第1章（続き）　Psychopathology（2）

未分類

2025.11.282025.11.29

第1章（続き）

第1章（続き）

伝統的な疾病分類学における分類

Wakefield (1993) は、SpitzerとEndicottによる精神障害の定義は、多くのレベルで失敗しており、精神障害に内在する機能不全の役割をうまく操作化できていないと主張した。その結果、Wakefield (1992a, 1992b, 1993) は精神障害の代替定義を提供し、障害（disorders）と非障害（non-disorders）をよりよく区別するために、進化的枠組みの中に機能不全を位置づけた。Wakefieldのアプローチは「有害な機能不全（harmful dysfunction）」と呼ばれ、精神障害を「自然に選択された機能（naturally selected functions）を実行するための内部メカニズムの失敗」であり、その結果として機能障害（impairment）をもたらすものとみなした（Wakefield, 1999, p. 374）。Wakefieldは、障害を定義するには、価値に基づく基準（害の要素）と科学に基づく基準（機能不全の要素）の両方を組み込む必要があるという事実を評価した。

Wakefieldや他の人々は、価値と科学の両方が、DSM-IIIとその継承版が個々の精神障害を定義してきた方法に内在する構成要素であると主張している（Sadler, 2005参照）。苦痛（distress）や害（harm）は、定義によって（抑うつ、不安などの感情）、または臨床的有意性の基準を通じて含まれている。「臨床的有意性（Clinical significance）」とは、障害（disorder）に存在する機能不全の重症度が治療を正当化するという臨床医による判断を指す。SpitzerとWakefield (1999) は、DSMに臨床的有意性を含めることを、偽陽性（false-positive）の診断（すなわち、症状はあるが障害の完全な資格を持たない個人）を制限する手段として正当化した。しかし、臨床的有意性は客観的に定義された概念ではなく、一連の症状がいつ臨床的注意を必要とするかに関する臨床医による主観的な決定を必要とすることに注意されたい。客観性と臨床的バイアスからの自由を強みとして主張してきた分類システムにとって、精神障害の定義に主観性を明示的に含めることは問題である。

Wakefieldの「有害な機能不全」アプローチにも批判がないわけではない。LilienfeldとMarino (1995) は、精神障害は定義された特性を持たず、必ずしも進化的な機能不全ではないと主張し、Wakefieldの精神障害の進化的基礎を批判した。医学的な例を用いると、鎌状赤血球貧血はマラリアが発生しやすい地域では進化的に機能的であるが、マラリアのない環境では典型的に機能不全となる。同様の議論は、ヘビ恐怖症のような特定の恐怖症についてもなされる可能性がある。毒ヘビの近くに住む人間にとっては非常に機能的かもしれないが、ヘビが一般的でない大都市に住む人にとって、ヘビ恐怖症はあまり機能的ではない。他の批評家（Fulford, 1999; Richters & Cicchetti, 1993; Sadler & Agich, 1995）も、Wakefieldの有害な機能不全の概念を中心とした議論についての分析と提案を提供している。Wakefieldの有害な機能不全アプローチに関するさらなる議論については、この議論がDSM-5とどのように関連しているかについての最近のレビューを参照されたい（Wakefield, 2016）。

本章の冒頭で簡単に触れたように、精神障害の合意された定義の欠如は重要な結果をもたらす。定義は境界を確立するが、この場合は何が精神障害であり何がそうでないか、ひいては精神保健専門職の境界に関するものである。DSM-5で提起された定義は、Wakefieldの有害な機能不全の概念の論理を反映しているが、機能不全の原因に関してはより寛容である。さらに、DSM-5の定義には「臨床的に有意な苦痛」というフレーズが含まれていたが、定義はこのフレーズの意味を明確にしなかった（APA, 2013, p. 20）。WHODASがセクションIIIに含まれたのは、臨床医に機能不全の測定におけるより高い精度を与えるためであった。

次元対カテゴリー (Dimensions Versus Categories)

「分類（classification）」という用語は伝統的にクラスやカテゴリーのシステムに適用されるが、多くの現代の著者は、精神病理学の分類には次元的（dimensional）アプローチが好ましいと示唆している（Widiger & Samuel, 2005; Widiger et al., 2005）。

カテゴリーモデル対次元モデルに関する議論は古いものである。それぞれのモデルの支持者は、特定の理論的および統計的アプローチを採用する傾向があった。因子分析（factor analysis）の支持者は多くの場合次元モデルの支持者であり、一方でカテゴリーモデルの支持者はクラスター分析を好んだ。因子分析は、1930年代にL. L. サーストン（L. L. Thurstone, 1934）とその同僚によって開拓された多変量統計手法である。

精神病理学の分類への次元的アプローチの最初の既知の適用は、トーマス・ムーア（Thomas Moore, 1930）という名の司祭であり精神科医によって行われた。ムーアは統合失調症の個人に関するデータを収集し、その記述的情報を因子分析にかけた。その結果、5つの因子が得られ、振り返ってみれば、それらの意味において非常に現代的であった。現代の用語を使用すると、これら5つの因子は次のように名付けることができる：

統合失調症の陽性症状
統合失調症の陰性症状
躁症状
抑うつ症状
認知機能低下の症状（認知症）

第二次世界大戦直後、英国の心理学者アイゼンク（Eysenck, 1947）は、精神病理学全体に対する次元的アプローチの強力な提唱者となった。彼は、精神障害に関するすべての記述的情報を整理するために使用できる3つの基本的な次元（Eysenck & Eysenck, 1976）を主張し、それらを次のように呼んだ：

神経症傾向（Neuroticism）
外向性（Extroversion）
精神病傾向（Psychoticism）

彼は神経症傾向を、不安を感じたり、感情的に落ち着かず安定していないという否定的な感情を持ちやすい個人を指すために使用した。外向性は、外向的であるのに対し内向的であるという傾向を指した。精神病傾向の記述には、制約の欠如（衝動性）、感覚追求、さらには創造性を含む、他のさまざまな構成概念が含まれていた。アイゼンクは、精神病傾向という性格特性が高いレベルにあると、その人は統合失調症やその他の精神病性障害になりやすくなると信じていた。これら3つの次元は、後のモデルにおいて何らかの形で再浮上したが、時には若干異なる構成概念に同じ名前が適用されることもあった。

アイゼンクは、当時の英国を代表する精神科医オーブリー・ルイス（Aubrey Lewis）の弟子であった。その後、ルイスとアイゼンクは、アイゼンクの決定的な次元モデルの提唱をめぐって決別した。医師であるルイスは、精神病理学のカテゴリー／疾患モデルの方が適切であると信じていた。アイゼンクとルイスの決別の直後の1950年代後半、抑うつ（depression）は次元的な観点から見るのが最善か、それともカテゴリー的なモデルから見るのが最善かについて、英国の文献で関連する議論が現れた（Kendell, 1968; 詳細は Klein, 2010 を参照）。

アイゼンクの後、精神病理学の他の次元モデルが登場し始めた。児童精神病理学の中で、アッヘンバック（Achenbach, 1966, 1995）は、(1) 内在化（internalizing）次元と (2) 外在化（externalizing）次元という2つの構成概念を持つ次元モデルの提唱者となった。内在化とは、不安や抑うつのように、内部で表現される問題を呈する子供を指し、外在化とは、破壊的行動を通じて行動化（act out）する子供を指した。より最近では、クルーガー（Krueger, 1999; Krueger et al., 2005; Forbes et al., 2016）が、この2次元アプローチを一般化して成人の一般的なDSM診断のサブセットを説明できることを示した。さらに、Eaton et al. (2012) は、男性と女性の両方に適用可能であることが判明した内在化－外在化構造モデルを再現した。その文脈において、全般性不安障害、大うつ病性障害、およびその他の不安障害は共通の因子に負荷（load）がかかり、反社会性パーソナリティ障害および物質使用障害は第2の因子に負荷がかかった。しかし、その組織化は精神病理学の多くの側面を説明できないまま残した（例：双極性障害、精神病性障害）。後の研究では、より広い範囲の障害が調査され、より複雑な構造が見出されたが、内在化と外在化の次元は残った（Conway et al., 2020; Kotov et al., 2017）。この種の研究は、DSM-5、そして程度は低いがICD-11のメタ構造の基礎を形成した。これらの構造は性質上しばしば階層的であり、高次の因子は一般的な領域に対応し、低次の因子はより具体的な現れ（manifestations）を参照することに注意されたい。前述の「大括り派（lumpers）」と「分割派（splitters）」への言及と同様に、記述をより広く高いレベルで行うことを好む提唱者もいれば、より低く狭い記述に焦点を当てる者もいる。

次元的調査の焦点となってきた精神病理学のもう一つのサブセットは、パーソナリティ障害である。ジェームズ・マッキーン・キャッテル（James McKeen Cattell, 1860–1944）、ジョイ・ポール・ギルフォード（Joy Paul Guilford, 1897–1987）、およびルイス・ゴールドバーグ（Lewis Goldberg, 1932–）などの多様な研究者が、正常な人間におけるパーソナリティ特性への次元的アプローチを開発した。McCraeとCosta (1990) はこの初期の研究を拡大し、5つの次元を持つ「5因子モデル（Five-Factor Model: FFM）」として知られるものにした：

神経症傾向（Neuroticism）
外向性（Extroversion）
協調性（Agreeableness）
開放性（Openness）
誠実性（Conscientiousness）

Clark (2007) は、FFMをパーソナリティ障害に適用することについて懸念を表明した。なぜなら、NEO-PI-Rとして知られるFFMの最も一般的に使用される尺度は、正常範囲のパーソナリティを測定するように設計されていたからである。例えば、開放性（openness）という構成概念は、正常範囲のパーソナリティとして測定されているが、病理と意味のある関連があるようには見えない。しかし、別の構成概念である「奇妙さ（oddity）」は、魔術的または強迫的な思考のような関心のある逸脱行動を捉える。Watsonら（Watson et al., 2008）、Ciceroら（Cicero et al., 2019）は、統合失調症と統合失調型（schizotypal）の症状がパーソナリティ分類法とどのように整合するかを調査し、陽性症状は精神病傾向（psychoticism）と関連している一方で、陰性症状は外向性の欠如と関連していることを見出した。最近の研究では、一般的なパーソナリティ尺度と精神病理学との間の重複領域（Crego et al., 2018）、および精神病理学に関する正常なパーソナリティ表現と異常なパーソナリティ表現の間の大きな重複度が比較されている（Widiger & Crego, 2019）。

DSM-5の作業グループは、パーソナリティ障害に関して、正常および異常なパーソナリティの多くのモデルを検討した。最終的に、作業グループはこれらのモデルの独自の蒸留（distillation）を開発し、それは実証的にテストされた際、FFMの領域と大いに類似していた（Krueger et al., 2012）。反復的なプロセスを通じて、彼らは37の初期パーソナリティファセット（側面）のリストを、5つの高次ドメイン（否定的な感情 [negative affectivity]、離脱 [detachment]、敵対性 [antagonism]、脱抑制 [disinhibition]、および精神病傾向 [psychoticism]）に負荷がかかる25のファセットを含む最適なモデルへと洗練させた。この構造はFFMに似ているが、それらの特性のより極端で病的な変種を表すことを意図していた（Krueger et al., 2012）。

パーソナリティ障害を分類するためのICD-11のアプローチも次元モデルに向かったが、DSM-5の提案（Tyrer et al., 2015）とは多少異なるように見える。第一に、パーソナリティ障害は重症度の連続体に沿って分類され、重度から中等度、軽度のパーソナリティ障害へと続く。治療を正当化するほど重度ではない、または障害を引き起こすほどではない質の閾下パーソナリティ傾向（subthreshold personality difficulty）を示すオプションもある。次に、5つのパーソナリティ特性ドメインのそれぞれの有無を示してもよい：否定的な感情（negative affectivity）、非社会性（dissocial）、脱抑制（disinhibition）、制縛性（ankastic）、および分離（detachment）。これら5つのドメインのうち4つは、DSM-5モデルのパーソナリティ特性と実質的に類似した特性と重複している（否定的な感情、非社会性、脱抑制、および分離）。しかし、ICD-11には精神病傾向ドメインが含まれていない。ICDの伝統では、精神病的な表現はパーソナリティ障害ではなく精神病性障害として概念化される。代わりに、ICD-11には、硬直性、完璧主義、および自分自身と他者の行動に対する過剰規制によって特徴付けられる制縛性（anankastic）特徴のドメインが含まれている。

統計的作業は精神病理学のカテゴリー分類に対して批判的であったが、広範な研究が行われ、これらの努力の最も注目すべきものとして、モーリス・ロー（Maurice Lorr）による統合失調症の個人を研究するためのクラスター分析の使用（Lorr, 1966）、およびポール・ミール（Paul Meehl）によるタクソメトリクス（taxometrics）（潜在的なカテゴリー的地位と次元的地位を識別することを目的とした一連の統計手法）の開発がある（Meehl, 1995; cf. Schmidt et al., 2004）。興味深いことに、タクソメトリック研究の大部分は、精神障害に関する次元構造を支持してきたが、一部は無秩序な個人の別個のグループを支持した（Haslam et al., 2012, 2020）。因子分析の論理と平行するが、カテゴリーを識別するために使用される分析は、潜在クラス分析（latent class analysis）（単一の指標変数の場合）または潜在プロファイル分析（latent profile analysis）（複数の指標変数の場合）と呼ばれる。本質的に、分析は、個人のサンプルの中に存在する可能性のあるグループの数を研究者が特定するのに役立つ。関連する例は、心的外傷後ストレス障害（PTSD）が単一のグループによって最もよく表されるか（そして単一の診断か）、それとも症状のタイプが異なる重症度または複数のグループのみに基づいて区別されるかを取り巻く議論である。DSM-5は、PTSDの症状の中に単一の診断の中に幅広い表現を組み込むことを選択したが、ICD-11は、PTSDの診断を2つに分割することを選択した：通常のPTSDと複雑性PTSD（Elklit et al., 2013; Wolf et al., 2015）。

新しい分析アプローチである因子混合分析（factor mixture analysis）（Muthen, 2006; Muthen & Muthen, 2010）は、分類法（taxa）と次元性（dimensionality）のセットを同時に調べることができるハイブリッドな次元的－カテゴリー的モデルを作成する。この種のモデルは、ある次元に沿った個人のグループ（すなわち、グループの順序付け）を提案する。興味深いことに、この種のハイブリッドモデルが採用される場合、一部の研究では、次元構造が引き続き好まれていることがわかった（Eaton et al., 2011, 2013; Wright et al., 2013）。一方で、分類群（taxa）は、根本的な次元によって区別されると有意義に判断する研究もある（Bernstein et al., 2010; Lenzenweger et al., 2008; Picardi et al., 2012）。

精神病理学のほとんどの分類は、特定の利点を提供するため、カテゴリーを採用している。日常生活において、カテゴリー的な概念が使用されるのは、それらが親しみやすく容易だからである。精神科医は伝統的な医学モデルと生物学的分類に関連する伝統で訓練されており、この影響が精神保健分類を彩ってきた。生物学的分類も医学的分類体系も両方ともカテゴリー的であるが、医学的分類に関しては、特定の部分は次元的（例：高血圧）とみなすことができる。

カテゴリー的に考える傾向は過小評価されるべきではない。人類学の研究は、階層的に組織化されたカテゴリーシステムが、情報を管理するための適応的な方法として進化した普遍的な認知メカニズムの産物であることを示唆している（Atran, 1990; Berlin, 1992）。先住文化の研究において、ベルリン（Berlin, 1992）は、これらの社会が環境内で遭遇する生物に対して階層的な組織化を持っていることを発見し、これらの「民俗分類（folk taxonomies）」は普遍的である傾向があるが、科学的分類とは一致しないことを発見した。認知心理学者および発達心理学者からの証拠は、子供たちがカテゴリー形成を通じて世界について学ぶことを示している（Hatano & Inagaki, 1994; Hickling & Gelman, 1995; Kalish, 2007; Nguyen, 2008）。臨床医を含む人々が、カテゴリー的な概念（Gelman, 2003; Yoon, 2009）を好む認知メカニズムの産物である概念を使用することを好むのは驚くべきことではない。

しかし、カテゴリーを使用することには重大な欠点がある。カテゴリー診断はしばしば個人の情報の喪失をもたらす。カテゴリーシステムはまた、症候群間の境界において、あるいは少なくとも谷（valleys）において、恣意的ではない境界に依存しているが、頻度ヒストグラムにおける二峰性（bimodal）の周波数（Kendell, 1975, 1989）によって示されるように、2つのモードの間の谷に見られる。

Haslam (2002) は、「種の種類（kinds of kinds）」、またはカテゴリータイプのモデルから真の次元までの範囲にわたるモデルの分類法の概要を述べた。カテゴリーの最も真の形態は、さまざまな哲学者が「自然種（natural kind）」と呼んできたものである（Kripke, 1980; Putnam, 1982）。自然種は、他の精神病理学的症候群から必要な結果と離散的な分離をもたらす単一の病因（unitary etiology）を持つグループを表す。しかし、真の自然種は、精神病理学の領域では稀であるか存在しない（Zachar, 2000）。特定のグループは他の実体とは質的に別個であるが、自然種の本質である「エッセンス（essence）」を欠いている可能性があり、これをハスラムは「離散種（discrete kinds）」と呼んだ。例としては、何らかの内因性抑うつ（endogenous depression）によって提唱された質的な違いがあるかもしれない（van Loo et al., 2012）。たとえ抑うつがこの次元に存在したとしても、ある閾値で質的なシフトが起こり、真に異なる種類を作り出す可能性がある。しかし、精神障害のカテゴリーは必ずしも明確に区別される（demarcated）わけではない。カテゴリーが明確な境界を持たない場合、ハスラムはそれを「ファジー種（fuzzy kind）」と呼ぶ。定義可能なグループが存在するファジー種は存在するが、そのグループの特性は他のグループに溶け込む。次に、高血圧のような現象があり、これは次元（血圧によって測定される）に沿って存在していると考えることができるが、医学的介入が必要な点（カットポイント）においてカテゴリー的にスケール化することには機能的な理由がある。カットポイントの選択については議論の余地があるかもしれないが、カットポイントの存在は実用的な目的を果たす。これらの用語のグループは「実用種（practical kinds）」と呼ばれる（Haslam, 2002; Zachar, 2000）。ハスラムの分類における最後のエントリは、カットポイントを正当化しない心理学的特性の真の次元、または連続体（continua）で構成されている。

この議論から、分類（すなわち、次元対カテゴリー）において使用する理論的概念のタイプの選択は、分類の開発にとって基本的である。Jaspers (1963) は、精神病理学を記述するために異なる分類モデルが必要になるかもしれないと示唆した。このアイデアにはメリットがある。いくつかの状態、特に器質的障害として伝統的に記述されてきたものは、身体医学における診断と同様である。これらはおそらく、障害が診断基準によって指定されるカテゴリーモデルを使用して最もよく表されるかもしれない。精神病理学の他の領域、例えば情動障害やパーソナリティ障害は、次元的枠組みを使用してより良く表されるかもしれない。カテゴリーと次元の間のハイブリッドなアプローチは、私たちが世界に強制する人間的な便宜である。カテゴリーと次元が精神病理学的現象を記述するためにどのように最良に使用できるか、そしてそれらが臨床診断対研究などの個々の目的のためにどのように最良であるかについて考えることは、より良いアプローチかもしれない。

興味深いことに、次元対カテゴリーの問題は、DSM-5内において重要な論争の焦点となった。DSM-5のパーソナリティおよびパーソナリティ障害作業グループは、DSM-IVの欠点に対処する代替モデルを提供することを期待して編成された（Morey et al., 2015; Zachar et al., 2016）。カテゴリーモデルは、障害間のかなりのレベルの共起（co-occurrences）と異質性をもたらした。ある個人が複数のパーソナリティ障害の基準を満たすことは非常に一般的であり（また、同じ障害と診断された別の人物とは異なる症状を提示することも一般的である）。実際、多くの個人は、どのカテゴリーにもきちんと当てはまらないが、パーソナリティ障害に関連する問題を抱えており（PD-NOS：特定不能のパーソナリティ障害）、最も頻繁に診断されるパーソナリティ障害となるに至った。作業グループは、パーソナリティ障害の代替モデル（Alternative Model of Personality Disorders: AMPD）と呼ばれる実証的に支持されたハイブリッドモデルを提案した。ここでは、一部のパーソナリティ障害カテゴリーは保持されつつも、パーソナリティを記述するために次元モデルも含められた（Skodol, 2012）。さらに、提案されたモデルは、ビッグファイブ（Big Five）のパーソナリティ因子の病的な変種を提案されたパーソナリティ障害にマッピングし、また低次のパーソナリティ・ファセットにもマッピングすることにより、人気のあるFFMパーソナリティモデルを反映した。AMPDの作成者たちは、パーソナリティ機能の障害と病的なパーソナリティ特性の相互作用の結果としてパーソナリティ障害を概念化した。作業グループ内では、機能（次元および／またはカテゴリー）を伴う最良のアプローチについて全会一致の合意はなかった（Zachar et al., 2016）。このハイブリッド構造は、カテゴリーと次元の両方の利点を活用できる妥協案であった。しかし、アメリカ精神医学会の理事会はこの提案を受け入れず、DSM-IVにあったのと同じ10のカテゴリー的パーソナリティ障害を維持することを選択した。代わりに、作業グループの提案は、実証的サポートを達成するモデルの部分を採用することを期待して、さらなる研究を促進するためにマニュアルのセクションIIIの別の章として公開された。

分類への非理論的アプローチ (Atheoretical Approach to Classification)

DSM-IとDSM-IIが書かれた当時、精神医学における支配的な理論は精神分析（Blashfield et al., 2014; Cooper & Blashfield, 2016）であった。しかし、精神分析的視点が支持を失い始めると、精神障害を説明し概念化する背後にある力として、より生物学的なアプローチが現れ始めた。（Spitzerが率いる）DSM-IIIの委員会メンバーは、精神障害の精神分析的および生物学的説明の間の分割に敏感であった。その結果、決定は、DSM-IIIはすべてのメンタルヘルス専門家にとって分類がよりアクセスしやすくなるために理論的に中立（theory-neutral）になるということでなされた。このアプローチは現代のDSM全体を通じて維持され、ICDにも反映されているが、分類を導く理論を指定することに失敗したことについて多くの批判を引き起こした（Castiglioni & Laudisa, 2014; Harkness et al., 2014）。最近の分類システムについて考えたほとんどの著者は、これらのシステムに関連する暗黙の理論モデルが生物学的（医学的）アプローチであることに同意している（Harkness et al., 2014; Sadler, 2016）。Harkness, Reynolds, and Lilienfeld (2014) によれば、これらの分類の著者が精神病理学の理論を仮定することを拒否したことは、科学的進歩を明示的に妨げ、精神病理学の根底にある進化した適応システムから焦点を外してしまう。

DSM-IIIの著者が理論を持つことを否定したとしても、Sadler (2005) は、特定の価値観や仮定がそれにもかかわらずDSMやICDの構造に埋め込まれており、それらの適用に伴って現れると主張した。サドラーによって議論されたこれら6つの価値観は、精神病理学の理論の始まりを表すため、次に議論される。

第一の価値観は経験主義（empiricism）であり、これは精神医学的分類の内容は科学的研究に基づいており、検証可能な仮説と統制された臨床試験を備えているという信念である。この実証的な進歩は、疾病分類学的な決定を行う際に、専門家の意見や臨床判断のみを排他的に使用することを抑制するものであり、DSMおよびICDの初期の版に見られたものである。

第二に、サドラーは分類がいかにハイポ・ナラティブ（hypo-narrative：物語性が低い）であるかについて論じた。これは、マニュアルのストーリーテリングの質の欠如を表すために作られた用語である。物語性（Narrativity）は、DSM-IIからDSM-IIIへの移行期に特に失われたもので、障害の記述が症状のリストになった時である。この言語を診断に適用することは、個人の「伝記的な」説明の豊かさを失う。しかし、Sadlerは、分類の役割は必ずしも各患者のライフストーリーを捉えることではなく、症状と徴候に関連する症状に対処することであると主張した。ハイポ・ナラティブは、患者ではなく、症状と優先順位、関係性、および日常機能の間の相互作用に臨床医がもっぱら焦点を合わせるように導く。患者のストーリーのプロットラインを提供するのが、これらの相互作用である。

現代の分類の第三の仮定は、個人主義（individualism）である（La Roche et al., 2015; Poland, 2016）。DSMの精神障害の定義で表現されているように、精神病理学は個人の中にあり、個人の現れ（manifestation）ではない（APA, 2013）。DSMとICDは、個人と他者との相互作用や、個人を取り巻く社会的な力を無視していることで悪名高い。しかし、家族システムやロマンチックなパートナーのような多くの精神病理学的プロセスが存在し、研究者グループは（Wambolt et al., 2015）数十年にわたり関係性のプロセス（relational processes）の診断を含めるよう請願してきた。例えば、結婚したカップルは、たとえ個々のパートナーが個人の精神的健康障害の資格を持たないとしても、非常に機能不全であるかもしれない。価値観としての個人への焦点を当てることの効果のもう一つの例は、性同一性障害（gender identity disorder）を精神障害として削除することで見ることができる。ノンバイナリー、ジェンダーフルイド、または非シスジェンダーのアイデンティティは、そのようなアイデンティティが社会によって誘発され、個人に固有のものではないため、精神障害として分類されるべきではない（Drescher et al., 2012）。

第四に、精神医学的障害は自然な本質（natural essence）を持つと想定されている。言い換えれば、障害は、病因が多因子的（生物学的、心理学的、および社会文化的影響を含む）である自然の秩序に従う。Sadlerは、この仮定は、これらの分類の非理論的なアプローチを理解するために重要であると述べた。なぜなら、それらは複数の理論を規定するからであり、すべてを包含する単一の説明だけではないからである。障害の概念に対して多元的（pluralistic）であることにより（Bueter, 2019による）、このオープンなアプローチは分類が期待される多数の役割を果たすことを可能にする。分類は多くの文脈において公的な認識と精神的健康に対する特別な力を持っているため（医療費の償還や研究資金など）、万能な目的（fit-a-one-size-fits-all purpose）に適応することが期待されることが多い。多元的な性質は、文脈の多様性に適合することを可能にし、精神病理学の広さを記述するための多くの利点を持っている。第10版において、ICDは分類のいくつかのバージョンを公開することによって、ワンサイズ・フィッツ・オール（万能）の問題に直接対処しようと試みた。1つは臨床用、1つは研究用、そして1つは特にプライマリケア用である。それにもかかわらず、この多元的アプローチは、単一の理論（生物学における進化論のような）が、生物学志向の研究者の議題にあるかもしれない風景全体を説明することができるという一元論的な信念を妨げる（Bueter, 2019）。

第五の価値観、プラグマティズム（pragmatism：実用主義）は、精神障害を持つ個人を助ける手段として分類を使用することを指す。DSMとICDは実用的な目的のために存在する：苦しんでいるか、または機能障害を持っている個人の状態を改善したいという願望である。このプラグマティズムは、化学のような、それ自体のために研究される科学分野とは異なるものである。周期表の要素は必要に応じて変化するかもしれないし、それらの追加は社会の機能として時間の経過とともに変化しない。精神医学的分類は社会的機能を果たすために存在するため、それらはその機能から客観的に分離されることは決してない。これは、社会的な価値観が常に精神障害の定義において役割を果たすことを意味する。社会のニーズと優先順位が変われば、これらのマニュアルに含まれる条件も変わる。例えば、DSMとICDの両方が、問題のある（または中毒の）インターネット使用を最新版に含めることを検討した。

最後に、Sadlerは精神医学的分類の第六の暗黙の価値観として伝統主義（traditionalism）を説明した。DSMやICDの診断概念には歴史がある。現代の分類は過去の分類の上に築かれてきた。時間を超えて継続性を維持しようとすることは、精神医学と他のメンタルヘルス専門職の両方にとって重要である。Sadlerは、分類システムの継続性が、長年の研究と臨床インフラの基礎として機能し、評価され、親しみやすくなるという結果をもたらすと示唆した。

作業グループによる最近の分類の組織化 (Organization of Recent Classifications by Work Groups)

DSMとICDを策定し改訂するために使用されるプロセスはコメントに値する。専門家のパネルとの長い協議プロセスと、使用される言語の表現は、診断の顔面妥当性（face validity）または内容妥当性（content validity）を確保し、結果として生じるシステムの広範な受け入れを確実にするために使用された。協議プロセスは、入手可能な最良の証拠と専門知識に基づいて分類を作成するために設計された科学的な演習の一部であり、結果として得られる製品の受容性を確保するための社会政治的プロセスの一部でもあった。科学的および政治的な目的はしばしば互いに反するように作用するため、妥協が必要であった。

DSM-IIIでは、プロセスを処理し諮問委員会を設立したタスクフォースが、その分野の専門家で構成され、その仕事は彼らの領域内の診断カテゴリーを特定し定義することであった。各委員会には、追加のアドバイスや情報を提供するためのコンサルタントのパネルもあった。プロセスが続くにつれて、DSM-IIIの草案はレビューとコメントのために専門職に回覧された。最後に、提案を評価し問題を特定するために、フィールドトライアル（実地試験）が行われた。

DSM-III-R、DSM-IVでも同様のプロセスが使用されたが、さらに一歩進んだ。作業グループは、特定の診断クラスに対処するために設立され、各グループは3段階のプロセスに従った。第一に、包括的な文献レビューが行われ、DSM-IVが現在の知識を反映していることを確認した。第二に、既存のデータセットが再分析され、診断基準のパフォーマンスに関する疑問が評価された。第三に、特定の問題に対処するために広範なフィールドトライアルが行われた。

DSM-5の作業グループのプロセスは、前任者の作業グループのプロセスとはかなり異なっているようだった。作業グループはしばしばより広範なアジェンダを持っており、彼らの割り当ては単なる障害の1つのファミリーに限定されなかった。例えば、DSM-5の不安障害作業グループは、分離不安障害、身体醜形障害、強迫性障害、PTSD、および解離性健忘をカテゴリー分類する責任を負っていた。さらに、作業グループ間での相互作用が明白に見られた理由から、物質誘発性強迫性障害（substance-induced obsessive-compulsive disorder）は、前述のように、物質使用障害の作業グループとの相互作用を伴っていた。統合失調症的障害の順序の下で、精神病性障害作業グループは彼らの努力を統合した。

ICDは同様の組織構造に従ってきた。国際的なマニュアルであるため、個人の選定には国際政治も含まれた。ICD-10は、主にヨーロッパの専門家によって開発されたとして批判された。それに応えて、ICD-11は、低所得および中所得国からの個人を含めることを明示的に試みた（International Advisory Group, 2011）。

各版を改訂し開発するために使用されたプロセスには、称賛に値する多くの特徴がある。各作業グループは、入手可能な情報の注意深い分析と、その分野の他の専門家との協議を必要とする大きな事業に直面した。作業グループへの労働のこの分割は、おそらく結果として生じる分類の受け入れに貢献した。しかし、プロセスには問題もあった。DSM-IIIの初期構造は、作業グループが特定されたときに確立された。それぞれに定義された精神病理学の領域が与えられた。主要なトピック領域への分離は、個人的および概念的な対立の両方につながった。精神病理学は容易に離散的な領域に分割されない。重複が様々な委員会の間で発生し、論争につながった。特定のマンデート（権限）を持って委員会が設立されると、その委員会は、よりよく分類されたかもしれない精神病理学の領域を手放すことに消極的であった。上位のタスクフォースは、これらの紛争を解決し統合を確実にする責任を負っていた。必然的に、プロセス内の政治的アプローチは、すべての個人が、作業グループのメンバーであろうとタスクフォースのメンバーであろうと、自身のバイアス（偏見）や制限なしではないという事実を伴っていた。典型的には、最も多くの出版物や最も著名な評判を持つ研究者が選ばれる。現在に至るまで、臨床医が選ばれ、個人の視点が診断に含まれていることは稀であり、これらの個人の視点は、結果として生じる製品のユーザビリティ（使いやすさ）と受容性に関して潜在的に有用であるにもかかわらずである（Kamens et al., 2019）。作業グループに選ばれた人々は、一緒に発表し、助成金を受け取り、そうでなければ同様の視点を共有する傾向があり、現状を永続させる「内集団（ingroup）」を作り出す（Blashfield & Reynolds, 2012）。さらに、作業グループ間の議論のプロセスは、非科学的なプロセスによって影響を受ける。Frances and Widiger (2012) によって指摘されたように、DSM-IVの開発者のうちの2人は、専門家は意見が固執しており、信念に断定的である傾向があり、最も大きな声を持つ人物が最も影響力を持つようになる、と述べている。

測定および方法論的問題 (Measurement and Methodological Issues)

本章の最後のセクションでは、精神障害の分類に関するより実践的な懸念を取り上げる。精神障害の分類に関する存在論的な状態（ステータス）について議論することは良いことであるが、分類スキームに影響を与える政治的な力、およびある時点での実用的な決定が実際の患者に関して行われなければならないことを考慮することも重要である。これらの実際的な懸念の多くは、測定に関する決定、または状態の性質をどのように評価するかを具体化している。私たちは、信頼性と妥当性を含む標準的な心理学的測定理論の用語のいくつかを採用し、精神医学的診断を取り巻く基礎的な問題を解明する。

信頼性 (Reliability)

精神障害の分類の信頼性とは、ユーザー間の診断一致の度合いである。信頼性は明らかに重要である；もし臨床医の間で高いレベルの不一致があれば、診断はコミュニケーションや予測のための価値をほとんど持たない。Kendell (1975) が指摘したように、信頼できない診断に基づく臨床的および予後的な決定の正確さは、決定が行われる信頼性よりも高くはなり得ず、ほとんどの著者は、信頼性が特定の診断の妥当性に上限を設けると主張している（Spitzer & Fleiss, 1975; Spitzer & Williams, 1980）。

さまざまな要因が信頼性の推定値に影響を与える。例えば、患者の特性の変動は臨床医の診断決定に影響を与える。Farmer and Chapman (2002) は、臨床医が女性よりも男性に対して自己愛性パーソナリティ障害の診断を提供することにおいて、より一貫していることを発見した。いくつかの研究では、診断ステータスに対する人種、年齢、および低い社会経済的地位などの変数の影響を検討している（Abreu, 1999; James & Haley, 1993; Littlewood, 1992）。Einfeld and Aman (1995) は、患者のIQスコアが低下するにつれて、DSM診断における信頼性が著しく低下するように見えることを示唆している。さらに、信頼性の推定値はよく管理された研究環境に基づいているため、日常の臨床現場における信頼性に比べて膨らんでいる可能性が高いことに注意することが重要である。

歴史
本章の初期に述べたように、信頼性は1950年代および1960年代における精神医学的診断の経験的批判の主要な焦点となった。一般的に、これらの研究からの印象は、精神科医と臨床心理学者が、同じ症例を独立して診断する場合、どの診断を割り当てるかについて同意しなかったということであった。興味深いことに、これらの研究の方法論が改善されるにつれて、信頼性の推定値は、初期の、むしろ性急に設計された研究よりも肯定的に見えるようになった。このシリーズの1つの研究（Ward et al., 1962）は、臨床医間のこの相対的な診断一致の欠如（すなわち、低い信頼性）の理由が、DSM-Iの診断カテゴリーの定義があまりにも曖昧であったことであるという追加の結論を出した。Ward et al. の研究の方法論には深刻な制限があったが（Blashfield, 1984）、この結論は当該分野にアピールし、Ward et al. (1962) の論文はDSM-IIIの出版においてしばしば引用され、診断基準が診断カテゴリーの定義の精度を向上させるために使用されたときであった。

信頼性の初期研究における変動性のもう一つの原因は、信頼性推定値を計算するために使用された統計的手順であった。初期の頃、これは単純に一致率（percentage agreement）の問題であった。1970年代半ばまでに、コーエンのカッパ（kappa）という統計量が診断の信頼性を推定するための標準的な手法となった。カッパは、評価者間の一致レベルを修正し、したがって一致率に対する単純な改善である。しかし、この統計量の制限は、診断の基本レート（base rate：有病率）がサンプル内で5%未満の場合の不安定さである（Spitznagel & Helzer, 1985）。

信頼性の評価
心理学的テストに適用される信頼性と比較して、精神医学的分類に適用される信頼性を比較することは有益である。テスト理論において、「信頼性」とは、異なる機会に、または異なるアイテムセットで同じテストを使用したときに得られるスコアの一貫性を指す（Anastasi, 1982）。テストが信頼できる場合、同等のアイテムプールから構築された並行尺度は同じ測定値を生み出す。テストが、外部エラーの影響を受けずに測定すべき範囲を示唆する。伝統的に、心理学的テストの信頼性は、3つの方法で評価される：(1) テスト－再テスト信頼性、(2) 代替形式、および (3) 内部一貫性。第4の方法である評価者間信頼性は、臨床的専門知識に直接関連しており、同じ患者に関する異なる診断者の一貫性を指す。

テスト－再テスト信頼性 (Test-Retest Reliability)。テスト－再テスト法は、異なる時点で同じスケールの投与が並行テストを表すと仮定する。アイテムに対する記憶は最も一般的な交絡因子（confound）であるが、このアプローチでは、測定される変数が安定していると仮定される場合にのみ、高いテスト－再テスト信頼性が期待される。しかし、一部の精神障害は比較的安定した経過（例：自閉症スペクトラム障害）に従うと想定されているが、多くの障害（例：気分障害）は時間の経過とともに変動すると想定されている。DSM-IV障害の多施設共同研究において、Zanarini et al. (2000) は、テスト－再テストのカッパ係数が、様々な臨床障害について0.35から0.78の範囲であり、人格障害については0.39から1.00の範囲であることを見出した。しかし、より最近の研究では、カテゴリー的なパーソナリティ障害診断が時間の経過とともにどれだけ一貫しているかについて疑問が呈されている（Hopwood et al., 2013）。

代替形式 (Alternative Forms)。代替形式法は、同じ構成概念の同等または並行の測定を使用する。理想的には、異なる情報源が同じ結論に収束するべきである。Hilsenroth, Baity, Mooney, and Meyer (2004) は、抑うつ症状に関する情報の3つの情報源を調査した：生体内（in vivo）面接、ビデオ録画された面接、およびチャート（カルテ）レビューである。臨床医は、生体内面接とビデオ録画された面接の間で抑うつ症状の信頼できる評価を行ったが、チャートレビューは一貫していなかった。同様に、Samuel and colleagues (2013) は、臨床医が割り当てたパーソナリティ障害診断、自己報告質問紙、および半構造化面接の収束を調べた。彼らは、これらの方法の収束が低く、5年間のフォローアップでクライアントの機能を等しく予測したことを見出した。信頼性の違いは、臨床実践が必ずしもそれほど正確ではない可能性があることを示唆している。診断の一致は、臨床医がどの種類の情報源と情報量を持って診断を行うかが異なるときに発生する可能性がある。この問題は、臨床医の情報を引き出す能力、患者が情報を伝える方法、および他の情報源からの情報の入手可能性の違いから生じる可能性がある。したがって、分散（variance）の重要な情報源があり、それは臨床的スキル、患者の反応性（responsiveness）、および診断設定の違いにおける非信頼性に寄与する可能性がある。

内部一貫性 (Internal Consistency)。内部一貫性尺度（折半法および係数アルファ）は、スケールの各アイテムがミニチュアのスケールのようなものであると仮定する。したがって、内部一貫性はアイテムが同質である範囲を推定する。心理学的テストにおいて、この信頼性の推定値が最も一般的である。Morey (1988) は、パーソナリティ障害の診断基準の内部一貫性を調査し、同じ障害を診断するために使用される基準の間で低い相関を見出した。他の研究では、抑うつとパニックが意味のある相関関係にあり、パニックや抑うつを引き起こす基礎的な変数が同じである可能性があるという、より高い推定値が見出された。Moreyは、結束性のある診断（cohesive diagnosis）を形成しないため、特定のパーソナリティ障害のいくつかの基準は削除できると結論付けた（Farmer & Chapman, 2002）。これらの批判（他を含む）により、提案されたDSM-5のセクションIIIにおけるパーソナリティ障害診断に関する変更のいくつかが行われた。しかし、そのような結論には注意が必要である。異質な症状のグループ化を仮定することは合理的であり、内部一貫性の推定値は不適切な測定手段であるため、テスト－再テストの推定値が時間の経過とともに変化することが予想される診断に対して不適切であるのと同様である。

評価者間信頼性 (Interrater Reliability)。信頼性の3つの形式は、構成概念そのものについて議論しただけである。理想的には、診断の適用においても不一致が生じる可能性がある。2人の臨床医が、例えば、同じ症例にとってどの診断が最適かについて意見が一致しない場合がある。評価者間信頼性の研究では、2人以上の臨床医が各患者を共同で（単一の面接で）または別々の面接で、時間的に近い間隔でレビューする。DSM-IおよびDSM-IIでは、診断基準が低く、診断基準の開発がDSM-IIIで信頼性を高めると想定されていた。しかし、信頼性が時間の経過とともに大幅に増加したようには見えないという主張は誇張されているかもしれない（Vanheule et al., 2014）。

DSM-5のフィールドトライアルは、診断がどの程度信頼できるかの現実的な推定値を与える方法論を利用した。なぜなら、これらの条件は、研究プロトコル（多くの場合、構造化された面接を通じて）に存在するより厳格な標準化と比較して、自然な臨床的条件下にあるからである。予想された通り、テスト－再テストの信頼性は低く、カッパは0から0.78の範囲であり、一般的ないくつかの診断は予想ほど良好ではなかった（例：大うつ病性障害 = 0.28; Regier et al., 2013）。ICD-11のフィールドトライアルでは、評価者がまったく同じ情報にアクセスできる方法論が使用されたため、結果として信頼性の推定値はより高くなった（Reed et al., 2018）。さらに、構造化された診断面接と標準的な臨床評価を比較した診断方法のメタ分析は、摂食障害（カッパ = .70）など一部の領域で良好な一致がある一方で、他の領域では2つの方法間の相関が比較的低い（例：情動障害カッパ = .14; Rettew et al., 2009）など、広く変化した。この結果はより高い信頼性の推定値をもたらすが、同じ情報を評価するレビューアの訂正は、信頼性の不一致において別々の面接を行うことと比較して、情報を引き出す際の違いを説明するのに役立つようである（Chmielewski et al., 2015）。一般的に、診断評価においてトレーニングと構造化があればあるほど、信頼性係数は高くなる；しかし、日常的な臨床使用において実施するために手順が使用されたかどうかも考慮しなければならない。DSM-IIIでは、高い信頼性を得ることが明確な目標であった。現在、テスト－再テストの信頼性がそれ自体で良い目標であるかどうかを疑問視する者もいる（Kraemer et al., 2012）。

妥当性 (Validity)

DSM-IIIの開発の主な推進力は、診断の信頼性を取り巻く認識された危機であった。多くの臨床医は、一連の基準が第一に信頼できなければ妥当（valid）にはなり得ないと主張した。この仮定は必ずしも真実ではないが（Carey & Gottesman, 1978; Faust & Miner, 1986）、DSM-IIIの作成者は、信頼できる診断システムの作成を主要なタスクとみなした。信頼性を確立した後、研究者は注意を妥当性の問題に向けることができた。

「妥当性」とは、一般的な用法では、ステートメントの真理値（truth-value）を指す。しかし、その意味で使用される妥当性は、事実のセットに対して唯一の有効な結論があることを意味しないことに注意することが重要である；むしろ、一つの視点に基づいて多くの可能な有効な結論がある。

妥当性の概念は、精神病理学の分類の文脈内でしばしば議論されるが、皮肉なことに、多くの分類上の概念と同様に、明確で明示的に指定された、思慮深く明確な妥当性の定義を見つけることは困難であることが証明されている。診断の妥当性に対する2つの主要なアプローチが、過去50年間に議論されてきた。1つは、比較的常識的で医学に基づいたアプローチであり、精神科医にアピールする。もう1つは、より抽象的で実証的な文脈で議論されることが多く、心理学者が評価の異なる形式の経験に基づいて持っている見解である。

ワシントン大学のイーライ・ロビンス（Eli Robins, 1921–1994）とサミュエル・グゼ（Samuel Guze, 1923–2000）によって1970年に発表された短い論文には、医学的観点からの妥当性の主要な議論が含まれていた。ロビンスとグゼは、ネオ・クレペリニアン・グループのリーダーであり、彼らの見解はDSM-IIIにつながった。ロビンスとグゼは、診断概念が疾患を表していることを実証する研究の5つの段階について議論した。これら5つの段階は次のとおりであった：(1) 臨床的記述（すなわち、障害が、比較的高い割合で共起することが実証的に示され得る症状の「症候群」を表すことを確立すること）、(2) 実験室研究（障害の生物学的基盤を確立する）、(3) 他の障害からの境界画定（障害は比較的、完全ではないにしても、別個のカテゴリーに分割されている）、(4) フォローアップ研究（障害を持つ個人が共通の経過をたどることを示す）、および (5) 家族研究（障害に関連する生物学的現象の遺伝的基礎を確立する）。ロビンスとグゼは、妥当性へのアプローチが、現代の医学研究者だけでなく、トマス・シデナム（Thomas Sydenham, 1624–1689）の歴史的アプローチにも由来すると信じていたが、19世紀後半のドイツの医学研究者たちが、結核、天然痘、梅毒などの多くの細菌性疾患の病因を解決した後にも一貫していた。

精神医学的分類に適用される妥当性の意味へのもう一つのアプローチは、心理学的テストの文脈における妥当性の議論を利用した心理学者の研究から来ている。コロンビア大学のジョセフ・ズービン（Joseph Zubin）は、心理学的テストの妥当性の広い概念を精神医学的診断への適用を推進した最初の一人である。Zubin (1967) は、妥当性の広い概念は4つの従属的な概念に細分化されるべきであると述べた：(1) 併存的妥当性、(2) 予測的妥当性、(3) 構成概念妥当性、および (4) 内容妥当性。

過去数年間で、診断の妥当性へのアプローチにおいて新しい展開が起こっている。このアプローチは臨床的有用性（clinical utility）というタイトルで表され、ロビンスとグゼの見解と同様に、実用的な重点を持っている。First et al. (2004) の言葉を借りれば、臨床的有用性とは「精神医学的分類システムが、(p. 947) の精神医学的分類システムの様々な臨床的機能を果たす上で、臨床的意思決定者を支援する範囲」である。First (2010) によれば、精神医学的分類の臨床的機能は、(1) 臨床コミュニケーションにおいて臨床医を支援すること、(2) 効果的な介入の選択を支援すること、(3) 将来の経過、予後、および将来の管理ニーズを予測すること、および (4) 治療から利益を得るかもしれない人とそうでない人を区別すること（障害と非障害の区別）である。Verheul (2005) は、臨床的有用性の増加（特にコミュニケーションと臨床的意思決定に関して）が、パーソナリティ障害のカテゴリーモデルから次元モデルへの移行の根拠を提供するかもしれないと主張した。Reed (2010) は、臨床的有用性が分類的決定の原動力であるべきであり、決定を行う際により説得力のある科学的情報が曖昧であるか利用できない場合であると主張した。

問題 (ISSUES)
ロビンスとグゼ (1970) の研究によって具体化された妥当性への精神医学的アプローチは、疾患の医学的概念に基づいており、それ自体がとらえどころのないことが証明されている（Aboraya et al., 2005; Jablensky, 2016）。多くの、すべてではないが、疾患の概念への言及は、本質主義（essentialism）についての仮定を行っている。本質主義によれば、カテゴリーは何か（something）（本質）によって定義され、それがカテゴリーのメンバーになる原因となる。例えば、梅毒が進行麻痺の原因であることが判明したとき、梅毒という病気の本質は中枢神経系におけるスピロヘータの存在となった。したがって、有効なカテゴリーとは、識別可能な病因的エージェントを持つものである。統合失調症は、何か（something）が統合失調症を持つ原因となる程度において有効である。

本質主義は、身体的疾患の場合でさえ問題があることが証明されている（Lemoine, 2013）。「疾患（disease）」の最も原型的なケース、例えば細菌感染でさえ、自然の状態に対応し、人間の価値の仮定から自由な方法で疾患カテゴリーを定義することは不可能である（Smith, 2001）。疾患は、完全に健康な個人として存在しているわけではなく、むしろ、細菌と細菌が生きる免疫系との相互作用である。要するに、疾患には、最も単純なケースにおいてさえ、複数の原因がある。したがって、最も厳密な定義においてさえ、妥当性の本質主義的な見解は効果が低いことが証明されており、原因が複雑で多重に決定されている精神医学的状態の場合はなおさらである（Dekkers & Rikkert, 2006; Zachar, 2000）。アルツハイマー病はこの現象のもう一つの例である。しばしば「疾患」と呼ばれるが、アルツハイマー病の単一の遺伝的原因はなく、アルツハイマー病を引き起こすことが知られている遺伝子の存在が、個人がその病気にかかることを保証するわけではない。代わりに、多くの遺伝的および環境的要因が、関連する症候（すなわち、個人内の要因の相互作用）が存在するときにのみ診断されるアルツハイマー病にかかる可能性に影響を与えることが知られている（Dekkers & Rikkert, 2006）。実際、「疾患」と「健康」という用語の定義は哲学的に重要であるかもしれないが、医学における具体的な定義は依然として幻想的である（Lemoine, 2013）。

対照的に、妥当性への心理学的アプローチは、心理測定テスト理論に基づいている。心理学的テストは、その項目と結果のスコアが関心のある構成概念（construct）を反映する程度において有効であるとみなされる。例えば、テストの項目は構成概念の全領域を表すべきであり、これは一般的に内容妥当性（content validity）と呼ばれる。

例えば、抑うつのテストは、一般に抑うつの一部であると考えられるすべての関連する症状と表現を含む項目を持つべきである。同様に、精神障害カテゴリーの診断基準は、そのカテゴリーに関連する行動の範囲を表すべきである。

第二に、テストは、事前に決定された基準を満たす場合に有効であるとみなされるかもしれない。すなわち、基準関連妥当性（criterion validity）である。抑うつのテストが有効であるとみなされ続けるためには、DSM-5診断と同じ方法で抑うつのテストが人々を分類する場合、一貫している必要がある。基準は文脈依存的である。ある文脈では、構造化面接からの診断（例：DSMのための構造化臨床面接 [SCID]）を「ゴールドスタンダード（至適基準）」とみなすかもしれないが、別の文脈では、非構造化面接が適切な基準となるかもしれない。

心理学的テストの妥当性の第三かつ最も重要な側面は、構成概念妥当性（construct validity）であり、これはテストのスコアが何を測定すると期待されるかを測定する程度である（Cronbach & Meehl, 1955; Smith & Combs, 2010）。この定義はいくつかの意味を持つ。第一に、評価者は、同じ構成概念を利用することを意図した項目が、構成概念が安定的で均質であることを測定すると仮定したと仮定して、一貫して反応すべきである。その意味で、信頼性は妥当性の不可欠な部分であり、テストの信頼性は構成概念の記述と一致すべきである。第二に、テストの項目は互いに相関するべきである。精神障害の文脈では、異なる症状は共起すべきである（すなわち、構成概念は症候群である）。項目が相関する程度は、構成概念の想定された均質性または異質性と一致すべきである。第三に、テストのスコアは、期待されるパターンで他の構成概念の尺度に関連すべきである。例えば、抑うつのテストは、肯定的な感情の尺度と負の相関関係にあるべきである。さらに、テストのスコアは、異なる測定方法を使用しても同じ構成概念に関連すべきである。このアプローチは通常、古典的な多特性・多方法（multitrait-multimethod）手順を使用して評価される（Campbell and Fiske, 1959）。

妥当性の第四の概念、構造的妥当性（structural validity）は、一連の症状が実際にどのように現れるかによって、障害がどのように一致するかを定義する（Lemoine, 2013）。構造方程式モデリング（SEM）と呼ばれる統計的手順により、研究者は構造的妥当性を評価することができる。SEMは、多変量形式で複雑な相互関係をモデル化する相関的および回帰的な手法であり、研究者が現実における関係性についての様々な仮説をテストすることを可能にする（Campbell-Sills & Brown, 2006; Bentler & Savalei, 2010）。これには、信頼性のテストと、測定の因子構造、および測定間の関係性が含まれる。例えば、Neumann, Johansson and Hare (2013) は、サイコパシーチェックリスト改訂版（PCL-R）の因子構造と、臨床的な不安／恐怖の欠如の評価（LAF）の間の相互関係を囚人のサンプルで調査した。SEMを使用して、Neumann, Johansson and Hareは、PCL-Rがどの程度LAF因子を説明したか（これはサイコパシー構成概念の一部であった）、およびPCL-Rモデルでは説明されなかった部分を決定しようとした。以前の研究と一致して、SEM分析は、PCL-Rの上位因子セットが、PCL-Rモデルへの変更なしにすべてのLAF因子を説明できることを示した。別の言い方をすれば、LAF因子はサイコパシー構成概念の一部であり、PCL-Rによってすでに説明されている（Neumann et al., 2013）。

心理学的テストアプローチによる妥当性の制限にもかかわらず、精神医学的診断が心理学的文脈において存在するという事実から、心理学的テストアプローチによって提供される検証は有用である。構成概念の検証アプローチは、構成概念がすでによく定義されていると仮定する。構成概念が変化する場合、それは構成概念の一部であるものに固有であるため、測定する構成概念は再検証されなければならない。奇妙なことに、心理学的テストアプローチは、診断構成概念の構造が調査可能であると仮定されなければならないため、馬の前にカートを置く（本末転倒である）。

診断の重複 (Diagnostic Overlap)

DSMに関するもう一つの主要な問題は、分類全体を通して発生する診断の重複の程度である。例えば、一般人口において基準を満たすほとんどの人は、2つ以上の他の精神障害の基準も満たす（Kessler et al., 2005）。これは併存疾患（comorbidity）と呼ばれる現象である。

歴史
1984年、Boydとその仲間は、精神障害間の重複の程度が驚くほど高いことを示す画期的な実証的研究を発表した。サンプルは、DSM-IIIの出版後に実施された大規模な（約12,000人の参加者）多施設疫学研究から得られた。DSM-IIIには、特定の診断間の重複を防ぐための特定の除外基準が含まれていた。しかし、Boydらは、除外基準が無視された場合、ある障害を持つ個人が2つ以上の診断を受けることは非常に一般的であることを発見した。例えば、大うつ病性障害と広場恐怖症の間の診断の重複は、偶然に予想されるよりも15倍高かった。Boydらはまた、除外基準がDSM-IIIで与えられた精神障害間の診断の重複が高いことも発見した（例えば、統合失調症とアルコール乱用／依存の共起は、偶然に予想されるよりも10倍大きかった）。

Boyd et al. (1984) の発見に刺激され、NIMHは著名な精神科医と心理学者の会議を後援し、1980年代後半にこの発見の意味合いを議論し、その結果は後に発表された（Maser & Cloninger, 1990）。その後、NIMHは、全米併存疾患調査（National Comorbidity Survey）（Kessler et al., 1994）および全米併存疾患調査複製（Kessler et al., 2005）などの2つの研究で、米国内の精神障害の発生に関する大規模な疫学研究に資金を提供した。結果は、事実上すべての精神障害が、他のほとんどすべての精神障害と高い診断重複率を示したことを示した。

Krueger and Markon (2006) は、精神障害の併存性に関する結果として得られた文献をレビューした。彼らは、この用語が1980年代半ばまで、Boydらの研究が出版されるまで稀に使用されていたが、次の20年間で、併存性の概念に関連すると思われる約8,500のジャーナル記事が登場したと指摘した。

併存性の意味 (THE MEANING OF COMORBIDITY)
診断の重複の問題は「併存性（comorbidity）」と呼ばれてきたが、この用語は誤称（misnomer）であると主張する人々もいる（Lilienfeld et al., 1994）。Feinstein (1970) は、医療疫学の文脈において「併存性」という用語を導入した。その後、Lilienfeld (2003) は、Feinsteinがこの用語を診断の重複のすべてのケースを指す意図で使用したことは一度もなく、現在の文献での使用法になっていると報告した。一般的に、ある程度の重複は単に偶然によって予想される。しかし、障害が偶然よりも高い割合で共起する場合、重複は分類システムにとって意味合いを持ち始める。

例えば、患者はパニック障害と診断され、同時に抑うつを呈しているかもしれない。他方で、パニックを呈する患者は、ADHDの併存診断を持っているかもしれない。これらのケースでは、抑うつとパニックが意味のある相関関係にある、つまり抑うつがパニックを引き起こすか、またはその逆か、あるいは第3の変数が両方を引き起こすか、あるいは何らかの代替の複雑な因果モデルが関係を説明できる可能性がある（例：Zachar, 2000）。しかし、2つの共起条件が意味のある関連を持っていない場合、パニックとADHDの場合のように、その併存性の種類は明らかに理論的な関心が低い。人口における障害の基本レート（有病率）を考えると、偶然に重複する特定の数のケースが予想される。仮説的に、パニック障害の割合が10%で、ADHDを持つ可能性が15%である場合、偶然だけで両方の条件を持つ可能性が1.5% (10% × 15%) あると予想される。しかし、精神障害に関する疫学的な研究は、様々な精神障害が、偶然に予想されるよりもはるかに高い割合で共起することを示している（Boyd et al., 1984; Kessler et al., 1994, 2005）。

障害が偶然のレベルよりも高い割合で共起する場合、併存性は分類システムにとって意味合いを持ち始める。前述のように、DSM-IIIの著者らは、分類のカテゴリーが比較的離散的であると想定していた。しかし、これらの状態の間に有意な共分散がある場合、離散性の仮定は維持できない。例えば、単極性情動障害と不安障害は非常に高い割合で共起する。この発見により、一部の著者は、これらの障害は単一の障害の離散した条件ではなく、変化した表現であると主張するようになった（Wilamowska et al., 2010）。もしそうなら、現在の診断システムは正確に「関節で自然を切り分けて（carving nature at the joints）」いないことになる。

しかし、なぜ障害が高いレベルで共起し得るのかについては、人工的な理由もある。例えば、バークソンのバイアス（Berkson, 1946）は、併存障害を持つ人は、単一の障害を持つ人の2倍の治療を求める可能性があり、したがって研究においてより高い割合で遭遇するため、過大評価されると述べている。同様に、併存症の割合は、臨床的な選択バイアスのために過大評価される可能性がある。なぜなら、複数の障害を持つ個人は、より機能障害があり、治療研究において過剰に代表される可能性があるからである。しかし、併存症の有意な割合は、コミュニティベースのサンプル（例：Kessler et al., 2005）でも発生する。最後に、構造化された面接は、非構造化面接よりもはるかに高い診断率を生み出し、より高い併存性の率を生み出すことが実証されている（Verheul & Widiger, 2004; Zimmerman et al., 2005）。しかし、診断方法におけるそのような違いは、人工的ではないかもしれない。なぜなら、構造化された面接は精神病理学の広さを評価することを保証するのに対し、非構造化面接は顕著な点のみに取り組み、正当な障害が見過ごされる可能性があるからである。

最近、精神病理学のモデルの開発に対して注目が高まっている（例：Borsboom et al., 2011; Kotov et al., 2017; Krueger & Markon, 2006）。洗練された多変量統計手法を使用して、併存性の潜在的な因果モデルをテストし、それによって分類の構造を解明し、DSMの配置に対する変更を提案することが可能である。例えば、小児期および成人期の障害の両方を、内在化スペクトルと外在化スペクトル（Kotov et al., 2017; Krueger et al., 2005）に沿って整理することへの支持が高まっている。実際、これはDSM-5およびICD-11の作成者が、障害のグループ（例：不安、抑うつ、および身体的障害）を内在化障害（例：衝動性、破壊的行動、および物質使用障害）の隣に順次配置するという組織化につながった（Krueger et al., 2011; Roberts et al., 2012）。

精神病理学的研究の歴史における一般的な知見において、同様のアプローチが、すべての精神的健康障害が共通の責任（liability）を共有していると主張している。分析の因子は、症状、障害、または測定尺度がしばしば単一の因子（時には「p因子」と呼ばれる）になることである。これは、人々の提示における重複のかなりの量を説明しているようである（Caspi et al., 2014）。この一般的な因子の複数の解釈があり、それには精神疾患を持つ人々が感じる苦痛に限定されないが、一般的な遺伝的責任、およびスティグマのような一般的な社会的要因が含まれる。

併存性を理解する一つのアプローチは、障害のグループ、診断スペクトラム（diagnostic spectra）が、離散した障害としてよりも、より正確に一緒に分類されることである。DSM-5およびICD-11の作業グループが多くのセクションを再概念化するようになった構造と組織の批判。文献における論争の一つの領域は、広汎性発達障害（すなわち、Klin & Volkmar, 2003; Kamp-Becker et al., 2010）間の区別に関するものである。広汎性発達障害には、自閉症障害（AD）、アスペルガー障害（AS）、小児期崩壊性障害（CDD）、レット症候群、および特定不能のカテゴリーなどの診断が含まれていた。ADはDSM-III-R（APA, 1987）に最初に含まれ、ASはDSM-IV（APA, 1994）に最初に含まれたため、研究者はこれらの診断の独自性に疑問を呈してきた。ADとASの区別は、Wing (1981) が「アスペルガー障害」というフレーズを作り出し、Hans Asperger (1944) によって最初に記述された症状について議論したときに普及した。皮肉なことに、Wing (2000) は後に、ASとADが別個の障害であることを意味する意図はなかったと書いている。それにもかかわらず、これらの診断の概念化の多様性が存在しており、Asperger’s 1944の記述は現在アスペルガー障害と呼ばれているものであり、Kanner’s 1943の自閉症の記述である。

多くの研究者がADとASの病因、症状、および潜在的な違いについて理解を深めるために調査してきた。いくつかの研究はADとASの間の宣言された違い（例：Ghaziuddin & Gerstein, 1996; Paul et al., 2009; Szatmari et al., 2009）を見出しているが、多くの研究者は、重症度のバリエーションを超えて識別可能なまたは有用な違いはないと結論付けている（例：Ozonoff et al., 2000; Rogers & Ozonoff, 2005; Szatmari et al., 1989）。その後、ADとASの組み合わせを1つのスペクトル診断にすることに対する議論が普及している（例：Miller & Ozonoff, 2000; Via et al., 2011）。DSM-5の神経発達障害作業グループは、以前は広汎性発達障害（ASD）の診断を持っていたすべての個人を組み込んだ新しい自閉症スペクトラム障害（ASD）診断を作成した。ASD診断は、社会的コミュニケーションと相互作用、および制限された反復的な行動、興味、および活動のレベルに焦点を当てており、機能レベルを含んでいる。DSM-5の作業グループは、ASDの基準を満たす個人は、知的レベルと言語能力に基づいてさらに説明されるべきであるというこれらのバリエーションを予期し、対処した。

この例のバリエーションは、精神病理学的分類の多くの分野を反映している。2つの障害の違いを特定することが困難な場合、障害は実際には、より広い診断の同じ可変的な提示である可能性がある。他のスペクトルには、DSM-5およびICD-11における衝動制御障害、行為障害、および反抗挑戦性障害の破壊的行動スペクトル；身体醜形障害および抜毛癖を含む強迫性障害のスペクトル；統合失調症、統合失調感情障害、妄想性障害、および統合失調型パーソナリティ障害を含む精神病性スペクトルが含まれる。これらの障害のメタ構造が検討されたとき、これらの障害をグループ化するという概念を支持する、外在化および精神病性の次元が現れるようである（Wright et al., 2013）。これらの潜在的なスペクトルのそれぞれの関連性はまた、精神的健康障害の次元性を一般的に支持する。最終的に、臨床診断の基準は、正常な機能と、それぞれの障害の重症度の段階との間のカットオフで満たされる（Bernstein et al., 2010）。次の章、診断的代替案では、重複を表現しようとする大規模なモデルについてのより詳細な説明に入る。

結論 (Conclusion)

本章は「診断は単純である」という文で始まる。約17,000語と190の参考文献の後、診断はそれほど単純ではないように思われる。本章は、現代の精神医学的分類の分類学的見解に焦点を当てている。分類の組織化自体は、論争、用語、および歴史のトピックへの分類の複雑な行為であった。異なる組織原理が私たちの章を構成するために使用されたかもしれない。例えば、ICDとDSMの版から別の版への経時的な構造の移動を伴う章を書くこともできたし、精神科医が分類について書いたこと、心理学者が言ったこと、哲学者が書いたことなど、専門職ごとに章を構成することもできたかもしれない。私たちは、分類文献で強調されてきた個々の個人に焦点を当てることができたかもしれない：Kraepelin, Menninger, Spitzer, Zubin, Lorr, Frances, Robinsなど。私たちは、物議を醸し、私たちの見方を変えた特定の診断概念を強調することができたかもしれない：早発性痴呆、神経症、同性愛、月経前症候群、自己愛性パーソナリティ障害、マゾヒスティックパーソナリティ障害、オンラインゲーム依存症など。

ほとんどの「単純な」トピックと同様に、よく見ると、それらは複雑になる。この章の私たちの組織化は、精神病理学がどのように組織化されているかについての知識に関する、物議を醸すが重要な関心領域の視点を表している。この章の読者が、ここに列挙された問題やジレンマには簡単な解決策がないことに注意することは重要である。「完璧な」アプローチは分類には存在しない。それぞれの試みには独自の欠陥と制限がある。メンタルヘルス分野のタスクは、どの分類スキームが分野の目標と規律に最も一致し、目的にとって最も有用であるかを決定することである。しかし、おそらくシステムの制限を認識することは、分類システムを「与えられたもの」として受け入れるのがあまりにも簡単であるため、さらに重要である。この章が、伝統的な疾病分類システムに関する健全な懐疑心を刺激するだけでなく、精神保健分野における分類の必要性と重要性を読者が理解する助けとなることを願っている。

謝辞 (Acknowledgments)

本章の以前のバージョンに対する作業について、Danny Burgess, Hannah Morton, および Roger Blashfield に感謝の意を表したい。

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