この段落では、著者が将来の精神医学に対する強い希望を表明するとともに、現在の精神医学の診断システムが抱える根本的な課題を指摘しています。
「このエピローグで後に続く多くの内容は、先行する章で繰り返し強調されてきたことです。しかしながら、少なくとも私の観点からは最も重要な問題点を要約したいと思います。なぜなら、私は将来の精神医学が、人間の生物学的基盤に徹底的に根ざした多元的な医療分野として、さらに発展していくことを望んでいるからです。」
ここで著者は、このエピローグで議論される内容は、前の章ですでに何度も触れられてきた重要な点であると述べています。それにもかかわらず、改めてこれらの点を強調するのは、著者が将来の精神医学が「人間の生物学的基盤に徹底的に根ざした多元的な医療分野」として発展していくことを強く望んでいるからです。「多元的」という言葉は、単一の理論やアプローチに偏らず、多様な視点や方法論を取り入れる精神医学を意味していると考えられます。そして、その基盤として「人間の生物学」を重視する姿勢が明確に示されています。
「現在の診断システム（精神疾患の診断と統計マニュアル、DSM、第4版、および国際疾病分類、ICD、第10版）は、診断プロセスの信頼性と妥当性を向上させるために、主に無理論的で純粋に記述的な枠組みとして概念化されました。」
次に、現在の主要な診断システムであるDSM-IVとICD-10について言及しています。これらのシステムは、精神疾患の診断における信頼性（異なる臨床医が同じ患者を診断した際に一致する可能性）と妥当性（診断が実際にその疾患を捉えているか）を高めることを目的として開発されました。そして、そのために「主に無理論的で純粋に記述的な枠組み」として概念化されたと説明されています。
「無理論的」というのは、特定の心理学的または生物学的理論に基づいて疾患を定義するのではなく、観察された症状や徴候に基づいて疾患を記述することに重点を置いているという意味です。特定の原因論に依拠しないことで、異なる理論的背景を持つ臨床医が共通の言語でコミュニケーションを取り、より客観的な診断を下せるように意図されました。
「これらの道具が、異なる理論的背景を持つ臨床医間のコミュニケーションを大いに促進してきたという事実にもかかわらず、DSMとICDは、病因論的要因、特に個別的な事例を無視し、法則定立的なアプローチを優先することによって欠陥があります。」
しかし、著者はこれらの診断システムがもたらした貢献を認めつつも、その欠点を指摘しています。
- 「病因論的要因を無視し」: DSMとICDは、疾患の原因や発生メカニズム（病因）よりも、現れている症状の記述に重点を置いているため、個々の疾患がなぜ生じたのかという根本的な理解が不足する可能性があります。
- 「特に個別的な事例を無視し」: 個々の患者が経験する独自の症状の現れ方や、その人の個人的な歴史や文脈が十分に考慮されない傾向があります。
- 「法則定立的なアプローチを優先することによって欠陥があります。」: 「法則定立的（nomothetic）」とは、多くの事例に共通する法則やカテゴリーを見つけようとするアプローチです。これは、診断カテゴリーを作成する上で重要ですが、個々の患者の特異性（idiographicな側面）を見落とす可能性があります。
要するに、この部分は、現在の精神医学の診断システムが、共通の言語と一定の客観性をもたらした一方で、疾患の原因論や個々の患者の独自性を十分に捉えられていないという重要な問題を提起しているのです。著者は、将来の精神医学がこれらの欠点を克服し、より生物学的基盤に基づいた、個々の患者の全体像を捉えることのできる分野へと発展することを期待していると考えられます。
この段落では、現在の診断マニュアル（DSMとICD）が抱える、さらにいくつかの具体的な問題点が指摘されています。
「もう一つの未解決の問題は、現在の診断マニュアルが、精神病理学的徴候や症状の現れ方における性差を十分に評価できていないことです。」
ここでは、精神疾患の症状やその現れ方が、男性と女性で異なる場合があるにもかかわらず、現在のDSMやICDはそのような性差を十分に考慮できていないという問題が指摘されています。例えば、うつ病の症状は、女性では気分の落ち込みだけでなく、疲労感や食欲の変化として現れやすい一方、男性ではいらだちや怒りとして現れることもあります。また、不安障害の症状も、性別によって異なる形で現れる可能性があります。診断マニュアルがこれらの性差を十分に捉えられていないと、一方の性別が過小診断または過剰診断される可能性が生じます。
「DSMとICDはまた、精神病理学的徴候や症状の豊かさを、疾患の最も顕著な臨床症状の寄せ集めに限定するという点で、還元主義的です。」
次に、DSMとICDが「還元主義的」であると批判されています。これは、精神疾患に伴う多様で豊かな症状や徴候を、その疾患の「最も顕著な臨床症状」の限られたリストに単純化してしまっているという意味です。人間の心理や行動は非常に複雑であり、同じ疾患であっても、患者によって症状の現れ方や程度は大きく異なります。しかし、診断マニュアルは、診断基準を満たすために必要な特定の症状の有無に焦点を当てるため、患者の全体像や、より微妙な症状が見過ごされる可能性があります。
「臨床医は、網羅的でも（多くの場合）因子分析的に検証されているわけでもないリストからいくつかの徴候や症状を選択することによって診断を下すよう求められます。」
診断を下す際、臨床医はDSMやICDに記載された症状のリストから、患者に当てはまるものを選択します。しかし、このリストは必ずしも全ての可能性のある症状を網羅しているわけではありません。また、「因子分析的に検証されているわけでもない」というのは、リストアップされている症状が、統計的な手法によって、意味のあるまとまり（因子）として明確に分類・検証されているわけではない場合があるということです。そのため、診断が臨床医の主観に左右されたり、表面的な症状の合致だけで行われたりする可能性があります。
「DSMとICDはそのように設計されていませんが、両マニュアルは精神疾患の病理学的カテゴリーの存在を示唆しています。」
DSMとICDは、本来は症状の記述に基づいて診断を行うためのツールであり、明確な疾患カテゴリーの存在を前提としているわけではありません。しかし、実際には、これらのマニュアルが疾患ごとに明確な診断基準を提示しているため、利用者は精神疾患が明確な境界を持つカテゴリーとして存在すると捉えがちです。
「したがって、経験の浅い初心者は、どちらかを精神医学の代用教科書として使用してしまう可能性があります。」
その結果、経験の浅い臨床医や学生は、DSMやICDを単なる症状のリストとしてではなく、精神疾患の定義や本質を網羅的に説明した「代用教科書」のように誤解してしまう可能性があります。これは、疾患の複雑さや個々の患者の多様性を理解する上で妨げとなり、画一的な診断や治療につながる危険性があります。
要するに、この部分は、現在の診断マニュアルが、性差への配慮不足、症状の単純化、リストの不完全さ、そして疾患カテゴリーの誤解を招く可能性という、複数の点で問題を抱えていることを指摘しています。これらの問題点は、より個別化され、包括的な精神医学の実現を妨げる要因となり得ます。
この段落では、現代の精神医学における診断と疾患概念化の傾向、そしてそれがもたらす問題点が多角的に論じられています。
「同様に、現代の精神医学は構造化された面接技術に過度に重点を置いており、明らかに系統的な行動観察を犠牲にし、コミュニケーションの感情的な内容をほとんど無視しています。」
まず、現代精神医学の診断プロセスにおける問題点が指摘されています。「構造化された面接技術」とは、あらかじめ定められた質問項目や手順に従って行われる面接のことです。これは、診断の信頼性を高めるために用いられますが、著者はこれが「過度に重点を置かれて」おり、その結果として以下の点が犠牲になっていると述べています。
- 「系統的な行動観察を犠牲にし」: 患者の言葉だけでなく、その表情、姿勢、話し方、落ち着きのなさなど、面接中の行動を注意深く観察することが軽視されている可能性があります。行動は、言葉だけでは伝わらない重要な情報を含んでいることがあります。
- 「コミュニケーションの感情的な内容をほとんど無視しています。」: 患者が言葉に込める感情、あるいは言葉の裏にある感情的なニュアンスが十分に理解されていない可能性があります。感情的な側面は、患者の主観的な体験や苦しみを理解する上で非常に重要です。
「さらに、精神疾患を生物学的所見に従って概念化する現在の精神医学の傾向は一方的であり、病因論的な側面は概して異常な脳機能に還元される一方、疾患の病因論的問題は通常、遺伝的（遺伝子）および後天的な特徴の複合体を含んでいます。」
次に、精神疾患の理解における偏りについて言及されています。近年、脳科学の進歩に伴い、精神疾患を「生物学的所見」、特に「異常な脳機能」に基づいて理解しようとする傾向が強まっています。著者はこの傾向を「一方的」であると批判しています。なぜなら、疾患の原因（病因論）は、単に脳の機能異常だけでなく、「遺伝的（遺伝子）および後天的な特徴の複合体」であることが多いからです。つまり、遺伝的な脆弱性に加えて、生育環境や人生経験などの後天的な要因も精神疾患の発症や経過に深く関わっていると考えられます。
「これは、「生物学的」という接尾辞が、遺伝学、神経伝達物質系の活動、薬物作用、そしておそらく脳画像からの所見と「生物学的」を同一視することによって著しく貧困化しており、認知、感情、行動のあらゆる側面を持つ、進化してきた人間の社会システムの生物学を著しく無視していることを示唆しています。」
この指摘は、前の文脈をさらに深めています。「生物学的精神医学」という言葉が、実際には遺伝子、神経伝達物質、薬物の作用、脳画像といった特定の側面のみに限定的に理解されており、その結果として「認知、感情、行動のあらゆる側面を持つ、進化してきた人間の社会システムの生物学」が「著しく無視されている」と述べています。人間の心や行動は、進化の過程で社会的な環境に適応してきた産物であり、その生物学的な基盤は、単なる脳の機能だけでなく、社会的な相互作用や関係性の中で育まれる認知、感情、行動のパターンも含むはずです。しかし、現代精神医学の「生物学的」理解は、より分子レベルや神経回路レベルに偏っているため、このようなより広範な生物学的視点が欠けていると著者は考えているようです。
「実際、「行動」（少なくとも系統的な行動観察）という用語が、精神医学の文献から追放されたかのように見えることがあります。おそらく、徹底的な精神医学的診察と精神病理の記述の価値が軽視され、遺伝学的所見の説明力が誇張された結果でしょう。」
この部分は、冒頭の「系統的な行動観察」の軽視と関連しています。遺伝子研究などの生物学的研究の進展に伴い、詳細な行動観察や精神病理の記述といった、古典的で丁寧な精神医学的診察の価値が相対的に低く見なされ、「行動」という視点自体が精神医学の文献から消えつつあるように感じられると著者は述べています。これは、遺伝子研究などが疾患の原因を直接的に説明できるという過度な期待（「説明力の誇張」）によるものかもしれません。
「例えば、現在の精神医学遺伝学の研究は、神経栄養因子の影響に大きく焦点を当てていますが、これらの因子は明らかに特定の疾患に特異的ではないことがわかってきています。」
具体的な例として、精神医学遺伝学における研究の焦点が、特定の神経細胞の成長や生存に関わる「神経栄養因子」に偏っていることが挙げられています。しかし、これらの因子は、特定の精神疾患にのみ関連するわけではなく、複数の異なる疾患にも関与していることが示唆されています。これは、単一の生物学的要因だけで精神疾患を説明することの難しさを示唆しており、より多角的な視点の必要性を裏付けています。
要するに、この段落は、現代精神医学が、診断においては行動観察や感情的な側面の理解を軽視し、疾患概念化においては生物学的要因を狭く解釈し、遺伝子研究に過度な期待を寄せているという問題を指摘しています。その結果、人間の複雑な心理や行動、そしてその生物学的基盤全体を捉えることが難しくなっていると著者は警鐘を鳴らしていると考えられます。
この段落では、現在の診断システムが、研究と臨床実践の間で乖離を生じさせている現状と、研究自体が抱える課題、そしてその解決に向けた一歩となる可能性のある概念について議論されています。
「さらに、研究と臨床実践は、現在の診断システムによってもはや平等に扱われていません。」
ここで著者は、現在のDSMやICDといった診断システムが、臨床の現場での診断と、精神疾患に関する科学的研究の両方にとって、必ずしも最適な枠組みではなくなっていると指摘しています。つまり、臨床医が日常的に使用する診断カテゴリーが、最新の研究知見と必ずしも整合していないという問題提起です。
「DSMとICDは、それぞれ不安障害とうつ病、または統合失調症と双極性感情障害の間に線を引いていますが、研究は、遺伝子的にも行動的にも、これらの障害間に自然な境界が存在しないことを示唆しています。」
具体例として、DSMとICDは、不安障害とうつ病、統合失調症と双極性感情障害をそれぞれ明確に異なる疾患カテゴリーとして分類しています。しかし、遺伝学的な研究や行動学的な研究からは、これらのカテゴリー間に明確な境界線が存在しないことが示唆されています。例えば、不安障害とうつ病には共通する遺伝的脆弱性や神経生物学的メカニズムが存在することが示唆されていますし、行動面でも、両方の症状を呈する患者も少なくありません。同様に、統合失調症と双極性感情障害も、遺伝子レベルや一部の症状において重複が見られることが知られています。
「反対に、研究自体が、想定された「疾患実体」の線に沿って科学的探求を方向付けることによって欠陥があります。」
この指摘は、研究の進め方そのものに対する批判です。研究者たちは、既存のDSMやICDの診断カテゴリーを「疾患実体」として捉え、そのカテゴリーごとに原因やメカニズムを解明しようとする傾向があります。しかし、もしこれらのカテゴリーが実際には明確な境界を持たない場合、そのように進められる研究は、疾患の本質を捉え損なう可能性があります。つまり、人工的な線引きに基づいて研究を進めることで、疾患間の共通性や連続性が見過ごされてしまう危険性があるということです。
「正しい方向への有用な一歩は、確かに内表現型の記述（第1章を参照）ですが、ほとんどの生物学的マーカーは現在臨床目的にはあまり有用ではなく、利用可能なもの（例えば、デキサメタゾン抑制試験、TRH刺激試験、うつ病における低髄液5-HIAAなど）は大部分が非特異的です。」
ここで、著者はこの問題に対する解決策の糸口として「内表現型（endophenotype）」という概念を挙げています。内表現型とは、遺伝子型と疾患の臨床症状の中間に位置する、より基本的な生物学的または心理学的特徴のことです（第1章で詳しく説明されているとのことです）。疾患のカテゴリーではなく、このようなより基本的なレベルの特徴に着目することで、疾患間の共通性や連続性を捉えやすくなり、より本質的な病態の理解につながる可能性があります。
しかし、現状では、「ほとんどの生物学的マーカーは現在臨床目的にはあまり有用ではなく」、利用可能なもの（例えば、特定のホルモン反応や神経伝達物質の濃度など）も「大部分が非特異的」であると指摘されています。「非特異的」というのは、特定の疾患にのみ見られるわけではなく、他の疾患や健常者にも見られる可能性があるという意味です。したがって、内表現型の研究は有望な方向性ではあるものの、現時点ではまだ臨床現場で広く活用できる段階には至っていないことが示唆されています。
要するに、この部分は、現在の診断システムが、実際には連続性を持つ可能性のある精神疾患を人為的に分割しているために、研究と臨床実践の間にずれが生じていること、そして、研究自体もその影響を受けていることを指摘しています。その解決策の糸口として内表現型という概念が提示されていますが、実用化にはまだ課題が多いという現状が述べられています。
この段落は、本書の主要な主張の一つを明確に示しており、これまでの議論を踏まえて、DSMの改訂に対する著者の懸念を表明しています。
「したがって、本書の最も重要な目的の一つは、現在の精神医学が首尾一貫した人間行動理論を欠いているという事実に注意を喚起することです。」
「したがって」という接続詞は、これまでの議論、つまり現在の診断システムや疾患概念化の問題点を踏まえて、著者が本書を通じて最も伝えたいことの一つを結論として提示していることを示しています。それは、現代の精神医学が、人間の行動を包括的に理解するための「首尾一貫した人間行動理論」を欠いているという事実です。
これまでの議論で、DSMやICDが病因論や個々の患者の特異性を十分に捉えられていないこと、性差への配慮が不足していること、症状を単純化していること、生物学的理解が狭い範囲に限定されていることなどが指摘されてきました。これらの問題点の根底には、人間の複雑な心理や行動を統合的に説明できる理論的な枠組みが精神医学に不足しているという認識があると考えられます。
もし、精神医学がしっかりとした人間行動理論を持っていれば、疾患の原因、症状の現れ方、個人差、社会的な影響などをより深く理解し、より適切な診断や治療法を開発できるはずです。著者は、本書を通じて、この理論の欠如という問題に注意を喚起し、今後の精神医学の発展の方向性を示唆しようとしていると考えられます。
「DSM-IVの改訂に関する現在の議論は、DSM-Vが上記の諸問題を解決するにはほぼ確実に不適切であることを示唆しています。少なくとも、単に疾患を新しいカテゴリーに再分類するだけでは不十分でしょう。」
次に、当時議論されていたDSM-IVの改訂（後のDSM-5）について言及し、それがこれまでに指摘された諸問題を解決するには不十分であるという強い懸念を表明しています。
「上記の諸問題」とは、前の段落までに詳述された、診断システムの病因論の軽視、個別性の欠如、性差への配慮不足、還元主義的な傾向、研究と臨床の乖離など、多岐にわたる問題点を指しています。
著者は、DSM-IVを改訂して作成されるであろうDSM-Vが、これらの根本的な問題を解決する見込みは低いと考えています。特に、「単に疾患を新しいカテゴリーに再分類するだけでは不十分でしょう」と強調しており、表面的なカテゴリーの変更だけでは、より深いレベルでの理論的な再考やアプローチの変革が必要であることを示唆しています。
つまり、著者は、DSMの改訂は、単に既存の疾患分類を見直すだけでなく、精神疾患や人間の行動を理解するためのより根本的な理論的枠組みの構築と並行して行われるべきだと考えているのです。もしそうでないならば、DSM-Vもまた、これまでのDSM-IVと同様の問題点を抱え続ける可能性が高いと警鐘を鳴らしています。
要するに、この部分は、本書の最も重要なメッセージの一つとして、精神医学における包括的な人間行動理論の欠如を指摘し、当時のDSM改訂の議論に対して、単なるカテゴリーの変更では根本的な問題は解決しないという強い批判的な視点を提示しているのです。
この段落では、著者が将来の精神医学が取り組むべき二つの重要な課題を提示しています。これらの課題は、これまでの議論で指摘された診断システムや疾患概念化の問題点を克服し、より進歩的な精神医学の実現に繋がるものと考えられます。
「将来的に対処する必要があると思われる二つの点が際立っています。一つは、精神病理学的状態の将来の概念化は、精神医学におけるカテゴリー思考をより断固として根絶し、圧倒的な経験的証拠のある次元的アプローチに置き換えるべきであるという事実に関わります。」
一つ目の重要な点は、精神病理学的状態、つまり精神疾患の捉え方に関するものです。著者は、現在の精神医学で主流となっている「カテゴリー思考」をより強く排除し、「次元的アプローチ」に置き換えるべきだと主張しています。
- カテゴリー思考: これは、精神疾患を明確な境界を持つ独立したカテゴリーとして捉える考え方です。DSMやICDの診断システムが、まさにこのカテゴリー思考に基づいています。ある症状の特定の組み合わせを満たせば特定の疾患と診断され、満たさなければ別の疾患、あるいは健常とされます。しかし、前述の通り、実際には疾患間の境界は曖昧であり、多くの患者が複数の診断カテゴリーの症状を overlapping に示したり、時間経過とともに診断が変わったりすることがあります。
- 次元的アプローチ: これに対し、次元的アプローチは、精神病理学的状態を、連続的な次元（例えば、不安の程度、抑うつの程度、衝動性の程度など）で捉える考え方です。個々の患者は、これらの次元のそれぞれのどこに位置するかによって評価されます。このアプローチは、疾患間の曖昧な境界や、患者間の症状の多様性をより柔軟に捉えることができると考えられています。著者は、この次元的アプローチには「圧倒的な経験的証拠がある」と述べており、その科学的根拠の強さを強調しています。
「二つ目の問題は、人間の経験と行動を導く、相補的で等しく重要な二つの歴史的プロセスを、必要な限り徹底的かつ明確に認識することに関わります。一つは、患者個人の歴史、個人的な経歴に関連し、これは精神医学的診察の標準となるべきです。もう一つは、種としてのヒトの進化の歴史に影響を与えます。私たちの心理的機構は、悠久の時を経て自然淘汰と性淘汰によって形成され、それは今も私たちが環境を経験し、探索し、相互作用する方法を決定しています。」
二つ目の重要な点は、人間の経験と行動を理解する上で不可欠な二つの「歴史的プロセス」を認識することの重要性です。これらは「相補的で等しく重要」であると強調されています。
- 患者個人の歴史、個人的な経歴: これは、個々の患者がこれまでどのような人生を歩んできたか、どのような経験をしてきたかという、その人固有の歴史です。幼少期の経験、人間関係、トラウマ、学習歴など、個人的な経歴は、その人の心理的な状態や行動に大きな影響を与えます。著者は、この個人的な歴史を「精神医学的診察の標準となるべき」と述べており、診断や治療において、患者の過去の経験を深く理解することの重要性を強調しています。
- 種としてのヒトの進化の歴史: これは、私たち人類が、長い進化の過程でどのような環境に適応してきたかという、種としての歴史です。自然淘汰や性淘汰といった進化のメカニズムによって、私たちの基本的な心理的機構（認知、感情、行動の傾向など）が形成されてきました。例えば、他者との協力や社会的なつながりを求める傾向、危険を察知して回避する能力などは、進化の過程で生存や繁殖に有利だったために備わったと考えられます。著者は、この進化の歴史が「私たちが環境を経験し、探索し、相互作用する方法を決定している」と述べており、人間の行動を理解するためには、進化的な視点を取り入れることが不可欠であることを示唆しています。
要するに、この部分は、将来の精神医学が目指すべき方向性として、疾患をカテゴリーではなく連続的な次元で捉えること、そして個々の患者の個人的な歴史と、人類全体の進化の歴史という二つの重要な歴史的視点を深く理解し、統合することの必要性を強調しているのです。これらの視点を取り入れることで、より個別化され、より根源的な理解に基づいた精神医学が実現する可能性があると著者は考えていると考えられます。
この段落では、人間の基本的な社会的なニーズにおける霊長類との共通性と、精神病理学的状態における認知、感情、行動を機能的な視点から評価することの重要性が述べられています。
「多くの点で、私たちは愛着、安全、群居性、社会的地位、そして仲間との信頼できる同盟へのニーズにおいて、他の霊長類と強く類似しています。」
まず、人間が持つ基本的な社会的なニーズが、他の霊長類と共通している点が指摘されています。具体的には、「愛着（他者との親密な繋がりを求める欲求）」、「安全（危険から身を守り、安心できる環境を求める欲求）」、「群居性（集団で生活し、他者と交流する欲求）」、「社会的地位（集団内での自分の位置づけや評価を気にする欲求）」、そして「仲間との信頼できる同盟（協力関係を築き、互いに助け合う関係を求める欲求）」といったニーズが挙げられています。
人間は進化の過程で社会的な動物として適応してきたため、これらのニーズは生存と繁殖にとって非常に重要でした。他の霊長類も同様に社会的な構造の中で生きており、これらの基本的なニーズを共有していることは、人間の行動や心理を理解する上で重要な視点となります。
「病理からその生理学的相関物に外挿することによって、精神病理学的状態における認知、感情、行動の可能な機能を評価することは、精神医学的診察の一部であるべきです。」
次に、精神病理学的状態（精神疾患）における患者の認知、感情、行動を評価する際に、その「可能な機能」を考慮することの重要性が述べられています。「病理からその生理学的相関物に外挿する」というのは、異常な心理状態や行動（病理）を、脳や神経系の活動といった生理学的な基盤と関連付けて理解しようと試みるということです。
著者は、精神医学的診察においては、単に症状の有無や程度を評価するだけでなく、その認知、感情、行動が、患者にとってどのような意味や役割を果たしている可能性があるのか（可能な機能）を考察すべきだと主張しています。これは、表面的な症状だけでなく、その背後にあるより深い動機や適応的な意味合いを探る視点です。
「言い換えれば、最もグロテスクで歪んだ変異においてさえ、人間の行動は機能を持っているか、少なくとも近位レベルと究極レベルの二つの方法で調べることができる生理学的等価物を持っています。」
この一文は、前の主張をさらに強調しています。「最もグロテスクで歪んだ変異」と表現されるような、一見理解しがたい精神病理学的な行動であっても、何らかの「機能」を持っている可能性があると述べています。ここでいう「機能」とは、その行動が、たとえ適応的ではないように見えても、患者自身にとって何らかの目的を果たしている、あるいは過去の経験や状況の中で意味を持っていた可能性を示唆しています。
そして、人間の行動は、その生理学的等価物を「近位レベル」と「究極レベル」の二つの方法で調べることができると述べられています。
- 近位レベル（proximate level）: これは、行動の直接的な原因やメカニズムに着目する視点です。例えば、特定の神経伝達物質の異常、脳の特定の部位の活動、あるいは特定の認知プロセスなどが、ある行動を引き起こしているかを調べます。
- 究極レベル（ultimate level）: これは、行動の進化的起源や適応的な意義に着目する視点です。その行動が、長い進化の過程で個体や遺伝子の生存や繁殖にどのように役立ってきたのか、あるいはその行動が、過去の環境においてどのような適応的な機能を持っていたのかを考察します。
著者は、精神病理学的な行動を理解する際には、単に近位レベルの生理学的メカニズムを調べるだけでなく、究極レベルの進化的・機能的な視点を取り入れることの重要性を強調していると考えられます。一見異常に見える行動も、進化的な視点から見ると、過去の環境や特定の状況においては適応的であった可能性があり、その痕跡が現在の病的な行動として現れているかもしれないからです。
要するに、この部分は、人間の基本的な社会的なニーズを霊長類との共通点から捉え、精神病理学的な行動を理解する際には、その行動が患者にとってどのような機能を持っているのか、そしてその行動の生理学的基盤を近位レベルと究極レベルの両方から考察することが重要であると主張しているのです。
この段落では、著者が将来の精神医学マニュアル、特に診断システムをどのように再構築すべきかという具体的な提案を行っています。その提案の中心となるのが、動物行動学者ニコラス・ティンバーゲンが提唱した四つの「W」の質問の枠組みです。
「将来の精神医学マニュアルへの一つの可能な提案は、ニコラス・ティンバーゲンによって提唱された四つの「W」の質問の線に沿って、多軸診断システムを再構築することです。」
著者は、将来の精神医学の診断マニュアルにおいて、従来のカテゴリー的な診断ではなく、多軸的な診断システムを採用することを提案しています。そして、その軸の構成原理として、動物行動学の分野で行動を理解するための基本的な問いである、ニコラス・ティンバーゲンの四つの「W」の質問（What：メカニズム、How：発達、Ontogeny、Why：機能、Adaptation、When：進化、Phylogeny）の考え方を取り入れることを提唱しています。
「これらの軸の次元には、（1）現在の症状（行動を含む）の徹底的な記述、（2）候補遺伝子および／または他の生物学的マーカーのアレル変異の検査、（3）早期の逆境的出来事およびその他の環境リスク因子の評価、（4）重要な生物社会的目標の達成におけるパフォーマンスの評価、（5）進化的に（適応的に）同等なものとの比較による精神病理学的徴候および症状の機能的意義の検査が含まれるべきです。」
著者は、ティンバーゲンの四つの質問の精神に基づき、将来の多軸診断システムが含むべき五つの次元を具体的に提案しています。
- (1) 現在の症状（行動を含む）の徹底的な記述: これは、従来の診断においても重視されてきた、患者が現在呈している症状や行動を詳細かつ網羅的に記述する軸です。単なる症状のリストアップではなく、行動観察も重視すべきであるという著者の考えが反映されています。
- (2) 候補遺伝子および／または他の生物学的マーカーのアレル変異の検査: これは、遺伝的な脆弱性や生物学的な異常を示す可能性のある要因を評価する軸です。特定の精神疾患に関連する可能性のある遺伝子（候補遺伝子）の変異や、その他の生物学的指標（例えば、ホルモンレベル、神経伝達物質の代謝産物など）を検査することが含まれます。
- (3) 早期の逆境的出来事およびその他の環境リスク因子の評価: これは、生育初期の虐待やネグレクト、家族環境の問題、社会経済的な困難など、精神疾患の発症や経過に影響を与える可能性のある環境要因を評価する軸です。遺伝的な要因だけでなく、環境的な要因も包括的に考慮することの重要性を示しています。
- (4) 重要な生物社会的目標の達成におけるパフォーマンスの評価: これは、人間が社会的な生活を送る上で重要となる目標（例えば、良好な人間関係の構築、仕事や学業での成功、社会的な役割の遂行など）を達成する上での患者のパフォーマンスを評価する軸です。精神疾患が、これらの社会的な機能にどのような影響を与えているかを評価することが目的と考えられます。
- (5) 進化的に（適応的に）同等なものとの比較による精神病理学的徴候および症状の機能的意義の検査: これは、精神病理学的な症状や行動を、進化の過程で適応的であったと考えられる類似の行動や機能と比較することで、その機能的な意義を考察する軸です。例えば、過剰な不安は、本来は危険を回避するための適応的な反応が過剰になったものと捉える、といった視点です。これは、前段で述べられていた「究極レベル」での理解を診断に取り入れようとするものです。
「これはパラダイムシフトを意味するでしょう。」
著者は、このような多軸診断システムの導入は、精神医学における根本的な考え方（パラダイム）の転換を意味すると述べています。従来のカテゴリー診断から、より多角的で機能的な理解に基づいた診断へと移行することを示唆しています。
「しかし、そのような修正されたアプローチは、個々の治療を調整するとともに、行動遺伝学、遺伝子-環境相関、動物モデル、精神療法、異文化研究、および精神疾患の神経心理学の研究のための共通の基盤を作るのに役立つ可能性があります。」
最後に、この新しいアプローチがもたらす可能性について述べています。
- 個々の治療を調整する: 多角的な情報を統合することで、患者一人ひとりの状態やニーズに合わせた、より個別化された治療計画を立てることが可能になります。
- 研究のための共通の基盤を作る: 上記の五つの軸は、様々な研究分野（行動遺伝学、遺伝子-環境相関、動物モデル研究、精神療法研究、異文化研究、神経心理学研究）が共通の枠組みで精神疾患を研究するための基盤となり得ます。異なる視点からの研究成果を統合しやすくなり、より包括的な理解につながることが期待されます。
要するに、この部分は、将来の精神医学の診断システムを、ティンバーゲンの四つの「W」の質問の考え方を取り入れた五つの軸からなる多軸システムへと再構築することを提案し、それが精神医学のパラダイムシフトを促し、臨床と研究の両面において大きな進展をもたらす可能性を示唆しているのです。
この段落では、精神療法におけるセラピストとクライアントの相互作用を改善するための重要な視点、そして診断評価と治療の両方における患者の視点の重要性が強調されています。
「治療に関して言えば、セラピストとクライアントの相互作用を改善する最も有望な方法は、心がどのように相互作用するか、すなわち、お互いの信念、目標、願望、知識、感情について推論することをもっと強く強調することです。」
著者は、効果的な精神療法を行う上で、セラピストとクライアントの間の相互作用の質が非常に重要であると考えています。そして、その相互作用を改善する最も有望な方法として、「心がどのように相互作用するか」、つまりお互いが相手の「信念、目標、願望、知識、感情」について推論するプロセスをもっと強く強調することを提案しています。
これは、いわゆる「心の理論（Theory of Mind）」と呼ばれる概念に関連しています。心の理論とは、自分自身や他者の心的状態（信念、欲求、感情など）を理解し、それに基づいて行動を予測したり解釈したりする能力のことです。セラピストがクライアントの心的状態を理解しようと努め、同時にクライアントもセラピストの意図や感情をある程度理解することが、円滑で効果的なコミュニケーションと信頼関係の構築に不可欠です。
セラピストがクライアントの言葉や行動の背後にある信念、目標、願望、知識、感情を積極的に推論し、共感的に理解しようとすることで、クライアントはより深く理解され、受け入れられていると感じやすくなります。これは、治療同盟（セラピストとクライアントの間の協力的な関係）を強化し、治療効果を高める上で重要な要素となります。
「患者の欲求、ニーズ、目的、そして重要な生物社会的目標を達成するための手段は、私たち自身のものとそれほど違いません。」
次に、患者の心的世界は、セラピスト自身のものと本質的にそれほど変わらないという点が強調されています。患者も、基本的な欲求（愛情、安全、承認など）、ニーズ、人生における目的を持ち、社会的な存在として重要な目標を達成しようと努力しています。そのための手段や、目標達成の過程で困難に直面している点が、セラピストと異なるかもしれません。
この認識を持つことは、セラピストが患者を「病んだ人」として一方的に捉えるのではなく、同じ人間として共感し、尊重する姿勢を持つ上で重要です。患者の経験や感情を、自分自身の経験や感情に照らし合わせて理解しようとすることで、より深いレベルでの共感が可能になります。
「したがって、診断評価プロセスと治療の両方において、患者の視点をより頻繁に取り入れるか、あるいは患者の目で状況を見る試みを日常的に含めることが賢明かもしれません。」
以上の点を踏まえ、著者は、診断評価のプロセスにおいても、実際の治療においても、「患者の視点をより頻繁に取り入れる」、つまり患者がどのように考え、何を感じているのかを理解しようと努めること、そして「患者の目で状況を見る試みを日常的に含める」ことが賢明であると結論付けています。
診断評価においては、単に症状を尋ねるだけでなく、その症状が患者の生活にどのような影響を与え、患者がその状況をどのように捉えているのかを深く理解することが重要です。患者の主観的な経験や視点を把握することで、より正確で包括的な診断が可能になります。
治療においては、患者の視点を理解し、共感的に関わることで、患者は安心感を覚え、セラピストとの信頼関係を築きやすくなります。患者自身の目標や価値観を尊重し、患者の視点に立った治療計画を立てることで、患者の主体的な治療への参加を促し、より良い治療結果につながる可能性があります。
要するに、この部分は、効果的な精神療法のためには、セラピストがクライアントの心的状態を積極的に理解しようと努め、患者の視点に立って診断と治療を行うことの重要性を強調しているのです。患者を同じ人間として理解し、共感的な関係を築くことが、治療の成功に不可欠であるというメッセージが込められています。
この段落では、治療において進化的視点を導入することの複雑さと、それが従来の道徳観や精神疾患の捉え方にもたらす新たな視点について議論されています。
「治療における進化的視点を考慮することは、私たちが道徳的に許容できると信じていることの倒錯のように見えることがあります。例えば、いくつかの精神病理学的状態は、社会システムとメンタルヘルスサービスの（無意識の）搾取的戦略として解釈することができます。」
まず、治療に進化的な視点を取り入れることの倫理的な難しさや、直感的な道徳観との矛盾が生じうることが指摘されています。例として、一部の精神病理学的状態が、「社会システムとメンタルヘルスサービスの（無意識の）搾取的戦略」として解釈できる可能性が挙げられています。これは、例えば、ある種の依存的な行動が、周囲の援助を引き出し、結果的に本人にとって利益となる（ただし、長期的に見ると不適応である可能性もある）ような場合を指しているかもしれません。あるいは、社会的な弱者や精神的な問題を抱える人々が、社会システムやサービスによって意図せず搾取される構造が存在する可能性を示唆しているのかもしれません。このような解釈は、従来の「病気は苦しむべきものであり、治療によって取り除くべきもの」という道徳観とは相容れないように見えることがあります。
「同様に、メンタルヘルスを自然な優しさの状態と主観的な幸福としてロマンチックに捉える見解は、進化論によって異議を唱えられてきました。幸福はおそらく選択の対象になったことはありません。しかし、幸福に関連する快感の精神状態はそうだったかもしれません。狭義に定義された苦しみは、自己認識と自身の存在に対する意識的な反省、または他者の病気の共感的な表現の進化的副産物と見なすことができます。」
次に、メンタルヘルスに関する一般的な理想化された見解が、進化論的な視点から批判的に検討されています。多くの人は、メンタルヘルスを「自然な優しさの状態と主観的な幸福」であると考えがちですが、進化論は必ずしもそうではないと示唆します。「幸福そのものはおそらく選択の対象になったことはありません」というのは、進化の目的は個体の幸福ではなく、生存と繁殖であるためです。しかし、「幸福に関連する快感の精神状態はそうだったかもしれません」というのは、特定の行動（例えば、食料を得る、社会的なつながりを築くなど）が生存や繁殖に有利であり、それらの行動を促す報酬として快感が進化した可能性があるということです。
また、「狭義に定義された苦しみ」は、進化的な視点から見ると、「自己認識と自身の存在に対する意識的な反省」、あるいは「他者の病気の共感的な表現の進化的副産物」として理解できると述べられています。自己認識や他者への共感は、高度な社会性を築く上で重要な能力ですが、同時に、自身の有限性や他者の苦しみに対する認識は、苦悩を生み出す可能性も持ち合わせています。
「さらに、精神疾患は、個人への有害性と何らかの心理的メカニズムの機能不全の組み合わせとして単純に定義することはできません。これは重要な文脈的要因を無視することになります。全く同じ行動が、ある環境では個人にとって機能不全で有害である可能性があり、別の環境では完全に機能的で有益である可能性があります。」
精神疾患の定義についても、進化的な視点から再考が促されています。単に「個人への有害性」と「何らかの心理的メカニズムの機能不全」の組み合わせとして定義することは、重要な「文脈的要因」を無視することになると指摘されています。同じ行動であっても、それが現れる環境や状況によって、個人にとって機能不全で有害なものになることもあれば、完全に機能的で有益なものになることもあるからです。例えば、極度の警戒心は、危険な環境では生存に役立つ可能性がありますが、安全な環境では過剰な不安として現れ、日常生活に支障をきたす可能性があります。
「進化的視点における心理的苦痛の評価と標準的な精神医学的見解とのこれらの違いは、主に機能的意義を検討することの関連性から生じます。しかし、これは治療を改善するために必要です。例えば、これらの無意識のプロセスの一部を患者の意識的な反省にアクセス可能にすることによってです。」
進化的な視点から心理的苦痛を評価することと、標準的な精神医学の見解との違いは、主に「機能的意義を検討することの関連性」にあると結論付けられています。進化的な視点は、一見ネガティブに見える症状や感情も、過去の環境や状況においては何らかの適応的な機能を持っていた可能性を探ります。この機能的な意義を理解することは、治療を改善するために重要です。例えば、患者が無意識に行っている行動や思考パターンが、過去の経験においては適応的であったとしても、現在の状況では不適応になっている場合、そのことに気づかせ、意識的に反省し、変化を促すことができるかもしれません。
要するに、この部分は、治療に進化的な視点を取り入れることは、従来の道徳観や精神疾患の捉え方に対して挑戦的な視点を提供しうることを示しています。一見すると異常に見える精神病理学的状態や苦しみも、進化的な視点からその機能的な意義を考察することで、より深く理解できる可能性があり、それがより効果的な治療につながるかもしれないと著者は示唆しているのです。
この段落は、セラピストの倫理的な立場、精神疾患の根絶の限界、そして治療と予防における環境要因の重要性について述べています。
「私たちセラピストは、すべての人々のメンタルヘルスを望んでおり、これを道徳的義務として正当に主張します。物語の一部は、私たちの進化した人間性ゆえに、困っている人や苦しんでいる人に共感することです。これは私たちの治療的行動も導くべきです。」
まず、セラピストの倫理的な動機が強調されています。セラピストは、全ての人々のメンタルヘルスを願い、それを実現することは道徳的な義務であると正当に主張します。その根底には、人間が進化の過程で獲得してきた共感能力、つまり他者の苦しみや困難を感じ取り、助けたいと願う「進化した人間性」があります。この共感こそが、セラピストの治療的な行動を導くべき重要な要素であると述べられています。
「しかし、セラピストとして、私たちは心理的苦痛と精神疾患を根絶することは決してできません。人間が存在する限り、社会的な問題、すなわち資源、配偶者、同盟などに関する紛争が存在するでしょう。」
しかしながら、著者は、セラピストが心理的苦痛や精神疾患を完全に根絶することは不可能であるという現実的な見解を示しています。その理由として、人間が存在する限り、資源の争奪、配偶者を巡る競争、同盟関係における駆け引きなど、社会的な問題や紛争が必然的に生じることを挙げています。これらの社会的な相互作用は、時にストレスや葛藤を生み出し、心理的な苦痛や精神疾患の要因となり得るため、完全に排除することはできないと考えられます。
「それにもかかわらず、私たちは患者に視点を変えるよう、時には非現実的な目標を諦めるよう促すことができます。現在、個人のゲノムを変えることはできません（そして、これは望ましくない目標であり続けることを願っています）。しかし、個人の環境条件を変えることはできます。」
精神疾患の根絶は不可能であるとしても、セラピストにはできることがあります。それは、患者が抱える問題に対する「視点を変える」こと、そして時には「非現実的な目標を諦めるよう促す」ことです。これにより、患者はより現実的な対処法を見つけたり、不必要な苦しみから解放されたりする可能性があります。
また、現時点では「個人のゲノムを変えることはできません」と述べ、遺伝子操作による精神疾患の治療は倫理的にも望ましくない目標であるという考えを示唆しています。一方で、「個人の環境条件を変えることはできます」と強調し、治療や予防において環境要因の重要性を指摘しています。
「何よりも、私たちは子供たちが住むに値する環境を作り出すために可能な限りのことをすべきです。これにはもちろん、彼らに安全、感情的な温かさ、そして安全基地からの環境探索の可能性を提供することが含まれます。言い換えれば、精神疾患の予防が最良の治療法です。」
特に、将来世代のために「子供たちが住むに値する環境を作り出す」ことの重要性を強く訴えています。具体的には、「安全」、親からの「感情的な温かさ」、そして安心して周囲を探求できる「安全基地からの環境探索の可能性」を提供することが、子供たちの健全な発達にとって不可欠であると述べています。そして、「精神疾患の予防が最良の治療法です」と結論付け、早期の環境整備こそが最も効果的な対策であることを示唆しています。
「しかし、精神疾患を持つ患者は、しばしば好ましい状況下で育つ機会がありませんでした。それにもかかわらず、人間が主に適応してきたそれらの環境条件を理解することは、私たちの仲間である人々の治療選択肢を大いに豊かにするかもしれません。」
最後に、すでに精神疾患を抱えている患者に対しては、彼らがしばしば好ましい環境で育つ機会がなかったことを理解することが重要であると述べています。そして、人間が進化の過程で主に適応してきた環境条件（安全な愛着、安定した社会関係、意味のある活動など）を理解し、それを治療に取り入れることで、患者の治療選択肢を大きく広げることができる可能性を示唆しています。
要するに、この部分は、セラピストの倫理的な使命感と限界を示しつつ、精神疾患の根本的な解決には社会的な努力と環境整備が不可欠であり、特に予防の重要性を強調しています。また、すでに疾患を抱える患者に対しては、その背景にある環境要因を理解し、人間の適応的なニーズに配慮した治療を行うことの重要性を説いています。
