ケース 5：注意と行動の問題
識別情報
患者は12歳のヒスパニック系女性で、7年生。両親からの精神科評価のために紹介された。彼女は、部分入院プログラムおよび集中的外来プログラムが提供されている外来メンタルヘルス施設で診察を受けている。
主訴
「自分の行動のせいで新しい学校に転校させられるかもしれません。」
現病歴
患者は、約5年生の頃から学校で起こっている行動上の問題のために紹介されている。
最初の精神科評価の数日前、学校で、静かにするように頼まれたときに、患者は仲間に腹を立て、気分を害した。彼女は仲間を罵り、小声で「殺してやる」と囁いた。患者は指導室に送られ、コメントについて尋問された。患者は他の生徒を傷つける意図を断固として否定し、「怒りから」そう言ったことを認めた。患者はコメントのために停学処分を受けた。患者は、銃や殺傷能力のある武器へのアクセスを否定し、最初の評価では自殺/他害念慮、意図、または計画を否定した。患者は安全契約を結ぶことができる。両親は、患者がこれまでに他の個人に対して暴力的になったことはないが、受動的な自殺的および他害的な発言をしたことがあると否定している。患者は5年生の間に、他の仲間に「邪魔された」ときに「学校を爆破する」と脅した。患者は、欲求不満から自分自身を傷つけると脅すこともある。両親は、患者が感情を「ため込み」、感情を言葉で表現せず、その後、口頭で攻撃的になると述べている。患者は友人を罵ったことがあり、自分の行動のせいで友達が彼女と友達でいたくないと言われた経歴がある。
患者は低い欲求不満耐性の徴候と症状を示し、すぐにカッとなり、簡単にイライラし、ほぼ毎日怒っており、時には自分の過ち/不適切な行動を他人のせいにする。怒りの引き金は、以前にも述べたように、主に他人から「邪魔される」ことである。患者は動物や他の個人に対する物理的な攻撃の病歴はない。両親は、彼女が時々乱暴な遊びをし、それが原因で乱暴な遊びのために自分のおもちゃを壊すと述べている。患者は、いじめたりいじめられたりしたことは否定している。放火、盗み、家出の病歴はない。両親は、患者が学校で問題を起こすと嘘をつき、何も起こらなかったと言い、その日の後半に両親が学校から電話で彼女の行動を知らされると述べている。患者は基本的に権威者のルールや要求に従うが、しばしば課題を続けるためや、やり遂げるために、多くの指導とリマインドが必要となる。患者は自分の行動に後悔の念を表し、言ったことに対して自分を「バカだ」と呼び、爆発の後には後悔を認めると述べている。
既往の精神医学的病歴
患者は3年生の時に注意欠陥・多動性障害（ADHD）と診断された。両親は、患者が不注意と多動性の両方の症状を経験していると報告している。これらの症状は学校と家庭で存在する。しかし、ADHDの重大な症状にもかかわらず、彼女は理科、数学、言語芸術で本質的にトップの成績を維持している。患者は3年生から504計画、そして個別教育計画も持っている。患者はADHDのためにメチルフェニデート徐放錠を試用したが、この薬でチックが著しく悪化したため、試用期間はわずか1週間だった。
患者は5年生で全般性不安障害と診断された。しかし、彼女は主にテストの前、または完了できないと感じる要求をされたときに不安を経験する。宿題を完了しなければならないときに不安を感じる。患者は5年生で選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI、エスシタロプラム 10mg）を開始し、両親によると、これにより心配が軽減された。
患者は昨年、神経科医によってトゥレット障害（TD）と診断された。チックは4歳頃に始まり、目のぴくつきが断続的に起こった。患者はまた、咳をするという音声チックも経験した。患者は現在、よりストレスを感じているときに頭と目のチックの悪化があるが、それ以外はチックは日常の機能には干渉していない。彼女はTDの薬物療法を受けていない。
患者は、前述のように、不安のためにエスシタロプラム10mgを毎日服用しており、ADHDのためにクロニジン徐放錠0.2mgを就寝前に服用している。患者は過去に気分安定薬としてオクスカルバゼピンを2ヶ月間試用したが、両親はこれによる変化は認めなかった。
また、患者は睡眠不良の病歴があることにも注意が必要である。患者は通常、真夜中まで起きており、まだ非常に活動的で、疲れている。よく眠れた夜でも、非常に疲れている場合、約8時間しか眠れないかもしれない。
患者には過去の精神科入院歴はない。
トラウマ/虐待の病歴
患者はいかなる種類の過去または現在の身体的、性的、または感情的虐待も否定している。
既往の身体病歴
医学的状態は報告されていない。既知の心臓の病歴なし。過去の手術歴なし。患者は平均的な身長と体重である。
薬物またはアルコール乱用の病歴
患者と両親は、過去または現在の使用を否定している。
家族歴
両親は南米生まれで、英語を流暢に話す。母親は教師で、父親は営業職で働いている。患者はカトリック教徒として育った。患者は、両親（結婚している）、兄（14歳）、姉（16歳）と一緒に住んでいる。
母親にはうつ病と不安症の病歴があり、現在SSRIを服用している。患者の兄（2歳年上）もADHDを患っている。父親は、家族の側にはアルコール依存症とADHDがあると指摘している。
個人歴
周産期： 母親は妊娠中の薬物またはアルコール使用を否定している。患者は32週で生まれ、母親は前置胎盤で妊娠の残りの期間はベッドで安静にしていた。母親は31歳だった。長時間の分娩のために帝王切開を行った。患者はNICUで1週間過ごした。母親は、患者に過去の脳損傷や発作があったことを否定している。母親は、患者がアイコンタクトを取り、自発的に微笑み、幸せな性格であったと述べている。彼女が最初に学んだ言語はスペイン語で、両親とは流暢に話し、英語も流暢に話す。
小児期/思春期： 患者は兄弟姉妹と遊ぶことを楽しんでいるが、爆発的な怒りと衝動制御の悪さのため、友人関係を維持するのに苦労している。患者は学校外の活動やスポーツには参加していない。彼女は以前も今も性的活動を行っていないことを否定している。
精神状態検査
外見： 身だしなみが整っており、通常の歩行と姿勢で、季節に合った服装。
行動と精神運動活動： 評価中に頭のチック（患者が緊張していることに関連している可能性が高い）が見られる。精神運動活動は正常で、多動でも低活動でもない。
意識： 覚醒。
見当識： 人、場所、時間に見当識がある。
記憶： 近時および遠隔記憶は保たれている。
集中力と注意： 障害されている。
視空間能力： 評価されていない。
抽象的思考： 正式な評価はされていないが、平均的と思われる。
知的機能： 平均的な知能。出来事や過去の歴史に関する知識と認識は保たれている。
発話と言語： ゆっくりとした、通常の音量での発話。物を指名したりフレーズを繰り返したりする能力は保たれている。
知覚： 異常な知覚は明らかでない、または報告されていない。患者はいかなる種類の過去または現在の幻覚や妄想も否定している。
思考過程： 一貫性がある。
思考内容： 患者の思考内容は否定的であるように見える。なぜなら、彼女は将来について心配しているからである。
自殺念慮/他害念慮： 現在の念慮、意図、または計画を否定。
気分： 晴れやか。
感情： 制約されている。
衝動制御： 面接中は良好。
判断力： 障害されている、不良。
病識： 入院を理解している。
信頼性： まあまあ。
参考文献/推奨読書（ケース5）
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(7):894–921.
（米国児童青年精神医学会. 注意欠陥・多動性障害を持つ小児および青年の評価と治療のための実践パラメーター. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(7):894–921.）
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
（米国精神医学会. 精神障害の診断と統計マニュアル. 第5版. アーリントン, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.）
Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide. 5th ed. San Diego, CA: Cambridge University Press; 2014.
（Stahl SM. スタールの必須精神薬理学：処方者ガイド. 第5版. サンディエゴ, CA: Cambridge University Press; 2014.）
