診断と分類

1.9 診断と分類

マイケル・B・ファースト、ハロルド・アラン・ピンカス

精神医学において、医学の他のすべての分野と同様に、診断は重要な機能であり、患者の治療計画を策定する中心となります。しかし、精神医学は独特の課題に直面しています。ほとんどの精神障害の病因（エチオパソジェネシス）は解明されていません。多くの場合、臨床医は診断を決定するために、患者からの報告や直接の観察から得られる情報に頼らざるを得ません。ごく最近まで、臨床検査の関連性はほとんどありませんでした。医療記録に見られる診断情報でさえ、過去の臨床医による診断が、信頼できる観察や、同様の診断アプローチ、あるいは同じ分類体系に基づいたものであるかを臨床医が確認できないため、有用ではない場合があります。精神医学が直面するこれらの特別な課題により、精神医学における診断と分類には、長く豊かな歴史があります。

定義

「診断（diagnosis）」という用語は、特定の疾患の名前と、診断を決定または「行う」プロセスの両方を意味します。一般医学では、病理学的実体を記述するために様々な用語が使われます。客観的な病理や推定される病因が存在する場合、一般に「疾患（disease）」という用語が使われます（例：膵臓がん、連鎖球菌性咽頭炎、アルツハイマー病）。病因が不明な場合や疾患プロセスが明らかでない場合、通常は「障害（disorder）」という用語が、症候群的な特徴、つまり症状の呈示、経過、関連する臨床所見に基づく定義に適用されます。一般的な用語として、個人の主観的な苦痛を指す「病い（illness）」や、通常の社会的役割を果たせないことを指す「病気（sickness）」も使われます。精神医学では、ほとんどの場合、「障害（disorder）」という用語が使われます。

分類（classification）は、カテゴリー間の類似点と相違点に関する一連の原則に基づき、診断実体を体系的な方法で様々なグループに配置することを表します。分類プロセスの根底にある原則や概念的枠組みによって、分類は大きく異なる可能性があります。

分類を目的

ある意味で、最も重要な問いは「この分類は主に誰に向けて意図されたものか」ということです。臨床医は、助けを求めて来院するできるだけ多くの人々を分類できる体系を求めています。彼らは、分類が患者の特定と治療を促進し、予後や原因に関するガイダンスを提供することを望んでいます。研究者は、特定の治療法の有効性をテストし、特定の障害の病因をより良く理解するために、高度に均質なグループ分けを求めています。教育者は、精神病理学や鑑別診断を教えるための構造を分類体系に求めています。公衆衛生管理者は、疫学、医療利用、およびコストの経時的変化を追跡したいと考えています。精神医学的診断は、個人の違いや社会的逸脱を還元主義的にラベリングするものであり、個人を潜在的なスティグマにさらすと主張する人々もいます。少なくとも、彼らは精神医学的診断体系が誤用されにくいものであることを望んでいます。結局のところ、ほとんどの分類は、常に成功するわけではありませんが、これらの競合する優先順位の間でバランスを取ろうとしています。場合によっては（例：ICD-10）、異なるターゲットグループに対して異なる製品が開発されます（研究者用の研究用診断基準、一次診療提供者用のより単純で集約された分類など）。

概念的な問題

様々な概念的な問題とその解決策が、分類体系を規定する原則と規則を決定します。ただし、分類体系が必ずしもこれらの規則を一貫した方法で適用しているわけではないことに注意することが重要です。以下に述べる問題のいくつかは、絶対的な方法で解決されるのではなく、複数の優先順位の間で妥協を図る方法で解決される場合があります（例：臨床医、研究者、教育者、公衆衛生管理者のニーズのバランス、あるいは記述的アプローチに基づく診断グループと理論的アプローチに基づく診断グループの混在）。

  • 記述的 vs. 理論ベース： 診断定義は、精神病理の病因やメカニズムに関する理論（例：精神力動、行動主義、神経生物学）から生じているか、あるいは分類は症候群的実体を記述するための理論的ヒューリスティックな枠組みを提供しようとしているか。
  • 病理 vs. 正常： 何をもって「精神障害」あるいは「症例（caseness）」とし、正常な行動と区別するかについて、どのような仮定が根底にあるか。
  • カテゴリー的 vs. 次元論的： 分類は、鋭い境界を持つ離散的なカテゴリーを想定しているか、あるいは精神病理が一連の次元（ディメンション）に沿った連続体上にあると想定しているか（もしそうなら、どのような次元があり、それらはどのように選ばれたか）。
  • 一括（Lumping） vs. 細分化（Splitting）： 分類体系は、少数の広範で比較的異質なカテゴリーを確立するか、あるいは多数の均質なカテゴリーを確立するか。
  • 多重診断 vs. 単一診断： 個人の症状が複数のカテゴリーに当てはまる場合、特定の診断が優先され、他の診断を「切り捨てる（トランプする）」という階層があるか、あるいは、より完全な診断情報を提供するために、複数の同時診断（すなわち併存症）が推奨されるか。

現代の分類の発展

1855年の最初の国際死因分類は、死因の呼称に関するものでした。多くの改訂を経て、このリストは1948年に世界保健機関（WHO）によって採用され、いわゆる『国際疾病、傷害、および死因統計分類第6回改訂（ICD-6）』となりました。ICDの第6版には初めて精神障害の分類が含まれ、精神病が10カテゴリー、精神神経症が9カテゴリー、性格・行動・知能の障害が7カテゴリー含まれていました。この分類には多くの問題（認知症、多くのパーソナリティ障害、適応障害などの重要なカテゴリーが含まれていなかったなど）があり、ほとんどの国で不十分であるとされました。イギリスを含むわずか5カ国のみが正式に採用しました。アメリカ精神医学会の『精神疾患の診断・統計マニュアル（DSM-I）』の初版は、1964年にICD-6の代替としてアメリカで出版されました。初めて国際分類において、疾患名に加えて、様々な障害の用語集的な定義が含まれました。

ICD-8に関する作業は1959年に始まり、すべての加盟国に受け入れられる分類体系の開発を目標としました。その結果であるICD-8は1968年に発効し、1974年には、主に診断概念に関するイギリスの見解に基づいた用語集が追加されました。ICD-8の開発と並行して、アメリカ精神医学会は、アメリカで使用するために各障害をICD-8に基づいて定義したDSMの第2版を準備しました。

1970年代初頭、研究目的で開発された明示的な操作的診断基準が導入されました。DSM-IIやICD-8の用語集的な定義は、単に診断カテゴリーを羅列するよりは改善されていましたが、これらの短い記述は、研究のための診断的に均質な集団を特定するにはあまりにも漠然としていました。研究者たちは、独自に操作化された基準を開発することでこれに対応しました。最初の診断基準セットは、ロビンズとギューズによってセントルイスのワシントン大学で開発されました。その目的は、「定義が建設的に精緻化され、さらなる研究が完了できるよう、異なる研究グループ間の共通基盤を提供すること」でした。これらは、提示した著者の名前にちなんで「フェイナー（Feighner）基準」として知られるようになりました。16の障害に対する基準セットが提示され、各診断に必要な特徴（「包含基準」）と、存在すればその障害を除外する特徴（「除外基準」）が含まれていました。フェイナー基準は研究コミュニティに非常に有用であることが証明され、論文の中で非常に多く引用されました。数年後、フェイナー基準を拡張した研究用診断基準（RDC）が、精神生物学における共同研究プロジェクトのニーズに応えるために開発されました。これらの基準（RDC）は研究者の間で非常に人気を博し、特に気分障害や精神病性障害の研究で多用されました。

ICD-9のための精神障害セクションを開発するために、WHOはICD-8の精神障害セクションの使用において各国の精神科医が直面した問題を特定し、解決策のための推奨事項を策定するための集中的なプログラムを開始しました。1965年から1972年にかけて、毎年一連の国際セミナーが開催され、それぞれが精神科診断における認識された問題に焦点を当てました。セミナーの結果は、最終的に1978年に出版されたICD-9のための推奨事項の基礎となりました。

ICD-9の開発が進むにつれ、アメリカ精神医学会は、診断マニュアルの第3版であるDSM-IIIの開発を決定しました。この決定は、研究および臨床におけるICD-9の不備が認識されたため、また、ICD-9には研究者によって技術的に実行可能で有用であることが既に実証されていた、操作化された診断基準という重要なイノベーションが含まれていなかったためになされました。ロバート・L・スピッツァーのリーダーシップの下、DSM-IIIの草案が14のアドバイザリー委員会によって準備され、コメントやレビューのためにアメリカおよび国際的な精神科医に配布されました。多くのDSM-III基準セットはRDC基準に基づいており、残りは専門家のコンセンサスに基づいて策定されました。

（用語集的な定義しか提供していなかった）DSM-IIと比較した信頼性の向上は、臨床医が個別に独立して患者を評価する大規模なNIMH支援のフィールドトライアルによって実証されました。分類における各障害に対して提供された明示的な診断基準は、根底にある原因に関する理論よりも、障害の症状の呈示に基づいていました。DSM-IIIはアメリカ精神医学会の産物でしたが、この「記述的」アプローチの採用により、理論的指向に関わらず、アメリカのすべてのメンタルヘルス専門家に広く受け入れられることとなりました。例えば、異なる背景を持つ臨床医は、パニック発作の原因について非常に異なる理解を持っているかもしれません（認知志向の臨床医は心拍数の増加に対する破滅的な解釈に、神経生物学志向の臨床医は闘争・逃走反応に関与する脳回路の過活動に、精神力動志向の臨床医は様々なレベルでの防衛の崩壊に帰すかもしれません）。これらの異なる仮説にかかわらず、すべての臨床医は、パニック発作がどのように現れるか（すなわち、息切れ、動悸、胸痛、窒息感、めまいなどの少なくとも4つの症状を伴う、個別の不安や恐怖のエピソード）について合意することができ、それによって彼らの間のコミュニケーションが促進されました。

DSM-IIIはまた、診断評価を記録するための多軸体系も導入しました。多軸体系は、発達障害およびパーソナリティ障害（第II軸）、身体的状態（第III軸）、ストレス要因（第IV軸）、および適応機能の程度（第V軸）を、通常より華やかな呈示症状（第I軸）から分離することにより、バイオサイコソーシャル（生物心理社会）モデルの使用を促進しました。

一部の精神科医（特に精神分析的な指向を持つ人々）からの当初の反対にもかかわらず、DSM-IIIは大成功を収め、精神障害についてコミュニケーションするためのメンタルヘルス臨床医や研究者の共通言語となりました。主にアメリカでの使用を意図していましたが、13の言語に翻訳され、国際的な研究コミュニティでも広く使用されました。

1980年のDSM-III出版後の数年間の経験により、いくつかの不一致や診断基準の明確さの欠如が明らかになりました。さらに、1980年代初頭に行われた研究は、DSM-III基準セットの構築の際になされたいくつかの仮定が誤りであることを示しました。例えば、パニック障害の診断を大うつ病性障害の個人の追加診断として与えることを禁じていたDSM-IIIの規定は、大うつ病性障害とパニック発作の両方を持つ個人には、どちらか一方、あるいは両方の障害の病歴があることを示すデータによって誤りであることが示されました。これらの理由から、1987年に出版されたDSM-IIIの改訂版であるDSM-III-Rの作業が始まりました。

『国際疾病分類第10版（ICD-10）』の精神医学セクションの開発作業は、ノーマン・サルトリウスの議長の下、1982年に開始されました。1982年にコペンハーゲンでWHOの代表者とアメリカの薬物・メンタルヘルス管理局（ADAMHA）の代表者が協議した後、さらにジャカルタ（1982年）やジュネーブ（1984年）で会議が開かれ、プロフェッショナルな精神医学的分類が設計されました。精神障害のICD-10分類は、いくつかのバージョンで作成されることが決定されました。その最初のものは、統計目的で維持されている他のICDセクションと同じように使用され、各カテゴリーの短い用語集的な定義が含まれていました。これは、世界保健総会（WHA）によって正式に承認されたバージョンであり、国際的な互換性が条約協定によって義務付けられています。2番目のバージョンは、『臨床記述と診断ガイドライン（Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines）』であり、実務に携わる臨床医の使用を意図したものです。このバージョンの各カテゴリーには、診断ガイドラインによって示唆される、障害の主要な特徴を特定する詳細な定義が含まれていました。3番目のバージョンである『研究用診断基準（Diagnostic Criteria for Research）』は、研究や臨床試験のために意図されており、それらが派生した臨床診断ガイドラインよりも厳格な診断基準が含まれています。例えば、ガイドラインが特定の障害について「通常は幼少期に始まる」と示唆しているのに対し、研究用診断基準は「発症が30歳以降である場合は診断を下すべきではない」と規定しています。研究用の基準を別にするという決定は、臨床医が日常業務において、診断を下す際に必ずしも厳格なルールを遵守するわけではないために下されました。診断は、法的な重要性を持つ場合には、特に医学的に重要となります。最後に、一次診療（プライマリ・ケア）で使用するための精神障害セクションのバージョンが作成されました。これには、日常の一般実務で遭遇する、より少数のカテゴリー（すなわち、非常に頻繁に遭遇するもの）と、それらのカテゴリーに対する治療ガイドラインが含まれています。

1986年までに、カテゴリー、コード番号、診断ガイドライン、および研究用の正確な診断基準を含む精神科の章の初稿が作成され、1987年6月までには、臨床診断ガイドラインがWHOのメンタルヘルス部門によって55カ国の194の異なるセンターでフィールドトライアルのために配布されました。1989年、保健省の代表者が出席した国際改訂会議において、主要なカテゴリーとテキストが正式に承認されました。研究用診断基準の草案は1990年に作成され、評価者間の一致、診断の確信、および使いやすさを評価するためのフィールドトライアルがその後すぐに開始されました。最終的に、1990年に世界保健機関（WHO）は、1993年1月1日から加盟国での導入を正式に承認しました。

アメリカ精神医学会は、1988年にDSM-III-Rの出版後すぐにDSM-IVの作業を開始しました。これは、既に進行中であったICD-10の開発と整合させる必要性に迫られたためです。DSM-IVは、DSM-IIIおよびDSM-III-Rで開始された記述的な非理論的アプローチを継続しましたが、今回は、将来の変化を導くためのメタ分析的なデータ主導の改訂プロセスも組み込まれました。これは、必然的に利用可能な実証的データの欠如により、ほぼ専門家のコンセンサスに頼らざるを得なかったDSM-IIIやDSM-III-Rとは対照的でした。DSM-IVワークグループは、対処すべき一連の診断上の問いを特定することから審議を開始し、それらの問いに対処するために3段階の実証的レビュープロセスを採用しました。第1段階は、DSM-IV会議の手法を用いて確立されたルールに基づいた、公開された文献の体系的な包括的レビューを伴いました。第2段階は、マッカーサー財団が資金提供したデータ再分析プロジェクトを通じて文献レビューを補完し、他の研究から既存のデータセットを組み合わせて分析しました。これらのデータ再分析は、多くの診断上の問い（例：パニック障害の診断を正当化するために必要なパニック発作の最小回数の決定など）に答えるのに有用でしたが、残念ながら、データセット間の非互換性や、特定の診断上の問いに答えるために必要なデータが収集されていなかったなどの事実に阻まれました。文献レビューとデータ再分析に基づいて策定された提案された基準セットは、その後、15のNIMH資金提供のマルチサイト・フィールドトライアルでテストされました。実証的レビュープロセス全体と決定の背景にある理由は、全4巻の『DSM-IV Sourcebook』に文書化されています。

ICD-10とDSM-IVの間の互換性を高めるために、DSM-IVワークグループとICD-10の開発者の間で協力体制が確立されました。二つのシステムの診断定義の相違を最小限に抑えることを目的として、各ワークグループのメンバーが集まる二つの会議が1989年に開催されました。残念ながら、二つのシステムを同一にする可能性は、二つの改訂プロセスのタイムラインの違いによって著しく制限されました。DSM-IVワークグループが1989年に初めて召集されたとき、ICD-10のカテゴリーと基本テキストは、国際改訂会議によって既に確定していました。したがって、DSM-IVとICD-10の体系は以前よりはるかに似通っていますが、多くの細かい不一致が残っています。不一致の中には、診断アウトカムの真の違いによるものもあります（例：ICD-10の統合失調症の持続期間1ヶ月 vs. DSM-IVの6ヶ月）が、圧倒的多数は正当な理由がないように見えます。

DSM-IVの最も重要な用途の一つは、教育ツールとしてです。これは特に、DSM-IVの各障害の基準セットに付随する記述的テキストにおいて顕著です。DSM-IVとDSM-Vの間の間隔は、DSM-IIIとDSM-III-Rの間の7年、およびDSM-III-RとDSM-IVの間の少なくとも12年からさらに延びることが予想されたため、テキスト内の情報が時間の経過とともに古くなっていくことが懸念されました。したがって、DSM-IVとDSM-Vの間の橋渡しをするために、DSM-IVのテキストの改訂が着手されました。DSM-IV-TRの主な目的は、1992年までの実証的データを反映したDSM-IVテキストの通用性を維持することでした。したがって、DSM-IV-TRにおける主要な変更点のほとんどは記述的テキストに限定されていました。DSM-IVにおけるエラーを修正するために、いくつかの基準セットに変更が加えられました。また、アメリカ政府によって採用されたICD-9-CMコーディングシステムを反映するために、一部の診断コードが変更されました。

DSM-IVとICD-10の違い

ICD-10とDSM-IVの根本的な違いは、二つのシステムの目的の違いを反映しています。すなわち、ICD-10は分類体系として設定されているのに対し、DSM-IVは診断の呼称（ノメンクレーチャ）です。ICDの主な目標は、ヘルスケア専門職に自らを提示する個人に関する統計データの収集を容易にすることです。したがって、ICDは臨床医に特定のケースを分類するための曖昧さのない診断カテゴリーのコードを提供するように設計されています。ICDにある特定の診断カテゴリーを含めるかどうかの主なルールは、その国際的な使用頻度です。ICDにカテゴリーが含まれていることは、診断的妥当性を暗示するものではありません。実際、ICD-10に含まれている多くのカテゴリーはDSM-IVへの含めることが検討されましたが、それらの妥当性（例：混合性不安抑うつ障害）への懸念から採用されませんでした。対照的に、DSMにカテゴリーが含まれていることは、そのカテゴリーがアメリカ精神医学会によって臨床および研究用途として公式に認められたこと、すなわち、そのカテゴリーが臨床的有用性を持ち、かつ実証的なデータベースによって裏付けられていることを意味します。ただし、すべてのカテゴリーに対する実証的データベースが同等ではないことに注意すべきです。混乱を最小限に抑えるために、以前のバージョンのDSMに含まれていた診断カテゴリーは「グランドファーザー（既得権）」的に維持されました。DSM-IV以降、新しいカテゴリーはこれらの高い基準を満たした場合にのみ追加されました。

DSMとICDアプローチのもう一つの重要な違いは、障害の定義における機能障害の役割です。ICD-10ではごくわずかな例外（例：認知症、恐怖症）を除き、精神障害はもっぱら症状の呈示によって定義されます。症状が個人の機能レベルにいかなる障害を引き起こしているかという要件はありません。症状によって引き起こされる機能の障害は、ICD-10において直交する尺度（International Classification of Functioning）を用いて別個に評価されます。対照的に、ほとんどのDSM-IV基準セットには、「その妨げが臨床的に有意な苦痛、または社会的、職業的、あるいは他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている」という基準（「臨床的有意性基準」として知られる）が含まれています。DSM-IVの序文によれば、この基準は、症状の呈示そのものが（特にその軽微な形態において）本質的に病理的ではなく、「精神障害」の診断を下すことが不適切な場合がある状況において、診断のための「閾値」を確立するのを助けるために含まれました。したがって、この基準を含まない唯一の診断は、精神病理を本質的に示唆すると見なされる診断（例：精神病性障害）です。

この違いの診断上の意味合いは、DSM-IVとICD-10における特定の恐怖症の定義の違いに例示されます。DSM-IVでは、恐怖症は、その回避、予期不安、あるいは恐れられている状況における苦痛が、その人の通常のルーチン、職業的（あるいは学業的）機能、あるいは社会活動や人間関係を著しく妨げている場合、あるいはその恐怖そのものについて著しい苦痛がある場合にのみ診断されます。ICD-10にはそのような要件はなく、特定の対象や状況に対する顕著な恐怖や回避がある限り、恐怖症と診断されます。したがって、ニューヨーク市に住んでいる、ヘビに対する強い恐怖を持っているが、ヘビに遭遇する機会がまったくない個人は、DSM-IVでは精神障害とは診断されませんが、ICD-10では、その恐怖がその人の機能にいかなる影響も与えていなくても、ヘビ恐怖症と診断されます。

機能障害から生じる症状を分離することは、確かに概念的な意味を持ちます。医学の他の分野では、障害の診断は単に病理の存在に基づいており、病理がその人の生活に及ぼす影響には基づいていません（例：患者が肺炎球菌による肺炎と診断された場合、肺炎が患者の機能レベルに及ぼす影響に関わらず、肺炎球菌が存在するかどうかが重要です）。精神障害をこのように診断することの問題は、現在、一連の潜在的な病理の同定に基づいて精神障害の存在を定義することが不可能であることです。精神障害の定義を構成する記述的症状は、精神障害に特有のものではなく、精神障害のない個人にも起こり得ます。したがって、呈示症状（その多くは正常な個人にも起こり得る）の観点からのみ定義することは、偽陽性の診断を招く可能性があります。このため、客観的な疾患のエビデンスがない中で、DSMは機能障害や苦痛に頼ることで、正常と病理の間の診断閾値を設定するのを助けています。

ICD-10の構造（第V章）

精神科の分類は、一般医学分類の一部です。21の章があり、それぞれがローマ数字で指定されています。精神障害は第V章に含まれており、文字「F」でも識別されます。文字Fの後にアラビア数字が続き、いわゆる3桁コードがより大きな診断グループに与えられ、3番目の数字がより特定のグループに与えられます。したがって、3桁の使用は100の診断の選択肢を与えます。第4桁を使用してさらに進むと、1000の可能な診断が利用可能であり、そのうちの約3分の1が現在使用されています。このシステムは、分類の主要な部分を大幅に変更することなく、将来的に新しい診断を追加できるように設計されています。

さらに、第5桁や第6桁を使用することで、時間の経過や特徴的な特徴をコード化することが可能です。ICD-10の他の章（X、Y、Zなど）からのコードを使用することで、追加の状況（例：自殺）や特別な症状（例：吐き気）をコード化でき、また心理社会的要因もコード化できます。身体的併存症は、関連する章（例：耳、鼻、喉の疾患は第H章、耳鳴り H93.1；消化器系の疾患は第K章、アルコール性胃炎 K29.2など）からコード化されます。診断を確実に行うための関心が高まったことにより、WHOは全精神障害について短い定義と包含・除外基準を含む、いわゆる「ICD-10ファミリー文書」を作成することとなりました。

先述の通り、ICD-10 第V章（F）は統計目的の障害リストであるだけでなく、診断の手引きであり、異なるユーザーのための研究用具でもあります。したがって、異なるユーザーのためにいくつかの文書グループを作成しなければなりませんでした。

『ICD-10 第V章（F）の用語集（Short Glossary of ICD-10, Chapter V (F)）』は、3巻からなる『疾病および関連保健問題の国際統計分類（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）』の第1巻の一部です。これは一般的な体系的分類であり、医療従事者だけでなく、統計官、健康保険クラーク、および医療・医療関連専門職以外の人々にとっても有用な短い定義を与えています。

『臨床記述と診断ガイドライン（Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines: CDDG）』は、表紙の色から「ブルーブック（Blue Book）」とも呼ばれ、最初に開発されたものであり、日常業務で精神科医が使用することを意図した精神科分類の主要部分と見なすことができます。『研究用診断基準（Diagnostic Criteria for Research: DCR）』は「グリーンブック（Green Book）」として知られ、科学研究目的のために開発され、診断ガイドラインと組み合わせて使用されることを意図しています。ブルーブックと比較すると、症状の基準がより明確に定義され、時間の基準がより厳格であり、包含・除外基準もグリーンブックにはより正確に示されています。したがって、研究には適していないかもしれない多くの症例も、臨床実務においては診断可能です。このため、この本は臨床実務における診断医にとっても有用です。

ICD-10精神障害分類の多軸バージョン（Multiaxial version）は、患者の健康状態や社会的状況の異なる側面を評価できるようにします。ラッターらによって導入された多軸診断は、児童・思春期精神医学で長年採用されてきました。それには臨床症候群、発達上の問題、知能、身体的疾患、および心理社会的状況が含まれます。かなりの程度、ICD-10の多軸バージョンはDSM-IVのものと比較可能です。しかし、DSM-IVでは軸Iが精神科的臨床障害、軸IIがパーソナリティ障害と知的障害、軸IIIが一般的医学的状態であるのに対し、ICD-10では軸Iにすべての障害が含まれます。したがって、精神科的障害（F1-F5）、パーソナリティ障害（F6）、および知的障害（F7）、および身体的併存症に関する章はすべて一つの軸を使用します。

ICD-10の軸IIは障害（disability）に関するものです。これを促進するために、WHOは「短期障害評価スケジュール（WHO DAS-S）」という用具を開発しました。これは、軸Iの障害の結果を記述し評価するのに役立ちます。軸IIは通常使用されるDSM-IVの軸V「機能の全般的評価（GAF）」に対応します。WHOによって作成された、精神医学もその一部を構成するリハビリテーション医学の全般的枠組みである国際生活機能分類（ICF）との関連において、言及すべきです。ICD-10の軸IIIは心理社会的および環境的問題をカバーしており、DSM-IVの軸IV（心理社会的および環境的問題）に対応します。

ICD-10分類の一次診療（PHC）バージョンは、一般実務（一般診療）における精神障害の大きな重要性のために開発されました。例えば、うつ病、不安障害、アルコールや向精神薬への依存の高い有病率などです。そこには、認知症、せん妄、うつ病などを含む24の症候群があります。これらは、メインの分類よりも広い意味で理解され、細分化されておらず、記述はより単純です。すべての症候群に対して、症状、診断基準、鑑別診断、および患者と家族へのカウンセリングと治療に関する情報が含まれた、フリップチャート形式のものが提供されています。

一見すると、ICD-10 第V章（F）の構造は、ICD-8やICD-9（付録1参照）に従っています。分類は「器質性」障害から始まり、続いて精神作用物質の使用による障害が続きます。分類の次のセクションには、統合失調症や他の精神病性障害が含まれます。これに続いて、感情（気分）障害、そして神経症的、パーソナリティ、および行動の障害が続きます。この章は、知的障害や児童・思春期の障害で終わります。ICD-10の分類を詳しく見ると、かつての伝統的な二元論的原則、すなわち、一方で精神病（ICD-9 コード 290-299）と、他方で神経症（ICD-9 コード 300-310）という分類が破棄されたことがわかります。現在使用されている用語は、より現象学的で記述的なアプローチをとっています。その著者らによれば、精神障害は精神病性症状と非精神病性症状の両方を示す可能性があるからです。「精神病（Psychotic）」は、陽性症状の現れとして定義されます。「神経症（neurosis）」という用語は、精神内のプロセス間の葛藤という理論に基づいていると多くのWHO専門家によって見なされ、一般的に受け入れられなかったため、ICD-10の最初の草案には現れませんでした。しかし、多くの臨床医からの抗議や異論があった後、最終的に「精神病」と「神経症」は、記述的な用語としてのみ使用され、診断上の項目名（ルブリック）としては使用されないこととなりました。したがって、「神経症的（neurotic）」という用語は、その言葉の伝統的な使用に従っていますが、病因論的な理論を暗示するものではありません。

(a) 器質性（症状を伴うものを含む）精神障害

器質的な病因を持つ障害は、精神病性あるいは非精神病性症状を含んでいるかに関わらず、このサブチャプターにグループ化されています。しかし、「器質性」という用語の使用は、分類の他の場所にある状態が、脳の基質（物質）を持たない非器質的なものであることを意味するものではありません。

(b) 精神作用物質使用による精神および行動の障害

ICD-9からの改善点は、すべての精神および行動の障害を一つのサブチャプター内にまとめたことです。3桁目の数字は、どの物質あるいは物質のクラス（例：F10 アルコール）がその障害の原因であるかを示しており、4桁目の数字はコードとして使用されます（例：F10.3 アルコール離脱状態）。5桁目の数字（例：F10.31 けいれんを伴うアルコール離脱状態）も使用されます。急性中毒、有害な使用、依存症候群、せん妄を伴うまたは伴わない離脱状態、精神病性障害、健忘症候群、および他の多くの障害を、原因となる物質クラスに関連付けて記述することができます。

(c) 統合失調症、シゾタイプ障害、および妄想性障害

このサブチャプターは、統合失調症、急性精神病性障害、分裂感情障害、妄想性障害、およびシゾタイプ障害をカバーしています。統合失調症と診断されるためには、DSM-IVでは症状が6ヶ月間観察される必要があるのに対し、ICD-10では少なくとも1ヶ月間観察される必要があります。特に注意すべきは、短期的な精神病の記述です。これは急性で一過性の精神病性障害の一部であり、発展途上国の精神科医にとって特に重要です。そこでは、良好な予後を伴う短期的な急性精神病がかなり頻繁に観察されるからです。

(d) 気分（感情）障害

すべての気分障害がこのサブチャプターに統合されており、ICD-9と比較してかなりの変更がなされています。以前に内因性（endogenous）や神経症性抑うつとしてコードされていた障害は、ICD-10ではもはや見られず、それらのほとんどは「気分変調症（F34.1）」としてコードされます。単発の躁病エピソードはF30としてコードされ、一方で反復する躁病エピソードは（現在抑うつエピソードがあるか、あるいは過去にあったかに関わらず）双極性感情障害（F31）としてコードされます。

(e) 神経症性、ストレス関連、および身体表現性障害

このサブチャプターの障害は、非常に多くのカテゴリーに分かれています。例えば、解離性障害は7つのサブカテゴリーに分かれており、それぞれがさらに細分化されています。「ヒステリー」という用語はもはや使われていません。このサブチャプターでは、重度のストレスへの反応や適応障害が、時間基準や重症度に従って列挙されています。ここでは、病因は一般に、例外的な精神的ストレスや困難な生活イベントであると受け入れられています。この分類体系の障害の新しいグループは身体表現性（somatoform）障害であり、これらは発展途上国において特に重要です。伝統的な用語である「神経衰弱（neurasthenia）」は、DSM-IVとは対照的に、依然として特別なカテゴリーとして保持されています。

(f) 生理的混乱および身体的要因に関連した行動症候群

このサブチャプターは、摂食障害、非器質性睡眠障害、性機能不全、産褥期に関連した精神・行動障害、および非依存性物質の乱用をまとめています。ICD-9では、すべての性障害はこのサブチャプターに含まれていました。ICD-10では、性機能不全のみがF5に含まれており、性同一性障害や性的嗜好の障害は、パーソナリティ障害に関するサブチャプター（F6）の二つの異なるセクションに割り当てられています。F54という特別なコードは、精神的および行動的要因が、他の場所で分類されている疾患や障害に関連している場合（例：心身症的診断のコード化など）に使用されます。

(g) 成人のパーソナリティおよび行動の障害

特定のパーソナリティ障害はこのサブチャプターでコードされます。循環気質（Cyclothymic）パーソナリティは含まれておらず、感情障害のセクション（F34.0 循環気質）に相当するものが含まれています。また、シゾタイプ障害もF2（F21）に割り当てられています。情緒不安定性パーソナリティ障害はこのサブチャプターに含まれ、衝動型と境界型（F60.31）に細分化されています。新しい実体は「虚偽性（factitious）障害」、すなわち、症状や障害を意図的に作り出したり偽装したりすること（F68.1）です。もし望むなら、自己愛性パーソナリティ障害や受動攻撃性パーソナリティ障害は、研究用診断基準の付録1の基準を使用してコード化することができます。

このサブチャプターの重要な側面は、破滅的な経験（F62.0）や精神疾患（F62.1）の後の、持続的なパーソナリティ変化が含まれていることです。収容所生活や拷問を生き延びた後のパーソナリティ変化は、前者でコードされます。

(h) 残りのサブチャプター

F7 知的障害、F8 心理的発達の障害、および F9 児童・思春期に通常発症する行動および情緒の障害が、この章を締めくくります。

DSM-IV-TRの構造

「DSM-IV-TR 精神障害の分類」は、公式な診断コード、カテゴリー、サブタイプ、および特定語（スペシファイア）の包括的なリストを指します。それは、精神状態に関連する、共有された呈示症状に基づいて障害をまとめる「診断クラス（diagnostic classes）」に分かれています（例：気分障害、不安障害、典型的な発症年齢（児童・思春期）、原因（物質関連、一般的医学的状態によるなど）など）。

幼児期、児童期、または青年期に通常初めて診断される障害

DSM-IV-TRの分類は、通常、幼児期、児童期、または青年期に初めて診断される障害から始まります。「児童期障害」セクションを設けたのは、便宜上の理由に過ぎません。これらの状態の一部は成人期に初めて診断されることもあります（例：注意欠陥・多動性障害）し、DSM-IV-TRの他のセクションに含まれる多くの障害も児童期に始まる可能性があります（例：大うつ病性障害、統合失調症）。したがって、子供や思春期の若者の診断評価を行う精神科医は、このセクションに記載されている障害だけに焦点を当てるのではなく、DSM-IV-TR全体の障害を考慮に入れるべきです。同様に、成人を評価する際にも、精神科医はこのセクションの障害を考慮すべきです。なぜなら、それらの多くは成人期まで持続するからです（例：吃音、学習障害、チック障害）。

このセクションに含まれる最初の障害グループ（知的障害、学習障害、運動能力障害、およびコミュニケーション障害）は、厳密に言えば精神障害とは見なされていませんが、鑑別診断を容易にするためにDSM-IV-TRに含まれています。自閉症や他の広範な発達障害は、社会的相互作用、言語、および興味や活動のレパートリーにおける広範な質的障害によって特徴づけられ、自閉性障害、アスペルガー障害、レット障害、および小児期崩壊性障害が含まれます。破壊的行動障害（注意欠陥・多動性障害、素行障害、および反抗挑戦性障害）は、すべて破壊的行動によって特徴づけられる（少なくともその児童期の呈示において）ために、一緒にグループ化されています。乳幼児期の摂食・食行動障害には、異食症（ピカ）、反芻障害、および乳幼児期の摂食障害（発育不全とも呼ばれる）が含まれます。チック障害、排泄障害、および他の乳幼児期・児童期・青年期の障害（分離不安障害、選択性緘黙、反応性愛着障害、および常同運動障害）が、この児童期セクションを締めくくります。

せん妄、認知症、健忘障害、および他の認知障害

DSM-III-Rでは、せん妄、認知症、健忘障害、および他の認知障害は、物質誘発性の精神障害とともに、「器質性精神障害」というセクションに含まれていました。実際、DSM-IV以前は、セクションに含まれていなかったすべての精神障害（例：統合失調症、双極性障害）は、脳の構成要素を持っていないと誤解されていました。事実、事実上すべての精神障害は、心理学的要因と生物学的要因の両方を持っており、一部の障害を「器質性」とし、残りを「非器質性」と指定することは、還元主義的な心身二元論を反映していました。

「器質性精神障害」という診断グループの撤廃の結果、それらの障害は本来、他の診断クラスに再分配される必要がありました。せん妄、認知症、および健忘障害は、認知機能の障害の鑑別診断において中心的な役割を果たすために、一つの主要な診断クラスとしてまとめられました。せん妄と認知症は両方とも、複数の認知障害によって特徴づけられますが、せん妄は意識の混濁、すなわち適切に注意を維持したり切り替えたりすることができないことを特徴としています。DSM-IVには、原因要因に基づいて3つのタイプのせん妄が含まれています：一般的医学的状態によるもの、物質誘発性のもの、および複数の病因によるものです。

認知症は、一つ以上の認知機能の領域（例：言語、実行機能）における障害を伴う、臨床的に有意な記憶障害によって定義されます。DSM-IVには、病因に基づいて、アルツハイマー型認知症、血管性認知症、一般的医学的および神経学的状態（例：HIV、パーキンソン病）による認知症、物質誘発性持続性認知症、および複数の病因による認知症など、いくつかのタイプの認知症が含まれています。認知症とは対照的に、健忘障害は、他の認知障害がない中での記憶障害によって特徴づけられます。DSM-IVには、二つのタイプの健忘障害が含まれています：一般的医学的状態による健忘障害、および物質誘発性持続性健忘障害。

他の場所で分類されていない一般的医学的状態による精神障害

DSM-IV-TRでは、一般的医学的状態による精神障害のほとんどは、その「非器質性」の対応物（例：一般的医学的状態による気分障害は、気分障害のセクションに含まれる）とともに分類内に配置されています。一般的医学的状態による二つの特定のタイプの障害（一般的医学的状態による緊張病性障害、および一般的医学的状態によるパーソナリティ変化）は、他のどの診断クラスにも適合しないため、この診断クラスに含まれています。

物質関連障害

DSM-IVにおいて、物質関連障害には、投薬の副作用から生じる精神医学的障害や、毒素への曝露の結果、および薬物やアルコールの使用から生じるものが含まれます。DSM-IVには、二つのタイプの物質関連障害が含まれています：物質使用障害（依存と乱用）であり、これは物質の使用の不適応なパターンに焦点を当てたもの、および物質誘発性障害であり、これは物質（毒素や投薬を含む）の直接的な効果によって引き起こされる精神病理学的プロセスをカバーするものです。

統合失調症および他の精神病性障害

このグループに含まれるのは、精神病（サイコーシス）における主要な特徴的な症状（例：統合失調症、統合失調症様障害、分裂感情障害、妄想性障害、短期精神病性障害、および共有精神病性障害）を示す障害です。このグループに含まれていない、精神病性の特徴を持つ可能性のある他の障害（例：精神病性の特徴を伴う気分障害、せん妄）があることに注意が必要です。

気分障害

この診断クラスには、個人の気分の乱れを主とする障害が含まれます。「気分」という用語は一般的に、抑うつ、多幸感、怒り、不安などの感情を指すと考えられていますが、DSM-IVには、抑うつ、高揚、または易怒的な気分によって特徴づけられる障害のみが含まれています。この診断クラスはさらに抑うつ障害と双極性障害に分けられます。「双極性」という用語は、気分が「下」と「上」の両方の極を伴うことを暗示しているため、誤解を招く可能性があります。事実、双極性障害は、一つ以上の躁病あるいは軽躁病エピソードの存在によって定義されます。したがって、複数の躁病エピソードを持つ（すなわち単極性の躁病）患者は、たとえ「下の極（うつ）」がなくても、双極性障害であると見なされます。

不安障害

このセクションの障害を結びつける共通の糸は、これらの障害の臨床呈示が、通常、有意な不安によって特徴づけられるという事実です。これらの障害をこのようにグループ化することの根拠は、それらのいくつかが病因論的に互いに異なっている可能性があることを示唆する証拠があるために批判されてきました。例えば、強迫性障害は、チック障害、身体醜形障害、およびおそらく抜毛癖などを含む、強迫スペクトラムの一部である可能性が高いと主張されてきました。

身体表現性障害

身体表現性障害（身体化障害）は、自らを精神障害に苦しんでいるとは考えない個人による、一般医療現場での呈示によって特徴づけられます。身体表現性障害を持つ個人は、身体的な訴えや、一般的医学的状態によっては十分に説明されない身体的懸念を持って来院します。概念的に、身体表現性障害は3つの一般的なタイプに分けることができます：1) 個人の焦点が身体症状そのものにあるもの（身体化障害、鑑別不能型身体表現性障害、疼痛障害、および転換性障害）、2) 深刻な身体疾患を持っているという信念に没頭しているが、医学的な保証に納得しないもの（心気症）、3) 身体の一部が物理的に欠陥があると信じることに没頭しているもの（身体醜形障害）です。

虚偽性障害

虚偽性障害を持つ個人は、心理学的なニーズ、すなわち病人としての役割（病人の役割）を引き受け、世話をされたいという欲求に動機づけられて、意図的に身体的あるいは心理学的症状を作り出したり偽装したりします。これは、二次的な利得（例：刑事責任を逃れるため、障害給付金を受け取るため）に動機づけられている詐病（malingering）（これは精神障害とは見なされません）とは対照的です。

解離性障害

解離は、この障害グループの中核要素であり、意識、記憶、同一性、および知覚の通常統合されている機能の崩壊として定義されます。DSM-IV-TRには、4つの特定の障害（解離性健忘、解離性遁走、解離性同一性障害、および離人症性障害）が含まれています。

性障害および性同一性障害

この診断クラスは、人間性の3つの比較的異なる側面をグループ化しています：性機能不全、これには性的欲求、興奮、あるいは機能の乱れが含まれます。パラフィリア（性嗜好異常）、これには通常ではない性的対象や状況（あるいは、小児愛のように、それらの対象が優先されるケースなど）を伴う強烈な性的欲求が含まれます。そして、性同一性障害であり、自分の男らしさや女らしさ（ジェンダー・アイデンティティ）の感覚が、自らの解剖学的な性的特徴と矛盾している状態を指します。

摂食障害

このセクションの障害は、異常な食行動を伴います：適切な体重を維持することの拒否（神経性無食欲症）、あるいは、これらの過食の影響を打ち消すための過度の試みを伴う、制御不能な食行動（過食）の個別のエピソード（神経性大食症）などです。

睡眠障害

睡眠障害は、推定される病因に基づいて4つのグループに分けられます（一次性、他の精神障害に関連するもの、一般的医学的状態によるもの、および物質誘発性）。二つのタイプの一次性睡眠障害（原発性）が含まれています：ジソムニア（睡眠の量と質の調整の問題）とパラソムニア（睡眠中に起こるイベント）です。ジソムニアには、原発性不眠症、原発性過眠症、概日リズム睡眠障害、ナルコレプシー、および呼吸関連睡眠障害が含まれ、パラソムニアには、悪夢障害、睡眠驚愕障害、および睡眠時遊行症が含まれます。

他の場所で分類されていない衝動制御の障害

DSM-IV-TRの多くの障害は、衝動を制御することの問題によって特徴づけられます（例：境界性パーソナリティ障害、物質依存、注意欠陥・多動性障害）。この診断グループは、DSM-IV-TRの他のセクションに含まれていない衝動制御障害のために用意されています。含まれているのは、怒りの衝動を制御できないこと（間欠性爆発性障害）、盗む衝動を制御できないこと（窃盗癖）、あるいは火をつける衝動を制御できないこと（放火癖）、自らの髪を引き抜く衝動を制御できないこと（抜毛癖）、およびギャンブルをする衝動を制御できないこと（強迫的ギャンブル）の問題です。

適応障害

この診断クラスは、ストレス要因に対する不適応な反応を表す、特定の障害（すなわち、閾値以下の呈示）の基準を満たさない呈示のためのものです。例えば、仕事の喪失の後に生じる抑うつが、大うつ病エピソードの完全な症状基準を満たすには至らない場合、適応障害（抑うつ気分を伴うもの）と診断されます。もし、この診断閾値を下回るほど症状が軽い場合には、適応障害（抑うつ気分を伴うもの）と診断されます。

パーソナリティ障害

私たち一人ひとりは、世界や自分自身を経験し、それに関連付ける特徴的な方法であるパーソナリティを持っています。個人の特徴的なパターンの関連付け、感じ方、および思考が、非常に硬直的で不適応であり、その人の機能や職業に支障をきたしている場合、その人はパーソナリティ障害を持っていると考えられます。DSM-IV-TRには、10の特定のパーソナリティ障害が含まれています：パラノイド（疑い深く不信感がある）、シゾイド（社会的関係の欠如と感情表現の制限）、シゾタイプ（親密な関係における急性の苦痛、奇妙な信念、および行動の奇異さ）、反社会性（他者の権利の軽視と侵害）、境界性（対人関係、セルフイメージ、感情の不安定さと顕著な衝動性）、演技性（過度な情緒性と注目を集めること）、自己愛性（誇大性、称賛の必要性、および共感の欠如）、回避性（社会的抑制、不全感、および否定的な評価に対する過敏症）、依存性（世話をされたいという過度な必要性）、および強迫性（秩序、完璧主義、および頑固さへの没頭）です。

DSM-VおよびICD-11の研究計画

DSM-Vは2012年に、ICD-11も同様の時期に最終的な草案の形で出版されることが現在期待されています。ICD-11は、WHO総会による承認後、数年後には公式に出版される予定です。1994年に出版された前回のDSMの大規模な改訂であるDSM-IV以降、アメリカ精神医学会は、少なくとも一部には以前のバージョンのDSMの間の7年という短い間隔への批判に応える形で、次回のDSMの改訂作業を少なくとも2010年までは開始しないことを決定しました。同様に、アメリカを含む多くの国におけるICD-10の実装への抵抗も、次回のICDの改訂も数年間延期されることを確実にしました。アメリカ精神医学会は、この診断改訂プロセスの遅れを利用するために、世界保健機関（WHO）や国立精神保健研究所（NIMH）と提携し、DSM-VおよびICD-11の改訂プロセスが正式に始まる前に、集中的な研究を開始するための研究計画プロセスを開始することを決定しました。

次回の診断改訂に向けた研究を奨励する原動力の一部は、DSM-IVおよびICD-10によって採用された表面的な記述的アプローチに対して、多くの研究者や臨床医が感じていた一般的なフラストレーションでした。DSM-IIIで導入された操作化された基準は、主に専門家のコンセンサスに基づいて開発されましたが、DSMの将来の版では、カテゴリーが継続的に改訂され改善され、最終的には基礎となる疾患プロセスの特定に至るであろうという一般的な理解がありました。

残念ながら、DSM-IIIの出版から25年以上が経過した現在でも、これらの症候群を検証し、基礎となる病理を解明するという目標は、依然として達成されていません。多くの有望な候補が提案されましたが、いかなるDSMカテゴリーに対しても診断的に有用であることが判明した臨床検査マーカーはありません。疫学的および臨床的研究は、多くの症候群間で極めて高い併存率を示しており、これらの症候群が異なる病因を代表しているという仮説を損なわせています。治療に関しても、抗うつ薬（SSRI）が抑うつ、パニック、パニック障害、強迫性障害、社会不安障害、心的外傷後ストレス障害、全般性不安障害、摂食障害、抜毛癖、境界性パーソナリティ障害など、診断スペクトラム全体で有効であるという事実は、治療特異性が欠如していることを示しています。双生児研究の結果もまた、個別の症候群が共通の遺伝的基盤を持っているというDSM-IVの仮定に矛盾しています（例：大うつ病性障害と全般性不安障害は同じ遺伝的リスク要因を共有しています）。

DSMパラダイムの限界が考慮され、DSM-VおよびICD-11は記述的というよりも病因に基づいたものにしたいという切実な願望が生じました。DSM-VおよびICD-11をより病因に基づいたものにするための主な障壁は、もちろん、精神障害の病理に関する私たちの理解がいまだに膨大なギャップを抱えていることにあります。したがって、より主要な病理学的な分類を目指して、分野を前進させるために、アメリカ精神医学会、国立精神保健研究所（NIMH）、国立アルコール乱用・依存症研究所（NIAAA）、および国立薬物乱用研究所（NIDA）の共同後援の下、一連の「ホワイトペーパー」が委託されました。DSM-V改訂プロセスの開始に向けた実証的データベースを構築するために、これらのホワイトペーパーの研究計画ワークグループが結成されました。これらのホワイトペーパーの研究計画ワークグループは、主に二つの理由で構成されました：1) 動物実験、遺伝学、神経科学、疫学、臨床研究、比較文化研究、および臨床サービスリサーチなどの分野からの研究を刺激し、精神医学における将来の病理学的に基づいた科学的分類体系の開発に資すること。2) 現在のDSM-IVの枠組みを超えて思考を刺激するために、従来の診断カテゴリーの枠組みではなく、代わりに領域横断的な（cross-cutting）問題に焦点を当てた一連の研究アジェンダを考案すること。さらに、これらのワークグループのメンバーは、DSM-IVの開発プロセスに密接に関わっていなかった人々から選ばれました。さらに、従来の診断カテゴリーを整理するのではなく、ホワイトペーパーのワークグループは、以下の6つの領域横断的な問題に焦点を当てました：1) 基本的な命名法ワークグループ（障害がDSMでどのように分類されるかという問題に焦点を当てる）、2) 神経科学と遺伝学ワークグループ（病理学的に基づいた分類の開発を導くための研究アジェンダを開発する）、3) 発達科学ワークグループ（診断分類の強みの発達的側面を知らせるための研究アジェンダの概要を示す）、4) パーソナリティ障害ワークグループ（DSM-IVにおけるパーソナリティ障害の分類の不備、および関係性の障害の不備に焦点を当てる）、5) 精神障害と障害（disability）ワークグループ（症状の重症度と障害の概念を解きほぐすことに焦点を当てる）、6) 文化と精神科診断ワークグループ（診断と分類における文化的な問題を考慮する）。示唆された研究の画期的な性質と、DSM-VおよびICD-11に向けた比較的短いタイムフレームを考えると、提案された研究アジェンダのほとんどが、DSM-VやICD-11、あるいはそれ以降まで実を結ぶ可能性は低いことが理解されていました。

6つのホワイトペーパーは、2002年にアメリカ精神医学会から『DSM-Vに向けた研究アジェンダ（A Research Agenda for DSM-V）』というモノグラフとして出版されました。さらに、ジェンダーの問題、高齢者の診断上の問題、および乳幼児期の障害の診断に焦点を当てた、3つの追加のホワイトペーパーが、その後の第2の研究アジェンダにおいて出版されました。

DSM-V研究計画プロセスの第2段階は、2004年から2007年にかけて開催された11の研究計画会議（および数回の会議）から構成されました。これらの会議は、WHOの協力と支援の下、APA、NIMH、NIAAA、NIDAが共同資金提供し、組織されました。第1段階のホワイトペーパーが領域横断的な問題に焦点を当てていたのに対し、これらの会議の大部分は特定の診断トピックに焦点を当てていました。これらの会議の主な目標は、ICD-10やDSM-IVで特定された診断上の重要な欠陥に関して、情報に基づいた意思決定を可能にするための不可欠な実証的研究を刺激すること、および将来の統一されたDSM/ICD体系（各会議にはアメリカ出身とアメリカ以外の出身の二人の共同議長が置かれ、各会議には同数のアメリカ出身者と国際的な参加者が含まれ、半数の会議はアメリカ国外で開催されました）の策定において、国際的な協力を促進することでした。会議のトピックは、アメリカおよび国際的な専門家との協議の後に選ばれました。限られたリソースにより、会議の数は合計11回（参加者数は各25名）に制限され、潜在的に重要ないくつかのトピックは含まれませんでした。開催された11の診断トピックに焦点を当てた会議は以下の通りです：パーソナリティ障害（2004年12月、バージニア州アーリントン）、物質関連障害（2005年2月、メリーランド州ロックビル）、ストレス誘発性および恐怖回路障害（2005年6月、バージニア州アーリントン）、認知症（2005年9月、スイス・ジュネーブ）、精神病の解体（2006年2月、バージニア州アーリントン）、強迫スペクトラム障害（2006年6月、ハワイ州ホノルル）、診断への次元的アプローチ（2006年7月、メリーランド州ベセスダ）、身体表現性症状（2006年9月、中国・北京）、児童期の外在化障害（2007年2月、メキシコ・メキシコシティ）、不安とうつの併存症（2007年6月、イギリス・ロンドン）、および公衆衛生上の意義（2007年9月、スイス・ジュネーブ）。さらに、2008年2月にはカリフォルニア州サクラメントで自閉症スペクトラム障害に関する追加の会議も開催されました。会議の要約は、DSM-Vのウェブサイト（www.dsm5.org）で入手可能です。

将来

記述的分類体系から、客観的な臨床検査所見によって定義される病因に基づいた分類体系へと移行したいという普遍的な願望にもかかわらず、研究計画プロセスの結果は、DSM-VおよびICD-11における診断が記述現象学に基づいて定義され続けるであろうことを示唆しています。過去10年間の神経画像、遺伝学、およびバイオマーカーの進歩にもかかわらず、客観的な臨床検査所見がDSM-VやICD-11の診断の大部分を占めるようになる可能性は低いです。唯一の例外は、睡眠障害を定義するための睡眠ポリグラフ検査の所見が既にICSD-2の一部に含まれていることです。多くの研究が、影響を受けた個人と対照群の間で、広範な尺度の違い（例：対照群と比較した統合失調症個人の脳室の大きさ）を信頼性高く実証していますが、診断を下すという目的において、これらの所見のいずれも個々のレベルで十分に感度が高く、かつ特異的であるとは示されていません。

DSM-V/ICD-11改訂プロセスにおいて提起されている中心的な問いの一つは、精神科診断が現在のカテゴリー的アプローチよりも次元的アプローチによってより良く提供されるか、ということです。このトピックは、DSM-V/ICD-11改訂に向けた11の研究計画会議の一つ（『診断分類への次元的アプローチ：批判的評価（Dimensional Approaches in Diagnostic Classification: A Critical Appraisal）』、2006年7月24-28日、バージニア州アーリントン）の焦点となりました。これはまた、パーソナリティ障害の研究計画会議の主要な焦点でもあり、パーソナリティ障害を採用するための研究アジェンダを提案しました。また、物質使用障害などの他の診断関連の会議でも重要な構成要素でした。次元的アプローチへと向かう原動力の多くは、研究コミュニティによって表明された、カテゴリー的診断に対する不満から生じています。カテゴリー的アプローチの優位性を示す説得力のある議論がいくつかあります：1) 症状の分布における明確な断絶や境界の証拠の欠如、2) カテゴリー的アプローチ対次元的アプローチに対応する潜在構造モデルに対する次元的アプローチの経験的データの適合性の優位性の証拠、3) 診断の信頼性と経時的安定性のレベルの向上、4) 過度な診断上の併存症や恣意的な診断閾値といった、カテゴリー体系の問題のあるアーティファクト（副産物）の排除です。

一方で、診断に対するカテゴリー的アプローチは、その臨床的および行政的な有用性のために、依然として極めて重要です。臨床医は通常、日常の実務において二分法的な決定（すなわち、治療するかしないか、入院させるかさせないか、紹介するかしないかなど）を下さなければならず、償還（診療報酬の支払い）の目的で患者に診断カテゴリーを割り当てる必要があります。また、カテゴリー的ラベルは、患者の診断を要約する際（例：境界性パーソナリティ障害を持つ患者について話すときに、その要約的判断に含まれるすべての次元を記述しなくて済むなど）に、効率的なコミュニケーションを促進します。それぞれの長所を考慮し、DSM-VおよびICD-11は、診断と意思決定のための診断カテゴリーを保持しつつ、次元的情報も提供するという、何らかのハイブリッドアプローチを検討する可能性が最も高いです。

最後に、DSM-VおよびICD-11がより発達に基づいたものになるようにという強力な推進力があります。ICD-10やDSM-IVは、精神障害の定義を提供していますが、それは可能な限り、すべての年齢層に適用可能なものです。ほとんどの障害は個人の生涯のどの時点でも起こり得ることを考えると、現在の定義では障害の発現における発達上のバリエーションは無視されています。DSM-IVにはいくつかの年齢に応じた修正（例：PTSDの基準B(1)、「出来事の再現的で侵入的な苦痛を伴う想起。幼児においては、トラウマの側面が表現される繰り返しの遊びが含まれる」など）が含まれていますが、これらの修正は例外に過ぎません。DSM-VやICD-11では、生涯を通じた障害の進化を追跡する縦断的な研究にさらなる注意を払い、定義も発達的文脈を考慮して修正されるべきかどうかが検討されることが期待されています。

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