DBT（弁証法的行動療法）スキル訓練マニュアル

改訂版序文 (Preface)

この『DBTスキル訓練マニュアル』改訂版の目的は、テキストをより現代的で親しみやすいものにすることです。2015年に第2版が発行されて以来、言語、テクノロジー、そして日常生活において重要な変化がありました。したがって、この基本文献の有用性と、DBTの実践者およびクライアントにとっての継続的な関連性を確保するために、アップデートが必要でした。

重要な点として、このアップデートには、これらのスキルに関連する研究の再評価は含まれておらず、また伝統的な意味での『DBTスキル訓練マニュアル』の新版でもありません。つまり、ここで紹介される新しいスキルはありません。むしろ、このアップデートは、言語をより現代に即し、アクセスしやすいものにすることに焦点を当てています。また、これに伴う『DBTスキル訓練配布資料（ハンドアウト）およびワークシート』巻の資料の再構成も含まれています。ハンドアウトとワークシートは、もはや別々のセクションに分かれているのではなく、各ハンドアウトの直後に対応するワークシートが続く形式になっています。私たちは、すべてのクライアントにとってのアクセシビリティを高め、どの項目を組み合わせて使用するのが最適かを明確にするために、このステップを踏みました。

この改訂版は、重要な弁証法的バランスを保っています。一方で、私たちはリネハン博士の意図、DBTの原理、および作成されたスキルを忠実に守ろうと努めました。他方で、古くなった内容や言語を修正しました（今日、黒板[blackboards]を使っている人はそれほど多くありません）。そのため、人々に脆さ[fragilizing]を感じさせないようにするという中心的な教義に則り、強い感情を呼び起こす可能性のある例示的な文章は削除しました。リネハン博士の声を保存するための探求の中で、彼女の風変わりな[offbeat]例も残しました。これらは、若い読者には古臭く、元々考案された時代を反映していると解釈されるかもしれません。しかし、私たちは、それらが当時も今も同様に風変わりで、それゆえに驚きを与え、注意を引くものであることを断言できます。（リネハン博士に会ったことがある、あるいはビデオで彼女を見たことがある読者にとって、これも彼女の魅力の一部です！）

このアップデートにはスキルそのものの変更は含まれていないため、リネハン博士がDBTを概念化し、これらのスキルを定義した方法に不可欠であると私たちが考える、論争を呼ぶ可能性のある表現は変更しませんでした。したがって、それらの使用について私たちの間で多くの活発な議論が行われましたが、感情調節における「習得（mastery）」や「正当な（justified）」、対人関係の有効性スキルにおける「DEAR MAN」といった用語は保持しました。

このグループが改訂を決定する際に用いた一般原則は、提案された修正が、言語の更新や、例示をより適切、包括的、かつグローバルにアクセスしやすいものにすることに貢献するかどうかでした。そのため、名前をより包括的なものに変更し、より多様なコミュニティを反映させるようにしました。ジェンダー化された言語に対処し、全体を通して「he」や「she」を「they」に変更しました。

他の多くの治療法とは異なり、DBTは（プロトコルを含みますが）プロトコルベースの治療ではなく、原理（原理）に基づいた治療です。つまり、スキルグループの内容や構造、および共同リーダーの役割を超えて、治療はDBTの哲学、階層、原理、および戦略に基づいており、その後に「if-then（もし〜ならば〜）」というアプローチが続きます。リネハン博士はこのマニュアルに教育的な内容を豊富に盛り込んだスキル訓練の内容を提示しましたが、DBTの原理は依然として適用されます。リネハン博士自身が述べたように、DBTの指導ノートは、逸脱や独創性を許さない台本やプロトコルではありません。その意図は、DBTスキルのリーダーに対し、この内容をどのように教えるかについての指導例とプロセスを提供し、その原理を、リーダーが自分自身の個人的な例やストーリーを開発し、DBTスキルのファシリテーターとして自分自身のスタイルを開発するための道標として示すことにあります。

これらすべてにおいて、あなたの文脈やコミュニティに関する知識が最も重要です。私たちは、読者がスキル訓練を行っているグループメンバーの文化、ニーズ、経験に反応するような方法で、内容や例を適応させることを推奨します。その際、マニュアルの文言に固執するのではなく、DBTの精神と原理に忠実であり続けてください。

ワーキンググループとして、私たちはこの『DBTスキル訓練マニュアル』の改訂版が、DBTの「誤謬性合意（fallibility agreement）」の対象であることを承知しています。私たちは、このアップデートに関して意見の相違が生じる点があることを認めます。また、私たちが間違いを犯したり、あなたがこの本を読んでいる時代に十分に追いついていなかったりする可能性もあります。弁証法的に言えば、私たちがこれらの言葉を書いた瞬間、世界は変わりました。私たちが行った変更が、あなたに役立つものであることを願っています。リネハン博士とともに、あなたの指導において、あなたがスキルフルな手段（skillful means）を手にすることを願っています。

キャサリン・アン・コムトワ、エミリー・クーニー、キャスリン・コースランド、ジャニス・R・クオ、ジル・H・ラス、シャリーン・L・リズヴィ、ジェニファー・H・R・セイヤーズ

第2版への序文 (Preface to the Second Edition)

このスキル訓練マニュアルの初版は1993年に出版されました。当時、弁証法的行動療法（DBT）に関する唯一の研究は、境界性パーソナリティ障害（BPD）の基準を満たす慢性的自殺念慮のある個人の治療として、DBTを通常の治療（TAU）と比較した1991年の臨床試験でした。それ以来、通常はDBTの個別療法、グループスキル訓練、電話コーチング、およびセラピスト・コンサルテーション・チームで構成される「標準的」DBTについて、膨大な量の研究が実施されてきました。初版以降、スタンドアロン（単独）のDBTスキル訓練に関する研究も実施されています。この版に掲載されている新しいスキルは、私の経験と、オリジナルのスキルに関する研究、感情、感情調節、苦痛耐性、およびマインドフルネスに関する広範な研究、ならびに社会科学における新しい発見、そして認知行動療法のパラダイム内で開発された新しい治療戦略の産物です。改訂されたスキルパッケージにおける主な変更点を以下に説明します。

複数の障害および非臨床集団のためのスキル

オリジナルのスキル訓練マニュアルは、BPDおよび自殺リスクの高いクライアントの治療に完全に焦点を当てていました。これは主に、DBTスキルを含むDBTの研究が、BPDの基準を満たし自殺リスクの高いクライアントを対象に実施されていたためです。しかし、初版以降、異なる集団を対象としたスキル訓練に関する多くの研究が実施されてきました。例えば、DBTスキル訓練は、摂食障害、治療抵抗性うつ病、およびその他の様々な障害に対して効果的であることが示されています。私と同僚の研究において、スキルの使用の増加が、自殺企図、非自殺的自傷行為、感情調節の困難、および対人関係の問題の減少を媒介することが示されています。

スキルのサブセットは、問題のある飲酒者の治療にも追加され、スキルを使用しない治療と比較して転帰が改善されました。DBTスキルのサブセットは、BPD患者の家族のためのエビデンスに基づいた「ナショナル・エデュケーション・アライアンス（National Education Alliance for BPD）」の「ファミリー・コネクションズ（Family Connections）」プログラムでも教えられています。中核スキルの全セットは、ワシントン大学の「行動研究・治療クリニック（BRTC）」の友人および家族グループで教えられており、これらは自らの生活の中で困難な個人と付き合い、受け入れるためのスキルを学びたい個人で構成されています。

これらには、深刻なメンタルヘルスの問題を抱える友人や親族、問題のある同僚や上司を抱える従業員、扱いにくいクライアント集団を治療するマネージャーやセラピストが含まれます。企業のコンサルタントは、企業の士気と生産性を向上させる方法としてDBTスキルに注目しています。特定の障害のために新しい専門スキルのセットが開発されており、それには感情のオーバーコントロールを標的としたモジュール、「中道（middle path）」スキル（元々は親と子向けに開発されたが、多くの集団に適している）、ADHDのためのスキル、および依存症を持つ個人のために特別に設計されたスキルのセットが含まれます。DBTスキルの指導案は現在、中学生や高校生に教えるために学校制度でも使用されており、レジリエンスに焦点を当てたプログラムにも取り入れられています。DBTスキルは、地域メンタルヘルス、入院、急性期ケア、法医学などの一般メンタルヘルス・プログラム、およびその他の多くの設定で広く教えられています。要約すると、DBTスキルは、臨床および非臨床の両方の広範な集団および設定において効果的であることを示唆する実質的なデータが存在します。

もちろん、DBTスキルが広く適用可能であることは驚きではありません。私は、エビデンスに基づいた行動的介入に関する治療マニュアルや学術文献を読むことで、スキルの多くを開発しました。次に、セラピストが各問題に対してクライアントに何をさせるかを見極め、それらの指示をスキルのハンドアウトやワークシートにまとめ、セラピストのための指導ノートを作成しました。例えば、恐怖に対するスキル「反対の行動（opposite action）」（第9章参照）のために、私は不安に対する曝露ベースの治療をよりシンプルな言語で再構成しました。私はまた、同じ変化の原理を他の障害された感情にも適用しました。「事実を確認する（Check the facts）」は、認知療法の介入における中核的な戦略です。DBTスキルは、行動療法士が多くの効果的な治療で行っていることなのです。

スキルの中には、一連のステップとして定式化されているものもあります。感情調節スキルである新しい「悪夢プロトコル（nightmare protocol）」はその一例です。マインドフルネススキルは、カトリック学校での18年間の経験、シャレム・インスティテュート（Shalem Institute）の精神指導プログラムを通じた観照的祈りの実践における訓練、そして禅の生徒としての34年間、および現在は禅マスターとしての経験の産物です。他のスキルは、認知心理学や社会心理学における基礎的な行動科学や研究から得られたものです。いくつかは、新しい集団のためのDBTスキルを開発している同僚から得たものです。

この版の新スキル

DBTスキル訓練の主要なモジュールは、依然としてマインドフルネス、対人関係の有効性、感情調節、および苦痛耐性の4つです。これらのモジュールの中に、以下の新しいスキルを追加しました。

  1. マインドフルネススキル（第7章）：スピリチュアルな視点を含む、代替的な視点からマインドフルネスを教えるセクションを追加しました。
  2. 対人関係の有効性スキル（第8章）：2つの新しいセクションを追加しました。1つ目は、関係を築き、維持するスキルと、望まない関係を終わらせるスキルに焦点を当てています。2つ目は、対人関係の相互作用における受容と変化のバランスに焦点を当てています。これは、アレック・ミラー、ジル・ラス、および私が思春期のマルチファミリー・スキル訓練（思春期のクライアントの親もスキル訓練に参加する）のために開発したスキルを密接に複製したものです。
  3. 感情調節スキル（第9章）：大幅に拡張され、再構成されました。詳細に記述されている感情の数は6つから10に増えました（軽蔑、羨望、嫉妬、および罪悪感を追加）。感情的な反応を変化させるセクションには、2つの新しいスキル、「事実を確認する」と「問題解決」が追加されました。そのセクションでは、「反対の行動」スキルも大幅に拡張されました。感情的な脆弱性を減らすためのスキルは、ABC PLEASEスキルのセットとして整理し直されました。ポジティブな感情を蓄積するセクションでは、思春期と成人の両方のクライアントに適した「楽しいイベント・スケジュール」（現在は楽しいイベント・リストと呼ばれています）を変更しました。また、普遍的な価値観と人生の優先順位をリストアップした「価値観と優先順位のハンドアウト」も追加しました。別の新しいスキルである「前もって対処する（cope ahead）」は、困難な状況に備えて対処戦略を事前に練習することに焦点を当てています。オプションの悪夢および睡眠衛生プロトコルも含まれています。最後に、極端な感情を認識するための新しいセクション（「自分の個人的なスキル崩壊点を特定する」）が追加され、これにはこれらの感情を管理するための危機サバイバルスキルを使用するためのステップが含まれています。
  4. 苦痛耐性スキル（第10章）：新しく「STOPスキル」——ストップ（止まる）、一歩下がる（Take a step back）、観察する（Observe）、マインドフルに促す（Proceed mindfully）——から始まります。これはフランチェスカ・ペレプレチコワ、セス・アクセルロッド、および同僚によって開発されたスキルを適応させたものです。危機サバイバルセクションには、極端な感情を急速に調節するために身体の生理機能を変えることを目的とした新しいスキルのセット（新しい「TIPスキル」）が含まれています。依存行動を減らすことに焦点を当てた新しいスキルのセットも追加されました：弁証法的禁欲、クリア・マインド、コミュニティ強化、架け橋を燃やす、新しい架け橋を築く、代替的な反抗、および適応的否認。
  5. モジュール全体にわたり、多くの変更を加えました。すべてのモジュールは、そのモジュールの目標から始まり、目標のハンドアウトと対応する「メリット・デメリット（pros and cons）」ワークシートが添えられています。ワークシートはオプションであり、クライアントがモジュールのスキルの練習に消極的または両価的である場合に使用できます。

マインドフルネススキルは、対人関係モジュール（他者のマインドフルネス）と苦痛耐性モジュール（現在の思考のマインドフルネス）の両方に追加されました。現在の感情（感情調節）のマインドフルネスとともに、これらの追加は、時間を通じてマインドフルネスの糸を維持することを目的としています。

より広範な指導ノート

私がDBTスキルを教えるのを見た多くの人々は、私が実際に教えていることのほとんどが初版には含まれていなかったとコメントしています。この第2版では、以前よりもはるかに多くの情報を追加しました。第一に、可能な限り、含まれているスキルに対する研究の裏付けを盛り込みました。第二に、あなたが指導において選択できる、非常に幅広い異なる指導ポイントを提供しました。これは、あなたや私が1つのスキル訓練クラスでカバーできるよりもはるかに多いものです。指導ノートは、一気に通読するようには構成されていません。代わりに、特定のスキルごとに整理されているため、特定のスキルを教える際には、そのスキルやスキルセットのノートだけを見つければよいのです。指導を計画しているスキルの資料を読み、教えたいポイントだけをハイライトしておくことが重要になります。練習を重ねるうちに、資料の異なる部分を含めるように指導を広げていけることに気づくでしょう。また、資料の特定の部分が一部のクライアントに非常によく合い、他の部分が他のクライアントに合うことにも気づくでしょう。資料は柔軟に使用されることを意図しています。経験を積むにつれ、あなた自身の指導ポイントを間違いなく追加していくことになるでしょう。

より多くの臨床例

この第2版には、より多くの臨床例も含まれています。例は良い指導のために不可欠です。しかし、クライアントのニーズに合わせて例を修正したり、新しい例に置き換えたりすることは自由に行ってください。実際、集団ごとに指導スキルの大きな違いが必要になるかもしれません。感情調節不全や衝動制御の困難が高いクライアントには一セットの例が必要かもしれませんし、感情のオーバーコントロールを持つクライアントには別の例が必要かもしれません。また、物質依存のクライアントには別の例が必要です。文化、民族、国籍、社会経済的地位、および年齢の違いにより、それぞれ異なる例のセットが必要になる場合があります。私の経験では、変更が必要なのはスキルではなく、例なのです。

より対話的なハンドアウトとオプションのハンドアウト

ハンドアウトの多くは、スキル訓練セッション中により多くの相互作用（インタラクション）ができるように修正されました。ほとんどのものにはチェックボックスがあり、参加者は自分にとって重要な項目や、今後数週間のうちに練習する予定のスキルにチェックを入れることができます。また、各モジュールには多くのオプションのハンドアウトが含まれています。これらは中核となるハンドアウトと同じ番号にアルファベット（例：1a, 1b）が付いています。これらのオプションのハンドアウトは、参加者に配布して教えることもできますし、配布するだけで正式には教えなかったり、単に無視したり、有用とは見なされなかったりすることもあります。私の経験では、これらのオプションのハンドアウトは、一部のグループや個人には非常に有用ですが、他の人々にはそうではありません。

改良されたワークシート

要望に応えて、宿題シートはワークシートとしてラベルを貼り直しました。また、各ハンドアウトには対応するワークシートがリストされており、各ワークシートには対応するハンドアウトがリストされています。

現在、多くのハンドアウトに関連した複数の代替ワークシートがあります。ワークシートの増加にはいくつかの要因があります。第一に、一人の人間に非常にうまく機能するワークシートが、別の人にはそうではないことが長年の間に明らかになったからです。その結果、私は各ハンドアウトに対して幅広いワークシートを開発しました。ほとんどのスキルセクションには、そのセクション全体のスキルをカバーするワークシートが一つあります。これは、宿題の練習を完了する可能性が低いクライアントのためのものであり、すでにスキル訓練を完了し、現在はスキルの維持に取り組んでいるクライアントを助けることができます。

第二に、クライアントが異なれば、練習のタイプも異なります。自分が何をしたかをチェックしたいクライアントもいれば、宿題を記述してその有効性を評価したいクライアント、自分のしたことやそれが自分にどう影響したかを記述する日記形式を好むクライアントもいます。私は、クライアントが一連のセットの中から記入するワークシートを選べるようにすることが最も効果的であることを見出しました。

複数の指導スケジュールの概説

1993年版のスキルマニュアルには、DBTの最初のランダム化臨床試験で使用された特定のスキルとワークシートが含まれていました。当時、DBTはそれほど普及しておらず、教えるべきスキルのすべてではなく一部を選択する方法の例はあまりありませんでした。また、当時は思春期や依存症、摂食障害を持つ人々といった特別な集団のためのスキルも開発されていませんでした。この版に含まれる多くの新しいスキルを考えると、1年間のDBT治療プログラムのように、24週間のスキルグループ（スキルを24週間繰り返す場合でも）ですべてのスキルを教えることは不可能です。この版には、1年間、6ヶ月間、および急性期ケアユニットや非伝統的な設定でのより短い期間のスケジュールを含む、指導スケジュールの例が多数含まれています。特定の集団（思春期や物質乱用者など）のためのスケジュールも提供されています。可能な限り、指導スケジュールは、特定のスキルスケジュールが効果的であったことを示す臨床試験に基づいています。これを念頭に置いた上で、第I部の付録には、中核となるDBTスキルのいくつかのセットが概説されています。私の一般的な戦略は、参加者にすべてのDBTハンドアウトとワークシートを渡すことです。その後、集団、治療週数、および現在の研究に基づいて決定する指導スケジュールに従います。その過程で、時間があれば他のスキルも教えることをクライアントに伝えます。もし彼らが私を説得すれば。

用語について

行動スキルを教え、コーチする人を指す用語は、セラピスト、個別セラピスト、夫婦セラピスト、家族セラピスト、ミリュー（環境）セラピスト、グループセラピスト、グループリーダー、カウンセラー、ケースマネージャー、スキル訓練者、行動コーチ、スキルコーチ、ソーシャルワーカー、精神保健ワーカー、メンタルヘルスケアプロバイダーなど、たくさんあります。このマニュアルにおいて、「セラピスト」という用語は、心理療法や他のメンタルヘルスサービスを提供している人を指します。標準的DBTにおいて、これはその人の個別セラピストを指します。「スキル訓練者（skills trainer）」、「スキルリーダー」、「スキル共同リーダー」、および「リーダー」という用語は、個別またはグループでスキル訓練を提供している個人を指します。標準的DBTにおいて、これはグループスキルのリーダーを指します。時折、私はヘルスケアサービスを提供しているあらゆる人を指す一般的な用語として「プロバイダー（provider）」という言葉を使用します。

マーシャ・M・リネハン

第1章：弁証法的行動療法（DBT）スキル訓練の論理的根拠 (Rationale for Dialectical Behavior Therapy Skills Training)

    1. 複数の障害および非臨床集団のためのスキル
    2. この版の新スキル
    3. より広範な指導ノート
    4. より多くの臨床例
    5. より対話的なハンドアウトとオプションのハンドアウト
    6. 改良されたワークシート
    7. 複数の指導スケジュールの概説
    8. 用語について
  1. DBTとは何か？
    1. 今後の展望
  2. 弁証法的世界観と基本的仮定
  3. 生物社会理論：感情調節不全はいかにして発達するか
    1. DBTの感情モデル
    2. 感情調節不全 (Emotion Dysregulation)
    3. 感情調節 (Emotion Regulation)
    4. 生物学的脆弱性（生物社会理論における「生[Bio]」）
    5. 養育環境（生物社会理論における「社会[Social]」）
    6. 妥当性を確認しない環境の役割
    7. 感情調節不全の発達：まとめ
  4. 感情調節不全の帰結 (The Consequences of Emotion Dysregulation)
  5. 感情調節不全とDBTスキル訓練の関係
    1. マインドフルネススキル (Mindfulness Skills)
    2. 対人関係の有効性スキル (Interpersonal Effectiveness Skills)
    3. 感情調節スキル (Emotion Regulation Skills)
    4. 苦痛耐性スキル (Distress Tolerance Skills)
  6. 標準的なDBT治療プログラム
    1. 治療の機能 (Treatment Functions)
    2. 治療の形態 (Treatment Modes)
    3. DBTスキルモジュール
  7. スキル訓練者と個別セラピストの役割
  8. DBTにおける認知行動療法戦略の修正
  9. 標準的DBTの有効性 (Effectiveness of Standard DBT)
    1. BPDの治療としての標準的DBT
    2. 自殺行動の治療としての標準的DBT
    3. 一般的な治療としての標準的DBT
    4. 一般的な治療としての標準的DBT
  10. スタンドアロン（単独）治療としてのDBTスキル訓練
    1. スタンドアロンのDBTスキル訓練の有効性に関するエビデンス

DBTとは何か？

このマニュアルで記述されている行動スキル訓練は、弁証法的行動療法（DBT）と呼ばれる治療モデルに基づいています。DBTは、元々はBPDの診断を受けた慢性的自殺念慮のある個人のために開発された、広範な認知行動療法です。個別心理療法、グループスキル訓練、電話コーチング、およびセラピスト・コンサルテーション・チームの組み合わせからなるDBTは、対照試験を通じてBPDに対して効果的であることが示された最初の心理療法でした。それ以来、BPDだけでなく、感情やそれに関連する認知的・行動的パターンのアンダーコントロール（過小制御）およびオーバーコントロール（過剰制御）の両方を含む、幅広い他の障害や問題に対してもDBTの有効性を実証する複数の臨床試験が実施されてきました。さらに、増加し続ける研究（本章の後半に要約）は、スキル訓練単独でも、飲酒問題を抱える人々、自殺念慮のある個人の家族、ドメスティック・バイオレンスの被害者など、様々な集団に対して有望な介入であることを示唆しています。

DBT（DBTスキル訓練を含みます）は、感情調節の困難（アンダーコントロールおよびオーバーコントロールの両方）と行動の役割を強調する、心理学的障害の弁証法的かつ生物社会的な理論に基づいています。感情調節不全は、様々なメンタルヘルスの問題（感情調節、衝動制御、対人関係、およびセルフイメージの不安定なパターンから生じるもの）と結びついています。DBTスキルは、これらの機能不全なパターンに直接向けられています。DBTスキル訓練の全体的な目標は、個人が生活上の問題に関連した行動、感情、思考、および対人関係のパターンを変化させるのを助けることです。したがって、治療の哲学とDBTの理論的根拠を全体として理解することは、このマニュアルを効果的に使用するために不可欠です。そのような理解は、セラピストの治療やクライアントに対する態度を決定するため、重要です。この態度は、治療におけるセラピストとクライアントの関係の重要な要素であり、特に自殺念慮のある個人や重度の障害を持つ個人においては非常に重要です。

WPA（世界精神医学会）の「マドリード宣言」には、精神科医の権利に関する項目があり、本質的には、精神科医の第一の権利は、いかなる外部の不当な制約を受けることなく専門職を実践できることであると宣言しています。

今後の展望

このマニュアルは2つの主要な部分で構成されています。第I部（第1章から第5章）は、読者にDBT一般、特にDBTスキル訓練の方向性を示します。第II部（第6章から第10章）には、各スキルモジュールを教えるための詳細な指示が含まれています。クライアント用のハンドアウトとワークシートは、独立した『配布資料およびワークシート』巻に収められており、記入可能なハンドアウトとワークシートはギルフォード社のデジタル・ダイヤレクティカル・ビヘイビア・セラピー・アプリ（www.guilford-digital-dbt.com）でも利用可能です。

本章の残りの部分では、治療を支える弁証法的な世界観と、そのような見方に固有の仮定について記述します。その後、BPDを含む重度の感情調節不全の生物社会モデルとその発達について説明し、感情調節全般における困難のバリエーションについても述べます。上述の通り、このマニュアルで提示されるDBTスキルは、特に感情調節不全とその不適応な帰結に対処するように設計されています。第1章は、標準的なDBT（個別心理療法、電話コーチング、コンサルテーション・チーム、およびスキル訓練）に関する研究、ならびに個別療法を伴わないDBTスキル訓練のみに関する研究の簡潔な概要で締めくくります。

第2章から第5章では、スキル訓練の実際的な側面について議論します：クライアントの集団や設定に基づいた、異なるカリキュラムを含む指導計画の策定（第2章）、セッション形式の構造化とスキル訓練の開始（第3章）、DBTスキル訓練の治療標的と手順（第4章）、および行動スキル訓練への他のDBT戦略や手順の適用（第5章）です。これらを合わせることで、これらの章は特定の臨床現場や実務においてDBTスキル訓練を行うための舞台を整えます。第I部の付録には、スキル訓練プログラムのための11の異なるカリキュラムが用意されています。

第II部の第6章では、正式なスキル訓練コンポーネントを開始します。ここではクライアントにDBTスキル訓練を紹介し、彼らを目標に向かわせる方法について述べます。その後、以下の4つのスキルモジュールに分かれた、スキルを教えるためのガイドラインが続きます：マインドフルネススキル（第7章）、対人関係の有効性スキル（第8章）、感情調節スキル（第9章）、および苦痛耐性スキル（第10章）。

すべてのスキルには、そのスキルを練習するための指示が記載された対応するクライアント用ハンドアウトがあります。すべてのハンドアウトには、クライアントがスキルの練習を記録するための、少なくとも1つの（通常はそれ以上の）関連するワークシートがあります。ここでも、これらのハンドアウトとワークシートは、独立した『配布資料およびワークシート』巻に収録されています。ハンドアウトとワークシートの記述は、第II部の各セクションの冒頭にある指導ノート（第6章から第10章）のボックス内に示されています。

ここで、私のクリニックで行われているすべてのスキル訓練はグループで行われていますが、私はクリニックで個別のスキル訓練も実施していることを付け加えておかなければなりません。このマニュアルに記載されている治療ガイドラインの多くは、スキル訓練がグループで行われていることを前提としています。主な理由は、グループでスキル訓練テクニックを教える方が、個別クライアントに行うよりも簡単であり、その逆も同様だからです。（グループ対個別のスキル訓練の問題については、次章で詳しく論じます）。

このマニュアルは、私のより完全なテキストである『境界性パーソナリティ障害の認知行動療法』の姉妹編です。DBTスキルはBPD以外の障害に対しても効果的ですが、治療を支える原理は依然として重要であり、そちらで詳しく議論されています。本マニュアルの中ではその本を頻繁に参照するため、これ以降は単に「DBT主要テキスト（main DBT text）」と呼びます。私の記述や立場の多くに対する科学的な裏付けや参考文献は、そのテキストの第1章から第3章に完全に文書化されているため、ここではそれらを再度レビューしたり引用したりすることはありません。

弁証法的世界観と基本的仮定

その名の通り、DBTは弁証法的世界観に基づいています。「弁証法（Dialectics）」を行動療法に適用すると、2つの意味を持ちます。1つは、現実、および、説得力のある対話と関係性の性質に関するものです。世界観または哲学的な立場として、弁証法はDBTの基礎を形成しています。あるいは、対話や関係性と呼ぶこともできます。弁証法は、治療者が変化をもたらすために使用する治療アプローチや戦略を規定します。これらの戦略は「DBT主要テキスト」の第7章で詳しく記述されており、本マニュアルの第5章に要約されています。

自然や人間の行動の性質に関する弁証法的視点は、3つの主要な特徴を共有しています。第一に、動的システム論としての弁証法は、現実の根本的な相互関連性や全体性を強調します。これは、弁証法的アプローチは、システムの個別の部分の分析は、その部分が全体とどのように関連しているかを明確にしない限り、限定的な価値しか持たないと考えることを意味します。したがって、弁証法は、システム（すなわち一つの特定の行動）の個別の部分だけでなく、その部分の他の部分（例：他の行動、環境的文脈）や、より大きな全体（例：文化、世界の状況）への相互関連性にも私たちの注意を向けます。スキル訓練に関して、セラピストはまずスキルの欠如の相互関連性を考慮しなければなりません。ある新しいスキルの習得は、関連する他のスキルを同時に学ばなければ非常に困難になることがよくあります。これは、感情が多様で複雑である場合に特に当てはまります。また、弁証法的な見方は、精神病理に関する文脈主義的（contextual）およびフェミニスト的な見方とも互換性があります。行動スキルの習得は、その個人の直近の環境や大きな文化がそのような学習をサポートしていない場合には特に困難です。したがって、個人は自己調節のスキルを学ぶだけでなく、自らの環境に影響を与え、またいつそれを調節すべきかを決定するスキルも学ばなければなりません。

第二に、現実は静的なものではなく、内部の対立する力（正[thesis]と反[antithesis]）で構成されていると見なされ、その合成（合[synthesis]）から新しい一連の対立する力が進化します。非常に重要な弁証法的な考えは、すべての命題はそれ自体の内部に反対の立場を含んでいる、というものです。ゴールドバーグが述べたように、「真理は逆説的であり、知恵の各条項はその自らの矛盾を含んでおり、真理は並んで立っていると私は仮定する」。この意味での弁証法は、精神病理の精神力動的な葛藤モデルと互換性があります。二分法的で極端な思考、行動、および感情は、弁証法的な失敗と見なされます。個人は両極端の間に留まり、合成へと進むことができません。行動スキル訓練に関して、三つの特定の極性が、進歩を極めて困難にする可能性があります。セラピストは各極性に注意を払い、クライアントが実用的な合成へとスキルフルに移行するのを支援しなければなりません。

これらの極性の1つ目は、クライアントが「ありのままの自分」を受け入れる必要性と、彼らが「変わる」必要性の間の弁証法です。この特定の弁証法は、あらゆる心理療法における最も根本的な緊張であり、もし変化が起こるためには、セラピストはこれをスキルフルに交渉しなければなりません。

2つ目は、クライアントが「より有能になる必要がある」ことと、もし有能になれば「自分が必要としている助けを失ってしまう」ことの間の緊張です。以前、私のスキル訓練クラスにあるクライアントがいました。彼女は毎週報告される宿題の課題を一切行っておらず、治療はうまくいっていないと主張していました。6ヶ月後、私はこれが彼女のための治療ではないかもしれないと示唆しました。すると彼女は、実は最初からずっと新しいスキルを試しており、それらが助けになっていたのだと報告しました。しかし、彼女がそれを私に知らせなかったのは、もし彼女が何らかの改善を見せたら、私が彼女をスキル訓練から追い出してしまうのではないかと恐れていたからでした。

3つ目の重要な極性は、クライアントが「個人的な誠実さを維持し、自分の困難に対する自らの見解を妥当なものにする（バリデーション）」ことと、「自らの苦しみから抜け出す助けとなる新しいスキルを学ぶ」ことに関わっています。クライアントが新しいスキルを学ぶことによって状態が改善されると、問題は結局のところ自分自身にあったことを裏付けることになります。彼らが自分自身を助けるための十分なスキルを持っていなかったからです。彼らは、他人が非難したような「人々を操作しようとしていた」わけではありませんでした。彼らは他人を傷つけることに動機づけられていたわけではなく、ポジティブな動機を欠いていたわけでもありません。しかし、クライアントが新しいスキルを学ぶことは、他者の意見を別の意味で妥当なものにしてしまうように見えるかもしれません。あたかも他人が最初から正しかった（そしてクライアントが間違っていた）、あるいはクライアントが問題であった（環境ではなく）ということを示しているように見えるからです。弁証法は、クライアントの注意をこれらの極性に向けるだけでなく、そこから抜け出す方法も示唆します。（抜け出す方法については、「DBT主要テキスト」の第7章で論じられています）。

弁証法の第三の特徴は、上記の2つの特徴から導き出される、現実の根本的な性質は構造や内容ではなく「変化とプロセス」であるという仮定です。ここでの最も重要な含意は、個人も環境も絶え間ない移行の過程にある、ということです。したがって、治療は安定した一貫した環境を維持することに焦点を当てるのではなく、むしろクライアントが変化に対して心地よく感じられるようになることを目指します。この一例として、私たちはスキル訓練グループにおいて、クライアントがグループにいる期間中ずっと全く同じ席に座ることを避けるよう促します。スキル訓練の枠組みの中で、セラピストは、クライアントが変化しているだけでなく、彼ら自身や彼らが適用している治療も時間の経過とともに変化していることを念頭に置かなければなりません。

生物社会理論：感情調節不全はいかにして発達するか

前述の通り、DBTは元々、高度に自殺リスクが高く、BPDの基準を満たす個人のために開発されました。しかし、効果的な治療には一貫した理論が必要です。私の最初の仕事は、自殺という行為、およびBPDを理解させてくれるような理論を開発することでした。私の理論には3つの基準がありました。それは、(1) 治療の実施を導き、(2) 慈悲（コンパッション）を育み、(3) 研究データに適合するものであることでした。私が開発した生物社会理論は、自殺行動とBPDの両方が、その核心において「感情調節不全の障害」であるという前提に基づいています。自殺行動は、耐えがたい情緒的苦痛に対する反応です。BPDは、感情システムの深刻な調節不全から生じる重度の精神障害です。BPDを持つ個人は、感情調節、衝動制御、対人関係、およびセルフイメージの不安定性の特徴的なパターンを示します。

感情調節不全は、他の様々なメンタルヘルスの問題とも関連しています。物質使用障害、摂食障害、および他の多くの破壊的な行動パターンは、しばしば耐えがたい感情からの逃避として機能します。理論家たちは、大うつ病性障害もまた、ポジティブな感情をアップレギュレート（増大）させ維持することの欠陥に基づいた、感情調節不全障害として概念化されるべきであると提案しています。同様に、文献レビューにより、不安障害、統合失調症、さらには双極性障害も感情調節不全に直接リンクしていることが実証されています。

DBTの感情モデル

感情調節不全を理解するためには、まず感情とは実際には何であるかを理解しなければなりません。構成概念としての「感情（emotion）」の定義を提案することは困難を極め、感情研究者の間でも具体的な定義に関する合意はほとんどありません。そうは言っても、クライアントに感情や感情調節について教えるには、厳密な定義ではないにせよ、ある程度の説明が必要です。DBT一般、および特にDBTスキルは、感情とは内部および外部の刺激に対する短時間で、非自意的で、フルシステムで、パターン化された反応であるという見解に基づいています。他の見解と同様に、DBTは感情を理解する上での「進化的な適応価値」を強調します。感情反応はシステム全体としての反応ですが、以下の相互に関連するサブシステムで構成されていると見なすことができます。

  1. 手がかりに対する感情的な脆弱性。
  2. 内部および／または外部の出来事（注意を向けられたとき、感情的な手がかりとして機能する、例：促すイベント）。
  3. 手がかりの評価と解釈。
  4. 神経化学的および生理学的な反応を含む反応傾向、体験的な反応、および行動の衝動。
  5. 非言語的および言語的な感情表現と行動。
  6. 二次的な感情を含む、初期の感情的な「発火」の後の影響。
    感情反応に伴うパターン化された行動は、感情の結果というよりも、感情反応そのものの一部として考えることが有用です。これらすべての要素を一つの相互作用的なシステムに統合することで、DBTは、感情システムのいかなる構成要素を修正することも、システム全体の機能を変化させる可能性が高いことを強調します。要するに、もし自らの感情（行動衝動を含みます）を変えたいのであれば、システムのいかなる部分を修正することによっても行うことができるのです。

感情調節不全 (Emotion Dysregulation)

感情調節不全とは、最善の努力を払ったとしても、情緒的な反応を、状況に応じた、あるいは通常の規範の下での言語的・非言語的表現、強さ、または持続時間を変えたり調節したりすることができないことです。全般的な感情調節不全は、一連の感情、適応の問題、および文脈において感情を調節できないときに見られます。全般的な感情調節不全には、強烈な感情に関連した反応を調節できないことに加えて、過剰な苦痛を伴う情緒的経験が含まれます。感情調節不全を特徴づけるものには、強烈な覚醒を調節できないこと、情緒的な手がかりから注意をそらすことの困難、情報の処理における認知の歪みと失敗、強烈な覚醒を調節するための不十分な制御、強烈なポジティブおよびネガティブなアフェクト（感情）に関連した衝動的行動、情緒的覚醒中に非感情的な目標を達成するために活動を組織化し調整することの困難、および非常に高いストレス下での「フリーズ」や解離する傾向が含まれます。それはまた、過剰な感情制御と抑制としても現れることがあり、これが全般的なネガティブなアフェクト、感情を高めることができないこと、および情緒的なコミュニケーションの困難につながります。体系的な調節不全は、情緒的な脆弱性と、不適応で不十分な感情調節戦略によって引き起こされます。感情的な脆弱性は以下の特徴によって定義されます。

  1. ベースラインとしての非常に高いネガティブなアフェクト。
  2. 情緒的な刺激に対する過敏性。
  3. 情緒的な刺激に対する強烈な反応。
  4. 情緒的な覚醒が一度起こると、感情のベースラインに戻るのが遅いこと。

感情調節 (Emotion Regulation)

対照的に、感情調節とは以下の能力を指します。

  1. 強烈なネガティブまたはポジティブな感情に関連した衝動的で不適切な行動を抑制する。
  2. 外部目標のために、自分の活動を組織化し調整する（すなわち、必要であれば、感情に左右されない方法で行動する）。
  3. 強烈な感情によって引き起こされたいかなる生理的覚醒をも、自らなだめる。
  4. 強烈な感情の存在下で注意を再集中させる。
    感情調節は自動的である場合もあれば、意識的にコントロールされる場合もあります。DBTでは、まず意識的なコントロールを高めることに焦点を当て、次に、それらのスキルが最終的に自動的になるまで、十分に練習して過学習させることに焦点を当てます。

生物学的脆弱性（生物社会理論における「生[Bio]」）

ネガティブな感情性への気質、感情の手がかりへの高い感受性、および衝動性は、感情調節不全の生物学的な前駆体です。生物学的な影響には、遺伝、子宮内要因、脳の機能に影響を及ぼす児童期または成人期の身体的損傷、および脳の発達と脳の機能の両方に対する初期の学習経験の効果が含まれます。非常に複雑な人間の感情調節システムにおける機能不全は、初期の情緒的な脆弱性と、その後の調節における困難の生物学的基盤を提供することができます。したがって、生物学的な気質は人によって異なる可能性があります。

乳児の気質の2つの次元、すなわち「エフォートフル・コントロール（effortful control：努力を要する制御）」と「ネガティブな感情性」が、特にここに関連しています。感情調節と行動調節の両方に寄与するエフォートフル・コントロールは、一連の自己調節行動（支配的ではない反応への反応の抑制、計画、および行動におけるエラーの検出を含みます）を指す一般的な用語です。全般的な感情調節不全や行動の脱コントロール（dyscontrol）のリスクがある子供は、エフォートフル・コントロールが低く、不快、フラストレーション、内気、悲しみ、およびなだめられにくさによって特徴づけられるネガティブな感情性が高い傾向があります。

養育環境（生物社会理論における「社会[Social]」）

社会環境、特に家族からの寄与には、以下のものが含まれます。(1) 感情を無効化（妥当性を確認しない）し、適切な感情の表現をモデル化できない傾向、(2) 情緒的な覚醒を強化する相互作用のスタイル、(3) 子供の気質と養育者のペアレンティング（親の養育）・スタイルとの間の不一致。この最後のポイントが強調されるのは、それが子供と養育者の両方の行動を形作る「生物 × 環境」の相互作用を浮き彫りにしているからです。理論的には、生物学的な脆弱性が低い子供であっても、子供の気質と親の特徴の間に極端な不一致がある場合や、家族のリソースが極端に不足している場合（例：家族のメンバーのアルコール依存症や兄弟が癌であるなど）には、BPDや高い感情調節不全のリスクにさらされる可能性があります。このような状況は、環境がそれらの要求に応える能力をはるかに超えたニーズを子供が持っていることが多いため、永続的な無効化をもたらす可能性があります。

逆もまた真なりです。生物学的に脆弱な子供であっても、強力な家族のサポートがある、よくマッチした環境であれば、レジリエンス（回復力）を持つ可能性があります。このような転帰の違いから、私はBPDのリスクを高める3つの主要なタイプの家族を提案するに至りました。1つ目は、蔓延するネグレクトや虐待を行う「混乱した家族」、2つ目は、ネガティブな感情を表現することがタブーとされている「完璧な家族」、3つ目は、主に「適合の悪さ（poorness of fit）」によって特徴づけられる「普通の家族」です。重要な点として、養育者の特徴は必ずしも固定されていたり、先天的であったりするわけではありません。むしろ、養育者もまた、ペアレンティング・スタイルに対する子供の誘発的な効果を含む、複雑な生物学的、社会的、および心理的な相互作用の産物なのです。

妥当性を確認しない環境の役割

感情調節不全の発達における無効化（バリデーションの欠如）の役割は、人間（および他の哺乳類）における感情の主要な機能の一つが「迅速なコミュニケーション・システム」として機能することであることを認識すれば、非常に納得がいきます。感情の無効化は、そのコミュニケーションが受け取られなかったというメッセージを子供に送ります。メッセージが重要であるとき、送り手は当然、感情をエスカレートさせることで、コミュニケーションを理解してもらうための努力を強化します。受け取り手が依然としてコミュニケーションを「理解」しなかったり、信じなかったりすると、彼らは当然、コミュニケーションを止めさせようとする努力を強化します。そして、このように、一方が折れて相手の要求に屈するまで、双方がエスカレートしていくという悪循環が繰り返されます。感情的な送り手にとって、エスカレートが強化されたことになります。したがって、これが断続的に繰り返されると、エスカレートした感情調節不全のパターンが定着してしまいます。

このような環境は、もともと高い感情的脆弱性を持って生まれた子供にとって、特に有害です。情緒的に脆弱で反応性の高い個人は、本来であれば協力的であったはずの環境からも無効化を引き起こしてしまいます。妥当性を確認しない環境（無効化する環境）を定義する特徴は、私的な経験（例：信念、思考、感情、感覚）に対し、気まぐれに、あるいは不適切に反応する傾向があり、特に私的な経験に付随する「目に見えない」部分に鈍感であることです。また、無効化する環境は、公的な裏付けがある私的な経験に対しても、極端な反応（すなわち、過剰反応または過小反応）を示す傾向があります。

無効化する環境の寄与による行動パターンを明確にするために、より適応的な感情調節スキルを育む環境と対比させてみましょう。
最適な家族環境では、私的な経験に対する公的な妥当性の確認（バリデーション）が頻繁に行われます。例えば、子供が「喉が渇いた」と言えば、親は「いいえ、喉は渇いていないはずよ。さっき飲んだばかりでしょ」と言うのではなく、飲み物を与えます。子供が泣けば、親は「泣き虫はやめなさい！」と言って間違いを指摘したり無視したりするのではなく、子供をなだめたり、何が悪いのかを聞き出そうとします。子供が怒りやフラストレーションを表現すれば、家族はそれを真剣に受け止めます（重要でないものとして退けるのではなく）。子供が「ベストを尽くしたよ」と言えば、親は「いいえ、できていないわ」と言うのではなく、同意します。このように、子供の好み（例えば、食べ物の好み、活動の種類、衣服など）が考慮され、子供の信念や思考が引き出され、真剣に対応され、子供の感情が重要なコミュニケーションとして見なされます。私的な経験のこのような成功したコミュニケーションの後に、他の家族メンバーの行動の変化が続きます。これらの変化は、子供のニーズが満たされる確率を高め、否定的な結果が生じる確率を減らします。親の反応は、自分の感情と他人の感情を区別できる子供において、同調的であり、嫌悪的ではないものになります。

対照的に、無効化する環境は、人の好み、思考、および感情というコミュニケーションに対し、同調していない（同調的ではない）反応、具体的には、無反応または極端な結果を伴う反応を返すために問題となります。これは、情緒的に脆弱な子供の私的な経験と、社会環境が実際にサポートし反応する経験との間の相違の激化につながります。子供の私的な経験と、環境内の他者が子供の経験として述べていることとの間の持続的な不一致は、感情調節不全に関連する多くの行動上の問題に必要な基礎的な学習経験を提供してしまいます。

初期の最適な反応の失敗に加えて、無効化する環境は、一般的により感情表現、特にネガティブな感情の表現を抑制することを強調します。苦痛を伴う経験はしばしば矮小化され、やる気のなさ、規律の欠如、前向きな姿勢の欠如といったネガティブな特性に帰せられます。不快な感情やそれに関連する好みは、判断、反省、または衝動性の欠如などの、他の性格的特徴のせいにされます。無効化する環境の他の特徴には、環境が子供に対して課す要求を不当に制限すること、ジェンダーや他の恣意的な特徴に基づいて差別すること、および行動を制御するために罰（身体的・性的虐待に至るまでのもの）を使用することが含まれます。

妥当性を確認しない環境は、子供に以下のことを教えることに失敗することで、感情調節不全に寄与します：自らの苦痛にラベルを貼り調節すること、苦痛を容認すること、および自らの情緒的な反応をイベントの有効な解釈として信頼することです。また、この環境は、どのように行動し感じるべきかの手がかりを得るために環境をスキャンしなければならない状況を作ることで、子供が自らの経験を無効化するように積極的に教え込みます。人生の問題を解決することの難しさを過度に単純化することで、この環境は子供に現実的な目標を設定することを教えるのに失敗します。さらに、ネガティブな感情の表現を罰し、子供がエスカレートした後にのみ情緒的なコミュニケーションを断続的に強化することによって、家族は感情抑制と極端な脱抑制の間で揺れ動く感情表現スタイルを形成します。言い換えれば、家族の感情に対する通常の反応が、感情のコミュニケーション機能を遮断してしまうのです。

情緒的な無効化（感情の無効化）は、特により個人主義、個人の自己制御、および個人の達成を重視する社会に特徴的な相互作用スタイルです。したがって、それは西洋文化全般の特徴でもあります。ある程度の無効化は、子供を育て、自己制御を教える上で、もちろん必要です。すべての感情、好み、または信念のコミュニケーションに対し、ポジティブな方法で反応できるわけではありません。情緒的に非常に過敏で、情緒的な行動をコントロールすることが困難な子供は、環境（特に親だけでなく、友人や教師も）から、外側から感情をコントロールしようとする最大の努力を引き出します。無効化は、一時的に感情表現を抑制する上では非常に効果的です。しかし、妥当性を確認しない環境（無効化する環境）は、子供によって異なる効果を及ぼします。無効化する家族で用いられる感情コントロール戦略は、自らの感情を調節するための生理学的な備えが整っている子供には、ほとんどネガティブな影響を及ぼさないかもしれませんし、そのような子供の一部には有用でさえあるかもしれません。しかし、そのような戦略は、情緒的に脆弱な子供には壊滅的な影響を及ぼすと仮定されています。

全般的な感情調節不全の発達に関するこのトランザクショナル（相互作用的）な見方は、一般にBPDの病因論や感情調節不全におけるトラウマの重要性を軽視するために用いられるべきではありません。研究者たちは、BPDの個人のうち最大60〜75％が児童期のトラウマの履歴を持っており、成人期においても多くの人々がさらなるトラウマを経験し続けていると推定しています。ある研究では、BPDの入院患者の90％が、何らかの言葉による、感情的な、身体的な、および／または性的な虐待を報告しており、これらの割合はBPD以外の第II軸障害の比較対象者によって報告されたものよりも有意に高かったことが示されました。トラウマそのものがBPDの発達を促進し、それによって高い感情調節不全パターンを促進するのか、あるいはトラウマと障害の発達がともに、現存する家族の機能不全と無効化から生じる結果であるのかは、依然として不明です。言い換えれば、被害者化と感情調節の問題の発生は、同じ一連の発達的状況から生じる可能性があるということです。

感情調節不全の発達：まとめ

全般的な感情調節不全、および特にBPDで遭遇する感情調節不全は、生物学的気質、環境的文脈、およびそれらの発達過程における相互作用のアウトカム（結果）です。生物社会的な発達モデルは以下のことを提案します：(1) 極端な感情的な移り気（情緒不安定性）の発達は、子供の特性（例：ベースラインの感情的過敏性、強烈な反応、衝動性）と、それらの不安定性を形作り維持する社会的文脈との相互作用に基づいています。(2) 生物学的脆弱性と環境的リスク要因の間の相互に強化し合うトランザクション（相互作用）が、感情調節不全や行動の脱コントロールを増大させ、ネガティブな認知・社会的アウトカムに寄与します。(3) 識別可能な特徴と不適応なコーピング戦略の配置が、時間の経過とともに発達します。(4) これらの特性や行動は、対人関係や社会機能に対する誘発的な効果を介して、また健全な情緒的発達への干渉を介して、全般的な感情調節不全のリスクを悪化させる可能性があります。このモデルは図1.1に例示されています。

感情調節不全の帰結 (The Consequences of Emotion Dysregulation)

マッコービーは、行動の抑制こそがすべての行動を組織化する基礎であると主張しました。セルフ・レギュラトリー（自己調節）なレパートリー（上述のエフォートフル・コントロールで記述されたもの、特に感情を抑制しコントロールする能力）の発達は、子供の発達の最も重要な側面の一つです。感情の経験と表現を調節する能力は極めて重要です。なぜなら、その欠如は、行動の崩壊、特に目標指向的な行動や他の向社会的な行動の崩壊につながるからです。あるいは、強い感情が行動を再組織化したり、方向転換させたりし、非情緒的または情緒的な動機が低い行動レパートリーと競合するアクションへと個人を駆り立てます。

広範な情緒的障害の基準を満たす個人の行動的特徴は、感情調節不全と不適応な感情調節戦略の効果として概念化することができます。衝動的な行動、および特に自傷行為や自殺行動は、不適応ではあるが、感情調節戦略としては極めて効果的なものとして考えることができます。例えば、薬物の過剰摂取は通常、長い睡眠期間をもたらし、それが感情調節不全に対する感受性を低下させます。自傷行為がどのようなメカニズムで感情調節の特性を発揮するのかは明確ではありませんが、そのような行為に従事する個人が、その直後に不安や他の強烈なネガティブな情緒状態から実質的な解放を得たと報告することは非常に一般的です。自殺行動もまた、環境からの助けを引き出す行動として非常に効果的であり、それは情緒的な痛みを引き出す状況を回避したり変化させたりする上で効果的かもしれません。例えば、自殺行動は、非精神病的な個人が入院精神科病棟に入院するための、一般的に最も効果的な方法です。自殺の観念、自殺の計画、そして「死によって痛みは終わる」という信念を伴う自殺による死の想像は、強烈な安堵感をもたらすことができます。最後に、自殺を計画すること、自殺を想像すること、および自傷行為に従事すること（そしてそれが公になった後の余波）は、痛みを伴う感情から注意をそらす強力な要因を提供することで、それらを軽減させることができます。

情緒的な覚醒を調節できないことは、自己感覚（アイデンティティ）の発達や維持をも妨げます。一般的に、自己感覚は自分自身の観察や、自分自身の行動に対する他者の反応の観察によって形成されます。時間を超えて、また似たような状況において情緒的な一貫性と予測可能性を持つことは、自己感覚を発達させるための必須条件です。予測不可能な情緒的不安定性は、予測不可能な行動と認知的な非一貫性をもたらし、その結果、アイデンティティの発達を妨げます。調節不全な個人が情緒的な反応を抑制しようとする傾向もまた、強い自己感覚の欠如に寄与する可能性があります。感情を抑制することに伴う麻痺[numbness]は、しばしば空虚感として体験され、さらに自己感覚の不適切さや、時には完全な欠如に寄与します。同様に、もし個人の自己感覚が「正しく」ない、あるいは予測不可能なほど「正しい」（無効化する環境における状況）場合、個人は他者への過度な依存を発展させることが予想されます。

効果的な対人関係は、安定した自己感覚と、感情表現における自発性の能力の両方に依存しています。良好な関係には、感情の自己調節の能力と、情緒的に苦痛を伴う刺激に対する耐性も必要です。そのような能力がなければ、個人が混乱した人間関係を発展させてしまうことは理解できます。感情調節不全が持続的または重度である場合、それは安定した自己感覚の発達を妨げ、正常な情緒的表現を妨げます。衝動的な行動の制御や、極端なネガティブな感情の表現の制御が困難であることは、多くの面で人間関係に大混乱をもたらします。特に、怒りや怒りの表現に伴う困難は、安定した関係の維持を不可能にします。

感情調節不全とDBTスキル訓練の関係

上述の通り、多くの精神障害は、アップ・レギュレーション（増強）およびダウン・レギュレーション（抑制）の欠陥を伴う、感情調節の障害として概念化することができます。感情には行動と行動傾向の両方が含まれることを認識すれば、感情調節不全と、行動の脱コントロールとして定義される多くの障害（例：物質使用障害）との間のリンクを見ることができます。DBTスキルは、これらの機能不全なパターンに直接向けられています。

第一に、自己感覚の調節不全は、重度の感情調節不全を持つ個人において一般的です。抑うつとBPDの両方において、例えば、自分が誰であるかという感覚が全くない、空虚感を感じる、そして自分が誰であるかが分からないと報告することは珍しくありません。他者からの切り離された感覚、自己への軽蔑、および無効性や無価値感の感情も一般的です。さらに、感情調節不全を持つ個人は、現実をそのままの姿として見るのではなく、自分たちの感情のレンズを通して現実を見ることが多いです。そのため、審判的な反応や歪んだ推論、仮定、および信念が一般的な結果となります。このような自己感覚の調節不全に対処するために、最初のDBTスキル訓練モジュール（第7章）は、一連の中核的な「マインドフルネス」スキルを教えることを目指しています。すなわち、自分自身の経験を意識的に観察し、審判や現実の歪みなしに、好奇心と好奇心を持って、自分自身や周囲の出来事に向き合うスキルです。現実をありのままに見つめ、言葉にし、現在の瞬間の流れに参加し、情緒的な影響に対処することを学びます。マインドフルネススキルは、その後のすべてのスキルの核心であるため、各後続のスキルモジュールの冒頭でレビューされます。

第二に、感情調節不全を持つ個人は、しばしば対人関係の調節不全を経験します。例えば、困難を伴う混沌とした強烈な人間関係を持っているかもしれません。それにもかかわらず、彼らはそのような関係を手放すことが極めて困難であると感じることがあります。代わりに、重要な個人が自分のもとを去るのを防ぐために、強烈でなりふり構わない努力をするかもしれません。これらの個人は、安定したポジティブな関係の中にいるときは非常にうまく機能するように見えますが、そのような関係の中にいないときには、最も機能が低下する傾向があります。怒りや嫉妬の問題は、親密な関係や友情を台無しにする可能性があります。羨望や恥は他者への回避につながります。非常に不安な個人は、パートナーを常に安全基地としてそばに置く必要があるかもしれません。対照的に、重度の抑うつは、関係を結んだり維持したりすることに困難を招きます。したがって、別のDBTスキル訓練モジュール（第8章）は、対人関係の有効性スキルを教えることを目指しています。

第三に、感情調節の困難は多くの障害において共通しています。これらの困難には、感情を認識することの問題、感情を記述しラベルを貼ることの問題、感情の回避、および感情が表面化したときに何をすべきか分からないことの問題が含まれます。したがって、第三のDBTスキル訓練モジュール（第9章）は、これらおよび他の感情調節スキルを教えることを目指しています。

第四に、高い感情調節不全を持つ個人は、物質の誤用、自分自身を傷つけたり殺そうとしたりする企図、および他の問題のある衝動的な行動といった、行動調節不全のパターンを持っていることが多いです。衝動的および自殺的な行動は、DBTにおいては、個人が十分に効果的な解決策を追求できないほど、情緒的な苦痛が長く持続した結果生じる不適応な問題解決行動と見なされます。これらの不適応な問題解決行動に対抗するために、第四のDBTスキル訓練モジュール（第10章）は、効果的で適応的な苦痛耐性行動を教えることを目指しています。

表1.1は、これらの各モジュールに含まれる具体的なスキルをリストアップしています。

表 1.1：モジュール別DBTスキルの概要 (Overview of Specific DBT Skills by Module)

マインドフルネススキル (Mindfulness Skills)

中核マインドフルネススキル (Core mindfulness skills)

  • 賢い心 (Wise Mind)（心の状態）
  • 「何（What）」スキル（観察する、記述する、参加する）
  • 「どうやって（How）」スキル（非審判的に、ワン・マインドフルに、有効に）

補足的マインドフルネススキル (Supplementary mindfulness skills)

  • マインドフルネスの実践：スピリチュアルな視点（賢い心を含み、慈愛の実践を含む）
  • スキルフルな手段：やる心（doing mind）とある心（being mind）のバランスをとる
  • 賢い心：中道を歩く (Walking the middle path)

対人関係の有効性スキル (Interpersonal Effectiveness Skills)

  • スキルフルに目的を達成する
  • 優先順位を明確にする
  • 目的の有効性：DEAR MAN（記述する[Describe]、表現する[Express]、主張する[Assert]、強化する[Reinforce]、マインドフルを保つ[stay Mindful]、自信ありげに振る舞う[Appear confident]、交渉する[Negotiate]）
  • 対人関係の有効性：GIVE（優しく[Gentle]、関心を持つ[act Interested]、妥当性を確認する[Validate]、気楽な態度で[use an Easy manner]）
  • 自尊心の有効性：FAST（公平に[Fair]、謝りすぎない[no Apologies]、価値観を貫く[Stick to values]、誠実である[be Truthful]）
  • 頼みごとをしたり、ノーと言う方法とその強度を決定する
  • 補足的な対人関係の有効性スキル
    • 関係を築き、破壊的な関係を終わらせる
    • 潜在的な友人を引き寄せるためのスキル
    • 他者へのマインドフルネス
    • 関係を終わらせる方法
    • 中道を歩くためのスキル
    • 弁証法
    • バリデーション（妥当性の確認）
    • 行動変化戦略

感情調節スキル (Emotion Regulation Skills)

  • 感情を理解し、名前を付ける
  • 情緒的な反応を変化させる
    • 事実を確認する (Checking the facts)
    • 反対の行動 (Opposite action)
    • 問題解決
  • 感情の心に対する脆弱性を減らす
    • ABC PLEASE（ポジティブな感情を蓄積する[Accumulate positive emotions]、熟達を築く[Build mastery]、前もって対処する[Cope ahead]、身体的疾患を治療する[treat Physical illness]、バランスの取れた食事[balance Eating]、気分を左右する物質を避ける[avoid mood-Altering substances]、バランスの取れた睡眠[balance Sleep]、運動[get Exercise]）
  • 極端な感情を管理する
    • 現在の感情のマインドフルネス
    • 極端な感情を管理する

苦痛耐性スキル (Distress Tolerance Skills)

危機サバイバルスキル (Crisis survival skills)

  • STOPスキル
  • メリット・デメリット
  • TIPスキル：身体の化学反応を変える（温度[Temperature]、強度の高い運動[Intense exercise]、リズミカルな呼吸[Paced breathing]、漸進的筋弛緩法[Paired muscle relaxation]）
  • 賢い心「ACCEPTS」による気をそらす（活動[Activities]、貢献[Contributing]、比較[Comparisons]、感情[Emotions]、追い出す[Pushing away]、思考[Thoughts]、感覚[Sensations]）
  • 五感を通じたセルフ・スージング（自分をなだめる）（視覚、聴覚、嗅覚、味覚、触覚、ボディスキャン）
  • 瞬間を改善する「IMPROVE」（イメージ[Imagery]、意味[Meaning]、祈り[Prayer]、リラクゼーション[Relaxation]、その時一つのこと[One thing in the moment]、休暇[Vacation]、励まし[Encouragement]）

現実受容スキル (Reality acceptance skills)

  • 根源的受容 (Radical acceptance)
  • 心の方向転換 (Turning the mind)
  • 意欲 (Willingness)
  • 半分微笑む (Half-smiling)
  • 意欲的な手 (Willing hands)
  • 現在の思考のマインドフルネス

危機のサバイバルが依存症である場合の補足的苦痛耐性スキル

  • 弁証法的禁欲
  • クリア・マインド
  • コミュニティ強化
  • 架け橋を燃やし、新しい架け橋を築く
  • 代替的な反抗と適応的否認

標準的なDBT治療プログラム

DBTは、元々は全般的な、深刻な感情調節不全を持つ、ハイリスクで重複診断（マルチプル・ダイアグノーシス）のあるクライアントのために作成されました。これらのクライアントが抱える臨床的問題は複雑でした。治療は、すべてのクライアントに適合するように、一つのプロトコルで厳格に規定されるのではなく、原理に基づき柔軟である必要があることは最初から明らかでした。明確さと構造を与えるために、DBTはモジュール式の介入として構築され、各クライアントのニーズや治療構造の要請に応じて、コンポーネントを出し入れできるようになっています。

治療の機能 (Treatment Functions)

DBTは、治療が以下の機能（Figure 1.2）を果たすように設計されていることを明確に示しています。

  1. スキルフルな行動を増やすことによって、個人の能力（カパビリティ）を高める。
  2. クライアントの変化への動機付け、および治療に従事する動機付けを向上・維持する。
  3. 治療を通じて生じた変化の般化（ジェネラライゼーション）を確実にする。
  4. 効果的な治療を提供するためのセラピストの動機付けを高める。
  5. 目標に向けた進歩をサポートし維持するような方法で、個人が自らの環境を再構築または変化させるのを支援する。

治療の形態 (Treatment Modes)

これらの機能を効果的に達成するために、治療は様々な形態（モード）に分散されています：個別心理療法またはケースマネジメント、グループまたは個別のスキル訓練、セッション間のスキルコーチング、およびセラピスト・コンサルテーション・チーム（Figure 1.3参照）です。各モードには異なる治療ターゲットがあり、またそれらのターゲットを達成するための異なる戦略があります。重要なのはモードそのものではなく、特定の機能を果たす能力です。例えば、治療で学んだ新しい能力をクライアントの日常生活に般化させることは、設定によって様々な方法で達成されます。ミリュー（環境）設定では、スタッフ全員がスキルのモデルを示し、コーチし、強化するように教育されるかもしれません。外来設定では、般化は通常、電話コーチングを通じて行われます。標準的DBTにおいて常にプライマリ・セラピストである個別セラピストは、クライアントとともに、すべての機能が満たされるように治療を組織する責任を負います。

DBTスキルモジュール

クライアントに教えられるスキルは、前述の重要な弁証法——クライアントが自分自身をありのままに受け入れる必要性と、変化する必要性——を反映しています。したがって、受容スキルのセットと変化スキルのセットがあります。クライアントが遭遇するあらゆる問題に対し、受容と変化を含む効果的なアプローチが存在します（Figure 1.4参照）。スキルはさらに、それらが対処するトピックごとに4つのスキルモジュールに分けられます：マインドフルネス、感情調節、対人関係の有効性、および苦痛耐性です。各スキルモジュールはさらに一連のセクションに分かれており、それらはさらに一連の個別のスキルに分かれ、通常は順序立てて教えられますが、指導やレビューのために個別に抜き出すこともできます。クライアントは一度に一つのスキルまたはスキルセットに取り組むことができ、これにより、一度に学ばなければならないすべてのことに圧倒されるのを防ぐことができます。クライアントがある程度進歩したら、新しいスキルモジュールに取り組むことができます。対人関係の主張スキル（すなわち第8章で記述されている「DEAR MAN」スキル）のような、より複雑なスキルの一部は、理解とアクセシビリティを高めるために、より小さなパーツに分かれています。

スキル訓練者と個別セラピストの役割

この章の前半で述べたように、DBTが基づいている理論的モデルは、能力の欠如と動機付けの問題の組み合わせが感情調節不全の根底にあると仮定しています。第一に、BPDを持つ人々を含む、重度で全般的な感情調節不全を持つ個人は、重要な自己調節、対人関係、および苦痛耐性のスキルを欠いています。特に、彼らは不適応な感情依存行動を抑制したり、現在の気分とは独立した、長期的な目標を達成するために必要な行動を開始したりすることができません。第二に、初期の妥当性を確認しない環境で学んだ、強烈な感情とそれに伴う機能不全な信念が、その人が持っているスキルの使用を阻害する動機付けの文脈を形成します。そのため、その人は不適切で機能不全な行動に対して頻繁に強化を受けます。したがって、人のスキルのレパートリーと、それらのスキルを採用するための動機付けの両方を増やすことに注意を払う必要があります。

しかし、同僚と私がこの治療アプローチを開発した際、(1) 自殺し、および／または高度に情緒的に反応的な方法で行動しようとする動機を低減させることを目的とした治療の文脈において、必要とされる行動スキル訓練を、私たちが信じられるほど徹底的に行うことは、不可能ではないにせよ、極めて困難であることがすぐに明らかになりました。(2) スキル訓練に必要とされる厳格に管理された治療アジェンダを伴う治療において、動機付けの問題に十分な注意を払うことはできません。このジレンマから、治療を2つのコンポーネントに分けるというアイデアが生まれました。1つは主に行動スキル訓練に焦点を当てるもの、もう1つは主に動機付けの問題（生き続ける動機、機能不全な行動をスキルフルな行動に置き換える動機、および生きるに値する人生を構築する動機を含みます）に焦点を当てるものです。

標準的な外来DBTにおけるスキル訓練者の役割は、スキルを教え、練習を引き出すことによってクライアントの能力を高めることです。個別セラピストの役割は、危機を管理し、クライアントが学んでいるスキルを自分自身の行動に適用するのを助けることです。個別セラピストは、必要に応じてクライアントに電話コーチングを提供します。さらに、上述の通り、コンサルテーション・チームは不可欠な構成要素です。スキル訓練者と個別セラピストは、定期的にお互いをサポートするだけでなく、クライアントとの相互作用において弁証法的なバランスを提供するために会合を持ちます。

慢性的自殺念慮のある個人や、他の重度の障害を持つ個人のための個別療法が必要とされるのには、いくつかの理由があります。第一に、深刻で切迫した自殺企図のあるクライアントのグループでは、スキル訓練者が対処しきれないほどの危機的な電話が、スキル訓練に必要な時間を奪ってしまうことが時としてあります。ケースロードがあまりに多すぎるのです。第二に、週に一度しか会わないスキル指向のグループでは、生じ得る個別のプロセスの問題に十分に対処する時間がありません。また、クライアントがスキルを生活に統合するペースを助けることもできません。一部のクライアントは他のクライアントよりも特定のスキルに多くの時間を必要とし、平均的なニーズに合わせたペースでは、少なくとも一部のスキルを学ぶことが非常に困難になります。

スキル訓練において、どのようなタイプの個別心理療法が最も効果的かについては、私たちのこれまでの研究結果は一様ではありません。私たちの最初の研究では、スキル訓練にDBT個別療法を加えたものは、スキル訓練にDBT以外の個別療法を加えたものよりも優れていました。二番目の研究では、スキル訓練に加えて集中的なケースマネジメントを行うことも一部のクライアントには効果的である可能性が示されましたが、他のクライアントにはDBTスキル訓練とDBT個別療法の組み合わせの方が優れているかもしれません。DBTにおいて「ケースマネジメント」とは、クライアントが自らの身体的・社会的環境を管理するのを助け、全体的な生活機能とウェルビーイングを高め、人生の目標に向けた進歩を促進し、治療の進歩を早めることを指します。クライアントの個別セラピストはしばしばケースマネージャーとして機能し、クライアントが他の専門家や機関とやり取りしたり、日常生活における生存の問題に対処したりするのを助けます。しかし、この研究では、ケースマネジメントは個別のDBT療法に置き換えられました。このバージョンのケースマネジメントでは、ケースロードは非常に少なく（クライアント6名）、ケースマネージャーは毎週チームと面会し、宿題のチェックにDBT自殺行動戦略チェックリストを使用し、勤務時間中のクライアントへの電話コーチングが可能であり、他の時間にはコミュニティのクライアント・アクセス・ラインへのアクセスがありました。そして、多くのDBTスキルの変化への焦点をバランスさせるDBTの受容戦略（バリデーション、環境的介入）を適用していました。

しかし、スキル訓練を行っているセラピストは、クライアントが受けている個別心理療法のタイプを常にコントロールできるわけではありません。これは特に、地域メンタルヘルス設定や、入院・居住施設の設定において顕著です。DBTが導入されたばかりの設定では、十分な数のDBT個別セラピストが確保できない場合があります。そのようなユニットでは、異なる治療アプローチを統合しようとするかもしれません。例えば、多くの精神科入院ユニットが、DBTスキル訓練と個別の精神力動的療法の統合を試みてきました。急性期の入院ユニットは、治療構造が主にミリュー（環境）とスキル訓練を中心に構成され、個別療法は薬物療法の補助としての支持的療法からなる場合が多いです。次章では、非DBT個別セラピストを管理するスキル訓練者のための問題について論じます。

DBTにおける認知行動療法戦略の修正

DBT全体、および特にDBTスキル訓練は、幅広い認知行動療法戦略を適用します。標準的な認知行動療法（CBT）プログラムと同様に、DBTは行動に関する継続的なアセスメントとデータ収集、治療ターゲットの明確で正確な定義、およびセラピストとクライアントの間の積極的な協力（介入への方向付けや治療目標への相互のコミットメントの獲得を含みます）を強調します。CBTの多くの構成要素（例：問題解決、スキル訓練、随伴性マネジメント、曝露、および認知修正）は、長年、認知行動療法において顕著でした。

DBTは標準的な認知行動療法から多くの原理と手順を借用していますが、DBTの開発と進化は、私が当時治療していたクライアントの集団に対して、標準的なCBTを機能させようとし、多くの面で失敗したことから生まれました。私が行った各修正は、標準的なCBT介入では解決できなかった特定の問題を解決しようとする試みから生まれました。これらの修正により、DBTは、伝統的なCBTの適用ではあまり注目されてこなかったものの、DBTにおいては強調される10の領域を持つに至りました。DBTがCBTに追加した治療構成要素を以下にリストアップします。現在では、これらの多くは多くのCBT介入において一般的になっています。

  1. 受容と変化の合成。
  2. セラピストの実践としてのマインドフルネスの包含、およびクライアントのための中核スキルとしての包含。
  3. クライアントとセラピストの両方の、治療を妨げる行動（治療妨害行動）の治療の強調。
  4. 治療関係への強調、および治療におけるセラピストの自己開示の不可欠性の強調。
  5. 弁証法的プロセスへの強調。
  6. 治療の段階への強調、および重症度や脅威に応じた行動のターゲット化。
  7. 特定の自殺リスク評価および管理プロトコルの包含。
  8. 他のエビデンスに基づいた介入から主に抽出された行動スキルの包含。
  9. 治療の不可欠な構成要素としての治療チーム。
  10. 日記資料（ダイアリーカード）による複数のアウトカムの継続的なアセスメントへの集中。

DBTと標準的なCBTアプローチのこれらの違いが根本的に重要であるかどうかは、もちろん、経験的な問いです。いずれにせよ、CBT介入はDBTが最初に登場して以来、その範囲を拡大してきました。DBTの構成要素は多くの標準的な介入に取り入れられています。DBTとCBTの違いは曖昧になってきています。これは、受容と変化の合成に対する関心の高まりや、現在の多くの治療（例：マインドフルネス認知療法、受容行動療法[ACT]）におけるマインドフルネスの包含において最も明白です。また、セッション内の行動、特に治療妨害行動（例：機能分析的心理療法）への注力にも見られます。これまでの研究者は、行動療法において治療関係が必ずしも転帰を媒介することを見出していませんが、この分野では、共同的な対人関係を構築し維持することに新たな重点を置いています。第4章と第5章では、上述のDBT戦略や、DBTのスキル訓練の文脈においてCBT戦略をどのように適用するかについて論じます。

標準的DBTの有効性 (Effectiveness of Standard DBT)

重症で複雑な精神障害を持つハイリスクな個人に対する、標準的DBTの有効性を検討したランダム化比較試験（RCT）の概要を表1.2に示します。前述の通り、標準的DBTには、個別DBT療法、DBTスキル訓練、セッション間のコーチング、およびDBTチームが含まれます。

BPDの治療としての標準的DBT

現在、重症で複雑な精神障害を持つハイリスクな個人に対する標準的DBTの有効性を評価する大規模な研究が数多く存在します。これらの研究のほとんど、すべてではありませんが、BPDの基準を満たす個人に焦点を当てています。これは主に、BPDを持つ個人が自殺率が高く、全般的な感情調節不全を抱えており、通常、深刻な脱コントロール行動の複雑な範囲を呈しているためです。BPDはまさに、DBTが元々治療するように設計されたような、そのような調節不全から生じる複雑な障害なのです。現在、標準的DBTは、この集団に対して効果的であると評価されるのに十分な質の高い研究が行われている唯一の治療法であり、イギリスの非常に評価の高い独立したレビューグループであるコクラン共同計画（Cochrane Database of Systematic Reviews）によって評価されています。

自殺行動の治療としての標準的DBT

BPDと診断され、自殺のリスクがある成人において、標準的DBTは、通常の治療（TAU）と比較して、怒りの爆発、絶望感、自殺念慮、および自殺行動の尺度において有意に高い改善をもたらし、自殺による救急外来への受診や入院の減少をもたらしました。また、コミュニティの専門家による治療との比較でも同様の結果が得られました。後者の研究では、専門のセラピストたちは、その地域のメンタルヘルスのリーダーたちによって、最高のリサーチ志向のセラピストとして推薦された人々でした。この研究の目的は、DBTがその独自の特性のために効果があるのか、あるいはそれが単に質の高い標準的な治療であるために効果があるのかを明らかにすることでした。質問は「すべての治療は同等か？」というものでした。答えは「ノー」でした。コミュニティの専門家による治療と比較して、DBTは自殺企図を半分に減らし、救急外来への受診を半分に減らし、自殺による入院を73％減少させました。ボース（Bohus）らは、BPDと自殺行動の履歴を持つ女性を対象とした12週間のDBT入院プログラムにおいて、同様の知見を得ました。通常の治療（TAU）を受けた患者（31％）と比較して、DBTを受けた患者の方が、より多く（62％）が自傷行為のない禁欲状態を達成しました。また、DBT群では、1年間の追跡調査において、イントロジェクト（我々が、DBTは単に症状を治療するだけであるという見解をテストするために測定した精神力動的構成概念）が有意に改善し、自尊心、自己愛、自己保護が向上し、治療期間中の自己攻撃が減少しました。

自殺行動に対する治療としてのDBTは、成人に限定されません。自殺念慮のある思春期、および自殺念慮のある大学生を対象とした研究でも、向精神薬の使用、抑うつ、および自殺行動の有意な減少、ならびに生活満足度の向上が、対照群と比較して示されています。

一般的な治療としての標準的DBT

BPDの基準を満たす個人の間において、DBTの研究全体が示しているのは、DBTがBPD以外の多くの障害に対しても効果的な治療であるということです。治療の初年度において、DBTを受けた人々は、エビデンスに基づいたCBTや薬物療法に見られるのと同等に、大うつ病や物質依存の減少において有意に改善し、寛解率も良好でした。DBTの参加者はまた、ポジティブなイントロジェクト（精神力動的構成概念）を発達させることにおいても、有意な改善を報告しました。DBTを受けた人々は、治療期間中、自己肯定、自己愛、および自己保護が有意に高まり、自己攻撃が減少しました。そして、これらの改善は1年間の追跡調査でも維持されていました。

自殺念慮に対する治療としてのDBTは、成人に限定されません。自殺傾向のある思春期や、自殺傾向のある大学生に関する研究においても、対照条件と比較して、向精神薬の使用、うつ病、自殺行動の有意な減少、および生活満足度の向上が認められています。

一般的な治療としての標準的DBT

DBTは元々、ハイリスクで脱コントロール状態にある複雑な問題を抱えた個人のために開発されましたが、治療のモジュール式の構成により、セラピストは特定の時点で実際に使用するコンポーネントの数を「上げたり下げたり」することができます。今日までに、児童期の性的虐待による心的外傷後ストレス障害（PTSD）、物質乱用を併存する摂食障害、BPDを併存する薬物依存、摂食障害単独、クラスターBパーソナリティ障害、BPDを併存する、あるいは併存しないPTSD、および高齢者のうつ病に対して、DBTの適応が効果的であることが示されています。全体として、これらの研究は、DBTが広範に有効な治療であることを示唆しています。

このモジュール式の柔軟性により、効果の低い古い戦略を置き換えるために、新しい介入や戦略を治療に取り入れることも可能になります。時間が経つにつれ、研究が拡大するにつれて、DBTの有用性はさらに広がっていくでしょう。

スタンドアロン（単独）治療としてのDBTスキル訓練

DBTスキル訓練は、単独の治療形態として急速に台頭しています。DBTの有効性に関する臨床試験の大部分は標準的なDBTを対象としていますが、多くの現場では、治療全体を提供するのに十分なリソースがないため、長年にわたってDBTスキルのみを提供してきました。これらのプログラムが増えるにつれ、そのようなプログラムが効果的な治療を提供できているかどうかを判断するための研究が始まりました。この成長しつつある研究領域は、スキル訓練単独でも多くの状況で非常に効果的であり得ることを示唆しています。

スタンドアロンのDBTスキル訓練の有効性に関するエビデンス

個別療法を伴わないDBTスキル訓練の有効性を検討したRCT（ランダム化比較試験）の概要を表1.3に示します。追加の非RCT研究を表1.4に示します。

表1.3のRCTに見られるように、個別の心理療法を併用しないDBTスキル訓練は、多くの領域で効果的であることが示されています。9つの独立した研究において、抑うつ症状の減少に効果が見られました。また、4つの研究において怒りの減少、さらに感情調節不全（感情的な不安定性を含む）や感情の強さの改善についても効果が認められました。DBTスキルの適応は、3つの研究において摂食障害の治療に、また飲酒に関連する問題や注意欠陥・多動性障害（ADHD）に対しても効果的であることが示されています。投獄されている女性の間では、PTSD症状、抑うつ、および対人関係の問題を軽減するのに効果的でした。矯正施設の男女において、DBTスキルは攻撃性、衝動性、および精神病理を減少させることが示されました。また、スキルは、暴力の履歴を持つ人々において、親密なパートナー間の暴力の可能性や怒りの表現を減少させました。重度の精神障害を持つ人々の職業リハビリテーションにおいて、DBTスキルは抑うつ、絶望感、および怒りを減少させ、就労時間と仕事の満足度を増加させました。

表1.4のプリ・ポスト（前後）研究デザイン（比較対照群がないもの）に見られるように、DBTスキル訓練の研究は、RCTと同様の知見を得ています。これらの研究は、抑うつ、ADHD症状、および全般的な社会適応の改善、ならびにグローバルな機能の向上を示しています。トラブルを抱える個人の家族を対象とした3つの研究が実施され、3つすべてで悲しみと負担感の減少が示されました。対抗挑戦性障害（ODD）の子供に関しては、発表されている研究は極めて少ないですが、DBTスキル訓練は外在化および内在化する抑うつの減少、問題行動の減少、およびポジティブな行動の増加と関連していました。

これらの研究の大部分は、DBTのスキル訓練コンポーネントのみを提供していました。2つの例外がリンチ（Lynch）らによって示されました。最初の研究では、高齢の抑うつ患者に対し、抗うつ薬単独と比較して、DBTスキルとDBT電話コーチングが抗うつ薬に追加されました。二番目の研究では、パーソナリティ障害を併存する高齢の抑うつサンプルに対し、標準的DBTに投薬を加えたものと、投薬単独が比較されました。両方の研究において、著者らは、投薬単独で治療された個人よりも、DBTが含まれた場合の方が、抑うつがはるかに速く寛解することを見出しました。

摂食障害の研究では、スキルのみのDBT適応が用いられました。これらの研究のいくつかは、どのDBTスキルを使用したかを報告しておらず、どのスキルが臨床的変化をもたらす上で重要であったかを判断することを困難にしています。DBTスキル訓練は全般的に感情調節不全の減少と結びついていますが、どのスキルが必要で、どのスキルを捨てることができるかを正確に特定するには、さらなる研究が必要になるでしょう。

次章では、スキル訓練のカリキュラムを計画するための提案を含む、スキル訓練を計画する際の中核的な問題について扱います。

表 1.2：標準的DBTのランダム化比較試験（RCTs of Standard DBT）

治療対象 / 診断 / 研究対象比較群有意なアウトカム（結果）
BPDのDBT：女性44名通常の治療（TAU）DBTは自殺行動のリスク、サービスの利用、ドロップアウトを減少させた。DBTは自殺念慮、抑うつ、絶望感を減少させた。
BPDのDBT：女性58名TAUDBTは自殺企図を減少させた。DBTは非自殺的自傷行為（NSSI）を減少させた。TAUではNSSIが増加した。DBTとTAUは物質使用を減少させた。
BPDのDBT：女性101名専門家によるコミュニティ治療（CTBE）DBTは自殺企図、救急受診、自殺による入院、ドロップアウトを減少させた。DBTは物質使用の有意な減少をもたらした。DBTは自己肯定、自己愛、自己保護において有意な変化をもたらし、フォローアップ期間を通じて自己攻撃が減少した。DBTとCTBEは自殺念慮、抑うつを減少させた。DBTとCTBEは、大うつ病、不安、摂食障害の寛解を増加させた。CTBEは、セラピストの肯定／セラピストの投影に関する有意な治療相互作用を生じさせた。DBTはイントロジェクト（内面化された他者像）の親和性を高めた。
BPDのDBT：女性73名TAU ＋ 待機リストDBTとTAUはNSSI、病院への入院、入院期間を減少させた。QOL、障害（disability）を改善させた。
BPDの退役軍人DBT：女性20名TAUDBTはNSSI、入院、自殺念慮、解離、絶望感、抑うつ、怒りの抑制／表現を減少させた。
BPDの退役軍人DBT：女性20名TAUDBTはNSSI、自殺念慮、抑うつ（セルフリポート）、絶望感、怒りの表現を減少させた。DBTとTAUはサービスの利用、抑うつ、不安、怒りの抑制を減少させた。
薬物依存を伴うBPD：女性28名TAUDBTは物質乱用を減少させた。DBTとTAUは怒りのアウトカムを減少させた。
DBT ＋ LAAM（オピオイド作動薬）：現在のオピオイド依存を伴うBPD：女性23名12ステップ・グループを伴う包括的検証療法（CVT-12s） ＋ LAAMDBTとCVT-12sは精神病理、アヘン剤の使用を減少させた。しかし、CVT-12sの参加者は、最後の4ヶ月間にアヘン剤の使用を増加させた。
クラスターBパーソナリティ障害のDBT：成人42名TAUDBTは自己報告のリスク行動を減少させた。DBTとTAUはNSSIの減少、サービスの利用、怒りの表現の抑制、抑うつ、易怒性を減少させた。
少なくとも1つのパーソナリティ障害 ＋ 投薬：高抑うつスコアの成人35名投薬のみDBTは大うつ病性障害からのより速い寛解をもたらした。
BPDのDBT：成人180名一般精神医学的管理（GPM）DBTとGPMは自殺行動、危機サービスの利用、抑うつ、怒り、苦痛症状を減少させた。
18〜25歳の大学生のDBT（現在の自殺念慮）：63名専門家による心理学的治療のスーパービジョン（SBE）DBTはNSSI、物質の使用、向精神薬の使用、自殺念慮、自己報告の抑うつを減少させた。DBTは生活満足度を増加させた。
PTSDの入院DBT：74名TAU ＋ 待機リストDBTはPTSDの寛解を増加させた。
BPDの入院DBT：60名TAU ＋ 待機リストDBTはNSSIからの禁欲を増加させ、抑うつと不安を減少させた。DBTとTAUは怒りを減少させた。
摂食障害と物質乱用・依存を伴うDBT：女性21名TAUDBTはドロップアウト率、機能不全な食行動／態度、および物質使用の重症度を減少させた（ベースライン比較）。DBTは感情を調整・制御する能力を増加させた（ベースライン比較）。

表 1.3：DBTスキル訓練のみのランダム化比較試験（RCTs of DBT Skills Training Only）

診断 / 研究対象比較群有意なアウトカム
BPD：女性49名、男性11名標準的グループ療法DBTスキルは抑うつ、不安、易怒性、怒り、感情的不安定性、治療ドロップアウトを減少させた。
BPD：女性29名、男性1名対照ビデオDBTスキルはDBTスキルの知識、スキルへの自信を増加させた。DBTスキルは感情の強さを減少させた。
神経性過食症：女性14名待機リスト対照DBTスキルはむちゃ食い／排出行動、抑うつを減少させた。
むちゃ食い障害：男女101名積極的比較グループ療法DBTスキルはむちゃ食いを減少させた。
むちゃ食い障害：女性22名待機リスト対照DBTスキルは怒り、体重、体型、および食事への懸念を減少させた。DBTスキルはむちゃ食い行動からの禁欲を増加させた。
大うつ病性障害：男女24名対照条件DBTスキルは抑うつのスコアを減少させた。DBTスキルは感情処理を増加させた。
大うつ病性障害：60歳以上の女性29名、男性5名DBT ＋ 投薬管理 vs 投薬管理のみDBTスキルは自己評価の抑うつスコアを減少させた。DBTスキルは抑うつ症状／依存性の完全寛解を増加させ、適応的コーピングを向上させた。
大うつ病性障害：女性18名、男性6名待機リスト対照DBTスキルは抑うつの減少に関連する感情処理を増加させた。
双極性障害：成人26名待機リスト対照DBTスキルは抑うつ、報酬に対する恐怖を減少させ、マインドフルな意識、感情調節を向上させた。
ADHD：成人51名緩やかに構造化されたディスカッショングループDBTスキルはADHD症状を減少させた。
問題のある飲酒：男女87名（全年齢、男性58名）BASICS（大学生の飲酒スクリーニングと介入） ＋ 対照DBTスキルは抑うつ、飲酒関連の問題を減少させた。DBTスキルは感情調節、ポジティブな気分を向上させた。
重度精神疾患の職業リハビリテーション：成人12名TAUDBTスキルは抑うつ、絶望感、怒りを減少させた。DBTスキルは仕事の満足度、就労時間を増加させた。
親密なパートナー間の暴力：男性55名アンガーマネジメント・プログラムDBTスキルは親密なパートナー間の暴力の可能性、怒りの表現を減少させた。
トラウマ歴のある投獄された女性：24名非接触比較DBTスキルはPTSD、抑うつ、および対人関係機能の問題を減少させた。
矯正施設の受刑者：女性18名、男性45名ケースマネジメントDBTスキルは攻撃性、衝動性、および精神病理を減少させた。DBTスキルはコーピングを向上させた。

表 1.4：DBTスキル訓練のみの非ランダム化比較試験（Non-RCTs of DBT Skills Training Only）

診断 / 研究対象比較群有意なアウトカム
BPDを持つ個人の家族：女性44名、男性1名比較群なし、プリ・ポストデザインDBTスキルは悲しみ（grief）、負担感を減少させた。DBTスキルは習得（mastery）を向上させた。変化は女性においてより顕著であった。
自殺企図者の家族：男性13名、女性1名プリ・ポストデザインDBTスキルは不安、知覚された家族メンバーの負担、情緒的過関与を減少させ、グローバルな精神的健康を向上させた。
自傷行為：女性32名、男性2名プリ・ポストデザインDBTスキルは入院回数、外来予約回数、全般的な精神病理を減少させた。
知的障害と診断された受刑者：7名プリ・ポストデザインDBTスキルはダイナミックなリスク（動的な再犯リスク）を減少させた。DBTスキルは相対的な強み、コーピングスキル、および全般的機能を向上させた。
ODD（対抗挑戦性障害）：思春期の男女54名プリ・ポストデザインDBTスキルは抑うつ、ネガティブな行動を減少させた。DBTスキルはポジティブな行動（例：生産的な行動）を増加させた。
ADHD：成人男性8名、女性1名プリ・ポストデザインDBTスキルはADHD症状と抑うつを減少させた。
対人暴力の被害者：女性31名プリ・ポストデザインDBTスキルは抑うつ、絶望感、全般的な苦痛を減少させた。DBTスキルは社会適応を向上させた。

参考文献 (References)

  1. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060–1064.
  2. Kring, A. M., & Sloan, D. M. (2010). Emotion regulation and psychopathology: A transdiagnostic approach to etiology and treatment. New York: Guilford Press.
  3. Linehan, M. M. (1993b). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
  4. Goldberg, C. (1980). The utilization and limitations of paradoxical interventions in group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 30, 287–297.
  5. Heller, A. S., Johnstone, T., Shackman, A. J., Light, S. N., Peterson, M. J., Kolden, G. G., et al. (2009). Reduced capacity to sustain positive emotion in major depression reflects diminished maintenance of fronto-striatal brain activation. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 106, 22445–22450.
  6. Cisler, J. M., Olatunji, B. O., Feldner, M. T., & Forsyth, J. P. (2010). Emotion regulation and the anxiety disorders: An integrative review. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 32, 68–82.
  7. Kring, A. M., & Werner, K. H. (2004). Emotion regulation and psychopathology. In P. Philippot & R. S. Feldman (Eds.), The regulation of emotion (pp. 359–408). Mahwah, NJ: Erlbaum.
  8. Ekman, P. E., & Davidson, R. J. (1994). The nature of emotion: Fundamental questions. New York: Oxford University Press.
  9. Tooby, J., & Cosmides, L. (1990). The past explains the present: Emotional adaptations and the structure of ancestral environments. Ethology and Sociobiology, 11(4), 375–424.
  10. Crowell, S. E., Beauchaine, T. P., & Linehan, M. M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending Linehan’s theory. Psychological Bulletin, 135(3), 495–510.
  11. Ogata, S. N., Silk, K. R., Goodrich, S., Lohr, N. E., Westen, D., & Hill, E. M. (1990). Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147(8), 1008–1013.
  12. Wagner, A. W., & Linehan, M. M. (1994). Relationship between childhood sexual abuse and topography of parasuicide among women with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 8(1), 1–9.
  13. Messman-Moore, T. L., & Long, P. J. (2003). The role of childhood sexual abuse sequelae in the sexual revictimization of women: An empirical review and theoretical reformulation. Clinical Psychology Review, 23(4), 537–571.
  14. Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., Hennen, J., & Silk, K. R. (2005). Adult experiences of abuse reported by borderline patients and Axis II comparison subjects over six years of prospective follow-up. Journal of Nervous and Mental Disease, 193(6), 412–416.
  15. Maccoby, E. E. (1980). Social development: Psychological growth and the parent–child relationship. New York: Harcourt Brace Jovanovich.
  16. Kuo, J. (2024). Dialectical behavior therapy: Balancing acceptance and change to enhance emotion regulation. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (3rd ed., pp. 399–405). New York: Guilford Press.
  17. Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50(12), 971–974.
  18. Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., McDavid, J., Comtois, K. A., & Murray-Gregory, A. M. (2014). Dialectical Behavior Therapy for high suicide risk in borderline personality disorder: A component analysis. Manuscript submitted for publication.
  19. Stoffers, J. M., Vollm, B. A., Rücker, G., Timmer, A., Huband, N., & Lieb, K. (2012). Psychological therapies for borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012(8), CD005652.
  20. van den Bosch, L., Verheul, R., Schippers, G. M., & van den Brink, W. (2002). Dialectical behavior therapy of borderline patients with and without substance use problems: Implementation and long-term effects. Addictive Behaviors, 27(6), 911–923.
  21. Verheul, R., van den Bosch, L. M., Koeter, M. W., de Ridder, M. A., Stijnen, T., & van den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 182(2), 135–140.
  22. Koons, C. R., Robins, C. J., Lindsey Tweed, J., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q., et al. (2001). Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior Therapy, 32(2), 371–390.
  23. Koons, C. R., Chapman, A. L., Betts, B. B., O’Rourke, B., Morse, N., & Robins, C. J. (2006). Dialectical behavior therapy adapted for the vocational rehabilitation of significantly disabled mentally ill adults. Cognitive and Behavioral Practice, 13(2), 146–156.
  24. Feigenbaum, J. D., Fonagy, P., Pilling, S., Jones, A., Wildgoose, A., & Bebbington, P. E. (2012). A real-world study of the effectiveness of DBT in the UK National Health Service. British Journal of Clinical Psychology, 51(2), 121–141.
  25. Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs. therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757–766.
  26. Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Limberger, M. F., Schmahl, C., Unckel, C., et al. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: A controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 42, 487–499.
  27. Harned, M. S., Chapman, A. L., Dexter-Mazza, E. T., Murray, A., Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (2009). Treating co-occurring Axis I disorders in recurrently suicidal women with borderline personality disorder. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, (1), 35–45.
  28. Katz, L. Y., Cox, B. J., Gunasekara, S., & Miller, A. L. (2004). Feasibility of dialectical behavior therapy for suicidal inpatient adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(3), 276–282.
  29. McDonell, M. G., Tarantino, J., Dubose, A. P., Matestic, P., Steinmetz, K., Galbreath, H., & McClellan, J. M. (2010). A pilot evaluation of dialectical behavioral therapy in adolescent long-term inpatient care. Child and Adolescent Mental Health, 15(4), 193–196.
  30. Rathus, J. H., & Miller, A. L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32(2), 146–157.
  31. Pistorello, J., Fruzzetti, A. E., MacLane, C., Gallop, R., & Iverson, K. M. (2012). Dialectical behavior therapy (DBT) applied to college students: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(6), 982–994.
  32. Bohus, M., Dyer, A. S., Priebe, K., Krüger, A., Kleindienst, N., Schmahl, C., et al. (2013). Dialectical behaviour therapy for post-traumatic stress disorder after childhood sexual abuse in patients with and without borderline personality disorder: A randomised controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 82(4), 221–233.
  33. Courbasson, C., Nishikawa, Y., & Dixon, L. (2012). Outcome of dialectical behaviour therapy for concurrent eating and substance use disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy, 19(5), 434–449.
  34. Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal on Addictions, 8(4), 279–292.
  35. Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., Comtois, K. A., Welch, S. S., Heagerty, P., et al. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 13–26.
  36. Linehan, M. M., Lynch, T. R., Harned, M. S., Korslund, K. E., & Rosenthal, Z. M. (2009). Preliminary outcomes of a randomized controlled trial of DBT vs. drug counseling for opiate-dependent BPD men and women. Paper presented at the 43rd Annual Convention of the Association for Behavioral and Cognitive Therapies, New York.
  37. Lynch, T. R., Cheavens, J. S., Cukrowicz, K. C., Thorp, S. R., & Linehan, M. M. (2003). Treatment of older adults with co-morbid personality disorders and depression: A dialectical behavior therapy approach. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22(2), 131–143.
  38. Lynch, T. R., Morse, J. Q., Mendelson, T., & Robins, C. J. (2003). Dialectical behavior therapy for depressed older adults: A randomized pilot study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 11(1), 33–45.
  39. Safer, D. L., & Jo, B. (2010). Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: Comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behavior Therapy, 41(1), 106–120.
  40. Safer, D. L., & Joyce, E. E. (2011). Does rapid response to group psychotherapies for binge eating disorder predict abstinence? Behaviour Research and Therapy, 49(5), 339–345.
  41. Bohus, M., Dyer, A. S., Priebe, K., Krüger, A., Kleindienst, N., Schmahl, C., et al. (2013). Dialectical behaviour therapy for post-traumatic stress disorder after childhood sexual abuse in patients with and without borderline personality disorder: A randomised controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 82(4), 221–233.
  42. Bedics, J. D., Atkins, D. C., & Linehan, M. M. (2012). Weekly therapist ratings of the therapeutic relationship and patient introject during the course of dialectical behavioral therapy for the treatment of borderline personality disorder. Psychotherapy, 49(2), 231–240.
  43. Soler, J., Pascual, J. C., Tiana, T., Cebrià, A., Barrachina, J., & Perez, V. (2009). Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder: A 3-month randomised controlled clinical trial. Behaviour Research and Therapy, 47(5), 353–358.
  44. Waltz, J., Dimeff, L. A., Koerner, K., & Linehan, M. M. (2009). Feasibility of using video to teach a dialectical behavior therapy skill to clients with borderline personality disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 16(2), 214–222.
  45. Safer, D. L., Telch, C. F., & Agras, W. S. (2001). Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 158(4), 632–634.
  46. Telch, C. F., Agras, W. S., & Linehan, M. M. (2001). Dialectical behavior therapy for binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(6), 1061–1065.
  47. Harley, R., Sprich, S., Safren, S., Jacobo, M., & Fava, M. (2008). Adaptation of dialectical behavior therapy skills training group for treatment-resistant depression. Journal of Nervous and Mental Disease, 196(2), 136–143.
  48. Feldman, G., Harley, R., Kerrigan, M., Jacobo, M., & Fava, M. (2009). Change in emotional processing during a dialectical behavior therapy-based skills group for major depressive disorder. Behaviour Research and Therapy, 47(4), 316–321.
  49. Van Dijk, S., Jeffrey, J., & Katz, M. R. (2013). A randomized, controlled, pilot study of dialectical behavior therapy skills in a psychoeducational group for individuals with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 145, 386–393.
  50. Hirvikoski, T., Waaler, E., Alfredsson, J., Pihlgren, C., Holmström, A., Johnson, A., et al. (2011). Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group: Results from a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 49(3), 175–185.
  51. Whiteside, U. (2011). A brief personalized feedback intervention integrating a motivational interviewing therapeutic style and DBT skills for depressed or anxious heavy drinking young adults. Unpublished doctoral dissertation, University of Washington.
  52. Koons, C. R., Chapman, A. L., Betts, B. B., & O’Rourke, B. (2006). Dialectical behavior therapy adapted for the vocational rehabilitation of significantly disabled mentally ill adults. Cognitive and Behavioral Practice, 13(2), 146–156.
  53. Cavanaugh, M. M., Solomon, P. L., & Gelles, R. J. (2011). The Dialectical Psychoeducational Workshop (DPEW) for males at risk for intimate partner violence: A pilot randomized controlled trial. Journal of Experimental Criminology, 7(3), 275–291.
  54. Bradley, R. G., & Follingstad, D. R. (2003). Group therapy for incarcerated women who experienced interpersonal violence: A pilot study. Journal of Traumatic Stress, 16(4), 337–340.
  55. Shelton, D., Sampl, S., Kesten, K. L., Zhang, W., & Trestman, R. L. (2009). Treatment of impulsive aggression in correctional settings. Behavioral Sciences and the Law, 27(5), 787–800.
  56. Hoffman, P. D., Fruzzetti, A. E., Buteau, E., Neiditch, E. R., Penney, D., Bruce, M. L., et al. (2005). Family connections: A program for relatives of persons with borderline personality disorder. Family Process, 44(2), 217–225.
  57. Rajalin, M., Wickholm-Pethrus, L., Hursti, T., & Jokinen, J. (2009). Dialectical behavior therapy-based skills training for family members of suicide attempters. Archives of Suicide Research, 13(3), 257–263.
  58. Sambrook, S., Abba, N., & Chadwick, P. (2007). Evaluation of DBT emotional coping skills groups for people with parasuicidal behaviours. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 35(2), 241–244.
  59. Sakdalan, J. A., Shaw, J., & Collier, V. (2010). Staying in the here-and-now: A pilot study on the use of dialectical behaviour therapy group skills training for forensic clients with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 54(6), 568–572.
  60. Nelson-Gray, R. O., Keane, S. P., Hurst, T., et al. (2006). A modified DBT skills training program for oppositional defiant adolescents: Promising preliminary findings. Behaviour Research and Therapy, 44(12), 1811–1820.
  61. Hesslinger, B., van Elst, L. T., Nyberg, E., Dykierek, P., Richter, H., Berner, M., et al. (2002). Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 252(4), 177–184.
  62. Iverson, K. M., Shenk, C., & Fruzzetti, A. E. (2009). Dialectical behavior therapy for women victims of domestic abuse: A pilot study. Professional Psychology: Research and Practice, 40(3), 242–248.
  63. Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 48(9), 832–839.
  64. Carter, G. L., Willcox, C. H., Lewin, T. J., Conrad, A. M., & Bendit, N. (2010). Hunter DBT project: Randomized controlled trial of dialectical behaviour therapy in women with borderline personality disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44(2), 162–173.
  65. Linehan, M. M., Tutek, D. A., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1994). Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. American Journal of Psychiatry, 151(12), 1771–1775.
  66. McMain, S., Links, P., Gnam, W., Guimond, T., Cardish, R., Korman, L., & Streiner, D. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166(12), 1365–1374.
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