第1章 トラウマの多くの仮面
「トラウマ（Trauma）」はギリシャ語で「傷」を意味し、「プシュケー（psyche）」はラテン語で「魂」を意味する。これら古代の言葉から、私たちは臨床用語としての「心理的トラウマ（psychological trauma）」と、詩的な用語としての「魂の傷（soul wound）」の両方を得る。後者の用語は、トラウマに非常によく伴う深い苦悩と苦痛をよりよく伝えているようだ。これらの傷による痛み——身体的、感情的、心理的、あるいは精神的なもの——は、人間の生活のあらゆる領域に影響を及ぼす可能性があり、その結果はしばしば壊滅的である。打ち砕かれた世界観、断片化した自己感覚、信頼、安全、または意味の喪失など、枚挙にいとまがない。
魂の傷は、あらゆる年齢で発生する可能性がある。虐待的な介護者の手によって、トラウマが幼少期に始まる人もいる。また、成人になってから世界を引き裂くような出来事が起こる人もいる。そして、これらの人生を破壊する出来事が起こると、人間関係、仕事、レジャー、経済、身体の健康、心の健康、さらには脳の構造そのものまで、ありとあらゆるものに影響を及ぼす可能性がある。
アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）では、私たちはこれらの魂の傷のあらゆる側面——認知、感情、記憶、感覚、衝動、生理学的反応、そして身体そのもの——と集中的に取り組みます。そして時には、この作業が非常に困難であると感じるでしょう。必然的に、それは私たち自身の痛みを伴う思考や感情を引き起こします。不安、悲しみ、罪悪感かもしれません。フラストレーションや失望かもしれません。心配、自己疑念、自己批判かもしれません。しかし、私たちが自分自身の不快感のためのスペースを作り、深く共感し、神聖な治療空間を創造するとき——クライアントの隣に並んで立ち、彼らが過去を癒し、人生を取り戻し、新しい未来を築くのを助ける場所——そのとき、私たちの仕事は、しばしばストレスを伴うものの、深く報われるものとなるのです。
トラウマとは何か？
驚くべきことに、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の定義を見つけるのは簡単である一方で、トラウマの明確な定義を見つけるのは難しい。そこで、認識を一致させるために、私自身の定義を共有したい。（これは「正しい」または「最良の」定義ではありません。私たちの目的に役立つと私が信頼する一つの定義にすぎません。）
「トラウマティックな出来事」とは、自分自身または他者への、現実の、あるいは脅威となる身体的または心理的な危害が重大な程度に関わる出来事である。これには、流産から殺人まで、離婚、死、災害から、暴力、レイプ、拷問まで、事故、怪我、病気から、それらに対する医療的または外科的治療まで、あらゆるものが含まれる。また、人々が自身の道徳規範に違反したり矛盾したりする行動を扇動、実行、阻止できなかった、または目撃した事件も含まれる場合がある。
「トラウマ関連障害」には以下が含まれる。
- トラウマティックな出来事の直接的または間接的な経験
- その経験に対する苦痛を伴う感情的、認知的、および生理学的反応
- 自分の苦痛な反応に効果的に対処できないこと
本書では、「トラウマ」という言葉を使うとき、それは「トラウマ関連障害」の略であり、PTSD、薬物およびアルコール問題、人間関係の問題、うつ病、不安障害、パーソナリティ障害、睡眠障害、モラルインジャリー、慢性疼痛症候群、性的問題、攻撃性と暴力、自傷行為、自殺念慮、複雑性悲嘆、愛着障害、衝動性など、トラウマから生じる非常に多くの問題に対する包括的な用語を意味する。（実際、明確なPTSDの診断は、他の多くのトラウマの現れと比較して稀である。）
これらの問題の多くは、根底にあるトラウマの歴史を覆い隠し、それを深く埋もれさせ、忘れ去られたままにする。そして、私たちは「単純性」トラウマ（一つの大きなトラウマティックな出来事への反応）や「複雑性」トラウマ（長期間にわたる多数のトラウマティックな出来事に関連し、しばしば幼少期に始まる）について話すものの、これらの極端な間には多くの濃淡がある。しかし、トラウマがいかに単純であろうと複雑であろうと、それは常に、互いに流れ込み、流れ出す三つの症状の流れを伴う。
- トラウマティックな出来事の再体験： 悪夢、フラッシュバック、反芻、侵入的な認知や感情など、さまざまな方法でトラウマティックな出来事を再体験する。
- 過覚醒と低覚醒の極端な状態： 後でこれらの用語を深く探求するが、ここではシンプルにしておく。クライアントに対しては、「過覚醒（hyperarousal）」ではなく、「闘争・逃走モード（fight or flight mode）」について話し、怒り、易刺激性、恐怖、不安、過度の警戒、睡眠障害、集中力の低下を引き起こす状態である。同様に、「低覚醒（hypoarousal）」ではなく、「凍結・失神モード（freeze or flop mode）」について話し、無関心、無気力、無関与、感情の麻痺、解離状態を助長する身体の不動化とシャットダウンである。
- 心理的非柔軟性： ACTの最重要目標は、心理的柔軟性を発達させることである。これは、今この瞬間に存在し、集中し、取り組んでいることに従事する能力、自分の経験に完全に心を開き、認知や感情をこの瞬間にそのままにする能力、そして自分の価値観に導かれて効果的に行動する能力である。より簡単に言えば、「存在する、心を開く、大切なことをする」である。
この裏返しが心理的非柔軟性であり、それは次のように要約される。
- 認知のフュージョン： 私たちの認知（思考、イメージ、記憶、スキーマ、および核となる信念を含む）が、私たちの気づきと行動を支配する。
- 経験的回避： 望まない認知、感情、感覚、記憶を避けたり、取り除こうとしたりする継続的な試み（それが問題を引き起こす場合でも）。
- 価値からの隔たり： （私たちの核となる価値観に関する明確さの欠如、またはそれらとの断絶）
- 非効果的な行動： （社会的引きこもり、自傷行為、薬物の過剰使用など、長期的には人生を悪化させる傾向のある非効果的な行動パターン）
- 今この瞬間との接触の喪失： （注意散漫、非関与、思考や感情との断絶）
再体験、覚醒の極端な状態、心理的非柔軟性というこれら三つの症状の流れは、無数の複雑な方法で相互に重複し、強化し合い、真に広範な臨床問題を引き起こす。
トラウマに焦点を当てたACT（TFACT）とは何か？
トラウマに焦点を当てたACT（TFACT）は、PTSDのような特定の障害のプロトコルでも治療法でもない。それは、以下の要素を持つ、コンパッションに基づいた曝露中心のACT実践アプローチである。（a）トラウマ・インフォームド：進化科学、ポリヴェーガル理論、愛着理論、抑制学習理論などの関連分野に基づいている。（b）トラウマ・アウェア：幅広い臨床問題におけるトラウマの潜在的な役割に注意を払う。（c）トラウマ・センシティブ：体験的な作業、特にマインドフルネス瞑想のリスクに注意を払う。
TFACTには、すべてのトラウマ関連の問題に適用される、三つの絡み合う要素がある。今を生きる、過去を癒す、そして未来を築くである。
今を生きる。 これはTFACTにおける私たちの仕事の大部分を占める。これには、クライアントがグラウンディングとセンタリングの方法を学ぶのを助けること、無関与や解離に気づき、注意を「今ここ」に戻すこと、身体とつながり「くつろぐ」こと、消耗的な過覚醒と麻痺する低覚醒を乗り越えること、困難な認知や感情からフックを外すこと、痛みに対してセルフ・コンパッションを実践すること、取り組んでいることに集中し関与すること、過去へのこだわりや未来への心配を断ち切ること、柔軟で統合された自己感覚にアクセスすること、必要に応じて注意を狭めたり、広げたり、維持したり、転換したりすること、ACTに合致した感情制御を実践すること、楽しい経験を味わい感謝すること、そして自分の価値観とつながり、それに従って生き、行動することを含む。また、価値に基づいた生活を可能にするために、必要に応じてスキル訓練（例：自己主張やコミュニケーションスキル）も含まれる。
過去を癒す。 ここでは、クライアントと共に、彼らの過去が現在の思考、感情、行動をどのように形作ってきたかを探り、過去志向の認知とそれに伴う感情に積極的に取り組む。これには、「インナーチャイルド」の作業、トラウマ記憶への曝露、許し、そして悲嘆が含まれる。
未来を築く。 ここでは、再発防止計画を含む、価値に基づいた目標設定を用いて、クライアントが未来を計画し、準備するのを助ける。理想的には、「心的外傷後成長（posttraumatic growth）」、つまり過去の試練を通じて肯定的な方法で成長し変化し、その過程で得られた強さ、洞察、知恵を適用して、より良い未来を築くことを目指す。
なぜトラウマに焦点を当てたACTを使うのか？
アクセプタンス＆コミットメント・セラピーは、1980年代半ばにネバダ大学リノ校の心理学教授スティーブン・C・ヘイズによって考案され、彼の共同創設者であるカーク・ストローサルとケリー・ウィルソンによってさらに発展した。それ以来、3,000報を超える出版された研究——600報以上のランダム化比較試験を含む——が、PTSD、うつ病、不安障害から物質使用、恥、慢性疼痛に至るまで、幅広い臨床問題に対するACTの有効性を示している（Boals & Murrell, 2016; Lang et al., 2017; Gloster et al., 2020; Luoma et al., 2012）。
特に注目すべきは、世界保健機関（WHO）による最近の研究である。2016年以来、WHOは世界中の難民キャンプでACTプログラムを展開しており、2020年には最初のランダム化比較試験が『The Lancet』誌に掲載された（Tol et al., 2020）。その結果は印象的であった。参加者はウガンダの難民キャンプにいる南スーダンの女性たちで、そのほとんどが度重なるジェンダーに基づく暴力、戦争の恐怖、そして25万人の難民キャンプでの生活の継続的なストレスを経験していた。それにもかかわらず、一般のファシリテーターが実施したグループプログラムによるわずか10時間のACTで、PTSDとうつ病の両方で著しい減少が見られた。
しかし、エビデンスベースとは別に、トラウマ関連の問題にACTを使用すべき他のいくつかの良い理由がある。
診断横断的なアプローチ。 TFACTは、DSM（精神障害の診断と統計マニュアル）のすべての診断、併存疾患を含む診断に対して柔軟に使用できる少数の核となるプロセスに基づいた、診断横断的なモデルである。例えば、慢性疼痛、PTSD、アルコール問題を抱えるクライアントと、同じ少数のACTコアプロセスを用いて、これらの問題すべてに同時に取り組むことができる。トラウマが非常に多様な形で現れ、併存疾患が一般的であることを考えると、このような汎用性は便利である。
曝露ベースのアプローチ。 TFACTには、核となる要素として曝露が含まれている。平易な言葉で言えば、曝露とは基本的に、「困難なもの」に意図的に接触し、それに対応するための新しい、より役立つ方法を学ぶことを意味する。私たちの身体の内部にある「困難なもの」には、記憶、思考、イメージ、感情、衝動、感覚、切望、感情、麻痺、生理学的反応が含まれるかもしれない。私たちの身体の外部にある「困難なもの」には、人々、場所、物体、出来事、活動が含まれるかもしれない。曝露の前には、この「困難なもの」が自己破壊的な行動パターンを引き起こすが、曝露中にクライアントは、新しい、より柔軟で、人生を豊かにする対応方法を学ぶ。
対人関係的アプローチ。 TFACTは、治療関係で何が起こっているかへの明確な焦点を当てることを含め、対人関係レベルで機能するための多くの方法を提供する。対人関係の問題はトラウマにおいて非常に一般的であることを考えると、これは朗報である。
統合的アプローチ。 TFACTの世界を旅する中で、私たちは、ポリヴェーガル理論、愛着理論、抑制学習理論など、TFACTとうまく統合するいくつかの異なる理論を探求する。（しかし、心配しないでほしい。細かい詳細に深入りすることはない。技術的な専門用語は控えめに、臨床的な応用を重視した実践的な視点からこれらの理論を探求する。）
コンパッションに基づいたアプローチ。 セルフ・コンパッションはTFACTの不可欠な部分であり、トラウマとのあらゆる仕事の必須の側面である。私たち自身の痛みと苦しみを認め、真の優しさをもって自分自身に対応するこの能力は、治癒と回復の基礎であり、恥に対する強力な解毒剤である。
「ボトムアップ」と「トップダウン」の組み合わせアプローチ。 TFACTの初期セッションは、通常、「ボトムアップ」を重視している。身体、感情、感覚、身体意識、自律神経の覚醒などに取り組む。後のセッションは通常、より「トップダウン」であり、認知の柔軟性、価値観、目標設定、行動計画、問題解決により焦点を当てる。しかし、ほとんどのセッションには両方のアプローチが含まれており、それぞれの割合はセッションごとに異なり、個々のクライアントのニーズと反応に合わせて柔軟に調整される。
包括的アプローチ。 TFACTは、単純なトラウマであれ複雑なトラウマであれ、そのすべての側面に対して包括的に取り組むための、豊かで多層的、全体論的なアプローチである。本書では、依存症、対人関係の問題、不眠症、自傷行為、自殺念慮、感情の調節不全、フラッシュバック、トラウマ記憶、解離状態、断片化した自己感覚…など、その他多くの事柄に取り組むための原則とプロセスを学ぶ。ただし、あなたはACT純粋主義者である必要はない。眼球運動による脱感作と再処理（EMDR）や持続的曝露などの他のモデルからのリソースを含めたいのであれば、そうすることができる！後で探求するように、TFACTは他のモデルとうまく融合する。
ブリーフ・アプローチ。 短期療法への要求は急速に高まっており、実践家は、可能な限り少ない治療セッションでアウトカムを最適化するという、増大する課題に直面している。幸いなことに、TFACTは短期療法としてうまく機能する。本書のほとんどは、標準的な50分のセラピーセッション、クライアント一人あたり平均10〜12セッションを想定している。もちろん、長期間にわたるセラピーを必要とするクライアントもいるが、大多数はより短い期間で良好な反応を示す。第33章「短期介入としてのTFACT」では、セッション数が少ない設定（最短で30分程度の可能性もある）でTFACTをどのように行うかについて説明する。
本書の使い方
本書を執筆するにあたり、私はあなたがACTについてすでに何かを知っていること、少なくとも初心者レベルのトレーニングを修了したか、入門書を読んだことがあることを前提としている。したがって、私はACTがどのように発展したか、または基本的な理論の詳細な説明は含めていない。したがって、ACTがまったく初めての場合は、読み進めることができるだろうが、使用する前にまず本書全体を最初から最後まで読むことをお勧めする。（これは、ACTの核となるプロセスが相互に依存しており、モデル全体とこれらのプロセスがどのように相互作用するかを把握していない場合、行き詰まる可能性が高いからである。）その後、このアプローチが気に入った場合は、ここでカバーされていない不可欠な基礎知識を構築するために、入門レベルのACT教科書をすぐに読み進めてほしい。
（この点について、多くの読者が私の入門レベルの教科書『ACT Made Simple』（Harris, 2019）をすでに読んでいると想定しているため、重複を最小限に抑えるように最善を尽くした。必然的に多少の重複はあるが、多くの新しいトピック、ツール、テクニック、機能とプロセスに柔軟に取り組むための方法など、まったく新しいものもたくさんある。また、「錨を下ろす（dropping anchor）」のようなお気に入りの実践を再検討した箇所では、明確なトラウマに焦点を当てた新しい方向性を取り入れている。）
EXTRA BIT 私は『Trauma-Focused ACT—The Extra Bits』という無料の電子書籍を執筆した。これはhttp://www.ImLearningACT.comの「無料リソース」ページからダウンロードできる。そこには、本書に掲載されているすべてのワークシートと配布資料へのリンク、エクササイズとメタファーの台本、YouTubeビデオ、およびMP3音声録音がある。ほとんどの章には、これと同じような「Extra Bits」ボックスがあり、対応する章の無料資料がリストされている。例えば、『Extra Bits』の第1章には、「ACTとテレヘルス」に関するPDFがあり、この教科書のすべてを視聴覚および音声のみのテレヘルスにどのように適応させるかを示している。
構成
本書は五部構成になっている。第1部「『トラウマに焦点を当てたACT』とは何か？」は、トラウマとは何か、そしてACTの視点からそれをどのように概念化し、取り組むかを探る。第2部「セラピーの開始」は、最大限の有効性と安全性のための設定に重点を置いて、最初の2セッションをカバーする。第3部、第4部、第5部は、TFACTの三つの絡み合う要素「今を生きる」、「過去を癒す」、「未来を築く」をカバーする。
すべてを適応させる
本書を読み進めるにあたり、あなたの働き方に合わせてすべてを適応させ、修正してほしい。これには、メタファー、台本、ワークシート、エクササイズ、ツール、テクニック—すべてが含まれる！あなた自身とクライアントにとってより効果的な言い方ややり方を思いつくなら、ぜひそれを実行してほしい。あなたの創造性を活かし、経験を参考にし、それをあなた自身のものにしてほしい。
好奇心と開放性
TFACTアプローチは、他のトラウマセラピーのモデルと多くの共通点がある一方で、顕著な違いもある。したがって、学習には好奇心と開放性という態度を持って臨んでほしい。もし、あなたのこれまでのトレーニングに反することが書かれていたら、自動的にそれを却下しないでほしい。しかし、自動的にそれを受け入れることもないでほしい。代わりに、それに対して心を開き、検討し、疑問を持ってほしい。それはあなたの働き方の中に居場所があるかもしれないし、そうでないかもしれない。完璧なモデルはなく、すべてに長所と短所がある。だから、このモデルから役立つものを取り、そうでないものは手放してほしい。そして、カール・ユングの言葉を心に留めてほしい。「あなたの理論をできるだけ学びなさい。しかし、生きた魂の奇跡に触れるときには、それらを脇に置きなさい。」
