パーソナリティ障害：最近の歴史と新たな方向性
著者：ジョン・M・オールドハム（John M. Oldham, M.D., M.S.）
パーソナリティのタイプとパーソナリティ障害
人間は一人ひとり異なり、その違いの多くは「パーソナリティ」と呼ばれるものに関係している。パーソナリティとは、私たち一人ひとりを独自に定義する、思考、感情、行動の表現型パターンのことである。重要な意味において、私たちは「自分が行うこと」そのものである。例えば、同窓会で数十年間会っていなかった同級生を認識できるのは、身体的な外見と同じくらい、その人特有の振る舞いによるところが大きい。
程度の差こそあれ、個人間で大きく異なる遺伝的な「気質」は、人間の行動の驚くほど多様な範囲を決定づける一つの要因である。新生児室でさえ、気難しい赤ちゃんから穏やかな赤ちゃんまで、著しく異なる乳児の姿を見ることができる。生涯を通じて、個人の気質は発達過程にあるパーソナリティの主要な構成要素であり続け、そこに家族、養育者、環境体験による形成・成形の影響が加わる。このプロセスは双方向的でもある。すなわち、乳児の「生まれつきの」行動が親や養育者の行動を引き出し、それが今度は乳児の行動を強化することがある。穏やかで育てやすい赤ちゃんは温かく養育的な行動を引き出すかもしれないが、イライラしがちな赤ちゃんは短気でネグレクト（無視）的な行動を引き出してしまう可能性がある。
しかし、穏やかで育てやすい赤ちゃんが不運にも非協力的あるいは虐待的な環境に置かれ、パーソナリティ障害の素地が作られることもある。一方で、育てにくい赤ちゃんが幸運にも、特に才能があり注意深い養育者に恵まれ、将来のパーソナリティ病理から守られることもある。こうした高度に個別化された力学が主要な影響を及ぼし、個人が思春期後半や成人期初期に達する頃には、その人のパーソナリティはほぼ確立されていることが多い。しかし、これは鉄の規則ではない。「遅咲き（late bloomers）」の人もいれば、衝撃的なライフイベントによって誰の人生も軌道が外れたり、方向が変わったりすることもあり得る。必要性や望みに応じて私たちがどれだけ変われるかは様々であるが、変化は可能である。
パーソナリティの「スタイル」と「障害（PD）」の違いをどのように定義するか、この両者がどのように関連しているか、非病理的な人間行動の壮大な多様性をどのシステムが最も適切に捉えるか、そして私たちがパーソナリティ障害と呼ぶ極端な思考・感情・行動をどのように考え、対処するか。これらについては、本書の以降の章で詳しく述べられている。この第1章では、アメリカ精神医学会（APA）が、国際的な概念や精神病理学の理論に基づきながら、どのようにパーソナリティ障害の定義と分類にアプローチしてきたかを簡単に説明する。
DSM体系
一般的に遭遇する仮定に反して、パーソナリティ障害は、APAの『精神疾患の診断・統計マニュアル（DSM）』の初版からすべての版に含まれてきた。第二次世界大戦の文脈において標準化された精神科診断の必要性に迫られ、米国国防省は1943年に「テクニカル・ブレティン（技術公報）203」という文書を作成した。これは、ストレスによって引き起こされる精神疾患を分類するための、精神分析に基づいた用語体系を提示したものである（Barton 1987）。APAは命名法・統計委員会に対し、専門家の意見を募り、精神科診断を体系化・標準化する診断マニュアルの開発を依頼した。この診断体系が、DSMの初版（American Psychiatric Association 1952）の枠組みとなった。このマニュアルはその後、数回にわたり改訂され、新版が登場した。DSM-II (1968)、DSM-III (1980)、DSM-III-R (1987)、DSM-IV (1994)、DSM-IV-TR (2000)、そしてDSM-5 (2013) である。
図1-1（Skodol 1997）は、DSM初版からDSM-5までのパーソナリティ障害に関連する診断用語の変遷を示している。DSM-IV-TRはテキストの改訂のみで、DSM-IVと同じ診断用語を保持していた。また、DSM-5の主要な診断構成要素である第IIセクション（診断基準とコード）には、DSM-IVにあった「受動攻撃性」と「抑うつ性」という、DSM-IV付録B（今後の研究のための基準案と軸）に記載されていた2つの暫定的な診断名が削除された以外は、DSM-IVと同じパーソナリティ障害の診断が含まれている。さらに、DSM-5の第IIIセクション（新しい尺度とモデル）には、パーソナリティ障害の「代替モデル」が含まれており、これについては本書を通じて詳しく解説されている。
（図1-1 略：DSM-IからDSM-5までの各診断名の変遷系統図）
本文では明示されていないが、DSMの初版は当時のパーソナリティ障害に関する一般的な見解を反映しており、その要素のいくつかは現在まで残っている。一般的に、パーソナリティ障害は、成人期初期までに確立され、ライフサイクルを通じて変化する可能性が低い、多かれ少なかれ永続的な行動や対人相互作用のパターンと見なされていた。パーソナリティ障害をパーソナリティの「スタイル」や「特性」からどのように区別するかといった厄介な問題（今日でも議論の中心となっている）も、明確に特定されていた。
DSMの初版において、パーソナリティ障害は一般的に「欠陥状態」と見なされ、不適切あるいは病的な初期の養育に起因する発達の部分的な停止や歪みを反映していると考えられていた。パーソナリティ障害は主に、「パーソナリティ・パターン障害（personality pattern disturbance）」、「パーソナリティ特性障害（personality trait disturbance）」、「社会病質的パーソナリティ（sociopathic personality）」に分類されていた。
「パーソナリティ・パターン障害」は、最も根深く、治療を行っても変化しにくい傾向があると考えられていた。これには、不適切（inadequate）、シゾイド、循環気質（cyclothymic）、パラノイド・パーソナリティが含まれていた。「パーソナリティ特性障害」は、浸透性が低く、障害の程度も軽いと考えられていた。ストレスがない状態では、これらの患者は比較的良好に機能することができた。しかし、重大なストレス下では、情緒不安定（emotionally unstable）、受動攻撃性、あるいは強迫的なパーソナリティを持つ患者は、情緒的苦痛や機能の低下を示すと考えられていた。彼らは治療に対して様々に動機づけられ、治療を受け入れやすいとされていた。「社会病質的パーソナリティ」のカテゴリーは、一般に社会的逸脱のタイプと見なされるものを反映しており、反社会性反応、非社会性反応（dyssocial reaction）、性的逸脱、および嗜癖（アルコール依存と薬物依存に細分化）が含まれていた。
DSMの新版（第2版）の開発につながった主な刺激は、世界保健機関（WHO）による国際疾病分類第8版（ICD-8, 1967）の出版と、APAが診断用語をこの国際体系と一致させたいと望んだことであった。DSM-IIの改訂プロセスでは、理論から導き出された診断から脱却し、観察可能で測定可能、かつ永続的で一貫した主要なパーソナリティの集合体について合意を得る努力がなされた。パーソナリティ障害の患者は情緒的苦痛を経験しないという初期の見解は、上記の細分類と同様に破棄された。DSM-IIでは、新しく「アステニック（衰弱型）パーソナリティ障害」が追加されたが、これはDSMの次版で削除されることになった。
1970年代半ばまでに、すべての診断の信頼性を高めることがより重視されるようになった。DSM-IIIでは、明示的な診断基準によってパーソナリティ障害（および他のすべての障害）を定義し、多軸診断体系を導入した。第I軸に分類された障害は、精神病や気分障害、不安障害など、増悪と寛解を特徴とするエピソード的な「症状障害」と一般に見なされるものであった。第II軸は、パーソナリティ障害と特定の特定の発達障害を含むために設立された。どちらのグループも、早期発症で持続的な状態から成ると見なされていたが、特定の精神発達障害は「生物学的」起源であると理解されていたのに対し、パーソナリティ障害は一般的に「心理学的」起源であると見なされていた。パーソナリティ障害を第II軸に置く決定は、これらの障害の認識を高めることにつながり、その状態に対する広範な研究と理解の進展を促した（しかし、新しいデータは、パーソナリティ障害を気分障害や不安障害などの他のタイプの精神病理と根本的に異なると概念化する根拠に疑問を投げかけており、いずれにせよ、DSM-IIIおよびIVの多軸システムはDSM-5では削除された）。
図1-1に示すように、DSM-IIの「不適切（inadequate）パーソナリティ」と「アステニック（衰弱型）パーソナリティ」の診断はDSM-IIIで廃止された。また、DSM-IIの「爆発性パーソナリティ」はDSM-IIIでは第I軸の「間欠性爆発性障害」に変更され、「循環気質パーソナリティ」は「循環気質障害」と改名されて両者とも第I軸に移された。「シゾイドパーソナリティ障害」は、DSM-IIではカテゴリーが広すぎると感じられたため、3つの診断名に再構成された。すなわち、対人関係に関心がない「孤高の人（loners）」を反映した「シゾイドパーソナリティ障害」、統合失調症のスペクトラムにある障害と理解され、奇妙な信念や非伝統的な行動を特徴とする「シゾタイプ（統合失調型）パーソナリティ障害」、および、自意識過剰や不安に駆られた自己課平的な対人関係の孤立を特徴とする「回避性パーソナリティ障害」である。さらに、DSM-IIIでは「境界性（ボーダーライン）パーソナリティ障害」と「自己愛性パーソナリティ障害」という2つの新しい診断名が追加された。かつて「境界性（ボーダーライン）」と呼ばれた患者が精神病と神経症の境界にいるという初期の概念とは対照的に、DSM-IIIで定義された境界性パーソナリティ障害の基準は、シゾタイプパーソナリティ障害に特徴的な持続的な認知の歪みや軽微な現実に検討能力の障害よりも、感情の調節不全、不安定な対人関係、衝動性のコントロールの喪失を強調した。DSM-IIIに導入された境界性病理の概念化に大きな影響を与え、形作った学者の中には、カーンバーグ（1975）やガンダソン（1984）がいる。自己愛（ナルシシズム）の概念は、ジークムント・フロイト、ヴィルヘルム・ライヒらによって記述されてきたが、現在の自己愛性パーソナリティ障害の視点の核心は、ミロン（1969）、コフート（1971）、カーンバーグ（1975）の研究から生まれたものである。
DSM-III-Rは、研究者や臨床医から広く意見を募る集中的なプロセスを経て、1987年に出版された。これはDSM-IIIで詳述された原則、すなわち、理論への依存を最小限に抑え、臨床的に有用で研究結果と一致する信頼性の高い診断カテゴリーを確保することなどを踏襲した。DSM-III-Rでは、パーソナリティ障害の診断カテゴリーに変更はなかったが、いくつかの診断基準には調整が加えられた。例えば、一部のパーソナリティ障害（依存性パーソナリティ障害など）では、定義を「単一項目基準（monothetic）」（すなわち、すべての基準が必要）から「多項目基準（polythetic）」（すなわち、最低限の項目数が必要だが、すべての基準は必要ない）へと一律に変更した。境界性パーソナリティ障害も同様である。さらに、以前の臨床勧告に基づき、DSM-III-Rのパーソナリティ障害小委員会は、付録A「さらなる研究が必要な診断カテゴリー案」に、「自己敗北性（self-defeating）パーソナリティ障害」と「サディスティック・パーソナリティ障害」の2つを含めた。これらの診断は暫定的なものと見なされた。
DSM-IVは、広範な文献レビュー、データ分析、フィールドトライアル、および専門家からのフィードバックを経て開発された。DSM-IIIの基準に基づいた多軸システムによって促進された研究の増加により、DSM-IVのプロセスを導くためのより多くの実証的証拠が存在した。その結果、DSM-IVにおける改訂の承認基準は、DSM-IIIやDSM-III-Rで使用されたものよりも高く設定された。DSM-IVでは、初めてあらゆるパーソナリティ障害に共通する一般的診断基準のセットが導入され、早期発症、長期間の持続、柔軟性の欠如、浸透性といった特性が強調された。しかし、これらの一般的基準は専門家の合意によって作成されたものであり、実証的に導き出されたものではなかった。パーソナリティ障害の診断カテゴリーと3つのクラスター（群）への次元的構成は、DSM-IVでもDSM-III-Rと同じままであったが、例外として「受動攻撃性パーソナリティ障害」が公式リストから付録B「さらなる研究のための基準案と軸」へと移された。DSM-IIIおよびDSM-III-Rで定義された受動攻撃性パーソナリティ障害は、あまりに一次元的で一般的すぎると考えられたため、暫定的に「否定主義的（negativistic）パーソナリティ障害」と改題され、基準が改訂された。さらに、DSM-III-Rの2つの暫定的な診断名である自己敗北性PDとサディスティックPDは、それらの保持を支持する研究データや臨床的合意が不十分であったため、削除された。もう一つの障害である「抑うつ性パーソナリティ障害」が提案され、付録Bに追加された。かなり論争の的となったが、この暫定診断は、受動攻撃性PDや気分変調症とは異なると考えられる悲観的な認知スタイルとして提案された。
2000年に出版されたDSM-IV-TRでは、DSM-IVの診断名と基準は変更されなかった。DSM-IV-TRの目的は、各診断に付随する記述的でナラティブなテキストを必要に応じて改訂し、提供される情報を更新することであった。パーソナリティ障害に付随するテキスト資料には、ごくわずかな修正しかなされなかった。
DSM-IVの出版以来、パーソナリティ障害に関する新たな知見が急速に蓄積され、論争のある領域についての議論が激化した。DSM-IVは以前のDSMと比較して実証的根拠を深めていたものの、カテゴリー的アプローチの多くの限界が明らかになり、未解決の疑問が多く残された。パーソナリティ障害は、気分障害や不安障害などの他の主要な精神疾患のカテゴリーと根本的に異なるのか？正常なパーソナリティとパーソナリティ障害の関係はどのようなものか？パーソナリティ障害は、次元論的に概念化するのが最善か、それともカテゴリー論的に概念化するのが最善か？多項目基準セットの長所と短所は何か？各診断に必要な適切な項目数（閾値）をどのように決定すべきか？どのパーソナリティ障害カテゴリーが構成概念妥当性（construct validity）を持っているか？正常および異常なパーソナリティの全範囲を最もよくカバーするのはどの次元か？これらの議論の多くは、相互に重なり合い、情報を与え合っている。
これらの論争の中でも特に際立っているのは、パーソナリティ障害を分類するために次元的アプローチとカテゴリー的アプローチのどちらが好ましいかという点である。多くの文献では、このテーマがあたかもどちらかの側を選ばなければならない対立や競争であるかのように提示されている。次元構造は「連続性」を意味し、カテゴリー構造は「不連続性」を意味する。例えば、妊娠しているかどうかはカテゴリー的な概念であるが、身長は次元的に概念化した方が適切かもしれない。なぜなら、「高い」か「低い」かの正確な定義はなく、身長の概念は文化によって異なり、あらゆるグラデーションの身長が連続体（コンティニュアム）として存在するからである。
周知の通り、DSM体系は「カテゴリー的」と呼ばれているが、それは「次元的」と呼ばれる多くの体系（対人関係円環モデル、3因子モデル、いくつかの4因子モデル、5因子モデル（ビッグファイブ）、7因子モデルなど）と対比されてのことである。これら2つのシステム間の違いはどれほど根本的なものだろうか。次元性の要素は、すでに伝統的なDSMのカテゴリー体系の中にも存在しており、パーソナリティ障害をクラスターA（奇妙でエキセントリック）、クラスターB（演劇的、情緒的、移り気）、クラスターC（不安で恐れがち）に分類していることに現れている。さらに、患者は診断の閾値をちょうど満たすこともあれば、基準のすべて（おそらくはその障害のより極端なバージョン）を満たすこともある。確かに、もし患者がパーソナリティ障害の診断に至る基準にあと一つ足りない場合、思慮深い臨床医は、障害の要素が皆無であると見なすのではなく、障害の特徴が存在し、注意を払う必要があるかもしれないと理解するだろう。しかし、多忙な臨床医はしばしばカテゴリー的に考え、患者が「公式に」どの障害を持っているかを判断しようとする。実際には、患者がパーソナリティ障害を持っていると考えられる場合、臨床医は通常一つの診断名しか割り当てないが、半構造化面接を用いた臨床集団の体系的な研究によれば、パーソナリティ病理を持つ患者は通常、複数のパーソナリティ障害の診断基準を満たしている（Oldham et al. 1992; Shedler and Westen 2004; Skodol et al. 1988; Widiger et al. 1991）。
2000年代初頭、APAは国立精神保健研究所（NIMH）と協力し、DSM-5の開発のためのアジェンダを作成するための一連の研究会議を開催し、その議事録が後に発表された。導入のモノグラフ（Kupfer et al. 2002）において、一つの章がパーソナリティと関係性の障害に割かれ、そこではまず「DSM-IVによるこれらの領域の分類計画は、臨床医や研究者間のコミュニケーションを促進するという目標を達成する上でも、それらの状態の臨床管理を向上させる上でも、悲しいほど不十分である」と述べられた。同じ巻の基本用語に関する章で、Rounsavilleら（2002）は、「十分な情報を得ている臨床医や研究者は、精神医学的症状の変動は、カテゴリーのセットによってよりも次元によってより適切に表現されるかもしれないと示唆してきた。特にパーソナリティ特性の領域においてはそうである」と主張した。その後、『DSM-Vに向けた研究アジェンダの洗練：パーソナリティ障害の次元モデル』というモノグラフ全体が、パーソナリティ障害に対する次元的アプローチの深い分析とともに発表された。その直後、APAによってパーソナリティおよびパーソナリティ障害ワークグループが設立され、DSM-5のためのパーソナリティ障害の次元的提案を開発する努力が開始された。このプロセスについては、本書の最終章（第24章「DSM-5 第IIIセクション以降におけるパーソナリティ障害の代替モデル」）で詳しく述べられている。ワークグループが、臨床現場で使用されるパーソナリティ障害の単一の次元モデルを支持する合意に達することは困難を極めたが、これはこの分野にとって常に困難な課題であった。最終的に、ハイブリッドな次元・カテゴリーモデルが提案され、このモデルはAPAによって代替モデルとして承認され、DSM-5の第IIIセクションに配置された。一方で、DSM-IVの基準で定義されたカテゴリー体系は、継続して使用するために第IIセクションに残された。代替モデルには6つの特定のパーソナリティ障害が含まれており、さらに「特定されたパーソナリティ特性（personality disorder—trait specified）」という7番目の診断名があり、これにより、6つの特定の障害のいずれにも当てはまらない患者の個別の特性プロファイルを記述することができる。さらに、代替モデルでは機能の障害レベルの割り当てが含まれており、これはパーソナリティ障害の診断を下す際の重要な追加の次元的要素である。本書の第7章で説明されているように、代替モデルはまた、自己および対人機能における中等度以上の障害として、すべてのパーソナリティ障害に共通する首尾一貫した核となる定義を提示している。
パーソナリティ障害の時間的な安定性についても、たとえその持続的な性質がDSM-5 第IIセクションにおけるパーソナリティ障害の定義的特徴の一つであったとしても、疑問が投げかけられてきた。パーソナリティ病理は、失職や意味のある関係の終了といった状況によって活性化されたり増強されたりすることが多い。進行中の「共同縦断的パーソナリティ障害研究（CLPS）」の知見によれば、例えば、DSM-IVで定義されたパーソナリティ障害の診断の安定性は、診断閾値付近またはそれ以上の持続的な病理を反映していたが、かなりの割合の患者が時間の経過とともに変動を示し、時には診断閾値を上回り、時には下回ることが示された。より厳格な寛解の定義（1年以上にわたって基準が2つ以下であること）を用いたCLPSでは、初診時にDSM-IV定義の境界性パーソナリティ障害であった患者の85%が、10年後の追跡調査時点で寛解を示した。しかし、機能の障害レベルの回復はそれよりもはるかに遅く、おそらく、特性で定義されたパーソナリティ障害は、DSM-IVで定義されたパーソナリティ障害よりも経時的に持続しやすいことを示す、より最近の証拠と一致している（Hopwood et al. 2013）。
結論
このパーソナリティ病理の分類の歴史に関する短い概説は、この分野の進歩を覗く窓であり、パーソナリティ障害の理解を深める一助となるものである。医学全般においてますます適用可能になっている「ストレス・脆弱性モデル（stress/diathesis framework）」は、病気の統合モデル、すなわち、潜在的な将来の病気に対する個人の遺伝的な脆弱性の変異が、特定のストレス要因と防御因子のバランスに応じて発症するかしないかを決定づけるという、容易にパーソナリティに適用できるモデルとして機能する。
パーソナリティ障害は、非病理的なパーソナリティ・スタイルの不適応的な誇張と考えることができ、それはストレスの多い状況と組み合わされた、あらかじめ規定された気質から生じる。神経生物学的な異常は、多くの精神疾患と同様に、少なくとも一部のパーソナリティ障害においても実証されている。将来の課題は、パーソナリティ精神病理における変化をより正確に特徴づけ、パーソナリティ障害が他の精神疾患のクラスとどのように異なり、またどのように似ているかを判断することである。パーソナリティ障害の病因と病理についての理解が深まるにつれ、私たちの診断体系を理論に依存しない記述的な現象に限定する必要はなくなり、またそうすることが望ましくもなくなるだろう。そして、パーソナリティ病理の豊かな理解、より良い治療法、および予防のための指針を期待することができるだろう。
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