第2章 ACTによるトラウマのモデル
ケース・コンセプチュアライゼーションの深くて冷たい水の中に飛び込む準備はできていますか？ TFACTでは、トラウマを他の多くのモデルとはやや異なる方法で概念化するため、この視点を理解することが、その後に続くすべての基礎となります。（ACT初心者への注意：この章では多くの専門用語が登場しますので、難解だと感じても心配しないでください。臨床応用に入れば、後で全てが結びつきます。経験豊富なACT実践者の皆さんにとっては、簡単な復習は決して悪いことではありませんよね？）ACTのトラウマモデルに入る前に、ACTの簡単な要約と、クライアントに主要な概念を説明するのに役立ついくつかのエクササイズを紹介します。
ACTの簡単な要約
アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）は、実存的、人間主義的、マインドフルネス・ベースの認知行動療法です。日常的な言葉で言えば、ACTの目的は、人々が心理的な苦痛を減らし、豊かで意味のある人生を築くのを助けることです。これは、以下のことを助けることによって達成されます。
- 困難な感情や認知の影響を減らす新しい心理的スキルを学ぶこと——それらが私たちを振り回したり、引き止めたり、人生の邪魔になったりしないようにするため
- 私たちの価値観（自分自身、他者、そして周りの世界をどのように扱いたいか）を明確にし、それらを行動の指針として使い、人生を豊かにすること
- 重要なことに注意を集中し、行っている活動に完全に没頭すること
ACTの六つの核となるプロセス
機能的文脈主義として知られる科学哲学と、関係フレーム理論として知られる言語の理論に基づいて、ACTモデルは、下の図に示される六つの核となるプロセスに基づいています。（これはしばしば面白半分に「ヘキサフレックス」と呼ばれます。）
ACTヘキサフレックス
- CONTACT WITH THE PRESENT MOMENT (Be Here Now)： 今この瞬間との接触（今ここにいる）
- ACCEPTANCE (Open Up)： アクセプタンス（心を開く）
- DEFUSION (Watch Your Thinking)： 脱フュージョン（自分の思考を観察する）
- SELF-AS-CONTEXT (The Noticing Self)： 文脈としての自己（気づく自己）
- VALUES (Know What Matters)： 価値（大切なことを知る）
- COMMITTED ACTION (Do What It Takes)： コミットされた行為（必要なことをする）
- PSYCHOLOGICAL FLEXIBILITY (Be present, open up, and do what matters)： 心理的柔軟性（存在する、心を開く、大切なことをする）
今この瞬間との接触（CONTACT WITH THE PRESENT MOMENT）
今この瞬間に接触するとは、望むように、注意を狭めたり、広げたり、維持したり、転換したりしながら、今ここでの経験に柔軟に注意を払うことを意味します。これには、私たちの周りの物理的な世界、あるいは私たちの中の心理的な世界に意識的に注意を払い、経験とつながり、完全に没頭することが含まれます。
アクセプタンス（ACCEPTANCE: Open Up）
アクセプタンスとは、認知、感情、記憶、衝動、感覚といった望まない私的経験（private experiences）のために、喜んでスペースを作ることを意味します。（「私的経験」という用語は、私たちの内的な心理的世界のあらゆる側面を指します。）これらの望まない経験と闘ったり、抵抗したり、逃げたりする代わりに、私たちは心を開いてそれらにスペースを与え、自由に流れ通ることを許可します。
アクセプタンスは、困難な状況を受動的に受け入れることを意味するのではないことに注意してください。ACTは、困難な状況を改善するためのコミットされた行為、あるいは、より良い選択肢であるならばその状況から離れるためのコミットされた行為を提唱します。アクセプタンスが意味するのは、「経験的アクセプタンス」：私的な経験を受け入れることです。
脱フュージョン（DEFUSION: Watch Your Thinking）
脱フュージョン（「認知の脱フュージョン」の略）には、自分の認知に気づき、認め、それらから分離することを学ぶことが含まれます。それらに支配される代わりに、「一歩退いて」観察するのです。私たちは自分の認知を、言葉や絵、あるいはその両方の構成物として捉え、それらが存在することを許可します。私たちはそれらに異議を唱えたり、それらから気をそらしたり、押しやったりすることはありません。代わりに、それらを軽く保持します。有用なときには、それらが私たちを導くことを許可しますが、それらが私たちを支配することは許しません。（脱フュージョンとアクセプタンスは織り交ざっています。私たちは自分の認知のためのスペースを作り、それらが適切なタイミングで自由に現れて留まり、去ることを許します。そして、私たちは内的な経験との葛藤に私たちを引き込む認知から脱フュージョンします——この感覚はひどい！これを取り除かなければならない！）
文脈としての自己（SELF-AS-CONTEXT: The Noticing Self）
日常的な言葉で言えば、私たちは心の二つの部分について話します。一つは、思考、信念、記憶、空想などを生成する部分です。そしてもう一つは、静かに気づき、焦点を当て、注意を払う部分です。それは、私たちがその瞬間に何を考え、感じ、感知し、行っているかを認識しています。専門的には、これを「文脈としての自己」と呼びますが、臨床的には「気づく自己」「観察する自己」、あるいは「気づくあなたの一部」といった用語を使います。
さらに混乱させることに、「文脈としての自己」には二つ目の意味があります。それは「柔軟な視点取得（flexible perspective taking）」の同義語です。これは、脱フュージョン、アクセプタンス、今この瞬間との接触、自己認識、自己反省、コンパッション、心の理論、共感、気づく自己、未来や過去の自分を想像すること、他の人の視点から物事を見ること、その他多くのことを支える認知的プロセスです。本書では、時によって両方の意味でこの言葉を使用します。
実践的なヒント
ACTモデルには、今この瞬間との接触、脱フュージョン、アクセプタンス、文脈としての自己という四つの核となるマインドフルネス・プロセスがあります。したがって、「マインドフルネス」という用語は、これらのプロセス単独（またはそれらの組み合わせ）を指す場合があります。
価値（VALUES: Know What Matters）
価値とは、行動の望ましい性質のことです。自分自身、他者、そして周りの世界をどのように扱いたいかということです。それらは、あなたがいかなるものや人との関係において、今そして継続的にどのように行動したいかを説明します。私たちは価値をインスピレーション、動機付け、そして指針として使用できます。羅針盤のように、それらは私たちに方向性を与え、道に迷ったときに私たちが進むべき道を見つけるのを助けてくれます。
コミットされた行為（COMMITTED ACTION: Do What It Takes）
コミットされた行為とは、価値に導かれて、豊かで、満たされた、意味のある人生を築くために効果的な行動をとることを意味します。これには、目標設定、行動計画、問題解決、そして曝露が含まれます。また、自己鎮静やリラクゼーションから、自己主張、コミュニケーション、紛争解決などの対人スキルまで、人生を豊かにするあらゆるスキルを学び、適用することも含まれます。
心理的柔軟性
上記の図でわかるように、核となるプロセスは「心理的柔軟性」の相互に関連した要素です。心理的柔軟性とは、価値に導かれて、マインドフルに効果的に行動する能力です。私たちの心理的柔軟性が高まるほど—完全に意識を持ち、経験に心を開き、価値観に沿って行動する能力—私たちの生活の質は向上します。心理的柔軟性は、私たちが問題に効果的に対応し、深い意味と目的の感覚を発達させ、今ここで人生に完全に没頭することを可能にします。
セルフ・コンパッションは、ACTの根本的かつ本質的な側面ですが、実際には六つのプロセスすべてに関わるため、ヘキサフレックスにはリストされていません。これについては第14章で詳しく探求します。
ACTトライフレックス
六つの核となるプロセスを、下図に示す三つの大きな単位にまとめることができます。これは面白半分に「トライフレックス（triflex）」として知られています（Harris, 2009a）。
ACTトライフレックス
- Be Present: 存在する（今この瞬間との接触、文脈としての自己）
- Open Up: 心を開く（アクセプタンス、脱フュージョン）
- Do What Matters: 大切なことをする（価値、コミットされた行為）
文脈としての自己と今この瞬間との接触は両方とも、今ここでの経験に柔軟に注意を払い、関与することを含みます（言い換えれば、「存在する」）。
脱フュージョンとアクセプタンスは両方とも、思考や感情に気づき、それらが真に何であるかを見て、それらのためのスペースを作り、それらが自分の意志で自由に来て去ることを許すことを含みます（言い換えれば、「心を開く」）。
価値とコミットされた行為は両方とも、人生を豊かにする行動を開始し、維持することを含みます（言い換えれば、「大切なことをする」）。
したがって、私たちは心理的柔軟性を「存在する、心を開く、大切なことをする」能力として説明することができます。
二つの役立つエクササイズ
以下のエクササイズは、主要なACTの概念を紹介するのに非常に役立ち、後の章で再び言及します。（どちらもテレヘルスでうまく機能します。Extra Bitsの第1章のPDF「ACTとテレヘルス」を参照してください。）これらを読む際には、声に出して演じてみることをお勧めします。単に読むだけよりも、はるかに豊かな学習経験になるでしょう。スクリプトは「骨格」であり、セッションでは、クライアントの人生から引き出した具体的な例を加えて肉付けします。例えば、「…対処する必要のある困難な問題や課題…」という行の後には、クライアントの問題の一つか二つ（例：「子供との対立」や「怪我に対する継続的な治療」）に言及するでしょう。
思考としての手（Hands as Thoughts）
「思考としての手」エクササイズ（Harris, 2009a）は、フュージョン（思考に「引っかかること」）の代償と、脱フュージョン（「フックを外すこと」）の利点を実演します。私たちはスクリプトに記載されているすべてのアクションを行い、クライアントにも真似するように促します。
セラピスト： 私と一緒に簡単なエクササイズをしてみませんか。次に私たちが目指すことの感覚を掴んでいただくために。
クライアント： はい、いいですよ。
セラピスト： （クライアントの前の部屋のある場所を指差して）では、あなたの目の前にあるのは、あなたにとって本当に大切なすべてだと想像してください。あなたにとって大切な楽しいものすべて——あなたが愛する人々、場所、活動、お気に入りの食べ物、音楽、スポーツ、映画など（クライアント固有の例をいくつか挙げる）。そして、つらいものすべて：対処する必要のある困難な問題や課題、そして行う必要のあるすべての困難なタスク（クライアント固有の例をいくつか挙げる）。そして、このように両手を合わせます（セラピストは手のひらを上にして開いた本のように両手を合わせる。クライアントも真似る）。そして、この両手があなたの思考と感情だと想像してください。
クライアント： わかりました。
セラピスト： では、私を真似て、思考や感情に引っかかったときに何が起こるか見てみましょう。（セラピストはゆっくりと両手を顔に近づける。クライアントも真似る。）そう、そしてそれが目を覆うまで持ち上げてください。（両者とも動作を続け、両手が顔に触れ、頬、目、額を覆うまでにする。）
これが、思考や感情に引っかかっているときの状態です。そして三つのことに気づいてください。（セラピストとクライアントの両方が手を目の上に置いたままにする。）一つ。部屋の周りを見て、どれだけ多くのことを見逃しているか気づいてください。外にある大切なものすべてから、どれだけ切り離され、断絶していますか？
クライアント： たくさん！
セラピスト： その通りですね。では二つ目—気づいてください。物事に焦点を当てるのがどれほど難しいですか？今、あなたが行う必要があるタスク、または愛する人が目の前にいると想像してください。彼らに完全に注意を向けるのはどれほど難しいですか？
クライアント： とても難しい！
セラピスト： まさに。そして三つ目—気づいてください。あなたの人生を機能させるために行動を起こすのがどれほど難しいですか？車を運転したり、夕食を作ったり、コンピューターで文字を打ったりするのはどれほど大変ですか？（クライアントに特化した例をさらにいくつか挙げる）
クライアント： ええ、できません。
セラピスト： わかりました。それが、私たちが引っかかったときに起こることです。では、もう一度私を真似て、思考や感情からフックを外したときに何が起こるか見てみましょう。（セラピストは非常にゆっくりと、手を顔から下ろし、膝の上で休ませる。クライアントも真似る。）
セラピスト： では気づいてください。どれだけ多くのものを取り込めますか？目の前のタスクに注意を集中し、関与し、つながることがどれだけ簡単になりましたか？（クライアントはうなずき、同意する。）
そして腕を動かしてください。（セラピストは腕を振る。クライアントも真似る）あなたの人生を機能させること、車を運転したり、コンピューターで文字を打ったり、夕食を作ったりすることが、今どれだけ簡単になりましたか？（セラピストはこれらの活動を口にしながらジェスチャーをする。）
クライアント： とても簡単です！
セラピスト： そして、これらのもの（セラピストは手を動かす）が消えていないことに気づいてください。それらはまだここにあります。ですから、もしそれらを利用できるのであれば、そうしてください。なぜなら、本当に困難な思考や感情でさえ、私たちに対処する必要のあることや、違ったやり方をする必要があることについての貴重な情報を提供してくれることがあるからです。しかし、もしそれらをうまく利用できないのであれば、ただそこに置いておけばいいのです。
紙を押しやる（Pushing Away Paper）
「紙を押しやる」エクササイズ（Harris, 2011）は、経験的回避の代償とアクセプタンスの利点を実証します。（このエクササイズは腕に激しい努力を伴うため、首、肩、または腕に問題があるクライアントや実践者には適していません。優れた非物理的な代替案は、第12章の「格闘スイッチ（Struggle Switch）」のメタファーです。）
このエクササイズでは、クライアントとセラピストがそれぞれ一枚の紙を持ちます。
セラピスト： あなたの目の前にあるのは、あなたにとって本当に大切なすべてだと想像してください。あなたにとって大切な楽しいものすべて——あなたが愛する人々、場所、活動、お気に入りの食べ物、音楽、スポーツ、映画など（クライアント固有の例をいくつか挙げる）。そして、つらいものすべて：対処する必要のある困難な問題や課題、そして行う必要のあるすべての困難なタスク（具体的な例をいくつか挙げる）。そして、この紙一枚が、あなたのすべての困難で望まない思考、感情、衝動、そして記憶だと想像してください。
クライアント： わかりました。
セラピスト： では、私たちがこれらのものと格闘するときに何が起こるか見てみましょう。私を真似ても大丈夫ですか？（セラピストは両手で紙をしっかりと掴み、片方をそれぞれの側面に置く。クライアントも真似る。）素晴らしい。では、しっかりと握ったまま、できるだけ強く、それをあなたから押し離してください。（クライアントとセラピストの両方が腕を伸ばす。）誰もがあなたにそうするように言いますよね？友人、医師、セラピスト？これらの思考や感情をあなたから遠ざけなさいと！
でも知っていますか—私たちはここで一生懸命やっているようには見えませんね（セラピストはユーモラスに、そして面白半分に言う）。もう少し強く押してみましょう。（クライアントとセラピストの両方が強く押す。）その調子です—肘をまっすぐに伸ばし、その思考や感情をできるだけ遠ざけてください。（クライアントとセラピストはエクササイズの次のセクションのためにこの姿勢を維持する。紙の端をしっかりと持ち、腕を胸からできるだけ離してまっすぐにする。）
では、三つのことに気づいてください。まず、これがどれほど疲れるか？まだ1分も経っていませんが、もう疲れています。これを一日中やっていると想像してください。どれだけのエネルギーを消費するでしょうか？
次に、これがどれほど気が散るか気づいてください。あなたが愛する人が今、目の前にいるとしたら、彼らに完全に注意を向けるのはどれほど難しいでしょうか？お気に入りの映画が画面で流れているとしたら、どれだけ見逃すでしょうか？
目の前に重要なタスクや対処する必要のある問題や課題があるとしたら、それに集中するのはどれほど難しいでしょうか？
第三に、あなたの努力とエネルギーのすべてがこれを行うことに入っている一方で、あなたの人生を機能させるための行動をとるのがどれほど難しいか気づいてください。（セラピストはクライアントの過去に基づいていくつかの例を挙げる。）このように思考や感情と格闘しているとき、人生がどれほど困難であるか気づいてください。私たちは気が散り、人生を見逃しており、集中するのが難しく、疲れており、人生を機能させるためのことをするのがとても大変なのです。
さて、思考や感情との格闘をやめると何が起こるか見てみましょう。（セラピストは腕を緩め、紙を膝の上に落とす。クライアントはセラピストを真似て、大きな安堵のため息をつく。）大きな違いですね？これはどれだけ疲れが少ないですか？今、どれだけのエネルギーがありますか？目の前にあるものに関与し、集中するのがどれだけ簡単ですか？もしあなたの好きな人が今目の前にいたら、どれだけもっと繋がれるでしょうか？お気に入りの映画が流れていたら、どれだけもっと楽しめるでしょうか？もし行う必要のあるタスクや対処する必要のある問題があるとしたら、それに集中するのはどれだけ簡単になるでしょうか？
では、腕と手を動かしてください—（セラピストは優しく腕と手を振る。クライアントも真似る）。今、行動を起こすのがどれほど簡単になりましたか？赤ちゃんを抱きしめる、テニスをする、愛する人を抱きしめる？
そして、これらのもの（セラピストは膝の上の紙を指し示す）が消えていないことに気づいてください。私たちはそれらを取り除いたわけではありません。それらはまだここにあります。しかし、私たちはそれらに反応するまったく異なる方法を持っています。私たちはそれらを異なって扱っています。それらはもはや私たちを引き止めたり、落ち込ませたり、私たちを振り回したりすることはありません。そして、もし私たちがそれらでできる有用な何かがあるならば、それを使うことができます。なぜなら、本当に痛みを伴う思考や感情でさえ、私たちに対処する必要のある問題や、違ったやり方をする必要があることを指し示すだけであっても、私たちを助ける情報を持っていることがしばしばあるからです。そして、もし私たちがそれらでできる有用なことが何もないならば、ただそこに置いておくのです。
上記のどちらのエクササイズにおいても、思考や感情を取り除こうとする意図はないことに注意してください。最後に、手も紙も残っています。同様に、どちらのエクササイズでも、最も痛みを伴う思考や感情でさえ、有用であることが多いことを指摘しています。マインドフルにそれらに対応すれば、私たちはそれらを建設的に利用して人生を改善することができます。しかし、私たちがそれらとフュージョンしたり、避けようとしたりする場合には、これは不可能になります。最後に、どちらのエクササイズも、これらの新しいスキルを学ぶための二つの主要な目的を明確にしています。（a）効果的な価値に基づいた行動を可能にすること、および（b）クライアントが重要なことに注意を集中するのを助けることです。
実践的なヒント
クライアントは、これらのエクササイズを行うだけで脱フュージョンやアクセプタンスを学ぶわけではありません。これらは心理教育的なメタファーです。私たちは常に、脱フュージョンやアクセプタンスのスキルを積極的に訓練することと、これらを組み合わせる必要があります。
TFACTにおけるケース・コンセプチュアライゼーション
ACTの基本をカバーしたので、次にケースをどのように概念化するかを探りましょう。
続く八部構成のケース・コンセプチュアライゼーションは、あらゆる種類のトラウマ関連障害を持つクライアントに適しています。まず、重要な注意点があります。情報を収集するとき、私たちはケース・コンセプチュアライゼーションのフォームを順序立てて完成させていくわけではありません。私たちはセッション外でこれらのフォームを完成させ、思考を整理したり、治療計画を作成したりします。病歴の聴取は非線形のプロセスであり、断片的な情報をあちこちで集め、時間をかけてまとめます。ですから、初回面接ですべての情報を得られることはめったにありません。通常、それはセッション2にまでまたがります。しかし、素晴らしいニュースは、TFACTを始める前に、このすべての情報を知る必要はないということです。私たちは初回面接で大まかな概要を把握し、関連性に応じて後でより詳細な情報を集めることができます。
これを読む際には、現在担当しているクライアントを念頭に置き、各セクションの終わりに数分間立ち止まり、これがどのように適用されるかを振り返ってください。（さらに良いのは、Extra Bitsからケース・コンセプチュアライゼーションのワークシートをダウンロードし、読み進めながらそれに記入することです。）
パート1：クライアントの治療目標
第7章で、セラピーの目標をどのように設定するか、そしてなぜそれが重要なのかを探ります。目標は三つの広範なクラスに分類されます。
A. 感情的な目標（クライアントがどのように異なって感じたいか。例えば、幸せを感じたい、不安を減らしたい、望まない思考や感情を取り除きたい）
B. 行動的な目標（クライアントがどのように異なった行動をしたいか。例えば、もっと運動したい、家族をもっとサポートしたい）
C. アウトカム目標（クライアントが何を持ちたい、得たい、達成したいか。例えば、パートナーを見つける、仕事に就く、関係を解消する、病気や怪我から回復する）
これらの各カテゴリーにおけるクライアントの目標は何ですか？
パート2：過去の歴史
TFACTは今ここに焦点を強く当てていますが、過去に取り組むことも重要です。どのようなトラウマティックな出来事が現在の問題に重要な役割を果たしてきましたか？何か幼少期のトラウマはありましたか？トラウマティックではないかもしれませんが、混乱やストレスを引き起こした他の主要なライフイベントは、現在の状態を促進しましたか？
パート3：身体的障壁
クライアントが豊かで意味のある人生を送ることを妨げている、身体的な障壁（心理的なものとは対照的に）はありますか？例えば、彼らは刑務所や犯罪多発地域のような危険な環境にいますか？あるいは、人種差別、被害、偏見、社会的不正義、ハラスメント、性的差別、宗教的迫害、いじめ、拒絶、または暴力に晒されていますか？あるいは、機能不全な人間関係に関与していますか？または、定期的にトラウマティックな出来事に晒される仕事（例：緊急サービス）をしていますか？あるいは、社会的、医学的、経済的、法的、職業的、または家庭内の問題を抱えていますか？
パート4：トラウマの再体験と異常な覚醒
クライアントは、フラッシュバック、悪夢、侵入的な感情や認知、痛みを伴う記憶への固執、過去の出来事の反芻など、さまざまな方法でトラウマティックな出来事を再体験します。これらの私的経験は不快で苦痛であり、自律神経系の脅威反応システムを誘発します。
これらのシステムで最もよく知られているのが「闘争・逃走（fight or flight）」反応です。交感神経系が脅威を知覚し、私たちを高度な警戒状態に突入させ、逃走または攻撃の準備をさせます。この過覚醒（hyperarousal）の状態は、過度の発汗、筋緊張、速い心拍数、動悸、過度の警戒、過剰な驚愕反応、易刺激性、集中力や睡眠の困難、そして逃走に関連する感情（恐怖、不安、パニックなど）や、闘争に関連する感情（フラストレーション、怒り、激怒）といった症状を引き起こします。
刺激が生命を脅かすものと認識され、攻撃または逃走の試みが無駄に思われる場合、副交感神経系は「凍結」または「緊急シャットダウン」反応を活性化します。これは、横になり、静かにじっとして、逃げようとする試みをすべて諦める準備をさせます。この低覚醒（hypoarousal）の状態は、麻痺、無気力、無関心、退屈、無関与、解離といった症状を引き起こします。
これらの私的経験はすべて、それ自体で不快で苦痛です。しかし、それらのネガティブな影響をさらに大きくしているのは、人間が集団的にそれらに反応する無数の柔軟性のない方法であり、心理的非柔軟性として知られています。これは、トラウマ関連障害における第三の症状の流れを構成し、ケース・コンセプチュアライゼーションの次のいくつかのパートでは、その主要な要素である認知のフュージョン、経験的回避、今この瞬間との接触の喪失、価値からの隔たり、非効果的な行動を探ります。
パート5：認知のフュージョン
認知のフュージョンとは、認知が私たちの気づきまたは行動（あるいはその両方）を支配することを意味します。私たちが認知とフュージョンすると、それらは以下のように感じられます。
- 従うべき命令
- 私たちの完全な注意を必要とする重要な何か
- 私たちの健康と幸福への脅威
- 従うべきアドバイス
- 絶対的な真実の表明
フュージョンは、自分の価値観に沿って生きること、効果的に行動すること、そして人生に関与することを妨げる傾向があるため、通常は問題です。フュージョンは繰り返し六つのカテゴリーで現れます。過去、未来、自己、判断、ルール、そして理由です。
過去と未来とのフュージョン
過去志向の認知とのフュージョンには、痛みを伴う記憶に固執すること、古い傷や間違いを何度も考えること、失われたものへの悲嘆、恨みや後悔の感情、反芻、自分自身や他者を非難すること、またはトラウマ前の人生がいかに良かったかにこだわることなどが含まれます。
未来志向の認知とのフュージョンには、心配すること、破局的な想像をすること、最悪の事態を予測することが含まれます。未来は恐ろしいか、希望がないように見えます。悪いことが起こるだろう。人々はあなたを傷つけ、見捨て、失望させるだろう。人生は空虚で悲惨だろう。
そして、過去と未来はしばしば重複します。過去に起こったことは、未来にも再び起こるだろう、と。
自己概念とのフュージョン
「自己概念（Self-concept）」または「概念化された自己（the conceptualized self）」とは、私たちが自分が誰であるか、そしてどのようにしてそうなったかについて持つすべての思考、信念、アイデアを指す用語です。トラウマの場合、クライアントは通常、ネガティブな自己概念とフュージョンします。私は十分ではない、私は壊れている、私は傷ついている、私は嫌悪感がある、私は価値がない、私は絶望的だ、私は役に立たない、私はそれに値する、私が責められるべきだ、などです。
過去のトラウマティックな出来事が、その人のアイデンティティと人生の物語の中心になったとき、これは専門的に「出来事の中心性（event centrality）」と呼ばれます。クライアントは、自分のトラウマによって取り返しのつかないほどの損害を受けたり、汚染されたりしたと信じています。それは彼らが誰であるかを定義します。価値がない、愛されない、欠陥がある、などです。
一部のクライアントは、貧弱な自己概念とフュージョンします。私は自分が誰だかわからない、私は何者でもない、私は誰でもない、と。他のクライアントは、過度にポジティブな自己概念とのフュージョンを通じて、脅威となるネガティブな自己概念を回避します。これはナルシシズムです。そして時折、人々は複数の概念化された自己、すなわち解離性同一性障害の異なる「人格」、「アイデンティティ」、または「交代人格（alters）」とフュージョンします。
判断とのフュージョン
クライアントはしばしば、人生について（最悪だ、無意味だ）、世界について（安全ではない、危険だ、邪悪だ）、他の人々について（彼らは気にしない、信用できない）、自分自身について（私が悪い、私のせいだ）といった判断とフュージョンします。彼らはまた、自分自身の認知、感情、記憶についての判断ともフュージョンします（これらはひどい、恐ろしい、耐えられない。我慢できない）。そしてこれは、ネガティブな自己概念をさらに助長します（このひどい思考や感情は、私がどれだけ傷ついているかを示している）。
ルールと理由とのフュージョン
ルールはしばしば有用です。道路のどちら側を運転すべきかを知っているのは良いことです。しかし、私たちがルールとフュージョンすると、私たちの行動は硬直し、柔軟性がなくなります。私たちの認知的なルールには、しばしば「すべき」「しなければならない」「に違いない」「必要だ」「ねばならない」といった言葉や、「〜の場合に限り」「〜しない限りできない」「〜の理由で〜すべきではない」「〜するまではしない」といった条件が含まれます。いくつかの一般的な例：「完璧にやらなければならない。できなければ、やる意味がない」「対処するために飲酒しなければならない」「男性を信用してはいけない」「傷つけられるから、人に近づかせてはいけない」など。ルールとのフュージョンが強ければ強いほど、それに従う衝動が強くなり、それを曲げたり違反したりするときの不安が大きくなります。
ルールは理由と重複します。なぜ変われないのか、変わるべきではないのか、変わる必要さえないのかについてのすべての認知です。私にはできない、難しすぎる、時間がない、エネルギーがない、うまくいかないだろう、前に試していつも失敗している、怖すぎる、うつがひどすぎる、など。そしてもちろん、私たちがこれらの理由とフュージョンすれば、私たちは変化しません。
物語、スキーマ、および核となる信念とのフュージョン
上記で述べたフュージョンのすべてのカテゴリー——過去と未来、自己概念、判断、ルールと理由——は組み合わさって、複雑な物語、スキーマ、そして核となる信念を作り出します。トラウマに関連する例を挙げます。これらの恐ろしいことが私に起こったので（過去）、私は欠陥品であり（判断、自己概念）、それが私が薬物を取り続ける理由であり（理由）、私は対処するためにそれらが必要だからやめることができず（ルール）、だから人生はかなりひどいものであり（判断）、良くなる見込みもない（未来）、と。
特に、経験的回避を裏付ける次の信念体系とのフュージョンに注意してください。これらの思考や感情は悪い、不自然、そして耐えられない（判断）。これらは私に何か問題があることを意味している（自己概念）。そして、これらがなくなるまで私は人生を続けることができない（理由）。だから、私はそれらを取り除かなければならない（ルール）、と。
パート6：経験的回避
経験的回避（EA: Experiential Avoidance）とは、望まない私的経験（例：認知、感情、感覚）を避けたり、取り除こうとしたりする継続的な試みであり、たとえそれが有害である場合でも行われます。EAは正常であり、誰もが行います。私たちは、EAが過剰、硬直的、または不適切になり、クライアントの健康と幸福に悪影響を及ぼしたり、人生を有意味にする行動の邪魔になったりする場合にのみ、セラピーでEAをターゲットにします。（これを覚えておいてください。私たちはマインドフルネスのファシストではありません。人々が常にすべての私的経験を受け入れなければならないと主張するわけではありません。）
クライアントは、自然に避けたい、あるいは取り除きたいと思う、あらゆる種類の痛みを伴う認知や感情を抱えており、セラピーに来る頃には、薬物、アルコール、ギャンブル、社会的引きこもり、人への迎合、自傷行為、自殺念慮など、そうするための多くの異なる戦略をすでに発見しているのが通常です。
行動が「経験的に回避的」であると私たちが分類するのは、その主要な目的が望まない内的な経験を避けることである場合に限られることに注意してください。自己ケアと身体の健康改善という価値観と目標に主に動機づけられてジムに行くのであれば、それは経験的回避ではありません。しかし、もしあなたの主要な動機が感情的な不快感を避けること（例：不安感や太ることへの思考を避ける）であるならば、それは経験的回避です。（明らかに、すべての行動には複数の動機があるため、私たちはどれが優勢であるかについて話しています。）
EAは、時には非効果的であるものの、無害です。また、柔軟に、適度に、適切に使用される場合は、人生を豊かにすることもあります。しかし、EAが過剰、硬直的、または不適切な場合、それは通常、人生を改善するどころか悪化させます。例えば、EAのレベルが高いほど、トラウマティックな出来事と一般的な心理的苦痛との関係を媒介し、広範囲の障害における症状の重症度を予測し、物質使用の再発の可能性を高め、不適応な対処戦略と心理的苦痛との関係を媒介します（Chawla & Ostafin, 2007）。心的外傷後ストレスを経験している人々の間で、EAのレベルが高い人ほど、心的外傷後成長と人生の意味が少なく、幸福度が低いと報告されています（Kashdan & Kane, 2011）。また、PTSDの有無にかかわらず、退役軍人の場合、経験的回避と感情制御に焦点を当てているほど、精神衛生状態は悪化しました（Kashdan et al., 2010）。
パート7：今この瞬間との接触の喪失
トラウマにおいては、今この瞬間との接触の著しい喪失が見られます。これを、三つのD、すなわち注意散漫（Distractibility）、非関与（Disengagement）、そして内なる世界からの断絶（Disconnection）という観点から考えることができます。
注意散漫。 多くのクライアントは集中することが困難です。彼らは思考、感情、記憶によって容易に気が散り、注意が手元のタスクからさまよいます。
非関与。 これは「動きをこなす（going through the motions）」こと、つまり現在の活動から感情的に遠ざかっているか、興味がない状態を指します。例えば、クライアントは食べ物の味に気づいたり感謝したりせずに食事をしたり、会話に何の興味も示さずに愛する人と話したり、意識的な気づきがほとんどない「自動操縦」でタスクを実行したりするかもしれません。社会的な非関与は特に一般的であり、多くのクライアントが愛する人から切り離されている、または感情的に遠ざかっていると感じていると報告します。
内なる世界からの断絶。 三つ目のDは、内なる世界からの断絶です。一部のクライアントは自分の認知から非常に断絶しており、何を考えているのか私たちに伝えることができません。他のクライアントは自分の感情から断絶しており、感情に同調したり、識別したり、正確にラベリングしたりすることができません。内なる世界から断絶しているほど、「自分自身を知る」ことは難しくなり、それは自己認識や洞察が少ないことを意味します。
パート8：価値からの隔たり
フュージョンと回避がクライアントの人生を消費するにつれて、彼らは自分の価値観からますます遠ざかります。失われがちな一般的な価値観は、自己ケア、他者への配慮、親密さ、勇気、信頼、自己主張、自立、遊び心、感謝、コンパッション、そして責任ですが、もちろんこれは人によって大きく異なります。一部の人にとって、この価値からの隔たりは、彼らの人生が生存と痛みの回避に集中しすぎており、自分の価値観を振り返る機会がなかったためです。他の人にとっては、硬直的なルールとのフュージョンが原因で起こります。これは、彼らを豊かで熱帯的な価値観の風景から、「すべき」「しなければならない」「必要だ」という過酷で不毛な荒野へと引き離します。
パート9：非効果的な行動
行動が効果的に人生をより豊かで意味のあるものにするとき、私たちはそれを「効果的（workable）」と表現します。一方で、「非効果的な行動（unworkable actions）」（短期的なニーズを満たすことが多いが、長期的には人生を悪化させる行動）は、一般的にフュージョン、経験的回避、またはその両方から生じます。例えば、薬物やアルコールの問題のある使用は通常、（a）痛みを伴う認知や感情を避けようとする試み、そして（b）理由（対処するためにこれが必要だ）、自己概念（私は依存症の性格だ）、または判断（それは有害ではない）といったいくつかのカテゴリーの認知とのフュージョンによって維持されます。
「離れる動き（Away moves）」は、非効果的な行動を表す一般的な用語です。なぜなら、それらはあなたがなりたい自分や築きたい人生からあなたを遠ざけるからです。離れる動きとは、クライアントが行うすべての行動で、人生を悪化させ、彼らを立ち往生させ、問題を悪化させ、成長を阻害し、効果的な解決策を妨げ、健康と幸福を損なうものです。
非効果的な行動のネガティブな長期的結果は、さらに痛みを伴う思考や感情を生み出し、それがさらにフュージョンと回避を煽ります。慢性的な悪循環です。
練習、練習、練習
私に言われる必要はないでしょう—しかし、私は言います。なぜなら私はそういう煩わしい人間だからです。（そこに自己概念とのフュージョンがあったことに気づきましたか？）TFACTをうまく行いたいなら、本を読むだけでは不十分です。練習し、練習し、さらに練習する必要があります。ですから、Extra Bitsからケース・コンセプチュアライゼーションのワークシートをダウンロードし、現在のクライアントについて記入してください。完了したら、この章で先に示したヘキサフレックスまたはトライフレックスの図の横に置き、一方から他方を見ながら、クライアントの困難のどの側面にどのACTプロセスが適用されるかを注意深く考察してください。
TFACTの視点からトラウマをよりよく概念化できるほど、セッションでの効果が高まるため、これらのワークシートを毎日少なくとも一つ記入することをお勧めします。
EXTRA BIT 無料の電子書籍『Trauma-Focused ACT: The Extra Bits』をhttp://www.ImLearningACT.comの「無料リソース」ページからダウンロードしてください。第2章には、ヘキサフレックスとトライフレックスの印刷可能なバージョン、ケース・コンセプチュアライゼーションのワークシート、そして「思考としての手」と「紙を押しやる」の両方のスクリプトが見つかります。
まとめ
ACTは、価値とマインドフルネスのスキルを創造的に使用して、人々が心理的な苦痛を減らし、意味のある人生を築くのを助ける一種の認知行動療法です。これは、心理的柔軟性を発達させることによって達成されます。つまり、私たちがしていることに集中し関与する能力、私たちの認知や感情をそのまま認め許容する能力、そして私たちの価値観に導かれて効果的に行動する能力です。言い換えれば、「存在する、心を開く、大切なことをする」です。
ACTは診断横断的なアプローチであり、心理的非柔軟性という観点、すなわち認知のフュージョン、経験的回避、今この瞬間との接触の喪失、価値からの隔たり、非効果的な行動という観点から、あらゆる臨床問題を概念化することを可能にします。これにより、トラウマに関連する非常に広範囲の問題によく適しており、その汎用性を理解するための最良の方法は、何度も何度も（そして何度も）ケース・コンセプチュアライゼーションを行うことです。
あなたのこれまでのトレーニングに反することがあれば、自動的にそれを却下しないでください。しかし、自動的にそれを受け入れることもありません。代わりに、それに対して心を開き、検討し、疑問を持ってください。それはあなたの働き方の中に居場所があるかもしれないし、そうでないかもしれません。完璧なモデルはなく、すべてに長所と短所があります。だから、このモデルから役立つものを取り、そうでないものは手放してください。そして、カール・ユングの言葉を心に留めてください。「あなたの理論をできるだけ学びなさい。しかし、生きた魂の奇跡に触れるときには、それらを脇に置きなさい。」
