第15章 自殺および自傷行為

1. 序文

自殺行為は、自らの命を絶つことを目的とした意識的、意図的な行為として定義されます。自殺企図は精神疾患を持つ患者において一般的であり、身体的健康問題を抱える個人にも生じることがあります。自殺は、完遂された場合でも、意味のないものではありません。自殺念慮は、しばしば絶望感や社会的孤立感によって引き起こされます。自殺を遂行する個人は、通常、自殺企図の前に直接的または間接的に死にたいという願望を示しています。自殺企図を行う人々は、通常、激しい苦しみを終わらせる可能性として自殺のアイデアを熟考する段階を経て、その後、両価的な期間と認識される選択肢の狭まりを経験してから、最終的な決断が下されます。終末的意図を持つ自殺企図は、絶望的なものと衝動的なものに分類できます。少数のケースでは、自殺は利他的に動機づけられており、そのような行動は必ずしも精神病理と関連しているとは限りません。

自殺行為とは対照的に、準自殺的または意図的な自傷行為は通常、終末的意図を持ちません。自傷行為は懇願的または両価的に動機づけられることがあります。それはしばしば、自殺行為よりも明白に、自分自身または影響を受けた個人が密接だが葛藤に満ちた関係を持っていた人を罰したいという無意識の願望を伝えます。

準自殺的行動を示す人々は、通常若く、より頻繁に女性であり、自殺を実行するための「ソフトな」方法をより頻繁に選び、対人関係の葛藤をより明白に表出します。これは終末的意図を持って自殺企図をする人々と比較してのことです。しかし、準自殺的行動と自殺行動は連続体を形成しており、「潜在的に有害」または「無害」として確実に区別することはできません。反対に、繰り返される自傷は、個人が自殺に関して熟練し慣れることによりリスクを高め、最終的に恐怖心を失い、ますます危険な自傷行為に従事するようになる可能性があります。

2. 疫学

世界保健機関（WHO）の推計によれば、2001年に世界全体で約85万人が自殺により死亡しました。この数字を推測すると、2020年には120万人が自殺により死亡することになります。したがって、先進国では自動車事故よりも自殺で死亡する人の方が多いのです。

自殺率は民族性や社会的背景によって異なります。ヨーロッパの平均自殺率は10万人当たり約25人で、ハンガリーでは高い率を示す地域があり、南ヨーロッパとアメリカ合衆国では低い率となっています。自殺リスクは社会的地位が高い人々において高くなりますが、最近の社会的地位の低下も自殺リスクを高めます。自殺は若年成人における死因の第3位であり、先進国では主要死因の10位以内に入ります。先進国では、過去数十年間に青年期および若年成人の自殺率が上昇しています。特に、異文化間研究によると、アジアの人口では自殺率は20歳前後で最初のピークを迎え、10万人当たり約50人の率を示します。男性の自殺率は45歳以降にピークを迎え、女性では55歳以降にピークを迎えます。西洋社会では、男性は女性よりも少なくとも3倍多く自殺を遂行し、精神作用薬の過剰摂取や毒物などの「ソフトな」方法と比較して、首吊り、銃器使用などの「ハードな」方法をより頻繁に選びます。逆に、自殺企図の割合は女性の方が約4倍高くなっています。しかし、アジアの人口では自殺は少なくとも女性にも同様に一般的であり、パプアニューギニアの一部の民族では女性にのみ排他的に発生します。

準自殺的行動の発生率は、おそらく終末的意図を持つ自殺企図の割合の10〜20倍ほど高いです。全体として、自傷行為はパーソナリティ障害を持つ精神科患者や物質依存症の患者において一般的です。反復的な切傷は、一般人口と比較して精神科患者において約50倍多く発生します。

3. 遺伝的リスク要因

双生児研究と家族研究は、自殺リスクの伝達に遺伝的要因が関与していることを示唆しています。自殺による死亡の一致率は、二卵性双生児（DZ）の1パーセント未満と比較して、一卵性双生児（MZ）では10〜20パーセントの間です。自殺企図の一致率は、MZとDZの両方でやや高く、推定される遺伝的影響は環境的要因に関連するものの範囲内にあります。自殺の遺伝的リスク要因は、単に自殺が一般的である精神疾患の遺伝的リスクと関連しているわけではありません。むしろ、自殺に寄与する独立した遺伝的要素が明らかに存在します。

セロトニン代謝を調節する遺伝子の対立遺伝子変異は、自殺および自傷行為だけでなく、衝動的攻撃性においても役割を果たすことが確認されています。第17染色体上のセロトニントランスポーター遺伝子の短い対立遺伝子は、長い変異体と比較して自殺行動のリスクを高めることが繰り返し示されています。さらに、第11染色体上のトリプトファン水酸化酵素（TPH）をコードする遺伝子の多型が自殺リスクの増加と関連していることが明らかになっています。カテコール-O-メチルトランスフェラーゼをコードする遺伝子（COMT）の多型変異と自殺を関連付ける研究では、男性では低いCOMT活性が暴力的自殺と関連するという証拠がいくつかあるものの、女性ではそのような関連は見られないという混合した結果が示されています。さらに、神経発生に関与する遺伝子（14-3-3イプシロンと呼ばれる）の対立遺伝子変異が、最近、自殺被害者の扁桃体において発現増加していることが発見されました。

4. 環境的リスク要因

自殺リスクを高める要因には、他者への攻撃性と暴力、衝動性、絶望感、恥辱と屈辱感、焦燥感、無快感症、慢性的な不眠症、パニック発作、特に過去の自殺企図が含まれます。幼少期のトラウマ、性的虐待または最近の外傷体験、夫婦間の不和や離婚も、自殺または自傷行為のリスク増加をもたらします。放任的な養育は、特に女性において生涯自殺リスクを高めるようです。年齢は自殺行動のリスク要因ですが、おそらく社会的支援の欠如、家族との関係の悪さ、配偶者との死別、および実行機能の低下や身体的健康の喪失などの認知的特性といった心理社会的特徴によって媒介されています。さらに、硬直した認知スタイル、二分法的思考、衝動性、時間的展望の変化が、高齢者における自殺リスクの上昇に寄与する可能性があります。

精神疾患の存在は、おそらく自殺行動の最も重要なリスク要因です。完遂された自殺の約90パーセントは、死亡時に診断可能な障害と関連しています。自殺成功のリスクは、感情障害、物質依存症、統合失調症、およびクラスターBのパーソナリティ障害を持つ患者において特に高まります。うつ病、双極性感情障害、アルコール依存症、統合失調症の生涯自殺率は約10〜20パーセントと推定されており、これらの障害を持つより多くの患者が自殺を企図しています。境界性パーソナリティ障害では、患者の50パーセントが少なくとも1回の重度の自殺企図を行い、多くの患者が繰り返し自殺を企図したり、意図的に自分を傷つけたりします。衝動性、感情調節障害、攻撃性も、反社会性パーソナリティ障害における自殺リスクを高めます。

5. 病態生理学的メカニズム

自殺行動と自傷行為における最も堅固な所見の一つは、自殺企図者と自殺既遂者の両方の脳脊髄液（CSF）における5-ヒドロキシインドール酢酸（5-HIAA）の減少です。5-HIAAはセロトニンの主要な代謝産物の一つです。5-HIAAの減少は特異的であると思われます。なぜなら、他のモノアミン（ホモバニリン酸；HVAおよび4-ヒドロキシ-3-メトキシフェニルグリコール；MHPG）の代謝産物は、自殺的な個人のCSFにおいて減少していないからです。5-HIAAのレベルが、自殺企図の致死性および衝動性のレベルと逆相関するという証拠がいくつかあります。同様に、自殺行動はTPH遺伝子をコードする2つの遺伝的多型（A218CおよびA779Cと呼ばれる）と関連しており、どちらもセロトニン合成が遅いことと関連していると考えられています。

自殺患者に対するフェンフルラミン負荷試験では、非自殺的な被験者と比較してプロラクチン反応が減弱していることが示されています。フェンフルラミンはセロトニン放出を刺激し、再取り込みを阻害し、これはプロラクチンのレベルによって間接的に測定することができます。「ハードな」方法を選択した自殺企図者は、「ソフトな」方法の企図者と比較してより鈍いプロラクチン反応を示します。このフェンフルラミン誘発性プロラクチン反応の減少は、衝動性と攻撃性が高い患者でも実証されています。

最近の研究では、セロトニントランスポーターをコードする遺伝子の多型が、幼少期の不利な経験と関連している場合、うつ病、自殺念慮および自殺企図に関与していることが明らかになりました。幼少期のトラウマを経験した被験者は、それだけで後の自殺行動の重要なリスク要因を表していますが、セロトニントランスポーターの「遅い」変異体の保因者であった場合、さらに大きな自殺リスクにあることが示されています。興味深いことに、血中コレステロールレベルが低い個人も自殺を犯す危険性が高くなります。スミス・レムリ・オピッツ症候群は、コレステロール代謝に関与する遺伝子の突然変異と関連しており、コレステロール合成の減少につながります。この突然変異の保因者は、対照と比較して自殺、自傷行為および攻撃性のリスクがはるかに高くなります。末梢のコレステロールレベルとCSFの5-HIAAレベルとの間には密接な関連があり、これは実際の自殺リスクがコレステロール自体ではなく、セロトニン代謝回転の減少によって媒介されていることを示唆しています。逆に、14-3-3イプシロンなどの神経発生に関与する遺伝子の発現上昇は、ストレスによって引き起こされるセロトニン作動性神経伝達の低下に対する代償的反応を反映している可能性があります。

非常に低いコレステロールレベルとHPA軸の調節障害も、自殺行動のリスク増加と関連しています。

視床下部-下垂体-副腎（HPA）ストレス軸の調節障害も、自殺行動の病態生理に寄与する可能性があります。過活動なHPA軸は、デキサメタゾン投与に対するコルチゾールの抑制不全によって特徴づけられます。過活動なHPA軸と自殺行動の関連についての証拠は混在していますが、デキサメタゾン抑制試験（DST）への非応答は明らかに自殺患者においてより一般的であり、異常なDSTは生涯の後の自殺行動の予測価値を持つ場合さえあります。

6. 進化的総合

自殺、準自殺および自傷は複雑な行動であり、広範な心理的メカニズムを含み、多様な状況下で発生します。自殺行動と自傷は明確に区別されるものではなく、自分の死に対するさまざまな程度のアンビバレンスと行動の致死性に関連する連続的な特性です。大多数のケースでは、自殺および自傷行動は人生の出来事と因果関係があり、それらは（無意識的に）過去に起こったトラウマ体験を再活性化させる可能性があります。乳幼児期と小児期は確かに人生の脆弱な時期であり、その間に対人関係の葛藤に対処する能力の基盤が形成されます。したがって、自殺は—完遂されたもの、企図されたもの、あるいは単に絶望感、屈辱感そして苦しみを終わらせる可能な方法として熟考されたものであっても—意味のないものではありません。多くの場合、自殺行動は情緒的な痛みや自分自身または他者に向けられた怒りを軽減したいという欲求を表現しています。他の場合では、自分自身の状況に対する異常な認識と解釈が自殺行動と因果関係がある可能性があります。例えば、精神病性うつ病の患者が、自分が家族を台無しにしたと誤って思い込んでいる場合などです。自分の人生の展望を総括した結果として自殺企図に至るケースはごくわずかです。

自殺企図の前または後の個人の自殺リスクの評価は、臨床医にとって最も困難な任務の一つです。自殺評価スケールは予測価値が低く、個々の自殺傾向の信頼できる推定値を提供しないということは広く合意されています。自殺評価スケールの信頼性が低い可能性のある一つの説明は、持続的な自殺意図を持つ患者が、面接者から自分の本当の意図を隠そうとし、面接者が「聞きたいこと」を伝える可能性があるということです。言い換えれば、患者の言語による報告は、患者の心の中で起こっていることを反映している場合もあれば、反映していない場合もあります。話された情報とは対照的に、非言語的行動は意識的な制御下にあることがはるかに少ないです。例えば、患者はさらなる自殺意図を否定するかもしれませんが、経験豊富な臨床医は、多くの落ち着きのない動き、頻繁な姿勢の変化、または目の接触の回避を認識するかもしれません。これらは臨床医に評価を継続し、家族や友人から第三者情報を求めるよう警告する可能性があります。診断を確立する際の非言語的行動の使用は、おそらくそれに値するほどの注目を受けていません。しかし、闘争と逃走の間などの動機的葛藤を示す置き換え活動の頻度は、患者の自殺傾向のレベルに関する臨床医の判断を大いに助けることがあります。したがって、注意深い行動観察は、自殺傾向のあらゆる精神医学的検査の不可欠な部分となるべきです（第5章を参照）。

医師と患者との間の治療的同盟関係を確立することは、もちろん、自殺的または自傷行為の評価において本質的なことです。しかし、これは最近のまたは過去のトラウマ化の歴史を持つ患者との相互作用において非常に達成困難な場合があります。小児期の虐待または放置を経験した個人は、生涯の後の自殺および準自殺的行動のリスクが高いだけでなく、不安定な愛着スタイルを獲得する脆弱性も持っています。したがって、多くの早期にトラウマを受けた人々は不信感に満ちた内的作業モデルを発達させ、世界を他者を信頼できない危険な場所として見ています。トラウマ化の歴史を持つ個人は、そのため、臨床医が自殺行動につながった状況から脱出するための助けを提供したいと考えていることを認めることが困難です。

自殺行動および意図的な自傷は、個人の生命を終わらせたいという願望の結果である場合や、復讐の感情によって動機づけられる場合があります。重要な他者を傷つける代わりに、人は自分の攻撃性を自分自身に向けることがあります（これは、動物行動学的には「方向転換活動」と呼ばれます）。

神経生理学的レベルでは、自殺的または準自殺的行動は、しばしばセロトニン代謝の変化を伴います。セロトニンの利用可能性の低下は、攻撃性、衝動性およびリスクテイキング行動の上昇、そして自殺行動および自傷と関連しています。セロトニンの行動に対する調節活性は複雑であり、遺伝子環境相互作用に決定的に依存しています。セロトニンの酵素的分解またはシナプス再取り込みに関与する効率の低い遺伝的変異体を持つ個人は、情緒的放置や虐待などの不利な小児期の経験と関連している場合にのみ、自己および他者に対する攻撃性のレベルが上昇します。対照的に、セロトニン効率の高さと関連する対立遺伝子の保因者は、不利な環境で育った場合でも、攻撃的傾向の発達から保護されているようです。言い換えれば、モノアミン代謝回転の調節に関与する多型は、集団内の正常な変異の一部であり、平均的な環境状況下（つまり、幼少期の重大な不利な出来事の不在）では選択的に中立です（したがって、「自殺傾向の遺伝子」は存在しません）。異なる対立遺伝子がストレスに対処する能力に微妙な個人差をもたらす可能性があるとしても。

しかし、セロトニン代謝は「固定された」個人間の遺伝的変異によってのみ媒介されるのではなく、個人の社会的地位と成功に依存します。例えば、様々なサル種における研究は、慢性的な社会的ストレスが前頭前皮質におけるセロトニンの利用可能性の低下につながることを示しています。さらに、社会的優位性は従属的な個体と比較して上昇したセロトニンレベルと関連しており、一方、実験的に誘導された優位的地位の喪失はセロトニンの低下を伴います。興味深いことに、優位性は攻撃性とは区別されることが分かっています。優位な霊長類は通常、向社会的相互作用により多く従事し、従属的な個体に対してより少ない攻撃性を示しますが、最近社会的順位の喪失を経験した個体はより攻撃的です。攻撃性は、低コレステロール食を与えることによっても実験的に誘導できます。低コレステロール食を与えられたサルは、より攻撃的に行動するだけでなく、高コレステロール食を与えられたサルと比較して5-HIAA CSFレベルが低くなります。これは進化的視点では理にかなっています。なぜなら、低セロトニンは個体の食物探索行動とより大きなリスクを取る意欲を高める可能性があるからです。

したがって、自殺的または自傷行為の観点から、社会的地位の喪失を経験または認識する一部の人々が、特に恥辱感や屈辱感と関連する状況において、自分自身に攻撃性を向ける可能性が考えられます。

しかし、より一般的な観点では、自殺行動に関する進化的視点は、自分の命を絶とうとする意図が自分の適応度を最大化するという生物学的命令に反することを示唆しています。一見すると、自殺は個人の適応度を最大限に減少させます。しかし、包括的適応度を個人とその親族の拡張された適応度として見た場合、自殺が純粋な適応度の増加をもたらす可能性のある状況が存在するかもしれません。そのような理論的モデルの一つは、親族に対する負担感の認識を、利他的に動機づけられた自殺行動のリスク要因として特定しています。致命的な結果のリスクが高い自殺企図が、他者をより良い状態にしたいという願望によって動機づけられることがあるという相当な証拠があります。「ハードな」自殺企図は、その点で「ソフトな」自殺企図とは異なりますが、自殺ノートの内容に関する限り、絶望感と情緒的な痛みの程度は自殺既遂者と企図者の間で異なりません。これらの知見は、完遂された自殺でさえも対人関係的動機を持つ可能性があるという見解を支持しています。人間は決して、代替戦略に対する潜在的な選択的利点を意識的に計算する「適応度最大化者」ではないということを強調する必要があります（第1章を参照）。また、進化的視点は自殺行動が選択されたことを示唆するものでもありません。しかし、人間は本質的に社会的存在であり、親族に対する情緒的愛着は非常に強力な絆であるため、状況によっては自己犠牲が行動の選択肢となります。さらに少なく観察されるのは、第三者の処罰手段としての自殺です。人間は社会的規則と規範を進化させてきました。これらは人間の進化を通じて、集団の結束と社会集団内の遺伝的に関連のない個人間の協力を維持するために重要でした。人間社会は一般的に、社会的規則や道徳的原則の違反に対して不寛容であり、個人は—どんな論理にも反して—罰する行為が罰する者にコストを伴う場合でも、不正行為を罰することをいとわないというものです。この行動は「利他的処罰」と呼ばれ、極端な場合には集団のために自分の命を犠牲にする意欲を含むことがあります。神風特攻隊と自爆テロ犯は、利他的処罰の機能としての完遂された自殺の例です。

しかし、これらのシナリオは通常、臨床的文脈の外にあります。対照的に、準自殺または自傷は、臨床または救急の場でよく遭遇します。完遂された自殺と同様に、毒物摂取、過量摂取または切傷には多様な理由があるかもしれませんが、自殺企図または自傷行為によって伝えられる可能性のある特定のメッセージの一つは、近親者の包括的適応度に対する脅威です。自傷は、対人関係の情緒的不安定性によって特徴づけられる境界性パーソナリティ障害（BPD）の患者によく見られます。BPDの患者は関係を過度に理想化するか、または貶めます。認識された、または実際の拒絶の時期に、BPDの患者は、自分自身の命を明らかに脅かすことによって、別の人（しばしば近親者）のコミットメントを劇的に強化し、それによって近親者の包括的適応度を脅かす可能性があります。そのような「劇的な」行動は、子孫が親の養育に長期間依存する種において報われます。そのため、かんしゃくはすべての霊長類種の行動レパートリーの一部であり、自傷と準自殺は、養育と世話を増やすために近親者に向けられた行動の極端な延長と見なすことができます。

同様の動機が、場合によっては拒食症行動の背後にあるかもしれません（第13章と14章を参照）。そのようなシナリオは確かに治療関係に伝達される可能性があり、自傷行為の背後にある無意識の動機を明らかにするために治療的作業が必要かもしれません。

進化した心理的メカニズムにおける性差は、外在化行動に従事する男性のより大きな傾向（そしておそらく「ハードな」自殺企図の大きな普及率、部分的に暴力的手段の利用可能性に依存する）、および女性における内在化行動を説明するかもしれません。これは終末的意図のない「ソフトな」自殺企図のより大きな普及率に寄与する可能性があります。

日本語に翻訳いたします。

7. 経過と転帰 以前に自殺を試みた人は、生涯の自殺による死亡リスクが最大30パーセントまで上昇します。反復的な故意の自傷行為は、自殺のリスクを著しく高めます。1年後の自殺による死亡リスクは0.5〜2パーセントであり、9年後のフォローアップでは5パーセント以上になります。したがって、反復的な自傷行為を示す個人の自殺リスクは、一般人口と比較して数百倍高くなります。

自殺に対する保護要因には、積極的な社会的支援、家庭内の子供の存在、生活満足度、優れた問題解決能力、そして肯定的な治療関係が含まれます。

8. 治療 最も重要な治療目標は、もちろん、自殺企図を行った患者におけるさらなる自殺行動の二次予防です。同様に重要なのは、自殺企図を行うリスクのある人々における自殺の一次予防です。

自殺予防には、家庭用ガス、自動車の排気ガス、農薬、武器などの自殺手段へのアクセス制限が含まれます。多くの国では、専門のホットラインや一次医療センターの実施、また問題の重要性について一般に知らせるための自殺防止キャンペーンによって、完遂された自殺の数が効果的に減少することが一貫して示されています。

個人の自殺リスクの慎重な評価には、自殺念慮、自殺意図、計画の致死性について患者に尋ねることが含まれなければなりません。過去の自殺企図、自傷行為、そして家族の自殺行動の歴史について尋ねることは必須です。

入院が常に必要とは限りませんが、患者が急性の自殺念慮を持っている場合、暴力的な自殺企図を行った場合、生き残ったことを後悔している場合、興奮状態または精神病状態にある場合、または社会的支援が不足している場合は通常不可欠です。併存疾患の評価は必須です。自殺評価の注意深い反復が必要であり、治療計画を確立すべきです。

進化論的な視点からは、臨床医が患者の死から潜在的に利益を得る可能性のある人について慎重に尋ねることが望ましいかもしれません（負担感または利他的に動機づけられた自殺の感情の評価）。

自殺傾向のある患者を評価する方法についての詳細な情報は、アメリカ精神医学会（APA）とオーストラリア・ニュージーランド王立精神医学会（RANZCP）のホームページから入手できます。以下のURLにてご確認ください：

http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/SuicidalBehavior_05-15-06.pdf http://www.psych.org/psych_pract/treatg/quick_ref_guide/Suibehavs_QRG.pdf http://www.ranzcp.org/pdffiles/cpgs/Clinician%20version%20full%20DSH.pdf http://www.ranzcp.org/pdffiles/cpgs/clcpg/APY_541.pdf

消費者および介護者向け（RANZCP）： http://www.ranzcp.org/pdffiles/cpgs/AUS_CPGs/Self%20harm%20(Aus).pdf http://www.ranzcp.org/pdffiles/cpgs/NZ_CPGs/Self-harm_CPG_NZ.pdf

後書き：利他的自殺の謎

儀式化された自殺や、神風特攻隊、そして最近ではより一般的に自爆テロなど、利他的理由による致命的な自己犠牲の形態は、その根底にある動機と生物学の点では十分に理解されていません。何が人々—主に希望、欲望、感情を持ち、他者に共感する若い個人—を自分の命を犠牲にするところまで追い込むのでしょうか？純粋に生物学的観点から見ると、個人の生殖能力が最大になる年齢で自らの命を絶つことは、自然淘汰と性淘汰の法則に反します。または、そうではないのでしょうか？

進化ゲーム理論が洞察を与えてくれます。進化ゲーム理論は、ホモ・サピエンスが遺伝的に関連のない個人間の協力に対処するための心理的メカニズムを進化させてきたと提案しており、これには互恵的交換のルールが含まれます。社会集団内の平均的な個人の生殖適応度を高めるため、このような互恵性を調整するメカニズムが積極的に選択され、進化的に安定するためには、非協力的な戦略を検出し、罰することができ、集団内の「ただ乗り」形態の割合を低く保つ必要があります。

近年、集中的に研究されてきた社会規範を強化するための特定のメカニズムの一つは「利他的罰」と呼ばれています。利他的罰に関する最も驚くべき点は、それが合理的な論理に従わないことです。利他的罰は個人ではなく集団に利益をもたらし、これは一見すると包括的適応度の役割を強調する現代の進化理論に反するように思われます。代わりに、定義上、利他的罰は罰を与える者にコストをもたらし、その見返りとして何かを受け取る見通しは良くても疑わしいものです。この観点から見ると、神風特攻隊や自爆テロ実行者は、（明らかに）評価されたり報われたりすることがないリスクを意図的に負うことで、利他的罰戦略の極端な形態を追求し、それによって莫大なコストを負担しています。

しかしながら、利他的動機による自殺は、罰を与える者にとってのその極端なコストだけでなく、標準的な進化ゲーム理論研究ではこれまで無視されてきたいくつかの問題も生じさせます。

第一に、誰が何に対して、どのような手段で利他的罰を受けるべきかを決定するルールは、標準的な実験的進化ゲーム理論のプロトコルにおいて予め確立されています。例えば、古典的な進化ゲーム理論は、社会集団内の「道徳的基準」から、どの行動が罰されるべきで、どの行動がそうでないかについて暗黙の合意が存在すると想定しています。しかし、自爆テロの場合、そのような合意は存在しません。それどころか、何を誰を罰するかの決定は少数派によってなされます；言い換えれば、罰するかしないかの決定は、どちらの集団の多数派からも共有されていません。また、その手段も一般的に受け入れられていません。テロ行為による利他的罰はほとんど常に罪のない人々に影響を与え、そのような残虐行為は標的となった側への「道徳的」圧力を高めることを意図していると主張することもできます。

第二に、統計的観点から見ると、進化ゲーム理論研究から報告された知見は主に平均集団効果の大きさに基づいていますが、進化ゲーム理論タスクにおける個人差は十分に研究されていません。しかし、これは将来の進化ゲーム理論研究の議題の中で最も興味深い部分かもしれません。例えば、自分自身が非常に協力的または利他的である個人は、他者の協力にあまり依存していない人と比較して、ただ乗りする人を罰することに対して異なる態度や動機を持っているかもしれません。自分自身を殺す利他主義者に関しては、実際に攻撃を実行する人々は社会的規則や規範に従う傾向があるのに対し、背後で誰が罰されるべきか、そして誰が自爆攻撃を実行するために選ばれるかを決定する人々は、おそらく彼らが信じられたいと思うほど協力的で利他的ではないと推測することができます。

第三に、利他的自殺を利他的罰の異例のケースにしている問題は、利他的罰の目的が罰せられる側にとって（あるいはおそらく罰する側と罰せられる側の両方にとって）いくぶん不明確であることです。通常の集団内利他的罰のシナリオでは、社会的規範と交換のルールの強化が利他的罰の目標であることが暗黙のうちに想定されています。神風特攻隊や自爆テロの場合、そのような普遍的に受け入れられる集団間の「道徳的」基盤は存在しないようであり、テロの脅威に対する一般的な対応は先制攻撃や抑止力によって支配されています。

こうした問題があるにもかかわらず、進化ゲーム理論からの洞察はテロリズムに対する可能な解決策のシナリオを発展させることにも貢献するかもしれません。生物学的に言えば、大量の人的・非人的資源を無駄にすることは、紛争当事者のどちらの利益にもなりえません—個々の実行者はなおさらです。さらに、進化ゲーム理論は、相互の裏切りよりも協力が長期にわたって利益をもたらすことを示唆しています。人間行動の進化心理学から学ぶべき教訓は、相互裏切りの問題に対する最も楽観的な答えは、道徳的基準の共通基盤を見つけ、自己犠牲に対する個人の関心を減らすことかもしれません。しかし、人間の心理の構成は、そのような努力に成功するためのベンチマークを設定します：ニーズ、尊重、信頼の相互受容。このシナリオは—多くの人にとって考えられないかもしれませんが—最近の進化ゲーム理論のアプローチによって支持されています。

今日、私たちは自爆テロ攻撃の急増を目の当たりにしています。自爆テロは、何千人もの罪のない犠牲者に与える恐ろしい影響と、その制御不能性のために「流行」となっています。そのような残虐行為に言い訳は確かにありません。しかし、精神科医の観点からは、自爆攻撃を実行する人々が自由な意思決定に基づいて行うのか、あるいは心理的に依存し、操作され、より良い「人生」を約束されているために行うのかを問うことができるかもしれません。ここでは、合理的な信念と妄想的な信念の評価の間の境界のあいまいさがあまりにも明白かもしれません。さらに、心的外傷後ストレス障害（PTSD）は、犠牲者の家族、実行者の家族、そして偶然に殺害を目撃したすべての人々のいずれの側にも発生する可能性があります。

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ポイント

自殺行動は、自分の命を絶つことを目的とした意識的な意図的行為として定義されます。自殺は、完遂された場合でも、意味のないものではありません。自殺念慮は、しばしば絶望感や社会的孤立感によって引き起こされます。

自傷行為を示す人々は、通常若く、女性が多く、自殺を試みる方法としてより「穏やか」な手段を選ぶことが多く、致命的な意図を持って自殺を試みる人々と比較して、対人関係の葛藤をより露骨に表現します。

自殺率は民族的背景や社会的背景によって異なります。ヨーロッパの平均自殺率は10万人あたり約25人であり、ハンガリーではより高く、南ヨーロッパやアメリカ合衆国ではより低い率を示します。自殺は若年成人における死因の第3位であり、先進国における死因の上位10位以内に入っています。

自傷行為の発生率は、致命的な意図を持つ自殺企図の率よりも10～20倍高いと考えられます。

自殺の遺伝的リスクは、精神疾患の遺伝的要因とは独立しています。セロトニン代謝を調節する遺伝子が自殺行動のリスクと関連していることが示されています。

自殺のリスクを高める多くの要因の中で、攻撃性、否定的感情、トラウマ体験、精神病理、過去の自殺企図が特に顕著です。

セロトニンの主要代謝産物の一つである5-HIAAは、自殺企図者および自殺完遂者の脳脊髄液中で一貫して減少していることが確認されています。

後の自殺行動の重要なリスク要因となる幼少期のトラウマ歴を持つ個人は、セロトニントランスポーターの「遅い」変異を持つ場合、より大きな自殺リスクにさらされます。

大多数の場合、自殺および自傷行為は、過去に起こったトラウマ体験を（無意識に）再活性化する可能性のある人生の出来事と因果関係があります。

自殺評価尺度は予測的価値が低く、個人の自殺傾向の信頼できる推定値を提供しません。したがって、慎重な行動観察があらゆる自殺傾向の精神医学的検査の不可欠な部分となるべきです。

トラウマ歴を持つ個人は、臨床医が自殺行動に至った状況から脱出するための助けを提供したいことを認識するのが難しい場合があります。

セロトニン効率の高い対立遺伝子の保有者は、不利な環境下で育った場合でも、攻撃的傾向の発達から保護されているようです。

人間は本質的に社会的存在であり、親族に対する感情的な愛着は非常に強い絆となり得るため、ある状況では自己犠牲が行動の選択肢となります。

境界性パーソナリティ障害（BPD）の患者は、関係を過度に理想化するか、または蔑視します。知覚された、または実際の拒絶の時、BPDの患者は他者（しばしば近親者）のコミットメントを劇的に強化するために、自分の命を露骨に脅かすことがあります。

反復的な自傷行為を示す個人の自殺リスクは、一般人口と比較して数百倍高くなります。

自殺予防プログラムは、専門のホットラインや一次医療センターの実施、また問題の重要性について一般に知らせるための自殺防止キャンペーンによって、完遂された自殺の数を効果的に減少させることができます。