この章はアンドリュー・シムズ（Andrew Sims）によって執筆されており、ヤスパース以来の記述精神病理学の伝統に基づいた、症状の客観的な観察と患者の主観的な体験の記述について、体系的に解説されています。
1.7 記述現象学
アンドリュー・シムズ（Andrew Sims）
記述現象学の原則
定義と説明
精神病理学は、異常な体験、認知、および行動の体系的な研究である。それには、理論的構成概念に従って仮定された原因要因を想定する「説明的精神病理学（explanatory psychopathologies）」と、患者が語り行動において観察される異常な体験を正確に記述し分類する「記述精神病理学（descriptive psychopathology）」が含まれる。後者は、ヤスパースによって「現象学」と呼ばれたものであり、患者がこれらの内的体験を内省し記述することが可能であり、医師はそれらの内的体験を認識し理解することで対応することを意味している。ここで述べられる記述現象学は「現象学的精神病理学」と同義であり、異常な心理学的出来事、患者の内的体験、およびそれに続く行動の観察と分類を伴う。その試みは、観察者が可能な限り、患者の体験がどのように感じられるかを知ることができるよう、この心理学的出来事や現象を観察し理解することにある。
健康における精神現象と文化的バリエーション
精神疾患の現象の特定と分類が困難な課題であることは驚くべきことではない。なぜなら、何が正常な健康な体験として受け入れられるかについて、コンセンサスがないからである。精神疾患は、病んだ脳の産物、医師が治療する症状、あるいは生物学的な不利益を伴う規範からの統計的な逸脱として様々に考えられてきたが、精神疾患はしばしば法的な意味合いを伴う。統計的な意味での「正常」という言葉を保持するのが最善である。したがって、入眠時幻覚のような現象は統計的に異常であるかもしれないが、疾患や精神疾患の指標ではない。同様に、精神疾患を抱える集団から得られた知見を健常な集団に当てはめ、精神的に病んでいない人々の行動の起源について断言することは賢明ではない。
主観的体験、心理的症状の表現、およびそれらの行動への現れに対する「文化の影響」を認識することは重要である。ある文化では主観的体験や感情の表現は抑制され、検閲されるが、他の文化では感情は身体化される傾向があり、また別の文化では個人の主観的体験は直近の社会グループの幸福感に従属する傾向がある。不安障害に苦しむ人々における身体イメージに関する主観的な苦痛の表現には、文化特有の表現がある。受動妄想（passivity delusions）については、精神病理学的な形式（form）は比較的一定に保たれるが、内容（content）の記述は文化によって異なる。例えば、「ジン（djinn：魔神）が私にそうさせた」「私の思考はテレビにコントロールされている」といった具合である。同様に、憑依状態についても、精神病理学的な記述は似ているが、実際の文化的表現は、アメリカのアパラチア山脈の原理主義セクトのメンバーとスリランカの仏教徒の少女では非常に異なる。
患者の症状の理解
内科においては、「症状（symptom：患者が訴える苦情）」と「徴候（sign：診察時に観察または誘発される特定の疾患の指標）」は明確に区別されるが、精神医学においては、両者は患者の発話の中に含まれている。患者は不快な気分状態について不平を言い（症状の特定）、自らの膝の痛みの原因を自分以外の外部のエイリアン（異星人）の力に帰す（精神病性疾患の徴候の提示）。症状と徴候の両方が患者の会話から発せられるため、精神科の実務においては「症状（symptom）」という用語がしばしば両方を含むために使われる。ある症状が診断的に用いられるためには、その出現がその疾患において典型的であり、かつ比較的頻繁に起こらなければならない。
精神医学的な診察において基本的なのは、患者の主観的体験を探索し明らかにするための「共感的理解（empathic understanding）」の使用である。共感の手法は、組織化された一連の質問、言い換え、繰り返しを通じて、他者の状況に「自らを感じ入らせる（feel oneself into）」能力を用いることを含んでおり、最終的に何が記述されているのかを確信できるまで続けられる。最終段階は、あなた（精神科医）が患者の体験であると信じている内容を患者に語り返し、患者がそれが確かに自分自身の内的状態を正確に表現していると認識することである。共感は、一人の人間としての精神科医の能力を利用して、患者の主観的状態が外部環境と個人の内的状況の組み合わせから生じているように、それがどのように感じられるかを体験するものである。
定義された精神病理の特定の指標として現象を特定することは、困難な場合がある。それは、重要な単語や文章が明らかになるまで、患者との多くの会話を必要とするかもしれない。記述精神病理学の役割における精神科医は、患者のすべての発話、患者のすべての行動、およびすべてのニュアンスが、少なくともその発話や行動が行われた時点において、患者にとって意味を持っていると仮定しなければならない。それは単に脳機能の副産物（エピフェノメノン）ではないのである。
ヤスパースは、「了解（理解：understanding）」を「説明（explaining）」と対比させた。記述現象学は前者に関心を持っている。了解とは、患者の主観的体験の個人的な意味の知覚であり、共感のための人間的な能力を伴う。すなわち、「私は患者の状況に自分を置き、彼がどのように感じているかを自分自身のために見ることができるので、彼の了解ができる。私は彼自身の惨めさの感情を感じる」ということである。これに対し、説明は外部からの観察に関心を持ち、科学的手法と同様に因果関係を解明することである。精神病理学において、「一次的（primary）」および「二次的（secondary）」という用語は、了解（意味のあるつながり）と因果的つながりの間のこの重要な区別に基づいている。一次的なものは、了解（すなわち共感）によってそれ以上還元することはできない。一次的なものから了解できる方法で生じるものが、二次的なものである。例えば、私が患者と同じように深く抑うつ的であったならば、世界が終わったと信じる「微小な予感（虚無妄想）」を抱くかもしれない、といったことである。
主観的体験とその分類
ある制限内において、主観的体験は予測可能であり、定量化可能である。個人が近親者を亡くしたとき、彼が惨めさや喪失感を経験することは予測できる。抑うつ症状を定量化し、同一人物の異なる時期における抑うつの程度や、異なる個人間の違いを比較することは可能である。精神病理学における重要な区別は、「形式（form）」と「内容（content）」の間にある。心理学的体験の「形式」とは、現象学的な用語（例：妄想）によるその構造の記述である。その「内容」とは、患者がこの異常な形式を記述する精神社会的な環境的文脈（例：「看護師たちが家の中にやってきて、私の金を盗んでいる」）である。形式は精神疾患の性質に依存しており、最終的にはその疾患の原因要因（エチオロジー）に依存している。内容は、患者が存在する生活状況、文化、および社会に依存している。診断と治療のためには形式の区別が必要である。すなわち、精神病理学的な形式を決定することは正確な診断のために必要であり、一方で症状の内容から患者の現在の重要な懸念を実証することは、適切な治療体制を構築する上で有益である。
ほとんどの科学が客観性を重視し、実験の変数として観察者を排除しようとするのに対し、記述現象学は主観的な評価を定量的かつ科学的に行うことを試みる。臨床実務において主観性を軽視することは誤りである。必然的に私たちは常にそれを使用しており、それを巧みに、かつ完全に、信頼性を持って使用することを学ばなければならない。私が患者が抑うつ的であるという評価を下すとき、私は少なくともある程度、経験に基づき訓練された共感の使用に基づいた主観的な判断を下している。「もし私が患者のように見え、彼が自分について語るように振る舞うなら、私は悲しみを感じるだろう」ということである。精神病理学においては、「発達（development）」と「過程（process）」の区別もなされる。発達とは、個人の主観的体験がどのようなものであるかを了解することによって、以前のパターンから生じていると見なせる、思考や行動の変化である。過程とは、出来事が外部から課され、以前の状態からの自然な進展として了解できない場合である。不安症状は、全く新しい外部環境に直面したアステニック（衰弱型）パーソナリティにおける発達として見なされるかもしれないが、てんかんとその精神症状は、個人に課された過程であり、以前の生活史の観点からは了解できない。
記述現象学の理論的基礎
力動的精神病理学には重要な理論的相違がある。記述精神病理学は、主観的体験や行動に対する説明を提案するのではなく、単にそれらを観察し記述する。精神分析的精神病理学は、仮定された無意識の葛藤や、以前に記述された理論的プロセスの観点からの異常性の根底にあるプロセスを通じて、現在の行動や意識的な体験のルーツを研究する。形式と内容の区別、および発達と過程の区別は精神分析においてはそれほど重要ではないが、症状は無意識の心理学的基盤を持っていると考えられている。記述現象学は、無意識の心については言及しない。それは主人が内的体験、すなわち意識的な素材を記述できるかどうかに依存している。記述精神病理学は脳の局在に依存しているわけではないが、患者との議論の中で主観的現象の性質を明らかにすることに焦点を当てている。もし、特定の現象と特定の脳病変との間に関連性を示すことができれば、それはもちろん精神医学的知識において非常に有益である。記述現象学は、心と脳の概念の間の統一因子となり得る。それは心や脳の本質に関する哲学的な立場に依存しないのである。
知覚の障害
知覚は、感覚器官による物理的な信号の遮断に限定されるものではなく、現実を表現するためにこれらのデータを処理することを伴う。心の哲学の思想は、精神医学における知覚の概念や現実の構成に影響を与えてきた。最近では、感覚的スクリーニングと解釈の間の区別が、神経認知研究によって確認されている。
フンダート（Hundert）は、カントの「先天的（a priori）カテゴリー」と「後天的（a posteriori）体験」に含まれる哲学的区別を、感覚器官による知覚を二次的な評価プロセスから分化させるための枠組みとして用いた。カントの「遠隔（distal）」知覚と「近接（proximal）」概念化の間の相互作用に関する強調は、カプグラ症候群や、程度の差こそあれ統合失調症において障害される顔の知覚や認識によって例証される。視覚的知覚の処理は、少なくとも4つのレベルの複雑さ、すなわち網膜、外側膝状体、後頭葉視覚皮質、および海馬に組織化されている。私たちが実際に「見る」場所である後頭葉皮質には、先行するレベルよりも多くの画像は含まれておらず、むしろ端（エッジ）、角度、曲線、突然の動きなどのための特定のニューロンからの信号のデータベースを保持している。網膜の知覚的なスクリーンと比較すると、これらの信号は「スクランブル」されているが、それでも私たちが現実として知覚するものの一つの観念を形成している。顔の認識には、他の皮質領域からの連合が視覚情報と統合される（例：顔に属する声）、海馬領域におけるさらなる処理が必要である。精神医学において私たちは、異質な病因を扱っており、知覚の障害は、感覚器官による物理的刺激の直接的なスクリーニングから、思考や感情を伴う複雑な現象まで、神経学的な障害よりも統合されたレベルから生じる可能性がある。したがって、知覚の精神障害は、感覚器官からの情報の流れから、感情や思考に関わる複雑な現象に至るまで、情報の処理段階に影響を与える。
ここでは主に、精神疾患に関連する幻覚や、いくつかの関連する現象に焦点を当てる。
知覚障害の定義
カッティング（Cutting）は、幻覚（hallucination）を「対象のない知覚、あるいは対応する外部イベントなしに世界に個別の実体が出現すること」と定義している。この定義における問題は、幻覚性の知覚を現実のものと誤認する患者もいれば、それらを区別できる患者もいるということである。ザッカー（Zucker）によって実証されたように、患者が幻覚を現実の対象やイベントであると断言するときであっても、そこには「あたかも（as if）」という性質が存在する。幻覚を抱える患者によって記述される声は模倣され、予告なしに患者に提示されたが、彼らはこれらの外部の声を自らの幻覚と区別することに何ら困難を感じなかった。この理由から、ヤンツァリク（Janzarik）は幻覚を、知覚と全く関連付けずに、「ジャクソンの脱抑制（disinhibition）に似た概念を用いた、自由に走る心理的コンテンツ」と定義した。この考えに沿えば、知覚の欠如は、感覚遮断や対麻痺患者の夢幻（oneiroid）状態に見られるように、幻覚を促進する可能性がある。
幻覚の知覚的特性は、せん妄に見られる感覚的な経験から、統合失調症の一部に見られる奇妙な現れまで、多岐にわたる。また、個人が影響を受ける程度も、アンフェタミン精神病における映画のような幻覚の記述から、妄想的な気分を伴う感情的に圧倒される幻覚の体験まで様々である。
仮性幻覚（pseudohallucination）という用語は、時に「非現実的」であると認識される知覚を記述するために用いられる。ヤスパースは、幻覚を実体的（corporeal）かつ具体的（tangible）であると定義したが、仮性幻覚はこの性質を欠いている。ヤスパースによれば、仮性幻覚は実体的な知覚ではなく、幻覚的な知覚と同様に、自発的に現れ、非常に鮮明である。ヤスパースの定義は一貫して用いられておらず、一部の英米文学においては、知覚が外部の現実を欠き、被験者から生じているという主観的な認識があれば、仮性幻覚の定義として十分であるとされてきた。
イメージ（imagery）は、随意的に生成し操作できる鮮明な視覚体験を記述する。それは、知覚が自発的に生成されるが、通常の状態でよりも現実的で長く続くトランス状態において起こる。
錯覚（illusions）は、多くの場合気分に関連した、実在する対象やイベントの誤認であるという点において幻覚とは異なる。錯覚は、誤った意味が付けられた実在の対象に対する知覚である「妄想的知覚（delusional perceptions）」とは区別されなければならない。妄想的知覚においては、この「誤り」は患者によって修正されることはない。錯覚においては、患者は真の意味を認識することができる。
クルト・シュナイダーは、考想声取（Gedankenlautwerden）（思考が聞こえる、あるいは思考が声に出る）を、鮮明なイメージと聴覚幻覚の間の移行現象であると考えた。患者は、自分の聞いている声が自分自身の思考であることを認識しているが、それらを随意的にコントロールすることはできない。考想声取は、他者に話しているときに自分の思考が聞こえることによって妨げられることがある。これは、疎外の程度が低いという点において、思考吹入（thought insertion）や聴覚幻覚とは区別される。
クロスターケッター（Klosterkötter）は、パチパチ、ドスン、シューというような要素的で形成されていない幻覚的な感覚から、妄想的な認知構造の一部となる頭の中の「内側」に局在するより意味のある知覚への移行を記述している。これらの移行は、幻覚的障害のテーマにおける情緒的な関与の増大に関連していた。クロスターケッターの観察は、ヤンツァリクによる幻覚の解釈、すなわち情緒的な覚醒、情緒的変化、および幻覚や妄想のような「作為的（productive）」現象という3つの精神病理学的段階を示すモデル精神病の研究における幻覚の解釈を支持している。
統合失調症患者に時折見られるいくつかの誤認は、幻覚よりも、妄想の体系化（systematization）により密接に関連しているように見える。これらには、大麻や他の精神作用物質を摂取した人々によって報告される体験に似た、大きさ、色、距離、透視図法などの「視覚的歪み」が含まれる。これらの変動し、限定された誤認は、より複雑な現象がいかに、より基本的なものの上を構築され得るかを例証している。クラウスら（Krause et al.）は、統合失調症患者とその健康なパートナーの会話中の非言語的行動を録画した。短い非言語的な手がかりは対話において重要な役割を果たすが、統合失調症患者はこれらの非言語的な手がかりを見逃し、他者の意図を判断するのが苦手である。彼ら自身の非言語的コミュニケーションも乏しく、調整されていない。その結果生じる機能不全は社会的スキルを低下させる。以前に訓練された統合失調症の画家は、病気の発症後に自らの透視図法（パースペクティブ）を誤認するようになった。
感覚モダリティ
幻覚はあらゆる感覚モダリティに影響を及ぼし得る。特発性精神病において最も一般的なのは聴覚幻覚であり、通常は声の形をとるが、他の種類の音も妄想的内容に関連付けられることがある。お互いに話し合っている声や、患者の行動や思考について評する声は、統合失調症に典型的（特異的ではないが）と考えられている。患者の名前を呼んだり、患者に対して評することなく話しかけたりする声は、診断的に非特異的である。
視覚幻覚は、器質性精神病、特にせん妄（症候群が完全でない場合は数時間しか起こらないこともある）において最も頻繁に観察される。他の感覚モダリティよりも頻繁に、視覚幻覚は動物やいくつかの人物が登場する場面を描写する。アルコール性せん妄においては、特に特定の「微細な幻覚（小人幻覚）」（髪の毛、糸、クモの巣など）が起こり、患者が白い壁を見つめている場合に特に起こりやすい。典型的だが、器質性精神病に特異的ではない、幻覚と妄想の組み合わせに「包囲体験（siege experience）」がある。そこでは、患者は自分が敵に包囲されていると信じ、ドアや窓に棒を渡さなければならないと考える。
身体的、触覚的、あるいは体感（coenaesthetic）幻覚は、情緒的あるいは器質的精神病よりも統合失調症に関連することが多い。現象学には、皮膚、性的な感覚、収縮、拡張、回転、あるいは内臓の回転といった、単純な触覚的感覚が含まれる。通常、これらの感覚は妄想的な説明に関連付けられる。皮膚に局在する触覚幻覚は、寄生虫妄想（delusion of parasitosis）の根底にある。器質的な脳の変化の初期段階にある高齢患者は、最もリスクが高い。
体感異常（Coenaesthesia）は、数分から数日続く可能性のある身体的な誤認である。それは（時にストレスに関連して）変動し、時には外部の力に帰されたり、妄想的な観念によって説明されたりする。患者がそれらを自発的に報告することは稀である。クロスターケッターは、体感異常が強力に外部の影響に帰される場合、それは統合失調症の前兆である可能性が高いと示唆している。
幻覚は、味覚（gustatory）あるいは嗅覚（olfactory）である場合もある。例えば、ガスの臭い（自分を殺すために近所の人から送られていると信じている）などである。味覚感覚の鈍麻や、食べ物が塩辛すぎたりスパイスが効きすぎたりするという誤認は、時にメランコリー（うつ病）患者に見られる。
幻覚の病因論
病因論には3つの種類がある。
- 情報処理の異なるレベルに影響を与える過剰刺激。
- 精神機能の抑制の失敗。
- 解釈レベルにおける感覚情報の処理の歪み。
ペンフィールドとペロー（Penfield and Perot）の研究は、過剰刺激が病因メカニズムである可能性を示唆した。彼らは500人の患者の脳の側頭葉領域を刺激し、そのうち8%が、いくつかのモダリティにおいて幻覚を報告した。視覚後頭葉皮質の刺激は、フラッシュ、円、星、線のような単純な幻覚につながる。この現象は薬物誘発性の実験的精神病においても観察されている。興味深いことに、統合失調症患者は、通常、薬物による幻覚と自らの疾患による幻覚を区別することができる。ニューラルネットワーク理論を用いると、エムリッヒ（Emrich）は、ホップフィールド・ネットワークを用いて幻覚をシミュレートした。生成されたネットワークのストレージ容量を過負荷にすると、幻覚に相当するものが出現したのである。
脱抑制（Disinhibition）理論は、ヒューリングス・ジャクソンに端を発するもので、作為的（陽性）症状は、制御する神経活動の脱抑制によって引き起こされ、陰性症状は、作為的症状を生成するシステムへのダメージから生じると考えた。最近では、感覚遮断研究によって、一貫性のない結果が得られている。幻覚は、狭義には、遮断後に起こることは稀であり、健常者が眠りに落ちる直前に起こり得る、鮮明で視覚的な想像体験である「入眠時幻覚」のような脱抑制は、その方が関連性が高いかもしれない。
刺激の生成とそれらの評価・解釈における役割は、依然として不確実である。これらの用語において、幻覚はある種の欺瞞（deception）であるが、これはその性質の十分な記述ではない。最近の神経心理学的仮説や神経画像研究の知見は、「内面的な検閲（inner censorship）」が知覚の曖昧さを解決する際に関与していることを示唆している。
思考の障害
思考のタイプ
思考の3つのタイプを区別することができる。これらは連続体（コンティニュアム）を表しており、明確な境界線はなく、日常生活において、外部の現実に対する配慮の低さから高さ、および目標指向性の程度によって絡み合っている。それらは、空想的思考（fantasy thinking）、想像的思考（imaginative thinking）、および合理的（概念的）思考（rational thinking）である。これらのタイプのそれぞれがある条件下で優勢になる可能性があるため、この区別は特定の異常現象を理解するために有用である。
空想的思考（非現実的または自閉的思考とも呼ばれる）は、外部の現実を持たないアイデアを生み出す。このプロセスは完全に目標指向的でない場合もあるが、被験者はある程度、それを動機付ける気分、感情、または欲求に気づいている。他のケースでは、空想は現実を排除するために用いられるが、それには被験者が関与したくない重要な素材を必要とする。このタイプの空想的思考は方向付けられている。その目標は、問題を解決することではなく、ネグレクト、否認、または現実の歪みを通じてそれを回避することにある。正常な被験者は、空想的思考を意図的に、かつ散発的に使用する。しかし、その内容が事実として主観的に受け入れられるようになると、それは異常となる。この現実からの病的な排除は、ある程度の範囲で留まる場合もあれば（例：ヒステリー性転換、解離、空想虚言症、一部の妄想）、現実世界からの引きこもりとして現れる場合もある。
合理的（概念的）思考は、空想を排除し、論理を使用して問題を解決しようとする。この努力の正確さは、個人の知能に依存し、それは推論や推論に関わる異なる構成要素の様々な障害によって影響を受ける可能性がある。
想像的思考は、空想的思考と合理的思考の間に位置する。それは、合理的かつ可能な範囲を超えずに、対象や状況の表現を形成するプロセスである。この思考は目標指向的であるが、しばしば当面の問題の解決よりも一般的な計画へと導く。もし個人が、客観的に可能な他の解釈よりも、自分の出来事の表現を重視しすぎると、思考は病的になる。超過価値観念（overvalued ideas）においては、想像された解釈が、その強度において他の解釈を凌駕する。妄想においては、他のすべての可能性は排除される。
妄想 (Delusions)
「妄想」という用語は、妄想的なアイデアが他の（「正常な」）思考と結びついた、思考の複雑な体系を意味する。妄想は判断の形式で他者に伝えられる。この文脈において、用語としての「妄想的アイデア」は、通常、以下の3つの基準が提案されている病理学的な偽りの判断を指す。1) それらが保持されている比類なき確信、2) 経験的な反論や説得力のある反論を受け入れないこと、3) 内容の不可能性である。最後の基準は、2つの理由から破棄されなければならない。第一に、その人の社会文化的背景に由来する信念は、その周囲においては、偽りであるか不可能であると考えられ得ることである。これを考慮に入れると、妄想はしばしば、患者の社会的・文化的背景と不一致な「偽りの揺るぎない信念」と定義される。第二に、特定の妄想（例：嫉妬妄想）においては、その内容は不可能なこと（不合理なこと）を超えていない。したがって、妄想は、証拠を必要としない自明で私的、かつ隔離された現実を作り出す、圧倒的で硬直した確信として定義するのが最善である。
(a) 妄想の発生
ヤスパースは、「一次妄想」と「二次妄想」を区別した。彼は、真の妄想的アイデアは、その「心理学的な既約性（還元不能性）」によって特徴づけられると考えた。これに対し、二次的な妄想、いわゆる「妄想様観念（delusion-like ideas）」は、抑うつ的な気分状態や誤認といった、他の病的な現象から了解可能な形で生じる。これは、一次妄想が統合失調症の直接的な現れであるという仮定につながった。シュナイダーは、妄想的知覚を「一級症状」の中に含めた。統合失調症においては、4つのタイプの一次妄想が区別されてきた。
- 妄想直観（Delusional intuition：独立妄想）：何の前触れもなく、突然現れる。
- 妄想知覚（Delusional percept）：通常の知覚が妄想的な意味を帯びるもの。シュナイダーはこのプロセスにおいて「心理学的既約性」が明らかに認められると考え、これを統合失調症の「一級症状」の中に含めた。
- 妄想メモリー（Delusional memory）：偽りの記憶が突然心に浮かぶか、あるいは過去の記憶が妄想的な意味を帯びて想起されるもの。
- 妄想気分（Delusional atmosphere：妄想覚醒）：状況に新しく当惑させるような側面を与える、微細でほとんど気づかれない一連の体験。世界が微妙に変化したように見え、何かが起ころうとしているように見えるが、被験者はどうやってそれを知ったのか、自分がどのように関わっているのかを知らない。この不確実性から、まず自己言及の確信が生じ、次に完全に構造化された特定の妄想的意味が形成される。周囲の状況の明らかな変化は、緊張、抑うつ、不信感を伴い、また不安や興奮した期待を伴うこともあるため、しばしば「妄想気分」と呼ばれる。
一次・二次という区別は、妄想気分が、すべての一次妄想的な現象の根底にあるプロセスの一部であると仮定している。この予備的な障害は、患者によって明確に知覚されるわけでも、明確に伝えられるわけでもないが、状況に対する全般的な変化として現れる。妄想は、妄想的な知覚、直観、あるいはメモリーとしてのみ現れる。最初の気分の変化が経験されると、その後の環境の変化、あるいは完全に形成された妄想的アイデアが、以前の当惑からの解放をもたらす可能性がある。一次妄想の起源は、現在行われている知覚に対する過去の体験の影響を低下させる、情報の攪乱を伴う基本的な認知的異常に帰せられることが多い。これは、無関係な刺激に対する研ぎ澄まされた意識と、曖昧で構造化されていない感覚的な入力を伴うと考えられ、長期的記憶からの予期せぬ、意図しない素材の侵入を許してしまうのである。
(b) 妄想の内容
妄想の内容は、それらが出現し進化する際の気分によって、また患者のパーソナリティや社会文化的背景、および以前の生活体験によって決定される。原理的には、内容は別々のカテゴリーにおける無数の想定を包含し得る。以下の6つの妄想テーマが通常区別される。
- 被害妄想（Delusion of persecution）：患者が追跡されている、スパイされている、あるいは嫌がらせを受けているという想定に基づいている。
- 嫉妬妄想（Delusional jealousy）。
- 愛着妄想（Delusion of love：エロトマニア）：他人が自分に恋をしているという確信。
- 罪業妄想（Delusion of guilt）：自分は無価値であり、罪深く、貧困であるというもの。時に「虚無妄想（nihilistic delusion）」の程度に達し、自分自身や世界が完全に消滅したと信じることもある。
- 誇大妄想（Grandiose delusion）：自分には大きな才能がある、著名である、あるいは超自然的な力を持っているという確信。
- 心気妄想（Hypochondriacal delusion）：深刻な病気に罹っているという確信。
妄想的アイデアが出現する際の気分状態は、特定のテーマを好む。罪業、無価値感、心気妄想は抑うつと強く結びついている。誇大妄想は通常、興奮状態や躁状態で起こる。被害妄想や嫉妬妄想は、疑い深い気分状態や妄想的な雰囲気から生じることが多いが、抑うつ状態でも起こり得る。
その他の具体的な妄想の内容には以下のようなものがある。
- 宗教妄想：誇大妄想や罪業妄想とともに起こり得る。
- 寄生虫妄想（Delusion of infestation）：心気妄想のサブタイプであり、小さな生物が体に蔓延していることを特徴とする。
- カプグラ症候群（妄想的誤認）：知っている人物が替え玉（インポスター）に置き換わったと信じるもの。あるいは、他人が物理的に自分自身の自己に変容したと信じるもの。
- 作為体験（Delusion of control：影響妄想）：患者が自らの感覚、感情、衝動、意志、あるいは思考が他者によって作られたり、影響されたりしていると体験するもの（この統合失調症的妄想は、意図を監視するシステムの失敗から生じる認知的機能不全の結果であると考えられている）。
(c) 妄想の構造
- 論理的（logical）あるいはパラロジカル（paralogical）という選択肢は、アイデアの結合が論理的思考と矛盾しているかどうかを示す。
- 体系化（organized）あるいは非体系化（unorganized）という名称は、妄想的アイデアが形成された概念に統合されているかどうかを示す。高度に組織化され、論理的な妄想は「体系化（systematized）」されていると記述される。
- 妄想と現実の関係は様々である。
- 分極的妄想（polarized delusion）においては、妄想的な現実は実際の事実と不可分に混ざり合っている。
- もし妄想的な信念と現実が、互いに影響を及ぼし合うことなく並存している場合、私たちは並置（juxtaposition：二重の見当識）と呼ぶ。
- 自閉的妄想（autistic delusion）においては、患者は現実を一切考慮せず、妄想的な世界に住んでいる。
超過価値観念 (Overvalued idea)
超過価値観念とは、理性の範囲を超えて追求される、受け入れ可能で了解可能なアイデアのことである。超過価値観念は、その本人や他者に苦痛をもたらしたり、機能を障害したりする。
偏見（超過価値妄想様観念）による超過価値観念は、他者の行動や発言に対する根底にある一方的な解釈によって特徴づけられる。すなわち、患者は自分が無視されている、軽蔑されている、不当に扱われている、挑発されている、あるいは嫌われていると仮定する。超過価値的な懸念は、病的な嫉妬、心気症的な恐怖（例：寄生虫恐怖）、あるいは醜形恐怖（dysmorphophobia）として現れることがあり、そこでは患者が、外見上は本物であるかあるいは推定される身体的欠陥のために自分は魅力を欠いていると仮定する。神経性無食欲症の被験者は、痩せていたいという努力に没頭しており、異性への変化に対する願望からそうなる場合もある。
超過価値観念は通常、ストレスの多い状況下で、異常なパーソナリティを持つ人々に起こる。パラノイド・パーソナリティ特性を持つ人々は、不当な偏見、不満、あるいは訴訟好きな超過価値観念に基づいてそれらを発展させる。時として、アイデアは異常な気分状態（様々な原因による）の間だけ超過価値を持ち、その気分が去ると影を潜めることもある。
気分障害における思考
気分障害における思考の内容は感情（アフェクト）によって彩られている。自分自身、未来、および世界についてのネガティブな思考が優勢である。不運や失敗は個人的な欠点に帰せられ、成功は他者の行動に帰せられる。この抑うつ的な思考は、人生のネガティブな出来事からより一般的な事象へと広がり、長期化する傾向がある。現れる固定された見方は「認知的スキーマ」と呼ばれる。急性期からの回復後、このスキーマは休眠状態になるかもしれないが、苦痛なライフイベントによって再び活性化される可能性がある。また、それは小さな不運が自律的になり、ダウンワード・ムード（気分の落ち込み）をさらに強め、それがまたネガティブな思考を強めるという悪循環によって、症状を長引かせることもある。ネガティブなスキーマは抑うつエピソードを長引かせたり、新しいエピソードを引き起こしたりする可能性がある。このようなスキーマは認知と感情の両方によって活性化される可能性が高い。罪悪感は思考のタイプと密接に関連しており、妄想の強度に達することもある。程度によって、抑うつにおける罪業妄想は文化に依存している。躁状態においては、思考の内容は高揚感、自己批判の減少、および過度な自己重要感（誇大感）である。恐怖症的あるいは強迫的な状態においては、思考は不安を引き起こす状況に集中する。抑うつにおける思考の典型的な内容は、罪悪感、宗教的失敗、断罪、個人的不全感、貧困、心気症、および虚無的なアイデアである。躁状態においては、妄想的なアイデアはスピリチュアルな力や経済的な力の感情であるかもしれない。統合失調症的な妄想とは対照的に、感情的な妄想は、下支えする過度な気分から生じるものであり、パーソナリティにとって何か新しく異質なものとして現れるわけではない。
恐怖現象と強迫現象
恐怖現象および強迫（anankastic：アナンカスティック）現象は、患者がそれらを望まないものとして体験するが、それらを抑圧することができないという共通点を持っている。それらはしばしば一緒に起こる。
(a) 恐怖症 (Phobia)
恐怖症は、随意的コントロールの下にない不適切な誇張された恐怖であり、理屈で説明することができず、回避行動を伴う。恐怖は特定の刺激によって引き起こされる。これらは、知覚される対象（動物恐怖など）や、膿疱（一部の病気恐怖など）、あるいは開かれた場所（広場恐怖）や閉鎖された空間（閉所恐怖）といった状況である。
恐怖症は当初、非常に特定の刺激によって引き起こされる。したがって、エレベーター恐怖症はあらゆる種類の密室にまで広がる可能性がある。一部の恐怖症は、当初から特定の状況と関連している。社会恐怖（対人恐怖）においては、例えば、患者は他者の注目を浴びることや、人に見られることを避ける。それは、彼らが他者に気づかれることを恐れているからである。同じタイプの恐怖が、異なる被験者において異なる刺激によって引き起こされることがある。したがって、病気恐怖は観察される身体の変化によって活性化されることもあれば、他者からの感染のリスクを含む状況によって活性化されることもある。
恐怖症は回避行動によって特徴づけられる。患者は不安を誘発する対象や状況を避ける。刺激の汎化（ジェネラライゼーション）のために、これは深刻な障害につながる可能性がある。例えば、家から出られなくなる、といったことである。
(b) 強迫症状 (Anankastic symptoms)
強迫症状は、強迫観念（obsessions）あるいは強迫行為（compulsions）として起こる。
- 強迫観念は、自分のものとして認識されているが、防ぐことができない反復的な思考、記憶、イメージ、反芻、あるいは衝動として起こる。これらのアイデアの内容は、しばしば不快で、恐ろしく、卑猥で、あるいは攻撃的である。
- 強迫行為は、患者が自らの行動の一部として認識しているが、抵抗することができない活動、儀式、あるいは振る舞いである。
(c) 混合症候群
恐怖・強迫混合症候群において、患者は感染恐怖の場合の手洗いのように、特定の行動によって自らの恐怖を軽減しようと試みる。もし強迫的な思考や衝動が不安を誘発する場合（例：礼拝中の卑猥なイメージ、あるいは欄干から身を乗り出しすぎることに対する不安）、それらを引き起こす状況の回避を伴う。この場合、恐怖・強迫症候群という用語が用いられる。
恐怖、強迫観念、および強迫行為は、多くの場合、神経症的葛藤から生じるが、機能的あるいは器質的な精神障害を伴って起こることもある。強迫性パーソナリティ（完璧主義、硬直性、感受性、および優柔不断を特徴とする）を持つ人々は、特に恐怖症や強迫症状を発展させやすい。
思考過程の障害
思考の障害は、患者自身によって認識されることもあれば、患者の会話から観察者によって推論されることもある。
思考内容（content of thought）の障害は、妄想において観察される「思考内容」の異常とは対照的に、慣習的に「形意的思考障害（formal thought disorder）」と呼ばれる。妄想的な患者の逸脱した現実においては、常に思考の形式に乱れがある。
(a) 思考の流れの障害
想起される個々のアイデアは、他の多くの概念とリンクしており、それらは多かれ少なかれ互いに関連している。合理的な思考においては、「決定傾向（determining tendency）」が、選ばれた方向に思考の流れを導き、その目標に合致しない連合を排除する。このプロセスは様々な方法で妨げられる可能性があり、それらは総称して「形意的思考障害」と呼ばれる。
(i) 思考速度の障害
思考の加速（acceleration）においては、連合は依然として正常に形成されているが、著しく加速された速度で進む。目標は長い間維持されず、新しい思考が介入することを「観念奔逸（flight of ideas）」と呼ぶ。
制止（retardation：思考制止）は、思考プロセスの遅延を指し、連合の形成を妨げ、思考の本来の目標に到達するのを困難にする。これは、集中力や意思決定の困難をもたらす。
思考の加速および制止は、感情の変化（気分）によるものであり、気分障害に特徴的である。
(ii) 迂遠 (Circumstantiality)
迂遠においては、決定傾向は維持されているが、患者は不必要な連合を徹底的に使い果たした後にしか目標に到達することができない。質問に答える際、彼は本来のポイントに戻る前に、多くの無関係な詳細を語る。この無関係な連合を排除できない性質は、器質性精神障害や精神遅滞において起こる。
(iii) 持続 (Perseveration)
持続は、器質性精神障害に見られ、一つのテーマから別のテーマへと移行できないことと定義される。思考が、与えられた文脈において不適切になった後も長く保持されるのである。例えば、患者はある質問に対して正しい答えを言うかもしれないが、それに続く全く異なる質問に対しても同じ答えを繰り返す、といったことである。
(iv) 思考の流れの遮断
思考途絶（Thought blocking）は、患者が「ぷっつりと切れた」ように体験する、思考の列の突然の意図しない停止である。この停止の後、思考は再び取り上げられることもあれば、別の思考に置き換わることもある。思考途絶は器質的な状態や、抑うつにおいて起こるが、統合失調症においては思考障害の一部として記述されることが多い。
連合弛緩（Loosening of association）においては、思考の流れが、関連のない思考への逸脱によって妨げられる。これは、アイデアのアクセス速度だけが上がっている観念奔逸とは対照的である。連合弛緩は形意的思考障害の一形態である。接線思考（Tangentiality）においては、アイデアは斜めに関連したテーマへと逸脱する。融合（Fusion）においては、本来の思考によって喚起された異なる種類の連合が混ざり合って、一つの単語や文章を形成する。脱線（Derailment）は、患者も観察者も、前の思考の流れとリンクさせることができないようなアイデアの補間（インターポレーション）を特徴とする。支離滅裂（Muddling）は、脱線と融合の極端な程度を指す。
器質的な状態においては、連合の広がりの増大ではなく、主要な知的障害に起因する、脱線に臨床的に似た「一貫性のない思考」が見られる。
(b) 包含過剰思考 (Overinclusive thinking)
この種の思考障害は、思考の流れの遮断に基づくものではなく、概念的境界を維持できないことに基づいている。考慮されている概念とわずかに関連しているだけのアイデアが、その中に組み込まれてしまうのである。例えば、部屋の必須構成要素を尋ねられたとき、テーブル、椅子に加えて、天井、壁、床なども含まれるかもしれない。
(c) 具体的思考と抽象的思考
器質性精神障害や精神遅滞において、抽象的に考えることができないことは、概念を構造化する能力の低下に起因している可能性がある。統合失調症の「具体的思考（concrete thinking）」を説明するために、記憶の関与、概念化、および妄想の侵入を伴う様々な理論が用いられてきた。このプロセスは、連合の弛緩によって強化される可能性がある。統合失調症患者が抽象的思考を全く表現できないという事実は、初期の思考の具体的な意味が保持されていないことによる思考作業の攪乱によっても説明されるかもしれない。
(d) 思考コントロールの障害
強迫観念や強迫行為において、被験者はそれらの思考が自分自身によって作られたものであると認識しているが、それらをコントロールすることができない。
思考の受動性（passivity of thought）において、患者は自らの思考が外部の影響によって操作されていると体験する。その結果としての解釈は、思考奪取（thought withdrawal）、思考吹入（thought insertion）、あるいは思考伝播（thought broadcasting：自分の思考が他者に広まっている、あるいはラジオで放送されていると感じる）として記述される。これらの「思考コントロールの妄想」は、シュナイダーによる統合失調症の「一級症状」に含まれている。
思考吹入の一つのバリエーションとして、統合失調症において起こる考想奔逸（crowding of thoughts）がある。この状態において、患者は外部から課され、頭の中に押し込まれた過剰な量の思考を体験する。
言語および発話の障害
「発話障害（Speech disorder）」は、言葉による陳述を生成し明瞭に述べる能力の欠陥を指し、一方で「言語障害（language disorder）」は言語の使用における欠陥を指す。「アファジア（失語：aphasia）」や「ディスファジア（換語困難：dysphasia）」という用語は、発話障害に対してしばしば相互に使い分けられる。
(a) 単語の生成と明瞭化の障害
失声（Aphonia）は、声を出す能力の欠如を指す。したがって、つぶやくことは、身体疾患（第9脳神経の麻痺、あるいは声帯の疾患）やヒステリーにおいて起こる。構音障害（Dysphonia：発声困難）は、声のかすれを伴う身体的な障害である。
構語障害（Dysarthria）は、脳幹の病変、統合失調症、および心因性障害に見られる、発声、構音、およびリズムのメカニズムを損なう様々な奇形や疾患による発話の障害を指す。
吃音（stuttering）やどもり（stammering）の原因は不明だが、時に神経症起源であると考えられる。反響言語（Logoclonia）（音節の痙攣的な反復）はパーキンソニズムにおいて起こる。
(b) 会話の障害
「会話の障害」は、シャルフェッター（Scharfetter）によって、それ以前の障害グループに属さない発話や言語の障害に対する一般的な用語として提案された。
声の大きさやイントネーションの変化は、感情障害や統合失調症において起こり、騒がしく興奮した、あるいは静かで単調な発話を指す。
発語緩慢（Bradyphasia）（発話速度の低下）および発語急促（Tachyphasia）（発話速度の加速）は、気分障害、統合失調症、および器質性失語において起こる。
多弁（Logorrhea）（饒舌）は、様々な障害、特に躁状態で観察される。
思考貧困（Alogia：発話の貧困）は、自発的な会話の減少である。それは抑うつや統合失調症において起こる。
発話内容の貧困（poverty of content of speech）においては、発話の量は十分であるが、ほとんど情報を伝えない。これはしばしば統合失調症的な思考の非組織化に関連している。
語漏（Verbigeration）は、器質性言語障害、統合失調症、および激越性のうつ病において観察される、音節や単語の単調な繰り返しである。
反響言語（Echolalia）は、他者によって話された単語や文章の一部を繰り返すことである。それは統合失調症、器質性障害、および精神遅滞において観察される。
時に患者は「およその答え（approximate answers）」を出す。すなわち、自分が了解した質問に対して、正しい答えを避けて、ただ単に正解に近いだけの答えを出す。これは器質性精神障害、統合失調症、およびヒステリーにおいて起こる。
パラファジア（Paraphasia：錯語）は、ある単語やフレーズの代わりに不適切な単語を述べることを指す。これは器質性脳疾患において起こるが、心因性の原因を持つこともある。
発話は様々な理由から了解不能になることがある。パラグラマティズム（Paragrammatism）およびパラシンタキシス（parasyntax）（文法や統語的整合性の喪失）は、器質性精神障害や興奮した躁状態で起こり、深刻な脱線が「言葉のサラダ（word salad）」として現れることもある。独自の象徴的意味を持つ「造語（neologisms）」の作成や、プライベートな了解不能な言語の生成である「クリプトラリア（cryptolalia：秘密言語）」、あるいは書かれた「クリプトグラフィ（cryptographia：秘密記述）」は、統合失調症において観察される。
無言症（Mutism：発話の差し控え）は、様々な種類の精神障害に見られる。それは昏迷（stupor）の主要な特徴であり、ヒステリー的なストレス反応としても起こる。
空想虚言症（Pseudologia fantastica）は、空想的な物語として展開される虚言によって特徴づけられる。この「虚言癖（mythomania）」は、演技性および反社会性パーソナリティ障害において起こる。
(c) 器質性言語障害
これは、脳機能の障害から生じる、自発的な言語、命名、書字、および読字の障害を指す。これらの障害は、「感覚性（受容性：sensory/receptive）」、「運動性（表現性：motor/expressive）」、あるいはその両方に分けることができる。
(i) 感覚性言語障害
一次感覚性ディスファジア（primary sensory dysphasia）においては、患者は他者の発話を了解することができない。彼自身の発話は流暢であるが、単語の使用、構文、および文法に誤りを含んでいる。書字および読字もまた障害される。もしこの状態で、患者の発話が了解不能になった場合、その障害は「ジャルゴン失語（jargon aphasia）」と呼ばれる。もし繰り返しだけが障害されている場合、その障害は「伝導失語（conduction dysphasia）」と呼ばれる。
純粋な語聾（word-deafness）においては、発話、読字、および書字は流暢で正確である。患者は音としては聞こえているが、それらの意味を認識することができない。純粋な語盲（word-blindness：失読症）においては、発話および書字は正常であるが、患者は書かれたものを読んで了解することができない。
(ii) 運動性言語障害
一次運動性ディスファジア（primary motor dysphasia）においては、単語の口頭あるいは書面による表現や、文章の構成が障害されるが、言葉の了解や書字の了解は保持されている。
純粋な語唖（word-dumbness）においては、障害は単語を随意に生成し繰り返すことができないことに限定されている。純粋な失書（agraphia）は、単独での書字能力の欠如である。公称失語（Nominal dysphasia：呼称失語）は、名前や名詞を生成できないことである。
知的機能の障害
(a) 知能の概念化
「知能」とは、問題を解決し、新しい状況に対処し、学習や経験を通じてスキルを習得し、論理的な演繹を確立し、抽象的な概念を形成する能力を指す。心理学者の間では、知能が異なる特定の能力の集合体であるのか、あるいは知能の一般因子（g因子）であるのかについて、古典的な議論がなされてきた。
(b) 知能の測定
個人の知的能力は、知能指数（IQ）を基準に評価される。IQは、その人の年齢に対する平均的な知能に対する、被験者の知能の比率として定義される。
知能の全般的な評価に加えて、器質的障害、学業成績、および適性を評価するために、数多くのテストが開発されてきた。
(c) 精神遅滞（知的障害）
知的機能の発達がIQ 70に達しない場合、その状態は「精神遅滞」と称される。これは重症度に応じて細分化され、ICD-10では4つのレベルが認められている。
- 軽度 (IQ 50–69)
- 中等度 (IQ 35–49)
- 重度 (IQ 20–34)
- 最重度 (IQ 20以下)
後発性の障害
これらの障害においては、通常、知的機能が発達した後に低下する。これは脳の器質的疾患、精神病、および感情障害の結果として起こり得る。器質性障害は、毒性、外傷、炎症、あるいは低酸素的な原因を持っている場合がある。これらの条件が首尾よく治療されれば、障害は停止、あるいは回復さえすることもある。
認知症（dementia）においては、知的機能の漸進的な崩壊が起こり、それは通常、目立たない形で始まり、記憶の障害を通じて認識される。
精神病状態においては、現実の歪んだ評価が知的パフォーマンスを損なうことがある。統合失調症においては、形意的思考障害がこの効果に寄与している可能性がある。
重度の感情障害は、知覚、注意、および動機付けを損ない、知的パフォーマンスの低下を招く。これらの障害は、抑うつにおいてより頻繁に観察されるが、躁状態においても起こり得る。
気分の障害
本節では、抑うつ、躁病、不安、および離人感の異なるバリエーションを含む、気分障害を構成する精神病理学的要素を概説する。
気分（Mood）は心の状態であり、感情（アフェクト）やフィーリングよりも長く持続する。気分はすべての精神プロセスを包含し、意志によって影響されることはなく、価値観と密接に関連している。ハイデガーは気分を、個人の存在の根本的な表現であると考えた。キェルケゴールは、気分、特に全般的な不安を決定する際の、実存的な指向の役割を強調した。
気分がどの程度、どのようなタイプで逸脱しているかは、感情障害において重要である。気分の正常なバリエーションと病的な状態との間に明確な境界線はないが、重度の状態は明らかに異常であり、理解するのが困難である。気分はいくつかの方法で異常になり得る。すなわち、抑うつ状態における悲しみや不安、躁状態における爽快感（euphoric）あるいは過敏（irritable）、激越性うつ病における興奮、抑うつや躁病における鈍麻（「感情がない」あるいは「硬直した」という感覚）、重度の抑うつにおける狼狽などである。
2つのタイプの爽快感（euphoria：多幸感）を区別すべきである。一つは、高揚感と精神的、知的、あるいは身体的パワーの感覚が高まったものであり、もう一つは、器質的状態や認知症における脱抑制から生じるものである。この2番目のタイプは、高揚感というよりは、患者の実際の状況に対する関心の欠如や無視の態度である。
これらの異常な気分は、身体的な感覚（bodily feelings）の変化や思考と関連している。異常な身体症状は身体的なものに分けることができ、心血管系の調節不全、発汗の増加、冷感、および頭痛、胸部の圧迫感や重苦しさ、首を絞められているような感覚、嚥下困難などの心身症的な症状が含まれる。これらの後者の症状は、エネルギーの喪失の感情に関連している。
ロペス＝イボール（Lopez-Ibor）は、身体症状（日内変動を伴う頭痛など）が臨床像を支配している状態を記述するために、「抑うつ等価症（depression-equivalent）」という用語を提案した。比較文化研究によれば、アフリカや南アメリカにおいては、西洋の工業化諸国よりも、こうした身体症状の割合が高いことが見出されている。しかし、結果は完全に一貫しているわけではなく、バリエーションは文化的な違いや相談のパターンの違い、および精神科医が何を治療対象とするかに対する期待を反映している可能性がある。
不安と物理的な覚醒（動悸など）の間にはフィードバック・ループが存在する。不安障害においては、僧帽弁逸脱症の有病率が一般人口（5%）よりも高い（37%）。この知見は、動悸が条件づけられた不安反応を招く可能性があるという考えと一致している。曝露による行動療法は、この反射を脱感作することを目的としている。社会恐怖やパニック障害における不安は、しばしば回避行動によって複雑化し、深刻な社会的障害につながる。不安の身体症状は、非常に顕著であるために医学的に誤診されることがあるが、体重の減少、非典型的な痛み、あるいは感覚や運動の乱れを伴うこともある。このタイプの抑うつは「身体化うつ病（somatoform depression）」と呼ばれてきた。
日内リズムの障害は、気分障害の他のすべての症状に影響を与える可能性がある。脳波における睡眠の変化があり、レム睡眠潜時の短縮（位相の前進）、および内分泌や心血管系の日内リズムの変化も認められる。抑うつにおいて、睡眠障害は早朝覚醒を特徴とするが、夜間の入眠はしばしば妨げられない。メランコリー型の患者の約70%は、気分、精神運動活動、身体症状、および減退した思考の顕著な日内変動を示す。
精神運動制止（Psychomotor retardation）あるいは加速は、気分障害の最も顕著な症状の一つである。しばしば患者の外見や表情豊かな動きは、言葉よりも多くを語る。制止された患者の動きは遅く、四肢は硬く、体は曲がっており、表情は悲しいか不安であり、状況に反応しない。主観的な感情は、空虚感、弱さ、および緊張である。もし状態が深刻であれば、抑うつ的な昏迷と緊張病的な昏迷を区別することが困難になる場合がある。抑うつ的な昏迷を持つ患者が筋緊張（muscular tension）や硬直（rigidity）を増大させることは滅多にない。抑うつにおける精神運動活動の増大は、激越（agitation）、すなわち、目標を達成したり行動を組織化したりすることができない不安（焦燥感）として現れる。躁状態においては、精神運動活動の増大は、性的逸脱や浪費といった形でも見られる。
精神運動制止、そしておそらく加速もまた、時間の体験（experienced time）の変化を伴う可能性がある。抑うつ患者は過去を強調しすぎており、罪に満ちた出来事を想起する。躁病患者は未来が目前に迫っていると感じている。適切な判断力の低下から生じる、自分自身や未来についての絶望感は、抑うつと躁病の両方において、現実からの引きこもりを招く。一部の抑うつ患者は、朝、何を着るかさえ決められない。躁病患者の思考の奔逸は、重要なタスクに優先順位を付ける能力の解消を反映している。極端な加速は躁病において起こり（「沸騰した」状態）、混乱感（sense of confusion）を伴うこともある。
制止と加速は、抑うつ的思考および躁病的な思考の障害と密接に関連している。抑うつにおいては連合の連結が減少し、遅くなり、短期記憶が損なわれたように見える（仮性認知症）。抑うつ患者は、ネガティブなトピックについて反芻し、これらの思考を終結させることに困難を抱える。躁状態においては、思考の加速が、過剰な連合、観念奔逸、および多弁をもたらす。統合失調症患者とは異なり、抑うつ患者は論理的なつながりを保持している。
離人症（後述）は、単独で起こることもあれば、抑うつ状態の一部として起こることもある。後者の場合、体、自己、心、行動、あるいは思考の一部が疎外されている（自分のものではない）ように感じられる。気分障害において、離人症は通常、統合失調症に見られるような妄想の強度には達しない。
抑うつ障害や大うつ病は診断マニュアルにおいて操作的な基準によって定義されているが、気分障害の臨床症状は非常に多様である。いくつかの評価尺度や異なる抑うつ患者のサンプルから導き出された潜在的特性プロファイルを因子分析することによって、中核的な症候群を定義する試みがなされてきた。症状の比較文化的な比較も、中核的な症状の特定に役立つ可能性がある。潜在的な特性の中で、制止（retardation）は、興味の喪失や日内リズムの変化とともに、最も一貫して見出された。罪悪感、死願望、および感情的な反応性は、一貫性のない形で現れた。
自己および身体イメージの障害
自己の障害
これらは、精神障害において起こる「私性（I-ness）」や「私のものであるという感覚（my-ness）」の異常な内的体験を記述する。シャルフェッターは、以前にヤスパースによって記述された「自己の特性（characteristics of being or ego vitality）」としての、能動性の意識、活動の意識、一貫性の意識、同一性の意識、および自己の境界線の意識という5つの形式的特徴を挙げている。
(a) 存在の意識の障害
これは、重症の抑うつ疾患において頻繁に起こる虚無妄想（nihilistic delusions）によって示され、コタール症候群（Cotard’s syndrome）の特徴である。非精神病的な異常は離人症（depersonalization）によって例証され、被験者は自らの身体、心、あるいは周囲の状況が非現実的で、遠く、自動化されたような、質の変化を経験する。
(b) 活動の意識の障害
活動の意識の障害は、いくつかの失行（dyspraxias）のような神経学的病変を伴って起こるほか、精神病状態においても起こる。そこでは個人が、自分が行ったはずのない行動が実際には行われた、あるいはその逆であると信じる。これは、自分が誰かの支配下にあり、他者の影響下にあるという信念を持って行われた行動を排除するものではない。非精神病的な活動意識の障害においては、個人は自らの行動に自由がないと信じ、その選択の範囲が外部の状況によって制限されていると感じる。例えば、重度の抑うつ症状を持つ人が、自分は必然的に無能であると信じているような場合である。
(c) 単一性の意識の障害
健康な状態では、「私は一人の人間である」と仮定される。この障害は、稀な視覚的知覚体験である「オートスコピー（autoscopy：自己像幻視）」において起こる。単一性の意識の障害の非精神病的な例には、ヤスパースによって記述された「二重現象（double phenomenon）」、および「多重人格障害」が含まれる。後者は、一人の個人の中に2つ以上の異なるパーソナリティが明らかに存在し、ある時点ではそのうちの一つだけが顕在化している状態である。二重現象は、自分自身の中に2つの異なる部分が互いに葛藤しており、その両方を同時に完全に意識している主観的体験を指す。
(d) 同一性の意識の障害
同一性の障害は、作為体験（影響妄想）において起こり、そこでは被験者が、以前の自分自身の継続性が「エイリアン（外部の力）」によって乗っ取られた、あるいは断絶したと信じる。非精神病的な同一性の意識の障害は、憑依障害（possession disorder）によって例証される。そこでは、個人のアイデンティティや自己の感覚が一時的に失われ、個人のパーソナリティ、霊、あるいは力によって支配されたかのように振る舞う。
(e) 自己の境界線の意識の障害
自己の境界線の障害は、思考奪取、思考コントロール、および思考伝播といった、統合失調症の一級症状において起こる。患者は、自分の思考が自分から奪い去られている、あるいは外部の源によって影響を受けていると信じる。非精神病的な境界線の障害は、エクスタシー状態（脱魂状態）において起こり、特性として「あたかも（as if）」体験として記述される。そこでは個人と外部世界との間に境界線がないように感じられるのである。
離人症および現実感喪失 (Depersonalization and derealization)
離人症は、自分の感情や体験が、切り離され、遠く、自分のものではなく、変化してしまったという体験である。現実感喪失も同様の主観的な、外部世界の質の低下である。被験者はこれが主観的な変化であり、外部の力によって課されたものではないことを認識している。患者はこの体験について語るのが難しいため、過小評価される傾向があるが、それが引き起こす惨めさや機能の乱れは相当なものである。それは主観的に極めて不快であり、自傷行為の結果として現れることも珍しくない。
病識 (Insight)
患者自身の疾患の本質、意義、および重症度を理解する能力の臨床的評価は、「病識（インサイト）」と呼ばれている。現在は、その特徴を記述し、他の疾患の指標とどのように関連しているかを確立することに関心が持たれている。病識の評価が、患者の病気の影響に関する認識や、病気によってもたらされた変化に耐える能力を調査するための臨床的な意味合いを持っていることは明らかである。患者の疾患に対する認識の欠如や、処方された治療へのアドヒアランス（順守）を妨げる程度は重要である。デイビッドは、病識には、異常な精神的イベントを「病的」であると再ラベル付けする能力、精神疾患であるという認識、および治療へのコンプライアンスという三つの側面があると提案した。精神科患者における病識の喪失と、特定の神経学的状態において起こる疾患の否認や機能喪失の否認（病態失認）との間には、いくつかの類似点が指摘されている。
臨床管理における重要性のために、近年、病識を測定しようとする多くの試みがなされており、それらはすべて、この概念の正確な操作的定義に依存している。マケボイら（McEvoy et al.）は、自らの内的体験の病理学的性質に対する患者の認識、および治療の必要性に対する彼らの受容を測定するための質問票を開発した。デイビッドらによって構築された尺度は、異常な精神イベントを「病的」であると認識し直す能力を、精神疾患の認識や治療へのコンプライアンスに追加した。
病識の障害と他の精神病理の側面（知的あるいは神経心理学的欠陥など）との関係は複雑である。病識の障害と認知障害との間には明確な関連性は認められていない。驚くべきことではないが、病識が損なわれていない患者は、病院への再入院の可能性が有意に低く、治療への順守（コンプライアンス）が高く、予後が良いことが見出されている。驚くべきことに（そしてこの主題についていかに知られていないかを示すように）、多くの患者は、たとえ社会環境が治療を受けることに肯定的であっても、自分自身が病気であるとは信じていないままで、治療に応じようとするのである。
病識は、治療へのコンプライアンスの可能性を予測するという点において、かなりの臨床的意義を持つ多面的な現象である。病識の研究の多くは統合失調症患者を対象としているが、他の重度精神疾患にも拡張することが重要である。
身体意識の障害
(a) 器質的原因のない身体的苦情
このような状態は、精神病理学的な了解を困難にする。
- 病因がしばしば不明瞭であり、時には未発見の物理的原因があるのではないかという疑念が残る。
- 用いられる記述的用語は異なる理論的背景から生じており、年月とともにその意味が変化してきた。
- 患者が自覚している症状の意味と、医師が捉える意味との間にしばしば不一致がある。
「身体表現性障害（Somatoform disorders）」は、身体症状の持続的な呈示と、それらの症状に身体的基盤がないという医学的調査や保証にもかかわらず、物理的な調査を繰り返し求めることによって特徴づけられる。患者は身体化（somatization）を顕著な疾患として、複数の、しばしば変化する身体症状を長期間にわたって訴え続ける。心気症患者は、身体機能に対する執拗な没頭、病気の可能性に対する恐怖、およびそれらの症状に伴う深刻さを持ち、行動を変化させる。これら二つの症状グループが重複することも珍しくない。不安や抑うつとの併存は、身体化および心気症の両方において非常に頻繁に見られる。心気症は、妄想、超過価値観念、幻覚、不安、あるいは抑うつ反芻、および不安な没頭という形をとることがある。
かつての「ヒステリー」という混乱を招く言葉に代わって、「解離（転換）障害」という用語が用いられるようになった。転換症状（conversion symptoms）は、運動性、感覚性（痛みを含む）、あるいは心理学的（精神的）なカテゴリーに分類される。運動症状には、四肢の麻痺や脱力、あるいは歩行の障害などが含まれる。感覚症状には、手袋状・靴下状の感覚消失、および失明などの感覚麻痺が含まれる。心理学的症状には、意識野の狭窄を伴う選択的健忘や、遁走（フーグ）状態で起こるようなものがある。転換（ヒステリー）と診断されるためには、症状の本質が心理学的であるように見え、原因が意識の外側にあり、症状が患者にある種の利得をもたらし、解離や転換のプロセスを媒介として生じている必要がある。
作為証（artefactual illness：作為的疾患）には、症状や身体的・心理学的障害を意図的に作り出したり偽装したりするカテゴリー（虚偽性障害）が含まれる。転換症状は患者の意識的な関与なしに生じると信じられているが、作為的疾患は、その呈示や偽装が究極的には個人の自身の産物であることを意味している。詐病（malingering）は、病気と見なされることによる社会的な利益のために、意図的に症状を偽ることを指す。一方、作為的疾患というより広いカテゴリーには、他の動機付けや単なる振る舞いも含まれる。
自己愛（ナルシシズム）は、自らのセルフイメージ、特に外見に対する誇張された関心である。この自己への没頭は通常、不安定な感情や、自らの誠実さに対する両価的な感情を伴う。
自らの体の大きさや歪みに対する主観的な嫌悪感は異なる体験であるが、しばしば一緒に、例えば神経性無食欲症や極度の肥満において起こる。醜形恐怖（Dysmorphophobia）における主要な症状は、自分が醜い、あるいは魅力がないという患者の信念である。罹患者は自分たちに、鼻や乳房の大きさといった、他者にも気づかれるような身体的欠陥があると考えているが、客観的にはそれらの外見は正常な範囲内に留まっている。醜形恐怖という超過価値観念は、その確信の程度とそれに伴う苦痛において、個人の人生の全体を支配するようになる。醜形恐怖という超過価値観念は、強迫性（anankastic）あるいは依存性、あるいは他の精神障害の根底にあるパーソナリティ障害と関連している可能性がある。
自らの体の大きさと食事に関する障害への意識は頻繁に一緒に起こる。身体イメージの変容は摂食障害と関連している。西洋社会における青年期の肥満は、しばしば自己嫌悪をもたらし、男子よりも女子において、脂肪の過大評価を伴って頻繁に起こる。神経性無食欲症における身体イメージの障害は、特徴的に、自身の身長や無機質な物体の幅を正確に推定できる一方で、自らの体格を過大評価することによって特徴づけられる。自分を「太りすぎている」と考えている女性は、自分自身のセルフイメージに満足していない。自己イメージに関する顕著な過大評価や不一致は、過食症（ブルミナ）においても起こり、抑うつ気分、罪悪感、および無価値感に関連している場合がある。
(b) 身体イメージの器質的変化
器質的な変化は、概念化された身体イメージへのダメージ（例：幻肢を伴う切断）、あるいは概念化プロセスのダメージ（例：脳梁のセクション）から生じる可能性がある。過視症（Hyperschemazia）、すなわち身体部位の病理学的な強調は、物理的疾患や神経学的病変が知覚の強化を引き起こした際に起こる。低視症（hyposchemazia, aschemazia）、すなわち身体イメージの減退や消失は、神経支配の喪失、あるいは頭頂葉の病変によって起こる可能性がある。身体イメージの減退は、四肢や身体部位の喪失やネグレクトを単純に伴うこともある。また、身体の各部位の強調や減退を伴う、身体イメージの歪み（パラスケマジア：paraschemazia）も起こり得る。
(c) ジェンダーおよびセクシュアリティの障害
中核的なジェンダー・アイデンティティは非常に早期に確立され、その後は維持される。それは生物学的に影響を受け、社会的にも強化される。性転換（トランスセクシュアル）はジェンダー・アイデンティティの障害であり、生物学的な男性においてより一般的であり、解剖学的な性と、本人が自認するジェンダーとの間に不一致がある状態である。主観的な信念は超過価値観念である。セクシュアリティの他の障害については他章（第4.11.3章）で詳述される。
(d) 精神病理学的実体としての痛み
痛みは記述や分類が困難な主観的な体験であり、現象学的な整理はあまりなされていない。痛みは知覚よりも気分と共通点が多いように見える。精神疾患に関連する痛みは、より拡散しており、非解剖学的な分布で広がっていく傾向がある。また、執拗に訴えられ、非常に重度になるが、寛解することなく持続する傾向がある。それは、痛みそのものが一次的であり、疾患によって引き起こされているという了解の乱れに関連しているように見える。心因性の痛みは、時間とともにその深刻さと範囲が増大する傾向がある。生理的なプロセスや物理的な疾患によって完全に説明できない持続的な重度の苦痛を与える痛みは、持続性身体表現性疼痛障害（persistent somatoform pain disorder）と命名されている（第5.2.6章参照）。
運動症状および徴候
運動の症状および徴候は、神経学的疾患（パーキンソニズムのような硬直を引き起こす器質的な脳症候群など）による場合もあれば、落ち着きのなさ（レストレスネス）や不安による振戦といった情緒的状態に関連している場合もある。しかし、他にも、随意的運動を伴い、機能的精神病において頻繁に起こる一連の症状があり、それらは運動障害（motility disorder）と呼ぶ著者もいる。表 1.7.1 に、運動障害の症状の用語集をまとめた。これらの症状が、患者が動くことができない（あるいは動きたくない）のか、あるいは正常に動くことができないのかについては議論の余地がある。運動症状の起源は、解剖学的・形態学的な脳の病変よりも、機能的（機能的な障害）である場合が多い。
カタトニア（緊張病：Catatonia）は、運動行動の乱れの精神病理学的症候群である。それは一般的に可逆的であり、気分障害、毒性、心因性状態、および脳腫瘍、脳炎、内分泌、代謝障害などの神経学的疾患において起こる。西洋諸国では緊張病は今日、一般精神医学の実務においては滅多に見られないが、急性精神科入院患者の5〜10%に緊張病症状が見られるとする報告もある。
表 1.7.1 運動障害の症状と徴候
| 用語 | 内容 |
|---|---|
| カタレプシー (同義語：蝋屈症、flexibilitas cerea) | 不快な姿勢を抵抗なく維持し続けること |
| ポストリング (姿勢保持) | 妄想的な意味を持つ可能性のある不快な姿勢を維持し続けること |
| 昏迷 (Stupor) | 覚醒しているにもかかわらずコミュニケーションが不可能な状態 |
| アキネジア (運動不能) | 動くことができないこと |
| 無言症 (Mutism) | 話すことができないこと |
| 反響言語 (Echolalia) | 他者の発話を繰り返すこと |
| 反響動作 (Echopraxia) | 他者の動作を繰り返すこと |
| マナリズム (奇異運動) | しぐさ、発話、あるいは物体に関する、一般的ではない特徴的な表現 |
| しかめ面 (Grimacing) | 一般的ではない特徴的な顔の表情 |
| ステレオタイプ (常同症) | 動作の繰り返し |
| 語漏 (Verbigeration) | 発話の繰り返し |
| チック (Tic) | 顔や四肢の筋肉の急速な運動 |
| アカシジア (静坐不能) | 座り続けたり立ち続けたりすることができないこと |
| 精神運動制止 | 精神的および運動的活動の遅延 |
| 精神運動激越 | 精神的および運動的活動の覚醒 (通常は不安を伴う) |
昏迷、無言症、および拒絶症（negativism）は、緊張病症候群を定義する古典的な症状の三徴であり、また躁病患者における自動服従（automatic obedience）や刺激結合行動、常同症、カタレプシーも寄与する。より軽度の症状が起こることがあり、カタトニアは、極端なケースにおいては低運動性（hypomobility）の形態をとることもある。昏迷状態にある患者は、何時間も、あるいは何日も、さらにはそれ以上、持続的に反応しないままである。彼らは周囲の出来事に気づいていないように見えるが、実際には無言のままである。
緊張病性興奮（Catatonic excitement）は、過剰な運動活動として現れる。そのような患者は、特に「恍惚状態（exalted stage）」にある場合、絶え間なく動き回る。叫ぶ、歌う、踊る、服を脱ぐといった爆発的な行動が見られることもある。そのような状態は、疲弊、脱水、および負傷のリスクを伴い、患者本人や他者にとって有害で危険なものとなる可能性がある。
拒絶症（Negativism）においては、患者は検査者の操作に対して、加えられた力と同等の力で抵抗する。カタレプシーにおいては、患者は長い時間姿勢を維持する。これには、しかめ面や、唇を突き出す「口とがらせ（シュナウツクランプフ：schnauzkrampf）」、奇妙な体のポーズ、ジャックナイフのような姿勢（枕の上に頭を上げたまま仰向けに寝る）などが含まれる。これらは、重力に逆らって維持されているか、あるいはそれを正当化するための試みがなされている。カタレプシーの四肢を受動的に動かそうとする検査者は、最初は誘発された運動に対して抵抗を感じるが、徐々に姿勢が変わっていく「蝋屈症（waxy flexibility）」に気づくだろう（まるでろうそくを曲げるかのような感触）。
常同症（Stereotypy）は、目的のない指示された反復行動であり、言葉の形をとる場合は「語漏（verbigeration）」、文章やフレーズの際限のない繰り返しと呼ばれる。自動服従（Automatic obedience）は、指示に反してでも、検査者が自分の四肢を新しい位置に動かすことを許容する際に起こる。これは指示に従うことの継続として維持されることもある。両価性（Ambitendency）においては、患者は優柔不断で動けなくなっているように見え、検査者の非言語的な信号に抵抗しつつも、そうすることへのためらいを示す。
反響現象は、患者が他者と交流している際に、他者の発話を模倣する（反響言語）あるいは動作を模倣する（反響動作）際に起こる。マナリズム（奇異運動）は、その人の奇妙だが目的のある特徴的な運動である。それらは誇張された特徴的な、あるいは滑稽な運動であるかもしれない。
会話の乱れもまた、無言症や語漏のように、運動性の乱れの徴候として捉えることができる。
せん妄においては、震え（tremor）が頻繁に起こる。不安を伴う。特にアルコール離脱せん妄（震戦せん妄）においては、患者は空中に浮遊する物体を捕まえようとしたり、埃を払うような動作を見せたりする。典型的には、その動きは彼らが意図していることに対して不適切であり、したがって反復的である。せん妄における被暗示性（Suggestibility）は、差し出された存在しない糸を通そうとするといった、提示された行動を患者が行うような運動につながることがある。患者はパニックに陥り、逃げ出そうとするかもしれない。発話は急ぎ、かつ不明瞭になる。心不全によるせん妄などの一部のケースでは、患者は低活動（hypoactive）になり、うとうとしたり昏睡状態になったりすることもある。肝不全もまた緊張病的な昏迷を招く。
脳腫瘍、脳炎、内分泌および代謝障害などの疾患もまた、緊張病症状を引き起こす可能性がある。パーソナリティ障害を持つ患者は、演技性パーソナリティのような、特徴的な異常な運動を示すことがある。彼らは地面に倒れ込み、身体的な接触を求めたり維持したり、あるいは激越を通じて精神的な苦痛を示したりする。あるいは、心因性の麻痺（paresis）が起こることもある。
認知症においては、精神運動機能の全般的な乱れがあり、それが協調運動の障害や不器用さにつながる。認知症がさらに進行すると、嗜眠（lethargy）や無動（akinesia）が起こり得る。
脳炎の後遺症は、パーキンソニズムのほかに、1920年頃に発生した嗜眠性脳炎に見られる多くの運動症状があることが知られている。遅発性ジスキネジア（Tardive dyskinesia）は、神経弛緩薬（抗精神病薬）による副作用である。しかし、口周囲の多動やジストニアといった遅発性ジスキネジアの徴候は、神経弛緩薬が導入される以前から報告されており、それ自体が精神病の運動症状である可能性もある。
記憶の障害
記憶の心理学については第2.5.3章で詳しく述べる。
記憶は、短期記憶、最近の記憶、および長期記憶（遠隔記憶）に分けることができる。さらに、超短期記憶は、注意の範囲内での即時登録を包含する。短期記憶は新しい学習を反映する。長期記憶は通常、数ヶ月あるいは数年前から保存されている、以前のデータや情報に関連付けられる。
記憶機能を記述する追加の用語には、「宣言的記憶（declarative memory）」と「手続き的記憶（procedural memory）」がある。宣言的記憶は、意識的に想起できる事実を含む。一方、手続き的記憶は特定のスキルや自動化された活動を含む。認知症（アルツハイマー型や血管性など）においては、通常、最近の記憶は遠隔記憶よりも先に損なわれる。
自伝的記憶は、個人の過去の出来事の想起であり、感情的な重みを持ち、したがって抑うつの理解に影響を与える。
健忘（Amnesia）は、想起できない時間の期間のことであり、全般的（global）な場合もあれば、部分的（partial）な場合もある。その時間に関しては、「逆行性（retrograde）」（脳外傷や電気けいれん療法などの出来事から遡るという考えから派生した表現）健忘がある。心因性健忘においては、海馬における局所的な病変が遠隔記憶に影響を及ぼしているように見えることがある。これに対し、前向性（anterograde）健忘は、ある出来事の後の削除された期間を意味する。器質性健忘においては、想起できない出来事に特定の個人的な意味を認識することが困難な場合がある。健忘障害は、常に脳病理の可能性を検討すべきである。
記憶の障害は、意識の障害と密接に関連している。例えば、意識変容（せん妄）のエピソードの後に健忘が起こることが多い。
一部の患者は、自らの記憶の欠陥を自覚しており、それについて不平を言う。他の人々は、記憶の欠陥を無視したり、作話（confabulation）という二次的な徴候を示したりする。作話は、記憶の欠落した内容を補うための、作り話の捏造である。患者はそれらが真実の記憶ではないことに気づいていない。
短期記憶の障害は、コルサコフ症候群や一過性全健忘において見られるが、しばしば患者によってネグレクト（無視）される。行動は正常に見え、しばしばパーソナリティは維持されている。そのような患者は、一見活発な会話や目的のある活動に従事しているように見えるが、詳しい診察を行って初めて、これらの活動が事実に基づいていないことが明らかになる。この記憶障害は、患者の履歴（ヒストリー）を直接調べることで評価できる。その他の形態は、患者の履歴を聴取する際に後から明らかになる。これらのケースでは、患者は全般的あるいは部分的な健忘の期間を訴える。特定の出来事の記憶が薄れたり、他の出来事の層によって不明瞭になったりすることがある（パリンプセスト：palimpsest）。これは典型的な健忘期に続く健忘発作である。気分障害においては、記憶の障害が訴えられることがあるが、客観的なテストでは記憶の欠陥は認められない。
偽記憶（paramnesia：記憶錯誤）の例には、デジャヴ（déjà vu：既視感）、すなわち、例え初めて見た場所であっても、すでに見たことがあるという誤った感覚、あるいは、よく知っている対象に対して抱く未知の感覚であるジャメヴ（jamais vu：未視感）がある。デジャヴは側頭葉てんかんで起こることがあるが、その疾患に特異的ではない。妄想的な記憶もまた記憶錯誤の一例である。
意識の障害
意識とは、ヤスパースの言葉を借りれば「精神生活の全体」である、様々な精神機能の総体である。リポウスキー（Lipowski）は、意識の概念を「完全に還元不可能（irreducible）」であるとし、行動的特徴（表 1.7.2）に基づいた、意識が一般的に「混濁」していることの記述を提示した。リポウスキーによれば、意識の概念は最近、哲学や臨床神経学において新たな関心を呼び起こしている（第2.1章参照）。
意識は、心と世界の間の関連付け（relatedness）の様式である。意識障害は、意識の混濁から、覚醒の低下へと続く重症度の次元（ディメンション）の上に位置する。後者は昏睡（coma）の状態を表す。意識は、覚醒度（vigilance）という次元でも評価される。アイ（Ey）は、意識を意識の属性として捉えている。眠気は意識の低下を意味するが、意識は記憶、見当識、あるいは首尾一貫性の障害によっても低下する。例えば、せん妄の混濁した意識状態においてそうである。
意識が障害されると、知覚、アイデア、およびイメージの混濁が起こる。知覚の強度は低下し、知覚野に崩壊が生じる。その結果、患者は見当識を失う。
「混乱状態（confusional state）」という用語は、思考の乱れと見当識障害を強調する、せん妄（delirium）の同義語である。見当識障害（Disorientation）は、時間、場所、あるいは人物に関係する。時間や地理的な見当識障害は一般的である。遠くの出来事は、最近の出来事よりもよく記憶されている。名前や日付は、本人にとって有用な情報よりも先に思い出される。見当識の確認には、現在の見当識についての質問、例えそれが礼儀正しい言い訳であっても、直接的な質問を行うことが有用である。一部の患者は、自らの見当識障害の程度を悟られないよう、話題を避けるのに長けている。
表 1.7.2 意識の混濁を示す行動的特徴
- 患者は起きているが、うとうとしている
- 自己および環境の意識が低下している
- 即時および最近の記憶の両方が損なわれている
- 思考が非組織化されており、夢のようである（例：知覚に誤りがあったり誤認が起こったりする）
- 新しい素材を学習する（覚える）能力が低下している
- 患者は自発的な努力によってこの状態を克服することができない
もう一つの異常は、意識の変容（意識狭窄：narrowing of consciousness）という用語によって記述される。これは、周囲の環境に対する意識が制限されていることを意味する。例えば、異常な情緒状態や妄想状態によって生じる。
てんかんのオーラ（前兆）や、特定の薬物を摂取した後に、意識の強度の高まりとして体験されることがある。
朦朧状態（Twilight state：黄昏状態）は、意識の継続性の明確に定義された中断である。意識は混濁し、時には狭窄する。意識の乱れにもかかわらず、患者は、着替え、食事、運転、歩行といった複雑な行動を行うことができる。その後、この状態に対する健忘が起こる。朦朧状態は、てんかん、アルコール依存（飲酒朦朧：mania à potuは薄明状態である）、脳外傷、全身麻痺、および解離性障害において起こる。飲酒朦朧は、少量のアルコールで過剰な反応を示す状態を記述する。これらの患者は、既存の器質性脳病変のために脆弱性が増大している。朦朧状態は、時に暴力的な行動を招く。
夢幻状態（Oneiroid state）において、患者は、複数の鮮明な視覚幻覚とともに、意識が細かく入り混じった状態を体験する。夢幻状態は統合失調症において起こるほか、完全に受動的で他者に依存している患者においても観察される。周囲の雰囲気は、奇妙で夢のように知覚される。したがって、患者はよそよそしく、夢想家のように振る舞う。朦朧状態とは異なり、夢幻状態の内容はしばしば想起される。
注意および集中の障害
注意および集中は、特定の対象に向けた精神活動の方向付けを意味する。注意は、現在の覚醒度、および、より長い期間にわたる達成やパフォーマンスの持続性と関連している。注意と集中の間に明確な区別があるわけではない。注意と集中は、意識の混濁や、眠気、一貫性のなさ、あるいは記憶の欠陥などの個別の要因によって損なわれる。幻覚や気分障害による不注意（inattention）など、他の理由も考えられる。注意の欠如は、児童期の障害である注意欠陥多動性障害（ADHD）における恒久的な特徴である。
注意および集中の評価は、単純な算術タスクや、臨床診察に加えた心理測定的パフォーマンス・テストによって行うことができる。心理測定的テストは、記憶や意識の障害を評価する際にも有用なツールである。
睡眠の障害については第4.14章で述べる。
パーソナリティの障害
これは、記述現象学の立場、すなわち特徴的な行動の観察と被験者の自己記述から見た、パーソナリティの乱れの表現である。シュナイダーはパーソナリティを、「個人のユニークな質、その感情、および個人的な目標」と定義した。精神病理学的な関連性を持つ特徴や特性が統計的に異常な程度に、すなわち欠如しているか過剰である場合に、パーソナリティの異常（Abnormality of personality）が存在するとされる。パーソナリティ障害（Personality disorder）は、その異常性が患者本人、あるいは他者に苦痛をもたらしている場合に存在する。反社会性パーソナリティ障害を持つ人が他者に苦痛をもたらすことは珍しくない。強迫性パーソナリティ障害を持つ人は、しばしば自分自身に苦痛をもたらす。
ICD-10およびDSM-IVはどちらも、シュナイダーのパーソナリティ・タイプの記述から派生している。このような類型論（typological）アプローチの利点は、原因に関する特定の理論を暗示しないことにある。パーソナリティ特性の正確な記述は、診断、予後、および合理的な治療計画の策定という臨床実務において価値がある。記述精神病理学のスキルは、一貫したパーソナリティ特性の観察や、あらかじめ想定された理論的な考慮に偏ることのない意見を形成するのに適している。異なるパーソナリティ・タイプや障害の記述については、他章で詳述される。
謝辞 (Acknowledgements)
アンドリュー・シムズによって改訂された本章は、アンドリュー・シムズ、クリストフ・ムント、ピーター・ベルナー、およびアーンド・バロッカによる初版に基づいている。これらの著者たちの、本来のテキストに対する寄稿に深く感謝する。
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