精神病と都市化　都市部と農村部における比較研究

この論文は何を調べたのか

  • 精神病（初回エピソード精神病：FEP）と都市化の関係を検討するため
  • **ポルトガルの都市部（リスボン）と農村部（エヴォラ）**で、5年間に入院したFEP患者を比較した研究。

方法の要点

  • 対象：18歳以上、初めて精神病エピソードで入院した患者
  • 感情精神病や器質性精神病は除外
  • 比較項目：有病率、年齢、性別、診断、物質使用、未治療期間（DUP）、社会的背景など

主な結果（重要点）

  • FEPの有病率は都市部・農村部で同じ
    → 人口10万人あたり 42人 と差はなかった。
  • 患者の多くが
    • 失業している
    • パートナーがいない
      という共通した社会的困難を抱えていた。
  • 都市部は外国籍や物質使用（特に大麻）による精神病が多い。
  • 農村部では妄想性障害や急性一過性精神病が多い。
  • 発症年齢は他国研究より高め（40代）
    → 妄想性障害が多いこと、診断までの遅れが影響している可能性。
  • 未治療期間（DUP）は両地域で長い人が多い
    → 2年以上放置されている例が約2割。
  • 早期受診（DUP1か月未満）は都市部で多く、農村部で極めて少ない。

考察（なぜそうなったか）

  • 都市化そのものが精神病リスクを高める証拠は見られなかった。
  • 農村部では
    • 医療アクセスの悪さ
    • 症状が地域で「許容」されやすい
      ことが、受診の遅れにつながっている可能性。
  • 都市部では
    • ヘルスリテラシーが高く
    • 早期受診はしやすい
      一方、物質使用や診断の不確定性が目立つ。
  • ポルトガルではかかりつけ医不足が精神病の早期発見を妨げている可能性。

結論（この研究が示したこと）

  • 都市か農村かだけでは、精神病の発生率は説明できない。
  • 共通して重要なのは
    • 社会的孤立
    • 雇用の不安定さ
    • 長い未治療期間
  • 精神病と都市化の関係を理解するには、
    社会的つながり、医療アクセス、地域構造を含めた視点が必要。

一言で言うと

「都市に住んでいるから精神病になりやすい、とは言えない。
問題は都市か農村かではなく、社会的孤立と医療につながるまでの時間である」

。

精神病と都市化：その関係は？ポルトガルの都市部と農村部における比較研究

著者： JOÃO SAMPAIO LOPES, ANA AFONSO QUINTÃO, CATARINA MELO SANTOS, MARIA DE FÁTIMA URZAL, INÊS DONAS-BOTO

所属：

  1. エヴォラ、エスピリト・サント・デ・エヴォラ病院 精神科・メンタルヘルス部門
  2. リスボン、セントロ・オスピタラール・リスボン・オクシデンタル（エガス・モニス病院）成人精神科
  3. リスボン、ポルトガル腫瘍学研究所

要約（Resumo）

背景： 都市化と精神病に関する研究結果は矛盾している。北欧諸国や中国では正の相関が認められるが、南欧諸国や低開発国では、精神病の発生率において農村部と都市部の間に有意な差は見出されていない。

方法： 5年間にわたり、農村部（エヴォラ）と都市部（リスボン）の2つの入院ユニットに初回エピソード精神病（FEP）で入院した患者を対象とした、遡及的観察研究を実施した。感情精神病や器質的精神病は除外した。社会人口統計学的データおよび臨床データを抽出し、統計的に分析した。

結果： FEPの有病率は両地域で等しかった（人口10万人あたり42人）。失業者（63%）および配偶者・パートナーのいない個人（エヴォラ81%対リスボン72%）が主流であった。平均年齢は同程度であった（43.4歳対41.4歳）。リスボンでは国籍の多様性が高く（16.3%対4.6%）、物質使用による精神病性障害の割合が高かった（26.5%対21.6%）。リスボンで最も多かった診断は特定不能の精神病性障害（UPD/PPNE）（34.7%）であり、エヴォラでは妄想性障害（DD/PD）（21.5%）および急性一過性精神病性障害（21.5%）であった。妄想性障害は両地域で一般的な診断であり、主に女性や高年齢層に影響を与えていた。未治療期間（DUP/DPNT）が1ヶ月未満の割合はリスボンの方が高かったが（24.5%対4.5%）、両サンプルにおいて2年以上の長期DUPの割合が高かった（20.4%対23.1%）。

考察： FEPの平均年齢は他の研究よりも高く、これは妄想性障害の有意な有病率を反映しているか、あるいはDUPが長いことを示している可能性がある。農村部において1ヶ月未満の短いDUPが少なかったことは、人口の孤立、ヘルスリテラシーの低さ、あるいは地域社会への患者の統合が進んでいることによって説明できる可能性がある。都市部でUPDの有病率が高かったのは、記録方法の違いやDUPの短さに起因する可能性がある。

結論： 本研究の結果は、精神病と都市化の関連が見出されなかった南欧諸国の報告と一致している。この問題を解明するためには、さらなる研究が必要である。

キーワード： 精神病性障害、農村人口、都市人口

1. はじめに（INTRODUCTION）

精神病の原因となる病因因子はまだ完全には解明されていません。遺伝的要因とともに、環境要因が重要な役割を果たすと考えられており、統合失調症については、産科・周産期の合併症、薬物使用（特に大麻）、都市化、移民などが広範囲に研究されてきました。児童期のトラウマ、いじめ、社会的排除、青年期および成人期の差別も精神病性障害の発症リスクを高める可能性が指摘されており、これらは移民や目に見えるマイノリティのステータスを持つ人々などの脆弱なグループにおける精神病リスクの上昇を説明する可能性があります。

近年の移住の流れを考慮すると、世界の人口の50%以上がすでに都市に居住していると推定されており、精神病の発症に寄与する要因を理解することは重要なトピックとなっています。

現在のデータは、精神病と都市化（都市での出生、または10歳までの都市への移住）の関連性を示唆しており、これは主に20世紀前半以降に観察されてきましたが、常に再現されているわけではありません。この関連性は依然として研究段階にあり、これまでのところ、大部分の研究は都市環境の特定の要因がどのように組み合わさって防御的または破壊的な環境を作り出すのかを説明できていません。「都市ストレス」という一般的な用語は、まだ定義が不十分ですが、これらの現象の大部分を説明するために使用されてきました。

ヨーロッパ諸国の研究では興味深い傾向が見られ、一部の北部諸国（イギリス、オランダ、スウェーデン）では都市部での精神病リスクが高いと報告されていますが、南部諸国（スペイン、フランス、イタリア）では関連性が見出されていません。同様に、多施設共同のヨーロッパの研究でも、都市化と精神病リスク増加の関連は見出されませんでした。

世界的には、中国が精神病と都市化の関連を報告しています。低・中所得国を対象とした国際的な研究では、都市生活と自己報告による精神病性障害との間に関連は認められませんでしたが、結果は不均一であり、マリ、セネガル、フィリピンなどの一部の国では、都市部で精神病のリスクが低いことさえ報告されています。

症状の表現も国によって異なり、イギリスでは都市化が陽性・陰性症状の両方と相関していましたが、スペインでは症状がより少なかったという結果が出ています。また、イタリアのサルデーニャ島では、人口1万人以上の町の方が統合失調症の入院率が低かったという矛盾する証拠も示されています。

都市化が精神病のリスクを高めるメカニズムは完全には理解されていません。一部の説は、都市部でより一般的な移民グループにおける精神病発生率の高さに基づいています。リスク因子のアンブレラレビューでは、非器質的精神病性障害の診断との関連性において、精神病の超高リスク状態とイギリスのブラック・カリブ系民族にのみ「説得力のある」証拠が認められました。しかし、いくつかの要因（低民族密度地域の民族マイノリティ、第2世代移民）は「非常に示唆的」であり、都市化などは「示唆的」であるとされました。

経済的困窮、社会的孤立、都市化は、民族性を考慮した場合、独立したリスク因子として浮上しました。移民グループや民族マイノリティで精神病が高いという仮定自体、依然として議論の余地があります。例えば、イギリスの研究は因果要因として差別や社会的剥奪を指摘していますが、アメリカの研究はアフリカ系アメリカ人における誤診率の高さを考慮に入れています。

また別の研究では、民族マイノリティのステータス、持ち家、世帯状況（単身）、失業などの要因を考慮すると、都市化自体と精神病リスクには有意な関連が認められませんでした。いくつかの研究は、都市内において、FEPの発生率はより恵まれない地域、つまり社会的断片化が高く、社会関係資本（ソーシャル・キャピタル）が低い地域で高いことを示しています。

統合失調症の発生率と社会関係資本の関連を調べた研究では、社会関係資本が非常に低い地域と非常に高い地域の両方で、統合失調症の発生率が高いというガウス曲線が示されています。前者は高い社会的ストレスによって説明され、後者はコミュニティの「アウトサイダー」と見なされる人々の社会的排除や、より強い非公式な社会的統制（精神病の個人がメンタルヘルスサービスの注目を浴びやすくなる）に基づくと説明されています。

遺伝的に素因のある人々に対して都市化がより大きな影響を与えるという説がある一方で、精神病に対して最も脆弱な人々が都市生活に駆り立てられるという主張もあります。他方で、都市生活は医療アクセスやリソースに利点があり、早期のアクセスやより良い治療を意味する場合もあります。例えば、農村部の患者は抗精神病薬を服用する可能性が低いという研究があります。しかし、都市部の患者は農村部の患者よりも収入や教育レベルが高く、医療サービスへのアクセスが良いにもかかわらず、治療へのアクセスが早くなかったという研究もあります。

緑地への曝露が（それ自体で、あるいは都市ストレス、汚染、毒素曝露の代理として）精神病のリスクを減少させるという議論もあり、それゆえ農村部はリスクが低いとされています。都市部育ちと灰白質量（グレーマター）の減少を関連付ける研究もありますが、これは男性においてのみ認められました。

これらの知見を踏まえ、可能性のあるメカニズムを特定し、予防戦略を策定するために、この問題を明確にすることが重要です。したがって、我々はポルトガルの対照的な2つの地域における臨床的および社会人口統計学的な違いを研究することを目指しました。

2. 方法（METHODS）

a. 一般概要

都市化の概念を定義することは難しく、主に「都市的であるという性質」を指します。人口密度が代理指標としてよく使われます。農村部は通常、除外法（都市部の基準を満たさない地域）によって分類されます。欧州委員会は、「都市中心部（Urban Center）」を人口5万人以上かつ人口密度が1平方キロメートルあたり1,500人以上の地域、「都市クラスター（Urban cluster）」を人口5,000人以上かつ人口密度が1平方キロメートルあたり300人以上の地域、「農村部（Rural setting）」を人口5,000人未満の地域と定義しています。

b. 対象地域

農村部（エヴォラ）： ポルトガル南部の内陸部に位置するエヴォラ地区全域をカバーする病院を対象としました。人口は約153,000人、面積は7,393平方キロメートルで、国内で2番目に広い地区です。人口密度は1平方キロメートルあたり21人で、地域経済は多角化していますが、依然として農業の要素が強いです。メンタルヘルスサービスには、地区中心病院に16床の入院サービスがあります。

都市部（リスボン）： リスボンの西部とオエイラス市をカバーするエガス・モニス病院を中心としたエリアです。人口は231,738人で、非常に高密度な地域です（リスボンは1平方キロメートルあたり5,475人）。経済は工業とサービス業に依存しています。メンタルヘルスサービスには25床の入院サービス、3つの地域チーム、デイホスピタル、法医精神医学などのサービスが含まれます。

c. 研究デザイン

5年間にわたり、それぞれの病院の入院サービスで初回エピソード精神病（FEP）が確認された全患者を対象とした遡及的観察研究を実施しました。DSM-5に記載されている精神病症状（幻覚、妄想、思考や行動の解体）の存在を考慮し、退院時の鑑別診断に基づき「非感情的精神病」を対象としました。

収集されたデータには、社会人口統計学的データ、臨床的特徴、入院時の状況（日付、性別、年齢、入院期間、強制入院の有無、退院時の主な診断、雇用形態、関係ステータス、国籍、物質使用、未治療期間）が含まれます。

選択基準： キャッチメントエリア内に居住し、FEPの臨床診断を受けた18歳以上の患者。
除外基準： エリア外居住者、過去に精神病エピソードがある者、感情精神病の診断、明らかな器質的原因がある者。

d. 一般人口データ

年齢・性別ごとの一般人口データは、ポルトガル国立統計局（INE）の2021年国勢調査から取得しました。

e. 統計分析

各エリアの社会人口統計学的変数を比較しました。記述統計を行い、95%信頼区間で統計テストを実施しました。p値 < 0.05 を統計的に有意と見なしました。

3. 結果（RESULTS）

エヴォラでは、5年間に65件のFEPが特定されました。これは人口10万人あたり42人の有病率に相当します。平均年齢は43.4歳で、52.3%が女性でした（p=0.6805）。
リスボンでは、98件のFEPが特定されました。これも人口10万人あたり42人の有病率に相当します。平均年齢は41.4歳で、59.1%が男性でした。

都市部では国籍の多様性が大きく、16.3%がポルトガル以外の国籍でしたが、農村部では4.6%でした。
失業者の割合は両地域で同様でした（エヴォラ63.1% 対 リスボン63.3%）。
また、大多数の個人はパートナー関係になく、未婚、離婚、または死別でした。

入院時のFEPの年齢中央値は都市部で41.61歳、農村部で43.4歳でした。若年層（18〜40歳）が過半数を占めていました。
診断に関しては、リスボンで最も多かったのは特定不能の精神病性障害（34.7%）でした。エヴォラでは妄想性障害（21.5%）と急性一過性精神病性障害（21.5%）が最も一般的でした。

物質使用（あらゆる物質）による精神病性障害は、リスボン（26.5%）の方がエヴォラ（21.6%）よりも一般的で、THC（大麻）が最も主要な物質でした。
妄想性障害については、両地域で高頻度に見られ、特に女性に多く（リスボン72%、エヴォラ93%）、平均年齢も全体のサンプルよりはるかに高い（リスボン57.4歳、エヴォラ63.3歳）という特徴がありました。

未治療期間（DUP）が1ヶ月未満であった人の割合は、エヴォラで4.5%であったのに対し、リスボンでは24.5%と有意な差がありました（p<0.05）。一方で、両地域とも2年以上の長期DUPの割合が高かったです（リスボン20.4%、エヴォラ23.1%）。

4. 考察（DISCUSSION）

我々の知る限り、これはポルトガルにおいて環境（農村、都市）がFEPの発現にどのように影響するかを解明しようとした最初の研究です。都市化が精神病リスクを高めるメカニズムは完全には理解されていません。

本研究において、FEPの発症年齢中央値は他の研究（通常20代〜30代）よりも高かったです。これは、我々のサンプルにおける妄想性障害の有意な有病率と相関している可能性があります。妄想性障害は稀な疾患であり、入院患者の0.5〜1%程度とされていますが、本研究ではそれよりも高い割合（リスボンで全入院の4.1%、エヴォラで6%）を示しました。

あるいは、これはポルトガルのヘルスケアシステムにおける検出システムの不備を反映している可能性もあります。理想的にはかかりつけ医（ファミリードクター）によって紹介されるべきですが、ポルトガルでは2021年のデータで110万人以上がかかりつけ医を持っていません。特にリスボン地域ではこの問題が深刻です。このことが、精神病症状の認識や紹介の遅れにつながり、DUPの長期化や初診時の高齢化を招いている可能性があります。

農村部において1ヶ月未満のDUPが非常に少なかった（4.5%）ことは、孤立した地域に住む人々が医療サービスへのアクセスに困難を抱えていることや、周囲に人が少ないために病気に気づかれにくいことによって説明できるかもしれません。
一方で、農村部では農業などの仕事を見つけやすく、地域社会に統合されやすいため、症状が周囲に許容されやすいという仮説もあります。

また、ヘルスリテラシーの違いも関係している可能性があります。都市部では教育レベルが高く、助けを求める行動（help-seeking behavior）がより一般的です。

本研究には、各病院の精神科医による診断記録の主観性や、DSM-5の厳密な診断基準の適用の難しさ、遡及的なファイルレビューであることなどの限界があります。また、この有病率は国立病院に入院した患者のみを対象としており、プライベートセクターや外来のみの患者は含まれていません。

5. 結論（CONCLUSION）

我々の研究では、都市化と精神病の間に直接的な関連は見出されませんでした。これは南欧諸国の他の研究結果と一致しています。弱い社会的・感情的サポートや雇用の維持の困難さは共通して見られました。妄想性障害の診断が目立ち、多くの場合、診断までに数年間の未治療期間がありました。

都市環境とは何か、そして組織や社会的相互作用のどの側面が精神病に影響を与えるのかを定義することは依然として課題です。より良い政策や予防戦略を立てるためには、この問題を解明するためのさらなる研究が必要です。

倫理的責任、資金提供、寄与声明（抄訳）

  • 利益相反： 著者らに利益相反はない。
  • 資金提供： 外部からの資金提供は受けていない。
  • 倫理承認： ヘルシンキ宣言に基づき、各施設の倫理委員会の規定に従って実施された。
  • 著者寄与： 全著者がデータの収集、分析、原稿の執筆、校閲に実質的に寄与した。

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