第4章 安全を守る（Keeping It Safe）
少なくとも最初の数セッションの間、ほとんどのクライアントは非常に不安を抱えています。これは驚くことではありません。自分を脆弱にし、「見られる」ことを許し、他の多くの人から隠してきたことを明らかにするのは恐ろしいことです。特に、他の人間関係で傷つけられたり、操られたり、裏切られたりした経験がある場合はなおさらです。ですから、セラピーを安全な空間にするために私たちができることをすべて行ったとしても、クライアントが不安、不安定、疑い、不信、または恐れを感じるのはごく自然で、予期されることです。したがって、私たちは最初から、これらの反応が生じたときにそれを承認し、正常化します。そしてセラピーが進むにつれて、クライアントがアクセプタンス、脱フュージョン、セルフ・コンパッションをもってそれらに対応するのを助けます。
この章では、セラピーをより安全にするために私たちができることについて探ります。まずセッションの設定から始め、次にトラウマ・センシティブなマインドフルネスについて見ていきます。
セッションの設定
セッションにおけるクライアントの安全感を高めるために、私たちはオフィスの物理的な配置、治療関係、自己開示の使用、インフォームド・コンセント、「一時停止（press pause）」のテクニック、そしてクライアントがノーと言いやすくすることについて慎重に考慮すべきです。
座席の配置
ほとんどのセラピストは、クライアントと向かい合うか、斜めの位置に座り、間にテーブルは置きません。多くのクライアントにとってこれで問題ありませんが、一部のクライアントにとっては威圧的で不快です。したがって、クライアントが保護バリアが必要だと感じた場合に、膝の上に置けるように、少なくとも一つの大きなクッションを用意しておくことが良いアイデアです。
また、「この座席配置はいかがですか？もう少し違う座り方を希望されるなら、椅子を動かすことができますよ」と尋ねることもできます。（かつて、あるクライアントは、最初の数セッションの間、壁にもたれかかって、私からできるだけ遠くに座っていました。時間をかけて、彼女は徐々に近づいてきました。）
治療関係
ACTセラピストは、クライアントに対する真実性（authenticity）、一致性（congruence）、無条件の肯定的配慮というロジャース流の姿勢を採用します。私たちはクライアントの苦悩に対してマインドフルでコンパッションに基づいたアプローチを取り、私たち自身の反応がセラピーを妨げる場合には、私たち自身にACTを適用します。そして、私たちは治療関係を一種のチームワークとして説明することがよくあります。
セラピスト： 私たちの考えは、あなたと私がチームとして協力し、あなたが望む種類の人生を築くのを助けることです。ですから、私があなたを分析したり、あなたの人生をどのように生きるべきかを教えたりすることはありません—これは協働です。私たちは一緒に働きます。そして、進めていく中で、私たちが強力なチームであることの邪魔になっていることがあれば、何でもお気軽に私に知らせてください。私たちがより良く一緒に働くのに役立つなら、私は自分の行動を変えることを常にいとわないでしょう。
セラピストの自己開示
ACTは、以下の目的のためにセラピストの自己開示を奨励します（ただし義務付けてはいません）。
A. クライアントの経験を正常化し、承認するため。例：「ええ、私もそんなことをします。私の心はそれについて本当に私を打ちのめします」または「ええ、私もそのような状況では本当に不安になります。」
B. 共感、コンパッション、真実性を通じて信頼関係を強化するため。例：「あなたがこれを話しているとき、私は自分の中に多くの悲しみが現れていることに気づいています。私の目が少し潤んでいるのが見えるかもしれませんね。これは私に深く響きます。」
C. クライアントのためにACTの核となるプロセスをモデル化するため。例えば、脱フュージョンをモデル化するために：「私の心が、あなたが私に腹を立てているようだと言っているのに気づいています。私の心は完全に的外れですか、それとも何か重要なことを察知しましたか？」
D. 治療関係に対処するため。例：「これは私の勘違いかもしれませんが—もしそうなら教えてくださいね。ただ…私たちはここで強力なチームであるように感じられません。私は押しているように感じ、あなたは抵抗しているように感じます。あなたの視点からはどうですか？」
E. セッション中のクライアントの行動の影響についての気づきを高めることに資するために、安全で、コンパッションに基づいた、そして真実性のあるフィードバックをクライアントに与えるため。
では、クライアントが断絶や親密さの欠如について不満を述べているとしましょう。適切なタイミングで、私たちは共有するかもしれません。「今、私はあなたから本当に断絶していると感じています。あなたはこれらの思考にあまりにも囚われていて、まるで部屋から消えてしまったようです。あなたが他の人との間で断絶を感じているときにも、これと同じようなことが時々起こっているのではないかと思いますか？」
セッションの後の時点で、クライアントがより関与している場合、私たちは「今、あなたととても繋がっていると感じます。まるであなたが完全に部屋に戻ってきて、私たちがここでしていることに本当に関与しているようです。今、私たちはチームのように感じます。何か違いに気づきますか？」と言うかもしれません。
セラピストの自己開示が、賢明で、適切で、コンパッションに基づき、真実性があり、そして常にクライアントの利益のためであること—彼らが治療目標に向かって進むのを助けるため—は言うまでもありません。そして、私たちは慎重を期すべきです。例えば、上記のAやBのような開示は初期のセッションでは問題ないかもしれませんが、DやEのような開示はより対立的であるため、おそらく後回しにする方が良いでしょう。
軽度の「一振り」の自己開示でさえ役立つことがあります。例えば、「あなたの心は私のにとてもよく似ています。あなたの心があなたに言うことは、私の心が私に言うことととても似ています！」と。信頼関係を深めることに加えて、これはACTの中心的なテーマである「共通の人間性（common humanity）」を確立します。私たちは皆同じ船に乗っており、皆が格闘し苦しみ、皆が自然に苦痛を生み出す心を持っています。人生は私たち一人ひとりにとって困難なのです。
インフォームド・コンセント
インフォームド・コンセントは、良い倫理的実践であり、信頼を確立します。それは次のようなものになります。
セラピスト： あなたにとっては多くの困難なことが進行中であり、明らかに私たちは表面をなぞったにすぎません。ですから、もっと詳しく聞きたいと思っています。しかし、その前に、私たちがどのように協力できるか、そしてそれが何を含むかについて数分間話し合うことができますか？
クライアント： はい。
セラピスト： 素晴らしい。では、私は主にACT—アクセプタンス＆コミットメント・セラピーと呼ばれるモデルで働いています。（遊び心で）ええ、少し変に聞こえることは知っていますが、名前で敬遠しないでください。それは、3,000報以上の研究が出版され、その有効性が示されている科学ベースのアプローチです。
クライアント： すごい！
セラピスト： ええ、では、それがどのように機能するかについて少し説明し、あなたがそれを受け入れる準備ができているか確認してもよろしいですか？
クライアント： はい。
セラピスト： 素晴らしい。では、あなたは多くの困難な思考、感情、衝動、記憶と格闘しています—あなたはひどく苦しんでいます—そして対処しなければならない本当に困難な状況もたくさんあります。そして、私たちのだれにとっても、このような困難なことが現れたとき、私たちは二つの主要な対応方法を持っています。一つの方法は、より良い人生、私たちが望むような人生に向かって私たちを連れて行くことをすることです。私はそれらを「トワーズ・ムーブ（向かう動き）」と呼びます。もう一つの方法は、私たちが望む人生から私たちを遠ざけるようなことをすることです—つまり、私たちを立ち往生させたり、引き止めたり、あるいは物事を悪化させたりすることです—そして私はそれらを「アウェイ・ムーブ（離れる動き）」と呼ぶのが好きです。（遊び心で）専門用語ですみません。
クライアント： （笑って）大丈夫です。
セラピスト： そして一日中、あなたも私も、地球上の他の誰もが、常にこれをしています。ある瞬間には、私たちはトワーズ・ムーブ—私たちが望む人生を築くのを助けること、私たちがなりたいと思う種類の人として振る舞うこと—をしており、次の瞬間には、アウェイ・ムーブ—私たちがなりたいと思う種類の人とは似ていない振る舞いをし、私たちを立ち往生させたり、新しい問題を作り出したりすること—をしているのです。
クライアント： ええ。それは理にかなっています。
セラピスト： ですから、トワーズ・ムーブとは基本的に、セラピーが成功した場合にあなたが始めたり、より多く行うようになることです。そしてアウェイ・ムーブとは、あなたがやめるか、より少なく行うようになることです。例えば、あなたはパートナーとの口論をいつもやめたいと言いましたね。
クライアント： ええ、そうです。
セラピスト： それが基本的な考え方です。さて、問題は、困難な思考や感情が現れたとき、私たちはそれらに引っかかってしまう傾向があることです。すみません、また専門用語です！「引っかかる」とは、それらが私たちを支配することを意味します。それらが主導権を握るのです。まるで私たちにフックをかけ—私たちを巻き込み—糸で操られる人形のように私たちを振り回し—問題のある行動、つまりアウェイ・ムーブをすることに私たちを引き込むのです。
クライアント： わかりました。
セラピスト： したがって、ACTには基本的に二つの主要な部分があります。一つは、それらの困難な思考や感情に対処するための新しいスキルを学ぶことです—それらの力を奪い、あなたを振り回したり、それらのアウェイ・ムーブに引き込み続けたりしないようにするためです。そしてもう一つの専門用語ですが、私たちはそれらを「フックを外すスキル（unhooking skills）」と呼びます。
クライアント： なるほどね。
セラピスト： もう一つの部分は、トワーズ・ムーブを行うことにもっと上手になることです—これには、あなたにとって本当に大切なこと、あなたが誰を大切に思っているか、自分自身や他者をどのように扱いたいかを見つけ出し、そして基本的に人生をより良くすることを行うことが含まれます。ですから、これは非常に活動的なアプローチです。そして目標は、あなたがこれらの問題に対処するのを助けるために、各セッションをアクションプランを持って離れることです。あなたが持ち帰り、練習したり実験したりする何かです。
クライアント： （不安そうに）うーん。それは少し怖いですね。
セラピスト： それは完全に自然な反応です。ほとんどの人はセラピーを少し怖いと感じます。だって、あなたは新しいことをしており、コンフォートゾーンから一歩踏み出しているのですから。そして、それは怖いことです。しかし、保証します。私たちは安全に進めます。ゆっくりと進めますし、私はすべてのステップであなたと共にいます。そして、もしこのアプローチがあなたには合わないと判断した場合、私たちは何か他のことを試すことができます。
（もちろん、インフォームド・コンセントには、守秘義務、予想されるセッション回数と頻度、支払い条件など、すべての標準的な項目も含まれます。そして、クライアントがACTを望まない場合、私たちは別のモデルを使用するか、別の実践者に紹介することができます。）
一時停止（Press Pause）
「一時停止（Press pause）」は、心理的に柔軟性のない行動の気づきを高めるか、心理的に柔軟な行動を強化するためのシンプルなマインドフルネス介入です。私たちはしばしば、最初のセッションでこれを紹介します。
セラピスト： 時々「一時停止」する許可をいただけますか？もし私が、あなたの問題に対処するのに役立ちそうなことをあなたが言ったり行ったりしているのに気づいたら、セッションのペースを落とし、あなたが何をしているかに気づくように促すことができます。
例えば、私はあなたに一瞬立ち止まり、息を吸い、チェックインし、何を考えているか、感じているかに気づくようにお願いするかもしれません—そして、その後、私が一時停止を押す直前にあなたが何を言っていたか、何をしていたかを見ていきます。そうすれば、あなたは自分がしている有用なことをもっと明確に見ることができ、この部屋の外でそれを使う方法を探ることができます。それでよろしいでしょうか？
そして、もし私が、あなたの問題に拍車をかけたり、悪化させたりしているように見えることをあなたがしているのを見たら、それに対処できるように「一時停止」してもよろしいでしょうか？もちろん、これは双方向です—あなたもいつでも好きなときに「一時停止」をすることができます。
ノーと言う自由
私たちはクライアントをACTプロセスに強制したり、押し込んだりすることは決してないことは言うまでもありません。私たちは、クライアントに、彼らが何をするかを選択する完全なコントロールを持っていることを知ってほしいのです。
セラピスト： 時には、これらの困難な思考や感情に対処するのに役立つ新しいスキルを試すようにあなたを励ますことがあるでしょう—そしてそれはあなたのコンフォートゾーンからあなたを引き出すかもしれません—ですから、決してそれらを行う必要はないことを明確にしておきたいのです。もし私が、あなたが確信を持てないこと、意味がわからないこと、または本当に行いたくないことを提案したら、すぐに私に教えてください。私は常にそれを真剣に受け止めます。
セラピーでは、クライアントが様々な体験的エクササイズや宿題のタスクなど、困難または不快だと感じることを行うのをためらったり、嫌がったりすることが予想されます。そして、そのようなことが起こったとき、私たちは励ましから強制への一線を越えないことが極めて重要です（特に、多くのクライアントが以前の関係で強制されてきた複雑性トラウマに取り組む場合）。ですから、私たちは頻繁にチェックインします。「ここでこのまま進めて大丈夫ですか？」「ペースを落としたいですか、それとも休憩を取りますか？」「私の心が、私が少し強引になっていると言っています。一歩引く必要がありますか？」
そして、セラピーのいかなる側面に関する疑問や恐れが現れたときも、私たちは決してそれらを無視したり、退けたりしません。私たちはまずそのような反応を正常化し、承認し、それが果たす有用な目的を探ります。「これはあなたの心がその仕事をしているのです。あなたを安全に保ち、傷つくことから守ろうとしています。」その後、クライアントの治療目標に戻り、実行可能性の視点からそれらの疑問や恐れを思いやりをもって、敬意をもって探求します。それらに基づいて行動することが、クライアントが築きたい人生への進歩を助けるか、妨げるか？（これは脱フュージョンの最初の優しい一歩です。このアプローチについては後の章で深く探求します。）
クライアントが私たちに停止してほしいときに使用できる、非言語的な安全信号について合意することも有用です。例えば、古典的な「タイムアウト」のサインをしたり、明るい色のカードを掲げたりするなどです。「一時停止」は、この目的によく機能します。クライアントは単にリモコンのボタンを押すジェスチャーをします。
トラウマ・センシティブなマインドフルネス
人々はしばしば「マインドフルネス」を仏教、瞑想、ポジティブ思考、リラクゼーション、宗教、あるいは気晴らし、または感情をコントロールする方法だと考えます—しかし（少なくともACTの観点からは）それらのどれでもありません。では、実際には何でしょうか？
マインドフルネスの定義
マインドフルネスには数多くの定義がありますが、以下の定義（Harris, 2018）は他の多くの重要な要素を組み合わせています。
「マインドフルネス」とは、柔軟性、開放性、好奇心、そして優しさをもって注意を払うことを含む、効果的な生活のための一連の心理的スキルを指します。
この簡潔な定義は三つの重要な点を強調しています。
- 「マインドフルネス」は、一連の多様なスキルを指します。
- 目的は柔軟な注意を養うことです。つまり、今ここでの経験の異なる側面に意識的に注意を広げたり、狭めたり、維持したり、転換したりする能力です。
- マインドフルな注意は冷たい、または臨床的なものではありません。それは開放性、好奇心、そして優しさという性質を持っています。
「マインドフルネス」の代替用語
一部のクライアントは、マインドフルネスに関して以前に悪い経験を報告します。彼らはそれが好きではなかった、できなかった、または効果がなかったと言います。尋ねてみると、彼らは通常、この本で焦点を当てている柔軟でトラウマ・センシティブなマインドフルネス実践とは対照的に、正式なマインドフルネス瞑想について話していることが分かります。そして、「それから何を得ようとしていたのですか？」と尋ねると、彼らは望まない思考や感情を取り除こうとしていたことが通常判明します。ですから、「マインドフルネス」という言葉を使うことが「間違っている」とか「悪い」わけではありませんが、それを避け、代わりに教えているスキルに特有の名前を使う方が良いことがよくあります。「フックを外す」「心を開く」「錨を下ろす」「味わう」「集中する」「関与する」「気づく」などです。
また、マインドフルネス、気晴らし、リラクゼーションの違いについても明確にする必要があります。「気晴らし（distraction）」という言葉は、ラテン語の distrahere（「引き離す」を意味する）に由来します。気晴らしのテクニックは、感情的な痛みを減らすために、望まない認知、感情、記憶から注意をそらします。これらは、私たちが開放性と好奇心をもって望まない私的経験へと意図的に向き合うマインドフルネスの実践とは、まったく逆のものです。
同様に、リラクゼーション技法の主な目的は、感情をコントロールすることです。緊張や不安を取り除き、落ち着きやリラクゼーションに置き換えることです。しかし、マインドフルネスでは、どのように感じるかをコントロールしようとはしません。私たちは心を開き、困難な感情のためのスペースを作り、それらがそのままにあることを許可します。
TFACTにリラクゼーションや気晴らしのテクニックを含めることも可能ですが、メッセージの混同や混乱を防ぐために、それらをマインドフルネスと明確に区別し、いつ適切であるかを特定する必要があります（第23章を参照）。
マインドフルネス瞑想
トラウマを経験した人々にとって、正式なマインドフルネス瞑想は、不安、恐怖、パニック、トラウマ記憶の再体験を含む有害な反応を引き起こす可能性があります（Lindahl et al., 2017）。トラウマ関連の後遺症の一般的な要素、すなわち、社会的非関与、身体的不動、そして内なる世界への問題のある没頭（反芻、心配、フラッシュバックなど）を考慮すると、これは驚くべきことではありません。座ったままじっとしている（身体的不動）、目を閉じて静かにしている（社会的非関与）、内側（内なる世界への没頭）に焦点を当てるという正式なマインドフルネス瞑想の実践を試みるクライアントは、フュージョン、解離、またはトラウマの再体験のリスクにさらされます。
トラウマ・センシティブなマインドフルネスは、そのようなリスクを避けるためにマインドフルネス介入を調整することを含みます。したがって、少なくとも初期のセッションでは、不動を奨励するのではなく身体的な動きを増やす実践を導入する方が安全です。社会的関与を減らすのではなく、維持または増加させること。そして、クライアントが思考や感情に囚われることなく、それらを認めることができるようにすることです。「錨を下ろす（Dropping anchor）」エクササイズ（第8章）は、これらの目的に特に有用です。以下に、トラウマ・センシティブなマインドフルネスに関するいくつかの重要な考慮事項を述べます。
呼吸と身体
多くのマインドフルネス実践—特に正式なマインドフルネス瞑想—は、呼吸に中心的な焦点を当てています。これはほとんどの人に有用ですが、ごく一部のクライアントは、呼吸に集中すると不安になったり、めまいを感じたり、頭が軽くなったりします。この理由から、本書のほとんどの実践には、呼吸への中心的な焦点は含まれていません。そのような焦点を持つことが「間違っている」「悪い」「安全でない」わけではありません—ただ慎重であるのが賢明だということです。ですから、呼吸に焦点を当てたエクササイズを最初に導入するときは、短くし、クライアントに定期的にチェックインし、もし彼らが悪影響を示すようなら、中止してその反応を探求してください。
クライアントが短い呼吸に焦点を当てたエクササイズにうまく反応すれば、より長いもので実験することができます。しかし、そうでなくても、集中できる他の何百ものものがあります。部屋の音、目に見えるもの、伸びる感覚などです。
多くのマインドフルネス実践は身体に焦点を当てています。これはしばしば「身体意識（somatic awareness）」、「身体のマインドフルネス（somatic mindfulness）」、または「ボディワーク」と呼ばれます（第22章を参照）。ボディワークを安全に保つのは難しい場合があります。なぜなら、クライアントはしばしば身体の特定の部位、特に胸部と腹部（不安の感覚が最も強いことが多い場所）、トラウマの歴史に関連する領域（例：性的虐待に関わった部分や怪我によって変形した部分）、そして強い嫌悪感や嫌悪の焦点となっている領域（性別違和や身体醜形障害で起こる可能性がある）を避けようと懸命に努力しているからです。そのような場合、私たちは最初に、問題のある反応を引き起こす可能性が低い身体の「安全なゾーン」—（例：ほとんどの人にとって手と足は安全なゾーンです）—とクライアントがマインドフルにつながるのを助けることができます。そして時間をかけて、段階的な曝露のプロセスを通じて、避けられていた領域に注意を向けるのを助けることができます。
すべては実験である
すべての介入は実験であり、何が起こるか確実に知ることはありません。クライアントとこれを共有することはしばしば役立ちます。
セラピスト： ここで一つ実験を試してみませんか—本当に役立つと思うエクササイズです。
クライアント： はい。
セラピスト： 素晴らしい。私は何が起こるか確実には分からないので、それを実験と呼んでいます。ほとんどの人はそれが役立つと感じており、私もそれを望んでいますが—しかし、本当にどうなるかはわかりません。ですから、心を開いて何が起こるか見てみましょう、いいですか？
このアプローチは正直さと開放性をモデル化し、治療的同盟に貢献します。さらに、私たちはプレッシャーを取り除きます。達成しなければならない特定の結果はありません。実験とは、何が機能し、何が機能しないかを見つけ出す機会です。結果が望み通りであれば、素晴らしい。そうでなければ、何が起こったのかをコンパッションをもって探求し、クライアントの反応に取り組みます（第19章を参照）。
目的は何ですか？
エクササイズが珍しい、または不快であるほど、私たちはその目的について明確である必要があります。このエクササイズのポイントは何ですか？それは彼らの治療目標にどのように役立つのでしょうか？例えば、問題に応じて、私たちは目的を次のように説明するかもしれません。
- 子供たちと共に存在するのを助けるため、またはあなたの仕事に集中するのを助けるため
- 困難な感情に心を開き、スペースを作り、それらがあなたを連れ去ることなく流れ通るのを助けるため
- 困難な思考からフックを外し、それがあなたを自己破壊的な行動に引き込み続けないようにするため
- あなたを過去に引き込み続ける記憶からフックを外すため
- 体が凍りついたり、シャットダウンしたりするときに、身体のコントロールを取り戻すため
- 心配や反芻を中断するため
このような明確さがなければ、多くのクライアントは、マインドフルネスの実践が、望まない思考や感情を取り除き、彼らを幸せに感じさせたり、リラックスさせたりすることを意図していると誤解してしまいます。しかし、マインドフルネスの実践では、私たちは思考や感情をコントロールしようとはしません。私たちは、それらがその瞬間にそのままにあることを許します—それが快いものであろうと苦痛なものであろうと。また、私たちは「心を空にする」ことを目指しているのでもありません。開放性と好奇心をもって、存在する思考を認め、それらが自由に現れ、留まり、去ることを許容します。
したがって、クライアントがこれらの新しいスキルを、望まない思考や感情を取り除くために使用しようとするとき、彼らはマインドフルネスを実践しているのではなく、経験的回避を実践しているのです。彼らが「うまくいきません」と言うとき、これが起こっていることがわかります。「うまくいかない」とはどういう意味かと尋ねると、彼らは「気分が良くならない」とか「まだ不安だ」とか「思考がまだある」と答えます。そのとき、私たちはエクササイズの真の目的を明確にする必要があります。これを行うために役立つ四つのメタファーがあります。紙を押しやる（第2章）、思考としての手（第2章）、錨を下ろす（第8章）、そして格闘スイッチのメタファー（第12章）です。
招待と要求
すべてのエクササイズは招待であり、決して要求ではありません。次の指示の違いに注目してください。
- 「優しく足を床に押し付けて、どんな感じがするか気づいてほしい。」
- 「優しく足を床に押し付けて、どんな感じがするか気づいてみるように招待します。」
他に考慮すべきフレーズには、「〜を提案してもよろしいでしょうか？」「〜に心を開いていただけますか？」「〜を喜んで行っていただけますか？」があります。
もちろん、本物の招待には、私たちが使う言葉以上のものがあります。多くは私たちの真実性、一致性、そしてコンパッションにかかっています。また、エクササイズがクライアントの治療目標と明確に結びついているほど、それはより招待的になります。例えば、「今すぐできるエクササイズを考えていますが、これはX（クライアントの治療目標の一つを挙げる）に本当に役立つと思います。その目的はY（目的を明確に述べる）です。試してみませんか？」
