はじめに――なぜ今、日本的精神療法を言語化するのか
本書は、いわゆる「日本的精神療法」と呼ばれてきた臨床実践――森田療法、支持的精神療法、そして日常診療における暗黙の技法――を、理論でも技法集でもなく、倫理・時間・制度・都市という視点から言語化し直す試みである。
日本の精神科臨床では長らく、「治そうとしすぎない」「急がせない」「生活を壊さない」といった態度が、半ば常識として共有されてきた。しかしそれらは体系化されることなく、しばしば「消極的」「前近代的」「回復を妨げるもの」と批判されてきた。
本書が問うのは、それでもなお、日本の臨床が守ってきたものは何だったのかという一点である。
第Ⅰ部 日本的精神療法とは何か
第1章 「日本的精神療法」という仮説
本書で用いる「日本的精神療法」という言葉は、確立された学派や統一理論を指すものではない。むしろそれは、日本の精神科臨床の現場に長年にわたって沈殿してきた、態度・時間感覚・倫理的選好の集合を、あえて仮説的に名づけたものである。
日本の多くの臨床現場では、治療者はしばしば「何かをする人」ではなく、「そこに居続ける人」として振る舞ってきた。症状の変化が乏しくとも、社会的な回復が見えなくとも、関係だけは切らさない。その姿勢は、マニュアルにも理論書にも明示的には書かれてこなかったが、外来診療や慢性期病棟、地域医療の中で、半ば自明の前提として共有されてきた。
このような臨床は、しばしば「消極的」「支持的」「非専門的」と評価される。しかし本章では、それを専門性の欠如ではなく、別種の専門性として捉え直したい。日本的精神療法の核心は、技法の巧拙ではなく、治療者がどの時間を引き受けるかという選択にある。
日本的精神療法は、治療目標を明示しないことが多い。改善や回復を語らないわけではないが、それを前景化しない。その結果、治療は「進んでいるのか分からない」ものとして経験される。しかし、この曖昧さこそが、症状や人生を一義的に定義しない余地を残してきた。
本書では、このような臨床実践を「遅れた医療」としてではなく、近代的治療観に対する静かな異議申し立てとして読み解いていく。
第2章 森田療法の再定位
森田療法は、日本的精神療法を語る際、必ず参照される存在である。しかし同時に、その理解はしばしば矮小化されてきた。「あるがまま」という言葉は、自己受容やマインドフルネスといった概念に安易に回収され、森田療法の持つ倫理的緊張感は見失われがちである。
森田療法の根本的な特徴は、症状を直接的に操作しない点にある。不安を減らそうとせず、強迫を打ち消そうともせず、抑うつを説得によって持ち上げようともしない。ここには、「症状を治療対象の中心に据えない」という明確な態度がある。
重要なのは、これが無為や放置ではないという点である。森田療法は、患者を日常生活の現実へと繋ぎ戻す。その過程で、治療者は「良くなったかどうか」を評価する位置から一歩退き、患者自身が生きている時間を尊重する立場を取る。
この姿勢は、近代医学が前提としてきた「制御可能性」への懐疑を含んでいる。症状を管理し、予後を見通し、介入の効果を測定するという合理主義的枠組みから距離を取ることで、森田療法は、治療の倫理そのものを問い直してきた。
本書では、森田療法を特定の技法体系としてではなく、治療における非操作性の倫理として再定位する。それは日本的精神療法全体に通底する重要な要素である。
第3章 支持的精神療法の誤解と再評価
支持的精神療法は、精神医学の教科書において、しばしば「低強度」「補助的」「技法の少ない治療」として位置づけられてきた。しかし実際の臨床において、支持的精神療法は、最も広範に用いられ、最も長期にわたって患者と関わる実践である。
支持的であるとは、単に共感的であることではない。それは、患者の語りを不用意に解釈せず、変化を急がせず、現実検討を一方的に押し付けないという、一連の抑制された選択の積み重ねである。
支持的精神療法が誤解されやすい理由の一つは、その成果が可視化されにくい点にある。症状スケールは大きく動かず、物語的転換も起こらない。しかし、治療関係が長期に維持され、生活が破綻しないという事実は、それ自体が重要な臨床的成果である。
日本の精神科臨床では、この支持的態度が、特定の理論に基づくというよりも、「そうするものだ」という暗黙の規範として共有されてきた。その結果、支持は理論化されず、倫理的検討の対象にもなりにくかった。
本章で強調したいのは、支持的精神療法が価値中立ではないという点である。支持するとは、回復を急がないことを選び、時に変化しない時間を引き受けることを意味する。それは明確な倫理的立場であり、責任を伴う選択である。
第Ⅱ部 慢性化を許すという選択
第4章 「慢性化を許す」ことは治療なのか
精神医療において「慢性化」という言葉は、長らく否定的な響きをまとってきた。慢性化とは、治療の失敗、介入の不十分さ、あるいは患者の努力不足を示す結果として理解されることが多い。そこでは、急性期から回復期へ、そして社会復帰へと至る直線的なモデルが暗黙の前提とされている。
しかし日本の精神科臨床では、この直線的モデルに必ずしも回収されない実践が、長く続いてきた。症状が残存し、社会的役割の回復が限定的であっても、通院や関係は維持される。治療は終わらず、かといって「次の段階」へ進むわけでもない。この状態はしばしば「慢性化」と呼ばれるが、そこには単なる停滞以上の意味が含まれている。
本章で問いたいのは、「慢性化を許す」ことが、果たして治療と呼びうるのか、という点である。言い換えれば、変化を起こさないことを含む介入に、治療としての正当性はあるのか、という問いである。
慢性期の臨床では、症状を消すことよりも、生活が破綻しないことが優先される場合が多い。再発を完全に防ぐことはできなくとも、破局的な転帰を避ける。大きな希望を語らず、小さな安定を積み重ねる。このような臨床は、成果が乏しいように見えるが、実際には多くの「最悪の事態」を回避してきた。
「慢性化を許す」とは、放置や諦念ではない。それは、回復を急がせることによって生じうる二次的損傷――自尊心の崩壊、治療不信、関係の断絶――を避けるための、意図的な選択である。その意味で、慢性化を許すことは、害を最小化する治療として理解されうる。
第5章 慢性期臨床における責任
慢性期の臨床が倫理的に難しいのは、治療者の責任の所在が不明瞭になる点にある。症状が大きく改善しないまま関係が続くとき、治療は続いているのか、それとも惰性なのか。その境界は常に揺らいでいる。
治療者はしばしば二重の責任の間で引き裂かれる。一方には、「もっと良くなる可能性を追求すべきではないか」という治癒への責任があり、他方には、「これ以上患者を揺さぶらない方がよいのではないか」という保護への責任がある。慢性期臨床とは、この二つの責任のあいだで、どちらにも完全には応えられない状態を引き受け続ける営みである。
重要なのは、慢性期において治療者が「何もしない」わけではないという点である。むしろ治療者は、希望を過剰に煽らず、失望を深めないように、言葉や態度を慎重に選び続けている。これは高度に能動的な作業であり、臨床的熟練を要する。
また、慢性期臨床では「見捨てないこと」と「依存を生まないこと」の緊張関係が常に存在する。関係を保つことは支えになる一方で、変化の可能性を凍結させる危険も孕む。治療者は、この矛盾を解消することなく、矛盾のまま引き受ける責任を負っている。
第6章 慢性化を許すことの倫理
慢性化を許すという選択は、治療の倫理を根本から問い直す。そこでは、「治すこと」が唯一の善ではなくなる。代わりに浮上するのは、「これ以上傷つけないこと」「関係を断たないこと」「時間を共にすること」といった、別種の善である。
近代医療倫理は、原則として介入による改善を善とみなしてきた。しかし精神医療、とりわけ慢性期の臨床においては、介入そのものが害となる場面が少なくない。過度な目標設定、回復の強要、社会的期待の内面化は、患者を再び追い詰める。
慢性化を許す倫理とは、こうした二次的被害を予見し、それを回避する責任を引き受ける立場である。それは「何もしない自由」ではなく、「あえて変えないという重い決断」である。
この倫理は、治療者にとっても負荷が大きい。成果が見えず、評価されにくく、時に無力感を伴う。それでも関係を続けることは、治療者自身の時間を差し出す行為に等しい。
慢性化を許すことは、万能の解ではない。しかしそれは、回復至上主義のもとで見過ごされがちな、人間の脆さと時間の不可逆性を正面から引き受ける、重要な臨床的選択なのである。
第Ⅲ部 欧米の回復モデルとの非対称性
第7章 回復モデルの思想的背景
近年、日本の精神医療・福祉の現場では「回復（recovery）」という言葉が急速に普及してきた。そこでは、症状の消失ではなく、主体性の回復、意味の再構築、自己決定の尊重が強調される。この回復モデルは、従来の医学モデルを乗り越える進歩的枠組みとして紹介されることが多い。
しかし回復モデルは、価値中立的な技術論ではない。その背後には、欧米近代社会が育んできた特有の人間観がある。すなわち、自律的主体としての個人、人生を物語として再構成する能力、選択と決断を通じて自己を形成する存在としての人間像である。
回復モデルにおいては、語ることが中心的な行為となる。病いの経験は物語化され、過去は意味づけられ、未来への希望が語られる。回復とは、この物語が再び動き出すこととして理解される。そのため、回復モデルはナラティブ・アプローチと親和性が高い。
本章で確認しておきたいのは、こうした回復モデルが、特定の文化的・歴史的条件のもとで成立した思想であるという点である。それは普遍的真理ではなく、ある社会が選び取った倫理的理想なのである。
第8章 日本臨床とのズレ
回復モデルが日本の臨床に導入されたとき、しばしば微妙なズレが生じる。そのズレは、制度や資源の違いだけでは説明できない。むしろ、時間感覚や人間観の差異に由来する部分が大きい。
日本の精神科臨床では、患者に「語らせない」ことが、必ずしも否定的に捉えられてこなかった。無理に自己物語を引き出さず、沈黙や反復を含んだ関係を保つことが、結果的に患者を守る場合があると経験的に知られてきた。
また、目標設定を明示しない支援も、日本では比較的一般的である。就労や自立といったゴールを前景化しないことで、患者が過度な期待や失敗感に晒されることを避けてきた。この態度は、回復モデルの視点からは消極的、あるいは可能性を奪うものとして批判されうる。
しかし日本的臨床が重視してきたのは、物語の前進よりも、関係の持続であった。変化しない時間、語られない時間を含めて支えることが、治療の中心に置かれてきたのである。
ここに、回復モデルとの明確な非対称性が現れる。一方は「語る主体」を前提とし、他方は「語らなくても共にいる主体」を前提とする。この差異は、単なる方法論の違いではなく、人間理解の水準での差である。
第9章 回復をめぐる翻訳不可能性
回復モデルを日本に導入する際、しばしば「文化差の問題」として整理される。しかし本章では、このズレを単なる文化的誤差としてではなく、部分的に翻訳不可能な差異として捉えたい。
回復という言葉そのものが、前進、成長、変化を内包している。それは希望を与える一方で、「良くならなければならない」という圧力を生む。慢性期の患者や、変化そのものが負担となる人々にとって、この圧力は新たな苦痛となりうる。
日本的精神療法がしばしば回復という言葉を前面に出さないのは、回復を否定しているからではない。むしろ、回復を語ることが持つ暴力性を、臨床的に知っているからである。
ここで重要なのは、どちらが正しいかを決めることではない。回復モデルが有効に機能する場面も確かに存在する。同時に、日本的精神療法が守ってきた沈黙や停滞の価値も、失われてはならない。
必要なのは、回復モデルを普遍化することでも、日本的臨床を特殊化することでもない。両者を翻訳しきれないまま併存させる視点である。その併存こそが、グローバル化した精神医療の中で、日本の臨床が果たしうる独自の役割なのである。
第Ⅳ部 支持的であることの倫理
第10章 支持とは何か
支持的である、という言葉は精神医療の現場で頻繁に用いられる。しかしその内実は驚くほど曖昧である。共感的であること、否定しないこと、寄り添うこと――これらは支持の説明として挙げられるが、いずれも倫理的・技術的な重みを十分に伝えてはいない。
支持とは、単なる態度ではない。それは、治療者が「どの位置に立つか」をめぐる選択である。解釈する側に立つのか、変化を促す側に立つのか、それとも変化が起こらない時間に留まる側に立つのか。支持的であるとは、この最後の位置を、意図的に引き受けることである。
支持的精神療法では、治療者はしばしば能動性を抑制する。問いを深めすぎず、洞察を急がず、治療目標を前面に出さない。これは無関心や消極性ではなく、介入の力を知っているがゆえの自制である。
重要なのは、支持が価値中立ではないという点である。支持するという行為は、「今ここで大きな変化を求めない」という価値判断を含んでいる。それは、患者の現在の在り方を一時的に肯定する選択であり、明確な倫理的立場である。
第11章 支持と権力
支持的であることは、しばしば「優しさ」と結びつけられる。しかし優しさは、常に無害とは限らない。とりわけ非対称的な関係においては、優しさは容易に権力へと転化する。
支持的精神療法では、治療者が決定を保留し、患者に選択を委ねる場面が多い。一見するとこれは患者の自律を尊重しているように見える。しかし実際には、選択肢の提示そのものが治療者によって管理されている場合も少なくない。
また、支持が長期化すると、「変えないこと」が暗黙の規範として固定化される危険がある。患者が変化を望み始めたとき、その動きを無意識のうちに抑制してしまうこともありうる。ここに、支持の倫理的失敗が生じる。
したがって、支持的であることは、権力を手放すことではない。むしろ治療者は、自らが持つ影響力を自覚し続ける責任を負う。支持とは、見えにくい権力を引き受け、その行使を絶えず吟味する態度なのである。
第12章 責任を引き受ける臨床
支持的精神療法の倫理は、「何もしない自由」を治療者に与えるものではない。むしろそれは、結果が見えにくい選択の責任を、長期にわたって引き受けることを要求する。
支持的であるという選択は、しばしば治療者自身の不安と直面させる。変化が起こらないことへの焦り、他の治療をすべきではないかという疑念、周囲からの評価への懸念――これらを抱えたまま関係を続けることは、決して容易ではない。
それでも支持的臨床が成立するのは、治療者が「決断を先送りする勇気」を持つときである。変えることも、変えないことも、いずれも決断である。支持とは、その両義性を自覚したうえで、あえて即時的な解決を選ばない態度である。
成熟した支持的精神療法とは、患者の時間だけでなく、治療者自身の時間をも差し出す実践である。そこでは、治療は成果ではなく、関係の持続そのものとして評価される。
第Ⅴ部 都市・制度・時間感覚
第13章 都市が生む精神病理
都市は、精神医療の背景ではなく、その一部である。人口の集中、匿名性、移動の速さ、関係の希薄化――これらは単なる社会条件ではなく、症状の現れ方や回復のかたちを規定する要因として作用している。
都市生活は、選択と決断を不断に要求する。仕事、住居、関係、情報。決め続けること自体が負荷となり、失敗の責任は個人に帰属されやすい。この環境では、抑うつや不安は「適応の失敗」として内面化され、自己評価の低下と結びつきやすい。
一方で都市は、関係を断ち切りやすい場所でもある。人は消えることができ、沈黙は目立たない。この特性は、急性期には保護として働くが、慢性期には孤立を固定化させる危険も孕む。
日本的精神療法が都市で成立してきたのは、こうした両義性のただ中で、関係を切らない最小単位としての外来を守ってきたからである。都市は症状を生むが、同時に、長く続く通院という形で、治療の場も提供してきた。
第14章 日本の制度が可能にした臨床
日本の精神医療制度は、しばしば遅れていると批判される。長期通院、長期服薬、慢性期中心――これらは効率性や成果主義の観点からは非合理に映る。しかし本章では、制度がどのような時間を臨床に与えてきたかに注目したい。
保険診療による継続的外来、比較的低い自己負担、地域に張り巡らされた医療機関網。これらは、治療を短期成果に回収しないためのインフラとして機能してきた。治療は完結せず、終結を急がれない。
制度はしばしば治療を縛るが、同時に治療者を守る。回復を即座に示さなくても関係を続けられることは、支持的臨床の倫理を制度的に下支えしてきた。
もちろん、この制度は問題を孕む。惰性、固定化、依存。しかし重要なのは、制度が可能にしてきた時間の厚みを、単なる非効率として切り捨てないことである。
第15章 時間を治療に組み込む
本書を貫く主題は、時間である。日本的精神療法は、時間を背景条件としてではなく、治療の構成要素として扱ってきた。
変化が起こらない時間、語られない時間、繰り返される時間。これらは、近代的治療観では無価値とされがちである。しかし慢性期の臨床では、まさにこの時間が、破綻を防ぎ、関係を保ち、次の可能性を温存してきた。
「待つ」ことは、受動ではない。それは、変化を強制しないという能動的な選択である。時間を治療に組み込むとは、成果を遅らせ、評価を保留し、人が自ら動き出す余地を残すことである。
都市・制度・臨床時間が重なり合うところに、日本的精神療法は存在してきた。それは輸出可能なモデルではないかもしれない。しかし、グローバルな成果主義が加速する時代において、時間を引き受ける医療として、静かな批評力を持っている。
終章 日本的精神療法の未来
日本的精神療法の価値は、普遍化にあるのではない。むしろ、それが特定の都市、制度、時間感覚のもとで成立してきたという事実にこそ、思想的意義がある。
回復を否定せず、慢性を美化せず、支持を安易に称揚しない。そのうえで、変化しない時間と共に在ることを選び取る。この選択は、今後も倫理的議論を呼び続けるだろう。
本書が目指したのは、答えを与えることではない。日本の臨床が長く引き受けてきた沈黙と時間に、問いとしての言葉を与えることである。
次世代の臨床家が、自らの実践を疑い、支え、選び直すための足場として、本書が機能することを願っている。
以下に、第Ⅴ部（都市・制度・時間感覚）を踏まえた結語（提言編）を提示します。
論文全体を総括しつつ、「処方箋」になりすぎないよう、あくまで態度・視点・制度設計の方向性として提言を行う調子にしています。
結語（提言）
――回復を「速めない」社会のために
本稿では、統合失調症をめぐる回復の困難さを、個人の病理や治療技法の問題としてではなく、都市・制度・時間感覚という三つの水準から捉え直してきた。そこから浮かび上がるのは、日本の精神医療が抱える限界であると同時に、これまで十分に言語化されてこなかった潜在的な強みでもある。
結語において強調したいのは、回復とは「到達点」でも「成果指標」でもなく、ある時間の流れの中にとどまることを社会がどれだけ許容できるかという問いである。
1．「回復」を加速しないという選択
現代の精神医療制度は、善意にもとづきながら、しばしば回復を加速させようとする。就労、復学、自立、社会参加――それらは否定されるべき目標ではない。しかし、それらが唯一の正解として前提化された瞬間、回復は支援ではなく、要請へと変質する。
統合失調症においてしばしば問題となるのは、症状そのものよりも、「まだそこに至っていない時間」を生きることが許されないという社会的圧である。
回復を急がせないこと、宙づりの状態を「失敗」や「停滞」と見なさないこと――これは消極的な態度ではなく、倫理的に高度な選択である。
2．「何もしない支援」を制度として守る
臨床の現場では、何かを“していない”時間が、実は最も治療的であることが少なくない。
語られない沈黙、予定のない通所、目的のない関係――これらはしばしば制度の言語では「非効率」「曖昧」「成果がない」と評価されがちである。
しかし、第Ⅴ部で見たように、都市の匿名性や制度の持つ緩衝地帯は、回復にとって決定的な意味を持つことがある。
提言したいのは、「支援の量」ではなく、支援が介入しすぎない余白を、制度的にどう確保するかという視点である。
- 成果を急がないプログラム
- ゴールを明示しない居場所
- 「よくなること」を前提にしない関係性
これらは理想論ではなく、むしろ都市型精神医療において現実的かつ持続可能な選択肢である。
3．専門家の役割の再定義――導く者から、待つ者へ
専門家は、知識と責任を持つがゆえに、「先を見通す者」「正しい方向を知る者」として振る舞いがちである。しかし統合失調症の回復過程において、最も重要なのは、未来を提示することよりも、現在に耐えることである場合が多い。
提言したいのは、専門家の役割を「方向づける者」から、「時間を共に引き受ける者」へと再定義することである。
それは技術の放棄ではなく、態度の転換である。
- 解釈を急がない
- 意味づけを先取りしない
- 回復の物語を完成させない
こうした「不完全さにとどまる力」こそが、専門性の核心となりうる。
4．都市精神医療の未来へ――強みを強みとして言語化する
日本の都市精神医療は、しばしば「慢性化」「回転ドア」「閉塞」といった言葉で語られてきた。しかし本稿で示したように、それらの一部は、見方を変えれば、回復を急がせない社会的装置として機能してきた側面もある。
匿名性、過密、制度の複雑さ、時間の伸び縮み――それらは欠点であると同時に、回復にとっての安全装置でもある。
必要なのは、それらを否定することではなく、どのような条件のもとで治療的に働いているのかを、理論的・倫理的に言語化することである。
回復とは、光に向かって一直線に進むことではない。
むしろ、立ち止まり、戻り、遠回りし、ときに同じ場所を回り続ける時間を、生きてよい時間として社会が承認できるかという問いである。
統合失調症の臨床は、その問いを最も鋭く突きつける場であり続けるだろう。
その問いに耐えること――それ自体が、私たちの精神医療の成熟を測る指標なのである。
