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1 ケース・コンセプチュアライゼーション（事例概念化）
概要
さて、ケース・コンセプチュアライゼーションとは何か、そしてなぜ今日それほどまでに関心が持たれているのだろうか？ 基本的に、ケース・コンセプチュアライゼーションとは、クライアントの悩みを理解し説明するための、そして治療プロセスを導くための方法である。それは、アセスメント（査定）と臨床的成果を伴う治療とを結びつける「架け橋」のように機能する。説明責任が問われる今の時代において、効果的な臨床実践がケース・コンセプチュアライゼーションを構築し活用する能力を前提としていることは驚くことではない。実際、多くの人々がケース・コンセプチュアライゼーションをカウンセリングや心理療法において最も重要なコンピテンシー（能力）であると同時に、習得するのが最も困難なものの一つであると考えている。本章では、ケース・コンセプチュアライゼーションにおけるコンピテンシーを紹介し、その概要を述べる。
本章は、まずケース・コンセプチュアライゼーションとその機能を定義することから始まる。次に、ケース・コンセプチュアライゼーションの様々な要素について記述し、例示する。これに続いて、ケース・コンセプチュアライゼーションの4つの構成要素、すなわち診断的フォーミュレーション、臨床的フォーミュレーション、文化的フォーミュレーション、および治療フォーミュレーションについての議論が行われる。その後、ケース・コンセプチュアライゼーションを評価するための3つの十分性のレベルを区別する。次に、ケース・コンセプチュアライゼーションに関するいくつかの神話（誤解）について議論する。最後に、本書全体を通じて引用され、第6章から第10章で詳細に分析される5つの臨床事例に関する背景情報を紹介する。
ケース・コンセプチュアライゼーション：定義と機能
ケース・コンセプチュアライゼーションは、治療目標を達成する可能性を高めるために、治療的介入を計画し、焦点を絞るための首尾一貫した治療戦略を臨床家に提供する。多くのセラピストは、自らの実践を導くためのコンセプチュアライゼーションを作成しているが、すべてのセラピストがこれらのコンセプチュアライゼーションを明示的に言語化しているわけではない。なぜなら、彼らはこのコンピテンシーに対して十分な自信を持っていないからである。ケース・コンセプチュアライゼーションを作成し明示することには多くの理由があるが、最も説得力のある理由は、コンセプチュアライゼーションによってセラピストが自分の仕事に対して自信を持てるようになることである（Hill, 2005）。Hill (2005) は、この自信がクライアントに伝わり、
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クライアントの信頼や、セラピストには確かな計画があるという信念、そしてセラピーが変化をもたらすことができるという信念を強化すると信じている。
本書において、ケース・コンセプチュアライゼーションは、クライアントに関する情報を入手し整理するため、クライアントの状況や不適応なパターンを理解し説明するため、治療を導き焦点を絞るため、課題や障害を予測するため、そして成功裏に終結するための準備をするための方法および臨床的戦略として定義される（Sperry, 2010, 2015）。ケース・コンセプチュアライゼーションはまた、実践家がセッションの前、最中、後に、様々な力動を理解し、特定のクライアントに対する様々な戦略の使用を決定するために活用する認知的プロセスでもある。
ケース・コンセプチュアライゼーションの定義： ケース・コンセプチュアライゼーションとは、クライアントに関する情報を入手し整理し、クライアントの状況や不適応なパターンを理解し説明し、治療を導き焦点を絞り、課題や障害を予測し、成功裏に終結するための準備をするための方法および臨床的戦略である。
この定義は、臨床的戦略として理解された場合の相互に関連する機能を強調している。これら5つの機能は以下の通りである。
- 入手と整理：ケース・コンセプチュアライゼーションのプロセスは、最初のクライアントとの接触から始まり、クライアントの主訴（プレゼンテーション）、期待、および力動についての暫定的な仮説を立てることから始まる。これらの仮説は、パターン（不適応なパターン）、クライアントの現在および過去の生活における促進要因（precipitants）、そして素因（predisposing）および永続化要因（perpetuating factors）の探索によって導かれる統合的なアセスメントを行いながら、継続的に検証される。
- 説明：クライアントの不適応なパターンの輪郭が焦点に入り、仮説が洗練されるにつれて、診断的、臨床的、および文化的フォーミュレーションが浮かび上がってくる。これらのフォーミュレーションの中には、クライアントの過去、現在、そして将来（治療を受けない場合）の反応を説明する要因の説明が含まれている可能性が高い。この説明はまた、クライアントのニーズ、期待、文化、およびパーソナリティの力動に合わせて調整された治療の論拠を提供する。
- 導きと焦点化：この説明に基づいて、治療フォーミュレーションが浮かび上がり、治療目標（ターゲット）を特定し、治療の焦点を絞り実施するための戦略が開発される。
- 障害と課題の予測：効果的なケース・コンセプチュアライゼーションのテストの一つは、セラピーの段階を通じて最も起こりそうな障害や課題を予測することにおける実行可能性である。特に、治療プロセスへの積極的な関与とコミットメント、アドヒアランス（治療遵守）、抵抗、両価性（アンビバレンス）、同盟の決裂、転移の実演（エナクトメント）、再発、および終結に関わるものである。
- 終結への準備：ケース・コンセプチュアライゼーションはまた、最も重要な治療目標およびターゲットがいつ対処されたかをセラピストが認識し、いつ、どのように終結の準備をするかを特定するのを助ける（Cucciare & O’Donohue, 2008）。治療を終結させるプロセスは、一部のクライアント、特に依存の問題、拒絶への過敏性、見捨てられ歴を持つクライアントにとっては非常にストレスフルなものとなりうる。したがって、これらの考慮事項を予測する効果的に構築されたケース・コンセプチュアライゼーションは、クライアントの終結への準備において非常に有用となりうる（Sperry, 2010）。
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臨床的に有用なケース・コンセプチュアライゼーション
臨床的に有用なケース・コンセプチュアライゼーションは、必要な説明力（提示された問題に対する説得力のある説明）と予測力（治療の成功に対する障害と促進要因の予測）を提供し、効果的かつ有能に治療プロセスを計画し導くために役立つと言われてきた。では、具体的に何が臨床的に有用なケース・コンセプチュアライゼーションを特徴づけるのだろうか？
この質問に対して我々自身の意見を述べる前に、短い実験に参加していただきたい。以下に、同じクライアントに対する3つのケース・コンセプチュアライゼーションを示す。それらは「バージョン1」「バージョン2」「バージョン3」とラベル付けされている。それぞれ長さと重点が異なっている。後に続く「解説」を見ずに、3つすべてを読んでいただきたい。そして、自分自身に問いかけてほしい。「どのバージョン（1、2、または3）がクライアントを最もよく説明し、治療計画と肯定的な結果の可能性を最もよく特定しているか？」その後、自由に私たちの選択とその理由を反映した解説を読んでいただきたい。
バージョン1
ジェリは35歳のアフリカ系アメリカ人の女性で、3週間の抑うつ気分の後、評価と治療のために会社の人事部長から紹介された。その他の症状には、エネルギーの喪失、著しく減退した興味、不眠、集中困難、および社会的孤立の増加が含まれる。特筆すべきはうつ病の家族歴であり、母方の叔母が睡眠薬の過剰摂取で亡くなっていると推定されることである。彼女は希死念慮や計画を否定しており、現在も過去においても、彼女の宗教がそれを禁じていると言っている。ジェリは『精神疾患の診断・統計マニュアル 第5版（DSM-5）』の大うつ病性障害（単一エピソード、軽度から中等度）の基準を満たしている。彼女は健康状態は良好であると述べており、薬物、アルコール、または娯楽用ドラッグの使用を否定している。精神科への入院歴はなく、個人または家族療法の報告もない。クリニックの精神科医は、現時点では入院の適応はないと助言している。治療目標は、症状の軽減とベースライン機能への復帰と規定されている。外来治療は、ゾロフト50mg/日からなり、精神科医によるモニタリングと、すぐに始まる週1回のスケジュールでの心理療法（このセラピストによる）で構成される。
解説：このバージョンは本質的に、DSM診断と初期治療計画を強調した事実に基づくケースの記述である。注目すべきは、薬物療法がクライアントにとって最良の治療法であるという、裏付けとなる証拠のない推定がなされていることである。さらに、クライアントが一般的な治療計画に従うか、回復するかについての予測はない。このバージョンが実際にケース・コンセプチュアライゼーションであるかどうかは疑問である。むしろ、それは基本的にケースの要約（サマリー）である。残念ながら、これには事実上、説明力や予測力はない。
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バージョン2
ジェリの社会的孤立と抑うつ症状の増加は、彼女が批判され、拒絶され、安全でないと感じるかもしれない状況を避けてきた歴史を考えると、差し迫った職務異動と昇進のニュースに対する彼女の反応であると思われる。生涯を通じて、彼女は可能であれば他人を避け、他の時には条件付きで関わることがより安全であると感じてきた。結果として、彼女は主要な社会的スキルを欠き、限られた社会的ネットワークしか持っていない。このパターンは、要求的で批判的で情緒的に利用できない両親、個人的および家族的な事柄を他人に開示することに対する強い親からの禁止令、仲間からのからかいや批判、および欠陥と社会的孤立のスキーマに照らして理解することができる。彼女のうつ病の家族歴は、生物学的に彼女を悲しみや社会的孤立へと素因づけているかもしれず、関係スキルの未発達も同様である。このパターンは、彼女の内気さ、一人暮らしであるという事実、限られた社会的スキル、そして社会的に孤立する方が安全だと感じていることによって維持されている。治療の目標には、抑うつ症状の軽減、対人関係および友情スキルの向上、および職場への復帰が含まれる。治療は直ちに開始され、抑うつ症状の軽減と社会的孤立の軽減を強調し、クリニックの精神科医によって処方され監視される薬物療法が行われる。認知行動療法は、行動活性化戦略と、彼女の内気さ、拒絶への過敏性、不信感、および他人からの孤立といった妨げとなる信念の認知的再構成に焦点を当てる。さらに、より耐えられる職場環境にジェリが戻れるように調整するために、ジェリの職場の上司および人事部長との協力が試みられる。その後、彼女のアサーティブなコミュニケーション、信頼、および友情スキルにおける重大なスキル不足のため、心理教育的重点を置いたグループ療法が追加される。予後は良好から良である。
解説：このバージョンは、バージョン1の記述的な焦点とは対照的に、より多くの説明と治療への示唆を提供している。パーソナリティと状況的な力動が強調されており、その結果、詳細で調整された治療計画となっている。認知行動的視点はこのバージョンにおいて明白である。しかし、文化的配慮は扱われておらず、予想される治療の成功に対する潜在的な障害も扱われていない。要するに、このバージョンはかなりの説明力を持っているが、予測力は比較的低い。
バージョン3
ジェリの社会的孤立と抑うつ症状の増加は、彼女が批判され、拒絶され、安全でないと感じるかもしれない状況を避けてきた歴史を考えると、差し迫った職務異動と昇進のニュースに対する彼女の反応であると思われる。生涯を通じて、彼女は可能であれば他人を避け、他の時には条件付きで関わることがより安全であると感じてきた。結果として、彼女は主要な社会的スキルを欠き、限られた社会的ネットワークしか持っていない。このパターンは、要求的で批判的で情緒的に利用できない両親、個人的および家族的な事柄を他人に開示することに対する強い親からの禁止令、仲間からのからかいや批判、および欠陥と社会的孤立のスキーマに照らして理解することができる。彼女のうつ病の家族歴は、生物学的に彼女を悲しみや社会的孤立へと素因づけているかもしれず、
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関係スキルの未発達も同様である。それでも、ジェリには彼女のために働く保護要因がある。彼女は親しい職場の友人に対して適度に安定した愛着スタイルを持っており、強い仕事へのコミットメントがある。彼女はまた、障害を持つアメリカ人法（ADA）に基づく職場での配慮を受ける資格があるようにも見える。これは、彼女がストレスを軽減した状態で現在の仕事に復帰できる可能性が高いことを意味する。
このパターンは、彼女の内気さ、一人暮らしであるという事実、限られた社会的スキル、そして社会的に孤立する方が安全だと感じていることによって維持されている。ジェリと彼女の両親は高度に文化変容しており、彼女は自分のうつ病が職場でのストレスと脳内の「化学的インバランス」の結果であると信じている。偏見や相反する文化的期待や要因が作用しているという明白な兆候はない。代わりに、彼女の現在の臨床的プレゼンテーションにおいては、ジェリのパーソナリティの力動が重要に作用しているようである。
ジェリにとっての課題は、より効果的に機能し、他人と関わりながらより安全だと感じることである。治療の目標には、抑うつ症状の軽減、対人関係および友情スキルの向上、職場への復帰、および支援的な社会的ネットワークの確立が含まれる。治療努力の焦点は、彼女の不適応な信念と行動を変えることにある。治療戦略は、これらの治療目標を達成するために、認知行動的置換、脱感作、および社会的スキルトレーニングを活用することである。第一に、薬物療法と脱感作によって彼女の抑うつ症状を軽減し、拒絶への過敏性や他人からの孤立の症状に対して認知的および行動的置換を行う。第二に、アサーティブなコミュニケーション、信頼、および友情スキルを強調するグループ療法のセッティングで社会的スキルトレーニングを組み込む。より耐えられる職場環境にジェリが戻れるように調整するために、ジェリの職場の上司および人事部長との協力が試みられる。治療は、医師による薬物管理（クリニックの精神科医との相談の上）と、即座に個別の治療形式で開始される認知的および行動的置換とで順序付けられる。
ジェリのパーソナリティ構造を考えると、いくつかの障害や課題が予想される。両価的な抵抗が予想され、回避的なパーソナリティ構造を考えると、彼女はセラピストと個人的な事柄について話し合うことに困難を感じ、セラピストを「試し」、予約の変更やキャンセルを土壇場で行ったり、遅刻したりすることで批判させようと挑発し、先延ばしにしたり、感情を避けたり、あるいはセラピストの信頼性を「テスト」する可能性がある。ひとたびセラピストへの信頼が得られれば、彼女はセラピストと治療にしがみつき、社会的支援システムが外で増加しない限り、終結が困難になる可能性がある。さらに、彼女の回避のパターンは、グループワークへの参加と継続を困難にする可能性が高い。したがって、個別セッションはグループ療法への移行として機能し、グループセラピストとの接触を含めることで、おそらく受容的で非判断的であろう。これにより、ジェリの安心感が増し、グループ環境での自己開示がそれほど難しくなくなるはずである。転移の実演も考慮すべき点である。親や仲間からの批判やからかいの程度を考えると、セラピストによるいら立ちや批判の言語的または非言語的な兆候と認識されるものが、この転移を活性化させることが予想される。最後に、しがみつく傾向があるため、彼女がより自信を持って機能し、より大きな独立性を持ち、最後の4回か5回のセッションの間隔を空けることができるようになれば、終結に関する彼女の両価性を減らすことができるだろう。ジェリが
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自信、関係スキル、および治療内外での社会的接触を増やし、職場復帰も果たすと仮定すれば、彼女の予後は良好と判断される。そうでなければ、予後は慎重なものとなる（guarded）。治療の進展は、文化的または文化的に敏感な介入に依存する可能性は低い。しかし、男性との緊張した関係や限られた関わりを考えると、ジェンダーの力動が治療関係に影響を与える可能性がある。したがって、個人治療の初期段階では女性のセラピストが望ましいかもしれない。
解説：このバージョンは、バージョン1の記述的な強調の代わりに、説明と治療への示唆を強調している。パーソナリティ、状況、および文化的力動がこのコンセプチュアライゼーションの中心であり、その結果、治療の成功に対する潜在的な障害を予測した、調整された治療計画となっている。このバージョンが長すぎると考える人もいるかもしれない。バージョン2や3の方が他の2つのバージョンよりも詳細ではあるが、これらの焦点の定まった詳細は、かなりの説明力と予測力を追加している。
表1.1は、3つのバージョンそれぞれに含まれる要素の視覚的な比較である。
表1.1 3つのケース・コンセプチュアライゼーションの比較
| ケース・コンセプチュアライゼーションの要素 | バージョン1 | バージョン2 | バージョン3 |
|---|---|---|---|
| プレゼンテーション（主訴） | x | x | x |
| 促進要因（Precipitants） | x | x | |
| パターン：不適応 | x | x | |
| 素因（Predisposition） | x | x | |
| 保護要因 | x | ||
| 永続化要因（Perpetuants） | x | x | |
| 文化的アイデンティティ | x | ||
| 文化変容とストレス | x | ||
| 文化的説明モデル | x | ||
| 文化対パーソナリティ | x | ||
| 治療パターン | x | ||
| 治療目標 | x | x | x |
| 治療の焦点 | x | ||
| 治療戦略 | x | x | |
| 治療介入 | x | x | x |
| 治療の障害 | x | ||
| 治療-文化的 | x | ||
| 治療予後 | x | x |
明らかに、バージョン3は他の2つを合わせたよりも多くの要素を包含している。バージョン2はバージョン1よりも詳細であるが、バージョン3は詳細すぎるように見えるかもしれない。しかし、バージョン2では要素のグループ全体が欠落していること、すなわち文化に関連する要素が欠落していることは注目に値する。文化的要素は、
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他のケースにおけるほど作用していないように見えるかもしれないが、ケース・コンセプチュアライゼーションにおいてそれらを考慮に入れなければ、この判断を下す根拠はないだろう。
本書を通じて主張するように、高い説明力と高い予測力を持つケース・コンセプチュアライゼーションは、高い説明力や予測力を持たないものよりも臨床的に有用である。
インストラクターや臨床スーパーバイザーとして、私たちは完全な、またはフルスケールのケース・コンセプチュアライゼーション、すなわち、18の要素すべてを考慮したものを好む。しかし、特定のケース・コンセプチュアライゼーションを構築する際に十分であると判断される要素の数を決定するのはあなた方にお任せする。
ケース・コンセプチュアライゼーションの構成要素
ケース・コンセプチュアライゼーションは、4つの構成要素から成る：診断的フォーミュレーション、臨床的フォーミュレーション、文化的フォーミュレーション、および治療フォーミュレーションである（Sperry et al., 1992; Sperry, 2005, 2010）。表1.2に、これらの構成要素をリストし、簡単に説明する。
表1.2 ケース・コンセプチュアライゼーションの4つの構成要素
| 構成要素 | 説明 |
|---|---|
| 診断的フォーミュレーション | クライアントの現在の状況とその永続化要因、およびトリガーとなる要因、さらに基本的なパーソナリティパターンの記述を提供する。「何が起こったのか？」という質問に答える。通常、DSM-5診断を含む。 |
| 臨床的フォーミュレーション | クライアントのパターンの説明を提供する。「なぜ（それは起こったのか）？」という質問に答える。ケース・コンセプチュアライゼーションの中心的な構成要素であり、診断的フォーミュレーションと治療フォーミュレーションを結びつける。 |
| 文化的フォーミュレーション | 社会的および文化的要因の分析を提供する。「文化はどのような役割を果たしているのか？」という質問に答える。文化的アイデンティティ、文化変容のレベルとストレス、説明モデル、および文化的力動とパーソナリティ力動の混合を指定する。 |
| 治療フォーミュレーション | 介入計画のための明示的な青写真を提供する。診断的、臨床的、および文化的フォーミュレーションの論理的な拡張であり、「それはどのように変えられるか？」という質問に答える。治療目標、焦点、戦略、および具体的な介入を含み、それらの目標を達成する際の課題と障害を予測する。 |
ケース・コンセプチュアライゼーションの評価
前述のように、すべてのケース・コンセプチュアライゼーションが同じではない。いくつかは他よりも臨床的に有用である。我々は
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説明力と予測力を、ケース・コンセプチュアライゼーションを評価する際の有用なグローバルな基準であると考えている。Eells (2010) は、ケース・コンセプチュアライゼーションを評価するためのいくつかの具体的な基準を提供している。これらの基準は以下の通りである。問題と症状を説明する心理学的理論がどの程度提供されているか？ それは十分に、かつ首尾一貫して明確に表現されているか？ 選択された理論の主要な構成要素は含まれているか？ それは提示された問題を適切に説明しているか？ 診断的フォーミュレーションと治療フォーミュレーションおよび計画のすべての要素が含まれているか？ 治療フォーミュレーションと計画は、診断的および臨床的フォーミュレーションと論理的かつ首尾一貫して流れているか？ 計画には、明示的な目標、短期および長期の両方が含まれており、セラピストが提供できるもの以外に潜在的な危険信号の問題が考慮されているか？
Eellsはまた、ケース・コンセプチュアライゼーションの全体的な質を評価するための追加の基準も提供している。その基準とは、包括性、一貫性、言語の正確さ、どのフォーミュレーションのテーマと治療計画が詳述されているかの程度、フォーミュレーションの複雑さ、臨床的フォーミュレーションと治療計画の間のリンク、およびセラピストがケース・コンセプチュアライゼーションを作成する際に体系的なプロセスを適用しているように見える程度である（Eells, 2010）。このセクションでは、ケース・コンセプチュアライゼーションの十分性を特徴づける方法を提供し、その構成要素のそれぞれの十分性を含める。3つの十分性のレベルについて説明する。
高レベルのケース・コンセプチュアライゼーション
高レベルのケース・コンセプチュアライゼーションは、以下の特徴によって認識される。それは「何が起こったのか」という質問（診断的フォーミュレーションの声明）、「なぜそれが起こったのか」という質問（臨床的フォーミュレーションの声明）、「それについて何ができるか」という質問（治療フォーミュレーションの声明）、および「文化はどのような役割を果たしているか」という質問（文化的フォーミュレーションの声明）に対処する。さらに、治療の「障害」、例えば抵抗、転移、ノンコンプライアンス（不遵守）などを予測する。明確に定義された「治療の焦点」と「介入戦略」を指定する。そして、介入を「調整（テーラリング）」するための基礎として機能する。また、治療上の意思決定を行い、修正するためのガイドとして、効果的な治療同盟を維持するための基礎として、そして終結に関する問題を計画し予測するための基礎としても機能する。最後に、書かれたレポートのセクション間には高度な一貫性があり、ケース・コンセプチュアライゼーションの様々な構成要素が含まれている（Sperry, 2010）。具体的には、これは治療フォーミュレーションが臨床的フォーミュレーションおよび診断的フォーミュレーションを直接反映していることを意味する。最後に、コンセプチュアライゼーションはかなりの説明力と予測力を持っている。
中レベルのケース・コンセプチュアライゼーション
中レベルのケース・コンセプチュアライゼーションは、以下の特徴によって認識される。非常に有能なコンセプチュアライゼーションと同様に、診断的、臨床的、文化的、および治療フォーミュレーションの質問に対処する。ケース・コンセプチュアライゼーションの様々な構成要素を含む書かれたレポートのセクション間には合理的な程度の一貫性があるものの、非常に有能なコンセプチュアライゼーションの中心となる要素が欠落している。
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通常、治療目標は含まれているが、明確に特定された治療の焦点や治療戦略が記されている可能性は低い。同様に、治療がどのようにクライアントに合わせて調整されるか、また治療目標の達成に対する障害が含まれている可能性も低い。要するに、これらのコンセプチュアライゼーションは優れた説明力を持っているかもしれないが、予測力はほとんどない。
低レベルのケース・コンセプチュアライゼーション
低レベルのケース・コンセプチュアライゼーションは、いくつかの点での欠陥によって特徴づけられる。何よりもまず、そのようなコンセプチュアライゼーションは、臨床資料の拡張された記述になる傾向があり、臨床的に有用な説明になることは少ない。なぜなら、それらは診断的、臨床的、治療、およびフォーミュレーションの質問に対処できていないからである。結果として、治療目標が十分に定義され、焦点が絞られている可能性は低い。これらの目標を達成するための障害が予測されていないため、臨床医は治療の経過に驚かされたり、狼狽したりする可能性がある。治療同盟の問題が問題となるため、早期の終結が起こりやすい。コンセプチュアライゼーションを含む書かれたレポートのセクション間の一貫性はほとんどないか、全くないことが明らかであろう。驚くべきことではないが、コンセプチュアライゼーションには説明力も予測力もない。
ケース・コンセプチュアライゼーションの要素
我々のコースやワークショップの参加者は、ケース・コンセプチュアライゼーションをその構成要素や要素の観点から提示することが、このコンピテンシーを痛みを伴わずに理解する方法であることに同意している。4つの構成要素がある：診断的フォーミュレーション、臨床的フォーミュレーション、文化的フォーミュレーション、および治療フォーミュレーションである。各構成要素は、プレゼンテーション、促進要因、およびパターン-不適応といったいくつかの要素から構成される。例えば、診断的フォーミュレーションは、プレゼンテーション、促進要因、およびパターン-不適応の要素から成る。表1.3の上部セグメントには、これら3つの要素と簡単な定義がリストされている。同様に、他の構成要素と要素もリストされ、定義されている。ケース・コンセプチュアライゼーションのこれら18の構成要素と要素は、本書の残りの部分、および第2章から第4章でかなり詳細に説明される。
表1.3 ケース・コンセプチュアライゼーションの要素
| 要素 | 定義 |
|---|---|
| プレゼンテーション（主訴） | 提示された問題および促進要因に対する特徴的な反応 |
| 促進要因（Precipitant） | パターンを活性化させ、提示された問題をもたらすトリガー |
| パターン：不適応 | 知覚、思考、行動の柔軟性に欠ける、効果的でない様式 |
| 素因（Predisposition） | 適応的または不適応的な機能を助長する要因 |
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| 保護要因 | 臨床的状態を発症する可能性を低下させる要因 |
| 永続化要因（Perpetuants） | パターンを活性化させ、プレゼンテーションをもたらすトリガー |
| 文化的アイデンティティ | 特定の民族グループへの帰属意識 |
| 文化的ストレスと文化変容 | 主流文化への適応レベル；文化的に影響を受けたストレス、心理社会的困難を含む |
| 文化的説明 | 苦痛、状態、または機能障害の原因に関する信念 |
| 文化および/またはパーソナリティ | 文化的およびパーソナリティ力動の作用的な混合 |
| 治療パターン | 知覚、思考、行動の柔軟で効果的な様式 |
| 治療目標 | 述べられた治療の短期的および長期的成果 |
| 治療の焦点 | 適応的パターンに合わせて調整された、方向性を提供する中心的な治療的重点 |
| 治療戦略 | より適応的なパターンを達成するための行動計画および手段 |
| 治療介入 | 治療目標とパターン変化を達成するための特定の変更技術と戦術、および治療戦略 |
| 治療の障害 | 不適応なパターンから予想される治療プロセスにおける予測可能な課題 |
| 治療-文化的 | 必要に応じて、文化的介入、文化的に敏感な治療、または介入の組み込み |
| 治療予後 | 治療の有無にかかわらず、精神的健康状態の可能性の高い経過、期間、および結果の予測 |
ケース・コンセプチュアライゼーションに関する神話
ケース・コンセプチュアライゼーションに関する多くの神話や歪んだ概念が豊富に存在する。このセクションでは、より一般的なもののいくつかを払拭することを試みる。
神話1：ケース・コンセプチュアライゼーションはケース・サマリー（要約）に過ぎない
ケース・コンセプチュアライゼーションは基本的にケース・サマリーであると考える人もいる。いくつかの類似点はあるものの、この2つは全く異なる。基本的に、ケース・サマリーは、ケースの事実（提示された問題、発達歴および社会歴、精神状態検査など）の蒸留である。対照的に、ケース・コンセプチュアライゼーションはそれらの事実から導き出され、ケースの事実の要約をはるかに超えたストーリーを構築する。それは、高度な抽象化を伴い、
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クライアントの提示された問題を、彼または彼女の人生パターンの文脈の中に位置づける実行可能な推論を導き出す。結果として、調整された治療を導き出すことができ、障害や課題を予測することができる。対照的に、ケース・サマリーには説明力はなく、予測力もほとんどない（あるいは全くない）。要するに、ケース・コンセプチュアライゼーションは単なるケース・サマリーではない。
神話2：ケース・コンセプチュアライゼーションは臨床的に有用ではない
一部の訓練生や実践家が、ケース・コンセプチュアライゼーションは臨床的に有用ではないと主張することは珍しいことではない（Kuyken, Padesdky, & Dudley, 2009）。しかし、ケース・コンセプチュアライゼーションは、肯定的な治療結果に不可欠な証拠に基づく実践（EBP）とますますリンクされるようになっている。2005年、アメリカ心理学会のEBPに関する大統領タスクフォースは、そのリンクを認識した（APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006）。また、リンクを認識し、ケース・コンセプチュアライゼーションが効果的な証拠に基づく実践に不可欠であると結論付けた人々もいる。
ケース・フォーミュレーションは、証拠に基づくCBT実践の礎石である。CBT実践の特定のケースに対して、フォーミュレーションは実践、理論、および研究の間の架け橋となる。それは、個々の特殊性が与えられた関連理論の中で明確にされ、研究が介入を知らせるCBT用語でその人の提示された問題の理解へと統合される、るつぼである。(Kuyken et al., 2005, p. 1188)
神話3：ケース・コンセプチュアライゼーションは学ぶのが難しく、時間がかかりすぎる
一部の訓練生や実践家が、ケース・コンセプチュアライゼーションを行うことはあまりにも複雑で時間がかかると主張し、それを行うことを学ぶのは難しく、長い時間がかかると主張することも珍しくない。研究は、この神話を全面的に否定している。それは、訓練生や実践者が、わずか2時間の短いトレーニングセッションに参加することで、より正確で、精密で、複雑で、包括的な臨床フォーミュレーションを開発する能力を高めることができ、実際に高めていることを実証している（Abbas et al., 2012; Binensztok, 2019; Eells, 2015; Kendjelic & Eells, 2007; Ladd, 2015; Lipp, 2019; Smith Kelsey, 2014; Stoupas, 2016）。明らかに、ケース・コンセプチュアライゼーションにおける高いレベルの習熟度を開発するには、追加の時間と練習が必要である。それでも、要点は、短期間のトレーニングでも大きな違いを生むということである。
神話4：ケース・コンセプチュアライゼーションは1つのタイプしかなく、すべてのクライアントに使用されるべきである
3つのタイプのケース・コンセプチュアライゼーションを区別することは有用であり、必要である：暫定的なもの、フルスケールのもの、および簡潔なケース・コンセプチュアライゼーションである。
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暫定的なケース・コンセプチュアライゼーション（Provisional case conceptualization）。このタイプのコンセプチュアライゼーションは、クライアントの最初の評価中に構築される。それは暫定的あるいは作業的なコンセプチュアライゼーションと呼ばれる。なぜなら、観察、質問、および以前の記録から導き出された推論は、利用可能な場合、不完全であり、推論は「適合性」と正確さのためにテストされていないからである。そのため、暫定的なケース・コンセプチュアライゼーションは、追加の情報と精査によって変更される可能性がある。
フルスケールのケース・コンセプチュアライゼーション（Full-scale case conceptualization）。このタイプのコンセプチュアライゼーションには、診断的、臨床的、文化的、および治療フォーミュレーションの要素のほとんどまたはすべてが含まれる。それは暫定的なケース・コンセプチュアライゼーションとして始まるかもしれないが、フルスケールバージョンは、クライアントのストーリーとパターンをより正確に反映し、治療の実施と効果の変化を合理的に導くのに十分な説明力と予測力を持っている。このタイプのケース・コンセプチュアライゼーションは、クライアントが機能障害を示したり、パーソナリティ病理によって引き起こされたり悪化したりする症状を呈したり、治療の実施に対する広範な障害がある機能レベルの低いクライアントであったり、現在のプレゼンテーションの前に問題を抱えた関係や仕事（または学校）の歴史があることが示されたり、対処リソースが限られていたり、回復力のレベルが低かったり、変化に対する準備が限られていたりする場合に適応される。
簡潔なケース・コンセプチュアライゼーション（Brief case conceptualization）。このタイプのコンセプチュアライゼーションには、診断的、臨床的、文化的、および治療フォーミュレーションの選択された要素が含まれる（例：プレゼンテーション、促進要因、パターン、治療目標、および治療介入）。含まれる要素が少ないため、フルスケールのケース・コンセプチュアライゼーションステートメントと比較して、はるかに短くなる、すなわち簡潔になる。
学習演習
ジェーンというファーストネームを持つ4人の若い女性クライアントを最初に評価していると想像してほしい。彼女たちは年齢、教育、そして文化変容のレベルが似ている。全員が、親密な関係の破局に続いて「悲しみ」を訴えている。これらの類似性を超えて、実際の違いがある。以下のケースの記述を読み、それぞれのケースにフルスケールのケース・コンセプチュアライゼーションが適しているか、簡潔なケース・コンセプチュアライゼーションが適しているかを判断せよ。それぞれのケースについての決定の根拠を示せ。
ジェーン1。このジェーンは、抑うつ気分を伴う適応障害の基準を多少なりとも満たしている。いくつかの回避的および依存的な特徴が認められる。彼女の心理的機能尺度（LPFS）（American Psychiatric Association, 2013）のスコアは、過去1年間で最高が0、現在が1と評価されている。以前、彼女は親密な関係と仕事を維持することに成功していた。彼女の回復力のレベルは高く、変化の行動段階への準備ができているように見える。
ジェーン2。このジェーンは、大うつ病性障害：単一エピソードおよび回避性パーソナリティ障害の基準を満たす。彼女のLPFSスコアは、過去1年間で最高が1、現在が2と評価されている。彼女は親密な関係と仕事を維持することにいくつかの困難を報告している。彼女の回復力のレベルは中程度であるように見え、変化の準備段階への準備ができている。
ジェーン3。このジェーンは、大うつ病性障害：反復性および回避性パーソナリティ障害の基準を満たす。彼女のLPFSスコアは、過去1年間で最高が2、現在が3と評価されている。彼女は親密な関係と仕事を維持することに困難を報告している。彼女の回復力のレベルは低いように見え、変化の熟考段階への準備ができている。
ジェーン4。このジェーンは、大うつ病性障害：反復性、持続性抑うつ障害、および心的外傷後ストレス障害、ならびに境界性パーソナリティ障害の基準を満たす。彼女のLPFSスコアは、過去1年間で最高が3、現在が4と評価されている。彼女は親密な関係と仕事を維持することにかなりの困難を報告しており、3年間障害者手帳を持っている。彼女の回復力のレベルは非常に低いように見え、変化の熟考前段階への準備ができている。
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解説。フルスケールのケース・コンセプチュアライゼーションはジェーン2、3、および4に適応されるが、ジェーン1には簡潔なケース・コンセプチュアライゼーションで十分である。ジェーン1は、関係や仕事で成功するための十分に回復力のある十分な対処リソースを持っている。彼女は協力的で思いやりのある家族と一緒に暮らしている。最近、ボーイフレンドが家に戻ってきたが、彼は別の女性のために「実質的に婚約」していた彼女との関係を終わらせたと言った。家族の即時のサポートがないため、ジェーンは「これを乗り越えるためのサポート」を求めてカウンセリングを受けた。
心理的機能レベル尺度（Level of Psychological Functioning Scale）の説明については、第2章を参照のこと。
神話5：すべてのケース・コンセプチュアライゼーションは基本的に同じである
実際には、ケース・コンセプチュアライゼーションを開発する3つの異なる方法または手法がある：構造化されたまたは理論ベースの方法に従うか、あるいは行き当たりばったりの方法を使用するかである。
構造化または標準化されたケース・コンセプチュアライゼーション手法。構造化された手法は、理論ベースまたは標準化された手法である。心理力動的から認知行動的までの範囲で、いくつかの構造化された手法がある。11のそのような手法がEellsのハンドブック（2007）に記述され、例示されている。そのような手法の利点は、質と信頼性が訓練と経験によって達成できることである。欠点は、これらの手法が複雑になる傾向があり、習得するには通常、正式な訓練とかなりの経験が必要なことである。
非標準化ケース・コンセプチュアライゼーション手法。日常の実践において、非標準化または行き当たりばったりの手法が、進取の気性に富む実践家たちによって一般的に利用されており、彼らは独自の特異なケース・コンセプチュアライゼーションの公式を即興で開発している。通常、これらの実践家は、提供されたサービスに対する払い戻しの条件として、第三者支払者（保険会社など）の要件を満たすためにアプローチを開発している。そのような手法の利点は、実践家がケースを概念化する方法に所有権を持っていることである。欠点は、そのような手法の質と信頼性が欠如しているか、限られている可能性があることである。
統合的ケース・コンセプチュアライゼーション手法。心理療法の専門家のデルファイ法による調査では、統合的なケース・コンセプチュアライゼーションモデルの開発が予測されている（Norcross, Hedges, & Prochaska, 2002）。Eells (2007) は、現在のケース・コンセプチュアライゼーションモデルのレビューにおいて、これらのモデル間に重複が存在することに言及している。彼は次のように提案している。「理想的には、ケース・コンセプチュアライゼーションの統合的モデルは、これらの重複する概念を捉えつつ…各アプローチの独特な特徴を保持するだろう。そのような統合的モデルは、臨床医が彼らのアプローチを開発するのに特に有用である可能性がある」（Eells, 2007, p. 428）。Eells (2010) は、統合的モデルを予測し、その特徴の概略を提供している。読者は、本書で完全に明確化され、ユーザーフレンドリーな統合的ケース・コンセプチュアライゼーションモデルに出会うことになる。
ケース・コンセプチュアライゼーションのコンピテンシーを高めるための戦略
ケース・コンセプチュアライゼーションのコンピテンシーを学び、習得することは偶然に起こるのではなく、この不可欠なコンピテンシーを高めるための意図的な計画と戦略を持つ必要がある。以下は、私たちが教え、指導する人々に推奨する6つのステップからなる証拠に基づく戦略である。
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- 高レベルのケース・コンセプチュアライゼーションを実行するための要件を知る。
ケース・コンセプチュアライゼーションのいくつかの要素がこの章で紹介された。これらすべての要素、あるいはその大部分を含めるだけで、優れたコンセプチュアライゼーションを生み出すのに十分であれば素晴らしいだろう。現実は、これらの要素を含めること以上のものが必要とされる。コンセプチュアライゼーションを評価するための他の基準が記述されており、これには包括性、一貫性、言語の正確さ、およびフォーミュレーションのテーマと治療計画が詳述されている程度が含まれる（Eells, 2010）。同様に、研究は、ケース・コンセプチュアライゼーションにおける指標や専門知識を反映している。それは、熟練したセラピストが、訓練生よりも包括的で、体系的で、複雑で、精巧なフォーミュレーションを作成したことを示しているが、訓練生は、経験豊富なセラピストよりも質の高い臨床的フォーミュレーションを作成した（Eells & Lombart, 2003; Eells et al., 2005）。付録には、ケース・コンセプチュアライゼーションの質を評価するためのケース・コンセプチュアライゼーション評価フォームが含まれている。 - ケース・コンセプチュアライゼーションの実践の価値を損なう神話を払拭する。
本章の前半で、ケース・コンセプチュアライゼーションに関する6つの一般的な誤解が議論され、払拭された。これらの神話のいずれかが、このコンピテンシーを学び習得するための動機や能力を制限しているかどうかを認識し、それらを払拭せよ。 - このコンピテンシーを学ぶために意図的な練習（Deliberate Practice）に従事する。
意図的な練習は、ケース・コンセプチュアライゼーションのコンピテンシーを学び習得するために不可欠である（Caspar, Berger, & Hautle, 2004）。意図的な練習には、特定の要素やケース・コンセプチュアライゼーションの要因を習得するまで繰り返すことが含まれる。理想的には、意図的な練習は、ケース・コンセプチュアライゼーションの構築、実施、および評価において十分な専門知識を持つインストラクターやスーパーバイザーによる体系的な学習とコーチングを伴う学習戦略として、大学院のトレーニングプログラムに組み込まれる。 - ケース・コンセプチュアライゼーションに関するフィードバックを求める。
タイムリーかつ正確なフィードバックを継続的に訓練生に提供することは、ケース・コンセプチュアライゼーションのコンピテンシーを向上させるために不可欠である。訓練生は、メンタルヘルストレーニングプログラムに取り組んでいる他の人々と組み合わせて、練習し、構築し、改善し、そしてケース・コンセプチュアライゼーションを精巧にする際に、強烈で体系的なフィードバックを必要とする。それはしばしば欠けているため、そのようなフィードバックは意図的に組み込まれる必要がある（Caspar, Berger, & Hautle, 2004）。 - 模範的なケース・コンセプチュアライゼーション、特に模範例を研究しレビューする。
模範的なケース・コンセプチュアライゼーションの継続的な研究は、このコンピテンシーの学習と習得を大いに助けることができる。本書には、高レベルのケース・コンセプチュアライゼーションの模範例またはモデルとして役立つ25のフルスケールのケース・コンセプチュアライゼーションが含まれている。研究し、議論し、質問し、そしてこれらの模範例を臨床的に有用なケース・コンセプチュアライゼーションの例と比較せよ。それらの構造、説明力、および予測力を完全に理解するために。そしてそれらをモデルにせよ。 - 統合的なケース・コンセプチュアライゼーションの方法を学び、それを頻繁に練習する。
構造化された理論ベースのケース・コンセプチュアライゼーション手法は、特定のケースの説明力と予測力を追加または削減できる独自のシグネチャー要素を提供する。訓練生と実践者にとっての課題は、どの構造化されたコンセプチュアライゼーションの要素が特定のケースに最も「適合」するかを決定することである。いくつかの構造化された手法を完全に活用する専門知識を開発することは、ほとんどの人の限界を超えている。一方で、認知行動的、力動的、またはアドラー的などの特定の構造化された手法の重要な要素（すなわち、素因、治療の焦点、治療戦略、および治療介入）を組み込むことができる統合的な方法は、非統合的な方法と比較して、ケース・コンセプチュアライゼーションの説明力と予測力を高めることができる。序文で述べたように、ここで説明され例示されている統合的な方法は、本書のユニークな貢献と臨床的価値である。
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5つの臨床事例
このセクションには、本書の後続の章で言及され分析される5つの臨床事例に関する背景情報が含まれている。これらの事例は、異なる年齢、性別、民族、および提示された問題を持つクライアントを表している。第2章から第4章では、様々なポイントを説明するために、これらの事例の特定の部分を引用する。第6章から第10章では、生心理社会的、認知行動的、力動的、アドラー的、およびアクセプタンス＆コミットメント・セラピーといった様々な視点からの事例の要約バージョンを提示する。これらの章は、読者がこれらの様々な視点からケース・コンセプチュアライゼーションの重要な要素を構築する練習をすることができるようにもなっている。
ジェリ (Geri)
ジェリは35歳のアフリカ系アメリカ人の女性で、管理アシスタントをしている。独身で一人暮らしをしており、3週間の抑うつ気分の後、評価と治療のために会社の人事部長から紹介された。その他の症状には、エネルギーの喪失、著しく減退した興味、不眠、集中困難、および社会的孤立の増加が含まれる。彼女が紹介されることになったきっかけは、別のシニアエグゼクティブがジェリの上司に昇進について話し合うよう促したことだった。その昇進では、ジェリは6年間管理アシスタントを務めてきたシニアエグゼクティブから、新しく雇われた営業担当副社長の管理アシスタントに異動することになっていた。彼女は、比較的親密な職場チームが16年間彼女の居場所であり、管理アシスタントとして、彼女は両親から甘やかされて育ったと報告しており、両親や兄弟に批判され、からかわれたことを覚えている。彼女は、何年も長期的な関係を持っていたが、結婚したことがなく、地元のコミュニティカレッジを卒業してから同じ会社で働いていると報告している。彼女は他人を信頼することが難しいと認めており、彼女が信頼していた唯一の本当の友人がいたと言った。この友人は年上の女性で、会社で働いており、非常に協力的で決して批判的ではなかった。彼女は個人療法や家族療法を否定し、これがメンタルヘルスの専門家との最初の面会であることを示している。
アントワン (Antwone)
アントワンは20代半ばのアフリカ系アメリカ人の海軍水兵である。それ以外は才能ある水兵であるが、短気で、最近では些細な挑発で乗組員を激しく非難した。彼の最も最近の喧嘩の後、アントワンは人種的な動機があったと主張したが、司令官は彼に罰金を科し、降格させ、その後、基地の精神科医によるカウンセリングを受けるよう命じた。アントワンは最初、精神科医との協力を拒否したが、しばらくして彼をテストした後、アントワンは協力することに同意した。彼は、怒った
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ガールフレンドに父親が殺され、母親（父親の別のガールフレンド）が刑務所で彼を出産したという、痛ましい幼少期について語った。彼女は麻薬取引で有罪判決を受けた。その後、彼はアフリカ系アメリカ人の家族の里子に出されたが、そこで彼は里親の母親からネグレクトを受け、その後（感情的、言語的、身体的に）虐待され、彼女の成人した娘から性的虐待を受けた。アントワンは家の中にいた3人の里子のうちの1人だった。里親の母親は、3人を軽蔑して「ニガー」と呼び、あらゆる要求に応じるよう要求した。ある時点で、里親の母親は無意識の彼を殴った。その後、彼は逃走モードになり、彼女が周りにいるときはいつでも恐怖で縮こまった。彼は親友のジェシーを軽蔑していた。その理由の一部は、性的虐待のエピソードの後、アントワンが感情的に落ち着いて彼をサポートするためにジェシーのところへ走ったからである。彼が15歳の時、里親の母親が彼を叱り始めたとき、彼はもはや彼女の暴虐に耐えることができず、彼女が彼を殴っていた靴をつかんで彼女を脅した。彼女は彼を家から追い出して路上生活をさせることで対応した。その後、彼は認識された不正に対して激しく反応した。基地の方針により、メンタルヘルスクリニックでのアントワンの治療は短く、最大で3回のセッションであった。3回目のセッション中に、精神科医は治療が終わることを示し、アントワンに本当の家族を見つけるよう促した。激怒したアントワンは激しく非難し、誰もが自分の人生において彼を見捨てた、ジェシーを含めて、そして今は精神科医もだと叫んだ。アントワンは、ジェシーがコンビニエンスストアを強盗している間に撃たれたとき、自分は無実の傍観者だったと語った。初めて、アントワンはジェシーに見捨てられたことへの怒り、そして精神科医に見捨てられたことへの怒りを認めることができた。彼は自分の家族を見つける必要があることに気づいた。多大な努力と粘り強さをもって、彼は自分のルーツを見つけ、父親の家族と母親に会い、里親の母親と彼女の娘と対峙した。ここで記述されている人物は、実際にはアントワン・フィッシャーであり、現在は熟達した詩人、劇作家、映画プロデューサーである。ケース情報は彼の自伝と映画『アントワン・フィッシャー』からのものである。
リチャード (Richard)
リチャードは41歳の白人男性で、最近の離婚に関する不安、悲しみ、怒りのために評価を受けている。これは彼にとって最初の結婚であり、前の結婚からの2人の子供を持つ女性との結婚であった。彼はハンサムで魅力的であり、高校中退であるにもかかわらず、彼の魅力的な態度は彼が専門的なサークルに入ることを可能にした。彼は現在、自分のビジネスで機械オペレーターとして雇用されており、ナイトクラブに頻繁に通い、そこで「完璧な女性を探している」。彼は、彼と元妻には「コミュニケーションの問題」があり、彼女は彼のひねくれた視点のために彼に恥をかかされたと不満を言っていたと報告した。最も最近のエピソードの後、彼女は彼に別居したいと伝え、その後離婚を申請した。彼は過去6年間で4つの仕事に就いており、女性の同僚と対立した後、壁に拳を叩きつけて最後の仕事を解雇された。彼はアルコール依存症の両親の一人っ子であり、両親を「いつも喧嘩している」と表現している。彼は個人的なカウンセリングを受けたことがあり、自分の問題について多少の洞察を持っていると報告しているが、彼の対人行動には目立った変化はない。
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マリア (Maria)
マリアは17歳の第2世代メキシコ系アメリカ人の女性で、気分のむらと過去2ヶ月間のアルコール使用への懸念から心理学的評価のために紹介された。マリアは彼女の基本的な懸念を、秋に大学に行くことと、末期の病気である母親の世話をするために家に留まることとの間の葛藤として説明した。両親は彼女に大学に行くことを勧めているが、彼女は2つの異なる方向に引っ張られ、「行き詰まっている」と感じ、「落ち込み」、この決定に関して「プレッシャーを感じている」と報告している。彼女はまた、「良い娘」としての基準を満たしていないことに罪悪感を感じており、「両親をがっかりさせたくない」と「両親に対する義務がある」と言っている。しかし、彼女は自分の視野を広げたいとも思っている。「でも、もし一生家族と一緒にいたら、私は失敗者になる…自分の可能性をすべて無駄にしてしまう」。彼女は両親と話そうとしたが、彼らは彼女を理解できないようだ。彼女は葛藤しており、彼女は「がっかりさせたくない」や「間違った決定をして一生後悔したくない」と言う。彼女はアルコールの使用が一度だけのエピソードであることを認めたが、それは自分自身を良く感じさせるためであり、他のアルコールや薬物の使用は否定した。
マリアは2人の娘の妹である。姉は高校を中退し、薬物使用の歴史があり、家族とは最小限の接触しかない。両親は約12年前にメキシコから移民してきたが、大家族はそこに残っている。彼女は主要な大都市圏の両親と一緒に住んでおり、そこで彼らは小さなクリーニング店を経営し、「伝統的なメキシコ系アメリカ人の生活」を送っている。伝えられるところによると、彼らはマリアを姉と不当に比較し、マリアが何か間違ったことをすれば、彼女も姉のようになるだろうと信じている。彼らは彼女に対して過度に厳しいが、マリアは「それは彼らが気にかけているからだ」と信じている。マリアはスペイン語を話し、アングロ（白人）とメキシコ人の友人がおり、過去5年間に米国に到着した移民に対する反移民差別を経験していない。彼女は自分の問題が「神への信仰の欠如」によるものだと信じており、毎日「暗闇から救われる」ように祈っていると言っている。マリアの母親の病気は、世話役なしでは——マリアのような——長生きできないと確信している父親にも影響を与えている。
カトリーナ (Katrina)
カトリーナは13歳の混血の女性である。彼女は、最近の抑うつ症状、学業成績の低下、および学校での他の生徒との反抗的な行動や喧嘩のために、ガイダンスカウンセラーからカウンセリングを紹介された。彼女の攻撃的な行動と学業上の課題は、カトリーナが母親と叔母の会話を立ち聞きし、父親が8年間不倫をしていたことを知った後に増加した。彼女はこれが2人の誕生をもたらしたことを知ってショックを受けた。その他の困難には、教室での他の生徒との数回の喧嘩、母親との頻繁な対立、過去6ヶ月間で15日間の学校の欠席、および学業への興味の減退が含まれる。彼女は以前学業で優れていたが、今は興味の著しい喪失を示している
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絵を描くことや読書など、かつて彼女に喜びを与えていた活動において。カトリーナの父親は現在プエルトリコに住んでおり、家族とは接触していない。カトリーナは母親と弟と一緒に学校の近くの小さなアパートに住んでいる。彼女は、家族が父親が去る前に住んでいた一軒家から縮小しなければならなかったため、スペースの不足に不満を持っていると報告した。
カトリーナは未成年であったため、学校のガイダンスカウンセラーがカトリーナの母親と最初のセッション中に話すことが必要であった。カトリーナの母親、ジュリアは、カトリーナが誰とも話そうとせず、誰も信用しておらず、カウンセリングセッションに出席することに興味がないと信じていると述べた。もし実践者が彼女の質問の大部分に答えれば。自己開示は、最初の面接中にカトリーナにとって非常に困難であり、ジュリアは話の大部分を答えた。ジュリアは、カトリーナの父親が非常に批判的であり、カトリーナの幼少期を通じて感情的に引きこもっていたと報告した。カトリーナはまた、「本当の父親はいないんだ、本物の父親は家族のためにそこにいるものだから」とも述べた。彼女は教師たちと、いつも彼女にやりたくないことを強制する母親にうんざりしていると言った。
専門組織とトレーニングおよび実践の現実によるサポート
アメリカ心理学会（APA）や、カウンセリングおよび関連教育プログラム認定評議会（CACREP）などの専門認定機関は、トレーニングプログラムや日常の実践におけるケース・コンセプチュアライゼーションを広く支持している。例えば、APAは、ケース・コンセプチュアライゼーションが「心理学的実践の有効性と公衆衛生の向上にとって」不可欠であると述べている（”APA Task Force,” 2006, pp. 271–285）。CACREPもまた、カウンセリングの学生が「クライアントを概念化するためのシステムアプローチ」（セクション2: F.1.b., CACREP基準, 2016, p. 12）や「必須の面接、カウンセリング、およびケース・コンセプチュアライゼーションのスキル」（セクション2: F.1.g., CACREP基準, 2016, p. 13）を学ぶことを要求している。
過去10年間で、研究、トレーニング、およびケース・コンセプチュアライゼーションの実践は大幅に増加し、現在ではいくつかのケース・コンセプチュアライゼーションのモデルが存在する。それでも、臨床医や訓練中の臨床医は、ケースを概念化する見通しを困難あるいは圧倒的だと感じるかもしれない。今日、訓練生は通常、次の3つの方法のいずれかでケースを概念化することを学ぶ。(1) 教訓的な大学院コースで；(2) 臨床大学院コース、すなわち大学ベースの実習またはインターンシップセミナーで；または (3) 実習またはインターンシップのトレーニングサイトで（Berman, 2015）。フロリダ・アトランティック大学やリン大学などの一部の大学院カウンセリングプログラムでは、学生は3つの方法すべてでケース・コンセプチュアライゼーションを学ぶ。
しかし、一部の人々は、そのような専門組織の期待と、カウンセリング実践におけるケース・コンセプチュアライゼーションの効果的な使用に関するトレーニングプログラムの状態との間に不一致があることを指摘している（Ridley, Jeffrey, & Roberson, 2017）。例えば、ケース・コンセプチュアライゼーションは多くの臨床医において未発達のスキルであり、
(Page 19)
その結果、一貫性なく実践されている（Sperry, 2010; Johnstone & Dallos, 2014）。他の人々は、多数のケース・コンセプチュアライゼーションモデルがあるために、ケース・コンセプチュアライゼーションのスーパービジョンに一貫性がなく、サイトスーパーバイザーがスーパーバイジー（被指導者）に対して、スーパーバイザーが好むケース・コンセプチュアライゼーションの方法を使用するように助言する傾向が、「ケース・コンセプチュアライゼーションの危機」を生み出していると主張する（Ridley & Jeffrey, 2017, p. 354）。彼らはまた、ケース・コンセプチュアライゼーションへの標準化されたアプローチの欠如が、単純すぎるか複雑すぎるコンセプチュアライゼーションプロトコルにつながっていると主張している。これは、ケース・コンセプチュアライゼーションの実践における断片化と一貫性の欠如をもたらした（Ridley et al., 2017; Berman, 2015）。
ケース・コンセプチュアライゼーションの著名な研究者であるトレイシー・イールズ（Tracy Eells）が、この「危機」の特徴づけの多くに同意していないことは注目に値する（Eells, 2017）。幸いなことに、本書の初版と第2版の両方を提供する統合的ケース・コンセプチュアライゼーションモデルは、すべてのアプローチベースのケース・コンセプチュアライゼーションモデルを組み込む方法を提供している。これや他の統合的モデルは、これらの「危機」の特徴づけの大部分を軽減する。それにもかかわらず、標準化の欠如と、サイトスーパーバイザーがスーパーバイジーにケース・コンセプチュアライゼーションをどのように教えているかという問題は依然として懸念事項である。
ケース・コンセプチュアライゼーションの歴史と用語
この章を閉じる前に、用語の問題に対処する必要がある。コース、ワークショップ、ケースカンファレンス、記事、および書籍において、ケース・コンセプチュアライゼーション、ケース・フォーミュレーション、クリニカル・フォーミュレーション、トリートメント・フォーミュレーション、および診断的フォーミュレーションについて聞いたり読んだりすることがあるかもしれない。ほとんどの場合、これらの名称は同義語として使用されている。名称「ケース・フォーミュレーション」と「ケース・コンセプチュアライゼーション」が同じ段落で使用されたり、本の章のセクションのタイトルが「ケース・コンセプチュアライゼーション」で、そのセクションでその名称が二度と見つからず、代わりに「ケース・フォーミュレーション」という名称が使用されることも珍しくない。
歴史的に、「ケース・フォーミュレーション」は精神医学や臨床心理学で好まれ、一般的に使用されてきた用語または名称であった。実際、名称「ケース・コンセプチュアライゼーション」は2000年まで専門用語として入っていなかったようである。記事、本の章、および精神医学や臨床心理学に関する本は、名称「ケース・フォーミュレーション」をかなり最近まで独占的に使用していた。対照的に、「ケース・コンセプチュアライゼーション」は、カウンセリングおよび心理療法の文献でかなり長い間、ほぼ独占的に使用されてきた。今日、ケース・コンセプチュアライゼーションはすべてのメンタルヘルス分野で優勢になりつつあるようである。したがって、我々はケース・コンセプチュアライゼーションの能力を記述し議論する際には名称「ケース・コンセプチュアライゼーション」を使用し、「診断的フォーミュレーション」、「臨床的フォーミュレーション」、「文化的フォーミュレーション」、および「治療フォーミュレーション」という用語は、ケース・コンセプチュアライゼーションの特定の構成要素として予約する。
結びのコメント
ケース・コンセプチュアライゼーションは、メンタルヘルスの専門家が増加傾向にある中で習得することが期待されている最も重要なコンピテンシーの一つである。
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過去において、一部の専門家は、ケース・コンセプチュアライゼーションが臨床的に有用ではない、またはそれを行うことを学ぶのがあまりにも複雑で時間がかかるという理由で、このコンピテンシーを開発することへの不本意さを正当化し、言い訳してきた。本章で示されているように、臨床的な伝承も新たな研究もこの感情を支持していない。実際、研究はケース・コンセプチュアライゼーションが臨床的に有用であり、証拠に基づく実践を表し、治療結果に肯定的な影響を与えることを示している。同様に、専門知識とトレーニングに関する研究は、ケース・コンセプチュアライゼーションにおける正式なトレーニングの価値を支持している。大学院プログラムにケース・コンセプチュアライゼーションを組み込むことは、訓練生に理論と実践を統合する能力を実証する機会を提供し、これはおそらくセラピートレーニングの最も捉えどころのないプログラム上の目標である。
ケース・コンセプチュアライゼーションのコンピテンシーを習得することが、多くのカウンセリング、精神医学、および心理療法トレーニングプログラムにおいて高い優先順位になりつつあり、訓練生や実践者がそれが効果的な臨床実践のために最も価値のある臨床コンピテンシーの一つであることを認識するにつれて、ケース・コンセプチュアライゼーションを使用することへの抵抗が減少していることに注目するのは勇気づけられることである（Falvey, 2001）。
第1章の質問
- パーソナリティ、状況、および文化的力動、ならびにその他の要因が、本章の冒頭にあるジェリのケースの3つのバージョンにおいて、ケース・コンセプチュアライゼーションの説明力と予測力をどのように高めることができるかを説明せよ。
- ケース・コンセプチュアライゼーションの4つの主要な構成要素——診断的、臨床的、文化的、および治療——を記述し、主要な構成要素のいくつかと適切な治療計画におけるそれらの重要性を強調せよ。
- プレゼンテーション、促進要因、パターン、素因、および永続化要因の要素と、高レベルのケース・コンセプチュアライゼーションを開発する際のそれらの役割について議論せよ。
- 「高レベルのケース・コンセプチュアライゼーション」を開発する際に、ケース・コンセプチュアライゼーションの神話を払拭することがいかに必要かを説明せよ。
- ケース・コンセプチュアライゼーションのコンピテンシーを高めるために提供された戦略のいくつかを比較し、どれがあなたにとって最も役立つかを見つけよ。
参考文献
(Page 20 – References)
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