精神医学の未来：エピローグ
このエピローグで後に続く多くの内容は、先行する章で繰り返し強調されてきたことです。しかしながら、少なくとも私の観点からは最も重要な問題点を要約したいと思います。なぜなら、私は将来の精神医学が、人間の生物学的基盤に徹底的に根ざした多元的な医療分野として、さらに発展していくことを望んでいるからです。
現在の診断システム（精神疾患の診断と統計マニュアル、DSM、第4版、および国際疾病分類、ICD、第10版）は、診断プロセスの信頼性と妥当性を向上させるために、主に無理論的で純粋に記述的な枠組みとして概念化されました。これらの道具が、異なる理論的背景を持つ臨床医間のコミュニケーションを大いに促進してきたという事実にもかかわらず、DSMとICDは、病因論的要因、特に個別的な事例を無視し、法則定立的なアプローチを優先することによって欠陥があります。
もう一つの未解決の問題は、現在の診断マニュアルが、精神病理学的徴候や症状の現れ方における性差を十分に評価できていないことです。DSMとICDはまた、精神病理学的徴候や症状の豊かさを、疾患の最も顕著な臨床症状の寄せ集めに限定するという点で、還元主義的です。臨床医は、網羅的でも（多くの場合）因子分析的に検証されているわけでもないリストからいくつかの徴候や症状を選択することによって診断を下すよう求められます。DSMとICDはそのように設計されていませんが、両マニュアルは精神疾患の病理学的カテゴリーの存在を示唆しています。したがって、経験の浅い初心者は、どちらかを精神医学の代用教科書として使用してしまう可能性があります。
同様に、現代の精神医学は構造化された面接技術に過度に重点を置いており、明らかに系統的な行動観察を犠牲にし、コミュニケーションの感情的な内容をほとんど無視しています。さらに、精神疾患を生物学的所見に従って概念化する現在の精神医学の傾向は一方的であり、病因論的な側面は概して異常な脳機能に還元される一方、疾患の病因論的問題は通常、遺伝的（遺伝子）および後天的な特徴の複合体を含んでいます。これは、「生物学的」という接尾辞が、遺伝学、神経伝達物質系の活動、薬物作用、そしておそらく脳画像からの所見と「生物学的」を同一視することによって著しく貧困化しており、認知、感情、行動のあらゆる側面を持つ、進化してきた人間の社会システムの生物学を著しく無視していることを示唆しています。実際、「行動」（少なくとも系統的な行動観察）という用語が、精神医学の文献から追放されたかのように見えることがあります。おそらく、徹底的な精神医学的診察と精神病理の記述の価値が軽視され、遺伝学的所見の説明力が誇張された結果でしょう。例えば、現在の精神医学遺伝学の研究は、神経栄養因子の影響に大きく焦点を当てていますが、これらの因子は明らかに特定の疾患に特異的ではないことがわかってきています。
さらに、研究と臨床実践は、現在の診断システムによってもはや平等に扱われていません。DSMとICDは、それぞれ不安障害とうつ病、または統合失調症と双極性感情障害の間に線を引いていますが、研究は、遺伝子的にも行動的にも、これらの障害間に自然な境界が存在しないことを示唆しています。反対に、研究自体が、想定された「疾患実体」の線に沿って科学的探求を方向付けることによって欠陥があります。正しい方向への有用な一歩は、確かに内表現型の記述（第1章を参照）ですが、ほとんどの生物学的マーカーは現在臨床目的にはあまり有用ではなく、利用可能なもの（例えば、デキサメタゾン抑制試験、TRH刺激試験、うつ病における低髄液5-HIAAなど）は大部分が非特異的です。
したがって、本書の最も重要な目的の一つは、現在の精神医学が首尾一貫した人間行動理論を欠いているという事実に注意を喚起することです。DSM-IVの改訂に関する現在の議論は、DSM-Vが上記の諸問題を解決するにはほぼ確実に不適切であることを示唆しています。少なくとも、単に疾患を新しいカテゴリーに再分類するだけでは不十分でしょう。
将来的に対処する必要があると思われる二つの点が際立っています。一つは、精神病理学的状態の将来の概念化は、精神医学におけるカテゴリー思考をより断固として根絶し、圧倒的な経験的証拠のある次元的アプローチに置き換えるべきであるという事実に関わります。二つ目の問題は、人間の経験と行動を導く、相補的で等しく重要な二つの歴史的プロセスを、必要な限り徹底的かつ明確に認識することに関わります。一つは、患者個人の歴史、個人的な経歴に関連し、これは精神医学的診察の標準となるべきです。もう一つは、種としてのヒトの進化の歴史に影響を与えます。私たちの心理的機構は、悠久の時を経て自然淘汰と性淘汰によって形成され、それは今も私たちが環境を経験し、探索し、相互作用する方法を決定しています。
多くの点で、私たちは愛着、安全、群居性、社会的地位、そして仲間との信頼できる同盟へのニーズにおいて、他の霊長類と強く類似しています。病理からその生理学的相関物に外挿することによって、精神病理学的状態における認知、感情、行動の可能な機能を評価することは、精神医学的診察の一部であるべきです。言い換えれば、最もグロテスクで歪んだ変異においてさえ、人間の行動は機能を持っているか、少なくとも近位レベルと究極レベルの二つの方法で調べることができる生理学的等価物を持っています。
将来の精神医学マニュアルへの一つの可能な提案は、ニコラス・ティンバーゲンによって提唱された四つの「W」の質問の線に沿って、多軸診断システムを再構築することです。これらの軸の次元には、（1）現在の症状（行動を含む）の徹底的な記述、（2）候補遺伝子および／または他の生物学的マーカーのアレル変異の検査、（3）早期の逆境的出来事およびその他の環境リスク因子の評価、（4）重要な生物社会的目標の達成におけるパフォーマンスの評価、（5）進化的に（適応的に）同等なものとの比較による精神病理学的徴候および症状の機能的意義の検査が含まれるべきです。これはパラダイムシフトを意味するでしょう。しかし、そのような修正されたアプローチは、個々の治療を調整するとともに、行動遺伝学、遺伝子-環境相関、動物モデル、精神療法、異文化研究、および精神疾患の神経心理学の研究のための共通の基盤を作るのに役立つ可能性があります。
治療に関して言えば、セラピストとクライアントの相互作用を改善する最も有望な方法は、心がどのように相互作用するか、すなわち、お互いの信念、目標、願望、知識、感情について推論することをもっと強く強調することです。患者の欲求、ニーズ、目的、そして重要な生物社会的目標を達成するための手段は、私たち自身のものとそれほど違いません。したがって、診断評価プロセスと治療の両方において、患者の視点をより頻繁に取り入れるか、あるいは患者の目で状況を見る試みを日常的に含めることが賢明かもしれません。
治療における進化的視点を考慮することは、私たちが道徳的に許容できると信じていることの倒錯のように見えることがあります。例えば、いくつかの精神病理学的状態は、社会システムとメンタルヘルスサービスの（無意識の）搾取的戦略として解釈することができます。同様に、メンタルヘルスを自然な優しさの状態と主観的な幸福としてロマンチックに捉える見解は、進化論によって異議を唱えられてきました。幸福はおそらく選択の対象になったことはありません。しかし、幸福に関連する快感の精神状態はそうだったかもしれません。狭義に定義された苦しみは、自己認識と自身の存在に対する意識的な反省、または他者の病気の共感的な表現の進化的副産物と見なすことができます。さらに、精神疾患は、個人への有害性と何らかの心理的メカニズムの機能不全の組み合わせとして単純に定義することはできません。これは重要な文脈的要因を無視することになります。全く同じ行動が、ある環境では個人にとって機能不全で有害である可能性があり、別の環境では完全に機能的で有益である可能性があります。進化的視点における心理的苦痛の評価と標準的な精神医学的見解とのこれらの違いは、主に機能的意義を検討することの関連性から生じます。しかし、これは治療を改善するために必要です。例えば、これらの無意識のプロセスの一部を患者の意識的な反省にアクセス可能にすることによってです。
私たちセラピストは、すべての人々のメンタルヘルスを望んでおり、これを道徳的義務として正当に主張します。物語の一部は、私たちの進化した人間性ゆえに、困っている人や苦しんでいる人に共感することです。これは私たちの治療的行動も導くべきです。しかし、セラピストとして、私たちは心理的苦痛と精神疾患を根絶することは決してできません。人間が存在する限り、社会的な問題、すなわち資源、配偶者、同盟などに関する紛争が存在するでしょう。それにもかかわらず、私たちは患者に視点を変えるよう、時には非現実的な目標を諦めるよう促すことができます。現在、個人のゲノムを変えることはできません（そして、これは望ましくない目標であり続けることを願っています）。しかし、個人の環境条件を変えることはできます。何よりも、私たちは子供たちが住むに値する環境を作り出すために可能な限りのことをすべきです。これにはもちろん、彼らに安全、感情的な温かさ、そして安全基地からの環境探索の可能性を提供することが含まれます。言い換えれば、精神疾患の予防が最良の治療法です。しかし、精神疾患を持つ患者は、しばしば好ましい状況下で育つ機会がありませんでした。それにもかかわらず、人間が主に適応してきたそれらの環境条件を理解することは、私たちの仲間である人々の治療選択肢を大いに豊かにするかもしれません。
