パーソナリティとパーソナリティ障害の理論
Amy K. Heim, Ph.D. / Drew Westen, Ph.D.
パーソナリティとは、特定の状況下で活性化される、認知、感情、動機付け、および行動の永続的なパターンのことを指す（Mischel and Shoda 1995; Westen 1995参照）。これは最小限の定義、つまりほとんどのパーソナリティ心理学者が、理論の相違にかかわらず受け入れるであろう定義である。しかし、この定義はパーソナリティの2つの重要な側面を強調している。第一に、その力動的な性質（パーソナリティは、精神的、行動的、および環境的な出来事の継続的な相互作用を反映していること）、第二に、反応における変容と柔軟性の可能性（特定の状況下での特定のプロセスの活性化）である。永続的な反応の仕方が「パーソナリティの側面」と見なされる（あるいは「機能不全」につながる）ために、必ずしもそれが広範に一般化されている必要はない。なぜなら、パーソナリティの多くの側面は、特定の状況、思考、または感情によって誘発されるからである。例えば、男性の権威者からの要求に対して苛立ち、反抗、怒り、または受動的な抵抗で反応する傾向は、女性の権威者、同僚、恋人、または部下に対する同様の反応傾向と同時に起こる場合もあれば、そうでない場合もある。それにもかかわらず、この傾向は、思考、情報への注目、感情、および反応の永続的な方法を表しており、明らかにパーソナリティの一側面である（そして適応に実質的な影響を及ぼし得る側面である）。
過去一世紀の間に提唱された数十ものパーソナリティへのアプローチのうち、臨床現場で最も広く用いられているのは、精神力動的アプローチと認知社会的アプローチ（または認知行動的アプローチ）の2つである。また、パーソナリティ障害（PD）の研究者の間で関心が高まっている他の2つのアプローチとして、正常なパーソナリティ研究における最も古く、最も実証的なアプローチの一つである特性心理学と、記述的精神医学の長年の伝統および行動遺伝学や神経科学における最近の発展を反映した生物学的アプローチがある。ほとんどの理論は伝統的に単一の「陣営」に属しているが、他くつかのアプローチは「統合的」と見なすのが最適である。これらには、ミロン（1990）の進化・社会学習アプローチ、複数の伝統（例えば精神分析的対象関係論）から広く取り入れたアプローチ、ベンジャミン（1996a, 1996b）の対人関係アプローチ（対人関係理論、精神力動理論、社会学習理論を統合したもの）、そして、精神力動的、進化的、行動的、認知的、および発達的研究に基づいたウェステン（1995, 1998）の機能ドメインモデルが含まれる。本章では、各アプローチがどのようにPDを概念化しているかを簡潔に考察する。
精神力動的理論
精神分析理論家は、パーソナリティ障害（「性格障害（character disorder）」とも呼ばれた）の概念を最初に生み出した人々である。これは、PDが特定の症状や独立した一連の症状に限定されない、性格の問題を伴うという考えを反映している。PDが精神分析においてかなりの理論的注目を集め始めたのは、20世紀半ばのことである（例：Fairbairn 1952; Reich 1933/1978）。それは、これらの障害が一般的で治療が困難であったこと、また当時の主流であった精神分析モデルでは理解が困難であったことが一因である。長年、分析家は心理的問題を、ジークムント・フロイトの局所論モデル（意識、前意識、無意識）や構造論モデル（エス、自我、超自我）を用いた「葛藤」と「防衛」の観点から理解してきた。古典的な精神分析の用語では、ほとんどの症状は、相反する願望、恐怖、および道徳的基準の間の葛藤から、意識の外側で作られた適応不全な妥協案を反映している。例えば、自分の衝動に不快感を覚え、それに対するコントロールを失うことを恐れている神経性無食欲症の患者は、最も執拗な欲求である空腹でさえ自分はコントロールできるのだと示す方法として、自らを飢えさせ始めることがある。DSM-IV（American Psychiatric Association 1994）で特定されているPDのいくつかは、初期の精神分析理論における「葛藤」に根ざしている。特に、依存性、強迫性、そしてある程度の演技性PDがそうである（これらはそれぞれ、口唇期、肛門期、男根期における固着を反映していると推定されていた）。
一部の精神分析家は、葛藤モデルで重度のパーソナリティ病理を説明できると主張してきたが（例：Abend et al. 1983）、ほとんどの現代の理論家は、PD患者の理解を助けるために、自我心理学、対象関係論、自己心理学、および関係性理論に目を向けている。これらのアプローチによれば、性格障害の患者に見られる問題は、相反する動機間の適応不全な妥協よりも深く、気質、初期の愛着体験、およびそれらの相互作用を反映したパーソナリティ発達の「脱線」を示している（例：Balint 1969; Kernberg 1975b）。DSM-IVのPD、特にシゾイド、境界性、および自己愛性PDの多くは、これらの後のアプローチにルーツを持っている。
精神分析的自我心理学は、人々が適応的に機能し、目標を達成し、外部の要求に応えるために備わっていなければならない「心理的機能」（あるいは現代の認知的用語では、自己調節に関わるスキル、手続き、プロセス）に焦点を当てている（Bellak et al. 1973; Blanck and Blanck 1974; Redl and Wineman 1951参照）。この視点から見ると、PD患者は、衝動制御の弱さ、感情調節の困難、自己内省能力の欠如など、機能面で様々な欠陥を抱えている。これらの欠陥により、彼らは自分自身の最善の利益にかなった一貫した行動をとることができなかったり、他者の利益を適切に考慮に入れることができなかったりする（例えば、動揺したときに先を考えずに攻撃的に激しく当たり散らすなど）。
対象関係論、関係性理論、および自己心理学は、親密な関係における機能の根底にあるとされる認知、感情、および動機付けのプロセスに焦点を当てている（Aron 1996; Greenberg and Mitchell 1983; Mitchell 1988; Westen 1991b）。この視点から、PDは以下を含む多くのプロセスを反映している。第一に、敵対的、虐待的、批判的、一貫性のない、あるいはネグレクト的な親の態度の内面化であり、これがPD患者を見捨てられる恐怖、自己嫌悪、親が自分を扱ったように自分を扱う傾向などに脆弱にさせる可能性がある（Benjamin 1996a, 1996b; Masterson 1976; McWilliams 1998）。第二に、PD患者はしばしば、成熟した一貫した多面的な自己および他者の表象を形成できない。その結果、重要な他者が一瞬でも期待を裏切ったときに情緒不安定になりやすく、相互作用している相手の心の中に何があるのかを理解したり想像したりすることに困難を抱える可能性がある（Fonagy and Target 1997; Fonagy et al. 1991, 2003）。第三に、PD患者は、一瞬の失敗や批判に直面した際に、自己の現実的でバランスの取れた見方を形成することが困難であるように見え、それに対応して（初期の養育者との愛着に基づくと仮定される）手続きを活性化して、喪失、失敗、または安全や自尊心への脅威に直面したときに自分をなだめることができない（例：Adler and Buie 1979）。実証的研究の相当な蓄積が、これらの命題の多く、特に最も広範に研究されているPDである境界性PD（BPD）に関して支持している（例：Baker et al. 1992; Gunderson 2001; Westen 1990a, 1991a）。
精神力動的視点から、おそらくPDの最も重要な特徴は以下の通りである。
1) PDは、孤立して理解できる個別の症状ではなく、心理的プロセスの星座（布置）を表している。
2) PDは、相対的な健康から相対的な病気へと続くパーソナリティ病理の連続体の上に位置づけることができる。
3) PDは、障害のレベル（重症度）とは直交する「性格スタイル」の観点から特徴づけることができる（例えば、ある患者は強迫的なスタイルを持ちながら、相対的に病態が重い場合もあれば、相対的に健康な場合もある）。
4) PDは、暗黙的（無意識的）および明示的（意識的）なパーソナリティプロセスの両方を伴い、その一部のみが内省可能（したがって自己報告可能）である。
5) PDは、深く定着したプロセスを反映しており、それらはしばしば複数の機能を果たしたり、感情の調節と結びついたりしているため、変化に対して抵抗を示す。
これらの原則を具体化した最も包括的な理論は、オットー・カーンバーグ（1975a, 1984, 1996）によって開発された「パーソナリティ構造（または組織）」の理論である。カーンバーグは、慢性の精神病レベルの機能（重度のPD）から、境界性レベルの機能を経て、神経症レベル、そして正常な機能へと至る病理の連続体を提唱した。カーンバーグの考えでは、重度のパーソナリティ病理を持つ人々は、相対的に維持された現実検討能力（幻覚や妄想などの欠如）や、自分の思考や感情を他者のものと区別する能力（自分の思考がラジオで放送されているという信念の欠如、頭の中で聞こえる迫害的な思考が真の幻覚ではなく過去の声であるという認識など）によって、パーソナリティが精神病レベルで組織化されている人々とは区別される。重度のパーソナリティ病理を持つ個人（BPO：境界性パーソナリティ組織）は、「神経症レベル」（すなわち、より健康な）性格構造を持つ人々と、以下の点によって区別される。
1) 否認や投影といった未熟で現実を歪める防衛機制を通じて感情を調節する、より適応不全な様式（例えば、自分が他者に対して抱いている敵意を認めず、他者が自分を攻撃していると見なすなど）。
2) 成熟した多面的な自己および他者の表象を形成することの困難（例えば、かつて愛した人が今は本当にすべてが悪く、何の取り柄もなく、ただその人を傷つけたいという欲求のみに動機づけられていると信じるなど）。このレベルのパーソナリティの乱れをカーンバーグは「境界性パーソナリティ組織（BPO）」と呼んでおり（Kernberg 1996）、DSM-IVのBPD診断といくつかの特徴を共有している。
しかし、境界性パーソナリティ組織はより広い概念であり、パラノイド、シゾイド、シゾタイプ、および反社会性PDの患者や、DSM-IVで自己愛性、演技性、または依存性PDの診断を受けるであろう一部の人々を記述するために用いられる（シゾタイプや境界性の患者の中には、時に精神病圏に陥る者もいる）。より最近の研究は、パーソナリティ病理が重症度の連続体の上にあるという概念を支持しており（Millon and Davis 1995; Tyrer and Johnson 1996参照）、パラノイドPDやBPDのような障害はより重度の形態を表し、強迫性PDのような障害はより軽度の形態を表している（Westen and Shedler 1999a）。この視点は、DSM-5のパーソナリティ障害の代替モデルの一部である「パーソナリティ機能レベル尺度（LPFS）」にも反映されている（DSM-5 第IIIセクション「新しい尺度とモデル」；American Psychiatric Association 2013参照）。この次元的な尺度は、同一性（アイデンティティ）、自己主導性、親密性、および共感の領域における障害の程度を評価するために用いられる（このモデルに関する詳細は、第7章および第24章で説明されている）。
カーンバーグの主要な貢献の多くは境界性現象の理解にあるが、彼の自己愛性障害の理論は、BPD診断の場合と同様に、DSM-III（American Psychiatric Association 1980）における自己愛性PDの診断開発に実質的に寄与した。カーンバーグによれば、BPDの患者は統合されたアイデンティティを欠いているのに対し、自己愛性PDの患者は通常、発達的により進んでおり、自分の（たとえ歪んでいても）一貫した見方を形成することができている。カーンバーグの視点では、自己愛現象は、正常な範囲（適切な自尊心調節によって特徴づけられる）から病的な範囲（自己愛性PD）へと続く連続体の上に位置する（Kernberg 1984, 1998）。自己愛性PDを持つ個人は、自尊心を維持するために、自分自身についての肥大化した見方を構築する必要があり、その結果、傲慢に見えたり、自尊心へのわずかな攻撃に対しても過敏になったりする（その結果、怒りや抑うつに陥りやすくなる）。自己愛性PD患者の意識的な自己表象が肥大しているだけでなく、彼らの「理想的自己」を構成する表象も同様である。現実の自己表象と理想の自己表象は、互いに力動的な関係にある。したがって、自己愛性PD患者が自己の理想化された見方を維持しなければならない一つの理由は、それに対応して自分は「こうあるべきだ」という肥大化した見方を持っているからであり、そこからの逸脱は莫大な恥、失敗、および屈辱の感情につながるからである。
「肥大した自己（誇大的自己）」という概念は、ハインツ・コフートの自己心理学においても中心的なものである。コフートは自己愛性パーソナリティ病理の主要な理論家であり、彼の考えは、カーンバーグの考えとともに、DSM-IIIにおける自己愛性PDの診断の開発に寄与した（Goldstein 1985）。コフートの理論は、自身の臨床経験や、精神の問題（虚無感や不安定な自尊心など）が既存の（精神分析的な）モデルではうまく説明できなかった患者たちの臨床経験から生まれた。コフートによれば、病理は自己発達の欠陥から生じる。彼の独特のコフート的意味における「自己（セルフ）」とは、個人の中心的な野心、理想、およびそれらを実現するために用いられる才能やスキルの核を指す（Kohut 1971, 1977; Wolf 1988）。それは、自尊心の基礎となる2つの経路（コフートの言葉では「極」）を通じて発達する。第一は、コフートが「誇大的自己」と呼ぶものである。これは、親による共感的な「鏡映（ミラーリング）」（「お母さん、見て！」）を通じて子供の中に現れる自己の理想化された表象であり、後の野心や努力の核となる。第二は、「理想化された親イマゴ」と呼ばれるもので、親の理想化された表象であり、自己の理想と基準の基礎となる。親の鏡映によって、子供は愛情深く称賛してくれる親の目に映る自分を見ることができ、親を理想化することで、子供は親と一体化し、親のようになりたいと願うようになる。子供を鏡映したり、子供の理想化の適切な対象となったりすることができない親（例えば、親が自己中心的であったり虐待的であったりする場合）のもとでは、子供の自己構造が発達せず、凝集性、活力、および正常な自尊心（コフートはこれを「健康な自己愛」と呼ぶ）の達成が妨げられる。その結果、子供は自己の障害を発症し、病的な自己愛がその典型的な例となる。
認知社会的理論
認知社会的理論（Bandura 1986; Mischel 1973, 1979）は、パーソナリティに対する精神力動的アプローチに代わる最初の包括的な理論を提示した。1960年代に最初に開発されたこれらの方略は、時に社会学習理論、認知社会的学習理論、社会認知理論、および認知行動理論と呼ばれることもある。認知社会的理論は、行動主義的ルーツと認知的ルーツの両方から発展した。行動主義的視点からは、パーソナリティは、特定の環境的随伴性に結びついた、比較的特殊な（高度に一般化されたというよりは）学習された行動および情緒的反応から構成される。認知社会的理論は、学習がパーソナリティの基礎であり、パーソナリティの傾向は比較的特殊で、その結果によって形作られるという行動主義的な信念を共有している。これらの理論は、人々が情報を符号化し、変換し、想起する方法がパーソナリティの中心であるという認知的見解を共有している。認知社会的視点からは、パーソナリティは環境の要求と、自己および世界に関する個人のプロセス情報との間の絶え間ない相互作用を反映している（Bandura 1986）。
認知社会理論家がPDについて書き始めたのは、比較的最近のことである（例：Beck et al. 2004; Linehan 1993b; Pretzer and Beck 1996; Young 1990）。PDの議論にこのように比較的遅れて登場したことは、当初行動主義から引き継がれた「パーソナリティは、可塑性が高く状況特異的な、比較的離散した学習されたプロセスから構成される」という仮定を反映していた。この仮定はPDの概念とは相容れないものであった。認知社会的理論は、PDを理解する上で重要であると推定される多くの変数に焦点を当てている。それには、スキーマ、期待、目標、スキルやコンピテンシー（有能感）、および自己調節が含まれる（Bandura 1986, 1999; Cantor and Kihlstrom 1987; Mischel 1973, 1979; Mischel and Shoda 1995）。特定の理論家は、PDを説明する際にこれらの変数のうちの一つか二つを強調する傾向があった。例えば、ベックらは、他者や自分自身に関する情報の符号化と処理に関与するスキーマを重視し（Beck et al. 2004）、リネハンはBPD患者に見られる感情調節の欠陥を強調した（Linehan 1993b）。包括的な認知社会的PD理論は、おそらくこれらすべてに対処することになるだろう。
例えば、PD患者は、情報を誤って解釈すること（BPD患者が人々の意図を読み間違えたり誤認したりする場合など）につながる機能不全なスキーマを持っており、情報をバイアスのかかった方法で注目し符号化する。例えば、パラノイドPDの患者は、自分が受けていると感じる軽蔑や攻撃に対して常に警戒し続けたり、自分自身を悪い、あるいは無能であると見なしたりする（病的な自己スキーマ）。これらのスキーマに関連して、世界に対する悲観的な期待、他者の悪意についての信念、嘲笑されることへの恐怖などの、問題のある期待がある。PD患者は、自分自身の能力に関する病的な自己効力感の期待を持っている場合もある。例えば、依存性PD患者は「自分一人では生きていけない」という信念、回避性PD患者は「社会的状況で失敗する可能性が高い」という信念、あるいは自己愛性PD患者は「自分が達成できることについての誇大的な期待」などである。同様に重要なのは、問題解決のために用いられるスキルや能力である「コンピテンシー」である。認知社会的用語では、社会知性（ソーシャル・インテリジェンス）には、対人関係の荒波を航海するのに役立つ様々なコンピテンシーが含まれており（Cantor and Harlow 1994; Cantor and Kihlstrom 1987）、PD患者は悪名高いほど対人関係の問題解決能力が低い傾向にある。
重度のPDに特に関連が深いのは「自己調節」である。これは、目標や下位目標を設定し、それらの目標達成に向けた自分のパフォーマンスを評価し、進行中のフィードバックの文脈で自分の行動を調整するプロセスのことを指す（Bandura 1986; Mischel 1990）。自己調節の問題には、リネハンのBPDに関する研究における中心的な側面である「調節の欠陥」が含まれる。リネハンは、感情の調節不全をBPDの不可欠な特徴と見なしている。感情の調節不全の主要な特徴には、1) 強烈な感情に関連した不適切な行動を抑制することの困難、2) 行動目標に向けて自分を組織化することの困難、3) 強烈な情緒的覚醒に関連する生理的覚醒を調節することの困難、4) 情緒的に刺激されたときに注意を再集中させることの困難が含まれる（Linehan 1993a）。BPDの多くの行動的特徴（例えば衝動性）は、情緒的調節不全の結果として見なすことができる。感情調節の欠陥は、対人関係の機能不全や安定した自己感の発達の困難など、他の問題にもつながる。
別の認知行動的アプローチによれば、ベックの認知理論（Beck 1999; Beck et al. 2004; Pretzer and Beck 1996）では、機能不全な信念がPDに関与する主要な病理を構成する。これらは「浸透しており、自己永続的な認知的・対人関係的なサイクル」と見なされる（Pretzer and Beck 1996, p.55）。ベックの理論は認知の3つの側面を強調している。自動思考（世界、自己、他者についての信念や仮定）、対人関係戦略、および認知的歪み（合理的思考における体系的な誤り）である。ベックらは、DSM-IVのPDそれぞれを特徴づける独自の一連の認知プロファイルを記述した。例えば、シゾイドPDと診断された個人の典型的なプロファイルは、自分自身を自給自足の「孤独な人」と見なし、他者を報われないお節介な存在と見なし、人間関係を煩わしく望ましくないものと見なすだろう。そして彼の主要な対人関係戦略は、他者から距離を置くことになるだろう（Pretzer and Beck 1996）。彼は、他者との関係における喜びの源を最小限にする認知的歪みを用いるだろう。機能不全な信念の研究（パーソナリティ信念質問票[PBQ]によって評価）は、特定の信念とDSM-IVのPDとの関連をいくらか支持している（Beck et al. 2001; Bhar et al. 2012）。
ベックの認知理論に基づき、ヤングらは、自分自身や他者との関係に関する「広範で浸透したテーマ」として定義される「早期不適応スキーマ（EMS）」という第4のレベルの認知を加えた。これらは、幼少期に形成され、一生を通じて詳細に作り上げられていくものである（Young and Lindemann 2002, p.95）。ヤングらは、これらのスキーマを自動思考や根底にある仮定とは区別しており、EMSはより高いレベルの感情を伴い、より浸透しており、強力な対人関係の側面を持っていると指摘している。ヤングらは18のEMSを特定しており、それぞれが認知、感情、および行動の構成要素から成る（Young and Kellogg 2006; Young et al. 2003）。彼らはまた、PDの主要な特徴を定義する3つの認知プロセスを提唱している。「スキーマ維持」（不適応なスキーマが強固に保持されるプロセス、例えば認知的歪みや自己敗北的な行動）、「スキーマ回避」（スキーマに関連するネガティブな感情を回避しようとする認知的、情緒的、および行動的な方法）、「スキーマ補償」（EMSを過度に補償しようとする方法、例えば失敗へのEMSに対する反応としての仕事中毒）である。
より最近では、ヤングら（2006; 2003）は、感情に焦点を当てたアプローチと同様に、精神力動的および愛着理論のアプローチも取り入れており、その結果、PDのより統合的な概念化と治療が可能になった。この改訂されたアプローチの一つの特徴は、PDの中心としての「モード（様式）」という概念の開発である。特にヤングらがより重度のPD（境界性、自己愛性、および反社会性）と呼ぶものについてそうである。例えば、5つのモード、すなわち「自己の側面」がBPDの中心であると見なされている。見捨てられた・虐待された子供、怒りっぽく衝動的な子供、解離的な防衛者（守護者）、罰する親、そして健康な大人である。治療戦略は、4つの「癒しと変化のメカニズム」を通じて各モードを標的とするように設計されている。限定的な再養育（limited reparenting）、感情に焦点を当てたワーク、認知的再構成と教育、そして行動パターンの打破である。スキーマ療法の有効性を検討する研究は、主にBPDに焦点を当てており、モデルに対するいくらかの支持を提供している（例：Lobbestaal et al. 2005; Nadort et al. 2009）。
ミシェルとショダ（1995）は、パーソナリティの説得力のある認知社会的説明を提示した。それは「if-then（もし〜ならば、そのときは〜）」随伴性、つまり、特定の思考、感情、および行動を活性化する状況に焦点を当てたものである。ミシェルとショダはこのモデルをPDに直接結びつけてはいないが、PDは一連の硬直した不適応な「if-then」随伴性を伴うものと見なすことができる。例えば、ある患者にとって、関係における最初のトラブルの兆候が、見捨てられることへの懸念を活性化させるかもしれない。これらが次に、不安や怒りを引き出し、PDを持つその人は、絶望的な試みで相手を誘惑したり、あるいは（操作的な言動や自殺のジェスチャーを通じて）相手を繋ぎ止めようとしたりするかもしれないが、それはしばしば裏目に出る。統合的な精神力動的・認知社会的視点から、ホロヴィッツ（1988, 1998）は、特定の心の状態が活性化される条件に焦点を当てたモデルを提示しており、これをPDに直接結びつけている。同様に、ワハテル（1977, 1997）は、「循環力動的（cyclical psychodynamics）」なプロセスを記述している。そこでは、人々は他者からまさに自分が最も警戒し恐れている種類の反応を引き出すように仕向けてしまうのである。
特性理論
特性心理学は、精神力動的または認知社会的アプローチよりも、パーソナリティのプロセスや機能に焦点を当てることは少なく、治療へのアプローチとして開発されたわけでもないが、非常に生産的な実証的研究プログラムを生み出してきた。特性とは、個人間で差がある情緒的、認知的、および行動的な傾向のことである（例えば、ネガティブな感情を経験しやすい傾向など）。ゴードン・オールポート（1937）によれば、特性の概念には2つの独立しているが補完的な意味がある。特性とは、特定の振る舞いをする「観察される傾向」であると同時に、この行動的傾向を生じさせる「推論される根底にあるパーソナリティの気質」でもある。実証的文献において、特性は主に操作的に定義されており、それらを評価するために設計された一連の自己報告項目の平均として定義されている（例えば、不安、悲しみ、恥、罪悪感、自己不信、怒りを感じる傾向を示す項目。これらはすべて、ネガティブな感情性、すなわち神経症傾向という共通の核を共有している）。
研究者たちは、最も著名な現代の特性理論である「5因子モデル（FFM）」（McCrae and Costa 1997; Widiger 2000; Widiger and Costa 1994）の観点からPDを再構成し始めている（他の特性モデルについては、以下の「生物学的視点」のセクションで述べる）。FFMは、パーソナリティの記述語が共変動する傾向があり、したがって、因子分析によって特定された潜在的な因子（特性）の観点から理解できるという観察に基づいている。「パーソナリティの重要な特性は、日常言語の言葉の中に自然に表現を見出すであろう」というパーソナリティの語彙仮説に基づき、FFMは、もともとウェブスターの非簡約辞書（Allport and Odbert 1936）から抽出されたパーソナリティの形容詞的記述の因子分析から生まれた。非臨床（いわゆる正常）なサンプルが、数十から数百の形容詞や短い文章で自分自身を評価するように求められる多くの研究（クロスカルチャーな調査を含む）により、自己記述のパターンはしばしば5つの包括的な構成概念に還元できることが分かっている。神経症傾向（ネガティブな感情、つまり個人がどれほど苦痛を感じやすいか）、外向性（ポジティブな感情、つまり個人がどれほど社交的、活力的、幸福である傾向があるか）、誠実性、調和性、および開放性（個人が情緒的、美的、および知的な経験に対してどれほど開かれているか）である（Costa and McCrae 1997; Goldberg 1993）。
マックレーとコスタ（1990, 1997）は、これらの広範な特性のそれぞれの中に、より低次の特性、つまり「ファセット（構成要素）」のセットを提案している。これにより、パーソナリティをより細かく描写することが可能になる。したがって、個人のパーソナリティ・プロファイルは、これら5つの因子それぞれのスコアに加えて、これらより広範な構成概念の中にある6つの低次ファセットそれぞれのスコアによって表される（例：神経症傾向のファセットとしての不安と抑うつ）。FFMの支持者は、PDは正常なパーソナリティ特性の極端なバージョンを反映していると主張しており、同じシステムを正常なパーソナリティと病的なパーソナリティの両方の診断に使用できるとしている。FFMの視点から見ると、PDは正常なパーソナリティから切り離された個別の実体ではない。むしろ、彼らは正常なパーソナリティ特性の極端なバリエーション、またはそれらのブレンドを代表している。
原理的には、FFMを用いて2つの方法のいずれかでPDを分類することができる。理論的および心理測定的伝統と最も一致する第一の方法は、5つの因子（およびおそらくはそのファセット）それぞれの極端な値によってパーソナリティ病理を単に特定することである。どの程度の極端なスコアを病理と見なすべきか、また次元の一方の極の反応のみを考慮すべきか、あるいは両方の極を考慮すべきかについては議論の余地がある。例えば、神経症因子の非常に高いスコアとそのファセット（不安、敵意、抑うつ、自意識、衝動性、脆弱性）はすべて、パーソナリティ病理の側面を表している。しかし、次元の両極での極端な反応が病的であり得るかについては議論がある。例えば、極端な外向性は、社会的状況やその人の他の特性によっては、病的である場合もあれば、そうでない場合もある。同様に、極端な開放性は、純粋に開かれた態度を意味する場合もあれば、批判的でなく「浮ついた」態度、あるいはシゾタイプ的な認知スタイルを意味する場合もある。しかし、このアプローチの利点は、正常および病的なパーソナリティの理解と評価を統合し、確立された実証的手続き（因子分析）を用いてパーソナリティ病理の次元を確立できる点にある。
FFMを用いたもう一つの方法は、臨床的に導き出されたカテゴリーを5因子の言語に翻訳することである（Coker et al. 2002; Lynam and Widiger 2001; Widiger and Costa 1994; Widiger et al. 2002）。例えば、ウィディガーらは（2002）、反社会性PDを「低い調和性と低い誠実性の組み合わせ」と記述している。なぜなら、5因子のレベルでの分析は、BPDのような複雑な障害を特徴づけるための特異性に欠けることが多いため（高い神経症傾向に加えて高い外向性）、FFMの提唱者はしばしばファセットレベルに移行する。したがって、6つの神経症傾向ファセット（不安、敵意、抑うつ、自意識、衝動性、脆弱性）すべてがBPD患者の特徴であるのに対し、回避性PD患者は、これらの中の4つのファセット（不安、抑うつ、自意識、脆弱性）のみによって特徴づけられる。同様に、ウィディガーらは（2002）、強迫性PDを主に誠実性の極端で不適応なバリエーションであると記述している。しかし、彼らは、強迫性PDを持つ患者は調和性が低い傾向があり（すなわち、対抗的でケチである）、開放性が低い傾向がある（すなわち、感情に対して閉ざされており、価値観に閉鎖的、つまり道徳的に融通が利かない）と付け加えている。多くの研究で、DSM-IV 第II軸障害とFFMの因子およびファセットとの間の予測される関連性が示されている（Axelrod et al. 1997; Ross et al. 2002; Trull et al. 2001）。また、主要なFFM自己報告インベントリ（Morey et al. 2002）を用いて、境界性や強迫性など、非常に異なるPDを持つ患者のプロファイルの間で実質的な重複が見出された研究もある。DSM-5のパーソナリティ障害の代替モデルには、5つの特性ドメインにおける25の不適応な特性ファセットのセットが含まれており（DSM-5, Table 3, pp. 779-781参照）、これはかなりの程度、FFMの構造を反映している。
生物学的視点
PDに関する最初の生物学的視点は、初期のDSM 第II軸分類に影響を与えたもので、20世紀初頭の先駆的な精神科分類学者、特にブロイラー（1911/1950）やクレペリン（1896/1919）の観察に端を発している。ブロイラー、クレペリン、および他の人々は、統合失調症患者の親族が、時に対人関係や認知の奇妙さなど、パーソナリティ特性として持続する、その障害の弱められた症状を示しているように見えることに気づいた。より最近では、研究者たちは特性心理学の手法（特に自己報告質問票への依存と因子分析）を用いて、生物学的観点からPDを研究している。場合によっては、生物学的変数（例えば神経伝達物質とその機能）を念頭に置いて項目セットを開発したり、仮説に基づいた神経生物学的システムや回路の観点から特性の共変動のパターンを再考したりしている。他のケースでは、行動遺伝学的アプローチや、より最近では神経画像技術を適用して、パーソナリティ特性やDSM-IVのPDを研究している。以下に、これらの各アプローチを順に探る。
特性と神経系
シーバーとデイビス（1991）は、神経生物学的視点からPDを再考するための最初の試みの一つを提示した。彼らは、PDに関連する症状障害の核となる特徴に基づいたモデルを提案し、これらの特徴を新興の神経生物学の知識に結びつけた。彼らは、認知的・知覚的組織（統合失調症様および他の精神病的障害）、衝動性・攻撃性（衝動制御障害）、感情不安定性（気分障害）、および不安・抑制（不安障害）に焦点を当てた。次元的な用語で概念化すると、統合失調症のような症状障害は、連続体の極端な一端を表す。より軽度の異常は、直接的に（閾値下の変異体として）、あるいは適応戦略（対処と防衛）への影響を通じて、PDを持つ患者に見られる。
シーバーとデイビス（1991）は、各次元を生物学的相関物や指標に結びつけた。それらの一部は、根底にある生物学的機能不全の指標であると推定されている（例えば、統合失調症における眼球運動機能の障害。これはシゾタイプPDを持つ個人や、統合失調症の発端者の非精神病的な親族にも見られる）。彼らはまた、抑うつを伴う症候群を持つ人々で見られるような神経伝達物質の機能が、パーソナリティ障害にも関わっている可能性を指摘した。より最近では、シーバーら（New and Siever 2002; Siever et al. 2003）は、診断カテゴリーの異質性によって生じる問題を回避しようとするBPDへのアプローチを提案した。それは、その障害の根底にあるとされる特定の次元（エンドフェノタイプ）、特に衝動的な攻撃性と感情の不安定性の神経生物学を調査することによるものである。
これまでのところ、神経生物学的モデルに基づいたPDの特性モデルを開発しようとした最も主要な試みは、クローニンガーのパーソナリティの7因子モデルである（Cloninger 1998; Cloninger et al. 1993）。クローニンガーは、パーソナリティ構造を2つのドメインに分けた。彼が「気質」（習慣やスキルを決定する基本的な情緒的刺激に対する自動的な連合的反応）と呼ぶものと、「性格」（自発的な意図や態度に影響を与える自己意識的な概念）である。クローニンガーによれば、これらのドメインは学習モードと、それぞれの学習形態に関与する根底にある神経システムによって定義される。気質は連合的・手続き的学習に関連し、性格は洞察学習に関連している。
気質ドメインには、論理的に特定の神経伝達物質システムにリンクされた4つの次元が含まれている。
1) 新奇性追求（探索、浪費、衝動性を特徴とする）：ドーパミンに関連。
2) 損害回避（悲観主義、恐怖、羞恥心を特徴とする）：セロトニンとガンマアミノ酪酸（GABA）に関連。
3) 報酬依存（情緒性、社会的愛着、開放性を特徴とする）：ノルアドレナリンとセロトニンに関連。
4) 固執（勤勉、決断力、野心的、完璧主義を特徴とする）：グルタミン酸とセロトニンに関連（Cloninger 1998, p. 70）。
性格ドメインには3つの次元が含まれている。
1) 自己指向性（責任感、目的意識、自己受容）：パーソナリティ障害の有無の主要な決定要因とされる（Cloninger et al. 1993, p. 979）。
2) 協調性（共感、思いやり、親切心）。
3) 自己超越（精神性、理想主義、悟り）。
クローニンガー（1998）は、すべてのPDは「自己指向性」と「協調性」の次元が低いと提唱した。異なるPDを持つ患者を区別するのは、彼らのより特異的なプロファイルである。大まかに言えば、クラスターAのPD（シゾタイプ、シゾイド、パラノイド）は「報酬依存」の低さと関連しており、クラスターBのPD（境界性、反社会性、自己愛性、演技性）は「新奇性追求」の高さと関連しており、クラスターCのPD（依存性、回避性、強迫性）は「損害回避」の高さと関連している。個別のPDは、クローニンガーらの「気質性格検査（TCI）」から得られたプロファイルによって、より完全に記述される。例えば、BPDは高い損害回避、高い新奇性追求、低い報酬依存、および性格次元の低いスコアから構成されるだろう。
より最近では、クローニンガー（2004, 2008）は彼の心理生物学理論と関連する測定用具を改訂し、現在は「TCI-R」と呼ばれている。その結果、気質と性格のサブスケールのより精密で複雑な評価が可能になった。改訂されたモデルにおいて、クローニンガーはパーソナリティの5つの層（「存在の層」）を提案している。性的、物質的、情緒的、知的、および精神的である。各層には5つのサブプレーンが含まれ、気質と性格のモジュールに基づいたデータを提供する5×5のマトリックスとなっている。25のモジュールは、パーソナリティの主要な側面を記述するのに十分な記述子であると見なされている（この複雑なモデルの詳細については、Cloninger 2004を参照）。
デピュー、レンツェンウェガーらは、パーソナリティの核となる特性の根底にある基本的な神経行動システムの相互作用から生じる「創発的表現型」としてPDを捉える次元的神経行動モデルを提示している。パーソナリティ特性の構造に関する心理測定学的文献の広範な検討と、パーソナリティおよびパーソナリティ機能不全に関連する可能性の高い神経行動システムの理論的分析を通じて、彼らは5つの特性次元を特定した。外向性、神経症傾向、親和性（social closeness/agreeableness）、制止/誠実性（constraint/conscientiousness）、および社会的排斥感受性（social rejection sensitivity）。また、これらの特性の範囲がPDの表現型を説明できるとする6つの神経行動システムを特定した。例えば、外向性の特性の根底にある神経行動システムは「ポジティブ誘因動機付け」であり、これはすべての哺乳類種に共通で、ポジティブな感情と接近動機付けを伴う。ドーパミン作動性システムは誘因に動機づけられた行動に強く関与しており、このシステムにおける個体差が、前者の特性における個体差を予測する。さらに、デピューらはPDにおける「エピジェネティクス」の役割を強調している。そこでは環境要因が遺伝子や神経行動システムに影響を与え、特に対達の重要な接点において、PD表現型を軽減または悪化させる可能性を持っている。このモデルに関する研究は、多くの動物種に共通する基本的なメンタル機能に関与する神経システム（例えば、接近、回避、同種他者との親和、罰せられた行動の抑制）と、パーソナリティ心理学における個体差研究を統合している点で有望である。
行動遺伝学的アプローチ
パーソナリティに関する行動遺伝学的研究の大部分は、FFMやアイゼンクの3因子モデル（外向性、神経症傾向、精神病傾向）を構成するような、正常なパーソナリティ特性に焦点を当ててきた。これらの研究は一般的に、広範なパーソナリティ特性において中程度から高い遺伝率（30%〜60%）を示している（Livesley et al. 1993; Plomin and Caspi 1999参照）。PDとの関連において、最も頻繁に研究されている特性である外向性と神経症傾向は、それぞれ54%〜74%および42%〜64%の遺伝率推定値を生み出している（Eysenck 1990）。
行動遺伝学のデータは、病因論および分類学の両方の研究においてますます有用であることを証明している（例：Krueger 1999; Livesley et al. 1998）。リーブスリーら（2003）は、行動遺伝学のデータが、特性心理学者の間での「どの特性を研究すべきか」「特性の共変動の原因は何か（単にそれを記述するのではなく）」に関する永続的な一致の欠如に対処するのに役立つと指摘した。提案されたパーソナリティ特性の表現型モデルと、その根底にある遺伝的構造との間の一致を確立することは、提案されたモデルの妥当性を裏付けることになる。同じことがPDのモデルについても言える。このアプローチをテストするために、リーブスリーら（1998）は「パーソナリティ病理次元評価質問票（DAPP-BQ）」を、一卵性および二卵性双生児を含むPD患者および非患者の大きなサンプルに実施した。自己報告質問票であるDAPP-BQは、PD診断の根底にあると考えられる18の特性（例えば、同一性の問題、対抗性、社会的回避）から構成されている。因子分析の結果、感情調節不全、非社会的行動、抑制、および強迫性という4つの因子が導き出された。表現型分析と行動遺伝学分析の両方で、これら4つの因子すべてにおいて高い一致が示され、提案されたモデルに対する強力な支持が示された。さらに、データは多くの下位特性において実質的な残差遺伝率を示しており、これらの特性は単に上位因子の構成要素であるだけでなく、独自の（特異的な）構成要素も含んでいることが示唆された。同様に、クリューガーら（1999）は、大規模な双生児サンプルを用いた構造方程式モデリングを用いて、広範な「内面化」因子および「外面化」因子が、多くの一般的な症状障害（例えば、気分、不安、物質使用）の分散の多くを説明しており、遺伝的および環境的な分散源が、彼らが特定した上位因子および下位因子の両方に関連していることを見出した。
より最近では、リーブスリー（2011）は、上記の4つの因子に基づいたPDの次元モデルを提案した。これらは、多くの研究で一貫して現れているものである。このモデルでは、パーソナリティの遺伝的「構造」を表現すると提案されている4つの上位次元と30の主要な特性を用いて、個人のPDが記述される。例えば、社会的回避ドメインに属する主要な特性には、低い親和性、回避的な愛着、制限された情緒的表現、自己拘束、抑制されたセクシュアリティ、および愛着の必要性が含まれる。
正常なパーソナリティ特性（および多くの症状障害）に関する研究と比較すると、PDの行動遺伝学的研究は少ない。ほとんどの研究デザインは家族研究であり、研究者はPDの発端者から始めて、その後に他の家族メンバーを評価する。この方法の大きな限界は、障害の家族集積性が遺伝的原因と環境的原因のどちらも支持し得ることである。すべての行動遺伝学研究と同様に、双生児研究および養子縁組研究がより決定的なデータを提供する。いくつかの研究がDSM-IVのPDのサブセットの遺伝率を評価しており、少数の研究が10個すべてのPDを調査している。結果はしばしば実質的な変動を示しているが、その大部分は、使用されたサンプルの範囲や方法によるものである可能性が高い。正確な遺伝率の推定値は様々であるが、いくつかのPDは一貫して0.40〜0.60以上の範囲の遺伝率を示している（Torgersen 2009参照）。大多数の研究はDSMのPDのサブセット、特にシゾタイプ、反社会性、および境界性PDのみを調査している。これらの障害は、遺伝率の連続体を示しているように見える。シゾタイプが遺伝的影響に最も強くリンクしており、反社会性は遺伝的変数と環境的変数の両方にリンクしており、境界性は大多数の研究において遺伝率の推定値が最も低いが、いくつかの例外もある。
シゾタイプPDの遺伝率に関する研究は、PDに遺伝的構成要素があることの最も明確な証拠を提供している。（シゾタイプPDは、奇妙な信念や魔術的思考、異常な知覚体験、奇妙な思考や話し方、疑い深さ、不適切な感情や制限された感情、奇妙またはエキセントリックな行動や外見などの基準によって定義される）。「生物学的視点」で述べたように、ブロイラーやクレペリンは、統合失調症患者の親族の言語や行動に奇妙さを認めていた。ブロイラーはこの呈示を「潜在性統合失調症」と呼び、それを統合失調症のより軽度だが広範な形態であると考えた。統合失調症患者の親族の特徴的な症状の集まりに関するさらなる研究が、最終的にDSM-IIIのシゾタイプPDの診断の作成につながった（Spitzer et al. 1979）。統合失調症とシゾタイプPDの間の遺伝的関係は、現在では十分に確立されている（Kendler and Walsh 1995; Lenzenweger 1998）。ある研究では、トルゲルセン（1984）は、シゾタイプPDを持つ一卵性双生児の33%（21人中7人）が一致していたのに対し、二卵性双生児ではわずか4%（23人中1人）しか診断を共有していないことを見出した。トルゲルセンら（2000）による後の双生児研究では、構造方程式モデリングを用いて遺伝率を0.61と推定し、ケンドラーら（2007）は0.72という遺伝率推定値を見出した。
反社会性PDは、対照的に、養子縁組研究と双生児研究の両方で文書化されているように、遺伝的ルーツと環境的ルーツの両方を持っているようである（Cadoret et al. 1995; Torgersen et al. 2008）。実親に反社会的行動による逮捕歴がある養子は、生物学的な脆弱性を持たない人よりも、攻撃的な行動の問題を抱える可能性が4倍高い。同時に、養親が反社会性PDを持っている人は、生物学的な歴史にかかわらず、その障害を発症する可能性が3倍以上高い。他の行動遺伝学の知見と同様に、双生児研究は、個体差が大きくなるにつれて遺伝的要因の予測性が高まることを示唆している（Lyons et al. 1995）。しかし、反社会性PDや他のPDに関するデータを検討する際には、遺伝率のすべての推定値がサンプル依存的であることを覚えておくことが重要である。タークハイマーら（2003）は、例えば、中流階級の子供たちのIQの分散の大部分は遺伝子が占めているが、社会経済的地位の低いサンプルのIQの分散の60%以上は共有環境を反映していることを見出した。社会経済的状況も同様に、遺伝子と環境の相互作用や反社会的行動との関係を調整している可能性がある。
境界性PD（BPD）の行動遺伝学に関するデータは混在している。いくつかの研究は遺伝率のわずかな証拠しか見出していない（例：Dahl 1993; Nigg and Goldsmith 1994; Reich 1989）。重度のパーソナリティ障害に焦点を当てた双生児研究（Coolidge et al. 2001; Torgersen et al. 2000）は、BPDを含むいくつかのPDにおいて実質的な遺伝的構成要素を見出しており、その遺伝率の推定値は0.50から0.60の間であった。研究者たちは、BPDの特定の構成要素は、BPD診断全体としてよりも高い遺伝率を持っている可能性があると示唆し始めている。例えば、ニッグとゴールドスミス（1994）やウィディガーとフランス（1994）は、パーソナリティ特性としての「神経症傾向」は非常に遺伝性が高く、多くの境界線的特徴（例えば、ネガティブな感情やストレス感受性）の核となっていると示唆した。BPDの他の構成要素も、同一性の問題、衝動性、感情の不安定性など、実質的な遺伝率を示している（Distel et al. 2010; Livesley et al. 1993; Skodol et al. 2002）。注目に値する警告として、環境の影響を体系的に測定する行動遺伝学研究（例えば、性的虐待などの発達上の毒素）は、統計的に「共有環境」や「非共有環境」の推定値を残留項から導き出すのではなく、多くのPDにおいて非常に異なる環境的影響の推定値を示す可能性がある。例えば、ある家族の一人の子供が性的虐待に対して回避的で制止的な反応を示し、別の子供が同じ体験に対して境界線的で衝動的な反応を示した場合、研究者は共有された環境要因には効果がないと誤って結論づけることになる。なぜなら、共有された環境的出来事が共有されない反応につながったからである（Turkheimer and Waldron 2000; Westen 1998参照）。
統合的理論
DSM-5で特定されているすべての障害の中で、PDは最もバイオサイコソーシャル（生物心理社会）的な視点を必要とするものの一つである。私たちのPDに対する理解は、臨床観察と研究の両方からのデータ、およびパーソナリティ機能を記述する古典的な理論と、特性を強調するより現代的な研究からのデータを統合することによって、実質的に改善されるかもしれない。いくつかの統合的モデルの出現は、それゆえ驚くべきことではない。ここではそのような3つのモデルを簡潔に記述する。ミロンの進化・社会学習モデル、ベンジャミンの対人関係モデル、およびウェステンの機能ドメインモデルである。
ミロンの進化・社会学習モデル
ミロンは、当初は社会学習の用語で枠組みを作った（Millon 1969）、パーソナリティとPDの包括的なモデルを開発し、最終的にはそれらを進化論的用語で捉え直した（Millon 1990; Millon and Davis 1996）。ミロンは当初、3つの極性の観点からパーソナリティを記述した。快/苦、自己/他者、および受動/能動である。これらの極性は、その人の行動を制御する強化の性質（報酬か回避か）、強化を提供する源（自分か他者か）、およびそれを追求するために人々が用いる道具的な行動や対処戦略（能動か受動か）を反映している。ミロンは後に第4の極性である思考/感情を加えた。これは、人々が抽象的な思考に頼るか、直感に頼るかの範囲を反映している。
ミロンと彼の同僚たちは（Millon 1977, 1987; Millon et al. 1994）、上記の基本的な極性の観点から理解できる14のパーソナリティのプロトタイプを特定した。例えば、シゾイドPDを持つ患者は、快楽をほとんど感じず、他者との関わりがほとんどなく、世界に対する姿勢が比較的受動的で、直感よりも抽象的な思考に頼る傾向がある。対照的に、演技性PDを持つ患者は快楽を追求し、対人関係に焦点を当て（自己中心的ではあるが）、非常に活動的で、抽象的な思考は苦手である。ミロンの理論は、DSM-IIIにおける回避性PDとシゾイドPDの区別に寄与した。シゾイドPDが受動的・遊離的なパーソナリティスタイルを代表するのに対し、回避性PDは、不安の回避によって動機づけられた能動的な回避スタイルを特徴とする能動的・遊離的なスタイルを代表する。ミロンはまた、DSMのPDおよび彼自身の理論に基づいたPD分類を評価するための包括的な尺度を開発した。ミロン臨床多軸目録（MCMI; Millon 1977）である。このインベントリは現在第3版（MCMI-III; Millon and Davis 1997）となっており、数百の研究で使用され、臨床現場でのアセスメントツールとして広く使われている（Espelage et al. 2002; Kristensen and Torgersen 2001）。
ベンジャミンの対人関係モデル
ベンジャミンの対人関係理論は、「社会行動の構造分析（SASB; Structural Analysis of Social Behavior）」（Benjamin 1993, 1996a, 1996b）と呼ばれ、パーソナリティと精神病理、およびそれらの対人関係的な原因、相関物、および結果に焦点を当てている。サリバン（1953）の対人関係精神医学理論、対象関係論、および対人関係円環モデル（interpersonal circumplex）を用いた研究（例：Kiesler 1983; Leary 1957; Schaefer 1965）に影響を受けたSASBは、3つの「サーフェス（面）」を持つ3次元の円環モデルであり、それぞれの面が特定の焦点を表している。
第一の面は、他者に向けられた行動に焦点を当てている（例：親による子供への虐待）。第二の面は、他者の行動に対するその人の反応に焦点を当てている（例：虐待する親から身を縮めて避ける）。第三の焦点は、自分自身に向けられた行動、あるいはベンジャミンが「イントロジェクト（取り入れ）」（例：自己虐待）と呼ぶものである。面の背後にある考えは、これらが第一の面にある対人関係のパターン（他者との関わり）であり、患者が他者（親、愛着対象、治療者など）との関わりの中でそれらを経験し、第三の面は、それらに対して自分自身の内側で示される内面化された態度や行動を表しているということである（例：親から批判された結果として始まった自己批判）。ベンジャミンによれば、子供は重要な他者との関わりを通じて、重要な他者と同一化すること（親が自分を扱ったように自分を扱うこと）、あるいは親の反応を繰り返すこと（他者からの同じ反応を誘発し、以前に経験したように他者と関わること）によって、自分自身や他者に反応することを学ぶ。
すべての円環モデルと同様に、各面にはその象限を定義する2つの軸がある。SASB（および他の対人関係円環モデル）において、「親和（愛）」と「攻撃（憎しみ）」が水平軸の二つの極を表す。「密着（enmeshment）」と「分化（differentiation）」が垂直軸の両端である。SASBは、DSM-IVのPD基準のそれぞれを対人関係の用語に翻訳することを可能にしている（Benjamin 1993, 1996b）。この点において、それは2つの利点を持っている。第一に、患者の反応を引き出す対人関係的な先行条件を特定することにより、障害間の併存症を減少させることである。例えば、適応不全な怒りはDSM-IVの多くのPDに特徴的であるが、異なる対人関係上のトリガーと意味を持っている。BPD患者の怒りはしばしば、見捨てられたことやネグレクトされたという感覚を反映している。自己愛性PD患者の怒りは、他者が自分にふさわしい（当然の権利としての）ものをすべて与えてくれないという知覚された軽蔑や失敗から生じる傾向がある。反社会的な人々における怒りはしばしば冷淡で遊離しており、他者をコントロールすることを目的としている。第二の利点は、SASBモデルが、特定の障害を持つ患者が振る舞う（あるいは複雑で多面的な単一の対人関係の相互作用を示す）複数の、しばしば相反する側面を同時に表現できることである。したがって、BPD患者による激しい怒りの爆発は、他者から距離を置こうとする努力、他者を傷つけようとする努力、そして相手を再び関係の中に引き戻そうとする努力を同時に反映している可能性がある。ベンジャミンは、個人の力動や対人関係の相互作用を操作化するいくつかの方法（例えば治療場面において）を考案しており、それらは直接の観察や行動のコーディングから自己報告質問票まで多岐にわたり、それらすべてが同じ円環モデルを用いて記述される。
ウェステンの機能ドメインモデル
ウェステン（1995, 1996, 1998）は、パーソナリティ機能のドメインのモデルを記述した。これは、精神分析の臨床理論と観察、およびパーソナリティ、認知、発達、および臨床心理学における実証的研究に実質的に基づいている。モデルの一部の側面は病因論の研究にリンクしているが、このモデルはPDの理論というよりは、患者のパーソナリティを定義する主要な要素を詳述し体系化しようとする試みである。その焦点はパーソナリティのプロセスと機能にある。例えば、その人が用いる感情調節戦略、自己や他者を表現する方法、動機付け（望み、恐怖、価値観）、および衝動性や自己破壊的行動などの行動的な傾向である。しかし、特性アプローチとも共通点を持っており、単一のモデルで、相対的に健康なパーソナリティ・スタイルと力動、および相対的に混乱したパーソナリティ・スタイルと力動の両方に対応できるべきであるという見解を持っている。
このモデルは、体系的なパーソナリティ症例定式化が、それぞれが一連の小質問または評価を必要とする変数で構成される3つの質問に答えなければならないことを示唆している。
1) その人は何を望み、何を恐れ、何を価値としているか。そして、これらの動機はどの程度、意識的か無意識的か、協調的か葛藤的か。
2) 認知プロセス（知能、記憶、思考プロセスの一貫性など）、感情、感情調節戦略（意識的な対処戦略と無意識的な防衛機制）、および行動スキルを含む心理的リソースとして、その人は内的・外的な要求に応えるために何を備えているか。
3) その人の自己および他者の経験はどのようなものか。そして、その人は認知的、情緒的、動機付け的、および行動的に、どの程度、持続的で満足のいく親密な関係を維持することができるか。
精神力動的視点から、これらの質問は、古典的な精神分析的動機と葛藤の理論（Brenner 1982）、適応的機能への自我心理学的アプローチ、および対象関係論、自己心理学、愛着理論、および現代の関係性理論（Aron 1996; Mitchell 1988）のアプローチにおおよそ対応している。しかし、これらの質問と下位次元のそれぞれは、パーソナリティ、臨床、認知的、および発達心理学における多くの研究伝統（例えば、子供の表象の発達、自己の表象、道徳判断、愛着スタイル、一貫したナラティブを語る能力など）とも関連している（Damon and Hart 1988; Fonagy et al. 2002; Harter 1999; Livesley and Bromley 1973; Main 1995; Westen 1990a, 1990b, 1991b, 1994参照）。ウェステンとシェドラー（1999a）は、このモデルを、専門家の情報提供者が使用するためのパーソナリティ病理尺度であるシェドラー・ウェステン評価手続き（SWAP-200）Qソートの開発において、項目の包括的な範囲を確保するための大まかな理論的ガイドとして使用した（ただし、モデルと尺度は密接にリンクしているわけではなく、一方が他方を必要とするわけではない）。
この視点から、特定のPDを持つ個人は、以下の特徴によって特徴づけられる可能性が高い。
1) 独特の動機と葛藤の布置。例えば、BPDにおける見捨てられることへの慢性的な不安や、回避性PDにおける他者とのつながりの欲求と他者への恐怖との間の葛藤など。
2) 適応的機能の欠陥。例えば、衝動制御の弱さ、自己内省能力の欠如（Fonagy and Target 1997参照）、およびBPDやシゾタイプPDにおける感情調節や、対人関係機能や安定した自己感の発達の困難など。
3) 自己および他者に関する、問題のある思考、感情、および行動の様式。例えば、自分自身や他者についての単純で一次元的な表象を形成する傾向、他者がなぜそのように振る舞うのか（自分自身を含む）を誤解する傾向、他者からの悪意を期待する傾向（パラノイド、シゾイド、境界性などのPDを持つ多くの患者に見られる特徴）など（Kernberg 1975a, 1984; Westen 1991a）。このモデルでは、個人のパーソナリティの健康度・病気度（重度のPDから相対的に健康な機能までの範囲）は、これら3つのドメインのそれぞれにおけるその人の機能を反映した、パーソナリティ・プロトタイプや、カーンバーグの研究から導き出されたパーソナリティ組織のレベルの単純な評価を用いて、信頼性高く評価される（Westen and Muderrisoglu 2003; Westen and Shedler 1999b）。
PDの診断を受けるほど病理が重くない人々も、同様にウェステンのアプローチを用いて記述することができる。例えば、結婚生活や人間関係の問題、および軽度の不安や抑うつの治療を求めて来院した、成功した男性エグゼクティブを例に挙げる。これらの特徴はいずれも、PD（または症状障害。不安と抑うつ気分の適応障害という比較的平凡な診断を除く）の基準には当てはまらない。このモデルを用いることで、彼は他者に対して競争的であるが、本人はそのことに気づいていない（質問1）、自己調節のための優れた能力を持っているが、それは知性化されており、感情を恐れており、しばしば家族から離れて自分の仕事を楽しむことを、自分の家族を扱う際の一つの方法としている（質問2）、そして驚くほど単純な他者の心の表象を持っており、複雑な方法で非対人関係的な問題を解決できる人を求め、その結果、他者の視点に共感するために立ち止まることなく、しばしば腹を立てて攻撃してしまう（質問3）、といったことを指摘できるだろう。これはもちろん高度に簡略化された記述であるが、このモデルが、診断可能なPDを持たない患者のパーソナリティ力動を記述するためにどのように使用できるかという感覚を与えるものである（Westen 1998; Westen and Shedler 1999b）。
症例定式化における理論の使用
実際の実務で2つのモデルがどのように機能するかを見るために、以下の短い症例記述を検討しよう。
症例：ショーン
ショーンは20代前半の男性で、抑うつ、不安、および不全感の治療を求めて来院した。彼は親切で内省的、かつ繊細な男性であったが、それでも人々と快適に友好的に関わったり交流したりすることに多大な困難を抱えていた。彼は、自分が言うことや、自分がどのように見られているかについて絶えず心配しており、自分が言ったことについて、時には、一緒にいて心地よいと感じた唯一の一人か二人の友人と会った後に、何時間も思い悩むことがあった。彼は人々に近づきたいと願っていたが、拒絶されることをひどく恐れており、人間関係における自分自身の怒りを恐れていた。他者（治療者を含む）と交流している間、彼は自分の心の中で、典型的には攻撃的な内容を含む実況解説を流し続けていた。彼は情緒的および身体的に非常に距離のある女性と2年間の交際をしていた。彼女とは月に2回会い、性交渉を持つことはめったになかった。それ以前の彼の性的経験はすべて不安を誘発するものであり、短期間で終わっていた。
ショーンは人生の多くの領域で抑制される傾向があった。彼は情緒的に制約されており、楽しい感情を抱くことに特に不快感を覚えているようであった。彼は自分の人生や歴史について知的な表現で語る傾向があり、感情を恐れているようであった。彼は選んだ職業にしがみついていると感じていたが、そこでは彼の知的能力や創造的な衝動の多くを表現することが許されていなかった。彼は、自分の衝動のオーバーコントロールと、時折起こるお粗末に考え抜かれた衝動的な行動（例えば、ほとんど考えずに高価なステレオを買うなど）との間を行き来していた。
ショーンはボストンの労働者階級の家庭の出身で、幼い頃に警察官であった父親を亡くしていた。彼は母親と、後に義理の父親によって育てられたが、二人とはポジティブな関係を築いていた。彼はまた、母親との良好な関係についても記述していたが、母親は数人の大家族の中で、抑うつに苦しみ、明らかに夫の死後、長期にわたる重度の大うつ病エピソードを抱えていた。
簡潔にするために、症例定式化に対して非常に異なるアプローチを提供する2つの理論的視点、すなわち「5因子モデル」と「機能ドメイン」の観点から、この症例を簡潔に検討する。（臨床現場では、機能ドメインの説明と精神力動的な説明は類似している。なぜなら、前者は、古典的な精神分析、自我心理学、および対象関係論・関係性理論のアプローチによって強調される主要なドメインを、実証的研究［および最小限の専門用語］と統合し、体系化しようとする試みを反映しているからである）。
5因子モデルによる見解
5因子の視点から（例：Widiger et al. 2002）、ショーンのパーソナリティ・プロファイルの最も顕著な特徴は、神経症傾向と内向性（低い外向性）の顕著な高さであった。彼は神経症傾向のほとんどのファセット、特に不安、抑うつ、自意識、および脆弱性が高かった。彼は外向性のほとんどのファセット、特に社交性、積極性、活動性、および幸福感が低かった。この高いネガティブな感情性と低いポジティブな感情性の組み合わせは、彼を一生続く抑うつの感情に脆弱にさせ、彼の不安、自意識、および社会的回避を捉えている。
他の広範な因子については、ショーンを適切に記述している。彼はいくつかの構成要素、特に高い調和性（誠実、利他的、素直、謙虚、および優しい心を持っている）に高いスコアを示したが、信頼、利他主義、または率直さにおいては特に高くはなかった（彼の受動攻撃的な傾向を反映している）。彼は中程度の誠実性を示し、秩序正しさや自律性のファセットにおいて中程度のスコアを示した。彼は同様に、経験への開放性において中程度を示し、芸術的志向ではあるが、自分の感情に対する心地よさは低かった。知的好奇心のようなファセットにおける彼のスコアは中程度であり、興味と抑制の両方を反映していた。実際、これは達成指向のような、いくつかの特性における彼のファセットスコアについても真実であろう。
機能ドメインモデルによる見解
機能ドメインの視点は、ショーンのパーソナリティにおける3つの主要なドメインの記述とともに、同様の要約的診断を提供するだろう。大まかなアウトラインとして、この視点から、ショーンは抑うつ的、回避的、および強迫的なパーソナリティ・スタイルを、低機能の神経症レベルで持っていた。言い換えれば、彼はPDを持ってはいなかったが（友情を維持し、安定した雇用を維持する能力によって証明されるように）、愛、仕事、および人生の満足感に対して、抑うつ、回避、および強迫の力動が優勢であるという、かなりの心理的障害を抱えていた。
動機と葛藤（および人間関係の問題。これらは多くの彼の葛藤の中心であった）に関して、ショーンは充実した人生を送る能力を侵害する多くの葛藤を抱えていた。彼は人々とつながりたいと願っていたが、社会不安、不全感、および他者に対して彼が直接表現できない根底にある怒りによって抑制されていた（そして、それは彼の心の中の「実況解説」の中に現れていた）。彼は他者に受け入れられないことを心配していたが、自分自身の人間関係においては常に満たされない思いをしており、他者に対して密かに批判的であった。彼は自分自身を他者と比較し、自分自身に対しても、そしてしばしば到達できないような高い基準を持っていた。彼はまた、自分の怒り、攻撃的な衝動、および自己主張の欲求を処理することに困難を抱えていた。彼は、自分の怒りを適切に主張するよりも、受動的または自己罰的な方法で振る舞うことが多かった。これは、持続的な敵対的なファンタジー生活と、時に受動攻撃的に振る舞う傾向に寄与していた。
セックスは、ショーンにとって特に葛藤に満ちたものであった。それは単に、彼が他者との親密な関係を強いられたからというだけでなく、彼の不全感、女性の身体を直接見ることへの不快感（彼の母親との性的および女性の身体との関連性のため）、および自分が同性愛者ではないかという心配のためであった。女性と一緒にいるとき、彼はしばしば、自分の肛門を「誤って」触って拒絶されるのではないかと心配していたが、興味深いことに、彼の性的なファンタジー（およびユーモア）は明らかに肛門的なトーンを持っていた。同性愛的なイメージもまた、性行為の途中で彼の心の中に飛び込んでくることがあり、それはかなりの不安につながっていた。
適応的リソースに関して、ショーンは、顕著な知性、乾いたユーモアのセンス、自己内省の能力、および忍耐する能力など、多くの強みを持っていた。それにもかかわらず、彼の感情や衝動のオーバーコントロールは、怒り、不安、および衝動的な行動の爆発に対して彼を脆弱にさせた。彼は、不安と抑うつを調節し、刺激と快楽を調節しようとする努力の両方において、感情から自分を切り離していたが、それは彼を望まないほど過酷で脅威的なものにしているように見えた。
自己と関係性の経験に関して、ショーンの優勢な対人関係の懸念は、拒絶、恥、および孤独感を中心としていた。彼は自分自身や他者について複雑な方法で考えることができ、他者の中に真の配慮や関心を見ることができたが、それらの強みは対人関係の回避のためにしばしば発揮されなかった。彼は自尊心が低かったが、いくつかの知的意識を持っていた。しかし、自分自身に対する感情は非現実的なほどネガティブであった。彼はしばしば同一性の懸念を口にし、自分の人生をどうすればよいのか、どこに適応すればよいのかを悩み、意味のある仕事や人間関係から切り離されて漂流しているように感じていた。（これはもちろん、ショーンのための機能ドメインの非常に骨格的な記述である。SWAP-200 Qソートを用いたより徹底的な記述については、Westen 1998を参照）。
結論
FFMまたは機能ドメイン（あるいは精神力動）の説明がショーンの症例を記述する際に提供する可能性のある、これら高度に図式化されたバージョンは、セラピストが2つの非常に異なる理論的視点から、どのように症例を概念化するかについてのいくつかの感覚を提供する。理論、研究、およびこの短い症例はすべて、あらゆる包括的なパーソナリティ分類体系において、より広範なパーソナリティ病理を索引化することの重要性を示唆している。
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