第5章 性別、性的指向、うつ病
マーク・L・ハッツェンビューラー、ケイティ・A・マクローリン
要旨
女性とレズビアン、ゲイ、バイセクシュアル（LGB）の人々は、それぞれ男性と異性愛者よりも2倍うつ病を発症しやすい。本章では、うつ病における性別と性的指向の差異に関する記述疫学をレビューし、神経生物学的（例えば、辺縁系の反応性の差異）、個人（例えば、認知的および感情的プロセス）、対人関係プロセス（例えば、被害経験）、ならびに構造的影響（例えば、ゲイとレズビアンを社会排除の対象として差別的に扱う州レベルの政策）を含む、これらのグループ間の差異の説明について議論する。本章では、女性と性的マイノリティにおけるうつ病の共通の脆弱性を要約し、性別と性的指向に基づくうつ病の差異の出現と持続の理解を深めることができるマルチメソッド、マルチレベルのアプローチの必要性を含む、今後の研究のためのいくつかの方向性を示す。
キーワード：性差、性的指向、グループ差、認知的/感情的プロセス、神経生物学的プロセス、対人関係プロセス、構造的影響
世界保健機関（2008年）によると、うつ病はあらゆる病気や疾患の中で障害の主要な原因である。しかし、うつ病は一般集団に均等に分布しているわけではない。女性（Nolen-Hoeksema & Hilt, 2009）と性的マイノリティ1（Meyer, 2003）は、それぞれ男性と異性愛者よりも2倍うつ病に苦しみやすい。本章では、生涯有病率、発症年齢、持続性/慢性性の差異に焦点を当てて、性別と性的指向に基づくうつ病の差異の疫学について記述する。また、これらの差異の説明についてもレビューする。「細胞から社会へ」のアプローチを取り、神経生物学的影響（例えば、ホルモン、辺縁系の反応性の差異）から構造的影響（例えば、ゲイとレズビアンを社会排除の対象として差別的に扱う州レベルの政策）までの要因について記述する。最後に、女性と性的マイノリティにおけるうつ病の共通の脆弱性を要約し、今後の研究のための方向性を示す。
性別と性的指向別の主要なうつ病の疫学
米国およびその他の国の大規模な代表的サンプルにおいて、国民併存疾患調査（NCS）とその追跡調査（NCS-R）、アルコールおよび関連疾患に関する全国疫学調査（NESARC）、および世界精神保健（WMH）調査を含む、うつ病の多くの疫学研究が実施されてきた。本項では、うつ病における性別と性的指向に基づく差異に関する証拠を、次の3つの領域でレビューする。（1）うつ病の生涯有病率、（2）うつ病の発症年齢/発達傾向、（3）うつ病の持続性/慢性性。
生涯有病率
精神医学疫学文献における最も一貫した所見の1つは、うつ病の生涯有病率における2対1の性差である。成人期において、女性は男性の2倍の割合でうつ病と診断される（Kessler et al., 2003）。うつ病の生涯有病率は文化によって異なるが、女性は文化全体、および文化内の社会人口統計学的グループ全体で、男性と比較してうつ病の割合が高い（Weissman et al., 1996）。米国の疫学研究は、生涯において、主要なうつ病が女性の4人に1人、男性の8人に1人に影響を与えることを示唆している。例えば、NCS-Rは、大うつ病性障害の生涯有病率を女性で21.3％、男性で12.7％と報告した（Kessler et al., 2003）。NESARCは、わずかに低いが同様の生涯有病率を報告した。女性で17.1％、男性で9.0％（Hasin, Goodwin, Stinson, & Grant, 2005）。うつ病における2対1の性差は長年にわたって一定であるが、主要なうつ病の生涯有病率は、より最近のコホートの男性と女性の両方で増加している（Kessler et al., 2003）。
最近の疫学研究はまた、性的マイノリティが、大うつ病を含む広範囲なアウトカムにわたって精神疾患のリスクが高いことを示している（メタ分析については、King et al., 2008を参照）。うつ病におけるこれらの格差は、ゲイ男性で最も顕著であるように見え、多くの研究で、異性愛男性よりもDSM診断による大うつ病の生涯有病率が高いことがわかっている（Cochran & Mays, 2000; Cochran, Mays, & Sullivan, 2003; Gilman, Cochran, Mays, Ostrow, & Kessler, 2001）。一部の研究では、異性愛女性と比較して性的マイノリティ女性でうつ病の割合が高いことが示されているが（例えば、Gilman et al., 2001）、他の研究では統計的に有意なグループ差は示されていない（例えば、Cochran et al., 2003）。これは、ほとんどの人口ベースの研究における性的マイノリティのサンプルサイズが小さいため、統計的検出力が低いことが部分的に原因である可能性がある。
発症年齢／発達傾向
大うつ病の有病率は、ライフコース全体で著しく異なる。青年期のうつ病に関するメタ分析では、13歳未満の小児のうつ病の有病率はわずか2.8％であり、13〜18歳の青年期では5.6％に増加すると報告されている（Costello, Erkanli, & Angold, 2006）。成人期までに、うつ病の生涯有病率は16.2％であり、成人の6.6％が1年間に大うつ病エピソードを経験している（Kessler et al., 2003）。うつ病の発生率は、約11歳までは比較的低いままであり、15歳から18歳の間で最も劇的に上昇する（Hankin et al., 1998; Kessler et al., 2003）。小児期のうつ病の有病率は男児と女児で同様であるが、13歳以降では女児の方が男児よりも抑うつ病を発症しやすい（Hankin et al., 1998; Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994）。その後、うつ病のリスクは、青年期から成人期にかけて、男性と比較して女性の間で高いままとなる（Kessler et al., 2003; Kim-Cohen et al., 2003）。18歳までに、2対1の性差が明らかになり、成人期を通じて安定したままである（Eaton et al., 1997）。（青年期のうつ病における性差の出現に関するさらなる議論については、Hilt & Nolen-Hoeksema, 2009を参照。）
全国規模の代表的サンプルまたは地域ベースのサンプルを用いた最近の研究では、性的マイノリティの青年は、異性愛者の同世代と比較して、抑うつ症状と大うつ病のリスクが高いことがわかっている（例えば、Hatzenbuehler, McLaughlin, & Nolen-Hoeksema, 2008; Russell & Joyner, 2001）。抑うつ症状は、異性愛者と比較して、性的マイノリティの間でライフコースのより早い時期に出現する可能性もある。例えば、一般集団サンプルからの2つの研究では、性的マイノリティの男性は、異性愛者の男性よりも大うつ病の発症年齢が早かったことが示されている（Cochran & Mays, 2000; Gilman et al., 2001）。
持続性／慢性性
大うつ病エピソードにおける性差は、女性の方が初回発症を経験しやすく、抑うつエピソードが長く、うつ病の再発リスクが高い、またはこれらのすべてが当てはまるという事実を反映している可能性がある。しかし、いくつかの成人研究（例えば、Kessler, McGonagle, Swartz, Blazer, & Nelson, 1993）および小児または青年研究（例えば、Hankin et al., 1998）からのデータは、うつ病における性差は、男児および男性と比較して女児および女性における初回発症の割合が高いことによって説明され、持続期間の長さや再発の多さによるものではないことを示している。
前述のように、性的マイノリティは青年期においてすでに異性愛者の同世代よりも抑うつ病のリスクが高い。さらに、大うつ病エピソードを経験した青年は、成人期におけるうつ病の再発問題や再燃のリスクが高い（例えば、Lewinsohn, Rhode, Klein, & Seeley, 1999）。国民健康栄養調査III（NHANES III）のデータを用いて、コックランとメイズ（2000）は、性的マイノリティの男性は異性愛者の男性よりも再発性うつ病を経験する割合が高いことを発見した。さらに、NCSからのデータは、性的マイノリティは異性愛者と比較して、大うつ病の持続性のオッズ比が数値的に高い（男性で1.6、女性で3.1）ことを示唆したが、その差は統計的に有意ではなかった。したがって、性的マイノリティが持続性を含む障害の重症度のリスクが高い程度については、今後の研究でより大きな注意を払う必要がある。
うつ病におけるグループ差の説明
うつ病におけるこれらのグループ差については、多くの異なる説明が提案されている。本項では、これらの差異の潜在的な説明を検討するために多層的アプローチを採用し、生物学的（例えば、ホルモン、辺縁系の反応性の差異）、認知的／感情的（例えば、反芻）、対人関係的（例えば、拒絶感受性、被害／虐待）、および構造的（例えば、社会状況および制度的政策）レベルを含む、うつ病の危険因子の証拠をレビューする。これらの潜在的な説明要因のそれぞれを包括的にレビューすることは本章の範囲を超えるが、女性と男性のうつ病に関する文献（Hyde, Mezulis, & Abramson, 2008; Nolen-Hoeksema & Hilt, 2009）、および性的マイノリティと異性愛者の精神衛生に関する文献（Hatzenbuehler, 2009; Meyer, 2003）のより包括的なレビューを参照して、異なる説明についてより徹底的な議論を行うことを読者に勧める。
神経生物学的説明
青年期におけるうつ病の発症における性差の根底には、さまざまな神経生物学的要因が考えられる。複数の研究で、早期の思春期の発症は、女子青年におけるうつ病のリスクの上昇と関連している（Graber et al., 2007; Graber, Nichols, & Brooks-Gunn, 2010）。早期の思春期の発症につながる生物学的要因が、青年期におけるうつ病発生率の性差を説明する上で役割を果たしているかどうかを決定することは、今後の研究の重要な目標となる。さらに、女子における早期の思春期のタイミングとうつ病のリスクとの間の一貫して文書化されている関連性は、根底にある神経生物学的脆弱性を反映している可能性があるが、思春期の発症とうつ病を結びつける経路には、さまざまな心理社会的要因も関与している。例えば、質の低い家族関係、友人関係、恋愛関係は、早期の思春期の発症の予測因子であり、その結果でもある。質の低い家族の相互作用や父親の不在などの家族環境におけるストレッサーは、早期の思春期の発症に寄与すると考えられている。逆に、早期に成熟する女子は、家族や友人との関係の質が低く、恋人からの身体的および言葉による虐待のリスクが高い（Graber et al., 2010）。早期の思春期のタイミングとそれに続くストレスの多いライフイベント、特に友人関係のストレッサーの組み合わせは、うつ病のリスクの上昇と関連している（Conley & Rudolph, 2009; Ge, Conger, & Elder, 2001）。女子における早期の思春期とうつ病の関係は、自尊心と体型への不満によっても媒介される可能性がある（Negriff & Susman, 2011; Stice, Presnell, & Bearman, 2001）。
青年期は、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸と自律神経系の両方において、ストレスに対する生理学的反応性の著しい増加を特徴とする（Stroud et al., 2009）。このストレス反応性の増加は、男子青年と比較して女子青年においてより大きく起こる（Stroud, Papandonatos, Williamson, & Dahl, 2004）。ストレスの多いライフイベント、特に人間関係の領域で起こる慢性的なストレッサーは、生理学的ストレス反応システムの調節不全につながる可能性がある（Gunnar & Quevedo, 2007）。証拠は、女子青年は男子よりも高いレベルの対人関係のストレッサー、特に友人関係と家族関係の領域で経験することを示唆している（Rudolph & Hammen, 1999）。これらのシステムが青年期において社会環境により適応するにつれて、対人関係のストレッサーは、女子においてストレス反応システムの機能を特に変化させやすく、大うつ病のリスクを高める可能性がある。抑うつ状態の若者ではコルチゾール調節の異常が観察されており、最も一般的に報告されるパターンは、夕方のコルチゾールレベルの上昇を伴う（Goodyer, Park, & Herbert, 2001; Lopez-Duran, Kovacs, & George, 2009）。この調節不全がうつ病自体の前兆であるか結果であるかの程度は依然として不明であるが、前向き研究では、コルチゾールとデヒドロエピアンドロステロン（DHEA）の比率の上昇（同化バランスの尺度）が高リスクの青年サンプルにおける大うつ病の発症を予測した（Goodyer, Herbert, & Tamplin, 2003）。
成人期までに、大うつ病のリスクにおける性差に寄与する可能性のある神経生物学的要因はほとんど特定されていない。女性は男性と比較してストレスに対する辺縁系の反応性が高く、男性はストレス後に前頭前皮質の領域でより大きな活性化を示す（Wang et al., 2007）。脳内のセロトニン合成における性差も文書化されている（Nishizawa et al., 1997）が、うつ病の根底にある差異におけるそれらの役割は不明である。最後に、うつ病に対する遺伝的脆弱性は男性と女性で異なるように作用する可能性が示唆されており、特定の遺伝子多型は女性ではうつ病と関連しているが、男性では関連していない（Eley et al., 2004）が、そのような差異の証拠は研究間で一貫していない。総合すると、うつ病における性差の根底にある神経生物学的要因の証拠は、成人期よりも青年期においてより強い。
性差の生物学的説明が男性と女性の間に仮定された不変の特性に焦点を当ててきたのと同様に、性的指向の生物学的説明も異性愛者と性的マイノリティの集団間の差異に対処してきた（これらの議論の歴史については、Fausto-Sterling, 2000を参照）。研究者らは、脳波（EEG）や循環アンドロゲンレベルの評価など、これらの仮定された生物学的差異を追求するために複数の方法を用いてきた（包括的なレビューについては、Mustanski, Chivers, & Bailey, 1999を参照）。例えば、いくつかの研究は、ゲイ男性が空間的および言語的課題中に女性型のEEGパターンを示すと報告している（例えば、Wegesin 1998）。同様に、指の長さの比率（例えば、Williams et al., 2000）に関するいくつかの研究は、レズビアンの右手の人差し指と薬指の比率が異性愛男性のそれと有意に異ならない（しかし、異性愛女性よりも有意に小さい）と報告している。しかし、これらの結果は必ずしも一貫しているわけではない（Mustanski et al., 1999）。さらに、グループ差が見つかった場合でも、研究者らはこれらの差異がうつ病における性的指向の格差にどのように、そしてそれが寄与するかどうかをほとんど考慮してこなかった。HPA軸の反応性における性的指向の差異を探求する最近の研究（例えば、Juster, Smith, Ouellet, Sindi, & Lupien, 2013; Hatzenbuehler & McLaughlin, 2014）を含む、いくつかの注目すべき例外があり、これは性的指向に基づくうつ病におけるグループ差を説明する可能性のある神経生物学的危険因子に関する今後の研究の重要な分野を示している。
認知的および感情的説明
反芻
反芻とは、否定的な思考や感情について受動的に、繰り返し思い悩む傾向として定義される（Nolen-Hoeksema, 1991）。人々の反芻傾向における個人差は、大うつ病のリスクと関連しており、反芻のレベルが高いほど、大うつ病エピソードの発症、持続、および重症度を予測する（レビューについては、Nolen-Hoeksema, Wisco, & Lybomirsky, 2008を参照）。一貫した証拠は、青年期以降、女性は男性よりも有意に反芻することが多いことを示しており（Hankin, 2008）、この反芻における性差は、複数の研究でうつ病における性差を統計的に説明することが示されている（例えば、Nolen-Hoeksema, Larson, & Grayson, 1999）。
女性が男性よりも反芻する傾向が強い理由には、多くの可能性が考えられる。1つは、女子は感情に焦点を当てた対処戦略を用いるように社会化される一方、男子はより直接的な方法（例えば、問題解決）で対処するように社会化されることである。子供と親の相互作用に関する観察研究（例えば、Adams, Kuebli, Boyle, & Fivush, 1995）でこの証拠がいくつか見られている。もう1つの可能性は、女性は反芻を促進する環境的ストレッサーを経験する可能性が高いことである。実際、うつ病における性差の概念化では、女性は男性よりも、特に反芻につながる可能性のある制御不能な対人関係のストレッサー（例えば、性的虐待、職場でのハラスメント）を経験する可能性が高いことがしばしば指摘されている（Nolen-Hoeksema, 2001; Nolen-Hoeksema et al., 1999）。反芻における性差は、環境的経験の結果ではなく、処理スタイルの生来の差異または自己反省の傾向を反映している可能性もある。
研究はまた、反芻が抑うつ症状における性的指向の格差を説明する重要なメカニズムであることを示している。青年期の縦断的研究で、Hatzenbuehler, McLaughlin, および Nolen-Hoeksema (2008) は、性的マイノリティの若者は異性愛者の同世代よりも反芻する可能性が高く、反芻におけるグループ差が性的マイノリティの若者のより高いレベルの抑うつ症状を説明することを発見した。さらに、日記研究では、性的マイノリティの若年成人は、スティグマに関連するストレッサー（例えば、認識された差別）が発生した日に反芻する可能性が高く、その結果、反芻がこれらのスティグマに関連するストレッサーと心理的苦痛の関係を統計的に説明することがわかった（Hatzenbuehler, Nolen-Hoeksema, & Dovidio, 2009）。
否定的帰属スタイルと絶望感
否定的帰属スタイル（否定的な出来事を安定したグローバルな原因に帰属させ、否定的な出来事が必ず否定的な結果につながると仮定し、否定的な出来事が内的欠陥や失敗を反映すると仮定する傾向として定義される。第13章を参照）は、うつ病における性差に寄与する可能性のある認知的要因である（Hyde et al., 2008）。否定的帰属スタイルは抑うつ症状と強く関連しており、ストレスの多いライフイベントと相互作用して、時間の経過に伴ううつ病の増加を予測する（例えば、Alloy et al., 2000）。青年期の女子は男子よりも否定的帰属スタイルを持つ可能性が高いといういくつかの証拠がある（Hankin & Abramson, 2002）。さらに、否定的帰属スタイルと抑うつ症状の関係は、男子よりも女子青年の方が強い（Gladstone, Kaslow, Seeley, & Lewinsohn, 1997）。これはうつ病における性差に寄与する可能性がある。対人関係のストレッサー、特に友人からの拒絶経験に続く抑うつ症状を認知的な脆弱性が予測する程度も、男子青年と比較して女子青年の方が強いことがわかっている（Prinstein & Aikins, 2004）。否定的帰属スタイルとうつ病の関連性における性差が成人期まで持続する程度は不明である。反芻と否定的帰属スタイルに加えて、ハイドと同僚（2008）は、男性と比較して女性が自分の体に注意を払いやすく、体への自尊心が低い傾向が、女性のうつ病のリスクにおける重要な認知的要因である可能性があると示唆した。したがって、青年期に出現する体型へのイメージと満足度の性差は、うつ病における性差を説明する上で役割を果たす可能性がある。
うつ病における性的指向の差異に関連する否定的帰属スタイルに関する研究はないが、関連する構成概念である絶望感に関する研究がいくつかある。絶望感とは、否定的な出来事が起こる（または、逆に、望ましい出来事が起こらない）という信念であり、状況を変えるために個人ができることは何もないという信念として定義される（Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989）。絶望感は、大うつ病の発症の強力な危険因子であり、特にうつ病における性的指向の差異に寄与する可能性がある。研究は、性的マイノリティの青年は異性愛者の同世代よりも絶望感を感じやすいことを示している（例えば、Russell & Joyner, 2001）。絶望感におけるグループ差は、性的マイノリティの青年における異性愛者の同世代と比較して、より高い抑うつ症状の割合を予測した（Safren & Heimberg, 1999）。
対人関係要因
うつ病の対人関係理論は、過剰な安心を求める行動、否定的なフィードバックを求める行動、他者の意見に自己価値を依存させる行動など、抑うつ症状に寄与し、維持するさまざまな社会的行動を強調している（第51章、Joiner & Coyne, 1999を参照）。本項では、性別と性的指向に基づくうつ病の差異に寄与する可能性のあるいくつかの対人関係要因をレビューする。特に、拒絶感受性や対人関係のストレッサーなど、女性と性的マイノリティに共通する要因に焦点を当てる。この必然的に選択的なアプローチは、一方または両方のグループでまだ十分に研究されていない要因（例えば、対人関係指向性、Feingold, 1994）には触れない。
対人関係のストレッサー
抑うつ状態の人々の生活では、ストレスへの曝露は一般的である（Hammen, 2005）。ストレスの操作化と測定については大きな議論があるが、個人のうつ病や他の特性に起因し得ない「独立した」または宿命的な出来事にのみ焦点を当てた研究でさえ、ストレスの多いライフイベントと抑うつ病を経験するリスクの上昇との関連性を示している（Hammen, 2005; Monroe 2008を参照）。女性と男性の間、および性的マイノリティと異性愛者の間のうつ病の差異は、部分的にストレッサーへの曝露の差異に起因すると考えられている。以下では、特に被害と暴力に焦点を当てて、うつ病における性別と性的指向の差異に寄与する可能性のある対人関係のストレッサーについて議論する。
女性は、レイプ、性的暴行、ストーキングなど、男性よりも複数の形態の対人暴力に曝露する可能性が高い（Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995; Tolin & Foa, 2006）。レイプの被害者になった経験は、うつ病を発症する可能性を2倍以上にする（Burnam et al., 1988）。女性の10〜15％が生涯にレイプの被害者になったと推定されている（Kessler et al., 1995）。レイプに加えて、親密なパートナーからの暴力や性的虐待などの他の種類の対人被害も、うつ病を発症するリスクを高める（Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999）。男児と男性も児童虐待の被害者になるが、女性は男性よりも性的虐待を経験する可能性が高く（Finkelhor, Hotaling, Lewis, & Smith, 1990）、これが女性のうつ病の発生率が高いことを部分的に説明する可能性がある。例えば、あるレビューでは、成人うつ病における性差の約3分の1は、女子における児童性的虐待の発生率が高いことに起因する可能性があると推定されている（Cutler & Nolen-Hoeksema, 1991）。他の研究は、親密なパートナーからの暴力などの他の形態の被害への曝露も、うつ病における性差に寄与する可能性があることを示唆している（Campbell, 2002）。
性的マイノリティも、異性愛者と比較して不均衡に被害と暴力に曝露している。Balsam, Rothblum, および Beauchaine (2005) は、LGBの個人は異性愛者の兄弟姉妹よりも生涯にわたってより多くの形態の被害を経験したことを発見した。特に、LGBの参加者は、親や養育者によるより多くの幼少期の心理的および身体的虐待、より多くの幼少期の性的虐待、成人期におけるパートナーによるより多くの心理的および身体的虐待、および異性愛者の兄弟姉妹よりも成人期におけるより多くの性的暴行の経験を報告した。以前の研究はまた、身体的および性的虐待への不均衡な曝露は、異性愛者と比較して性的マイノリティにおける抑うつ症状の上昇と関連していることを示唆している（McLaughlin, Hatzenbuehler, Xuan, & Conron, 2012）。
LGBの青年はまた、異性愛者の同世代よりも同僚からの暴力の被害者になる可能性が高い（例えば、Russell, Seif, & Truong, 2001）。青年期の代表的なサンプルを用いた研究は、同僚からの被害におけるこれらのグループ差が、性的指向と自殺リスクの関連性を部分的に説明することを示している（Russell & Joyner, 2001）。今後の研究者が、同僚からの被害が性的指向に基づく抑うつ症状の格差を説明できるかどうかを決定することが重要である。
拒絶感受性
拒絶感受性とは、「拒絶を不安に予期し、容易に認識し、過剰に反応する」傾向として定義され（Downey, Freitas, Michaelis, & Khouri, 1998, p. 545）、特に対人関係のストレッサーや関係の喪失の文脈において、うつ病と関連している。例えば、拒絶感受性は、パートナー主導の別れを経験した女性において、前向きにうつ病の増加と関連しているが、自分から別れを切り出した女性や非対人関係のストレッサーを経験した女性においては関連していない（Ayduk, Downey, & Kim, 2001）。日記研究では、拒絶感受性の高い女性のロマンチックなパートナーは、対立が生じた際に恋愛関係の不満を経験する可能性が高く、これらの拒絶感受性の高い女性は、パートナーがより引きこもっているとも考えていた（Downey et al., 1998）。この知見は、拒絶感受性の高い男性のロマンチックなパートナーには当てはまらず、女性の拒絶に対する期待の充足は、男性の場合よりも対人関係に大きな影響を与える可能性があることを示唆している。この研究はうつ病を調査したものではないが、女性のうつ病の発生率が高いことに寄与する可能性のあるメカニズムを示唆している。
対人関係の文脈における拒絶感受性に関するこの研究は、地位に基づく拒絶に対する感受性を調査するために拡張されている。例えば、人種に基づく拒絶の予期は、制度的環境における所属意識や信頼を含む、さまざまな領域でアフリカ系アメリカ人の学生の機能を損なう（Mendoza-Denton, Downey, Purdie, Davis, & Pietrzak, 2002）。少なくとも1つの研究では、性的マイノリティの男性における高いレベルの拒絶感受性と抑うつ症状が関連付けられている（Hatzenbuehler, Nolen-Hoeksema, & Erickson, 2008）。
構造的説明
社会状況と制度的政策/慣行
ジェンダー化された社会構造と相互作用を、うつ病を含む精神障害における性差を説明する要因として考慮する文献がある（例えば、Lennon, 1995; Simon, 1995）。この研究分野の1つの焦点は、ジェンダー役割に関連する慢性的ストレスであった。複数の疫学研究からの証拠は、結婚の利点は女性よりも男性の方が大きく、女性は男性よりも結婚に関連するより大きなストレスを経験することを示している（Bebbington, 1998）。女性は、男性よりも結婚における家族、財政、育児、および仕事量の不平等に関連するより多くの慢性的なストレスを報告している（Nolen-Hoeksema et al., 1999）。これらの慢性的なストレスは、複数の研究でうつ病における性差を部分的に説明した（例えば、Nolen-Hoeksema et al., 1999）。同様に、ローゼンフィールド（1989）は、男性と女性の家族的負担が等しい場合（すなわち、抑うつ症状における性差は非有意にまで減少する）、抑うつ症状における性差はもはや観察されないことを記録し、負担が性別と抑うつ症状の関係の媒介変数であることを示している。女性は男性よりも一人親である可能性が高く、うつ病の有病率は、未婚で幼い子供を育てている女性や、同居パートナーのいない女性の産褥期に特に高いことがわかっている（Brown & Moran, 1997; Hobfoll, Ritter, Lavin, Hulsizer, & Cameron, 1995）。
ジェンダー役割に関連する慢性的なストレスに加えて、研究は女性の低い社会的地位がうつ病における性差にどのように寄与するかに焦点を当ててきた。例えば、WMH調査からの15か国の精神障害の国際比較は、女性の労働力経験、教育レベル、平均結婚年齢、および避妊薬の使用を含むジェンダーイデオロギーの変化に起因する大うつ病における性差の有意な縮小を示した（Seedat et al., 2009）。米国国内では、生殖に関する権利に関連する州レベルの政策も、女性の大うつ病の有病率と関連付けられている。具体的には、女性の生殖に関する健康上の権利の法的および政策的保護のある州に住む女性の方が、これらの保護のない州の女性よりも、うつ病のオッズが低い（McLaughlin, Xuan, Subramanian, & Koenen, 2011）。この関連性は、これらの州の女性が必要なサービスへのアクセスを拒否されているという事実、またはこれらの政策が女性の権利に敵対的な気候を反映しているという事実のいずれかを反映している可能性がある。
社会的/構造的要因は、性的マイノリティにおけるうつ病とも関連している。いくつかの研究は、ゲイとレズビアンを社会排除の対象として差別的に扱う社会政策が、LGB集団の精神衛生のアウトカムと強く関連していることを文書化している（レビューについては、Hatzenbuehler, 2010を参照）。ある研究では、Hatzenbuehler, Keyes, および Hasin (2009) は、ゲイとレズビアンに保護を与える政策、すなわち、性的指向を保護対象とするヘイトクライム法と雇用における無差別政策の有無について州をコード化した。この政策情報は、米国成人の全国規模の代表的調査からの精神衛生と性的指向に関する個人レベルのデータとリンクされた。ゲイとレズビアンに保護を与えない政策のある州に住むLGB成人の精神障害の有病率は、保護政策のある州に住むLGBの個人と比較して有意に高かった。例えば、保護政策のある州では気分変調症における性的指向の格差は明らかではなかった。しかし、保護政策のない州に住むLGB成人は、同じ州の異性愛者と比較して、気分変調症を発症する可能性がほぼ2.5倍高かった。
追跡調査で、Hatzenbuehler, McLaughlin, Keyes, および Hasin (2010) は、縦断的データを使用して、社会政策がLGBの精神衛生に与える影響を評価した。2004年、16の州が同性婚を禁止する憲法修正案を可決した。これらの出来事は、米国成人の全国規模の前向き研究における2つのデータ収集期間の間に発生した。回答者は最初に2001年にインタビューを受け、その後、同性婚禁止法の可決後の2005年に同じ回答者が再インタビューを受けた。これは自然実験を提供し、研究者は同性婚禁止法が可決される前後に評価されたLGB回答者の精神障害の有病率の変化を調査する機会を得た。本章に関連して、同性婚禁止法を可決した州に住むLGB成人は、2つの調査期間の間に大うつ病が35％増加した（Hatzenbuehler et al., 2010）。対照的に、これらの禁止法のない州のLGB回答者は、調査期間中に大うつ病が14％減少した。さらに、この期間中、異性愛者のうつ病の割合はほとんど変化せず、これらの政策がLGB集団に特異的であるという証拠を提供した。
今後の方向性と結論
うつ病は衰弱させる障害であるが、その影響は、女性や性的マイノリティを含む特定の人口層によって不均衡に経験されている。青年期中期から生涯を通じて、女性は男性よりも大うつ病を発症する可能性が高く、エピソードの持続ではなく、特にうつ病の初回発症においてリスクの上昇が観察される。同様に、性的マイノリティグループのメンバーは、異性愛者と比較してうつ病のリスクが高く、この格差は青年期に始まる。
私たちは、性別と性的指向に関連するうつ病におけるグループ差の相関関係と決定要因を強調した。特に、研究は、大うつ病の生涯有病率における性別と性的指向の格差に寄与する可能性のある多数の生物学的、個人内（すなわち、認知的/感情的）、対人関係的、および社会的/構造的要因を特定してきた。この文献は重要な洞察を提供してきたが、これらの多層的要因がどのように相互に作用して、女性と性的マイノリティにおけるうつ病の脆弱性を高めるかを検討する研究は不足している。この多層的研究の不足は、うつ病の研究者がそれぞれの分野から孤立して危険因子に焦点を当てる傾向があるという事実による可能性がある。例えば、心理学者は神経生物学的および個人内の要因に焦点を当てる傾向がある一方、医学社会学者および社会疫学者は通常、社会構造的要因に焦点を当てる。性別と性的指向に基づくうつ病の格差の決定要因の理解における進歩は、これらの格差に寄与する神経生物学的、認知的/感情的、対人関係的、および社会的/構造的要因の全範囲に及ぶ理論モデルを開発し、テストすることによって促進されるだろう。
文献におけるこれらのギャップに対処するために、私たちは、この分野が、主要なうつ病における性別と性的指向の差異を調査するために、細胞から社会へのアプローチを適用する学際的研究の増加から恩恵を受けると考えている。社会的構造的要因が個人内および対人関係的要因を生み出し、それがうつ病に寄与する可能性が高い。例えば、反芻などの個人内の要因は、社会的構造的要因（例えば、抑圧的な政策）とうつ病の関係を媒介する可能性がある。さらに、レベルを超えた危険因子が相乗的に相互作用して、うつ病の上昇を引き起こす可能性がある。例えば、拒絶感受性の高いゲイとレズビアンは、同性愛を取り巻くより否定的な社会政策のある地域に住んでいる場合、うつ病のリスクが高まる可能性が高い。これらのレベル間の相互作用を検討することは、主要なうつ病における格差に関する学際的研究の新たな機会を生み出す。そのような研究は、うつ病における性別と性的指向の差異の病因のより包括的な理解に貢献するだけでなく、うつ病の多層的影響を標的とするより効果的な予防介入の開発にもつながるだろう。
謝辞
この章はスーザン・ノーレン＝フークセマ博士によって執筆される予定であり、彼女は私たちを共同執筆者として招いてくださいました。スーザンがこの章の執筆に取りかかる前に亡くなられたことを深く悲しんでいます。スーザンはこの章の執筆に参加することはできませんでしたが、これらのトピックに関する彼女の独創的なアイデアと学術的な業績は、レビューされた内容の多くに影響を与えました。スーザンは、この分野における傑出した学者でありリーダーであっただけでなく、刺激的で寛大で洞察力のあるメンターであり共同研究者でした。私たちは彼女をひどく恋しく思っています。
注
- 本章では、既存の文献において性的指向が多様な方法で操作化されていること（例：性的アイデンティティ、性的行動、性的魅力）を認識し、レズビアン、ゲイ、バイセクシュアル（LGB）の人々を指す一般的な用語である「性的マイノリティ」を使用します。「LGB」という用語は、特定の研究が自己同一性の測定を用いた場合に限り使用されます。
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