第1章
精神病理学の概念
社会構築主義的観点
ジェームズ・E・マダックス、バーバラ・A・ウィンステッド、ジェニファー・T・ゴスリン
章の内容
- 精神病理学の諸概念 … 4
- カテゴリー対次元 … 11
- 社会構築主義と精神病理学の概念 … 14
- 要約と結論 … 18
- 文献 … 19
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あるトピックに関する教科書は、そのトピックの明確な定義から始まるべきである。残念ながら、精神病理学の教科書にとって、これは不可能ではないにしても、困難な課題である。精神病理学およびそれに関連する用語（精神障害や精神疾患など）の定義や概念は、心理学や精神医学の歴史を通じて激しい論争の対象となっており、その論争は終わっていない（例：Gorenstein, 1984; Horwitz, 2002）。この論争は、一つの支配的な問いを中心としている。すなわち、精神病理学やそれに関連する用語（精神障害、精神疾患など）は、科学的基準によって客観的に定義できる科学用語なのか、それとも主に社会や文化の価値観によって定義される社会構築物なのか、という問いである。この冒頭の章でこの問題を取り上げることは重要である。なぜなら、本書の残りの部分におけるすべての内容に対する読者の見方は、この問題に対する読者の見解に影響されるからである。
本章では、精神病理学の概念（conceptions of psychopathology）を扱う。精神病理学の概念は、精神病理学の理論（theory of psychopathology）とは異なる。精神病理学の概念は、この用語を定義しようとする試みであり、人間のどのような経験が精神病理的とみなされ、どのような経験がそうでないかを線引きするものである。精神病理学の概念は、病理的とされる心理現象を説明しようとするものではなく、どの心理現象が説明されるべき病理的なものであるかを我々に告げるものである。一方、精神病理学の理論は、その概念によって病理的であると特定された心理現象や経験を説明しようとする試みである。現在、精神病理的な人間経験であると考えられているものに対する理論や説明は、それらの経験を扱う各章において見出すことができる。
精神病理学の様々な概念を理解することは、いくつもの理由から重要である。医療哲学者のローリー・レズネック（Lawrie Reznek, 1987）が説明するように、「概念は結果を伴う—あるものを別の方法ではなくある方法で分類することは、我々がそのようなものに対してどのように振る舞うかに重要な意味を持つ」（p. 1）。病気の概念の重要性について、レズネックは次のように書いている。
ある状態を病気として分類することは、多くの重要な結果をもたらす。我々は医学者に対し、その状態の治療法を発見するよう努めるべきだと伝える。我々は慈善家に対し、そのような研究を支援すべきだと伝える。我々は医療に対し、薬物療法、外科手術などの医学的手段によってその状態を治療することが適切であると指示を出す。我々は裁判所に対し、その状態の現れについて本人に責任を負わせることは不適切であると伝える。我々は、その状態がまだ治療に反応しやすい初期段階で発見することを目的とした早期警戒検知サービスを設立する。我々は健康保険会社や国民保健サービスに対し、そのような状態の治療に対して支払いを行う責任があることを通告する。ある状態を病気として分類することは、決して無益な事柄ではない。(p. 1)
もしこの段落の「病気（disease）」という単語を「精神病理（psychopathology）」や「精神障害（mental disorder）」に置き換えたとしても、そのメッセージは真実のままである。我々が精神病理学や関連用語をどのように概念化するかは、個人、医療およびメンタルヘルス専門家、政府機関やプログラム、法的手続き、保険会社、そして社会全体に対して広範な影響を及ぼすのである。
精神病理学の諸概念
長年にわたり、精神病理学の様々な概念が提示されてきた。それぞれに長所と欠点があるが、真に科学的な定義として十分なものは一つもない。
統計的逸脱としての精神病理学
精神病理学の「常識的」な概念として一般的に使用されているのが、病理的な心理現象とは異常（abnormal）、すなわち統計的に逸脱しているか、頻度が低いものであるとする考え方である。「アブノーマル（Abnormal）」とは文字通り「規範（norm）から離れている」ことを意味する。「規範（norm）」という言葉は、典型的または平均的なものを指す。したがって、この概念は精神病理学を統計的な心理学的正常性からの逸脱と見なすものである。
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この概念の長所の一つは、その常識的な魅力である。精神病理や精神障害といった言葉を、頻繁には起こらない行動や経験（例：パラノイア的妄想、幻聴）のみを指すために使い、比較的ありふれた行動や経験（例：内気さ、職場でのストレスの多い一日、愛する人の死に伴う悲嘆）には使わないことは、ほとんどの人にとって理にかなっている。実際、希少性（rarity）は、（少なくとも米国において）一般の人々がある状態を精神障害とみなすために不可欠としている条件の一つである（Tse & Haslam, 2023）。
この概念の第二の長所は、少なくとも科学的な体裁を保った測定方法に適していることである。この概念を科学的に採用する第一歩は、何が統計的に正常（典型的、平均的）であるかを決定することである。第二のステップは、特定の心理現象や状態が統計的な正常性からどの程度逸脱しているかを決定することである。これは多くの場合、その現象を定量化しようとする器具や尺度を開発し、人々の経験や現象の現れに数値を割り当てることによって行われる。尺度が開発されると、個人のスコアをある集団の平均や平均スコアと比較できるように、通常は規範（ノルム）が確立される。平均から十分に離れているスコアは、「異常」または「病理的」な心理現象を示すものとみなされる。このプロセスは、知能や認知能力のほとんどのテスト、および性格や感情について一般的に使用される多くの尺度を説明している。
その常識的な魅力と科学的な長所にもかかわらず、この概念には問題が存在する。おそらく最も明白な問題は、我々が一般的に逸脱の「片側」のみを問題視していることである（後述の「不適応（機能不全）行動としての精神病理学」を参照）。例えば、知的障害は病理的だが、知的な天才は統計的に逸脱していても病理的ではない。大うつ病性障害は病理的だが、無制限の楽観主義はそうではない。
もう一つの懸念は、心理現象を測定し規範（ノルム）を作成するための科学的かつ確立された心理測定法に依存しているにもかかわらず、このアプローチには依然として主観性の余地が十分に残されていることである。主観性が入り込む最初のポイントは、測定法を開発するための構成概念（construct）の概念的定義にある。例えば、「知能とは何か？」という問いに答えなければ、それを測定したり、その原因や結果を研究したりすることはできない。もちろん、異なる人々（異なる心理学者を含む）はこの問いに対して異なる答えを出すだろう。では、どの定義や概念が「真実」あるいは「正しい」かを、科学的かつ客観的に決定するにはどうすればよいのか？ 答えは、それはできない、である。我々には信頼性（例：経時的に一貫したスコア）と妥当性（例：予測したいものを一貫して予測すること）のある心理学的構成概念の尺度を開発するための確実な方法はあっても、その概念や定義について合意が得られていなければ、どの概念や定義が真実あるいは正しいかを決定するためにこれらの方法を使用することはできない。肝心なのは、「真の」知能の定義など存在せず、誰かの「真の」性質を発見するための客観的かつ科学的な方法も存在しないということである。知能は、（脳とは異なり）人々の内部に存在する具体的なものではなく、特定の方法で振る舞うようにさせるものでもない。それは、人々がその言葉を使う際に定義される抽象的な概念であり、「知能」や「知的」という言葉は、行動に先行するか、少なくとも行動と同時に起こると想定される特定の種類の人間の行動や内的な精神プロセスを記述するために使われる。
我々は、人々が自分自身や他者の行動を記述するために「知能」や「知的」という言葉を使うパターンの研究、観察、記述を行うことができる。そのパターンの記述が、すなわちその言葉の定義となる。これらのパターンを検討すると、「知能」や「知的」という言葉が、社会が価値を置き、それゆえに奨励する特定の多様な行動や能力を記述していることがわかる。非知的な行動には、社会が価値を置かず、落胆させるような多様な行動が含まれる。知能の定義が社会的価値観に基づいているという事実は、概念の拡張を説明する。そこには優れた対人スキル（例：社会的・感情的知能）、自己調整スキル、芸術的・音楽的能力、創造性、および従来の知能テストでは測定されないその他の能力が含まれるようになっている。知能の意味が拡大したのは、社会が以下のことをますます重視するようになったからである。
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これらの属性や能力に対する価値が高まり、社会的価値観におけるこの変化は、専門家と一般人の双方を含む社会の人々の間の対話や言説の結果であった。ある知能の尺度は、予測したいこと（例：学業成績、収入）を予測する上で、他の尺度よりも信頼性が高く、有用であると証明されるかもしれないが、我々が何を予測したいか、何に価値を置くかは、科学的に導き出されるものではない（Ackerman, 2023を参照）。
主観性の影響に関するもう一つの点は、ある心理現象が異常あるいは病理的とみなされるためには、規範（ノルム）からどの程度逸脱していなければならないかという決定においてである。この問いは心理測定学の科学によっては答えられない。なぜなら、人のスコアが「異常」とみなされるために平均からどれだけ離れていなければならないかは、事実の問題ではなく、議論の問題だからである。確かに、我々は平均スコアから標準偏差の1つか2つの逸脱を正常と異常の境界線として使用するなど、統計的な慣習に頼ることでこの問いに答えることがよくある。しかし、慣習（ラテン語の convenire、「集まる」に由来）を使用するという決定自体が主観的なものである。なぜなら、慣習とは人々によって作られた合意や契約であり、世界についての真実や事実ではないからである。なぜ平均から1標準偏差の逸脱が「異常」を指定すべきなのか？ なぜ半分の標準偏差ではだめなのか？ なぜパーセンテージを使用しないのか？
正常と異常の間の境界線は、多くの異なる戦略を用いて、多くの異なる地点に引くことができる。それぞれの境界線は、限られたサービスやリソースの受給資格基準（例：「憂鬱（ブルース）」の場合ではなく、深刻で永続的なうつ病の治療に対する保険適用を得ることなど）を決定するような、特定の目的のためには多かれ少なかれ有用かもしれない。境界線がどこに設定されるかによって、一般集団における「異常」や「精神障害」の有病率が決まるため（Kutchins & Kirk, 1997; Frances, 2013）、それは大きな実際的意義を持つ。しかし、どの境界線も他の境界線より多かれ少なかれ「真実」であるわけではない。温度計の「暑い」と「寒い」の間、あるいは人々の「背が低い」と「背が高い」の間に決定的な境界線を引くために科学の手法を使えないのと同様に、正常な心理的機能と異常な心理的機能の間に決定的な境界線を引くために科学の手法を使うことはできない。そのような境界線は、我々の発見を待って自然界に存在しているわけではないのである。
社会的逸脱としての精神病理学
精神病理学はまた、社会的または文化的規範から逸脱した行動としても考えられてきた。この概念は、統計的異常としての精神病理学の概念の単なるバリエーションに過ぎず、この場合、正常性からの逸脱に関する判断は、心理テストや尺度によって形式的に行われるのではなく、社会的および文化的ルールや慣習を用いて人々によって非形式的に行われる。
この概念もまた、常識や一般的な言葉遣いとある程度一致している。我々は精神病理的あるいは精神障害のある人々を、他のほとんどの人々が行わない（あるいは行いたいと思わない）ことを考え、感じ、行う人々であり、社会的に受け入れられ、文化的に是認された思考、感情、行動の方法と矛盾していると見なす傾向がある。いくつかの例は、『精神疾患の診断・統計マニュアル 第5版』（DSM-5）のパラフィリア障害（性倒錯障害）のカテゴリーに見出すことができる（本書の第19章を参照）。
他の概念と同様に、この概念の問題点はその主観性である。正常または許容される行動に関する社会的基準は科学的に導き出されるものではなく、文化の価値観、信念、歴史的慣行に基づいており、それらが社会や文化によって誰が受け入れられ、誰が拒絶されるかを決定する。文化的価値観は科学的手法の実施を通じて発展するのではなく、その文化の人々と制度の間の数多くの非形式的な会話や交渉を通じて発展する。社会規範は文化によって異なるため、ある文化において心理学的に異常とされるものが、別の文化ではそうではない場合がある（本書の第4章を参照）。また、規範は時間とともに変化する。したがって、精神病理学の概念も時間とともに変化し、過去数十年の間にアメリカ社会の性、人種、ジェンダーに対する態度が変化したことが証明しているように、しばしば非常に劇的に変化する。例えば、1800年代の精神科医は、特に子供や女性におけるオナニーを…
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…病気として分類し、場合によっては陰核切除術（クリトリスの除去）によって治療されていた。これは現代の西洋社会では野蛮とみなされるであろう（Reznek, 1987）。同性愛は1973年までDSMにおける公式な精神障害であった。性別違和（ジェンダー・ディスフォリア）を精神病理的とみなすべきかどうかに関する態度は、急速な変化を遂げている（本書の第13章を参照）。
さらに、社会規範への違反としての精神病理学の概念は、不適応行動としての精神病理学の概念と対立することがある。社会規範に違反することが、個人にとって健康的で適応的であり、社会にとって有益である場合もある。19世紀、投票権を求めた米国の女性やアフリカ系アメリカ人は、確立された社会規範を変えようとしていた。彼らの行動は一般的ではなく、それゆえ「異常」であったが、これらの人々が心理的に不健康であったとは言い難い。抑圧的な政権に反対するためにハンガーストライキを行う政治犯やその他の人々についても、望ましいが不健康な程度の痩身を達成しようとして自らを飢えさせる人々と対比して、同様のことが言える。さらに以前の19世紀には、所有者から逃亡しようとした奴隷は「ドラペトマニア（逃亡奴隷精神病）」であると言われた。世界の一部ではまだ行われているものの、奴隷制は今日ほぼ普遍的に社会的に逸脱した病理的なものとみなされており、奴隷状態から逃れたいという欲求は、正常で健康的であると考えられている。
不適応（機能不全）行動としての精神病理学
私たちの多くは、精神病理学を単に統計的に異常なだけでなく、不適応（機能不全）な行動や経験であると考えている。正常と異常は統計的な用語であるが、適応的と不適応的は統計的な規範や偏差ではなく、個人の行動の有効性または無効性を指す。もしある行動がその人にとって「うまくいく（works）」なら——もしその行動がその人が課題に対処し、ストレスに対処し、彼または彼女の目標を達成するのを助けるなら——我々はその行動が多かれ少なかれ適応的であると言う。もしその行動がこれらの方法でその人にとって「うまくいかない」なら、あるいはその行動が問題や状況を悪化させるなら、我々はそれが多かれ少なかれ不適応的であると言う。DSM-5はこの概念を精神障害の定義に取り入れており、精神障害は「通常、社会的、職業的、またはその他の重要な活動における著しい苦痛または障害と関連している」と述べている（American Psychiatric Association, 2013, p. 20）。
統計的逸脱の概念と同様に、この概念には常識的な魅力があり、ほとんどの一般人が病理、障害、病気などの言葉を使う方法と一致している。先に述べたように、ほとんどの人々は、知能、幸福、または心理的安寧の高いレベルのような統計的に頻度の低い行動を記述するためにこれらの言葉を使用することは奇妙だと感じるだろう。「病理的に知的」あるいは「病理的に適応が良い」と言うことは、これらの言葉の常識的な使用法に反するため、矛盾しているように思われる。
精神病理学の他の概念と同様に、行動を不適応として定義することもまた主観的である。正常と異常の区別と同様に、適応的と不適応的の区別はあいまいで恣意的である。明確な区別をするための客観的で科学的な方法は我々にはない。人間の行動の中で、それ自体が適応的または不適応的であるものはごくわずかである。代わりに、それらの適応性や不適応性は、それらが行われる状況や、行為者と観察者の判断と価値観に依存する。ある行動や行動パターンが、多かれ少なかれ適応的あるいは不適応的と見なされる程度は、その人が達成しようとしている目標や、特定の状況における社会規範や期待など、多くの要因に依存する。ある状況で「うまくいく」ことが、別の状況では「うまくいかない」かもしれない。ある人にとって適応的であるように見えるものが、別の人にはそう見えないかもしれない（本書の第4章を参照）。統計的に稀であり、それゆえ異常である行動でさえ、異なる条件下では多かれ少なかれ適応的となり、異なる観察者の意見や相対的な評価においては多かれ少なかれ適応的となる。
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…異なる文化的規範に対して、である。いわゆる「正常な」人格には、かなりの量の時折の不適応行動が含まれており、それはあなた自身の人生や友人、親戚の人生の中に見出すことができる。加えて、臨床心理士や精神科医によって公式に「パーソナリティ障害」と診断された人々も、しばしば効果的に生活を管理することができ、常に不適応な方法で振る舞うわけではない。
不適応なものを精神病理的と定義することのもう一つの問題は、適応性と不適応性の判断が、論理的には統計的逸脱の尺度と無関係であることである。もちろん、ある行動の統計的異常性と不適応性の間に強い関係を見出すことはよくある。DSM-5や本書で記述されている問題の多くは、不適応的であると同時に統計的に稀である。しかし、この関係には大きな例外がある。
第一に、前述のように、規範から逸脱するすべての心理現象が不適応なわけではない。第二に、すべての不適応な心理現象が統計的に異常なわけではない。例えば、内気さは通常、人生や人間関係において達成したいことを達成する能力をある程度妨げるため、ほぼ常に不適応であるが、内気さは非常に一般的であり、したがって統計的に頻繁である。DSMに「精神障害」として含まれている性機能に関する問題の多くについても同じことが言える。それらは苦痛や人間関係の問題を引き起こすため、ほぼ常に程度不適応であるが、それらは比較的ありふれている（本書の第19章を参照）。
苦痛および能力障害としての精神病理学
精神病理学のいくつかの概念は、主観的な苦痛（subjective distress）と能力障害（disability）の概念を呼び起こす。主観的な苦痛とは、不安、悲しみ、怒りなどの不快で望ましくない感情を指す。能力障害とは、能力の制限を指す（Ossorio, 1985）。メンタルヘルス・サービスを求める人々は通常、人生から望むものを得られておらず、多くの人は大切にしている目標を達成するために必要なことができないと感じている。彼らは、抑制されている、状況によって制限されている、恐怖や感情的な混乱、あるいは身体的またはその他の制限によって制約されていると感じるかもしれない。彼らは、肯定的な変化を起こすために必要な自己効力感（個人の能力に関する信念）、生理学的または生物学的要素、自己調整スキル、および/または状況的な機会を欠いているかもしれない（Bergner, 1997）。希少性に加えて、苦痛と機能障害の概念は、精神障害とみなされる状態の本質的な性質として一般大衆に見られている（Tse & Haslam, 2023）。
前述のように、DSMは精神障害の定義に苦痛と能力障害の概念を取り入れている。主観的な苦痛と能力障害の概念は、不適応性の概念を洗練するのに役立つかもしれないが、主観性の問題を解決するものではない。異なる人々は個人的な苦痛や個人的な能力障害を大きく異なる方法で定義するし、異なるメンタルヘルスの専門家や異なる文化も同様である。同様に、専門家の助けを求める前に許容できる苦痛や能力障害の閾値（しきい値）も人々によって異なる。したがって、「どの程度なら多すぎるのか？」という問いは、科学の客観的な方法を使って答えることができないという問題が依然として残る。
もう一つの問題は、精神病理的とみなされるいくつかの状態や行動パターン（例：小児性愛障害、反社会性パーソナリティ障害）が、（少なくとも公式には、DSMによれば）社会的な非難や法との対立から生じる一時的な苦痛を除いて、主観的な苦痛によって特徴づけられないことである。
「制御不能」または「調節不全」としての精神病理学
一部の研究者は、効果的に制御または自己調整する能力の範囲内にない行動、思考、感情の不適応なパターンのみを、精神病理または精神障害として考慮すべきであると主張している（例：Kirmayer & Young, 1999; Widiger & Sankis, 2000）。基本的な…
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…考え方は、もし人が自発的に不適応な、あるいは自己破壊的な方法で振る舞うなら、その人の行動は精神障害の兆候あるいは結果として見なされるべきではない、というものである。実際、身体的または医学的な障害の概念と同様に、精神障害という用語は、その人に起こっていることがその人のコントロールの範囲内にないという概念を組み込んでいるようである。この概念の根本的な問題は、それが「コントロール内」（自発的）と「コントロール外」（非自発的）の間に人工的な線を引いていることである。このような線は引くことができない。人が従事する行動の中には、大部分の人が完全に自発的、計画的、意図的であると同意するものがあるかもしれないし、一部の行動は完全に非自発的、非意図的、無意識的であると同意するものもあるかもしれない。しかし、そのような行動はおそらくごくわずかである。人間の行動の原因は控えめに言っても複雑であり、環境的な出来事は行動に非常に強力な影響を与えるため、人々が行うことのすべてが完全に、あるいは大部分においてさえ自発的で意図的であると言うのは無理があるかもしれない。実際、かなりの研究が、ほとんどの行動はほとんどの時間、自動的であり、それゆえ非自発的であることを示唆している（Weinberger et al., 2010）。行動がどの程度自発的で人のコントロール内にあるか、あるいは非自発的で人のコントロールを超えているかを決定することは、不可能ではないにしても困難である。また、ここでも再び、誰がこの決定を行うのかという問いが残る。観察者か？ 患者か？ メンタルヘルスの専門家か？ 自己調整の理論を使用することは、障害とラベル付けされる問題の病因や維持を理解するのに有用かもしれないが（Sheppes et al., 2015; Strauman, 2017）、それらの理論は、どの自己調整の問題を「障害」として見るべきかについては教えてくれない。
有害な機能不全としての精神病理学
ウェイクフィールド（Wakefield）の有害な機能不全（HD: harmful dysfunction）の概念は、おそらく進化心理学に基づいていると思われるが、精神障害の概念が社会的および文化的価値観に強く影響されていることを認めている（1992a, 2010, 2013）。しかし、それはまた、社会的および文化的価値観に依存しない、科学的、事実的、そして客観的な核心が存在すると提唱している。ウェイクフィールド（1992a）の言葉によれば：
[精神]障害とは、有害な機能不全である。ここで有害（harmful）とは社会規範に基づく価値観の用語であり、機能不全（dysfunction）とは、進化によって設計された自然な機能を精神的メカニズムが実行できないことを指す科学用語である。…障害は、人の内部メカニズムが自然によって設計された機能を実行できず、その侵害が、社会的価値観と意味によって定義される人の幸福に害を及ぼす場合に存在する。(p. 373)
この概念の長所の一つは、精神障害の概念には社会規範への言及が含まれなければならないことを認めている点である。しかし、この概念はまた、精神障害の概念を科学理論、すなわち進化論に固定しようとしている。
この定義の一つの問題は、ウェイクフィールドが示唆していることとは対照的に、「進化は方向性のあるプロセスではなく、したがって特定の特徴に対する設計図は存在しない」ことである（Blashfield et al., 2014, p. 36）。「設計された（designed）」という言葉は「設計者（designer）」を前提としており、強力な神を呼び出さない限り、進化のプロセスには設計者も監督者もいない。もう一つの問題は、「精神機能は環境への直接的な適応ではなく、外適応（exaptations）、すなわち他の目的のために進化した特徴であるが、現在は特定の機能を果たしている特徴」である可能性があることだ（Blashfield et al., 2014, p. 36）。さらに、機能不全は「純粋に事実的で科学的な」用語で定義できるというウェイクフィールドの主張（1992a, 2010, 2013）は、人間の「精神的メカニズム」の「設計された機能」が客観的で観察可能な現実を持ち、したがって、そのメカニズムが設計された機能を実行できないことを客観的に評価できるという仮定に基づいている。この考え方の根本的な問題は、身体や脳の物理的な内部の働きは観察し測定することができるが、「精神的メカニズム」には客観的な現実がなく、直接観察することができないという点である。これは、フロイトの精神分析理論の基礎を提供する「無意識」の力（例：イド、自我、超自我）が観察できないのと同様である。
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ウェイクフィールドは、「実際に何が自然で何が機能不全かを発見することは非常に困難かもしれない」（1992b, p. 236）と認めている。この声明の問題点は、人間の行動に適用された場合、「自然」と「機能不全」は「発見」できる特性ではなく、価値判断であるということである。ある行動が機能不全を表しているという判断は、本章で前述したように、その行動が過剰、不適切、不適応、または有害であるという観察と意見に依存している。これらの行動が進化的設計による「精神的メカニズム」（「精神的メカニズム」というオカルト的な性質のため、それ自体が検証不可能な仮説である）の失敗を表していると主張しても、過剰、不適切、不適応、有害なものは何か、そしてどのような状況下でそうなるかについて価値判断を行う必要性からは免れられない（Leising et al., 2009）。有害性と機能不全の両方の無数の不明確な事例は、人間の判断の余地を大いに残しており、それは必然的に社会的および専門的な規範の影響を受けることになる。
HD概念のもう一つの問題は、それが動く標的（変化する目標）であることだ。例えば、ウェイクフィールドは当初のHD概念を修正し、それは精神障害とは何かに関わるものではなく、ほとんどの科学者がそれをどう考えているかに関わるものだと述べている。彼は次のように述べている。「私のコメントは、PTSD（心的外傷後ストレス障害）が障害であると主張することを意図したものではなく、PTSDの症状像が一般的に障害であると判断される理由をHD分析が説明できると主張することを意図したものであった」（1999, p. 390, 強調追加）。ウェイクフィールドの当初の目標は、「精神障害を規定的に定義する」（Sadler, 1999, p. 433, 強調追加）ことであり、「誰かが精神障害であるか否かを決定するのを助ける」（Sadler, 1999, p. 434）ことであった。より最近の見解では、「いかなる規定的主張も避け、代わりに障害概念の慣習的な臨床的使用法を説明することに焦点を当てている」（Sadler, 1999, p. 433）。人々がある概念をどのように定義することに合意したかを記述することは、その概念を科学用語で定義することと同じではない。意見のコンセンサス（一致）は、たとえ科学者の間であっても、科学的証拠ではない。したがって、有害な機能不全の概念は、「精神障害」を定義するために合意した人々の意見に基づいている他の概念と同様、多かれ少なかれ科学的であるとは言えない。（本書の第6章も参照のこと）。
精神障害のDSMおよびICDによる定義
DSMは1952年に最初に出版され、それ以来6回改訂・拡張されてきた。これは、異常心理学や精神病理学の事実上すべての教科書（本書を含む）の組織的構造を提供しており、心理的問題の評価と治療に関するほぼすべての専門書の構造も提供している。（精神医学的分類、DSM、ICDのより詳細な歴史については、本書の第6章を参照）。
精神病理学および関連用語を定義しようとする試みに内在する困難さは、DSMの最新版であるDSM-5-TR（text revision）（American Psychiatric Association, 2022）に見られる「精神障害」の定義によって明確に示されている：
精神障害とは、個人の認知、感情制御、または行動における臨床的に意味のある障害によって特徴づけられる症候群であり、それは精神機能の基礎となる心理的、生物学的、または発達的プロセスの機能不全を反映している。精神障害は通常、社会的、職業的、またはその他の重要な活動における著しい苦痛または能力障害と関連している。愛する人の死など、一般的なストレッサーや喪失に対する予期される、または文化的に是認された反応は、精神障害ではない。社会的に逸脱した行動（例：政治的、宗教的、または性的）や、主に個人と社会の間で生じる対立は、その逸脱や対立が上記のような個人の機能不全に起因するものでない限り、精神障害ではない。(p. 14)
前述の精神病理学の概念のすべてが、この定義の中に何らかの形で見出すことができる。統計的逸脱（すなわち、「予期されない」）、苦痛と能力障害を含む不適応性、社会規範への違反、そして進化論の風味はないものの、有害な機能不全の概念のいくつかの要素（「個人の機能不全」）である。この…
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…理由から、これは包括的で、包含的で、洗練された概念であり、これまでに提案されたものの中ではおそらく最良のものであろう。
それにもかかわらず、この定義は他の概念と同様に、主観性の問題の犠牲となっている。例えば、「臨床的に意味のある（clinically significant）」とはどういう意味か、そして「臨床的意義」はどのように測定されるべきか？ 臨床的意義は、統計的頻度、不適応性、あるいはその両方を指すのか？ 人が精神障害を持っていると言われる前に、どれだけの苦痛を経験しなければならないのか、あるいはどれだけの能力障害を示さなければならないのか？ 誰がその人の苦痛や能力障害の程度を判断するのか？ ある出来事に対する特定の反応が「予期される」あるいは「文化的に是認された」ものであるかどうかを、どのように決定するのか？ 誰がこれを決定するのか？ 行動や対立が「主に個人と社会の間にある」のかどうかを、どのように決定するのか？ 機能不全が存在する、あるいは「個人の中に」発生するとは、正確にはどういう意味か？ 脳腫瘍のような生物学的機能不全は、文字通り「個人の中に」あると言えるが、心理的および行動的機能不全についても同じことが言えるのか？ 心理的または行動的機能不全が、その人が行動し、判断されている社会的、文化的、対人的環境から離れて、「個人の中に」発生することは可能なのか？ 明らかに、DSMの精神障害の概念は、それが取って代わろうとした概念と同じくらい多くの疑問を提起している。
世界保健機関（WHO）による「国際疾病分類 第11版（ICD-11; World Health Organization, 2018）」には、「精神および行動の障害」の分類が含まれており、形式と内容においてDSM-5と非常に類似している。実際、過去数十年にわたり、この2つのシステムは並行して進化してきた。ICD-11では、
精神、行動、および神経発達の障害は、個人の認知、感情制御、または行動における臨床的に意味のある障害によって特徴づけられる症候群であり、それは精神および行動機能の基礎となる心理的、生物学的、または発達的プロセスの機能不全を反映している。これらの障害は通常、個人的、家族的、社会的、教育的、職業的、またはその他の重要な機能領域における苦痛または機能障害と関連している。(WHO, 2018)
DSMの定義よりも言葉数は少ないが、ICDの定義には同じ基本的な考えと、同じ解釈上の問題が含まれている。欠けているのは、精神障害が「個人の中に」存在するという記述であるが、「基礎となる機能不全」という概念は、同じことを意味していると解釈できる。
カテゴリー対次元
DSMの精神病理学の概念や、正常と異常、あるいは適応と不適応を区別しようとするその他の試みに内在する困難さは、それらがカテゴリー的なモデルであることにある。これらのモデルは、特定の人を他の障害を排除して、特定の異常性や「障害」を持っているかどうかを区別するためのガイドラインを記述しようと試みる。言い換えれば、人々はある障害を「持っている」か「持っていない」かのどちらかである。代替案は、正常性と異常性、および効果的な心理的機能と非効果的な心理的機能が連続体（continuum）上にあると仮定する次元モデル（dimensional model）である。いわゆる精神障害は、単に正常な心理現象や日常生活の問題の極端なバリエーションに過ぎない。正常と異常、あるいは適応と不適応という連続体に沿った区分は、恣意的かつ人工的である。次元モデルは、人々や障害を分類することに関心があるのではなく、感情、気分、知能、個人の行動スタイルなどの心理現象における個人差を特定し、測定することに関心がある。知能の標準化されたテストにおける差異と同様に、関心のある次元における個人の大きな差異が予想される。知能と同様に、正常性と異常性の区分は、便宜上あるいは効率性のために境界線を引くことができるかもしれないが、現象の「タイプ」や人々の「タイプ」の間に真の不連続性があることを示すものとは見なされない。
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また、統計的な逸脱は必ずしも病理的とは見なされないが、次元の両端における極端な変異（例：内向性-外向性、神経症傾向、知能）は、それが機能の柔軟性の欠如につながる場合、不適応となる可能性がある（これらの問題の詳細な議論については、Lahey, 2021; 本書の第6章も参照）。
この考え方は新しいものではない。早くも1860年にヘンリー・モーズレイ（Henry Maudsley）は、「正気と狂気の間に境界線はない。人を『風変わり』にするわずかに誇張された感情と、精神病院に入れるような感情との違いは、程度の問題に過ぎない」とコメントしている（Maudsley, 1860, p. 14, Millon & Simonsen, 2010, p. 33で引用）。
心理的適応に対する次元的アプローチの妥当性に関する経験的証拠は、性格およびパーソナリティ障害の分野で最も強力である（本書の第18章を参照）。一般集団と臨床集団におけるパーソナリティ障害の構造の因子分析的研究は、2つのグループ間で著しい類似性を示している（Mahaffey et al., 2016）。さらに、因子構造は、パーソナリティ障害のカテゴリー分類というDSMのシステムと一致せず、カテゴリー的見解ではなく次元的見解を支持している。例えば、ほとんどの証拠は、精神病質的パーソナリティ（または反社会性パーソナリティ）やその他の成人期の外在化障害が、カテゴリー的構造ではなく次元的構造を示すことを強く示唆している（Edens et al., 2006; Krueger et al., 2005; Larsson et al., 2006）。同じことが、自己愛性パーソナリティ障害（Brown et al., 2009）および境界性パーソナリティ障害（Wright et al., 2015）にも当てはまる。さらに、境界性パーソナリティ障害の最近の感情カスケードモデルは、感情と行動の調節不全の相互作用を強調しており、明示的に次元モデルとして提示されているわけではないが、次元モデルと整合的である（DeShong et al., 2019; Selby & Joiner, 2009）。いわゆる無症状（subclinical）のダーク・パーソナリティ（マキャベリアニズム、ナルシシズム、サイコパシー、および日常的なサディズム）に関する研究も、DSMのパーソナリティ障害によって記述される問題が日常生活の問題と連続しているという考えと一致している（Somma et al., 2020）。
その他の心理現象に関する研究も、次元的な見方を支持している。様々な正常な感情経験の研究は、「臨床的」な感情障害が、日常的な感情的動揺や問題とは不連続な離散的なクラスではないことを示している（例：Oatley & Jenkins, 1992; Oatley et al., 2006）。関係性における大人の愛着パターンに関する研究は、カテゴリーよりも次元の方が、そのようなパターンのより正確な記述であることを強く示唆している（Fraley et al., 2015）。子供の読字障害に関する研究は、「ディスレクシア（読字障害）」は、「ディスレクシア」の子供と「非ディスレクシア」の子供の間に自然な断絶がある全か無かの状態ではなく、連続体上で起こることを示している（Peterson et al., 2014）。研究は、注意欠如・多動性障害（Greven et al., 2018; Nigg, 2022; Frick chapter?）、心的外傷後ストレス障害（Rosen & Lilienfeld, 2008; Ruscio et al., 2002）、不安障害（本書の第14章を参照）、うつ病（本書の第16章を参照）、身体症状症（本書の第20章を参照）、性機能不全および障害（本書の第19章を参照）、衝動性（Griffin et al., 2018）、病理的摂食行動（本書の第12章を参照）、小児の行為障害（本書の第10章を参照）、精神病（本書の第17章を参照）、ギャンブル障害（Shaffer & Martin, 2011）、自閉スペクトラム症（本書の第9章を参照）、物質使用障害（本書の第22章を参照）、およびためこみ症（Kyrios et al., 2017）のすべてが、同様の次元性を示すことを示している。衝動性は、境界性パーソナリティ障害および様々な外在化問題の主要な特徴であるが、連続体として見るのが最も適切である（Few et al., 2015）。気分障害と不安障害の両方の重要な特徴である反芻（rumination）と心配（worry）も次元的な現象であり（Kircanski et al., 2015）、気分障害と不安障害の基礎となる気質的要因である神経症傾向も同様である（本書の第14章および16章を参照）。
「統合失調症（schizophrenia）」という用語の考案者であるオイゲン・ブロイラー（Eugene Bleuler）は、いわゆる病理的状態をいわゆる「正常」な状態と連続したものと見なし、正常な個人の間でも「統合失調症的」症状が発生することに言及した（Gilman, 1988）。実際、研究は、統合失調症の行動が…
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…障害と診断された人々によって示される経験や行動は、一般集団における経験や行動と連続していることを示している（Bucher & Samuel, 2021; Chun, Barantes-Vidal et al., 2015; Johns & van Os, 2001; Myin-Germeys et al., 2003）。また、一般集団における精神病スペクトラム障害への脆弱性の違いは、脳の白質結合性の違いに関連している（Grazioplene et al., 2016）。妄想は一般集団において驚くほど一般的であり（Restak, 2014）、様々な種類の幻覚も同様である（Linszen et al., 2022）。その他の精神病のような経験（Sabharwal et al., 2017; Kotov et al., 2021）も一般的である。研究はまた、精神病の次元的な尺度が、カテゴリー的な診断よりも機能不全行動、社会的適応、および職業的機能のより良い予測因子であることを示唆している（Simonsen, 2010）。DSM-5における「減弱精神病症候群（attenuated psychosis syndrome）」という新しいカテゴリーの創設は、精神病が全か無かの現象ではないことを暗黙に認めたものである（Fusar-Poli et al., 2014）。もしそれが「減弱」しうるならば、それは明らかに次元または連続体である。
一般精神病理学因子（内在化および外在化のサブ因子を持つ）（Martel et al., 2017）や精神病理学の階層的概念（Kotov et al., 2017; Lahey et al., 2017）に関する研究は、次元的見解に対する強力な追加の支持を提供している。研究は、精神病理学の次元的尺度が、カテゴリー的尺度よりも信頼性と妥当性が高いことを示している（Markon et al., 2011）。研究はまた、次元がカテゴリーよりも精神病理学を概念化するより正確な方法を提供するという基本的仮定に基づく、精神病理学の構造的および階層的概念の妥当性と有用性を強く支持している（Waszczuk et al., 2017; Lahey et al., 2017）。
主に精神障害の病因に関心を持つ国立精神衛生研究所の研究ドメイン基準（RDoC）も、精神病理とその神経生物学的影響を次元的なものとして捉えている（Clark et al., 2017; Cuthbert, 2022）。精神病理学の階層的分類法（HiTOP）に関する研究は、精神病理学とみなされる経験、感情、行動の特徴の次元的な性質についての証拠を提供している（Hagerty, 2022）。（本書の第2章および第6章も参照）。最後に、神経症傾向（Barlow et al., 2021）、衝動性（Griffin et al., 2018）、不確実性への不耐性（Einstein, 2014）、易刺激性（Klein et al., 2021）などの脆弱性を特定することに関心のある診断横断的（transdiagnostic）アプローチは、広範囲の心理的問題に固有のものであり、心理的および感情的な問題はカテゴリー的ではなく次元的として見るのが最良であると仮定している。
もちろん、次元的アプローチにも限界がないわけではない。カテゴリーと比較して専門家間のコミュニケーションがより困難になることや、臨床使用における次元戦略の複雑さが増すことなどが含まれる（Simonsen, 2010）。さらに、研究者や臨床医は、どの次元を使用すべきかについて合意に達していない（Simonsen, 2010）。最後に、次元的アプローチは、以前に指摘された「主観性の問題」を解決するものではない。なぜなら、思考、感情、行動がどの程度「異常」とみなされるかという決定は、依然として主観的なものだからである。それにもかかわらず、次元的アプローチは徐々に受け入れられつつあり、従来のカテゴリー的なスキームにますます統合されることは避けられないだろう。（カテゴリー的アプローチと次元的アプローチの賛否の詳細な議論については、Grove & Vrieze, 2010; Simonsen, 2010; Clark et al., 2017を参照）。
次元的アプローチを支持する研究は、心理的に健康な状態と心理的に病気または障害のある状態との間に、科学的に基づいた明確な区別ができるという仮定を弱体化させる。次元的見解に内在しているのは、これらの区別は「発見」できる自然な境界線ではないという仮定である。その代わり、それらは「独立した抽象的かつ操作的な定義基準のセットを満たすからではなく、[歴史的な]蓄積と実際的な必要性によって」創造または構築されたものである（Frances & Widiger, 2012, p. 111）。
精神病理学の次元的概念は、DSM-5においてわずかではあるが進出を果たした。特に「自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）」という新しい概念（本書の第9章を参照）や…
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…性格に関する次元的研究に大きく基づく「パーソナリティ障害の代替DSM-5モデル」を記述した付録においてである。DSM-5はまた、分類システム全体を通じて重症度を次元として取り入れた（Clark et al., 2017）。ICD-11にも、パーソナリティ障害、統合失調症、およびその他の精神病性障害に対する重症度の次元が含まれている（Clark et al., 2017）。しかし、両方の文書は本質的にカテゴリーの概要（compendiums）であり続けている。
社会構築主義と精神病理学の概念
もし精神病理学や精神障害の客観的で科学的な概念を思いつくことができないなら、これらの用語を理解するためにどのような方法が残されているだろうか？ この問題の解決策は、さらに別の精神病理学の定義を開発することではない。解決策は、代わりに、この問題には解決策がないという事実を受け入れることである——少なくとも、科学的手段によって到達できる解決策はない。我々は、精神病理学や関連用語は、我々が通常科学的と考えるプロセスを通じて定義することはできないという考えを受け入れなければならない。我々は、精神病理学の科学的概念を開発しようと努力するのをやめ、代わりにその闘争自体——なぜそれが起こるのか、そしてそれが何を意味するのか——を理解しようと試みなければならない。我々は、人々が精神病理学をどのように概念化し定義しようとするか、彼らがそうするときに何を達成しようとしているのか、そしてどのように、そしてなぜこれらの概念が継続的な議論と継続的な改訂のトピックであるのかを、よりよく理解する必要がある。
我々は、精神病理学および関連する概念は、科学的に構築されたものではなく、社会的に構築された抽象的なアイデアであるという考えを受け入れることから始める。社会構築主義（Social constructionism）には、「人々が自分たちが住む世界を記述し、説明し、あるいは説明責任を果たすようになるプロセスを解明すること」が含まれる（Gergen, 1985, pp. 3-4）。社会構築主義は以下に関心を持つ：
人々が世界を理解する方法、人々が言葉を定義し出来事を説明する方法に影響を与える社会的および政治的プロセス、そしてこれらの定義や説明が持つ意味——我々が世界をどのように記述し理解するかによって、誰が利益を得て誰が損をするのか。(Muehlenhard & Kimes, 1999, p. 234)
この観点から見ると、精神病理学や精神障害といった言葉や概念は、「人間の経験の普遍的で不変のカテゴリーではなく、特定の歴史的および文化的理解の産物である」（Bohan, 1996, p. xvi）。
これらの概念の普遍的または「真の」定義は存在しない。なぜなら、それらの定義は主に誰がそれらを定義する権限を持つかに依存しているからである。これらは通常、権力を持つ人々であり、したがってこれらの定義は彼らの利益と価値観を反映し、促進する（Muehlenhard & Kimes, 1999）。したがって、「権力の少ない人々が既存の権力関係に挑戦し、社会変化を促進しようとするとき、最初の戦場となるのはしばしばこれらの問題を議論するために使われる言葉である」（Muehlenhard & Kimes, 1999, p. 234）。人々と制度の利益は彼らの価値観に基づいているため、概念の定義をめぐる議論は、世界がどのように機能するか、あるいは機能すべきかについて深く、暗黙のうちに保持されている信念の間の衝突となり、また正しいことと間違っていることの違いについての衝突となることがよくある。このような衝突は、ドメスティック・バイオレンス（Muehlenhard & Kimes, 1999）、児童性的虐待（Holmes & Slapp, 1998）、民族性（Phinney, 1996）、およびその他の用語の定義をめぐる論争において明白である。
社会構築主義的観点は、精神障害のカテゴリーの作成に関する指針となる原則を提供する本質主義的（essentialist）観点と対比することができる。本質主義的観点あるいは本質主義は、自然なカテゴリーが存在し、特定のカテゴリーのすべてのメンバーは重要な特徴を共有していると仮定する（Rosenblum & Travis, 1996）。例えば、本質主義的観点は、人種、性的指向、社会階級のカテゴリーを、社会的または文化的プロセスとは独立した客観的なカテゴリーと見なす（Ho et al., 2015）。それは、これらのカテゴリーを「人々の間の経験的に検証可能な類似点と相違点」を表すものとして（Rosenblum & Travis, 1996, p. 2）、そして「世界の本質的な構造を[描写]するもの」として見ている（Zachar & Kendler…
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…2010, p. 128）。しかし、社会構築主義の見解では、「現実は文化がそれを意味づける方法から切り離すことはできない」（Rosenblum & Travis, 1996, p. 3）。社会構築主義において、カテゴリーは人々が何であるかを表すのではなく、人々が人々についてどう考えるかを表しており、人々の間の違いを理解しようとする試みが、他の違いよりも何がより重要であるかを決定する。
したがって、本質主義的観点からは、精神病理や精神障害は、その客観的な性質を発見し記述することができる自然な実体である。しかし、社会構築主義的観点からは、それらは人々によって定義され、したがって彼らの価値観——文化的、専門的、個人的——を反映した抽象的なアイデアである。これらおよびその他の概念の意味は、科学の方法によって明らかにされるのではなく、社会の人々と制度の間で交渉され、彼らはその定義に関心（利害）を持っている。実際、我々は通常、まさにこの理由から心理学用語を構成概念（constructs）と呼ぶ——それらの意味は、発見されたり明らかにされたりするのではなく、構築され、交渉されるからである。「自己」（Baumeister, 1987）や「自尊心」（Hewitt, 2002）のような基本的な心理学的構成概念が時間の経過とともに変化してきた方法や、異なる文化によって異なって考えられている方法（例：Cushman, 1995; Hewitt, 2002; Cross & Markus, 1999; 本書の第4章を参照）は、このプロセスの実例を提供している。その他の例としては、我々の感情の概念的カテゴリーが「明確で専用の神経的本質を反映しているのではなく、[むしろ]存在するために人間の知覚者を必要とする」という証拠が増えていることが挙げられる（Barrett, 2017, p. 13）。したがって、「説得力を持って科学的に探求された身体的障害のカテゴリーでさえ、自らの世界を理解するための意味あるシステムを構築する人間存在の産物である」（Raskin & Lewandowski, 2000, p. 21）。それゆえ、アイデアの市場における様々な障害の定義は、「特定の臨床状況におけるそれらの使用と意味の基礎に基づいて互いに競争しなければならない」（Raskin & Lewandowski, 2000, p. 26）。精神障害の定義をめぐる論争が続くのは、人々が定義を製造し、最も有用と思われる定義を修正し続けるからである。
社会構築主義的観点から見れば、精神的正常性および異常性の我々の概念は、人々に関する事実ではなく、理論家、研究者、医療および心理学の専門家、メンタルヘルス・サービスの消費者、メンタルヘルス・サービスから利益を得る企業（製薬会社など）、そしてこれらすべてが埋め込まれている文化の間の、暗黙的および明示的な協力関係を通じて構築された抽象的なアイデアである。それらは、一般的なメディアでの議論によって部分的に形成された、世界と人間性に対する共有された見方を表している（例：Maj, 2015）。この理由から、「精神障害」およびDSMの多数の診断カテゴリーは発見されたのではなく、発明されたのである（Raskin & Lewandowski, 2000を参照）。しかし、これは精神障害というラベルを貼られた人々の苦痛が現実ではないと言っているのではない。そうではなく、これらの障害は、考古学的な遺物やウイルスが存在するのと同じ意味では「存在」せず、「特性を持たない」と言っているのである。たとえそれらが付随する複雑な生物学的プロセスを持っていたとしてもである。（本書の第2章を参照）。
精神病理学の概念は、人種、ジェンダー、社会階級、性的指向の概念と同じ社会文化的目標に奉仕する社会的工芸品（artifacts）である——それは、特定の個人や制度の権力を維持し拡大すること、および権力を持つ人々によって定義された社会秩序を維持することである（Beall, 1993; Parker et al., 1995; Rosenblum & Travis, 1996）。それらは、社会的価値観——特に、社会で最も強力な個人、グループ、制度の価値観——と、これらの価値観から派生した行動の文脈的ルールに最終的に結びついている（Becker, 1963; Kirmayer, 2005; Parker et al., 1995; Rosenblum & Travis, 1996）。したがって、精神病理学の定義をめぐる論争、誰がそれを定義するかをめぐる闘争、そしてDSMの継続的な改訂は、「真実」の探求の側面ではなく、社会的に構築された抽象概念の定義をめぐる論争であり、これらの抽象概念を定義する権威から派生する個人的、政治的、経済的権力をめぐる闘争であり、したがって何と誰を社会が正常と見なし、異常と見なすかを決定するための闘争なのである。
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精神病理学の社会構築はこのように機能する。誰かが、何らかの社会規範や理想から逸脱した行動、思考、感情、あるいは欲求のパターンを観察するか、あるいは特定の人々によってより高い頻度や重症度で示される、予想通り人間の弱点や不完全さを特定する。影響力と権力を持つグループが、この問題の制御、予防、または「治療」が望ましい、あるいは利益をもたらすと判断する。そのパターンには、好ましくはギリシャ語またはラテン語起源の、科学的に聞こえる名前が付けられる。新しい科学的な名前は大文字で表記される。最終的に、新しい用語は頭字語に短縮されるかもしれない。例えば、OCD（強迫症）、ADHD（注意欠如・多動症）、BDD（身体醜形症）などである。ひとたび診断マニュアルで「障害」と呼ばれるようになると、それは実体化（reified）され、あたかも判断や人間の評価とは別の自然な実体であるかのように扱われる（Hyman, 2010）。新しい障害は、それ自体が独自の存在を持つようになり、病気のような実体となる。「それ」に関するニュースが広まると、人々は自分たちが「それ」を持っていると考え始める。医療およびメンタルヘルスの専門家も「それ」を診断し治療し始める。臨床医やクライアントは、健康保険会社が「それ」の「治療」をカバーするよう要求し始める。ひとたび「障害」が社会的に構築され定義されると、科学の手法を用いてそれを研究することができるが、構築自体は社会的なプロセスであり、科学的なプロセスではない。実際、「それ」が研究されればされるほど、誰もが「それ」が本当に「何か（something）」であると確信するようになる。
医療哲学者のローリー・レズネック（1987）は、身体的な病気の定義でさえ社会的に構築されていることを実証した。彼は次のように書いている。
ある状態が病気であると判断することは、その状態にある人が善や価値のある人生を送ることができないと判断することである。そして、この後者の判断は規範的なものであるため、ある状態が病気であると判断することは規範的な判断となる。…病気の概念についてのこの規範的な見方は、なぜ異なる価値観を持つ文化が何が病気であるかについて意見が異なるのかを説明する。…ある状態が病気であるかどうかは、我々がどこに正常性の線を引くかによって決まり、これは我々が発見できる線ではなく…病気の判断は、道徳的判断と同様に、事実的なものではない。(pp. 211-212)
もしこの声明が身体的な病気について真実であるなら、それは心理的な「病気」や精神病理学については確かに真実である。我々の精神病理学の概念は、人々がどのように生活を送るべきか、そして何が人生を生きるに値するものにするかについての、社会文化的目標と価値観、特に我々の仮定に基づいている。この真実は、アメリカ精神医学会がDSMの初版に同性愛を含めたことと、1973年にその「病気」の地位を取り消す決定をしたことにはっきりと示されている（Kutchins & Kirk, 1997; Shorter, 1997）。ウィルソン（1993）が述べたように、「同性愛に関する論争は、精神医学的診断が社会的逸脱の社会的構築に明確に包み込まれていることを示した」（p. 404）。この問題は、心的外傷後ストレス障害、パラフィリア的強姦、マゾヒスティック・パーソナリティ障害（Kutchins & Kirk, 1997）、ならびにカフェイン依存症、性的強迫症、低強度オーガズム、兄弟間の競争、自己敗北性パーソナリティ、時差ぼけ、病的浪費、睡眠関連の痛みを伴う勃起の定義をめぐる論争の最前線にもあった。これらはすべてDSM-IVに含めることが提案されたものである（Widiger & Trull, 1991）。他の人々は、統合失調症（Gilman, 1988）、依存症（Peele, 1995）、心的外傷後ストレス障害（Herbert & Forman, 2010）、パーソナリティ障害（Alarcon et al., 1998）、解離性同一症（以前の多重人格障害）（Spanos, 1996）、知的障害（Rapley, 2004）、そして行為障害と反抗挑発症の両方（Mallet, 2007）もまた、病気の実体ではなく社会的に構築されたカテゴリーであると説得力を持って主張している。性別違和あるいはジェンダー・インコングルーエンス（性別不一致）の定義をめぐる論争、それらの「状態」を「障害」とみなすべきかどうかも含め、これはこのプロセスの最も最近の例である（本書の第13章を参照）。
改訂のたびに、精神病理学の最も強力な専門的概念であるDSMは、人々がどのように生活を送るべきかについて、ますます多くを語るようになった。公式の精神…
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…障害としてアメリカ精神医学会に認められた数は、19世紀半ばの6個からDSM-5では300個近くに増加した（Frances & Widiger, 2012）。1952年から2013年の間に、DSMのページ数は130ページ（大部分は付録）から900ページ以上に増加した。「精神障害」の範囲がDSMの改訂ごとに拡大するにつれて、人生はますます病理化され、診断可能な精神障害を持つ人々の純粋な数は増加し続けている。さらに、メンタルヘルスの専門家は、明らかに機能不全の行動、思考、感情のパターンのみに「精神障害」というラベルを貼ることに満足していない。代わりに、我々は精神病理学の範囲を定義し、生活における多くの一般的な問題を含めるようにした（Frances, 2013）。これは、「偽陽性」の増大する問題——すなわち、比較的軽度の一般的な生活上の問題を持つ人々に精神医学的診断が与えられ、投薬治療されること——につながっている（Wakefield, 2016）。
DSM-5に見られる「精神障害」のいくつかを考えてみよう。タバコの喫煙者はタバコ使用障害を持っている。やめようとすれば、精神障害であるタバコ離脱を発症する可能性がある。大量のコーヒーを飲めば、カフェイン中毒やカフェイン誘発性睡眠障害を発症する可能性がある。かつて単に「ハイになる（getting stoned）」として知られていたものは、精神障害である大麻中毒である。「他者には観察できない、あるいはわずかにしか見えない、1つまたは複数の知覚された身体的外見の欠陥または欠点へのとらわれ」（APA, 2013, p. 242）があり、それが著しい苦痛や機能不全を引き起こしているなら、あなたは身体醜形症を持っているかもしれない。「学業スキルを学び使用することの困難さ…それが少なくとも6ヶ月間持続しており、それらの困難を対象とした介入の提供にもかかわらず」（APA, 2013, p. 66）ある子供は、学習障害という精神障害を持っているかもしれない。（対象とされた介入が間違った介入であった可能性については言及されていない）。かんしゃくを起こす幼児は反抗挑発症を持っているかもしれない。月経前にイライラしたり情緒不安定になる女性は、月経前不快気分障害を持っているかもしれない。ガムや氷を食べる人は異食症を持っているかもしれない。セックスに興味がない成人は、女性の性的関心/興奮障害または男性の低活動性性欲障害を持っているかもしれない。セックスはするがオーガズムに達しない、あるいは頻繁ではないか強度が十分でない女性は、女性オルガズム障害を持っているかもしれない。男性の場合、射精が早すぎるのも遅すぎるのも、どちらも精神障害の兆候である。
また、DSM-5のために提案された新しい障害のいくつかも考えてみよう：性欲過剰障害、小児期の重篤気分調節症、ためこみ症、皮膚むしり症、精神病リスク症候群、およびゲーミング障害（ビデオゲーム中毒）などである（Frances, 2010）。DSM-IVタスクフォースの議長であった精神科医アレン・フランセスは、これらの新しい「障害」は、生活における一般的な問題の領域へのDSMのさらなる侵害を表していると主張している（Frances, 2010）。それにもかかわらず、ためこみ症、重篤気分調節症（小児期の重篤気分調節症と改名）、および皮膚むしり症はDSM-5に採用された。この侵害の最近の例は、DSM-5から「死別反応の除外規定」（実質的にはDSM-IIIから始まった）を削除する決定であった。これは、愛する人の喪失に続く悲嘆が、その人がその他の診断基準を満たしている場合でも、大うつ病性障害として診断されるべきではないと規定していたものである（Zachar et al., 2017）。このルールを排除することにより、DSM-5は今や悲嘆を病理化することを可能にしている。他のいくつかの状態（例：持続性複雑死別障害、インターネットゲーム障害）は「今後の研究のための条件」としてリストされており、したがってDSM-6に入る可能性が高い。実際、インターネットゲーム障害は、ICDの第11版で2019年に公式の精神障害として初めて登場した。
さらに、「診断の流行（diagnostic fads）」は、新しい版が出るたびに引き起こされる。フランセスは、DSM-IIIからDSM-IVへの変更によって引き起こされた4つの「エピデミック（流行）」を指摘している：自閉症、注意欠如・多動症、小児双極性障害、および特定不能のパラフィリアである（Frances, 2013）。彼はまた、DSM-5が少なくとも4つの新しい障害の新たなエピデミックを引き起こす恐れがあると警告している：重篤気分調節症、むちゃ食い障害、軽度認知障害、および「行動嗜癖」（Frances, 2013; Paris, 2013も参照）。
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過去数年間、インターネット中毒、ロードレイジ（あおり運転）、ビデオゲーム中毒（ゲーミング障害）のエピデミックに関するメディア報道が目撃されている（Bean et al., 2017）。新しい障害についての議論は、科学会議や法廷で持ち上がっている。メディア、メンタルヘルスの専門家、そして社会全体がそれらの構築に協力し続け、それらを「治療」し、それらについて本を書くことが利益を生むようになれば、それらはDSMの将来の改訂で居場所を見つける可能性が高い（Beato, 2010; Bean et al., 2017）。
社会構築主義的観点は、人間が行動的および感情的な困難——時には非常に深刻な困難——を経験することを否定しない。しかし、そのような経験は「精神障害」と呼ばれる実体の存在の証拠ではなく、それらの実体をその行動的および感情的困難の原因や説明として呼び出すことはできないと主張する。これらの実体の存在を信じることは、混乱した世界を理解しようとする試みにおいて、カテゴリーを社会的に構築しようとするあまりにも人間的な傾向の産物である。増え続ける研究の体系は、人間の感情は「自然界に刻まれた境界線を持つ」離散的なカテゴリーに分割できないことを示している（Barrett, 2006, p. 28）。もしこれが感情について真実であるなら、感情障害についても真実であるに違いない。
「精神障害」の社会的に構築された境界線がDSMの改訂ごとに拡大するにつれて、より比較的ありふれた人間の行動が病理化されてきた。その結果、診断可能な「精神障害」を持つ人々の数は増加し続けている。結果として、人間が考え、感じ、行い、欲するもので、完全に論理的、適応的、効率的でないもの、あるいは「人生にトラブルを引き起こす」（Paris, 2013, p. 43）ものは何でも、最終的に「精神障害」になる可能性がある（Frances, 2013; Paris, 2013）。DSM-5は正常性を「絶滅危惧種」にしてしまった。それは部分的には、我々が「期待において完璧主義的であり、正常で予期される苦痛や個人差に対して不寛容な」社会に生きているからである（Frances & Widiger, 2012, p. 116）。しかし、それはまた、製薬会社がDSMに記述された精神障害の境界を緩め、拡大することを奨励することによって、自社の薬の市場を増やそうと絶えず試みているからでもある（Frances, 2013; Paris, 2013）。実際、DSM-IVの作業部会のメンバー（気分障害および統合失調症/精神病性障害を担当する作業部会のすべてのメンバーを含む）の半数以上が、製薬会社から金銭的支援を受けていた（Cosgrove et al., 2006）。
DSM-5は、心理的問題を概念化するための代替的な次元モデルへの注目度が高まったことや、問題のあるパターンを「精神障害」と見なすべきかどうかを決定する際の文化的配慮の重要性への注目度が高まったことにおいて、DSM-IVからの改善が見られる。しかし、それは900ページの大半において、依然として本質主義的（すなわち、カテゴリー的）な視点に浸っている。例えば、改訂された精神障害の定義には、精神障害は「個人の機能不全」であるという概念が依然として含まれている（p. 20）——これは、人間の機能に関するほぼすべての心理学的および社会学的概念と矛盾する仮定である。
要約と結論
精神病理学および関連用語の概念や定義をめぐる論争は、何十年、いや何世紀にもわたって続いており、今後も続くだろう。ちょうど我々が真実、美、正義、芸術の定義について常に論争するように。我々の立場は、精神病理学や精神障害は、科学の手法を用いて客観的に「真の」意味を発見したり定義したりできる種類の用語ではないというものである。それらは社会構築物——ある時点における文化の人々と制度の間で交渉され、その文化の価値観と権力構造を反映した抽象的なアイデア——である。したがって、精神病理学の概念と定義は常に論争されてきたし、常に論争されるであろうし、常に変化し続けるであろう。それは一度だけ発見され記述されるような、静的で具体的なものではない。
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精神病理学の概念は科学的に導き出されたものではなく、社会的に構築されたものであると言うことによって、我々は、人間の心理的苦痛や苦しみが現実ではないとか、社会が精神病理とラベル付けすることを決定した感情、思考、行動のパターンが客観的かつ科学的に研究できないと提案しているわけではない。そうではなく、科学は、美、正義、人種、社会階級といった他の社会構築物の「適切な」あるいは「正しい」概念を決定できないのと同様に、精神の健康や精神障害の「適切な」あるいは「正しい」概念を決定することはできないと言っているのである。それにもかかわらず、我々は、我々の文化が精神病理的とみなす現象を研究するために科学を利用することができる。我々は、ある文化の精神的健康と障害の概念がどのように進化したか、それが個人や社会にどのような影響を与えるかを理解するために科学の手法を利用することができる。我々はまた、ある文化が精神病理的とみなす思考、感情、行動のパターンの起源を理解し、それらのパターンを修正する試験的な方法を開発するために、科学の手法を利用することもできる。
医学が健康と病気の概念が社会的に構築されていることを認めることによって衰退しなかったのと同様に（Reznek, 1987）、あるいは経済学が貧困と富の概念が社会的に構築されていることを認めることによって衰退しなかったのと同様に、心理学と精神医学も、その基本概念が社会的に構築されたものであり、科学的に構築されたものではないことを認めることによって衰退することはないだろう。同様に、惑星という用語をどのように定義するかについての天文学における最近の論争は、天文学をより非科学的にしたわけではない。科学は、その構成概念の「純粋に事実的で科学的な」定義を我々に提供することはできない。それらは流動的であり、交渉された構成概念であり、固定された事実ではないのである。
References（文献）
（注：以下は原文の参照文献リストです。学術的な正確性を期すため、書名・論文名は翻訳せず、原文のまま掲載します。）
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