5 精神科面接¹
Sidney H. Weissman, MD
Barry Nurcombe, MD†
Michael H. Ebert, MD
人間の行動は複雑である。環境的ストレスや脳疾患によって機能不全に陥ると、経験の浅い臨床医を困惑させることがある。これは特に、精神医学と神経学の境界をまたぐ認知や感情の神経精神医学的変化を伴う神経行動障害において顕著である。臨床医は、心筋梗塞や感染症といった身体的な症候群と同じ識別力をもって、神経行動障害の徴候と症状を評価しなければならない。
本章では、効果的な精神科面接を実施する上での精神科病歴と精神状態検査（MSE）について説明する。患者面接のプロセスは、臨床医が患者に会う前から実際に始まっている。臨床医が特定の患者を診察することを知り、初期の診断データ、および患者ケアにおける自分の役割を知るところから始まる。さらに、患者を単独で診察するのか、他者と一緒に診察するのかを知る。そして、後日、追加情報を得るために患者に面接できるかどうかも確認する。この背景に基づいて、臨床医は初期面接の戦略を立てる。その戦略は、初期面接を取り巻く状況や面接の展開に応じて変わるだろう。本章では、面接プロセスの手順のガイドラインと、診断仮説を整然と、信頼性高く、包括的な方法で引き出すために臨床医が習得しなければならない技術について説明する。精神科病歴とMSEの構成要素は、面接の段階に従って記述されており、通常、その段階で情報が取得される。
初期の精神科面接で達成できることは、それが実施される状況と、医師および患者が何を求めているかによって異なる。例えば、救急室での迅速で集中的な面接は、外来診療所でのより広範な調査とは対照的である。これらの面接は両方とも、内科または外科病棟の重症患者のベッドサイドで可能なこととは異なるだろう。これらの区別にもかかわらず、表 5-1に示されているように、基本的な問題は、どの臨床状況でも様々な程度で対処されうる。これらの問題については、精神科病歴の要素の議論の中で再び取り上げる。
表 5-1 精神科面接で取り組むべき問題
- 出来事と症状の発達の時系列；患者の主観的な懸念；患者の家族、友人、隣人、または雇用者の懸念
- 病識、判断力、治療への動機付け
- 発病の誘因と関連するストレッサー
- 精神疾患の素因と家族歴
- 提示様式（プレゼンテーション）
- 過去の精神疾患と行動上の問題
- 過去の精神医学的治療および/またはメンタルヘルス介入
精神科面接の段階
► ノートテイク
面接を開始する前に、面接者は面接中に患者から得た情報をどのように記録するかを確立しておかなければならない。複雑で詳細な病歴と患者評価の記録を得るには、メモが不可欠となる。面接者は、手書きのメモを使用するか、コンピューターを使用するかにかかわらず、患者との接触を維持するための技術を開発しなければならない。
► 導入 (Inception)
臨床医がクリニックで面接を行う場合、精神科面接の冒頭で待合室に行き、患者に自己紹介をし、面接室に案内し、席を勧める。患者から個人を特定するデータを聞き取った後、面接者はすでに知っていることを患者に伝えることができる。このアプローチは、不必要な謎を回避し、行動への道を開く。以下の例を考えてみよう。
精神科医: 「昨日、ご両親が私に会いに来られました。あなたは常に優秀な生徒だったのに、成績が落ちていて、友達のほとんどと疎遠になっているので心配している、と。うつ病になっているように見える、とも。先週、あなたが自殺について話した課題の一つを見つけられたそうです。あなたは感情的な問題で助けが必要かもしれないと考えておられます。」
患者（16歳の少年）: 「それで？」
精神科医: 「それで、彼らはあなたに精神科医に会うように頼みました。あなたはあまり喜んでいないように見えますね。」
患者: 「はい。」
精神科医: 「では、あなたがそれについてどう感じているか教えてもらうことから始めましょうか。」
面接は必ずしもオフィスで行われるわけではない。患者のベッドサイド、救急クリニックの診察室にある機器の間、あるいは車を運転している最中に行われることもある。どこで行われるにせよ、始まりにはあるパターン、ある種の形式性がある。面接者は自己紹介をし、自分がそこにいる理由を述べ、患者に自分の話をすることによって応じるよう促す。もし患者がそうしたがらない場合は、面接者はその理由を説明するのを助ける。
► 概観的聴取（現病歴に関する初期データの取得）
面接者は、患者ができるだけ自発的に自分の話をすることを助ける。聞き手は、話の流れを維持するために必要な以上の口出しはしない。面接者はデータ収集を急いだり、時期尚早に指示したりしない。面接者が直接的な質問だけをするならば、得られるのはわずかに役立つ短い答えだけだろう。できる限りオープンエンドな質問を用いるべきである。質問が誘導的であるほど、問題となっている事柄が単純で明確なものでない限り、回答の有用性は低くなる。本章の後半で説明する促進技術は、この概観的聴取の段階に特に関連している。
► 詳細な調査
患者が自分の話を終えた後、面接者は、現病歴、既往歴、病歴、早期環境、教育、およびその他の関連事項について、精神科病歴からさらなる情報を求める。詳細な調査には数回の面接が必要となるかもしれないが、暫定的な診断にとって最も重要な特徴をスキャンすることは、1時間以内に完了できる。
表 5-2に精神科病歴の内容をリストアップする。表に示された順序に盲目的に従うべきではない。面接者は、トピックが展開する方法で対処する準備ができているべきである。ケースに応じて、強調される領域と、詳細を少なくして追求される領域があるだろう。
表 5-2 精神科病歴の内容
| 項目 |
|---|
| 個人を特定するデータ (Identifying data) |
| 主訴 (Presenting problem) |
| 現病歴 (History of present illness) |
| 過去の精神疾患歴 (History of past psychiatric illnesses) |
| 病歴 (Medical history) |
| 薬物またはアルコール摂取歴、または反社会的行動歴 (History of drug or alcohol intake or of antisocial behavior) |
| 早期の発達と小児期の環境 (Early development and childhood environment) |
| 教育歴 (Educational history) |
| 職業歴 (Vocational history) |
| 家族歴 (Family history) |
| 性歴 (Sexual history) |
| 結婚歴 (Marital history) |
| 特徴的な対処メカニズム、価値観、理想、願望 (Characteristic coping mechanisms, values, ideals, aspirations) |
詳細な調査には質問が含まれるが、詳細は必要に応じて一般から特定へと移り、質問は可能な限りオープンエンドに保たれる。以下の質問を比較してみよう。
- あなたの結婚生活はどうですか？
- あなたと奥さんとの関係はどうですか？
- あなたと奥さんはどう仲良くやっていますか？
- あなたの結婚生活は幸せですか？
- あなたは奥さんを愛していますか？
このアプローチは、外科医が痛む腹部の防御的な部分に外側から入っていく方法に似ている。直接的な質問は、限定された反応を引き起こす可能性があり、事実の問題（例：いつ結婚しましたか？）に最も適している。
患者と協力することについて共同の決定がなされた後、いくつかの問題は後の時間に持ち越される。患者が自分の性生活を問題として最初に提示しない限り、この領域の探求は通常延期される。
► 移行 (Transitions)
面接の設定と時間の制約は、移行を妨げることがある。理想的には、面接者はあるトピックから別のトピックへ突然移動しない。変更は合図されるべきである。例えば、精神科医は次のように言うことができる。「わかりました。そこから別のことに移りたいと思います。あなたが就職した仕事について教えていただけますか？学校を出た後、何をしましたか？」
► 標準的な質問と裁量的な質問
詳細な質問の一部は標準化されており、特定の年齢の患者を特定の臨床状況で、または最低限のデータベースの一部として評価するための必須の質問が含まれる。理想的な標準的な質問の構成要素は、臨床設定ごとに定義されるべきである。詳細な質問の残りの部分は、主に面接者によって決定され、裁量的であり、初期の診断仮説を支持または反証する証拠を引き出すことを伴う。
精神科病歴の要素
表 5-1に示されている精神科病歴の構成要素についてこれから説明する。表 5-1で取り上げられた各問題は、表 5-2に示されたカテゴリーのいずれかに関連する情報とともに取り上げられるべきである。
► 現病歴
正確な精神科病歴は、診断、介入、および治療への指針として機能する。これを達成するためには、現行のエピソードを定義することが不可欠である。これにより、その潜在的な誘因を決定し、現行のエピソードが独立した精神疾患であるか、慢性的な精神障害のエピソードであるかを判断できるようになる。
一部の患者は、様々に定義されていない懸念を提示する。他の患者は、より焦点を絞った主訴を持ち、特定の課題を問題として特定できる。患者、その家族、または関係者が助けを求めている問題が何であれ、臨床医はそれらを明確にし、患者がどのように経験しているかを理解し、その期間、発症、発達、および持続性を確認しようと試みる。
► 発病の誘因と関連するストレッサー
患者の問題が発症した時点から、面接者は患者がその時点で身体的または心理社会的ストレスを経験したかどうかを判断しようと試みる。発症時にストレスがたまたまあったというだけでは、因果関係を裏付けることにはならない。実際、一部のケースでは因果関係は推測の域を出ない。しかし、患者が以前に同様のストレスに曝されたときに機能不全に陥ったことがあった場合、またはストレスに関する患者の説明がその個人的な重要性を示している場合、因果関係は支持される。
一部のストレッサーは普遍的な影響を持つ。他者は非常に特異的であり、心理療法で解明される前に骨の折れる作業が必要となるかもしれない。場合によっては、ある出来事が真の誘因であったのか、それともその障害の初期段階の二次的な結果であったのか、あるいは単なる偶然であったのかは、未解決の疑問として残る。
► 過去の精神疾患と行動上の問題
面接者は、過去の精神疾患と行動上の問題を評価する際に、以下の質問を考慮する。「患者は過去に同様の性質の問題を抱えていたか？もしそうであれば、何がそれを誘発したか？患者はストレスの経験に関連する他の感情障害や身体症状を抱えていたか？患者は現在の問題に寄与する可能性のある身体的または神経学的疾患を抱えているか、または抱えていたか？患者は現在の問題を引き起こしたり、誘発したり、複雑にしたりする可能性のある個人的な習慣（例：物質使用）を抱えているか、または抱えていたか？」
► 過去の精神科治療とメンタルヘルス介入
面接者は、現在の評価以前に行われたあらゆる治療的介入に留意する必要がある。これには、正式な精神科治療（または他のメンタルヘルス専門家による治療）、緊急評価、入院、またはプライマリケア医によって提供されたメンタルヘルス治療が含まれる。治療を実施した臨床医と治療施設は、治療のおおよその日付と期間とともに特定されるべきである。各薬理学的薬剤に対する患者の反応と関連する副作用は文書化されるべきである。心理療法の種類、期間、セッションの頻度、および結果を特定すべきである。面接者は、通常、患者からの適切な書面による同意を得て、以前の治療専門家や施設からの記録を要求することにより、この情報を検証し、拡大するだろう。
► 素因と潜在能力
面接者は、精神疾患の素因と家族歴を評価する際に、以下の質問を考慮する。「患者は病気になる前はどのような人物だったか？症状のある行動の前に、患者に素因となりうるどのような生物心理社会的な強みと弱みがあったか？」これらの質問は包括的な評価を必要とし、これらすべての情報が単一の面接で詳細に解明されることを期待するのは非現実的である。しかし、ジグソーパズルの重要なピースは通常利用可能である。面接者は、以下の追加の懸念についても情報を求めることができる。「現在の時点で明らかな個人的および環境的な強み、資源、および負債は何か？彼らはどのような障害に直面しているか？」得られた情報は、患者の身体的、知的、感情的、および社会的資産と欠陥の目録として要約することができる。この目録は、個別化された管理計画の設計にとって極めて重要である。
► 提示様式（プレゼンテーション）
面接者は、治療のために患者の現在の提示様式を評価する際に、以下の質問を考慮する。「なぜ患者は今、助けを求めているのか？障害の発症時に診察を受けているのか、それとも後になってからなのか？もし後からであれば、症状のパターンは比較的明確になっているか、または患者が部分的に回復した後も残存する困難に悩まされているのか？患者は自発的に来たのか、それともそうするよう求められたり説得されたりしたのか？他の人が患者を治療に連れてきたのか？もしそうなら、なぜか？」
► 病識、判断力、治療への動機付け
面接者は、治療に対する患者の病識、判断力、動機付けを評価する際に、以下の質問を考慮する。「患者は自分がメンタルヘルスの問題を抱えていると考えているか？患者は不適切に紹介されたと考えているか？（患者が正しい可能性もある。）もし患者が自分のメンタルヘルスの問題を認識し、認めているなら、その性質や原因について何か考えを持っているか？これらの考えはどれくらい現実的か？」
もし患者が問題を理解しているなら、患者はどのような種類の助けを求めているか、もしあれば、それが推奨される、適切である、または実行可能であることと一致しているか？患者は、自分の問題、または受ける治療の種類に関する疑念によって悩まされているか？狂気や患者にとって未知の精神科治療に対する恐れは、無力感と犠牲になることについての根深い不安によって煽られる可能性が高い。これらの恐れは、家族やメディアで描かれている文化的な価値観から派生したイメージによってしばしば悪化する。そのような懸念は、できるだけ早く対処されるべきであり、誤報の結果である場合にはその時点で対処されるべきである。
► 家族歴
家族歴は、初期面接の重要な構成要素である。患者の家族構造と、患者の成長と発達に対する様々な家族の影響を理解することは、患者を「知る」ために不可欠である。遺伝的な精神疾患の素因を文書化できる可能性がある。この初期の質問は、その後の面接でより詳細に発展させることができるジェノグラムの始まりである。時間の許す限り、初期面接では1、2世代の各家族メンバーを特定し、精神疾患を持つ個人を、可能であれば2世代にわたって特定する必要がある。この種の質問は、社会的なスティグマと、家族の問題を開示することへの個人の自然な抵抗のために、微妙なものとなる。精神疾患の存在についていくつかの方法で尋ねるのが望ましい。面接者は、「家族の誰かに感情的または行動上の問題があったか」といったオープンエンドな質問から始めることができる。フォローアップの質問には、家族の誰かが行動健康提供者によって治療を受けたことがあるか、家族の誰かが精神疾患で入院したことがあるかを含めることができる。
► 社会歴
最初の診断面接で、限定的であっても社会歴を聞き出すべきである。初期面接のこの部分は、患者のパーソナリティ、価値観、および社会的統合に寄与する社会的、文化的、および家族の構造的影響を検査者に知らせる。患者に核家族および拡大家族の構造とメンバーシップを説明するように促すオープンエンドな質問が良い出発点となる。多くの場合、その説明は各個人に対する感情や態度によって色付けされるだろう。これらはその後の面接で深く探求することができる。結婚、子ども、離婚、主要な病気、および近親者内の死亡は、社会歴の一部として文書化されるべきである。面接のこの部分は、病気の家族歴、特に精神疾患の家族歴と織り交ぜることができる。社会歴は初期の精神科面接でしばしば無視されるが、この情報がないと診断の定式化が制限される。
► 教育歴と職業歴
初期の診断面接には、簡単な教育歴と職業歴を含めるべきである。面接のこの部分で、診断家は患者の人生における主要な出来事を登録し、発達のマイルストーンを評価するためのタイムラインを形成している。教育歴は、人生の第2の10年間を通じて続く発達歴、ならびに知的容量と社会適応の間接的な指標を提供するのに役立つ。教育の中断は、しばしば精神病理の出現、または個別の行動上の後退や危機の徴候である。職業歴は貴重な生活史情報であるが、急性精神疾患が発生した期間、または精神病理学の漸進的な発達が、学業への能力を含むその人の人生を変化させた時期を示すこともできる。教育的および職業的経路の選択は、患者のパーソナリティ、動機付け、患者にとって重要な人々との同一化、および家族の価値観と影響を理解するための窓を提供する可能性がある。
患者の主訴と関連性がある場合、兵役歴は重要である。主要な精神疾患は、個人が実家を離れて10代後半から20代前半に軍隊のストレス下にあるときに初めて現れることが多い。軍の医療記録は、急性精神疾患における症状、診断、および治療への反応の実質的な文書を提供する可能性がある。もし個人が軍隊から病気による除隊をしている場合、その病気の文書化は、診断印象、治療反応、および予後にとって非常に有用なデータとなる。
► 法的履歴
法的履歴は2点に取り組む。患者は法律に関する差し迫った困難を抱えているか、あるいは訴訟、離婚と親権紛争、破産、逮捕、有罪判決、および投獄が彼らの差し迫った人生の要素であるか？これが難しい主題であるからといって、この質問を省略するのは誤りである。それは診断を発達させる上で重要な点となる可能性がある。
► 仮説の形成
初期面接全体を通じて、診断家は評価中の現在の問題の病因について仮説を形成しようと努めている。これには、記憶力、患者を威圧しない方法で引き出す質問技術、共感を伝える能力、および患者との信頼関係を築きながら情報収集の観点から面接の各部分を生産的にする能力を含む、習得されたスキルセットが必要である。時々メモを取ることは合理的であるが、患者ではなくメモを取ることに焦点を当てることは役立つ技術ではない。同様に、厳格な面接の概要に従い、患者が提供する手がかりに従わないことも同様である。臨床データを取得する際のこの構造と完全性の混合こそが、患者の知識を豊かにする役割を果たす。知識によって、患者の決定的なライフイベントと診断について仮説を形成することができる。このモデルを時間とともに使用することで、熟練した経験豊富な臨床医になるためのスキルを開発することができる。
MSE：内容、目的、形式
MSE（精神状態検査）は、臨床面接中に診断家によって行われる一連の体系的な観察と評価である。適切に実施されたMSEは、患者の認知機能と感情機能の詳細かつ体系的な記述を提供する。この情報は、診断仮説の生成に必要な手がかりと推論のパターンを統合するために不可欠である。診断に対する仮説演繹的アプローチに導かれたMSEは、その後の質問計画の不可欠な部分である。このセクションでは、MSEの構成要素の包括的な記述を提供する。特定の患者に関して、臨床的な文脈、背景情報、および精神科病歴に従って、面接者は、必要に応じて、簡潔で、包括的、または裁量的な質問の方向を戦術的かつ共感的に適用する。
► 標準化の必要性
MSEは、精神科病歴と同様に、ルーチン的な質問と、ユニークな患者の行動によって必要とされる質問を含む。得られた情報は、診断仮説の発展を導く。検査者は、MSEの質問に対する特定の回答を評価する際に、自分自身にとって明確に標準化された回答を開発しなければならない。これらの反応の解釈は、診断仮説を発展させる上で不可欠である。MSEデータを引き出す技術は定式化され、問題となっている現象は明確に定義され、各現象に置かれる重みが明確化されるべきである。
► 信頼性
テスト（質問）の信頼性とは、再テスト時に同様の結果が得られる可能性（再テスト信頼性）や、異なる観察者によって同様の結果が得られる可能性（評定者間信頼性）を指す（通常は相関として表現される）。再テスト信頼性は、言語の使用や認知機能など、比較的安定した特性に適用される。変わりやすく、現在の状況と関連している特性（例：気分）では期待すべきではない。
例えば、精神科医が患者にことわざを自分の言葉で説明するように求めて抽象化能力をテストするとき、臨床医は、その臨床テストが問題の能力の真の測定値であるとどれほど確信できるだろうか？言い換えれば、テストの妥当性は何だろうか？ことわざの解釈は文化的に影響を受ける。患者とは異なる文化的背景を持つ臨床医は、異なる解釈をするかもしれない。MSEで使用される様々なテストを検討する際に、適切なパフォーマンスに必要な精神的な能力とともに、それらの妥当性に対処する。
► MSEの種類
A. 簡潔なスクリーニングMSE
患者が状況的またはパーソナリティの問題で外来クリニックに紹介され、包括的なスクリーニング検査の適応がない場合（次項参照）、簡潔で非公式なスクリーンで十分な場合がある。簡潔なスクリーニングMSEは、精神科面接の導入、概観的聴取、および詳細な調査の段階で完了する。特に、面接者は、患者の一般的な外見、運動行動、話し方の質、面接者との関係、気分に注意する。患者の態度、会話、および病歴から、面接者は意識、見当識、注意、把握、記憶、情報量、一般的な知的能力レベル、言語能力、思考プロセスについて推論を行う。臨床的な手がかり（例：幻覚、強迫観念、離人症などへの質問の必要性）が示されない限り、異常な思考内容は調査されない。生理的機能（例：睡眠、食欲、リビドー、月経周期、エネルギーレベル）と病識は常に評価されるべきである。
B. 包括的なスクリーニングMSE
面接者は、患者が精神病、または一次的または二次的な脳機能障害を抱えている可能性が合理的に疑われる場合には、包括的なスクリーニングMSEの必要性に注意を払うべきである。表 5-3は、包括的なMSEが必須となる設定と手がかりをまとめている。もし臨床医に疑念がある場合は、包括的なスクリーンを完了すべきである。
表 5-3 包括的なスクリーニング精神状態検査の適応
- 患者が病院の救急室または危機診療所で診察を受けている、非精神科病棟で管理されており、コンサルテーションのために紹介されている、または精神科病棟に入院している。
- 患者が60歳以上である。
- 患者が精神障害、薬物乱用、器質性脳障害、または脳機能に影響を与える可能性のある身体障害の既往がある。
- 患者の個人的な習慣、記憶力、集中力、または把握能力が最近低下している。
- 患者または他の情報提供者が、現在の気分障害、精神病、または器質性脳機能障害を示唆する臨床的な手がかりを提示している（例：持続的または間欠的な抑うつ、引きこもり、高揚感、過活動、奇妙な観念、幻覚、妄想、影響と関係の観念、頭痛、記憶力と把握の喪失、見当識障害、言語障害、頭痛、発作、運動麻痺、振戦、または感覚喪失）。
- 身体検査が脳機能障害を示すか、または示唆している。
- 精神的能力または法的正気が問題となっている法医学的照会の場合。
► MSEの構成要素
表 5-4は、MSEでカバーすべき領域をまとめている。以下のセクションでは、これらの領域をより詳細に説明する。
表 5-4 精神状態検査のセクション
| 項目 |
|---|
| A. 外見と行動 (Appearance and behavior) |
| B. 面接者との関係 (Relationship to the interviewer) |
| C. 感情と気分 (Affect and mood) |
| D. 認知と記憶 (Cognition and memory) |
| E. 言語 (Language) |
| F. 思考の障害 (Disorders of thought) |
| G. 生理的機能 (Physiologic function) |
| H. 病識と判断力 (Insight and judgment) |
A. 外見と行動
面接者が患者に初めて会った瞬間から、患者の外見を認識するだろう。面接者は、推論を行う前に、その外見を詳細に記述できる必要がある。臨床医は、患者の体格と習慣のイメージを記憶に保存する。体重減少や増加の証拠はあるか？患者に目立った傷跡や奇形はあるか？面接者は患者の顔と髪を記述すべきである。患者は病気に見えるか？目と口の表情はどうか？患者は周囲と接触しているように見えるか？患者は清潔で整頓されているか、あるいは皮膚、髪、爪の手入れが不十分なことで示される個人衛生の欠如を示しているか？患者はどのように服を着ているか？患者の服装は整っているか？適切か、または風変わりか？面接者がこれらの特徴を検討した後、彼らが診察を受けている理由に関連する患者についての推論が行われるかどうかを決定する。
面接者は、一般的な過活動または低活動、姿勢の異常、粗大運動失調、または大筋機能の障害に注意する。患者の歩行はどうか、座り方はどうか？面接者は、振戦、チック、そわそわなど、より細かい動きと姿勢の異常に注意する。
常同症（Stereotypies）は、組織化された反復的な動きや発話、または持続的な姿勢である。これらは統合失調症と関連している可能性がある。姿勢の常同症の顕著な変種は蝋屈症（waxy flexibility）と呼ばれ、重度の精神障害を持つ患者が、面接者または検査者が置いた姿勢に長期間留まる（例：片足で立つ）ものである。関連する他の運動障害には、硬い無表情な顔。顔のしかめ面またはゆがみ。硬い、ぎこちない、または型にはまった身体の動き。表現的な動きまたは発話の異常な癖（マンネリズム）が含まれる。最後は、対人状況で不安を感じている人のぎこちない動きと混同してはならない。面接者はまた、強迫性障害のように、患者が物体に繰り返し触れる必要があるといった儀式を示しているか、または爪を噛む、親指を吸う、唇を舐める、あくび、引っかくなどの習慣を示しているかにも注意する。
面接者は、患者のアクセントが自分と異なる場合はアクセント、声の高さ、音調、発話のテンポに注意を払い、特に異常に高すぎるまたは低すぎる声の高さと異常な音調に注意を払う。
患者が無言である、または何も発話したがらないか、発話できない場合は、進行した脳障害、重度のメランコリー、緊張病、転換性障害、または子どもの場面緘黙で起こる可能性がある。
B. 面接者との関係
面接者は、患者がどのように振る舞い、何を言うかによって、患者が面接プロセスにどのように関わっているかを推測する。この関係は、話し合われているトピックに応じて一貫しているか、変化する可能性があるか、または他の要因（例：患者が幻聴によって気を取られている場合）によって影響を受ける可能性がある。
感情状態は評価が難しい。感情が矛盾していないか、または面接者には明らかでない曖昧な要因によって影響を受けているように見えるかどうかをメモする以外は。面接者は、患者の関係と気分の質を評価するために、多くの行動的な手がかりに頼る。原則として、推論的な判断であるほど、結論は信頼性が低くなる。特に感情が不安定、曖昧、複雑、または対人的な注意深さによって遮られている場合、面接者による患者の感情に関する推論には違いが生じる可能性がある。
面接者の行動は、必然的に患者の感情の消長に影響を与える。患者は面接者の友好的なアプローチ（または無礼さ）に適切に反応するかもしれない。また、彼らは非常に特異的な内部の傾向にも反応するだろう。例えば、患者は、自分をなだめなければならない脅威的な権威者と見なす人物に対して、不安と敬意が入り混じった感情を抱くかもしれない。
推論の誤りやすさを考慮すると、面接者は観察に固執し、それを引用できるようにするのが賢明である。このスキルには訓練が必要である。初心者は、一見正しい直感的な飛躍に過度に感銘を受けるかもしれないが、専門家は直感を heed しながらも、それがどれほど信頼できないかを認識している。初心者は、矛盾する証拠があるにもかかわらず、時には推論にしがみつくかもしれない。専門家は、推論を行い、それが基づく手がかりを引用し、代替の説明を提供し、矛盾する証拠が現れた場合は、より良い推論のためにその推論を破棄する。
患者のアイコンタクトの質は、感情状態を測る上で重要である。否定的な患者は、面接者から視線をそらすかもしれない。譫妄状態の患者で知覚が損なわれている場合、抑うつ患者や統合失調症患者で暗い反芻や妄想的な先入観に思考が支配されている場合と同様に、空間を見つめるかもしれない。断続的な凝視は、異なる形態のてんかんの特徴であるかもしれない。面接者は、たとえ短時間であっても、患者の注意を引くことができるかどうかをメモする。できない場合、面接者は器質性脳障害を疑うかもしれない。
一部の患者は単に面接者をじっと見つめるかもしれない。彼は、畏敬や恐れの大きな目を、過剰警戒的な疑念を示すかもしれない狭い目と区別すべきである。他の患者は、特に自分が話していることに当惑しているときに、ためらいがちなアイコンタクトをするかもしれない。目つきが定まらない患者すべてが嘘つきというわけではなく、また一部のごまかす人は瞬き一つせずに自分の話を伝えることを学んでいる。
目つきが対人関係に与える影響は過大評価できない。眼窩上、眼窩周囲、顔の筋肉の構成。まぶた。眼瞼裂。凝視。眼球焦点の深さ。瞳孔のサイズ、結膜の湿潤度が組み合わさって、非常に重要な一連の社会的合図を生み出す。これらは、対人関係の支配、競争心、魅力、敵意、または回避、会話の開始と区切りとして解釈されるかもしれない。彼らはまた、相手が自分の言ったことにどう反応したかを知るために必要なフィードバックを個人に提供する。
目と顔の表情は、私たちの全体的な姿勢と動きの認識とともに、患者の全体的な感覚を提供する。顔の表情は、質問に対する患者の反応における遠隔性、当惑、困惑、悲しみの手がかりを提供するかもしれない。全身の動きと姿勢は、潜在的な緊張（例：握りしめた拳、汗をかいた手のひら、硬い背中、前かがみ）、落ち着きのなさ、先入観、退屈を明らかにするかもしれない。
患者は面接者に対して様々な態度を伝える。面接者は、患者における以下の態度をメモし、記述する。内気さ、恐れ、疑念、慎重さ、自己主張、無関心、受動性、道化、面接者への関心、しがみつき、気まぐれさ、誘惑、または侵襲性。これらはすべて、診断仮説に使用されるデータである。
C. 感情と気分
感情（Affect）とは、通常、外部の出来事や思考への反応として経験される感覚または情動を指す。患者と面接者との関係において、臨床医は感情の特定の現れを観察し、経験することができる。感情は通常、自分自身または個人にとって個人的な重要性を持つ他者についての感覚と関連している。まれに、感情は明確な参照点なしに経験される。感情は、目標達成の成功または失敗に対する肯定的または否定的な反応を合図するシステムの意識的かつ観察可能な構成要素である可能性がある。
瞬間的な感情とは対照的に、気分（Mood）とは、ある程度持続し、特定の感情または感情の経験を抑制する可能性のある内的な状態を指す。例えば、抑うつの気分は、個人が冗談から瞬間的な気晴らしや喜びを得るのを抑制する可能性がある。しかし、その冗談を聞いた数瞬後に、陰鬱、悲しみ、または荒廃の表現が戻ってきて支配する。感情と気分は、患者の態度と自発的な会話から推測される。「今、気分はどうですか？」や「元気はどうですか？」といった一般的な質問は役立つかもしれない。面接者は「落ち込んでいますか？」といった誘導的な質問を避けるように努めるべきである。
態度と感情は通常一致するが、時にはそうではない。例えば、硬い笑顔は不安や抑うつを覆い隠すかもしれない。面接者がこれが当てはまると疑う場合、彼は抑制された感情を患者が認めるのを助けるために、示唆的または明確化的な解釈を提供することができる。例えば、「悲しいことを話しているのに、笑っているのに気づきます」とか、「内側が辛いときでも笑顔でいるのは大変ですね」といった具合である。
面接者は、精神状態報告書の中で、患者の感情表現の一般的な質を記述する。特定の病的な感情や気分が指摘される。例えば、患者の感情が平板化している、すなわち、感情的に鈍く、単調で、共鳴に欠けているか？患者は感情的に抑制されており、強迫的または分裂病的なパーソナリティのように感情の範囲が狭いか？患者は、会話のトピックと一致しない不適切または不一致な感情を示しているか？
患者は感情の不安定性（lability）の証拠を示すか？突然、中立から興奮へ、または一方の感情的な極から他方へ変化するか？不安定性は、しばしば感情の乱れ、高揚した感情（例：興奮した期待、愛情、苛立ち）の突然の非内省的な表現と関連している。
面接者は演技的な感情（histrionic affect）の存在に注意する。これは、無視されるのを避けるために自分の感情を誇張する人や、対人関係のステージの中心を捉える必要がある人がしばしば観察する、派手ではあるが浅い感情の表現である。演技的な感情は、演技性、自己愛性、または境界性パーソナリティ障害を持つ人々でよく見られる。
多幸感（Euphoria）、すなわち、確固たる上機嫌で表現される幸福感は、多くの障害で遭遇する。これには、軽躁病または躁病、より稀に統合失調症や、前頭葉機能障害、神経梅毒、多発性硬化症、および外傷性脳損傷を含む器質性脳障害が含まれる。愚かさ（Silliness）は、困難な状況の巨大さに圧倒された演技的または未熟な人々で時々遭遇する。過度な愚かさは、一部の解体型統合失調症患者の特徴でもある。
多幸感が高揚（elation）と興奮（excitement）に高まると、それに融合する。高揚した状態の患者は、妨害されたり阻止されたりすると苛立ちを示すこともある。
無関心（Apathy）、すなわち、関心と意欲の広範な欠如（アネルギアとしても知られる）は、統合失調症、うつ病、または器質性脳障害を患う患者で観察される可能性がある。無関心な患者は、仕事、社会的な相互作用、またはレクリエーションに対する熱意がほとんどまたは全くない。アネルギアは通常、性活動の低下と関連している。快感欠如（Anhedonia）、すなわち、何も楽しくないという主観的な感覚は、通常、アネルギアと関連しており、統合失調症患者や抑うつ患者で観察されることがある。過度の疲労は、過眠症として現れる可能性があり、器質性脳障害、統合失調症、不安障害、抑うつ障害、および身体化障害など、多くの多様な障害と関連している。
感情や気分に適用される場合、抑うつは広範な悲しみの感覚を指す。それは、喪失、拒絶、敗北、または失望を含む人生の出来事によって引き起こされた、またはそれに関連する感情状態を記述するためによく使用される。それは涙もろさや出来事についての怒りと関連している可能性がある。重度の抑うつでは、患者は感情的に死んでいるか空虚であると感じ、彼らの世界は新鮮味がなく、未来は絶望的である。患者は暗い不吉な考えに囚われ、過去の過ちについての持続的な自責の念によって興奮している可能性がある。集中力の低下と思考と動きの減速が特徴的に、抑うつ感情と陰鬱な反芻を伴う。一部の患者では、興奮した抑うつが精神運動性落ち着きのなさと関連している。重度の抑うつは、特徴的な姿勢と顔貌、頭痛、苛立ち、心前部の重さ、消化管の減速、食欲不振、体重減少、性的な関心の喪失、不眠症を含む重要な身体的特徴を持つ。抑うつには典型的には日内変動があり、不快気分、絶望感、および興奮は朝に悪化し、夕方までに患者は明るくなる。
面接者は、公然と表現された怒りと易怒性を容易に認識するだろう。これらの感情は、患者の状況の文脈で非常に理解できるかもしれない。しかし、病的または病理学的な怒りは、その浸透性、頻度、不均衡な質、衝動性、および制御不能性によって定義される。病的怒りは、通常、フラストレーションに対する破局的な反応の形で、器質性脳障害と関連している可能性がある。特に患者が見慣れた、または簡単なタスクを完了できなくなった場合に顕著である。異常な怒りは、てんかんのいくつかの形態、攻撃的、反社会的、境界性、または妄想性のパーソナリティ障害、小児期の注意欠陥および破壊的行動障害、酩酊、妄想性障害、軽躁病または躁病、および間欠的または孤立した爆発性障害とも関連している。
制御された敵意は、不機嫌さ、非協力性、優越感、または嘲笑として表現されるかもしれない。患者に怒りや憤りを直接表現するように促し、それがいつ始まったか、何がそれを引き起こしたかを判断することが役立つことがある。これは特に青年期に当てはまる。青年と協力する場合、面接者は次のように言うことを考えるかもしれない。「質問をするたびに、あなたは口を閉ざしますね。ここにいることについて何か非常に緊張させていることがあります。あなたが感じていることを理解するのを手伝ってもらえますか？」
不安と恐怖は、差し迫った危険の主観的な懸念を指し、自律神経系の広範な症状（例：散瞳。冷たく汗ばんだ手のひら。頻脈。頻呼吸。吐き気。腸の急ぎ。尿意切迫）を伴う。恐怖には特定可能な対象がある。危険に対して自分自身を防衛し、反応し、保護する必要性がある。不安は、人生における不可欠な要素として認識されているものの喪失の脅威と関連している可能性がある。愛の関係の喪失など。また、「すべき」と感じるほどうまく状況に対処したり実行したりできないという懸念への反応である可能性もある。直接的な行動（すなわち、闘争または逃走）は恐怖に対処または反応することができるが、適応的な解決策はより複雑かもしれない。恐怖は、建設的な反応の必要性を知らせるため、生物学的に有利である。
一部の不安状態では、患者は特定の状況での強烈な不安（例：「高所恐怖症」）を報告するかもしれない。これらの状況では、不安は観察者にとって不釣り合いまたは風変わりに見え、患者によって病理的であると認識されるかもしれない。思考内容の多くの障害（本章の後半で記述）は、無意識的に決定されたものと見なすことができる。
D. 認知と記憶
表 5-5は、MSEで評価できる認知機能をリストアップしている。以下のセクションでそれらをより詳細に説明する。
表 5-5 認知機能
| 項目 |
|---|
| 意識のレベルと覚醒度 (Level of consciousness and awareness) |
| 見当識、注意、および集中力 (Orientation, attention, and concentration) |
| 記憶 (Memory) |
| 情報量 (Information) |
| 理解力 (Comprehension) |
| 概念化と抽象化 (Conceptualization and abstraction) |
1. 意識のレベルと覚醒度— 非器質的な原因が仮説される場合、精神科医は昏睡または昏迷の患者についてコンサルテーションを求められることがある。昏睡（coma）は、患者を覚醒させることができない非意識の状態である。意識の低下は半昏睡（semi coma）または昏迷（stupor）と呼ばれ、この場合、被験者は一時的に覚醒可能（例：痛みや騒音によって）であるが、刺激が止まると昏迷に戻る。昏迷では、痛みを伴う刺激が加えられたときに眼球運動は意図的になり、顔をしかめたり瞳孔が収縮したりするかもしれないが、患者は無動で無言のままである。昏迷は、代謝状態、脳症、脳腫瘍、感染症を含む損傷、および一部の精神疾患（例：解離性障害、抑うつ、および統合失調症）を含む、非常に多様な障害で発生する。
心理的な原因に関連する昏睡、心因性昏睡は、正常なバイタルサインと神経学的徴候、眼を開けることへの抵抗、正常な瞳孔反応、および凝視する目（さまよわない目）によって示唆される。嚥下、角膜、および咽頭反射は通常保持されており、脳波と前庭動眼反射は正常である。静脈内バルビツール酸塩は、心因性昏迷では発話を増加させる可能性があるが、器質的な状態では意識をさらに抑制する。
傾眠（Torpor）は、昏迷未満の意識の低下を示す。覚醒度は狭くなり制限され、無関心、保続、および精神運動の遅延が観察されるが、譫妄のより劇的な現象（すなわち、錯覚、幻覚、および興奮）は欠如している。傾眠は、重度の感染症および多発梗塞性認知症と関連している。
薄明または夢様状態では、制限された覚醒度が、時間と場所の見当識障害、注意力の低下、および短期記憶の障害として現れる。さらに、患者は夢の中にいるような感覚を報告するかもしれない。
譫妄（Delirium）は、内科および外科の入院患者でしばしば見られる一般的なものであり、その発症は急性的または亜急性的で、原因によっては可逆的である。初期の前駆症状である落ち着きのなさや不眠症の後、譫妄は典型的には鈍麻、感情の不安定性、視覚的錯覚、および認知機能障害を伴って現れる。臨床的特徴は夜間に悪化する傾向がある（「夜間せん妄」）。
いわゆる静穏性譫妄も一般的であり、患者は意識の曇り、時間と場所の軽度の見当識障害、集中力の低下以上のことを示すことはほとんどない。落ち着きのなさ、振戦、アステリキシス（四肢の不規則で非対称なぴくつき）、ミオクローヌス、および自律神経機能の障害も一般的である。患者は譫妄に対して様々な心理的反応を示す。抑うつ的、妄想的、統合失調症様、不安的、および身体化症候群の反応が遭遇する可能性がある。譫妄患者は、恐れや戦闘的な過剰警戒を示すか、または傾眠的で無関心であるかもしれない。
譫妄に特徴的な視覚的錯覚（Visual illusions）は、患者が動く影、カーテン、および周囲の家具を誤って解釈することを含む。身体的な感覚も誤って知覚されることがある。例えば、患者は腹痛を悪意のある者のナイフと間違えたり、耳鳴りをラジオの電波と間違えたりするかもしれない。妄想的な信念が生じた場合、患者はそれに基づいて行動し、逃走や防御を求めるかもしれない。
視覚的幻覚は、譫妄では聴覚的幻覚よりも一般的である。視覚的幻覚は、遊び心のあるもの（例：動物が走り回る）、時には個人的なもの（例：亡くなった親戚の顔）、または時には恐ろしいものや脅迫的なもの（例：切断された体、事故）である可能性がある。それらは夜間に最も顕著であり、特に眼を閉じたり、眼窩を押さえたりすると誘発される可能性がある。譫妄では感情は通常不安定であるが、持続的な感情鈍麻、不安、疑念、敵意、抑うつ、または多幸感が遭遇する可能性があり、通常は優勢な錯覚または幻覚と一致している。
譫妄患者は、さまよう注意と集中力を示す可能性があり、思考が途切れ途切れまたはまとまりがない状態になり、記憶が障害される。これらの患者は、しばしば作話をするか、または正しい順序から外れた記憶を結びつける。微妙な意識の制限は、急性不安中にしばしば発生し、外傷的な経験に対する曖昧さまたは健忘をもたらす。まれに、健忘症が強調される。患者は、自分の名前や住所を知らずに、ぼんやりとした状態でさまよって救急室に現れるかもしれない。これは解離性遁走状態として知られ、てんかんや発作後の状態と区別されるべきである。
2. 見当識、注意、および集中力— 見当識の障害は、傾眠、鈍麻、夢様状態、譫妄、または遁走などの感覚野が曇っているときに最も頻繁に発生する。見当識は通常、時間、場所、人の順に失われる。時間（曜日と日付）と場所の見当識障害は、通常、器質性脳障害を示す。個人識別の見当識障害はまれであり、心因性または発作後の遁走状態、他の解離性障害、および失認（感覚入力を認識する能力の喪失）と関連している。面接者は、表 5-6にリストアップされた情報を尋ねることで患者の見当識を評価する。見当識の臨床的評価の信頼性は高いが、その予測的妥当性は不確実である。
表 5-6 見当識の臨床テスト
| 項目 |
|---|
| 時間 |
| 時 |
| 曜日 |
| 日付 |
| 月 |
| 年 |
| 場所 |
| 建物 |
| 市 |
| 州 |
| 人 |
| 名前 |
| 住所と電話番号 |
| 年齢 |
| 職業 |
| 配偶者の有無 |
注意は、患者が重要な刺激によって警告され、それに関心を持ち続けるときに伴う。集中力は、気晴らしにもかかわらず精神的な努力を維持する能力を指す。注意散漫な患者は、面接者の質問を無視したり、すぐに興味を失ったりする。散漫な患者は、偶発的な光景、音、アイデアによって精神的な作業から逸脱させられる。
表 5-7は、注意と集中力の簡単な臨床テストを記述している。これらのテストは、注意力の評価において高い信頼性を持つが、原因に関する予測性は限られている。主に集中力をテストする。患者が算数の質問に答える能力は、集中力だけでなく知識も必要とする。エラーは一般的であり、精神的な障害、社会経済的地位、知能、または面接状況に対処する患者の能力に関連している可能性がある。これらの手順は、器質性脳障害を特定するのに役立つが、診断上の特異性はほとんどない。
表 5-7 注意と集中力の臨床テスト
| 項目 |
|---|
| 100から7または3を連続して引く。 |
| 曜日または月の名前を逆順に言う。（例：WORLDを逆から綴る。） |
| 数字（2桁、3桁、4桁以上）を順方向と逆方向に復唱する。 |
| 暗算を行う（$1.35の中にニッケル硬貨は何枚あるか？$200の4％の利息は18か月でいくらか？）。 |
3. 記憶— 記憶にはいくつかの段階がある。情報はまず登録され、理解されなければならない。その後、短期貯蔵に保持される。即時的な想起を超えて保持される場合、より耐久性のある記憶痕跡が形成される。長期貯蔵の記憶痕跡は、その後の経験の結果として、部分的に減衰したり、固定されたり、単純化されたり、スキーマ化されたりする。長期記憶は、感覚現象のパターンにタグ付けし、それを長期記憶スキーマと一致させることによって、貯蔵から検索または想起される。
臨床実践において、異常な記憶は健忘（amnesia）（記憶喪失）または記憶の歪み（dysmnesia）として現れる。心因性健忘はいくつかの形で発生する。重度の不安を経験している間およびその後、記憶は不完全である可能性が高い。一部の人々は、不快な不安に満ちたアイデアを抑圧する能力を持ち、その記憶は断片的または選択的となる。心因性健忘や遁走などの解離性障害では、患者は、自分にとって深く動揺する出来事を経験した、限定された期間の記憶を失うのが一般的である。より稀には、健忘は全般化されている（すなわち、すべてを完全に失う）、または続発的である（すなわち、特定の時間以降のすべての記憶を失う）。
全般性健忘を示すことに加えて、心因性遁走状態の患者は、家から離れて旅行し、新しいアイデンティティを想定することがある。そのような場合、無意識的な自己欺瞞なのか、意識的な詐病が関与しているのかは不明確なことが多い。
器質性健忘は、急性、亜急性、および慢性的な形で発生する。急性頭部外傷の後、逆行性健忘（過去の出来事の記憶喪失）が発生する可能性が高く、短期記憶の障害を引き起こす。頭部外傷後の前向性健忘（新しい記憶を形成する能力の喪失）の程度は、脳損傷の重症度の指標である。健忘は、アルコール性ブラックアウトや、急性中毒、譫妄、またはてんかん発作の後にも発生する。
亜急性健忘は、チアミン欠乏症によって引き起こされる疾患であり、長期にわたる重度のアルコール乱用後に不十分な食事をしている個人で最も一般的に遭遇するウェルニッケ脳症で発生する健忘症候群である。ウェルニッケ脳症は、共役眼球運動麻痺、眼振、運動失調、および譫妄によって特徴づけられる。譫妄が晴れた後、ほとんどの患者は、 otherwise clear な感覚野の中で記憶が障害された残存症候群を経験し、これはコルサコフ症候群と呼ばれる。コルサコフ症候群の患者は、脳症の発症前の出来事を思い出すことが困難である。彼らはまた、脳症の後に新しい記憶を定着させる能力の重度の障害を経験する。逆行性健忘は、出来事が発生した正確な順序を思い出す患者の能力に影響を与える。しかし、前向性健忘はさらに顕著である傾向がある。例えば、最も重症な患者は、新しい情報を保存することができない。その結果、これらの患者はしばしば場所や時間に見当識障害があり、記憶のギャップを埋めるために作話（confabulation）をするかもしれない。したがって、コルサコフ症候群の特徴的なパターンは、健忘、見当識障害、作話、容易な無関心の欠如、および思考の一つの溝に固執する傾向（保続）である。認知症性疾患で見られる慢性健忘は、何年も遡る。これらのケースでは、最近の記憶は遠隔の記憶よりも先に失われる。
認識の障害は、現在の状況を経験したことがある、または現在の会話を以前の機会に正確に聞いたことがあるという突然の奇妙な感覚を含む。これは既視感（déjà vu）と呼ばれる。これらの現象は、不安と関連しており、より稀には側頭葉てんかんと関連している。精神病性誤認は、統合失調症の一部の患者で発生する可能性があり、彼らは慣れ親しんだ人々を見知らぬ人として記述したり、会ったことのない人々を認識すると主張したりする。家族など慣れ親しんだ個人を自分自身のドッペルゲンガーまたはなりすましと見なす患者は、カプグラ症候群と呼ばれる行動を持っている。
想起の障害には、回顧的な虚偽化と作話が含まれる。すべての人は、時として回顧的な虚偽化の形態に耽り、過去を飾り立てて、自分自身のより魅力的で、悲劇的で、または面白い印象を提示する。演技性および自己愛性の個人は、時には非常に広範で印象的な過去の歴史を捏造し、それを信じ、他の人々を信じ込ませるように見える。抑うつ的な個人は、自分の過去について話す際に、彼らが認識する非凡な人生における罪、失敗、および自己非難に焦点を当てるかもしれない。精神病から回復した後、患者はしばしば病気の記憶を抑圧し、急性障害の無難または曖昧な記憶だけを保持する。彼らに自分の経験を詳細に思い出させるように求めるのは、通常、賢明ではない。
作話（confabulation）は、患者が真実であると信じる虚偽の記憶である。作話は非常に詳細であるかもしれないが、しばしば一貫性がなく、空想的である。作話は、特に健忘症候群において、記憶のギャップを埋めるためによく発生する。一部の統合失調症患者は、念力、超感覚的知覚、核放射線などについての複雑な空想を紡ぎ出す。これらは彼らの妄想的な思考の一部である。作話、妄想、および欺瞞の間の線を引くのはしばしば困難である。これは、ヒステリックな詐病や、ミュンヒハウゼン症候群と呼ばれる医学的障害のない個人の劇的な異常な病気の行動を理解する場合に当てはまる。
表 5-8は、即時、最近、および遠隔記憶の臨床テストをリストアップしている。これらのテストは、テスト再テスト信頼性と評定者間信頼性が良好である。患者のパフォーマンスは、知能や年齢、および抑うつや、程度は少ないが不安といった感情状態によって影響を受ける可能性がある。器質性病変を検出するのに最も有用なテストは、見当識、遅延想起、文の復唱、および一般情報であるように見える。
表 5-8 記憶の臨床テスト
| 項目 |
|---|
| 即時想起のテスト |
| 数字を順方向と逆方向に復唱する。（1秒間隔で数字を提示する。平均的な成人のパフォーマンスは順方向で最大6桁、逆方向で4桁である。） |
| 関連のない3つの単語（例：リンゴ、テーブル、草）を即座に復唱する。 |
| 3つの3部構成のフレーズ（例：33 Park Avenue、茶色のマホガニーのテーブル、12本の赤いバラ）を復唱する。 |
| 最近の記憶のテスト |
| 3つの単語からなるフレーズを1分、3分、5分後に復唱する。 |
| 3つの3部構成のフレーズを1分、3分、5分後に復唱する。 |
| 最近の出来事を想起する（例：現病歴の時系列的な説明、最後の食事、患者がオフィスに来た方法の説明、病院で患者をケアしている医師や看護師の名前）。 |
| 次の文を復唱する：国が豊かで偉大になるために必要なことの一つは、大規模で安全な木材の供給である。 |
| 次の物語をできるだけ詳細に語り直す：ウィリアム・スターン（63歳、ユタ州ウォルトン郡選出の州議会議員）は、再選キャンペーンを計画していたところ、胸の痛みを経験し始めた。彼はローガン記念病院に入院し、3日間検査を受けた。無害なウイルスと診断され、彼と彼の妻サンドラ、そして二人の息子リックとトミーは再び選挙運動を始めた。（平均的な患者は、この段落の15の別々のアイデアのうち8つを再現できるはずである。不十分なパフォーマンスは、階層分析、短期記憶貯蔵、および順次想起を必要とする情報の欠陥のある想起を示唆する。） |
| 遠隔記憶のテスト |
| 両親の名前、生年月日と場所、卒業日、結婚した年齢と年、および職業歴を想起する。 |
4. 情報量— 患者の一般知識の基金は、教育と現代の出来事への現在の関心に依存する。表 5-9は、情報の臨床テストを提供している。標準化された方法で実施された場合、患者がこのテストで12個以上の間違い（≥ 60％）を犯した場合、器質性が示唆される。このテストは、器質性の推定として非常に有用である。
表 5-9 情報の臨床テスト
| 項目 |
|---|
| 現在の大統領から始めて、直近の4人の大統領の名前を言う。 |
| 市長、州知事、および州の上院議員の名前を言う。 |
| 米国の大きな都市を4つ言う。 |
| 4つの重要な現在の出来事について話し合う。 |
| これらの人々は何で有名か：ジョージ・ワシントン、クリストファー・コロンブス、ウィリアム・シェイクスピア、アルバート・アインシュタイン？ |
5. 理解力— 患者の理解力は、差し迫った状況の重要性の把握によって評価される。例えば、患者は自分がどこにいるか、なぜそこにいるかを知っているか？患者は自分が病気であるか、治療が必要であることを認識しているか？患者は検査の目的を理解しているか？
理解力のためのテストはない。それは面接が進むにつれて評価される。理解力の障害は、例えば譫妄や認知症でしばしば起こるが、この障害が感覚野の他のテスト（すなわち、見当識、集中力、記憶）によって提供される以上のものを器質性の診断に寄与するという証拠はない。
6. 概念化と抽象化— 概念化の単純なレベルは、一連の個々の単語間の類似点と相違点を見分ける患者の能力をテストすることによって評価される。患者の抽象化能力は、よく知られた比喩の意味を尋ねることでテストされる（表 5-10）。
表 5-10にリストアップされたテストは、信頼性と妥当性が限られている。これらは、知能、教育レベル、文化、および年齢によって影響を受ける。回答は、面接者にごくわずかな診断力を与えるだけである。研究により、これらのテストを使用している臨床医は、躁病患者、統合失調症患者、および創造的な作家を区別できないことが実証されている。それらは、明白な形式的精神病性思考障害を捉えるときに最も有用である。以下の例を考えてみよう。
組織化され加速された思考を持つ若い男性が、「ガラスの家に住む人々は石を投げるべきではない」ということわざに次のように応答する。「ああ、そうだ。カリフォルニアのおじさんが窓からショットガンを渡し始めて発砲し始めた！」。
「転がる石には苔が生えない」という比喩には、彼は次のように答える。「ハイキングに行くときに、口の中に小石をいくつか入れなさい。さらに数マイル歩けるでしょう。」
妄想を持つ別の若い患者は、キリストであると信じており、ガラスの家のことわざに次のように応答する。「それが見られたことを知っている人、そして私が信じることを信じる人は皆、罪のない者が最初に石を投げさせなさい。わかった？それが私が意味すると信じることです。」
同じ患者は、転がる石のことわざに次のように応答する。「もしあなたが動き続け、常に動き続け、常に自分自身と他の誰にも従わないなら、あなたは決して自分の内に悪魔を持たないでしょう。」
残念ながら、これらのテストによって引き起こされる思考のサンプルは通常非常に小さく、その病理も非常に曖昧であるため、これらのテストは疑わしい美徳しか持たない。
E. 言語
言語は、意味論がアイデアと概念を階層的に整理する方法によって、思考を促進するコミュニケーションのシステムである。構文は、アイデアと概念の間の関係を結びつけるために単語が使用される方法を示す。
言語能力は、精神科面接中の患者の発話から評価される。発話または書かれた言語の困難さの履歴、または不器用な構音、障害されたリズム、および単語の理解または選択の困難さの観察があれば、それをメモし、さらに調査すべきである。言語理解は、患者に単一のオブジェクトを指すように求め、その後特定の順序で多数のオブジェクトを指すように求めることによってテストされる。面接者はまた、任意の順序で一連の動作を実行するように患者に求めることができる（例：「右の人差し指で鼻を触り、その指で私を指し、その指を背中に回してください。」）。言語表現は、患者に単語、フレーズ、および文を復唱するように求め、多くのオブジェクトの名前を正しく命名するように求めることによって評価される。表現と理解は、患者に文章を声に出して読ませ、それについて質問に答えるように求めることによって評価される。患者に口述筆記をさせることは、グラフィック言語をテストする。パフォーマンスの誤りや遅さはすべてメモされるべきである。以下のセクションでは、一般的な言語障害のいくつかについて説明する。
1. 失語症（Aphasia）— 失語症は、患者が自分自身を表現する能力の機能障害である。最も一般的な3つの形態の失語症はすべて、単語やフレーズの復唱の困難さとして現れる。ブローカ失語症では、理解力は比較的保たれているが、表現は流暢でなく、まばらで、電報的であり、迂言に満ちている。ウェルニッケ失語症では、理解力が損なわれている。表現は流暢であるが、とりとめがなく、意味に欠け、患者が気づかない誤りに満ちている。伝導失語症では、理解力は保たれ、表現は流暢であるが、誤りと一時停止に満ちており、復唱は困難である。しかし、読解は比較的保たれている。
2. 無言症（Muteness）— 無言症は、急性期、発作性障害、または進行した大脳変性の場合を除き、神経疾患ではめったに見られない。失語症の患者は決して無言ではない。無言症は、大うつ病、昏迷、緊張病、身体化症候群、解離、または子どもの不安障害（すなわち、場面緘黙）の徴候として、より一般的である。
3. 統合失調症言語— 精神科医は、統合失調症患者の言語をウェルニッケ失語症の「専門用語」と区別しなければならない。未治療または急性症状のある統合失調症患者は、思考内容が無謀に奇妙である傾向がある。失語症患者は自分の誤りにもっと気づいており、言語の欠陥を克服するために代用語を使う可能性が高い。統合失調症患者の混乱した発話は、しばしばワードサラダと呼ばれる。それは、かろうじて理解できるほど混沌としていることがある。
4. 応答錯誤（Paralogia）— 応答錯誤、または的はずれな応答は、患者が誤った答えを与えるが、正しい答えが何であるかという知識を明らかにする場合に発生する。例えば、面接者が「牛には何本の足がありますか？」と尋ね、患者が「5本」と答える。的はずれな応答は、ガンザー症候群（近似的な回答の症候群とも呼ばれる）で最も観察される可能性が高い。これは、犯罪による投獄よりも精神病による入院を好む個人で最も観察される可能性が高い。
5. 新語症（Neologisms）— 新語症は、患者によって造られた新しい単語である。それらは、記述が困難なアイデアや概念を捉えようとするアイデアの凝縮である。新語症は、統合失調症で最も一般的に観察される。これらは、失語症の錯語や迂言（患者が表現の困難さを克服しようとする場合）と区別されなければならない。時々、新語症は、関連する単語やアイデアの音や感覚によって患者が「脱線」したことを明らかにする。他の時には、新語症は幻覚への反応、または面接者による患者の個人的な思考への侵入に対する防御（患者の私的なコード）である。
F. 思考の障害
病的な思考は、思考のプロセス、形式、または内容に見られることがある。思考のプロセスと形式は、テンポ、流暢さ（連続性と制御を含む）、論理的組織、および意図の観点から障害される可能性がある。正常な思考では、個人は設定に応答する。ストレスのない設定では、それは適切で、合理的であるが過度ではない速度、およびその構成要素のアイデア間のリンクと順序における滑らかで連続的な流れ、および合意された論理によって特徴づけられる。
心理的な病気、特に統合失調症や躁病といった精神病に伴う混乱では、上記のいずれかまたはすべての特徴が混乱する可能性がある。病的な思考は、緩慢、突然、途切れ途切れ、あてもなくさまよう、または停滞し、非論理的な方向に逸脱する傾向があるものとして観察されることがある。
異常な思考は、思考者によって侵入的、挿入された、または外部の力によって制御されたものとして経験されることがある（思考奪取）。それはまた、心から漏れ出している、盗まれた、失われた、または外部世界に放送されているものとして感じられることもある（思考伝播または思考放送）。最後に、精神病的な思考者は、意味をなす必要性について無頓着になったり無関心になったり、混乱した思考を隠すために言語を使用したりする可能性がある。
1. 思考プロセスと形式の異常
i. テンポ— 加速された思考は観念奔逸（flight of ideas）と呼ばれる。それは、目標指向性が失われ、アイデア間の接続が論理的な感覚ではなく、音または特異な言語的または概念的な連合によって支配されるほどになる可能性がある。頭韻、類音、韻は音の連合（clang associations）と呼ばれ、駄洒落は、会話中のアイデアが内部的または環境的な刺激によって容易に気を取られる発話の例である。観念奔逸は通常、発話の圧迫と関連しており、患者によって思考が暴走しているものとして経験されることがある。観念奔逸は躁病の特徴であるが、興奮した統合失調症患者や怯えている個人にも発生する可能性がある。軽躁病では、観念奔逸はそれほど顕著ではなく、テンポは加速されているが、連合は躁病ほど混乱していない。
思考のテンポは、特に大うつ病で見られるように、思考の制止（retardation of thought）として遅くなることもある。患者はしばしば、ぼやけ、もやもや、集中力の低下を訴える。質問への発話の応答時間が増加する。会話の途中で話の筋道を失う長い沈黙がある。極端な場合、思考の制止は無言症または昏迷になる。
ii. 流暢さ— 回りくどさ（circumstantiality）では、思考の目標指向性は維持されているが、連合は実りのない、過度に詳細な、またはかろうじて関連性のある脇道に迷い込む。聞き手は、話者を急がせる必要があると感じるかもしれない。回りくどさは、一部のてんかん患者で頻繁に見られ、その独特の000謹さ、保続、信仰心、および決まり文句の組み合わせが、彼らの思考にいわゆる「粘着性」の質を与えている。
保続（Perseveration）は、主題が徹底的に扱われた後、または聞き手が主題を変えようとした後でも、あるポイントやテーマに固執する傾向を指す。
iii. 連続性— 思考途絶（thought blocking）では、患者の発話が1秒未満、またはそれよりもはるかに長く、1分以上に及ぶ沈黙によって突然中断される。休止中、患者の目はしばしばちらつき、特に幻聴を経験している場合は顕著である。時には、患者は空白の表情を示す。途絶は、個人的な重要性を持つ質問やアイデア、特に危険として経験される質問やアイデアによってしばしば誘発される。途絶は珍しいが目立つ徴候である。それはしばしば誤認される。観察者は、抑うつ的または先入観のある患者の制止された思考を、真の現象の突然の行き詰まりと間違える。それは、統合失調症のほとんど病原的な徴候であるが、小発作てんかんの欠神発作、不安によって引き起こされるためらい、およびアンフェタミン中毒に関連する特異な精神的な固着とは区別されなければならない。
途絶の期間中、中間的な連合が失われる可能性があり、患者は明らかに異なる道筋で再開する可能性がある（接線思考）。これにより、騎士の動き（knight’s move）として知られる現象が生じる。聞き手は、患者がAからEにどのようにたどり着いたかを直感し、語られていない中間的な連合（B、C、D）が非常に間接的であったことに気づくことができる。他の場合、患者の思考は、患者にとって痛みを伴う点に触れられたときに特に、脱線（異なる主題に進むために線路を飛び越えること）しやすいように見える。患者は、自分の思考の連続性の乱れに気づいていることが多く、思考が麻痺したり、中断されたり、ごちゃ混ぜになったりすると表現する。
iv. 制御— 前のセクションで記述された主観的な現象と同様に、患者は自分の思考の速度、方向、形式、または内容が制御不能であるという感覚を持つ。「混乱している」、「思考が暴走している」、「集中できない」、「散らかっている」、「ごちゃ混ぜになっている」、「おかしくなっている」といった訴えは、病的に加速された、流暢でない、または不連続な思考の主観的な知覚を反映していることが多い。
統合失調症患者は、ラジオの電波やその他の送信手段など、外部の力や人々によって思考が制御されていると報告することがある。思考は外部の機関によって指示されているか、または特定の思考がそれによって植え付けられたものとして経験される可能性がある。これは思考挿入または思考エイリアン化として知られている。
思考の剥奪または思考放送では、患者はアイデアが心から逃げ出している、他者によって盗まれている、またはラジオ、テレビ、インターネットを通じて放送されていると感じる。テレビが自分の思考を拾って繰り返しているという知覚は、誇大妄想的または被害妄想的な誤解を引き起こす可能性がある。
v. 論理的組織— 精神病的な思考は、形式的に、または論理的に考える能力の低下を反映している可能性がある。一般的に、精神病エピソードを経験している統合失調症患者は、過度に個人的な具体的シンボルを伴う私的な論理を使用する。この論理的な枠組み内では、概念的な境界線が曖昧になり、思考パターンは比喩的で特異的になり、まるで夢の状態から直接現れたかのようになる。したがって、観察者にとって、この方法で思考が表現されると、表面上は拡散的で、奇妙で、明瞭さに欠けているように見えるかもしれない。しかし、患者の個人的な状況と、彼または彼女が苦しんでいる問題の文脈で、その意味を解釈することが可能な時がある。
vi. コミュニケーションの意図— 談話の従来の目的は、個人がアイデアを共有することを可能にする。患者は、内なる思考やアイデアのコミュニケーションを意識的または無意識的に曖昧にするために、相互作用を使用することがある。統合失調症患者は、曖昧、遠隔、傲慢、攻撃的、嘲笑的、または道化めいた方法で会話することで、自分の思考のプライバシーを保持しようと試みるかもしれない。
2. 思考内容の異常— いくつかの障害は、思考内容の異常の存在によって定義される。多くの場合、患者は彼らにとって固有の恐れ（例：高所恐怖症）を訴える。他のケースでは、患者は風変わりなアイデア（例：キリストの生まれ変わりであるという妄想）を受け入れ、それに応じて行動しているように見える。異常な思考は、以下のカテゴリーに分けられる。異常な知覚、異常な確信、異常な先入観と衝動、および自己感覚の異常。
異常な知覚— 知覚とは、感覚刺激を統合してイメージや印象を形成し、それに個人的な意味を与える能力である。個人的な意味の独自性は、過去の経験によって影響を受ける。知覚は強度が増加または減少する可能性がある。知覚の亢進は、観察者にとってその知覚の物理的な現実を変化させる個人的な意味の強度の増加を指す。これは、譫妄、躁病、幻覚剤の使用後、および急性統合失調症または高揚したヒステリー性トランスの一部として発生するまれな恍惚状態で発生する。鈍化した知覚はその逆であり、抑うつおよび器質性譫妄で発生する。
現実感消失（derealization）では、外部の世界が異なり、変化し、曖昧で、非現実的、または遠いものに感じられる。この症状は、青年期に見られる場合、離人症（自分が環境から切り離されている、または自分の行動の観客であるという感覚）と関連している。それはまた、不安や解離性障害、抑うつ、統合失調症、器質性脳障害、および幻覚剤使用後とも関連している。共感覚（synesthesia）では、被験者は例えば音楽に反応して色を知覚する。これは一般的なサイケデリックな経験である。
時間は、幻覚剤の影響下で、躁病で、またはてんかんの前兆中に、加速されたものとして経験されるかもしれない。時間は、抑うつやてんかんで遅くなったり止まったりするように見えるかもしれない。一部の状況では、時間は連続性を欠いているように見え、被験者は時間的な流れに関与していないと感じる。これは、特に離人症、健忘症候群、抑うつ、統合失調症、または中毒性混乱状態で遭遇しやすい。
錯覚（illusion）は、感覚刺激に対する知覚であり、誤った、個人的な解釈が与えられる。錯覚は譫妄で一般的であり、視覚的（例：侵入者として見られるひらひらするカーテン）、聴覚的（例：ピストルの報告として解釈されるドアのバタンという音）、触覚的（例：害虫によって引き起こされると考えられる皮膚の感覚）、味覚的（例：食べ物の味で検出される毒）、運動感覚的（例：飛んでいる）、または内臓感覚的（例：粉末ガラスによって引き起こされると考えられる腹痛）である可能性がある。錯覚はまた、ヒステリー、抑うつ、および統合失調症でも発生する。特に知覚が妄想的なアイデア（例：罪悪感や迫害）または強烈な感情（例：放棄またはエロティックな渇望）に従属している場合に顕著である。
幻覚（hallucination）は、個人が覚醒状態で感覚刺激の不在下に知覚を報告するときに発生する。それは単なる感覚の歪みや誤解ではない。真の幻覚は、個人にとって実体的なものとして現れ、外部の客観的な空間で発生する。対照的に、正常な精神的なイメージは実体がなく、内部の主観的な空間内で経験される。聴覚障害、耳鳴り、または失明は、通常、認知症または譫妄と関連しており、幻覚の様式を決定する可能性がある。
感覚遮断実験は、多くの被験者で視覚的および聴覚的幻覚症を引き起こしている。皮質疾患は、幻覚（通常は視覚的）と関連している可能性がある。嗅覚または基底側頭葉領域の腫瘍は、例えば前兆として嗅覚幻覚症を引き起こす可能性がある。中毒（例：薬物、幻覚剤、アルコール）、発熱、脳血管疾患、および中枢性変性障害によって引き起こされる譫妄では、幻覚、特に視覚の様式（時には前庭感覚や運動感覚も）が一般的である。これらの医学的な状況を除いて、幻覚の経験は、一部の人々では眠りにつくとき（入眠時幻覚）または目覚めるとき（入眠後幻覚）に一般的で正常である。重度の睡眠不足は、入眠時幻覚症を引き起こす可能性がある。
幻覚は、聴覚、視覚、嗅覚または味覚、触覚、または身体的である可能性がある。形式は、不定形（例：ハミング、急流の水の音、聞こえないつぶやき）、断片的（例：「ゲイ」、「彼を捕まえろ」、「けだもの」といった単語やフレーズ）、または複雑である可能性がある。典型的には、統合失調症患者は、複雑な幻覚を、彼または彼女に話しかけているまたは話している声または声として位置づける。声は、慰め、嘲笑、軽蔑、または中立的である可能性がある。時には、声が患者の思考やコメントを中立的に反響させる（反響言語）彼の行動について。時には、声が患者に行動を実行するように命令する（命令幻覚）、または患者が声によって思考を頭に入れられていると感じる（思考挿入として参照される知覚）ことがある。幻覚的な声は、ラジオ、テレビ、コンピューター、または携帯電話から、窓の外から、または遠い場所から来ていると知覚される可能性がある。アルコール性幻覚症では、典型的には、患者を傷つけようと企む脅迫的な囁き声の陰謀があり、患者に自己防衛または逃走を促す。
視覚的幻覚は、視覚経路と皮質の障害のように、光または色の要素的な閃光から、人物、動物、昆虫、および物事の形作られたシーンまで様々である。譫妄では、ベッドの上または周囲を動いている昆虫や他の小さな物体が見られることがある。例えば、ベッドの上にいる小人の幻覚（リリパット幻覚）は、譫妄や他の器質性脳症候群で発生する。複雑な視聴覚幻覚は、側頭葉てんかんで発生する可能性がある。一般的に、視覚的幻覚症は、機能性精神病よりも急性脳障害を示唆し、混乱または鈍麻の設定で発生する傾向がある。しかし、時には、統合失調症患者が、彼または彼女の優勢な妄想と一致する視覚的幻覚（例：空飛ぶ円盤への旅行）を報告することがある。ヒステリーまたは解離性障害の視覚的幻覚は、疑似幻覚的（すなわち、「非現実的」）な質を持つ。心的外傷後ストレス障害では、戦闘帰還兵が戦闘事件を再体験するときのように、外傷的な出来事の侵入的な記憶を表すかもしれない。
嗅覚および味覚幻覚（例：ゴムが燃える臭い、ステーキ、タマネギ）は、てんかんで発生する可能性がある。統合失調症患者は、迫害者によって寝室にガスが送られていると知覚したり、食べ物の中に毒物の味がすると考えたりするかもしれない。重度の抑うつ患者は、価値のない体から立ち上る腐敗の悪臭を意識しているか、食事の味が変化した、金属的で味がない質について訴えるかもしれない。
触覚幻覚は、コカインおよびアンフェタミン中毒の特徴であり、患者は皮膚の上を這う昆虫の感覚によって気を取られる。統合失調症患者は、敵対的な源から彼らに照射される放射能の皮膚への影響を報告するかもしれない。
身体幻覚（Somatic hallucinations）は、統合失調症で発生し、その中で性器、内臓、脳内、または運動感覚的な感覚が、迫害者または機械の影響として言及されることが多い。メランコリー性患者は、胃がないという感覚を持ち、食べ物が喉から虚空に落ちていると感じるかもしれない。
統合失調症において、または幻覚剤の影響下で、患者は、誰か、ある存在が自分の後ろにいるという信念を持つことがある。これは極度の恐れの状態で発生する可能性があるが、常に視覚の周辺部のすぐ後ろに潜んでいる自己の幻覚的な分身（ドッペルゲンガー）の姿で、統合失調症の中心的な特徴になるかもしれない。
ii. 異常な確信— 妄想（delusion）は、議論を受け入れず、被験者の社会文化的背景と矛盾する誤った信念である。妄想の境界にあるのは過大評価された考えである。これは、事実によって裏付けられていないが、患者の人生における支配的な力となる可能性のある考えである。
異なった社会文化的システムと一致する見慣れない見解を持つ個人、社会の大多数の個人によって裏付けられていない信念を持つ誰か、そして妄想的な人の間の線を引くのは必ずしも容易ではない。政治的な議論では、個人は存在しない状況を事実として表現することがある。実際、一部の人々はこれらのカテゴリー間の不明確な境界をさまよう。活発な妄想または誤った政治的現実の信念は、個人の人生を支配し、他のすべての事柄を従属させる可能性がある。それは個人的で、特異的で、自己中心的であり、同じ背景を持つ人々の共通の経験と矛盾している。真の妄想または誤った信念のいずれかが、被験者を他者から孤立させる可能性がある。
重度の感覚遮断、または疲弊と身体的な困窮は、妄想的な誤解につながる可能性があり、しばしば願望充足の幻覚と関連している。妄想は、実存的な荒野の自己経験からの超越的な逃避として機能することができる。これが、宇宙的、救世主的、贖罪的な妄想が成長する基盤である。
妄想の内容としては、迫害、嫉妬、恋愛、誇大、病気、貧困、罪悪感が最も一般的である。迫害妄想は、統合失調症様障害または統合失調症、器質性精神障害（特にアルコール性幻覚症、アンフェタミン譫妄または妄想性障害、その他の幻覚症候群、てんかん、およびすべての形態の譫妄）で最も頻繁に遭遇し、より稀に大うつ病または一過性精神病エピソード中に遭遇する。患者は、他者が彼らについて陰謀的に話している（関係妄想）、またはスパイ行為をしていると知覚するかもしれない。外部の組織や政府（例：共産主義者、FBI）が、単独で、または他のグループと協力して患者を混乱させたり、干渉したり、危害を加えようとしていると経験されるかもしれない。患者は、放射線、有毒ガス、ラジオやテレビの電波、侵入者、暗殺者など、様々な手段でこれを達成していると信じている。患者は、携帯電話の使用をスパイ行為として暗示するかもしれない。
嫉妬妄想は、迫害妄想と同じ症候群で発生する。それらは、配偶者または兄弟姉妹間の家族の争いに織り込まれるかもしれない。
誇大妄想は、躁病、統合失調症、妄想性障害、および器質性妄想性症候群（例：神経梅毒）で発生する。躁病および器質的な誇大性では、患者の誇大妄想（例：神、知事、聖母マリア、ナポレオンである）は、彼らの一般的な高揚した気分と一致している。統合失調症および妄想性障害では、重要性の誇張された感覚は、幻聴によって強化される可能性があり、迫害のアイデアに対する妄想的な説明の誇大性によって強化される（例：FBI、バチカンなどの重要な機関が彼らを探しているのはなぜか？）。
恋愛妄想（Erotic delusions）は、より高い地位の人が自分に恋をしているという信念である（エロトマニア）。孤独な人は、有名人や著名な市民、または知人に対して熱狂的な愛を抱くかもしれない。相互関与の空想は妄想に発展し、被験者は相手に電話やテキストメッセージで集中砲火を浴びせる。知覚された愛する人が応じないのは、運命を邪魔する陰謀的な力のせいにされる。統合失調症患者は、愛する人からエロティックなメッセージを受け取っていると信じている（幻覚）。
身体妄想（Somatic delusions）は、通常、病気または体調不良のものであり、多くの精神疾患で発生する。統合失調症患者は、おそらく体性幻覚的な経験を説明しようとして、奇妙な訴えをするかもしれない。例えば、頭の中で血液が逆流している、外部の機関によって性器に放射線が照射されている、または悪意のある力によって体内に物が置かれているといった訴えがある。メランコリーでは、患者は死んでいる（体内に血液がない）、内臓が腐っている、または許されない罪に対する報いとして脳が梅毒によって破壊されているという妄想を持つかもしれない。心気症、病気恐怖症、および病気の確信、身体疾患、および身体妄想の間の境界線を決定するのは難しいかもしれない。
私たちの患者によって報告される幻覚的な経験の広範な幅は、処方された抗精神病薬によって影響を受け、変更される。最適な治療用量以下の患者は、ある瞬間には固く信じている幻覚を報告し、次の瞬間にはそれが現実ではないことを知っていると報告するかもしれない。数分後には、彼らは再び幻覚の現実を信じる。
深刻な抑うつ患者は、貧困妄想と虚無妄想に陥りやすい。未来は絶望的であり、現在は荒涼としており、患者は困窮し、荒涼とした運命に見捨てられている。抑うつ患者はまた、過度な罪悪感を訴える可能性があり、特筆すべきでない、遠い昔の古代の違反に対して極端な罰が科せられていると感じる。
iii. 異常な先入観と衝動— 恐怖症（phobia）は、特定の物体、状況、または行為に焦点を当てた不合理に誇張された恐れであり、強烈な不安を伴う。恐怖症によって生成される不安は、特定のトリガーによって誘発されるという点で、全般性不安とは異なる。非焦点的な拡散性不安は、時には恐怖症障害の発達に先行する。恐怖症患者は、自分の恐怖症の誇張された不合理な性質を認識し、それを症状的と見なす。患者はしばしば恐怖症的な状況を避けようとする。もし避けることができない場合、彼らは恐れの対象を根絶するため、または禁忌された行動の償いをするために、行動（例えば手洗い）を実行することを強いられると感じるかもしれない。
強迫観念（obsession）は、意識の流れに割り込む持続的な考え、欲望、イメージ、フレーズ、または音楽の断片である。患者は強迫観念の異質な性質を認識し、成功せずに抵抗しようと試みる。強迫観念は、不安を和らげるために被験者に強迫行為を実行するように促すことが多い。強迫観念の重要な特徴は、その持続性、抵抗できない、命令的な性質。自我違和的な性質。およびその反復性である。強迫性症状は、脳炎後に報告されている。それらは、統合失調症の前駆期、または大うつ病の一部として発生する可能性がある（例：古い納税申告書が間違っていて破滅につながるという持続的な反芻を患者が経験するかもしれない）。強迫性障害は、同じ名前を持つ不安障害の最も特徴的な症状である（第30章を参照）。
衝動的な行為— 衝動（impulsion）は、強迫行為とは異なり、ほとんど警告なしに発生する可能性があり、患者や他者にとって危険な状況を生み出す可能性がある。衝動的な行為の否定的影響は、しばしば個人を傷つけ、衝動的な行為者に法的なもつれを引き起こす。衝動的な行為は、怒り、不安、フラストレーション、拒絶、悲しみ、または屈辱を含む多様な感情から生じる。行動を抑制解除するアルコール中毒は、衝動的な行為につながる可能性がある。一般的な衝動には、暴行、スピード運転、性的暴行、性的露出症、万引き、窃盗、および放火が含まれる。突然、エピソード的、爆発的な発症がこれらの現象の目印である。衝動的な行為の実行者は、自分の行動を制御できない。
iv. 自己感覚の異常— 正常な人は、以下の要素で構成される自己意識を持つ。自分の体と活動に存在し関与している感覚。過去、現在、未来の間の時間の個人的な連続性の感覚。個人的な統一性の感覚。および自己と外部世界との区別の感覚。精神障害では、これらの現象のいずれかまたは複数が乱される可能性がある。個人は、自分の体や行動に関与していないと感じ、他者を見ている観客のように自分自身を経験するかもしれない（離人症）。個人の時間的な連続性の感覚は混乱し、現在が過去と混同されるかもしれない。未来は遠くに見え、現在は一連の断片的なシーンである。個人は、崩壊している、断片化している、または二つに分裂していると感じるかもしれない。または、自分自身と他の人や物体との違いが曖昧になっているかもしれない。
しばしば現実感消失と関連する離人症の感覚は、青年期、てんかん、解離性障害、統合失調症、および抑うつで発生する可能性がある。重度の感情的な混乱を経験している青年は、時には不連続性、崩壊、および未分化の感覚を発達させる。これらの症状は、幻覚剤の摂取後に非常に一般的であり（そしてフラッシュバックとして再体験される可能性がある）、反応性精神病、統合失調症様障害、または統合失調症で発生する。
G. 生理的機能
睡眠障害は、精神科の実践でしばしば遭遇する。睡眠不足は、精神疾患を誘発または悪化させる可能性がある。睡眠障害は、精神疾患の前兆、症状、または後遺症である可能性がある。多くの精神薬理学的薬剤も睡眠に影響を与える。睡眠障害の詳細については、第36章を参照。
食欲は、気分変調性パーソナリティおよび向精神薬投与後に増加する可能性がある。（食欲の増加によって必ずしも決定されない）むちゃ食いは、神経性過食症で、神経性食欲不振症とは別個の状態として、またはそれと交互に、またはそれに続いて発生する可能性がある（第35章を参照）。
食欲不振と体重減少は、ほとんどすべてのストレス状態で発生する可能性があるが、特に大うつ病、妄想型統合失調症、身体化障害、アルコール依存症または薬物中毒、および神経性食欲不振症で発生しやすい。食欲不振と体重減少が存在する場合、包括的な身体スクリーニング検査が常に必要である。
性的欲求は、躁病、一部の形態の急性統合失調症、およびストレス下の自己愛性または境界性パーソナリティで増加する可能性がある。性的行動は、アルコールまたは薬物摂取後、譫妄、または器質性認知症で抑制解除される可能性がある。性的欲求は、あらゆる消耗性疾患、不安、心配、疲労、高齢、栄養不良、およびパートナーへの愛情の欠如によって減少する。それは通常、抑うつ、統合失調症、アルコール依存症、または物質乱用によって、および抗精神病薬、降圧薬、および抗うつ薬によって減少する。
月経の欠如、不規則、稀少、および希薄な月経周期は、精神疾患、特に抑うつ、神経性食欲不振症、不安障害、統合失調症、および物質乱用で発生する可能性がある。女性において総体脂肪が14％未満に減少するあらゆる状態は、無排卵および無月経を引き起こす。月経困難症、性交痛、膣痙、およびその他の骨盤の訴えは、身体化障害および一般的に異常な病気の行動で一般的であるが、ストレス関連の状態と診断される前に裁量的な身体スクリーニングが必要である。性機能不全のより完全な議論については、第34章を参照。
不安、譫妄、躁病、および統合失調症の緊張病性興奮の過活動状態では、身体システムのいずれかまたはすべてが加速される可能性があり、抑うつ、器質性認知症、および甲状腺機能低下症の一般的な運動低下で遅くなる可能性がある。患者のエネルギーレベル、または疲労も、加速または緩慢な精神的プロセスの障害によって影響を受ける可能性がある。アネルギア、脱力感、または不明瞭な身体的不快感は、身体化障害で頻繁に遭遇する。
H. 病識と判断力
1. 病識（Insight）— 精神的健康評価のために受診している患者の態度または病識にはいくつかの側面がある。例えば、患者は自分に問題があることを認識しているか？彼らは自分の問題を個人的および心理的な性質のものとして特定しているか？彼らは病気の性質と原因を理解しているか？彼らは助けを望んでいるか、もしそうなら、どのような種類の助けを望んでいるか？彼らは予約をしたか？
軽躁病の患者は、自分には問題がないと感じる。彼らは非常に元気であると感じる（例：陽気で、面白く、エネルギッシュで、開放的で、楽観的）。躁病または統合失調症の患者は、予約の理由を外部の問題（すなわち、他の人々や機関が愚かに妨害的であるか悪意がある）と見なすかもしれない。外在化パーソナリティ障害（例：境界性、反社会的、自己愛性）を持つ多くの患者は、自分の窮状を他者のせいにする。
洗練された患者、特に以前に精神療法を受けたことがある患者は、自分の正式な診断と、自分の障害の理論的または潜在的な原因についてかなりの知識を持っているかもしれない。実際、これが治療に問題を引き起こすこともある。
患者は問題があることを認識しているが、助けを望まない、または特定の種類の助け、または特定の種類の臨床医からの助けを望んでいるかもしれない。これが合理的で実行可能であるときはいつでも、それは手配されるべきである。患者の願望は、臨床プロセスの交渉段階で可能な限り尊重されるべきである。
2. 判断力（Judgment）— 面接者は、判断力をテストするために、患者に以下の質問のいずれかを尋ねることができる。「通りで切手を貼った宛名書きされた封筒を見つけたらどうしますか？」、「なぜ法律があるのですか？」、「なぜ約束は守られるべきですか？」良好な判断力には、完全な見当識、集中力、および記憶が必要である。判断力の低下の発見が、家事の遂行、個人衛生の維持、または適切な服装の選択といった下位機能の欠陥の検出によって提供される以上のものを診断に追加するという証拠はない。
► 終了
精神科面接は15分続くこともあれば、それよりもずっと長く続くこともある。通常の時間は約45分である。これは迅速な調査には十分な長さであり、患者を疲弊させるほど長くはない。面接者は、例えば「私たちの時間はもうすぐ終わりです。話し合うべきことがあといくつかあります」と言うことで、結論が近づいていることを知らせることができる。
面接の重要な点の要約は非常に役立つ。これにより、患者は誤解を訂正したり修正したりすることができ、面接者の次の予定（例えば、別の面接、または特別な調査）への計画に自然につながる。
実践的な事柄
► 面接の促進
面接がその目的（すなわち、情報を収集すること）を達成するためには、面接者は、アイデア、感情、態度の表現を促す雰囲気を開発しなければならない。患者は、可能な限り自発的であるために、面接者に対する信頼感と自信を開発しなければならない。彼らは、自由な表現と自己探求を通じて、治療的な目的に向けての参加と協力を奨励している面接者として見られる必要がある。
面接者は、道徳的な判断なしに患者を受け入れなければならない。もしそれができない場合、それについて正直になり、患者を別の医師に紹介する方が良い。誰でも誰かを助けることはできるが、誰もがすべての人を助けることはできない。もし患者が面接者を怒らせたり、反発させたり、怖がらせたりし、その感情が持続する場合、面接者はこれらの感情の原因を評価する際に、同僚とのコンサルテーションで助けを求めるべきである。
面接は、面接者が患者を理解し、顔の表情、抑揚、およびタイミングの良い患者の物語の背後にある内容と感情の反映によってこの理解を伝える場合に促進される。患者の最も深い感情的な理解は共感（empathy）である。臨床医は、患者に彼らの生活状況と経験している困難を理解していることを伝える。これは、特定の痛みを伴う出来事に対する感情を表現する同情（sympathy）とは対照的であり、同情は患者の生活状況の理解を伝えない可能性がある。
本章の冒頭で記述されたオープンエンドな質問のスタイルは、ほとんどの初期精神科面接で、協力、自由な表現、自己探求の精神を伝えるのに役立つ。面接者がリラックスして受容的であり、先入観を持たず、急いでいる、唐突である、またはイライラしているといったことがなければ、信頼の雰囲気が育まれる。時間の経過とともに、面接者は、学んだ技術と面接形式を自分のスタイルと形式に適合させるために変更するかもしれない。それにもかかわらず、評価に必要な重要な情報を取得しなければならない。
► 面接の設定
熟練した面接者は、廊下を歩きながら、キャッチボールをしながら、またはベッドの脇に座りながら効果的であることができる。それにもかかわらず、オフィスはクローゼットよりも好ましく、椅子は梱包箱よりも改善である。面接者が機会を持っている場合、彼は部屋の大きさ、比率、家具、およびデザインを利用するように面接室を配置すべきである。
基本的な原則は単純である。部屋は、面接者を混雑させることなく、患者、机、椅子、およびその他の機器を収容するのに十分な大きさであるべきである。机と椅子の配置は、出入りを可能にするべきであるが、可能であれば、面接者は患者とドアの間に座るべきではない。厳しい照明は避けるべきである。患者は、窓やランプから直接差し込む眩しい光によって目がくらむべきではない。椅子は快適であるべきであり、面接者は患者を見下ろすべきではない。面接者は、部屋の真ん中に患者を孤立させてはいけない。人々は、背後にしっかりしたものがある方が、露出が少ないと感じる。面接者は、近すぎ（すなわち、膝と膝を合わせる）たり、遠すぎたり座るべきではない。彼は、前かがみになることによって腕の接触ができるほど近くにいるべきである。
► 面接技術
面接者は、精神科面接の導入と詳細な調査の段階で、自由な表現を奨励すべきである。彼は、作成した設定、作成した雰囲気、および使用された面接技術によってそうする。面接者は、これらの技術に慣れており、派手さや不自然さなしに、自然に使用されるべきである。もし特定の技術が面接者に合わない場合、彼はそれを使用すべきではない。同じ精神を伝え、同様の目的を持つ代替策を見つけるべきである。
有用な技術の例は以下のとおりである：注意深い傾聴、微妙な声と非声による奨励、支持と安心、感情の反映、穏やかな指示、および慎重な言い換え。
患者に自分の物語を話すように促した後、面接者は待って、聞く。面接者は、追いついていることを示すために、時々患者の視線に合わせる。面接者の意図的ではあるがリラックスした姿勢は関与を示す。面接者がメモを取る場合、それらはできるだけ簡潔で目立たないようにすべきである。
連合の流れが進む間、面接者は、姿勢、アイコンタクト、および微妙な非声または声による奨励によって合図される、リラックスした集中力を維持すること以外にほとんど何もする必要がない。戦略的なポイントでのうなずきまたは「うんうん」または「んー」という音だけで十分な場合がある。流れが揺らいでいる、または遅いように見える場合は、患者が言った重要なフレーズや最後の単語を拾って繰り返すことが非常に効果的である。しかし、面接者は機械的であってはならず、自然だと感じない限り何かをしてはならない。
面接者は、患者の反応、特に声の抑揚と発話のテンポの変化、顔の筋肉の緊張、皮膚の色の変化、および結膜の湿潤に注意を払う必要がある。これらは、不安や怒りの高まり、または突然の悲しみの感情を告げるかもしれない。
沈黙は、患者の面接における独特の困難さである。患者が思考し、面接者に関与している場合、面接者がする必要があるのは待つことだけである。同様に、患者が涙を流して崩壊した場合、患者が続けられるまで穏やかに待つ方が良いかもしれない。沈黙が、患者が話の筋道を見失った、または混乱した感情を抱いているときに発生する場合、面接者は、最近の会話からのキーワード、フレーズ、またはアイデアを拾い上げ、質問の抑揚をつけて優しく繰り返すという微妙な口頭での反映によって連合を促進することができる。回りくどく話している患者のコメントを反映することは、患者が面接に再び焦点を合わせるのを助けるのに頻繁に役立つ。
感情の反映は、この技術の変形である。面接者は、患者が話したことの中の明示的または暗黙的な感情を拾い上げ、反響させる。しかし、面接者は、それらがより明確かつ完全に表現できると信じている。
► 転移と逆転移
転移（Transference）とは、過去の人生経験、または小児期に起源を持つ不合理な態度や感情の置き換えを、今ここの人々に対して行うことを指す。この現象は、患者が医療提供者に頼る必要があると感じて脆弱であるとき、または彼らが恐れ、不安、罪悪感、絶望、または希望を経験している自分の話を語るときに、医師と患者の関係に特に影響を与える可能性が高い。
面接者のあからさまな無礼さに動揺している患者は、転移を示しているわけではない。しかし、患者が面接者が口ひげを生やしている、または自分の服装と異なる服装をしているために怒っている場合、彼らが客観的に中立的な状況に彼らに固有の何かを追加していることは明らかである。
患者は、無意識的に医師を親または兄弟姉妹と見なし、思いやりのある役割、または敵対的な役割で彼らを経験するかもしれない。最も一般的な役割のいくつかの例は、養育的な母親、要求の厳しい母親、保護的な父親、懲罰的な父親、および対立的な兄弟姉妹である。時々、高齢の患者は、臨床的な出会いで医師を親のように関連づけるかもしれない。
面接者は、患者の感情状態が医師と患者の相互作用の感情のトーンと一致しない場合、潜在的な転移患者の反応を疑うことができる。患者が例外的に恭順である、面接者の意見にしがみつく場合、面接者は陽性転移を疑うかもしれない。患者が予期せず敵対的、疑念的、または競争的であり、そのような敵意に対する合理的な説明がない場合、陰性転移の可能性がある。
陽性転移は、例えば患者が理想化された親の人物に恋をするなど、エロティック化する可能性がある。これらの一目惚れのほとんどは、青年期の熱狂のように一時的である。面接者がそれを認識し、専門的な態度で対応すれば、それ以上進むことはないだろう。しかし、時には、最初の訪問の後、患者が予定外の訪問をしたり、メモを書いたり、電話をかけたり、求められていない贈り物を送ったりすることがある。面接者は、脆弱な患者が傷つくことがないように、恐れや侮辱から衝動的に反応すべきではない。面接者は、どのように進めるかを決定するために、精神科の同僚に相談する必要があるかもしれない。
転移には、医師の患者への反応、すなわち逆転移（countertransference）に対応するものがある。これは、医師が自分の以前のまたは小児期の経験から派生した態度や感情を患者に不合理に転移するときに発生する。精神科面接者は逆転移に注意を払うべきである。彼らは、患者に対して愛情、保護、恐れ、フラストレーション、苛立ち、憎しみ、またはエロティックな興奮といった強力な感情を抱いているとき、次の予約を非常に楽しみにしているとき、または特定の患者に耐えられないときにそれを疑うべきである。もし面接者がこれらの感情を認識すれば、拒絶、逃避、または自己耽溺をもって衝動的に反応する可能性は大幅に低くなる。繰り返しになるが、面接者は、患者の最善の利益のためにどのように進めるかについて不確実な場合、同僚または同僚のグループの助けを求めるべきである。
経験豊富な臨床医は、これらの感情的な置き換えが遍在的で避けられないことを知っている。それらは、面接者が働きすぎている、先入観を持っている、または彼または彼女の個人的な生活の変遷によって感情的に脆弱になっているときに、最も問題を引き起こす可能性が高い。面接者は、肉体的および感情的に自分自身を世話する必要がある。もし転移反応が臨床作業で破壊的な力となる場合、精神科医は自分の生活状況に関するコンサルテーションを考慮する必要がある。
構造化面接と評価尺度
標準化された評価尺度と構造化面接には、精神科病歴を作成し、患者が治療を受けている間の精神病理学の変化を評価する上で役割がある。しかし、これらの手段が、臨床実践における伝統的な精神科面接の代替として適切であることはめったにない。スクリーニングアンケートは、プライマリケア実践や、大規模な集団における精神病理学の特定に使用される。
例としては、プライマリケアにおける抑うつスクリーニング手段や、軍事集団における心的外傷後ストレス障害スクリーニング手段がある。
症状ベースの尺度は、特定の診断システムで診断を確立するのではなく、特定の症状または症候群ベースの症状群の変化を測定するために設計されている。これらの尺度は、治療的介入への反応、または単なる時間経過による変化を客観的かつ定量的に文書化するために、臨床実践で有用である。それらは、患者自身が完了する自己評価尺度、または臨床医が完了する評価者管理尺度である可能性がある。当然ながら、自己評価尺度の欠点は、測定の信頼性にある。
簡略精神医学評価尺度（Brief Psychiatric Rating Scale: BPRS）は、主要な精神障害を持つ患者の主要な精神病性および非精神病性症状を測定する。これは、ベースラインの精神病理学と治療反応を評価するために、特に入院患者集団で広く使用されている評価者管理尺度である。ハミルトンうつ病評価尺度（Hamilton Rating Scale for Depression: HAM-D）は、抑うつ症状を評価し、時間経過による変化を測定するために最も広く使用されている評価者管理尺度の1つである。これは、臨床試験で頻繁に使用される。ベック抑うつインベントリ（Beck Depression Inventory: BDI）とズング抑うつ尺度（Zung Depression Scale: ZDS）は、治療を受けている患者の抑うつの重症度を評価するために頻繁に使用される自己評価尺度の両方である。ズング尺度は、抑うつのスクリーニング手段としても使用される。ハミルトン不安評価尺度（Hamilton Rating Scale for Anxiety: HAM-A）は、不安症状の重症度を評価するために頻繁に使用される評価者管理尺度である。小児精神障害、物質乱用障害、および老年精神症候群で使用するために設計された様々な症状ベースの尺度がある。読者は、これらの分野の詳細については参考文献を参照されたい。
結論
精神科面接の目的は、患者の主訴と潜在的な誘因について情報を得ることである。さらに、私たちは、過去の障害、素因、強みと限界、現在の受診理由、病識、および助けへの願望について学ぶ。精神科病歴は、個人を特定するデータから対処メカニズムに至るまでのトピックをカバーする。面接の4つの段階—導入、初期データの取得、詳細な調査、および終了—は、異なるトピックに適応される。
導入段階では、面接者は自己紹介をし、患者または家族を座らせ、個人を特定する情報を取得し、彼らが理解していることや患者について知っていることを要約するかもしれない。面接者が、受容、共感的理解、オープンエンドな面接スタイル、および自然な態度によって信頼、自発性、および表現の雰囲気を作り出す場合、面接の質は向上する。部屋の装飾、照明、家具、および配置も、望ましい雰囲気を促進する（または損なう）ことができる。
現病歴の初期データ収集の間、面接者は、患者が主訴とその誘因と発達を説明するのを助ける。
詳細な調査段階では、面接者は、過去の病気。早期の発達と環境。後の教育歴、職業歴、社会歴、および結婚歴。関心、価値観、および願望。習慣的な対処スタイル。家族歴。および精神状態を、様々な程度の深さで探求する。
最後のステップ
面接中、臨床医は、患者が自分がなぜそこにいるのかを自由に表現することを促進してきた。これは、注意深く傾聴し、患者の困難に対する共感的理解を示すことによって達成された。臨床医は、初期面接で患者の主訴と行動に関するすべての詳細を追及する必要はほとんどない、または全くないだろう。しかし、彼らは、機能的な臨床的定式化（仮説）を開発し、診断を決定し、包括的または簡潔なMSEが必要かどうかを決定し、暫定的な将来の行動計画を開発するために十分なデータを必要とするだろう。
この時点で、もし初期面接が患者によって要求されたものであれば、面接者は要約し、患者に自分の推奨事項を提示する。患者が質問をするための時間が確保されなければならない。面接の結論は、面接者と患者が、患者の臨床経験または治療の次のステップの発展について合意した後で発生する。
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¹この資料の一部は、Nurcombe B, Gallagher RM: The Clinical Process in Psychiatry: Diagnosis and Management Planning. Cambridge University Press, 1986にも掲載されています。ケンブリッジ大学出版局の許可を得て転載しています。
†故人
