この章では、愛着理論（アタッチメント理論）を基盤に、児童期の経験がいかにパーソナリティ形成やパーソナリティ障害（特に境界性パーソナリティ障害）の発達、さらには脳の神経系やメンタライゼーション能力に影響を与えるかが詳述されています。
発達、愛着、および児童期の経験
Peter Fonagy / Anthony W. Bateman / Nicolas Lorenzini / Chloe Campbell
愛着理論（Bowlby 1969）は、個人が「愛着対象（アタッチメント・フィギュア）」（親、子供、そしてロマンティックなパートナー）との最も親密な関係をどのように管理するかを説明するものである。進化的レベルにおいて、愛着は生存のための適応である。それは、乳児が不可欠なケアを引き出すためのメカニズムである。脳の発達と初期の心理社会的経験の接点についての理解が深まるにつれ、愛着関係の進化的な役割は、人間の乳児に身体的な保護を与えるという範疇をはるかに超えるものであることが明らかになってきた。
出生直後から始まる乳児と主要な養育者との相互作用は、パーソナリティの発達を形作り、後の人生における親密な関係だけでなく、社会的受容への期待や拒絶に対する態度を規定する特徴的なパターンを形成する。ストレスの多い経験をしている乳児に対し、愛着対象が適切に反応し、安定と安全を提供するとき、乳児は安心し、自信を持ち、周囲を探索できるようになる。この安心感を与える相互作用を一貫して経験することを通じて、子供は「自己と他者の内的作業モデル（internal working models）」を構築することができ、それは多くの場合、生涯を通じて持続する。これらの初期の愛着相互作用は、子供が感情やストレスを調節し、メンタライゼーションを行い、注意の制御や自己主体的感（self-agency）を獲得する能力の発達において中心的な役割を果たす（Fonagy et al. 2010）。
愛着の測定とパターン
愛着は伝統的に、特徴的な関連付けパターンの評価を通じて測定されてきた。乳児の愛着の安全性の個人差を観察するための最も影響力のあるプロトコルは、「ストレンジ・シチュエーション法（Ainsworth et al. 1978）」である。これは、乳児を一時的に養育者から引き離し、見知らぬ環境で見知らぬ人と一緒に残すというものである。乳児の行動において3つの明確な愛着パターンが特定されている。
- 安定型（Secure）：検査された子供の63%
- 不安・抵抗型（Anxious/Resistant）または両価型（Ambivalent）：16%
- 回避型（Avoidant）：21%
成人における愛着スタイルは、安定・自律型（Secure/Autonomous）（非臨床人口の58%）、軽視・回避型（Avoidant/Dismissing）（23%）、およびとらわれ・不安型（Anxious/Preoccupied）（19%）である（Bakermans-Kranenburg and van IJzendoorn 2009）。「成人愛着面接（AAI; George et al. 1994; Hesse 2008）」は、対象者の児童期に関する報告された愛着ナラティブに基づき、成人を分類するために用いられる尺度である。現在では、成人の未解決・混乱型（Unresolved/Disorganized）、乳児の無秩序・混乱型（Disoriented/Disorganized）と呼ばれる第4のパターンが特定されている（Levy et al. 2011）。混乱型の成人は、さらに3つの主要なカテゴリーのいずれかに分類される（Fonagy et al. 2010）。
ストレンジ・シチュエーション法において、安定型の乳児は、主要な養育者の存在下では好奇心を持って新しい環境を探索し、見知らぬ人の前では不安そうに見え、養育者が一時的に不在になると苦痛を感じ、養育者が戻ってくるとすぐに接触を求め、探索を再開できるほど容易に安心する。同様に、AAIで安定・自律型に分類される成人は、愛着の記憶を一貫性のある意味のあるナラティブに統合し、愛着関係に対する評価を示す。
回避型の乳児は、分離時にあまり不安を見せず、養育者が戻ってきた際にも接触を求めず、養育者を見知らぬ人よりも好んでいるようには見えない。成人において、回避・軽視型のAAIナラティブは非一貫的である。これらの成人は、一般的な主張を裏付ける具体的な記憶を思い出すのに苦労し、初期の関係を理想化するか、あるいはその価値を低く見積もる（Fonagy et al. 2010）。これらの行動は、愛着システムの「過小活性化（hyperdeactivation）」の結果である。その個人は、近接を求める際に抑制されているように見え、一人でストレスを管理しようと決意しているように見え、ネガティブな感情を調節し脆弱な瞬間に対処するために、対人関係に基づかない戦略を採用する傾向がある。
不安・抵抗型の乳児は、新しい環境での探索や遊びへの関心が低く、分離によって非常に動揺し、養育者との再会後も落ち着くのに苦労する。対応する不安・とらわれ型の成人のAAIナラティブも一貫性を欠き、初期の愛着対象に関連して混乱、怒り、または恐怖を表現する。この戦略は、近接追求行動や保護追求行動を「過剰活性化（hyperactivation）」させるものであり、拒絶や見捨てられる可能性の兆候に対する過敏症や、そうした瞬間の不快な感情の増大に対する適応である。
無秩序・混乱型の乳児は、静止（フリーズ）、手叩き、頭をぶつけるといった、目的のない、あるいは奇妙な行動を示す。また、その状況から逃げようとすることもある。未解決・混乱型の成人の、死別や児童期のトラウマに関するAAIナラティブには、意味的および／または統語的な混乱が含まれる。これは、ストレスに対処するための戦略が崩壊したことに対応しており、感情の調節不全（感情調節困難）につながる。
Bowlby（1980）の予測とは対照的に、回避型や不安型の分類は、後の適応不全の尺度と必ずしも強く関連しているわけではない。後の心理的障害に対して最も強力な予測的意義を持っているのは、乳児期の「無秩序・混乱型」のカテゴリーであるように思われる（Fearon et al. 2010）。ただし、回避型と内在化障害（抑うつや不安）との関連を示唆する証拠もある（Groh et al. 2012）。
愛着プロセスは、生存と発達のための必要かつ普遍的なメカニズムであり、言語や文化による差異は見られない。しかし、愛着理論は、パーソナリティ障害（PD）の理解と治療にも関連があると考えられている。心理学的、精神医学的、遺伝学的、発達的、神経科学的、および臨床的視点を統合することで、この理論は、PDの永続的で浸透した複雑さを理解し、発展させるためのユニークな立場にある。
愛着の履歴とパーソナリティ障害の発達
不安定な愛着に関連する特徴、行動、および症状は、PDを持つ個人においても頻繁に現れる（Adshead and Sarkar 2012）。PD患者、特にDSM-IVのクラスターB（Bender et al. 2001）における愛着パターンの研究は、これらの個人が一般人口よりも高い割合で不安定な愛着を示すことを示している（Cassidy and Shaver 2008）。逆に、境界性パーソナリティ障害（BPD）や回避性PDと診断された人々が安定型の愛着カテゴリーに入ることは稀である（Westen et al. 2006）。とらわれ型（不安型）のスタイルを持つ成人は、拒絶や不安に対してより敏感であり、演技性、回避性、境界性、および依存性PDに陥りやすい。個人による愛着の過小活性化（回避型）は、シゾイド、自己愛性、反社会性、およびパラノイドPDとの関連を説明する。
不安定な愛着を持つ個人やPD患者の両方において、児童期のトラウマの有病率は高い。児童期のトラウマは、単なる一般的な不安定愛着カテゴリーよりも、非一貫的／混乱型の成人愛着スタイルと強く相関している（Barone 2003; Westen et al. 2006）。PD患者における児童期のトラウマの割合は高く、73%が虐待を、34%が性的虐待を、82%がネグレクト（無視）を報告している。健康な成人と比較して、PD患者は初期のトラウマを経験している可能性が4倍高い（Johnson et al. 1999）。児童期の身体的虐待は、成人の反社会性、境界性、依存性、抑うつ性、受動攻撃性、およびシゾイドPDのリスクを増大させる（McGauley et al. 2011）。幼児期のネグレクトは、反社会性、回避性、境界性、自己愛性、および受動攻撃性PDのリスクと関連している（Battle et al. 2004; Johnson et al. 1999）。BPDは、他のPD診断よりも児童期の虐待やネグレクトとより一貫して関連している。強迫性PDは、養育者以外による性的虐待と関連している（Battle et al. 2004）。
しかし、児童期のトラウマを経験したすべての人が成人の精神病理を発達させるわけではない。トラウマの影響は、愛着や生物学的な気質によって左右される。例えば、虐待や性的虐待を受けた女性の被害者は、不安型の愛着スタイルを持っている場合、青年期や成人期に心的外傷後ストレス症状（PTSD）を発症するリスクが高まり（Sandberg et al. 2010）、恐れ型（fearful）の愛着を持っている場合、身体化症状を発症する可能性が高くなる（Waldinger et al. 2006）。トラウマ的な出来事が愛着システムの活性化を引き起こすと、それらの経験をメンタライゼーション機能や感情調節の抑制によって解決しようとする傾向があり、それが後の人生でパーソナリティ病理として現れる可能性が高くなる（Bateman and Fonagy 2012）。
BPDは、未解決のトラウマが存在する場合や、未解決の愛着パターンを伴う場合、とらわれ型（不安型）の愛着と強く関連している。研究によれば、BPD患者の50%〜80%がいずれかの愛着スタイルに当てはまる（Agrawal et al. 2004; Barone et al. 2011）。これは、BPD患者に見られる接近・回避の社会的力動、拒絶への過敏さ（とらわれ型の次元）、および認知的・言語的な滑り（非一貫的／混乱型の次元）を考慮すると理にかなっている。社会的因果関係の誤解や思考の混乱は、BPDの顕著な特徴である。行動面において、BPD患者は怒りに満ちた引きこもりと、強迫的な助けを求める行動（help-seeking）を示す。これは、治療のやり取りのような親密な援助関係において、新しい愛着対象を利用し、そこから安心感を得る能力が欠如していることを示唆している。BPD患者は、セラピストの援助努力の失敗、あるいは失敗と見なされるものに対してより敏感になるだろう（Aaronson et al. 2006）。
愛着とPDの関係を評価するほとんどの研究は、DSM-IVの第I軸や第II軸の併存症を制御していない。例えば、BPDの場合、異なる症状障害の併存症は、異なる愛着スタイルと関連している。気分障害を併存するBPDはとらわれ型（不安型）の愛着と関連する傾向があるが、物質乱用やアルコール乱用を併存するBPDは軽視型（回避型）のスタイルと関連する傾向がある。これらの違いにもかかわらず、未解決／混乱型の愛着スタイルは、BPD患者全体に共通しているようであり、これがこれらの患者に見られる病的な感情調節不全を説明している（Barone et al. 2011）。これらの研究の限界は、カテゴリー的診断システムから、次元的診断システム（DSM-5 第IIIセクション）や、精神障害に対処するための人間中心・症状中心の方法へと向かう新しい努力の価値を強調している。
愛着の神経科学
愛着に関与する神経生物学的プロセスは、現在ではかなりよく理解されている。愛着行動において、2つの主要な神経システムが重要な役割を果たしていることが示されている。それは、ドーパミン作動性の報酬処理システムと、オキシトシン作動性システムである（Fonagy et al. 2011）。愛着行動におけるドーパミン報酬システムの役割は、生殖活動、母性ケア、そして最終的には子孫の生存を動機付けるための進化的メカニズムとして理解されている。この報酬システムは、個人を他の人間との親密な関係を求めるように導き、それが達成されたときに満足感を生み出す。オキシトシンは視床下部で生成され、感情や社会行動に関連する脳領域に放出される神経ホルモンである。それは、ドーパミン報酬システムの活性化（オキシトシン受容体は側坐核、腹側線条体に位置する）と、社会的回避に関連する神経行動システムの不活性化において重要な役割を果たす（Fonagy et al. 2011）。オキシトシン受容体は、分界条床核、視床下部室傍核、扁桃体中心核、腹側被蓋野、および外側中隔など、愛着や他の社会行動に関与することが知られている領域に見られる。オキシトシンは、情緒的な脳（扁桃体／視床）から、記憶に関わる脳（海馬）、および実行機能に関わる脳（前頭葉）へのドーパミン経路を促進する。
「ノックアウト」された実験動物（遺伝子操作によってオキシトシンを欠損させた動物）は、社会性や養育の面で正常に発達しない。オキシトシンは向社会的行動を促進する。例えば、オキシトシンを持たないサルは、社会的手がかりを読み取ることができず、群れのステータス階層の最下層に転落する。オキシトシンは「養育者の絆」も促進する。オキシトシンのない母ラットは養育が不十分であり、これはその雌の子孫に、母性行動における能力の低下という形で引き継がれる。オキシトシンは愛着の促進因子である。それは社会的手がかりへの感受性を高め、社会的つながりを加速させ（Bartz and Hollander 2006）、社会的記憶を向上させ、幸福な社会的記憶の符号化と想起を促進する。扁桃体周辺の活動を減衰させることにより、オキシトシンはネガティブな感情を中和し、信頼を高める作用も持つ。愛着システムが活性化されると、オキシトシンは視床下部・下垂体・副腎（HPA）系の活動を抑制し（Fonagy et al. 2011）、愛着をHPA系の「適応的過小活性化」へと導き、社会的不安を減少させる（Nolte et al. 2011）。
ただし、オキシトシンのこれらのポジティブな効果は普遍的なものではない。成人へのオキシトシン投与は、自分の内集団（イングループ）のメンバーに対してのみ向社会的行動を促進し、信頼を高めることが示されている。また、信頼できないと証明された相手に対しては、信頼を高めることはない（De Dreu et al. 2010）。対応して、愛着はオキシトシンの多様な効果と密接に結びついている。この神経ペプチドは、虐待を受けた子供や、早期分離の履歴を持つ成人の間では、より低い濃度で見られる。また、出産直後の不安定な愛着を持つ母親の間でも同様であり、これが子供における安定した愛着の確立をさらに妨げる（Fonagy et al. 2011）。不安定な愛着を持つBPD患者の場合、オキシトシンは実際に信頼を「低下」させ、協力的な反応の可能性を減少させるが、同時に社会不安に対する不快な反応（dysphoric responses）を減少させる（Simeon et al. 2011）。
したがって、オキシトシンは一律に信頼や向社会的行動を促進するわけではない。その行動的効果は、社会的文脈、パーソナリティ特性、および初期の愛着の質によって媒介される（Simeon et al. 2011）。初期の虐待は、男性においてのみ、神経伝達物質代謝酵素であるモノアミン酸化酵素A（MAO A）の産生に関与する遺伝子の多型と相関して、反社会的な行動を引き起こす可能性が高い。高いMAO A活性を示す男性は、初期の虐待を経験していても反社会的行動が少ない。これは、特定の遺伝子型がストレス要因への感受性を調節できることを示している。
回避型の愛着スタイルを持つ人は、線条体と腹側被蓋野の活動が低下しており、これは社会的報酬に対する反応の欠如を示唆している。逆に、とらわれ型（不安型）の愛着スタイルを持つ人は、左扁桃体の活動が増大しており、社会的罰（social punishment）に対する感受性が高まっていることを示唆している（Vrticka et al. 2008）。
大まかに言えば、愛着関係によって作られる社会認知と愛着の側面の間には、3つのタイプの関連が考えられる。
- 愛に関連する愛着システムの活性化：オキシトシンとバソプレシンの存在下で、報酬システムのドーパミン作動性構造によって媒介され、ネガティブな感情の生成を支える神経システムを抑制することができる。
- 脅威に関連する愛着システムの活性化：知覚された脅威、喪失、または危害によって引き起こされ、強烈な覚醒と圧倒的なネガティブな感情を呼び起こし、後帯状皮質と皮質下領域の活性化をもたらし、前頭前野の活動をオフに切り替え、メンタライゼーションを抑制する。
- 安定した予測可能な愛着関係：脅威を未然に防ぐ上で最も効果的であり、おそらく愛着システムの頻繁な活性化の必要性を減少させる。
Bowlby（1969）は、特に愛着対象を失うことへの恐怖が、愛着システムの活性化の主な理由であると考えた。予測不可能な、不安定な養育者と乳児の関係は、愛着システムの頻繁な活性化をもたらし、それに伴って社会認知の側面を支える神経構造の不活性化をもたらす可能性が高い。証拠によれば、愛着不安のレベルは、脳の感情関連領域（例えば、悲しい時に活性化される前帯状皮質）の活性化と正の相関があり、感情調節に関連する領域（眼窩前頭皮質）の活性化と負の相関がある（Gillath et al. 2005）。これらの知見は、不安型の愛着を持つ人々は、通常、ネガティブな感情をダウンレギュレート（抑制）するために使用される脳領域を十分に活用できていない可能性を示唆している。
愛着経験とメンタライゼーション
「メンタライゼーション」とは、他者の考え、感情、および意図を理解し、想像する衝動と能力のことであり、人類の最も際立った、かつ強力な特性の一つである。乳児に提供される最初の「心」は、その最も近い家族、主に主要な愛着対象の心である。これらの個人は、他人がどのように考え、感じるかについて、そして自分自身の考えや反応を通じて、乳児に最も初期の教訓を与える。メンタライゼーション・モデルは、乳児の内面世界に対する親の理解と反映に関心を持つものであり、愛着プロセスと、対人行動を精神状態（mental states）の観点から理解する能力の発達との間に中心的な関係があることを主張している（Fonagy et al. 2002）。
メンタライゼーションに基づく治療（MBT）は、そのルーツを愛着理論に持っている。このアプローチの焦点は、自己および他者の精神状態の理解の成長に関する愛着理論に基づく発達研究によって提供されている。メンタライゼーション・モデルは、大規模な実証的研究の文脈で最初に概説された。その研究では、乳児の愛着の安全性は、親自身の愛着の安全性によってのみならず、妊娠期間中の親自身の子供に対する精神状態（states of mind）を理解する能力によっても強力に予測されることが証明された（Fonagy et al. 1991）。メンタライゼーション能力は、自己調節と感情調節の核心であり、初期の愛着関係の文脈で出現する。メンタライゼーションの概念は、他者の理解は、自分自身の精神状態が、配慮があり、注意深く、威圧的でない大人によって十分に理解されているかどうかにかかっていると仮定している。
感情調節、注意の制御、および自己制御の問題は、機能不全な愛着関係から生じるものであり（Agrawal et al. 2004; Lyons-Ruth et al. 2005; Sroufe et al. 2005）、それらは堅牢なメンタライゼーション能力を発達させることの失敗を通じて媒介される（Bateman and Fonagy 2010）。精神障害全般は、心がそれ自体や他者を誤って解釈している経験として捉えることができる（Bateman and Fonagy 2010）。
メンタライゼーションには、「自己内省的（self-reflective）」な要素と「対人的（interpersonal）」な要素の両方が含まれる。それは暗黙的なものと明示的なものの両方であり、感情と認知の両方に関わる。これらが組み合わさることで、子供は内面世界と外部の現実を区別し、知覚可能な手がかり（覚醒、行動、文脈）から自分自身の精神状態の表現を構築し、微妙な行動的および文脈的な手がかりから他者の精神状態を推論し、帰属させることができるようになる。メンタライゼーション能力の完全な発達は、より成熟した繊細な心との相互作用に依存している。
多くの研究が、安定型の子供は不安定型の子供よりもメンタライゼーション（「心の理論」のタスクで測定）に優れているという示唆を支持している（Rosnay and Harris 2002）。「分離不安テスト」で評価された安定型の愛着関係を持つ子供は、感情理解のテストにおいて混乱型の愛着を持つ子供よりも成績が良かった。これらの知見の最初は、ロンドン親密・子供プロジェクトから報告された。そこでは、5.5歳時点で「ストレンジ・シチュエーション」で母親との安定した関係を築いていた子供の82%が、ハリスの「信念・欲求推論タスク」に合格したのに対し、回避型の子供は50%、少数のとらわれ型の子供は33%であった。ただし、これらの知見は常に一貫しているわけではないが（Meins et al. 2002）、一般的に、安定した愛着とメンタライゼーションは同様の社会的影響を受けると考えられている。
20年間の研究により、愛着の安全性の鍵となる決定要因としての養育が確認されている。より最近の研究では、制御的な養育行動（controlling parenting behavior）を引き出す。さらに、安定した愛着を促進するのと同じ家族機能の側面が、メンタライゼーションの出現も促進する。例えば、ネガティブな感情に対する寛容さは、安定した愛着と、早熟なメンタライゼーション能力のマーカーである。メンタライゼーションを獲得するプロセスは、非常に日常的で正常なものであるため、安定した愛着を、その発達を活発かつ直接的に促進するものとしてではなく、障害を取り除くものとして考える方が正しいかもしれない。
一貫性のある家族の語り（family discourse）は、他者の行動を理解し予測できる説明的スキーマを生成するための、安定した愛着の特徴である。通常の状況下では、心理的なテーマを頻繁かつ正確に詳細化する会話が、心（minds）を理解するための「王道」であると言っても過言ではない（Harris 2005）。Main（2000）の画期的な研究は、愛着を「言葉によるコミュニケーション」に結びつけた。メンタライゼーション能力の発達において、愛着と相互作用を理解する鍵は、通常利用可能なメンタライゼーションの触媒を検討することにあるかもしれない。
不適切な扱いや虐待（maltreatment）は、愛着システムを混乱させる。また、虐待がメンタライゼーションを破壊することを示唆する証拠もある。虐待を受けた幼い子供たちは、メンタライゼーションの問題を示唆する特定の特徴を示す。
- 象徴的な遊びや二者間での遊びが少ない。
- 他の子供の苦痛を目の当たりにした際、共感を示さないことがある。
- 感情の調節不全を示す。
- 自身の内的状態への言及が少ない。
- 感情表現、特に顔の表情を理解するのに苦労する（言語IQが制御されている場合でも）。
虐待を受けた子供は、怒りを誤って帰属させ、怒りの可能性のある出来事に関連する手がかりを、顔（特に怒った顔）に対して過度な注意を示す傾向がある。6歳時点での悲しい感情や怒った感情の理解は、8歳時点での社会的適応能力や、社会的孤立を回避または対処する能力を予測する（Rogosch et al. 1995）。
虐待を受けた子供における「心の理論」の理解の遅れに関する報告も存在する（Pears and Fisher 2005）。親の複雑で情緒的に過熱した表象を解析し、一貫したものにする能力、および自己の能力は、発達とともに悪化することさえある（Cicchetti et al. 2000）。
愛着に関連して考えると、児童期の虐待に関連するメンタライゼーションの欠陥は、メンタライゼーションからの切り離し（decoupling）、抑制、あるいは「メンタライゼーション恐怖症（phobic reaction to mentalizing）」の一形態である可能性がある。ここで働いているプロセスは複数ある。
- 逆境（不遇）が一般的な認知発達を阻害する。
- メンタライゼーションの問題が慢性的なストレスにさらされることによる覚醒の問題と関連している。
- 子供は、加害者の率直に敵対的で悪意のある思考や感情を察知することを避けるために、メンタライゼーションを回避することがある。
虐待は、親と子の間の開かれた内省的なコミュニケーションを損なうことによって、部分的な「マインド・ブラインドネス（心の盲目）」に寄与する可能性がある。虐待は、精神状態と愛着関係における行動との間のリンクについて学ぶことによる利益を損なわせる。例えば、子供は「自分が虐待を受けるに値する、自分がそれを望んでいる、あるいはそれを楽しんでいる」と聞かされることがある。このことは、虐待が家族のメンバーによって行われる場合、より破壊的になる。さらに、家庭の外で虐待が行われており、親がそれを知らない場合、親とのコミュニケーションが自身の感情や思考と一致しないものになり（親は虐待を知らないため）、子供自身の主観的経験の核心に対応せず、一貫した誤解が生じる可能性がある。このような状況では、子供は自身の行動の背後にある精神状態を理解することに苦労し、これらの行動を意図的なもの（意図的な反応）ではなく、不可避なもの（テレオロジカルな指向）として捉えるようになる。この定式化は、治療介入において、虐待を受けた子供を、因果関係の一貫した心理的語り（psychological discourse）に引き込むことを目指すべきであることを示唆している。
これらの推測は、主観的な自己性の基礎が、初期に深刻なネグレクトを経験した個人においては堅牢に確立されないことを示唆している。そのような個人は、主観的経験が必然的に人によって異なるということを学ぶのがより難しくなるだろう。一部の縦断的研究では、児童期における親の愛情や養育の低さは、成人期初期に診断される境界性、反社会性、パラノイド、およびシゾタイプPDのリスク増大とより強く関連しているように見える（Johnson et al. 2006）。ネグレクト、親の関与の低さ、および情緒的な虐待の重要性は、重度のPDの重要な予測因子として指摘されている。BPDにおける家族背景の研究は、不安定で養育的でない家族環境を、主要な社会的媒介要因として見る傾向があり、不適切な養育（low parental involvement）を、自殺やパーソナリティの機能不全の最良の予測因子としている。愛着関係の乱れは、メンタライゼーション能力を阻害することで、主要な社会的・認知的能力（自分自身や他者の行動の説明として精神状態を知覚する能力）を破壊し、対人関係の文脈における深い脆弱性を生み出す。メンタライゼーションは、愛着の問題とPDでしばしば経験される困難をつなぐ発達メカニズムであると考えられる。
自然なペダゴジーと自己の分化の理論
前節「愛着経験とメンタライゼーション」では、不安定で予測不可能な愛着関係がいかにメンタライゼーションの獲得に悪影響を及ぼすかを議論した。「ペダゴジー（教育・教授法）」の理論は、この獲得や学習のプロセスが安定型の乳児においてなぜスムーズに進むのかを説明している。それは、メンタライゼーションの発達と「主体的自己（agentive sense of self）」の成長に対する理論的・分析的な基盤を与えるものである。逆に、メンタライゼーションがPDの社会的・対人的な困難をいかに説明できるかについても強力な基盤を提供する。
ペダゴジー理論は、幼い子供が最初は、自分に教えられるすべてを「一般的に利用可能な文化的知識であり、誰とでも共有されているもの」として見なすと予測している（Csibra and Gergely 2006）。したがって、子供が新しい指示（referent）や新しい言葉を学んだ際、他に誰がそれを知っているかを確認する必要はない。幼い子供たちは、精神状態に関する知識も同様に共通のものであり、自分自身の考えや感情に独特なものなど何もないと考えている。自分自身の視点の独自性という感覚は、徐々に発達していくものである。
この発達の漸進的な性質は、「知識の呪いバイアス（curse-of-knowledge bias）」と呼ばれる現象によって強調されてきた。これは、自分が何かを知っているとき、他の誰もがそれを知っているべきだと期待するという、よく見られる現象である（Birch and Bloom 2003）。幼い子供たちは、他の子供たちが、自分自身が学んだばかりの事実をすでに知っていると思い込むことがよくある。Piaget（1951）の幼い子供における「自己中心性（egocentrism）」の概念は、他者の視点を評価することができないことを説明している。
精神状態に関する「ごっこ遊び（pretend mode）」の感覚の獲得は、それゆえ不可欠である。感情調節的な「鏡映（mirroring）」を繰り返し経験することは、子供が、感情が必然的に内面から外の世界へと溢れ出さないことを学ぶ助けになる。それらは物理的な現実から切り離されるのである。最初、この切り離しは完全である（これを「ごっこモード」と呼ぶ［Fonagy and Target 2007］）。子供が自分の内面に集中している間、物理的な現実とのつながりはない。徐々に、自分の「ごっこ」の世界に真剣に付き合ってくれる関心のある大人との遊びの相互作用に従事することを通じて、「ごっこモード」と精神的に等価なモード（psychically equivalent modes）が統合され、真の主観性が形成される。
メンタライゼーションの出現を理解する上で、子供が「他者も心を持っている」ということをいかにして理解するようになるかを説明する必要はない。子供は、一度内省的にアクセス可能な表象を獲得すれば、それは常にそうであると思い込んでいる。心の理論に関する最近の研究では、他者の心の認識は生後15ヶ月という早い時期にすでに存在していることが示唆されている（Kovacs et al. 2010）。ペダゴジー理論の新しい理論的視点は、子供たちが「他者も自分とは異なる心（精神状態）を持っている」という事実を認識するようになる過程に焦点を当てる。問題は、「どのような社会的条件が、乳児が普遍的な知識というデフォルトの想定を一時停止するのを助けるのか？」ということである。
ペダゴジー理論は、個人の主観性や視点の獲得における初期の愛着関係の役割を明らかにしている。主観性の確立は、一貫した顕示的な（ostensive）手がかりと正確な指示的な手がかりの間の重複を通じて、愛着と結びついている。これらは、愛着理論家たちが「感受性の高い養育（sensitive parenting）」と呼んでいるものである（Fearon et al. 2006）。二次的な表象を構築し、メンタライゼーションに基づく推論スキーマを提供することによって、一方で、「心の理論」を持っていること、すなわち、ポジティブな意味合いを持つ情報とネガティブな意味合いを持つ情報に対して感受性を持つことは、誤信念課題（false belief test）に合格することと関連していた。
個人は、他者の精神状態を監視して、何らかの情報提供の背後にある可能性のある動機を確立する。親と子の間の関係の質は、子供のこの能力を確立する上で重要な役割を果たす。混乱型の愛着を経験した子供たちは、信頼の可能性についての混乱のために、不利な立場に置かれる。安定した子供は、対照的に、自身の独自性や自己体験の分離について学ぶことに対して、より開かれているかもしれない。愛着は、共有された遺伝的背景（Belsky and Jaffee 2006）の有用な行動的マーカーであり、それゆえ「知識の真正性の証（hallmark of authenticity of knowledge）」の一種となり得る。安定した愛着に関連する一般的な認知的利点の指標は、ペダゴジー的情報のより信頼性の高い処理の想定と一致しており、それは、愛着の安全性を生み出す養育環境において生じる。
要約すれば、安定した愛着の利点は、メンタライゼーションの早熟な発達と、より強力な主体的な自己感（agentive sense of self）の確立にある。学習が安定型の養育を特徴づける顕示的な手がかりによって引き起こされる場合、安定した乳児の教育は不安定な乳児よりもスムーズに進むかもしれない。対照的に、混乱型の愛着は顕示的な手がかりを妨げ、学習を阻害することが予想される。乳児に自分自身の主観性について教える際には、安定した愛着の影響が特に重要になると考えられる。最後に、顕示的な養育に関連するコミュニケーションの特徴は、伝えられる情報の信頼性を乳児に保証する。進化的観点から、親切で協力的、かつ信頼できる文化的情報の源として、このような顕示的な手がかり（少なくとも仮想的に）が「基本的エピステミック・トラスト（基本的認識的信頼）」を引き起こすと考えることができる（Gergely 2007）。この基本的信頼により、乳児は伝えられた情報を社会的信頼性のテストなしに急速に学ぶことができる（Slade et al. 2005）。大人は主に、自分たちが大切に思っている人々、そして彼らを大切に育てるための遺伝的理由を持っている人々を教える。乳児はまた、誰が安全で信頼できるかを選択的に学び、それによって自分たちの考えや感情についての知識、およびそのような内部状態の知識が、最終的には広い社会生活への架け橋となり、他者を理解し予測することを可能にする。
メンタライゼーションに基づく境界性パーソナリティ障害の愛着理論
愛着理論がいかに臨床上の問題を解決するために完全に統合され得るかを示すために、BPDのメンタライゼーションに基づく理論と治療を簡潔にレビューする（Bateman and Fonagy 2004, 2006; Fonagy and Bateman 2006）。私たちは、BPDの中核的な病理を愛着の文脈におけるメンタライゼーションの失敗であると考え（Bateman and Fonagy 2004）、私たちの治療パッケージはその回復を支援することを目指している（Bateman and Fonagy 2006）。
DSM-5 第IIIセクション（American Psychiatric Association 2013）で提供されているPDの代替モデルは、DSM-IVおよびDSM-5 第IIセクションで表現されているカテゴリー的アプローチとは異なる。この重要な新しいモデルは、ここで述べた愛着理論に基づくPD研究の鍵となる知見と概念的に非常に一致しているため、本書に関連している。DSM-5の代替モデルは、2つの主要な基準によってPDを記述している。基準A（Criterion A）は、パーソナリティ機能の障害（自己機能と対人関係機能の両方）を構成する。機能不全は、障害のレベルを決定する連続体の上で評価される。基準B（Criterion B）は、病的なパーソナリティ特性、すなわち特定の考え方や感じ方の傾向を構成し、それは状況や経験に応じて現れたり消えたりする。自己機能と対人関係機能における障害（基準A）は、PDの概念化と診断における中心的な構成要素である。自己機能には、個人のアイデンティティと自己主導性（sense of self-direction）が含まれ、対人関係機能には、共感と親密さの能力が含まれる。これらのパーソナリティ機能の基礎的な要素は、両方とも愛着関係によって生成される。安定した愛着は、アイデンティティの明確さと、自分自身と他者を区別する明確な境界線を発達させ、それらは健康な自己機能のために必要である。同様に、主体性（sense of agency）により、個人は適切な行動を用いて合理的な目標を設定し、熱望し、自分自身の経験を建設的に反映させることができる。対人関係機能の領域において、安定した愛着はメンタライゼーションの発達、すなわち他者の感情や動機を正確に理解する能力を促進し、親密で持続的な関係を築くための作業モデルを提供する。逆に、パーソナリティ機能の障害は、虐待がメンタライゼーションに多くの方法で作用することから論じることができる。それは、親と子の間、あるいは子供同士の間の制約のない、開かれた内省的なコミュニケーションを損なわせる。虐待は、内的状態と行動を関連付ける親の信頼性を損なわせる。このコミュニケーションの制限を理解することは難しくない。虐待が家族のメンバーによって行われる場合はなおさらである。しかし、たとえ虐待が家族によって行われていない場合でも、子供にとって虐待経験が中心的なものであり、虐待にさらされた子供に対する親の見落としが加わると、親のコミュニケーションは、子供の主観的な精神状態に関連した子供自身の情報と一致しなくなる可能性がある。したがって、明らかに内省的な語りであっても、子供の主観的経験の核心には対応せず、この不一致はメンタライゼーションによる言語的な合理化を緩和または減少させる。ここでの定式化は、治療介入が虐待を受けた子供たちを因果関係の一貫した心理的語りに引き込むことを目指すべきであることを示唆している。安定した愛着の文脈において、ペダゴジー的情報をより信頼性の高い方法で処理することは、乳児期に安定した愛着から生じる広範で一般的な知的利益を説明することになるだろう。
不安定で予測不可能な愛着関係は、メンタライゼーションや「マインド・リーディング（心を読むこと）」の獲得にとって不利な社会的環境を作り出す可能性がある。これは、極端な社会的文脈においては限定的な範囲で適応的であるかもしれないが、メンタライゼーションはそれほど有用な戦略ではなくなる。もし、親と子の相互作用が重要な側面において真実でなく、誠実でない（not genuine）場合、子供は自らの予測戦略としてメンタライゼーションを使用するのをやめるよう条件づけられるかもしれない。重度のネグレクト、虐待、矛盾、および混乱した愛着関係は、メンタライゼーションが主体的な予測的対人戦略として生き残るために、極めて有害なものとなる。しかし、剥奪とリスクという同じ文脈の中で、メンタライゼーション能力は、虐待と剥奪のサイクルを断ち切り、その子供が成長して自身が子供を持つ際に鍵を握る可能性がある。
メンタライゼーション能力は、人々がトラウマを経験した際に特に役立つことが分かっている。逆境の経験におけるメンタライゼーションは、ネガティブな結果を和らげることができる（Fonagy et al. 1996）。メンタライゼーション能力は、トラウマ的な経験をした人々が、より原始的なメンタル機能を抑制することを可能にする。したがって、概念的に言えば、メンタライゼーション能力は、治療介入の焦点となる。セラピストの助けによって、BPD患者が原始的なメンタル機能のモードをより良い調整とコントロールの下に置けるようにすることが目的である。
愛着とパーソナリティ障害の治療アウトカム
安定型の愛着を持つ子供は、自身の鋭い感情状態を一貫して、正確に、しかし圧倒されない方法で親に反映してもらう。この繰り返される鏡映により、乳児はメンタル・プロセシング、特にメンタライゼーションのための増大する能力を発達させることができる。言い換えれば、個人が「他者も自分と同じような、解釈や反応を必要とする心を持っている」ということを想像できるようにするのである。感情に関する話し言葉の出現は、子供の精神的経験を言葉に置き換える愛着対象の能力に関連しているようである。安定型の子供は、言葉をより急速に獲得し、不安定型の子供よりも言語的能力が高くなる傾向がある。逆に、不安定な愛着は、内面的な感情用語の障害をもたらし、成人期の失感情症（アレキシサイミア）につながる。したがって、効果的な治療には、患者が自身の感情を認識し、ラベルを貼り、言語的にコミュニケーションできるようにするための構成要素が含まれなければならない。
実証的な証拠によれば、不安定な愛着はPDや他の精神疾患のリスク要因である。研究者たちは愛着と治療的成功の関係に関心を持っている。愛着特性が治療アウトカムに影響を及ぼすことは広く受け入れられているが、結果は一貫していない。ほとんどの研究は、安定型の患者の方がより良い結果を得ることを示しているが（Cartwright-Hatton et al. 2011）、回避型や混乱型の患者の方がより良い結果を示すとする研究もある（Fonagy et al. 1996）。
最も大規模なメタ分析（PDを含む様々な診断における愛着と治療アウトカムの関係を調査）によれば、愛着不安はアウトカムにネガティブな影響を及ぼすが、愛着回避は影響を及ぼさないことが一貫して見出された。このメタ分析は、より高い愛着の安全性がより良い治療アウトカムを予測することを確認した（Levy et al. 2011）。
症状のアウトカムに影響を与えることに加え、愛着は治療の中断（dropout）とも関連している。成人の回避型愛着は中断のリスクとなる。なぜなら、患者が治療者に対して完全にコミットしたり、愛着を持ったり、エンゲージしたりしていないからである。精神療法は、これらの患者の防御的な無関心に対する脅威と見なされる可能性があり、ネガティブな転移パターンが出現することがある。対照的に、とらわれ型（不安型）の患者は、見捨てられたと感じた後（予約のキャンセルや予定されていた休暇など）に中断するリスクがある。恐れ型（fearful）のとらわれ型の個人は、治療者に対して愛着を感じるか、あるいは治療者に依存することに反応して中断する傾向がある（Levy et al. 2011）。
愛着はまた、治療同盟（治療的アライアンス）にも影響を及ぼし、それが今度はアウトカムに影響を与える。安定型の患者は治療者を反応が良く情緒的に利用可能であると認識するが、回避型／恐れ型の患者は個人的な開示をすることに消極的で、脅威を感じ、治療者が自分を否定しているのではないかと疑う。とらわれ型の患者は治療者との接触を増やしたいと願い、治療の境界を超えて関係を広げようとすることがある（Levy et al. 2011）。
Bowlbyの愛着理論に従えば、保護追求行動とケア提供行動の両方が愛着によって影響を受ける（Bowlby 1988）。したがって、治療者の愛着スタイルもまた、治療のプロセスとアウトカムに影響を及ぼす。不安型の愛着スタイルを持つ治療者は、強い治療同盟を築くが、患者が対人関係の苦痛を示すとアライアンスの質が低下する。回避型の治療者と不安型の患者のセッションは、深みがなくなる傾向がある。
いくつかの研究は、治療によって生じる患者の愛着スタイルの変化を示している。Fonagyら（1995）は、精神力動的治療を受けているBPD患者のサンプルについて報告した。治療後、患者の40%が安定型に分類された。治療前にはこの分類に当てはまる患者はいなかった。多施設共同の入院グループ精神療法の研究では、9週間の治療後に愛着の安全性の有意な改善が見られ（非臨床対照群と比較）、それは1年間の追跡調査でも維持されていた（Kirchmann et al. 2012）。ランダム化比較試験において、スキーマ療法、弁証法的行動療法（DBT）、および支持的療法のみを比較したところ、転移焦点化精神療法（TFP）のみが、安定型愛着に分類される患者の数を増やした（Levy et al. 2006）。ただし、成功した治療が必ずしも安定型の愛着スタイルを達成するわけではない。BPDの女性患者で、愛着スタイルが両価型（不安型）から回避型に変化した者も、治療の終了時に症状の改善を示した（Strauss et al. 2011）。
結論
愛着研究の科学的な妥当性と実り多き成果に基づき、愛着理論は現在、ますます臨床現場へと翻訳（臨床応用）されている。最近の研究は、実務家がいかに愛着の単純な尺度を利用することで、利益を最大化し医原性効果（iatrogenic effects）を最小化するために介入を調整できるかを示している。これはPDの治療における共通の課題である（Adshead 2010; Adshead et al. 2012; Conradi et al. 2011; Davila and Levy 2006; Levy et al. 2011; Westen et al. 2006）。精神保健の介入は、しばしば患者の愛着のニーズを刺激するが、愛着システムの活性化によって生じる結果（治療の中断から自殺まで）に対処するために必要な保護や構造を提供できていない可能性がある（Levy et al. 2012; Spinhoven et al. 2007）。関係性の表象において治癒的な変化を開始するための「安全な基地（secure base）」という概念は、治療アプローチに統合される必要がある。
安定した愛着は、苦痛が慰めと安心によって迎えられるという自信に満ちた期待に基づいている。しかしそれ以上に、安定した愛着は、感情に結びついた心理的構造の出現を促進する。初期の代表的なシステムは、一般的に安定した、愛着経験の一貫した履歴を持つことで、より安定し、一貫したものになる可能性が高い。人が自分の思考を経験する方法（愛着関連の思考や認知構造を含む）は、初期の乳児体験の物理的な側面とリンクしていると考えられる。愛着研究が一旦、精神的思考の物理的な起源を認識すれば、愛着が中心的な舞台を占めることになる。愛着パターンの不安定さを、乳児の生存のチャンスを最大化するための適応として見ることは可能である。生殖の成熟に達するまで、不利な養育条件の下でも。慰められたときに泣き続けることは、個人の注意が稀な商品である場合、不可欠な資源をもたらすかもしれない。
初期の愛着体験を逃すことは、子供が決して回復することのない長期的な脆弱性を生み出す。メンタライゼーション能力は決して十分に確立されず、後のトラウマに対して子供を脆弱にし、愛着関係に完全に対処できなくなる。さらに重要なことに、愛着を活性化させることによって、トラウマはしばしばメンタライゼーションを破壊する。これは、トラウマが愛着トラウマ（関係性の中でのトラウマ）である場合に、もちろんさらに悪化する。愛着は、人類の最も定義的な特徴である「自己と他者の両方の複雑な社会的理解のための能力」のための、進化的道具である。
ケアを確実にするための苦痛の誇張によって特徴づけられる「抵抗型」の愛着パターンは、愛着に関連する心の「とらわれ（preoccupied）」の状態とリンクしており、通常、怒りや受動性を伴う。AAIにおける共通のマーカーには、未完了の文、だらだらと続く文、あるいはもつれた文が含まれる。表現されるジェスチャーは、まだ満足していないのに、さらにしがみつこうとするものである。面接の質問の意図を見失い、無関係なトピックについてとりとめもなく話すことは、負けている、あるいは負けているという行為そのものを表現している精神的なジェスチャーである。喪失は、聞き手と話し手の両方がナラティブの中で迷子になっているように感じられるジェスチャー言語レベルでも表現される。面接官を巻き込もうとする怒りは、そのような面接のサブカテゴリーの典型である。
認知科学の研究は、脳が心の器官であり、その心と心の障害は脳の障害であることをますます示している。愛着関係はユニークな脳内表現を持ち、共感や感受性は特定の脳中枢の効果的な機能に依存している。乳児期あるいは成人期のいずれにおいても、愛着を形成する能力の障害は、脳の活性化レベルで意味深く特徴づけられ得るという実質的な証拠が蓄積されている。愛着は、1970年代の認知科学で認識されていたよりもはるかに、身体的および環境的文脈のインターフェースに深く埋め込まれていることが判明している。
愛着理論は、心理学的、精神医学的、社会的、および神経科学的なPDの研究を結びつけている。ここ数十年にわたり、愛着理論の解説的な重要性は強化されてきた。本書の情報をまとめるにあたり、私たちは、PDで理解されている困難がいかにメンタライゼーションの失敗として理解され得るかを示そうとした。不安定な愛着関係は、主要な愛着対象から学ぶという乳児の自然な傾向を妨げることで、メンタライゼーション能力の発達を阻害する。言い換えれば、「ペダゴジー的機能（pedagogical function）」が遮断されているのである。
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