精神病理学研究における歴史的・哲学的考察 (Historical and Philosophical Considerations in Studying Psychopathology)　Psychopathology（3）

「精神病理学研究における歴史的・哲学的考察 (Historical and Philosophical Considerations in Studying Psychopathology)」

精神病理学の歴史を「記述（Description）」と「推測（Conjecture）」という2つのアプローチの対立と相互作用

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1. イントロダクション (Introduction)

精神病理学者は長い間、「記述的アプローチ（ありのままを記述する）」と「仮説的・推測的アプローチ（原因を推測する）」のどちらが知識の進歩に寄与するかという問題に取り組んできました。

• 症候群的アプローチ（記述的）: 表面的な現象（徴候や症状）の記述に頼る方法。
• 因果的・病因的アプローチ（推測的）: 原因に関する仮説に基づく方法。

重要な視点：記述と推測の境界は理論に依存する
著者はガリレオの木星の衛星の発見を例に挙げています。

• ガリレオが望遠鏡で見た「光の点」を「木星を回る衛星」と記述できたのは、地動説という理論的背景（推測）を受け入れていたからです。
• 同様に、精神病理学においても「何が記述（事実）とみなされるか」は、背景にある理論的仮定によって変化します。
  • 例1（エディプス・コンプレックス）: 1950年代には、患者が「エディプス的葛藤」を持っていると報告することは「記述（事実）」として扱われましたが、フロイト理論が自明でなくなった現在では、それは「推測」とみなされます。
  • 例2（PTSD）: 現在では、レイプ被害や戦闘体験後のフラッシュバックなどを「PTSD（心的外傷後ストレス障害）」として記述しますが、これも「トラウマが原因である」という背景仮定に基づいています。一部の研究者は、これを推測に過ぎないと批判し、気質や家族歴などの非特異的な要因によるものだと主張しています。

2. 記述と推測の間の綱引き (A Tug of War Between Description and Conjecture)

17世紀の科学革命以降、この2つのアプローチの間で揺れ動きがありました。

• 王立協会と経験主義: トマス・シデナム、ロバート・ボイル、ジョン・ロックらは、「経験主義（Empiricism）」を展開しました。これは、検証不可能な形而上学的な「推測」を排除し、経験と観察を重視する姿勢です。

3. 思弁的医学から記述的医学へ（17世紀）

(From Speculative to Descriptive Medicine [Seventeenth Century])

• ガレノス派の伝統（古い推測）: 当時の主流は、病気を「4つの体液（血液、粘液、黄胆汁、黒胆汁）」の不均衡とする理論でした。これは純粋な推測に基づいていました。
• トマス・シデナムの革新:
  • 彼は「イギリスのヒポクラテス」と呼ばれ、ガレノス派の空理空論を排して観察を重視しました。
  • ジョン・ロックの影響を受け、「病気の実在的本質（隠された真の原因）」を知ることはできないが、「名目的本質（観察可能な徴候や症状）」に基づいて分類することはできると考えました。これが「記述的臨床科学」の基礎となりました。
  • 彼は「病気の自然史（natural history of diseases）」、つまり症状の経過や予後を詳細に記述する方法を確立しました。
  • ヒステリーや心気症といった「プロテウス的（変幻自在な）」病態についても、その多様な症状を記述しました。

4. 不死の魂から精神の動揺へ（18世紀）

(From Immortal Souls and Disturbed Bodies to Disturbed Minds [Eighteenth Century])

• 魂と身体: 17世紀～18世紀初頭において、「精神（Mind）」は不滅の「魂（Soul）」と同一視されており、魂自体が病むことはないと考えられていました。精神疾患は、身体（神経や消化器）の不調が、魂の知覚を歪めている状態と解釈されました（例：「蒸気（vapors）」や「脾臓（spleen）」の不調）。
• 啓蒙主義と自然主義: 啓蒙思想により、精神は「不可侵の魂」から切り離され、自然界の一部として「それ自体が病みうるもの」として捉えられるようになりました。
• 道徳療法（Moral Treatment）: 精神障害が専門化されるにつれ、バッティやピネルらによって、患者を鎖で繋ぐのではなく、人道的に扱う「道徳療法」が登場しました。

5. 記述的臨床科学の発展（19世紀）

(The Development of a Descriptive Clinical Science [Nineteenth Century])

• アサイラムの変質: 19世紀半ばには、アサイラム（精神科病院）は過密状態となり、治療の場というよりは収容施設となりました。
• 大学精神医学（研究者） vs アサイラム医（臨床家）:
  • ドイツの研究大学（グリージンガーやマイネルトなど）では、脳解剖学などの基礎研究こそが科学的であり、臨床記述は二次的なものとみなされました。
  • マイネルトらは「記述」から「説明（原因の解明）」への移行を目指しましたが、当時の脳科学では精神病の原因を特定できませんでした。
• エミール・クレペリン（Emil Kraepelin）の統合:
  • クレペリンはヴントの実験心理学の影響を受けつつ、アサイラムでの臨床観察（自然史）の重要性を再評価しました。
  • 彼は、単なる症状の断面ではなく、「経過（Course）」と「予後（Outcome）」こそが病気を区別する鍵であると考えました。
  • 二大分類の確立: これに基づき、「早発性痴呆（後の統合失調症）」と「躁うつ病」を区別しました（前者は悪化・認知症化し、後者は回復する傾向がある）。
  • 進行麻痺（General Paresis）のモデル: 梅毒が進行麻痺の原因であることが発見され、これが「記述（臨床像）」と「病因（梅毒）」と「病理（脳の変化）」が一致する理想的なモデルとなりました。クレペリンは、他の精神病もこのように解明されると信じました（クレペリンの「ビッグ・アイデア」）。

6. 科学統一プロジェクトと方法論争

(The Unity of Science Project and the Methodenstreit)

• オーギュスト・コントの実証主義: 科学には階層があり（数学→物理→・・・→生物学→社会学）、複雑な科学は基礎的な科学の上に成り立つとしました。精神医学も生物学や社会学に基づくべきものと位置づけられます。
• ジョン・スチュアート・ミル: 帰納法に基づく論理学を展開し、「道徳科学（Moral Sciences＝精神や社会の科学）」も自然科学と同様に観察と帰納によって法則を見出せると主張しました。

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この章は、現代のDSMなどの診断基準につながる「記述的精神医学」が、歴史的にどのように「推測（根拠のない理論）」を排除しようとする努力の中から生まれ、また同時にどのような「推測（理論的背景）」の上に成り立っているかを解説しています。

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第2章

精神病理学研究における歴史的および哲学的考察 (Historical and Philosophical Considerations in Studying Psychopathology)

Peter Zachar, Konrad Banicki, and Awais Aftab

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イントロダクション (Introduction)

本章において、精神病理学の研究における歴史的および哲学的考察に関する我々の説明は、時代を超えて、精神病理学者たちが、記述的（descriptive）アプローチと仮説的・推測的（hypothetical-conjectural）アプローチのどちらが知識の進歩を最もよく促進するかということと、いかに格闘してきたかを強調する。我々が何を意味するかを説明するために、関連しているが明確に異なる対比、すなわち症候群的（syndromic）アプローチ対、因果的／病因的（causal/etiological）アプローチについて探求させてほしい。

症候群的アプローチは、典型的には表面レベルの現象（すなわち、徴候と症状）の記述に依拠しており、その理由から「記述的」と呼ばれる。精神障害の原因は十分に理解されておらず（そして、これらの状態の複雑な性質のためにそうあり続けている）、因果的アプローチは大部分において推測的な仮説によって支配されてきた。したがって、症候群的アプローチと病因的アプローチの間の対比は、記述的アプローチと推測的アプローチの対比として展開されてきたが、これが常に当てはまるわけではない。症候群的アプローチが推測的である場合もあり（例：「ヒステリー」の症候群的実体性は広く異議を唱えられている）、病因的アプローチが記述的である場合もある（例：梅毒が進行麻痺の原因であるという報告）。

実際、我々があるものを記述とみなすか推測とみなすかは、背景にある仮定（background assumptions）に依存する理論的な問題である。ガリレオ・ガリレイ（1564–1642）による木星の4つの衛星の記述を考えてみよう。ガリレオが望遠鏡を通して見たものは、彼が当初遠くの恒星であると考えた、木星という惑星の近くにある光の点であった。彼はすぐに、しかしながら、これらの光の点の動きが恒星の動きと一致しないことに気づいた。彼の銀河系のモデルでは、恒星はすべて非常に遠くにあるため、互いに対して相対的に動くことはない。木星は、我々の太陽系内の惑星であり、恒星に対して相対的に近いがゆえに、恒星に対して相対的に動く。これら4つの光の点もまた、恒星に対して相対的に動き、かつ木星の近くに留まっていることが観察された。ガリレオの太陽系モデルでは、一つの惑星が太陽を周回するように――地球が衛星を持っているように――他の惑星も衛星を持ちうる。ガリレオは、4つの光の点は木星の衛星であると結論づけた。

ガリレオの同時代人の一部は、これらの光の点が衛星であると説得されなかった――その理由の一部は、彼らが遠くの事象を見るために望遠鏡を使用することに疑念を抱いていたからである。木星の衛星に関する主張が、より記述的とみなされるか、より推測的とみなされるかは、光学や太陽系および銀河の組織に関する様々な背景理論に依存する。もしこれらの理論を受け入れるならば、木星を周回する衛星の報告は記述とみなされるだろう。背景にある理論的仮定に関して合意があればあるほど、「何が」記述されているかに関する不一致は少なくなる。これは、精神病理学に対して「記述的」とみなされるアプローチは、背景にある仮定に関して複数の当事者間で比較的な合意があるアプローチであることを示唆している。

歴史に目を向け、どのように境界線がシフトしてきたかを見ることもできる。1950年代、エディプス・コンプレックスに関するフロイトの理論は広く受け入れられており、患者がエディプス的葛藤を持っているという報告は記述として扱われていただろう。エディプス的状況の一つのバージョンでは、幼い少年が母親に強い愛着を持ち、父親をライバルとみなす。エディプス・コンプレックス理論によれば、この緊張は、少年が母親との特別な関係を手に入らないものとして諦め、父親と同一化することで解決される。今日でも、一見手に入りそうにない関係を望み、それを手に入れたとしても、苦労して手に入れた関係を維持することへの不安から、それに対する興味を失ってしまう男性は存在するが、これが未解決のエディプス的葛藤として記述されることは稀である。フロイトの理論的枠組みは、もはや当然の背景とはなっていないからである。

新しい記述はまた、その背景にある仮定が以前よりも広く受け入れられるようになった場合、以前は気づかれなかった物事を明らかに見せることもできる。例えば、1970年代後半、ホロコーストの生存者が対人関係の愛着から自らを孤立させる状態、レイプ被害者がフラッシュバックを持つ状態、そして戦闘退役軍人が突然の大きな音にさらされたときにパニック発作を起こす状態は、すべて心的外傷後ストレス障害（PTSD）として分類された（Scott, 1990; Zachar & McNally, 2017）。一度、慢性的なトラウマに起因する障害があるという推測が背景の仮定となると、これらの異なる状態はすべて同じ現象のバリエーションであるということが明らかになった。

一方で、トラウマを「PTSD」症状の原因として記述することは説得力のない推測であると信じる者もいる。彼らは、気質、パーソナリティ特性、家族歴、そして以前の精神医学的障害の経験が、うつ病、嗜癖（アディクション）、およびパーソナリティ障害などの一連の障害を生み出す可能性があると主張する。彼らの見解では、これらの障害はすべて、他人からの疎外感、喜びへの関心の低下、睡眠の問題といった、多くの場合において不正確にPTSDとして記述され、心がいかにトラウマを扱うかに関する一時的な流行の仮定によって「説明」されている非特異的な症状と関連付けられうる（McHugh & Treisman, 2007）。

推測は、重要なことに、我々を、容易に明らかであるものを超えたところへと連れて行ってくれる――その目標は、今日の記述を明日の推測が明確にすることである。精神病理学の歴史を通じて、推測は、合意された感覚において我々をあまりにも遠くへ連れて行くものとみなされてきたが、しかしながら、推測が記述とみなされるようになったとき、より容易に読み取れるべきだという主張がある。誰かが推測があまりにも希薄であると信じる場合、彼らは「推測するな、ただ記述せよ（don’t speculate, just describe）」と言うかもしれない。

本章では、17世紀から21世紀初頭までの、記述と推測の間の綱引き（tug of war）をたどる。より最近になって、DSM-IIIとその継承版のモデルである記述的精神病理学に対し、障害の隠された原因を発見することへの新たな焦点を伴って、ある反対意見が生じている。このことは、因果関係の性質と精神と身体の間の関係についての疑問を提起する。我々は、本章を、どのようにしてより記述的なコミットメントと、より推測的なコミットメントが、科学的実在論と科学的反実在論の間の対比において、精神病理学の研究において主張し続けているかを見ることによって締めくくる。

記述と推測の間の綱引き (A Tug of War Between Description and Conjecture)

我々の説明は、Porter (1987) などの歴史家が「長い18世紀」と呼ぶもの、すなわち近代哲学の始まりと関連する17世紀の発展と、科学革命の頂点を含む時代から始まる。イングランドでは、科学革命の重心は王立協会（Royal Society of London）であった。

医学的知識は王立協会の重要な焦点であった（Porter, 1989）。当時の最も崇敬された医師の一人であるトマス・シデナム（1624–1689）は、その怒りっぽい性格のため、王立協会への加入を招かれなかった。しかし、彼は王立協会の2人の著名人、化学者のロバート・ボイル（1627–1691）と哲学者のジョン・ロック（1632–1704）と親しかった。ロックは医師でもあり、彼とボイルの両名はシデナムの患者のベッドサイドでシデナムに加わった（Anstey, 2011; Cunningham, 1989）。これら3人の思想家は互いに影響を与え合い、ロックの著作を通じて伝えられたように、経験主義（empiricism）の哲学を紹介した。

経験主義は、すべての知識は経験から始まり、したがって心には生得的な観念はないという見解としてしばしば定義されるが、この定義は哲学者の意味における経験主義を完全には捉えていない。経験と観察の役割について主張することに加えて、経験主義者たちは、王権神授説や教皇不可謬説といった仮説的な概念に対して懐疑的であった。17世紀、人々はこのような概念をめぐって互いに殺し合っていた。経験において検証されることの重要性を強調することによって、経験主義者たちはこれらの推測を検証不可能な「形而上学」の領域へと追いやることができた。

哲学としての経験主義は、何世紀にもわたって進化してきた（Quine, 1951; Sellars, 1956; van Fraassen, 2002）。これには、我々の世界の知識が観察のみに基づいているという見解を放棄することが含まれる。現代の経験主義は、観察が背景の仮定と協力して起こることを認めている。しかし、経験主義者によって共有される2つの特徴があり、これらの特徴は、本章の残りの部分を通して経験主義に言及するときに心に留めておくべきである。それらは以下の通りである：

a. 経験は部分的であり、したがって我々の世界に関する知識は暫定的であり、潜在的に修正可能である。
b. 推測を行う我々の傾向は、不滅の魂、特別な生命力、およびエディプス的葛藤といった抽象的な概念への強いコミットメントの採用をもたらす可能性があり、これらは事実のいかなる考慮からもかけ離れている。

思弁的医学から記述的医学へ（17世紀） (From Speculative to Descriptive Medicine [Seventeenth Century])

科学革命は、学術コミュニティにおけるアリストテレス哲学の支配を解体した。そのターゲットは、天文学における運動に関するアリストテレス（紀元前384–322）の理論だけでなく、他の場所における思弁的なアリストテレス的本質主義でもあった。アリストテレスにとって、ある物の本質（または自然〔nature〕）とは、それをそのものたらしめるものである。アリストテレス主義者たちは、人間が本質を知るための特別な知的能力を持っていると信じていた。

17世紀の医学において、支配的な視点はガレノス主義（Galenist）の伝統と呼ばれた。ガレノス主義者たちは、4つの体液、具体的には血液、粘液、黄胆汁、黒胆汁の理論に関して健康と病気を説明した。この理論によれば、体液の正しいバランスが健康の本質であり、不均衡が病気の本質であった。例えば、過剰な黒胆汁はメランコリア（憂鬱）と関連付けられ、過剰な血液と黄胆汁は躁病（マニア）と関連付けられた。瀉血（しゃけつ）、下剤、および催吐剤のような治療法は、バランスの回復を目的としていた。

病気が体液の不均衡によるものであるという理論は、医学によって否定されてきた。さらに、現代生理学における黒胆汁に対応するものは存在しない。これらの推測が病気の本質に関するものであるという概念は間違っており、したがって現実について何かを知っているという考え自体が、科学的な推測と現実一般との間の関係についての疑問を提起する。我々はこの問題に本章の最後のセクションで戻る。

ガレノス派の推測的アプローチとは対照的に、シデナムは試行錯誤（trial and error）を用いてどの治療法が有効かを発見することを好んだ（Bynum, 1993; Cunningham, 1989）。シデナムの診療の多くは、天然痘などの伝染病を扱うことに関わっていた。これにより、彼は発生中に多数の症例を観察し、病気の自然史（natural history of diseases）と呼ばれるものを記述する機会を得た。症状の提示に加えて、これらの自然史の記述には、特定された誘因や時間的経過も含まれていた。また、介入の効果も含まれていた。

当時のガレノス派の医師たちは、彼らの介入の理論的根拠を説明しないことでシデナムを批判した。彼らの非難は、彼を、自分の経験に基づいて治療を行うが、その治療法の背後にある理論を無視して治療法を選択するヤブ医者（quack doctors）と一緒くたにするものだった。これらのヤブ医者に対する一般的な蔑称は「経験主義者（empirics）」であった。

シデナムと密接に協力し、ロック（1689/1997）は、実在する本質（隠された自然〔hidden natures〕）と名目上の本質（種類を識別するために使用する観察可能な特徴）との間の区別を有名に導入した。ロックは、病気のようなものについて、我々は実在する本質を知らないし、名目上の本質しか知らないと主張した。ロックにとって、自然史の記述は原因（本質）を避けるものではなく、推測的な原因と本質を避けるものだった。シデナムは、例えば、より少ない推測的な近因を強調した。これはシデナムの（1682）ヒステリーに関するエッセイに示されており、そこで彼はヒステリーを女性によって共有される異なる症状の集まりであると信じていた。

ヒステリー性の病気に属するすべての症状を数え上げるには、あまりに時間がかかるであろう……また、それらは互いに大きく異なるだけではない……不規則なだけではない；それらがカメレオンの色のように多様であるため、それらを均一な外観の下で理解することは不可能である……症状の無秩序な列の記述を書くことは難しい、「なぜなら、それは身体の、あるいはより頻繁には心の、ある激しい動き（great commotion）の効果である……怒り、悲しみ、恐怖、あるいは同様の情熱のいずれかであるからだ。(p. 223)

ヒステリーの関連する近因を記述することに加えて、この引用はシデナムが説明している17世紀医学のもう一つの重要な特徴を示している：それはプロテウス的（protean）な精神医学的問題の性質に対する認識である。「プロテウス的」によって、ポーター（Porter, 1987）は、その人、またはその人が経験するものが、絶えず変化し、流動的でありうることを意味した。メランコリア、躁病、ヒステリー、および心気症（hypochondriasis）は、互いに合流し、同じ苦悩の症状の側面として作用することができた。17世紀の記述の複雑化は、現代の概念と似ているようで似ていない多くの状態を持っていたことである。例えば、心気症はヒステリーの男性版であった。一体となって、ヒステリーと心気症は多くの内面化する症状、すなわち抑うつ、不安、恐怖症、および身体的懸念を包含していた。

医学において（Ackerknecht, 1982）、この期間中に本物の進歩があったが、それらを医学に適用する試みは、医物理学（iatro-physics）および医化学（iatro-chemistry）と呼ばれ、神経の振動や腸の発酵に関する推測で構成されていた――体液から解剖学へ、しかし依然としてほとんど推測的なままであった。

18世紀には、ジョージ・チェイン（George Cheyne）の1733年のモノグラフ『英国病（The English Malady）』のような作品における、神経疾患（nervous diseases）の台頭も見られた。この焦点はヒステリー、心気症、およびメランコリアであった。チェインは精神アサイラムで働いていたわけではなく、むしろ彼は社交界の医師、または「スパ・ドクター」であり、裕福な人々を相手にしていた（Shorter, 1997）。これらの困難はファッショナブルになったが、それはおそらく、それらが繁栄した人々の中に現れる可能性が高かったからであろう。

我々は、過去数世紀に生きていた人々が、心とその障害について我々が持っているのと同じ背景的仮定を共有していたと仮定することはできない。鈴木（Suzuki, 1995）は、17世紀および18世紀初頭において精神（mind）の概念は魂（soul）と密接に関連していたと主張した。魂は不滅であり、したがって衰退や病気の対象ではないと考えられていた。しかしながら、身体は、魂への窓として、死に、病む可能性があった。このことは、精神的能力が人間の本質に不可欠であると考えられ、理性と判断力は無傷のままであるが、感覚器官によって生成された幻想的な感覚的イメージによって間接的に影響を受ける可能性があることを意味した（そこでは想像力と記憶が身体的変化によって直接影響を受けた）。

ヒステリー的な訴えの場合、一般的な推測の一つは、子宮が有毒な蒸気を発し、事実上「蒸気（the vapors）」に苦しんでいる、というもので、これは一般的な診断となった。同様に、メランコリアや心気症の男性は「脾臓（spleen）から」苦しんでいると言われた。ヒステリーと心気症の胃腸の性質に関する様々な概念は、19世紀まで存続した。チャールズ・ディケンズの（1812–1870）中編小説『クリスマス・キャロル』では、1843年に出版されたが、マーレイの幽霊がスクルージに、なぜ自分の感覚を疑うのかと尋ねたとき、スクルージは、マーレイが自分の前に座っていることをはっきりと示しているにもかかわらず、自分の感覚を疑っていると答えた。

そして、後にスクルージは言う、

「爪楊枝が見えるか？」……「これを飲み込まなければならない、そうすれば私の残りの日々の間、私自身の創造したゴブリンの軍団に迫害されることになるだろう。ふん！ ばかげている！（Humbug!）」 (p. 21)

18世紀の啓蒙運動は、適切に記述するにはあまりにも多様な文化的現象であった。アメリカとフランスの両方で革命を生み出したことに加えて、啓蒙思想家たちは超自然主義に反対し科学を支持することを提唱した。自然主義（naturalism）によって、我々は、精神がもはや不可侵の魂と同一の広がりを持たなくなったという変化を意味している。精神は帰化（naturalized）した。この分離の後、理論的には、精神そのものが直接病気になる可能性があった（すなわち、実際の精神病理学（psychopathology）の概念が導入された）。鈴木（Suzuki, 1995）は、この新しい心理学的モデルにおいて、無傷の感覚的イメージを誤って知覚する、活動的に乱れた理性の能力（faculty of reason）が、幻影的な感覚的イメージよりも好まれたことを示唆した。

精神障害のこの新しい概念に伴い、専門化の可能性が生まれた。ポーター（Porter, 1987）が論じたように、18世紀を通じて、私立のアサイラム（収容所）は、貧しい人々から裕福な人々まで、様々なケアを提供する形で確立された。当時の多くの医師は、自宅を利用して収入を補い、専門分野として精神障害の管理について考えるようになった。早くも1758年に、ウィリアム・バッティ（William Battie）の（1703–1776）『狂気に関する論文（Treatise on Madness）』は、病院は回復を促進するアサイラムであるべきであり、狂人を閉じ込め鎖でつなぐ倉庫であってはならないと主張した。このアプローチは「道徳療法（moral treatment）」として知られるようになったが、ここでの「道徳（moral）」的治療とは、今日でいうところの「人道的」かつ「心理学的」な治療を意味していた。

精神病理学の歴史は通常、道徳療法を、1790年代にイングランドのヨーク・リトリート（York Retreat）で、またパリのフィリップ・ピネル（Philippe Pinel, 1745–1826）によって導入された革命的な発展として記述する。ポーター（Porter, 1987）はしかしながら、ヨーク・リトリートとピネルの改革は、以前に生じていたことについてドラムを叩くような（世間に知らしめる）重要な変化としてよりよく見られると主張した。医学という専門職の中で、この変化は、1788年に国王ジョージ3世（1738–1820）の医師たちが、国王の衰弱させる精神的問題を治癒することに失敗し、治療を私立のアサイラムの医師たちに引き渡したときに、逆説的ではないにしても、可能性が高かった。

記述的臨床科学の発展（19世紀） (The Development of a Descriptive Clinical Science [Nineteenth Century])

19世紀の前半、アサイラムにおける道徳療法の治療的価値に対する楽観主義により、ヨーロッパ全土で新しい施設が設立された。多数の症例を観察する機会を得て、多くの新しい障害の記述が明確化された。これらには、「部分的狂気（partial insanity）」の記述が含まれ、パラノイアや強迫観念のような状態は、躁病や認知症の重篤な状態ほど深刻ではないと見なされた（Berrios, 1996）。

世紀半ばまでに、アサイラムは収容できる以上の患者を受け入れるように求められた。不治の患者による過密状態だけでなく、アサイラムは慢性的な症例であふれ、アサイラムは治療的な環境ではなくなり、倉庫となった。

アサイラムの成長は、ドイツとオーストリアの国々が現代の研究大学（modern research university）として認識されるものを発明したのと同時に起こった。現代の研究大学とは、大学院生やポスドクの学生を知識の生産者となるように訓練するものを意味する。1810年にドイツ連邦で行われたプロイセンの戦争の敗北とそれに続く大学の統合の前は、医学は40の独立した州、その多くは独自の大学システムを持っていた、で構成されていた。権威ある任命のための教授職は少なく、競争は激しかった。私講師（privatdozent）として教えることさえ、ハビリタテーション（教授資格）論文（すなわち、知識基盤への実質的な博士論文後の奨学金の証明）を完了する必要があった。この制度的構造により、ドイツの研究大学は学術的活動の温床となった。

精神医学のいくつかの新しい部門がこの時期に、そして世紀半ば以降に設立され、自身のクリニックを設立し始めた――この傾向は、ベルリンの精神科医ヴィルヘルム・グリージンガー（Wilhelm Griesinger, 1817–1868）によって1865年に開始された。ドイツの統一後、当時の主要な研究精神科医はウィーン大学のテオドール・マイネルト（Theodor Meynert, 1833–1892）（そしてジークムント・フロイトの最も尊敬するメンターの一人）であった。マイネルトのような大学精神科医は、アサイラムの患者を不治の病とみなし、解剖学的および心理学的記述を公布することに関心がなかった（Shorter, 1997）。彼らは学術的な学者であり、病気の原因を探求していた。マイネルトが書いたように、

人体解剖学の現在の形での研究は、記述科学からより高次のもの、すなわち説明しようとする知識の形態へと移行している。（Shorter, 1997, p. 77より引用）

アサイラムの医師たちは、研究者たちが脳組織に興味があり、人々には興味がないという意見を持っていた。学者たち、エリート集団は、アサイラムの医師たちの科学的／医学的資格を軽視し、彼らを進行中の作業の邪魔（stand in the way）をする存在とみなした（Harrington, 2019）。

マイネルトと彼の学生たちの精神障害の病理解剖学の探求は成功しなかった。したがって、1896年にエミール・クレペリン（Emil Kraepelin, 1856–1926）は、アサイラムに収容されている人々の広範な研究を記述する臨床ノートとは対照的に、自然史の記述を再び強調した。クレペリンはヴィルヘルム・ヴント（Wilhelm Wundt, 1832–1920）と共に学んだが、ヴントは科学的心理学の創始者として広く考えられている（Engstrom & Kendler, 2015）。ヴントに帰せられる心理学の学問分野の創設の主な理由は、彼が最初の心理学実験室を始めたからである。ヴントの影響は、クレペリンが博士課程の学生を訓練し、教科書を書くための研究室を設立したことにも見られる。クレペリンは、ヴントの新しい実験心理学こそが自然科学であると主張した。精神医学、とクレペリンは信じていたが、臨床科学（clinical science）――精神病理学の科学――であった。それは生物学的研究を利用すべきであるが、その記述はまた、精神心理学の新しい科学と一致しているべきである。

上記のように、長年にわたり、ヒステリーや心気症は、うつ病、身体的懸念、情緒不安定などの広範なコレクションを指していた。アサイラムの設定では、躁病、メランコリア（憂鬱）、興奮、パラノイア、妄想、および衝動性のカテゴリーがすべて今日知られているものであった。1860年代、私立アサイラムの医師カール・カールバウム（Karl Kahlbaum, 1828–1899）は、これらは単なる症状クラスター――特定の原因を持たず、互いに切り離された一時的な症状の組み合わせ――であると主張した（Kendler & Engstrom, 2017）。精神科医の目標は、とカールバウムは主張したが、自然な病気の実体（forms）を描写することであるべきだと論じた。

自然な病気の実体のこの概念において、我々は推測を見るが、それは記述に基づいた推測である、具体的には、精神障害の一般的な麻痺（進行麻痺）の記述である。進行麻痺は、19世紀後半のアサイラムにおいて最も一般的な精神障害であった。その症状には、誇大妄想、気分の変動、および妄想が含まれていた。19世紀が終わる前に、進行麻痺は未治療の梅毒の結果であることが確認され、それは別個の病気の実体として、自然史の記述だけを使用して区分された。てんかん、結核、および天然痘も、原因についての推測なしに、自然史の記述によって区分された。

他の大学精神科医とは異なり、クレペリンはアサイラムの医師たち、および彼らのキャリアにまたがる目標である自然な病気の実体（Heckers & Kendler, 2020）を記述することに敵対的ではなかった。彼はまた、症状は非特異的であり、経過、治療、および転帰に関して尊重されてグループ化されることができると主張した。この自然史アプローチの結果として、早発性痴呆（dementia praecox：すなわち、統合失調症）と躁うつ病（manic depressive illness）という有名なクレペリンの二分法が生まれた（Kraepelin, 1907）。

クレペリンの見解では、自然な病気の実体は絶えず異質性（heterogeneity）と特異性の欠如を症状レベルで示し、それは、苦痛に対する個人の反応を無作為化する影響のためである（すなわち、パーソナリティ）（Hoff, 2003）。病気の実体を正確に特定するために、クレペリンは、臨床記述は病因（および神経ストレス）と収束する必要があり、病理学（例：脳の損傷や変性神経細胞）が必要であると提案した。

Bentall (2003) はこれをクレペリンの「ビッグ・アイデア」と呼んだ。クレペリンは、正確な記述的分類が病因と病理学への道につながる、そしてその逆もまた然りであると信じていた。それぞれはロゼッタ・ストーンのようなものであり、同じメッセージが3つの異なる、しかし相互に翻訳可能な言語で書かれていた。

科学プロジェクトの統一とMethodenstreit（方法論争） (The Unity of Science Project and the Methodenstreit)

クレペリンの、記述、病因、および病因論の間の収束という概念は、19世紀の哲学における別の発展、いわゆる科学の統一（unity of science）プロジェクトに言及している。科学の統一プロジェクトは典型的には実証主義（Positivist）運動にまで遡り、その創始者オーギュスト・コント（Auguste Comte, 1798–1857）によって19世紀半ばに詳述された（Comte, 1856; Kolakowski, 1969）。

コントは科学的学問分野の階層を提案し、一般性を減らし複雑性を増すことによって順序付けた。彼は階層の基礎として数学から始め、量はあらゆる場所にあるため、最も一般的で最も複雑ではない科学の対象とした。第二は無機的な世界、例えば天文学、物理学、そして化学に焦点を当てた学問分野である。次は有機的な世界、例えば生物学と生態学である。最後に、コントは階層の頂点に社会学を置いた。精神病理学もコントのリストに含まれていなかった。我々は、生物学にも社会学にも足場を持つ精神病理学もまた、社会学に付随する手すりを持つことになると推測できる。

Kolakowski (1969) は、コントの階層の歴史的次元に注意を向け、そこではより複雑な科学が、成熟した、または「実証的（positive）」な発展段階に到達するまでに時間がかかり、それらのより単純な先行者によって達成された結果に依存しなければならなかった。この観点から、精神医学、心理学、あるいは社会学を未熟な科学として記述することは、それらの主題がより成熟した科学よりもはるかに複雑であることを意味する。

コントがおよそ同じ時期に彼の肯定的な哲学を発展させたとき、ジョン・スチュアート・ミル（John Stuart Mill, 1806–1873）は、『論理学体系（A System of Logic）』（Mill, 1843/2015）を出版した。イギリス経験主義の伝統にしっかりと根ざし、ミルは、いかなる真に科学的な主張も、観察によって提供される内容に基づいていなければならないと主張した。帰納法（induction）の方法によって拡張された観察、すなわち特定の事象の観察が一般的な格言や法則の基礎を形成する。例えば、銅が電気を通すこと、銅線が電気を通すこと、そして銅線が電気を通すことを観察し、すべての銅が電気を通すと推論することができる。ミルは帰納法をすべての真の科学に共通する普遍的な方法であると考えた。

ミルによれば、「道徳科学（moral sciences）」もまた、本物の帰納的科学になり得るが、これらの種類の法則は、物理科学のような領域が隠されたままである可能性があると説明するかもしれない。道徳的治療が18世紀後半に「心理学的」治療を意味したのと同様に、ミルの道徳科学は「精神の」科学を意味した。