロセスは、経験的回避です。これは、苦痛が予想される経験の抑制、制御、または排除を奨励する精神的な指示との融合の即座の結果です。気分変調症のパターンに従事するクライアントにとって、目標は「正しい方法で感じる」こと、そしてこの目標を損なう感情や思考を避けることかもしれません。強迫性障害のパターンを示すクライアントにとって、目標は特定の思考を抑制したり、破滅の感情を制御したりすることかもしれません。パニック障害のクライアントにとって、最も重要な目標は、不安、死ぬことへの思考、コントロールを失うこと、または精神を失うことを経験するのを避けることかもしれません。（その間、治療中であっても、臨床医は無力感、愚かさ、または迷子になるという衝動に抵抗しているかもしれません。）
望まない個人的な経験を避けよう、抑制しよう、または排除しようとすることには、固有のパラドックスがあります。なぜなら、しばしばそのような試みが、避けようとしている経験の頻度と強度を急増させるからです（Wenzlaff & Wegner, 2000）。ほとんどの苦痛な内容は、定義上、自発的な行動制御の対象ではないため、クライアントに残された主要な戦略は一つだけです：感情的および行動的回避です。長期的な結果として、その人の生活空間は縮小し始め、回避された状況は増殖し、悪化し、回避された思考や感情はより圧倒的になり、現在の瞬間に身を置き、人生を楽しむ能力は徐々に衰えていきます。
セイレーンの歌の影響
認知的な融合と経験的回避の両方が、私たちが誰であるかという感覚に著しく影響します。私たちは自分自身の自己物語にますます絡み合い、自己概念への脅威が中心になります。私たち自身の公式の物語の外にある可能性は、避けられるか否定されなければなりません。この結果は、物語がひどいときと同じくらい、自己欺瞞的に肯定的なときにも当てはまります。私たちは、顔を立てるために間違いを認めることを避けざるを得ませんが、それから学ぶという代償を払います。パニック障害に苦しむ人々は、「私は広場恐怖症だ」と宣言することがよくあります—あたかも彼らの問題が彼らが誰であるかを定義することを意図しているかのように—そして、彼らは自分たちの病理の特別さ、または彼ら自身の悲劇的な歴史の独自性と説明力に、それが彼らの主要な生まれながらの権利であるかのように固執します。人々はしばしば、船員が海に飛び込むのと同じように（ある程度の喜びを伴って）、自分の精神的な機構に飛び込みます。しかし、彼らはプライドの波に飲み込まれ、羞恥心の崖に打ち付けられます。オデュッセウスの船員がセイレーンの神託を待つのと同じように、私たちの心臓の物語に合わないとき、機会は空の船のように私たちを通り過ぎます。あなたの心があなたが誰であるかを言っていることで忙しすぎるとき、あなたの通常の習慣から外に出ることは、それが明らかに有用である場合でさえ、不可能です。
認知的な融合と経験的回避はまた、内部的および外部的に何が起こっているかに柔軟かつ自発的に注意を払う能力にも影響します。避けたい内部の出来事—あるいはその外部の引き金にさえ—意図的に注意を払うことは、経験的回避の目的を打ち破るでしょう。よく融合した物語と矛盾する可能性のある出来事に気づくことは、その物語から一瞬外に出ることを意味するかもしれません（恐ろしい！）。そのような時期尚早の結果を避けるために、人の注意は狭く集中的で柔軟性を欠いた状態でなければなりません。時間が経つにつれて、一種の人生の麻痺が設定されます。人々は、人生そのものとの瞬間的な接触をあまり持たずに、日々の生活の動作を行います。人生は自動操縦に設定されます。
認知的な融合と経験的回避によって行われる損害は、私たちの人生の方向性と目標指向の行動に対する私たちの感覚にも等しく破壊的です。私たちの行動は、「食欲制御」よりも「嫌悪制御」の下にあるようになり—自然な魅力よりも回避と逃避によって支配されます。私たちの最も重要な人生の選択は、私たちが最も深く価値を置くものに向かって動くことよりも、苦痛な個人的な内容を呼び起こさない方法に基づいて行われるようになります。人々は、イベント、相互作用、または状況のリスクレベルを監視するのに忙しすぎるため、コンパスの針路を完全に失います。
ACT：受け入れ、選び、行動を起こす
ACTアプローチでは、健康な生活の目標は、気分が良いことではなく、うまくやっていると感じることです。それは、楽しい思考や感情だけでなく、不快な思考や感情を持つことも心理的に健康であり、そうすることで、私たち独自の個人的な歴史の豊かさに完全にアクセスできるようになります。皮肉なことに、思考や感情がすべて重要になり、私たちが何をするかを事実上決定するとき—つまり、それらが「言っていることだけを意味する」とき—私たちはしばしば、それらが私たちに教えることができることから学ぶために、感情を感じたり、思考を公然と考えたりすることに気が進まなくなります。逆に、感情が単なる感情であり、思考が単なる思考であるとき、それらはそれらが意味することを意味することができます。すなわち、私たち独自の個人的な歴史の一部が、現在の文脈によって現在にもたらされているということです。思考や感情は興味深く重要ですが、それらが次に何が起こるかを必ずしも決定するわけではありません。各事例におけるそれらの特定の役割は、それらが起こる心理的な文脈に依存し、それは通常の問題解決モードの心が前提とするよりもはるかに変化しやすいものです。
融合に対する建設的な代替策は脱フュージョンであり、経験的回避に対する好ましい代替策はアクセプタンス（受け入れ）です。これらは、ACTアプローチで教えられ、育まれるプロセスです。脱フュージョンとアクセプタンスは、最も基本的なレベルでは、すべての心理療法に暗黙的に含まれています。なぜなら、少なくとも、クライアントとセラピストは、対処されている問題の意味を理解するために、発生する思考や感情に気づくことをすぐに学ぶからです。
ACTで特徴付けられるより洗練された形態では、脱フュージョンは、自分の思考が発生するときに意識的に気づくことを学ぶことを含み、アクセプタンスは、心理的な開放性、学習、そして自分自身と他者への思いやりを促進する手段として、自分の感情的な反応の豊かな複雑さに積極的に関与し、時にはそれを高めることさえ含むプロセスです。これらのスキルは、感情を感情として、思考を思考として、記憶を記憶として、そしてそのように意識的に経験することを含みます。それらは、同時に「瞬間を受け入れ」ながら、自分の心の働きを冷静に観察することを可能にし、それによってそうでなければ見逃される可能性のある潜在的に重要な文脈的な手がかりや信号に注意を払い続けます。
これらのスキルが習得されるにつれて、人の注意深さの感覚はより柔軟で、集中され、意図的になり、自分自身と他者を相互接続された世界の一部としてよりよく見ることを可能にします。そのよりマインドフルで柔軟な視点から、クライアントは、回避と絡み合いから、関与の増加と行動的な拡大へとより簡単にシフトすることができます。
回避は、それ自体が目的として関与することはめったにありません。成功した回避は結果の目標ではなく、プロセスの目標です。クライアントになぜ、例えば、不安を避けるべきなのかを尋ねると、その返答は通常、その人の人生の他の場所での望まれた肯定的影響に言及します。クライアントは、例えば、過度の不安が潜在的な昇進を損なったり、人間関係を傷つけたり、旅行を妨げたりしていると信じるかもしれません。経験的回避戦略は、「悪い感情」を取り除くことによって、重要で望ましい人生の結果が得られるという約束を提示します。しかし、ACTでは、そのような人生の結果はより即座に関連性があり、達成可能になります。なぜなら、実践者は深く保持された個人的な価値の問題と、それに焦点を当てた人生をどのように構築するかという問題に直接進むことができるからです。
人生の価値を追求することは、回避によって複雑になります。なぜなら、私たちが最も深く傷つく可能性がある領域は、私たちが最も深く気にかけている領域と正確に一致するからです。「気にしないふり」を開発することは非常に快適かもしれません。私たちの認知が融合している場合、論理的な心が結果の保証を求めるため、価値あるが危険な人生の方向性を選ぶことは不可能です。しかし、より大きな心理的柔軟性の文脈では、困難な人生の状況に固有の心理的な痛みは、それが何であるかとして受け入れられ、そこから学ぶことができます。その人の注意と焦点は、その後、人生を豊かにする行動へとシフトすることができます。
最後の数ページで、私たちはACTモデル全体を、なぜこれらのプロセスが存在するのか、またはどのように機能するのかを完全に説明せずに概説しました。一部には、この短い紹介は、プロセスに焦点を当てたトランスダイアグノスティックな代替案がどのようなものかという感覚を読者に提供するように設計されています。この本の残りの部分は、これらの骨に肉を付けるように設計されています。それは、まず理論的な仮定を明確にし（第2章）、基本的なおよび臨床的な科学を検証し、そして特定の臨床的な含意と応用を明確にする旅になります。
私たちは、ACTの根底にある仮定とつながることが、単なる退屈な演習ではなく、モデルを重要な方法で使用するための舞台を設定すると信じています（第2章）。その後、私たちは、人間の機能と適応性の統一されたトランスダイアグノスティック・モデルとして、心理的柔軟性を探求します（第3章）。次に、モデルは特定のケーススタディに適用され、臨床医であるあなたが、文脈的な視点からクライアントとあなた自身のさまざまな心理的な強みと弱みを特定し始めることができるようにします（第4章）。第5章は、セラピストとしてあなたが持っている最も強力なツール、すなわち、あなた自身とクライアントとの関係に対処します。それは、受け入れ、マインドフルネス、そして価値ある行動を治療関係自体へのアプローチとして、どのように扇動し、モデル化し、支援できるかを示しています。
第6章から第12章では、特定のケーススタディの詳細を通じて、クライアントとどのように関わり、ACTの中核プロセスをどのように案内するかを検証します。各章は、中核プロセスの臨床的な関連性を記述し、介入方法のケース例を提供し、その特定のプロセスを残りのACTプロセスと統合するための最善の方法についてのアドバイスを提供します。臨床現場では、一つの特定のACTプロセスに取り組むことが、それらに関連するときに、他のプロセスの一つ以上を引き出すことが一貫して見出されています。したがって、それが起こっている兆候を見る方法を学ぶことが重要です。各章は、私たちが臨床作業で犯しやすい最も一般的な間違いのいくつかを避けるのに役立つように、治療上の「すべきこととすべきでないこと」の短いリストを提供します。
第13章では、ACTの過去と未来を見て、治療の開発と評価への文脈的行動科学（CBS）アプローチを紹介します。私たちは、科学と臨床実践の間のギャップを埋めようとしている治療開発の主要な原則のいくつかを詳細に検証します。ACTアプローチに興味があるなら、それが生み出され、時間が経つにつれてその範囲を拡大している科学的戦略にも同様に興味を持つべきです。
警告
禅マスターの僧璨（Seng-Ts’an）は、「もしあなたがあなたの心であなたの心に取り組むならば、どうして大きな混乱を避けることができるでしょうか？」と言うのを好みました。多くの人間の制度（その中には禅仏教が際立っています）は、人間の言語のライオンの爪を取り除こうと試みてきました。分析的な言語を、分析的な言語の爪を取り除くために使うことは、火傷を負わずに火と戦うことを学ぶことを効果的に要求するため、本質的に困難です。
私たちは本を書いており、踊ったり瞑想したりしているわけではありません。この本の読者は、言語的な資料と相互作用しています。もし人間の言語がほとんどの人間の苦悩の核心にあるならば、この状況は極端な課題を提示します。なぜなら、ACTを説明し、「理解」するという私たちの最善の試みは、言語システム自体にしっかりと根ざし、したがって文化的に植え付けられたルールシステムに従うことになるからです。些細な例から始めると、この本は通常、前から後ろへと読まれます。この言語構造は、ACT治療モデルを説明するときに最初に登場するものが治療の最初の段階であり、最後のコンポーネントが治療の遅い段階に来ると読者が仮定する可能性があります。しかし、これはそうではありません。セラピストが行う評価に応じて、実際の治療状況で最初に対処されるプロセスは、中核的なACTプロセスのどれであってもよいのです（この本での議論の順序に関係なく）。
より深いレベルでは、ACTの究極の目標は、人間の言語の覇権を弱体化させ、私たち自身とクライアントを、直感、インスピレーション、そして世界の単純な認識を含む、より広い知識との接触に戻すことです。これらのプロセスは、ACTを理解しようとこの本を読むセラピストにとっても、人生で意味、目的、そして活力を見つけようと苦労しているクライアントにとっても、何ら変わりはありません。私たちすべてを閉じ込める言語の罠は特定される必要があります。この条件は、読者が矛盾に対して開かれたままであり、一方を完全に正しいと見なし、もう一方を間違っていると見なすのではなく、見かけ上の矛盾の両側面を軽く保持することを学ぶように要求します。
私たちは時々、この本の中で逆説的で比喩的な言語を使用します。それは主に、あまりにも文字通りの意味に閉じ込められるのを避けるためです。このすべての言語的なホカスポカスは、読者に時折混乱を生じさせるかもしれません。それについては、ご容赦をお願いします。もし私たちがより大きな目標を達成するならば、その混乱は必要であり、価値のあるものだったでしょう。
古代社会では、寺院には、物事をより明確に見るために必要な大きな努力を象徴すると私たちが推測する、果てしなく続くように見える一連の階段がしばしば特徴付けられます。これらの階段のふもとには、獰猛なライオンのような恐ろしい生き物の像がしばしば配置されています—おそらく、新しい見慣れない見解に賛成して慣れ親しんだ見解を手放す前に、私たちが乗り越える必要がある恐ろしい障害を象徴しているのでしょう。私たちは、この巻で読者に立ち向かうであろうと私たちが予測したプロセスにちなんで、それらのライオンに名前を付けることができます—左側のライオンは逆説（Paradox）であり、右側のライオンは混乱（Confusion）です。表紙に2匹のライオンを置くことはしませんでしたが、そうすることもできました。
ACTは単なる方法やテクニックではありません。それは、基本的なおよび応用モデルと科学的発展へのアプローチに結びついた多次元的なアプローチです。それは、クライアントだけでなく臨床医にも適用されます。一つのレベルでは、私たちの目標は、人間の病理と人間の可能性のプロセスに焦点を当てた、統一された、トランスダイアグノスティックな説明を提示することです。別のレベルでは、あなた自身の人生とあなたのクライアントの人生の異なる概念を探求するようにあなたを招待します。
注）心理療法の分野のほとんどの人々は、頭文字を使用して治療アプローチを識別します。したがって、頭文字を使用しないことには、即座の副次的利点があります。すなわち、「Aay-Cee-Tee」の長所と短所を熱弁する人々は、ACTにおいて真剣な訓練や読書をしたことがないことがすぐに露呈します。読者は今、これらの観察者が言うことを少しばかりの塩と共に受け取るべきであることを知るでしょう。
