第4章

ファシリックス

面接を会話に変える技術
繊細に会話型の面接を創造する
1. 日常の会話から学ぶ秘訣
2. ジレンマの解決策
ファシリックスの実践的応用への導入

面接を会話に変える技術

王夏の筆遣いは、ある時は波打ち、ある時は掃くようであったと言われる。彼の墨の色は、ある時は淡く、ある時は濃い。彼は、墨の染み筋に従って、山、岩、雲、水へと形を成していく。その動作は、まるで天からのもののようで、素早く行われる。自然に、手が反応し、心がそれに従う。たちまちにして雲や霧が完成し、風雨が描かれる。しかし、注意深く見ると、墨の中に境界線は見当たらない。

— チャン・ユエン・チャン（Chung-yuan Chang）、中国の大家、王夏について述べる
『創造性と道教：中国の哲学、芸術、詩の研究』より

繊細に会話型の面接を創造する

日常の会話から学ぶ秘訣

私たちは、面接がマクロ構造と呼べる明確な段階を経て展開していく方法を学んできました。また、各段階に必要なタスク、およびそれらのタスクを達成するための様々な具体的な面接戦略やテクニックについても学びました。しかし、まだ取り上げていないのは、「これらの具体的なタスク、戦略、テクニックのすべてを、各段階において、どのように効果的に織り合わせていくのか」という点です。

面接の各段階において、個々の発言や質問は、直前の発言や質問、そしてその後の発言や質問と関係を持っています。面接の織り方（weave）に関するこの複雑でほとんど顕微鏡的な分析は、面接のミクロ構造を表しています。実際、特に面接の本体（body）において、面接者がこのミクロ構造の織り合わせをどのように達成するかによって、患者が最初の出会いを、事務的な「クリップボードやラップトップを持った男による面接」と捉えるか、あるいは、部屋にいる相手の人間を心から気にかけている温かく知識豊富な人物との魅力的な会話と捉えるかが決まるかもしれません。

第1章では、関与と融合が高い面接は、日常の会話の多くの特徴を帯びることを観察しました。自然な流れが生まれます。二人の参加者は互いに寄り添うように動くように見えます。ユーモアや自然な姿勢など、流れるような会話の一般的な特徴が現れ、二人は会話に「関与」します。

自然な会話の中で自発的に発展するこの「関与」のプロセスには、臨床面接そのものに同様の自然な流れをどのように生み出すかについてのいくつかの適切な手がかりが含まれています。したがって、私たちは、人々やタブレット、スマートフォンで賑わう地元のカフェで繰り広げられる日常会話に含まれるプロセスを検討することから、臨床面接のミクロ構造の研究を始めます。オルタナティブ・ロックの音と活発なおしゃべりが壁に反響するこの場所で、私たちは予期せぬ秘密につまずくかもしれません。

まず、2人のカフェの常連客がコーヒーとチーズケーキを囲んでおしゃべりしているのを観察すると（盗み聞きする癖があれば）、彼らの会話が単に無関係な発言の寄せ集めではないことにすぐに気づくでしょう。むしろ、そのような会話は、参加者によって決定される、無意識的ではありますが、穏やかな構造を持っています。一般的に、一人の友人が話題を持ち出し、両者が活発にそれを掘り下げていきます。しばしば、二番目の会話参加者が、最初の参加者の話をより深く理解しようと質問を投げかけ、それと同時に適切な関心の高まりを示します。

その話題が議論された後、友人たちは会話を新しい話題へと移行させます。この移行は、すでに議論された何かによって促されることがよくあります。多くの場合、新しい話題は直前の発言によって直接引き起こされます。このようにして、友人同士の会話は、多かれ少なかれ興味深い話題が現れるにつれて、膨らんだり引いたりしながら進んでいきます。会話の基本的な構造は、移行（transitions）によって連結された連続する話題（succeeding topics）で構成されています。

スムーズに流れる面接は、これらの構造的要素の多くを持っています。面接の本体において、自然なスピーチの流れを生み出す鍵の一つは、面接対象者（患者）の発言から手がかりを得ながら、ある話題から別の話題へと優雅に移動することを学ぶことです。面接者は、行っている面接のタイプ（地域精神衛生クリニックでの初回インテーク、大学カウンセリングセンター、個人開業医のオフィス、入院病棟、救急処置室、電話危機センターなど）にとってどの話題が最も適切であるかを認識しており、会話をこれらの話題に穏やかに導くことができます。望ましい話題に入ったら、面接者は自然な会話モードを利用して、その話題を完全に掘り下げます。これがうまく行われると、面接者は気づかれないうちに面接を構造化したことになります。臨床家は、協調的な治療計画のために戦略的なデータベースを効率的に収集しながら、面接対象者との強力な関与（engagement）を確立します。

広範なデータベースを限られた時間で繊細に収集しながら、患者を自然に構造化するこの能力は、臨床家が習得するスキルセットの中で、最も難しいものの一つであると言えます。第3章で述べたように、その困難さの一部は、大きなデータベースを繊細に収集するために必要なスキルが、日常生活で使用されるスキルセットではないという単純な事実にあります。これは学ばなければならない新しいスキルセットなのです。

私たちはすでに、DOC（データ、観察、結論）のような注意深く明確にされたスーパービジョン言語が、閉じこもった面接を切り開いたり、さまよう面接を効果的に構造化したりするなど、複雑な面接スキルセットを研修生が迅速に学ぶのにどのように役立つかを見てきました。疑問は、研修生が初回面接を繊細に構造化する方法を学ぶのを効果的に助けることができるスーパービジョン言語を開発できるか、ということです。さらに、明確で簡潔なスーパービジョン言語は、臨床家がその後のキャリアで自己スーパービビジョンを行うためのゲートウェイを提供できます。なぜなら、臨床家が面接パターンとテクニックをタグ付けするための行動的に具体的で曖昧さのない言語を一旦手に入れれば、各面接が潜在的な新しい学習経験となるからです。

この点に関して、私は最後の臨床面接でも何か新しいことを学んでいることを願っています。偉大な内科医であるウィリアム・オスラー卿の賢明な言葉を思い出します。「初心者の心に浸透させるのが最も難しい確信は、彼が従事している教育が大学のコースでも、医学のコースでもなく、一生のコースであり、数年間の仕事はその準備に過ぎないということです。」² 私たちの目標は、面接を癒しの会話に変える芸術において、継続的な自己啓発のためのそのようなシステムを創造することです。

もちろん、歴史的に、研修生が面接の本体を繊細に構造化する複雑さを乗り越えるために「ぶっつけ本番」でやらなければならなかった理由は、この課題に取り組むための、上述のような簡素化されたスーパービジョン言語がこの本の初版まで存在しなかったためです。防御機制の認識や、特定の種類の臨床家の応答（例えば、開かれた質問や共感的な発言）の使用など、様々な面接スキルについて話すためのスーパービジョン言語は存在していましたが、データを収集する際に面接者が面接をどのように構造化し、形作るかを理解し記述するために開発された言語はなかったのです。

ジレンマの解決策

このジレンマに対処するため、私たちはピッツバーグ大学のウェスタン精神医学研究所およびクリニックで、臨床心理学、カウンセリング、ソーシャルワーク、精神医学、精神科看護を含む複数の分野の大学院生を訓練するための新しい研究分野とその付随するスーパービジョン言語を開発しました。¹⁻² このシステムは、その後、ダートマス・ヒッチコック医療センターの精神科におけるダートマス面接メンターシッププログラムで、研修生の直接コーチングとメンタリングに重点を置いて縦断的に洗練されました。

結果として得られたシステム、「ファシリックス（facilics）」は、面接者がデータを収集する際に面接をどのように構造化するか（例えば、どの話題を選択するか、なぜ、いつ探索するか、それらの話題をどのように探索するか、話題から話題への移行をどのように行うかなど）、そして厳しい時間制約を管理しながらこのタスクにどのように取り組むかという研究です。「ファシリックス」という用語は、ラテン語の facilis（動きの優雅さを示す）に由来しています。

ファシリックスの実践的な応用は、以下の2つの活動で構成されています。(1) 面接が進行するにつれて、どのように面接を構造化しているかを意識的に認識する方法を学ぶこと。これは、意図的かつ繊細にデータ収集プロセスを形作る能力の基礎を形成します。(2) 独自のデータベースを優雅に入手することを促進できる、具体的なファシリックス面接戦略とテクニックを適用する方法を学ぶこと。以下のページでは、これら両方の活動をシンプルかつ実践的な方法で適用する方法を学びます。この章の終わりまでに、限られた時間の中で強力なデータベースを繊細に収集するという、一見困難に見えるタスクは、かなり容易になるように思われるでしょう。

ファシリックスの実践的応用への導入

パートI：面接の流れをタグ付けする方法を学ぶ – どの話題を、いつ？

ファシリックス領域の記述と特徴

面接の本体において、初心者の面接者が直面する最初の問題の一つは、完全なインテーク評価でどの情報を収集することが重要であるかを決定することです。この点に関して、まず検討する必要があるファシリックスの最初の概念は「領域（region）」です。

領域とは、以下のいずれかが存在する面接のセクション（少なくとも数文続く）と定義されます。(1) 特定の話題に関連するデータを収集するための統一された試み、または (2) 相互作用のプロセス、あるいは非データ収集タスクに焦点を当てた統一された試み。この意味で、領域には内容領域（content regions）とプロセス領域（process regions）の2つの一般的なカテゴリーが存在します。

内容領域

日常の会話と同様に、面接は個別の話題を中心に展開する傾向があります。「内容領域」とは、面接者の主な焦点が特定のデータベースの境界線を定めることにある面接の領域です。当然ながら、内容領域の探索中も、面接者は患者の関与に注意深く配慮し続けます。

前章で見たように、初回面接では、設定された順序なしに10以上の広範な領域に焦点を当てることがよくあります。これらの領域を効果的に探索するためには、その複雑さに慣れる必要があります。（いくつかの広範な領域は、より小さな特定の内容領域で構成されています。例えば、広範なDSM-5物質使用障害の領域は、コカイン使用、オピオイド使用、マリファナ使用など、多数のより小さな内容領域で構成されています。また、社会歴の広範な内容領域は、居住条件、雇用歴、家庭内暴力歴など、より小さな内容領域で構成されています。）この本の後のセクションでは、これらのより具体的な内容領域を繊細に探索するための方法を詳細に見ていきます。現時点では、議論のほとんどの話題が以下の広範な領域のいずれかに分類できることを強調することが重要です。これらの重要な内容領域について、第3章で説明したよりももう少し詳しく再確認し、共通の初期理解を確実にするために確認しましょう。

現病歴およびストレスの歴史: この領域では、患者の現在の状況的および心理的な問題を調べます。この内容領域は、面接の開始段階で患者によって自発的に共有されることが多く、面接の本体の一部ではない場合もあります。
面接対象者の視点: この資料のほとんども開始段階で明らかになりますが、ニュアンスは通常、本体でも現れます。これには、面接対象者の問題/解決策に関する見解、面接対象者がどのような種類の援助を望んでいるかを理解しようとする試みが一般的に含まれます。また、面接に対する面接対象者の恐れ、苦痛、および一般的な期待にも触れます。
現疾患の歴史（HPI）: HPIは、患者の主なDSM-5精神障害（存在する場合）の時系列的な発展を明確にし、患者の症状のタイプ、特徴、重症度、およびその持続期間を探索します。このデータベースもまた、面接の開始段階で自発的に開始されることがありますが、通常は面接の本体で継続され、洗練される必要があります。
併存するDSM-5診断: 多くの人々は複数の診断を持っており、そのうちのいくつかはスティグマ、罪悪感、および/または結果への恐れのために、最初は隠そうとすることがあります。面接を通して、臨床家は一般的なDSM-5診断に関する様々なスクリーニング質問を定期的に投げかけます。患者が障害の可能性について肯定的にコメントした場合、その障害の診断基準が繊細に探索され、その探索が個別の内容領域を構成します。これらの障害のいずれかが、最初に隠されていた場合に発見されることは、患者を助ける上で非常に重要です。併存する精神障害を見逃すと、重大で不必要な苦痛や自殺につながる可能性もあります（例えば、強迫性障害[OCD]と物質使用障害は、どちらも自殺企図率が高いにもかかわらず、しばしば見逃される障害です）。 注意: 様々なDSM-5診断のための単一のスクリーニング質問を断続的に尋ねるプロセス—患者の会話の自然な流れに最も合うようにタイミングを計る—は、「精神症状のレビュー（psychiatric review of symptoms）」として知られる臨床的タスクです。質問そのものは、対話の特定の領域で順番に尋ねられるわけではなく、面接の会話に優雅に統合されます。したがって、精神症状のレビューの個々の質問は、ファシリックスの内容領域を構成しません。しかし、臨床家がスクリーニング質問に続いて特定のDSM-5診断の基準の探索を行う場合、その診断探索は確かに内容領域を構成します。あなたのルーチンの診断スクリーニングには、気分障害（大うつ病性障害や双極性障害など）、不安障害（パニック障害、OCD、全般性不安障害、社会恐怖、心的外傷後ストレス障害など）、統合失調症スペクトラム障害（統合失調症や統合失調感情障害など）、物質使用障害、摂食障害、パーソナリティ障害、および示された場合には発達障害、注意欠陥障害、ギャンブル、性機能障害などの雑多な障害を示唆する症状に関する質問が含まれます。
社会歴: 広く言えば、社会歴には対人関係と環境の両方の情報が含まれます。対人関係の歴史に関しては、過去および現在の家族、友人、雇用主、さらには見知らぬ人との相互作用に関心があります。環境の歴史に関しては、臨床家は居住条件、近隣、経済状況、食料と住居の利用可能性などの要因に関心を持っています。この領域には、しばしば現在および過去のストレス要因が含まれます。また、近親相姦や家庭内暴力のような超機密性の高い話題が探索される領域でもあります。人種、民族グループ、宗教、性的指向、性同一性、精神疾患/身体障害の存在、体型など、多くの特徴に関連する文化的偏見や偏見に患者が直面している証拠も発見されるかもしれません（文化的適応面接については第20章を参照）。
意味の枠組みと精神性: 患者のユニークな世界観がこの領域で探索され、文化的多様性と精神性の問題に鋭敏な感受性をもって対処します（この話題の側面は、面接全体を通して他の内容領域で自発的に発生するにつれて探索されます）。
家族歴: この領域には、患者の血縁関係の家族における精神疾患の探索が含まれます。一般的に、統合失調症、気分障害、不安障害、自殺、過度のアルコールまたは薬物使用、発達遅延、および発作性障害などの実体の調査が含まれます。
自殺/他殺念慮、計画、行動、および意図の発見: この致死性の領域は、面接者による注意深く繊細な拡張を必要とし、決して省略すべきではありません。それは精神状態の一部として文書化されますが、実際には常に面接の流れに優雅に織り込まれています。
過去の精神歴と治療: この領域では、以前の精神的な健康上の問題と、以前の介入（例えば、心理療法、カウンセリング、投薬、入院など）が探索されます。
発達歴と精神発生的な歴史: この領域は、出生時からの個人の発達をたどり、出生時の外傷、発達のマイルストーン、トイレトレーニング、学校教育、および初期の関係など、様々な話題（臨床家の好みと時間の制約に応じて）を選択的に含めることができます。時間の制約により、この領域を初回面接で探索できない場合、臨床家は後のセッションでこの領域を探索することを選択することがよくあります。
既往歴: この領域には、過去および現在の疾患、ならびに身体システムのレビューが含まれます。現在の投薬とアレルギーがここで明確にされます。さらに、現在の医師、看護師、医師助手、およびその他の医療提供者/代替療法士もここで引き出されます。
認知精神状態: この領域は、臨床家が見当識、注意スパン、記憶機能、推論、および一般的な知性などのプロセスを検査する専門的な認知精神状態のために確保されています。それは、面接中に容易に識別できる個別のファシリックス領域を形成します。それは初回面接で正式な形で行われるとは限りませんが、臨床家が患者がせん妄、認知症、または統合失調症や成人注意欠陥障害で発生する可能性のある認知および知的能力のその他の障害に苦しんでいると疑う場合、主要な焦点となります（徹底的な認知検査が示されている第16章のビデオモジュール16.2を参照）。

この簡単な調査は、初回データベースの膨大さにもかかわらず、その内容が比較的個別化された領域に分類される傾向があることを示しています。これらの領域の一部は重複する可能性があります。しかし、一般的に、面接の特定のセクションは単一の領域に焦点を当てる傾向があり、会話が一度に単一の話題に焦点を当てるのとよく似ています。

また、このデータベースが威圧的なサイズに見えることを公然と認めることも重要です。実を言うと、その通りです。単一の初回面接でこのすべての情報を網羅することはめったに可能ではないこと、おそらく不可能であることを覚えておくことが重要です。私は30年の実践の中で一度もやったことがないかもしれません！それにもかかわらず、それはすべて、治療計画とトリアージ中に利用されると、患者を助けることができる貴重な情報です。芸術は、会話形式で患者に常に強力かつ優雅に関与しながら、面接の本体で引き出すことができる有用な情報の量を最大化する方法を学ぶことになります。

患者ごとに、この解決策はユニークなものです。臨床家は、面接が進行するにつれて情報を効果的に優先順位付けする方法を学ばなければなりません。ファシリックスは、そのための面接アプローチと戦略を提供します。適切に訓練された臨床家がファシリックスの原則を適用すると、わずか50分でどれほど多くの有用な情報が繊細に収集されるかは、かなり驚くべきことです。この苦労して習得されたスキルセットの臨床家による適用から、患者は大きな利益を得ます。

内容領域を説明する目的で、以下の抜粋では、薬物およびアルコール使用に関する一般的な領域がすぐにわかります。

臨床家: …では、今、飲酒はしていますか？
患者: いいえ。
臨床家: 過去に薬物を使っていたと言いましたね。当時と今、どのようなものを使っていましたか？
患者: 今はマリファナだけです。他には何もいじっていません。
臨床家: 毎日使っていますか？
患者: ほとんど毎日です。

臨床家: 1日に何本くらい吸いますか？
患者: たぶん2本に分けて。私とジャックで2本に分けるかもしれません。
臨床家: ふむ。
患者: なぜなら、本当に落ち着くからです。アルコールのように気分が悪くなったり、翌日頭が痛くなったりすることはありません。ただリラックスできるだけです。そして、ここでは合法になったので、利用しない手はないでしょう。
臨床家: 今、何か種類の錠剤を服用していますか？
患者: いいえ。
臨床家: マリファナだけですか？（患者は現在他に何も使用していないことを首肯で示します）過去にはどのような種類の薬物を使用していましたか？
患者: ええと、私はどんな薬物にも本格的には手を出していません。
臨床家: ふむ。
患者: でも、LSD、スピード、色々なグッドボール、などを飲んだことはあります…でも、ドープのような薬物を注射したことはありません。そして、K2のような、誰かが研究所で作ったようなゴミは避けています。私は本物を好みます。

プロセス領域

典型的なプロセス領域では、面接者は内容、つまり特定のデータベースの収集に焦点を当てることよりも、面接プロセスそのもの—臨床家と患者の間で何が起こっているか、または面接が進行するにつれて患者の頭の中で何が起こっているか—に焦点を当てることに関心が低くなります。（なお、データ収集そのものではなく、心理教育の提供や危機介入のような特定の面接者のタスクに焦点が当てられる非典型的なプロセス領域もあります。）最も一般的な3つの「プロセス」領域を見てみましょう。

自由促進領域（Free Facilitation Regions）
この領域は、すべての面接の基礎の一つであり続けています。これは伝統的な非指示的傾聴の方法です。この領域では、面接者は、面接対象者が問題を共有し始めるのに最適に安全だと感じる雰囲気を作り出すことに努力を注ぎます。面接対象者は、面接者が非指示的な態度を維持しながら、選択した話題に自由にさまようことができます。面接者の主な介入は、通常、促進的な頷き、ふむふむ、共感的な発言（低および高ヴァレンス）、そして単純な促進的な発言です。これらの自由促進領域は面接のどこにでも現れる可能性があり、エンゲージメントを高める非常に有用な方法であることがよくあります。第3章で述べたように、面接の開始段階では、臨床家は頻繁に一連の自由促進領域を利用します。実際には、開始段階は、自発的に現れる内容領域と自由促進領域が混ざり合ったものであり、ある種の対人関係のダンスに素晴らしく融合しています。さらに、精神分析に焦点を当てた治療セッションは、ほとんど完全に自由促進領域が連なったもので構成されるかもしれません。当然ながら、ほとんどの内容領域もエンゲージメントを重視しますが、自由促進プロセス領域は、面接者からの指示なしに患者が自発的に明らかにする情報を発見するというその使用の目標が異なります。内容領域では、面接者は特定の話題を意識的に探索しようとします。自由促進プロセス領域では、面接者は面接対象者が行きたいところにさまようことを意識的に許しています。自由促進領域がいつ面接のセクションとして分類されるかを明確にするのに、簡単な例が役立つかもしれません。面接者の応答のほとんどが単なる促進的な発言、開かれた質問、または穏やかな命令であることに注意してください。 患者: 妻と私は本当に対立しています。
臨床家: どういう意味ですか？
患者: ああ、私たちは世界を非常に異なって見ています。彼女はいつもお金に意識的で、私は世界を、どう言ったらいいか、もっと遊ぶ場所として見る傾向があります。（休止）
臨床家: それは少し違いがあるようですね（臨床家は穏やかに微笑む）。それはあなたたちにとってどうなりますか？
患者: 悪いです（患者は微笑む）。私たちはいつも、最もばかげたことについて喧嘩します。そして、言っておきますが、これらはひどい議論です。身体的なものではありませんが、本当に傷つきます。ああ、彼らは傷つきます。
臨床家: どのような意味で？
患者: 言うべきではないことを彼女に言ったし、彼女もそうです。そして、私たちは二人とも、人生のすべてが何であるかという点を逃しています。私たちが食べるのに十分な食べ物があり、二人とも健康で、他の重要なもの…（休止）
臨床家: 続けて。
患者: 例えば、子供たちのために。私たちには2人の本当に素晴らしい子供がいます。彼らは私にとって世界を意味します。
臨床家: 彼らについて教えてください。
患者: 彼らは最高です。彼らはとても特別です。彼らは…（患者は子供たちについて非常に詳細に話し続けます）自由促進領域は、一般的にエンゲージメントを向上させるために使用されます。また、面接対象者の防御を下げ、主要な懸念事項が表面化するのを助けることもよくあります。場合によっては、微妙な精神病プロセスを発見するために利用されることさえあります。なぜなら、それは表面のすぐ下に横たわっているものを表出させる傾向があるからです（第11章で説明されます）。
変容領域（Transformational Regions）
変容領域では、面接者は、無意識の防御機制または患者の怒りや防御性の意識的な感情に起因する特定のコミュニケーションの障害を減らすために積極的に試みます。この本の以前の版では、これらは「抵抗領域」と呼ばれていましたが、「抵抗」という用語は、これらの不一致の領域が、うまく処理されれば、関係をポジティブな形で変容させるための招待であるという点を逃しているように思われます。それらは、患者の反対の例としてではなく、面接者による協調的な発見の領域としてアプローチされるならば、患者がどのように動くかを理解するための情報が豊富な領域です。このような潜在的な離脱のポイント—それが公然たる患者の怒りによって表現されるか、患者が面接者に尋ねる攻撃的な質問によって表現されるかに関わらず—は、面接対象者の恐れ、期待、または自己システムの他の影響を含む、あらゆる数の要因から生じる可能性があります。これらの懸念が解決されない限り、その後のデータの妥当性および治療同盟の力は大きく減少する可能性があります。いずれにせよ、変容領域における決定的な特徴は、面接者が内容領域で見られるような情報を収集することとは対照的に、コミュニケーションの障害を解決しようと意識的に試みていることです。以下の対話では、臨床家が患者より40歳若いため、臨床家の年齢をめぐって生じる潜在的な離脱のポイントに器用にナビゲートしている様子が見られます。明らかに、面接者は特定のデータベースの収集ではなく、患者の躊躇に対処することに焦点を当てています。 患者: 私の上司は私の仕事を本当に評価してくれて、私はもう少し…ええと…正直、続けない方がいいと思っています。指導者の方はいらっしゃいますか？
臨床家: 何か心配されているようですね…
患者: ええと、もう少し年上の人と話している方が安心できる気がします。
臨床家: 年上の臨床家が、若い臨床家よりもあなたを助けるためにできることには、どのような違いがあると思いますか？（臨床家による防御性の欠如に注意）
患者: 彼は私が経験したことをよりよく理解してくれるでしょう、間違いなく。彼は私と同じような経験をたくさんしていて、人生をたくさん見てきたでしょう。
臨床家: グレイソンさん、それには一秒たりとも異論はありません。あなたが私より若いというのは本当で、その結果、私は同じことを経験していません。それは否定できない事実であり、あなたが指摘する重要な点です。私が提供したいのは、あなたが経験していること、そして利用可能な解決策が何であるかについて、私たち二人ができるだけ明確な理解を得るのを助けることです。私の利点の一つは、あなたの年齢の多くの人々と一緒に仕事をしてきたことです。そして彼らは、あなたが説明している問題のいくつかに対処するために彼らが見つけた賢明な方法について、私に多くのことを教えてくれました。基本的に、彼らはあなたが行ってきたように、彼らの長年の経験を私と共有してくれました。そして、あなたが行っているように、彼らは私に多くのことを教えてくれました。私の経験ではなく、彼らの経験の一部があなたにとって役立つかもしれません。それは何か意味をなしますか？
患者: たぶんそうですね。（少ししぶしぶ、しかし口調は和らいで言った）
臨床家: 彼らのアイデアを共有し、それがあなた自身のものとどれだけ一致するかを見てみる機会をいただけると嬉しいです。なぜなら、あなたは正しい、経験は重要だからです。私たちはそのように良いチームになれると思います—少なくとも私はそう願っています。（患者は穏やかな同意で頷く）もし、今日のセッションの終わりまでに、まだ不快感を感じるようでしたら、年上の臨床家に切り替えることについて話すことができます。それは全く問題ありません。しかし、まず私に機会を与えてくれることを願っています。なぜなら、一緒に、この状況を好転させることができるという気がしているからです。それでよろしいですか？セッションの残りがどうなるか見てみましょう。
患者: ええ、そう思います。（穏やかな同意をもって言った）
臨床家: 人々があなたの年齢についてあなたに圧力をかけている方法についてもう少し教えてくれることで、私を助けてくれるかもしれません。
患者: すべては私の妻から始まりました。彼女は約3年前に私を去り、ご想像の通り、もっと若い男のために…
精神力動的領域（Psychodynamic Regions）
精神力動的領域では、面接者は質問をしますが、患者が話す内容そのものよりも、どのように、なぜ患者が応答するかにより関心があります。一般的に、臨床家は以下の質問に答えようとします：患者はどれほど内省的か？患者は多くの洞察を持っているか？解釈的な質問に患者はどのように応答するか？患者の観察自我はどれほど優れているか？これらの質問への回答は、患者が特定の種類の期間限定心理療法に適しているかどうかを決定するのに役立つだけでなく、患者の知的発達、自我の強さ、防御機制、自己概念、または薬物乱用カウンセリングのような治療に従事する真の準備についての洞察を提供します。精神力動的領域で質問に答えるために、患者は内省し、意見を述べる必要があります。

以下の抜粋は、精神力動的領域がいつ発生しているかを明確にするかもしれません。

患者: 父はいつも私を締め付けていました。私のあらゆる動きを知りたがっていました。私を連れ出そうとする男の子を神は憐れみました。それはまるで男にとってのゲシュタポの面接のようなものでした。
臨床家: あなたの父親の行動は、あなたにどのような影響を与えたと思いますか？
患者: 彼は私を怖がらせました。私は彼を恐れています。そして、誰にもわからないけど、たぶんそれが原因で私は彼と距離を置いているのかもしれません…変な話だけど、子供の頃はいつも彼のそばにいたかったんです。彼が仕事から帰ってくるのを待ったりもしました。
臨床家: 続けて。
患者: ああ、ちょっとばかげてるけど、彼が私のためにおもちゃか何かを持っているのかなと思っていました…一度、彼は大きな黒い目をした小さな人形を持って帰ってきたのを覚えています。ただの小さな人形だけど、私にとっては重要でした。
臨床家: それから？
患者: あまり言うことはありません。ただ、私たち二人の間で状況がどうなったかを知るのは少し悲しいです。
臨床家: 今、お父さんについて話すときに、あなたはどんな気持ちを感じていますか？（患者は涙を浮かべる）

ここでは、内容は明らかにプロセスに次ぐ二義的な位置を占めています。面接対象者の応答は、自己探索への意欲とある程度の熟練度を示唆しています。この種の領域は面接のどこでも発生する可能性があり、内容領域の間に頻繁に現れます。

これまでに、3種類のプロセス領域が説明されました。(1) 自由促進領域、(2) 変容領域、そして (3) 精神力動的領域です。前述のように、感情の換気、心理教育、危機介入、または現象学的質問に焦点を当てたプロセス領域など、他の種類のプロセス領域が存在します。これらの追加のプロセス領域は、患者をよりよく理解するための窓を提供することがよくあります。

内容領域とプロセス領域の両方を自由に移動する能力を備えた臨床家は、与えられた面接タスクに取り組むための強力な柔軟性を持っています。それは、かなり構造化された方法で（内容に重点を置いて）面接することを学ぶこと、または非指示的なスタイルで（プロセス領域に重点を置いて）面接することを学ぶことの問題ではありません。両方のスタイルを習得し、それらを会話のタペストリーに繊細に織り交ぜる必要があります。

これらの領域を織り交ぜる単一の「正しいスタイル」や、それらを順序付ける単一の「正しい順序」は存在しません。代わりに、そのような領域を探索するスタイルが存在し、特定の臨床状況や特定の患者のニーズや性格に応じて、多かれ少なかれ有用な独自の順序付けシーケンスを作成します。あまりにも頻繁に、学生は一つのアプローチしか学ばず、他の面接スタイルが劣っているという根拠のない偏見を構築します。臨床的な柔軟性を妨げるこれ以上確実な方法はありません。

スカウティング領域：内容とプロセスのユニークな組み合わせ

ファシリックスの理解は、面接の本体をナビゲートするのに役立つだけでなく、このシステムにより、前章で説明した面接のマクロ構造の5つの段階すべての会話の流れを理解することができます。この点に関して、面接の導入と開始段階は、「スカウティング領域（the scouting region）」と呼ばれるユニークなファシリックス領域に含まれ、およそ7分間続きます。私たちはすでに、面接のこれら2つの段階の重要性、目標、および戦略を探求してきました。ここでは、ある種の対人関係のダンスに素晴らしく融合するこれら2つの領域の会話の流れを強調するだけで十分です。このアラベスクの中で、臨床家は自己紹介をし、両当事者はこの見知らぬ人が誰であり、彼らが何をしているのかを「偵察」します。これがこの領域の名前の由来です。

プロセスと内容の両方が、うまく実行されたスカウティング領域における極めて重要なプレーヤーです。開始段階が展開するにつれて、自由促進領域が重視されます。なぜなら、患者は、多くの開かれた質問と穏やかな命令の使用、そして混合物に散りばめられたいくつかの共感的な発言を通じて、行きたいところにさまようことが本質的に許されているからです。他方で、スカウティング領域がプロセスの使用を強調するのと同様に、常に多くの貴重な内容指向の情報が得られ、患者は面接の早い段階で自分の履歴の重要な側面を自発的に共有することがよくあります。したがって、スカウティング領域（導入と開始段階の組み合わせ）は、ユニークな種類のファシリックス領域です。それは、関与のプロセスに注意を払いながら、自発的に生じる適切なデータに注目するという点で、プロセス領域であると同時に内容領域でもあります。

パートII：領域の探索にファシリックス原則を適用するための実践的なヒント

時間を効果的に使う

中核的な難問：適切なタイミングでの追跡対不適切なタイミングでの追跡

まず、多くの面接は、一言も発せられる前に成功するか失敗するかが決まります。なぜなら、面接前の計画がその後の相互作用の成功を頻繁に決定するからです。前述のように、臨床家は臨床状況が要求する情報収集の要求を確かめる必要があります。地域精神衛生センター、大学カウンセリングセンター、または精神科入院病棟で行われるようなインテーク面接の状況では、以前に議論された内容領域のほとんど、あるいはすべてに、多くの場合徹底的に対処する必要があるかもしれません。対照的に、システムによく知られた患者の救急部門の評価では、著しく異なる戦略が必要になるかもしれません。この救急処置室の状況では、臨床家は20〜30分しか利用できないかもしれません。したがって、どの内容領域を減らすか、または排除するかについて意識的な決定を行う必要があります。

スーパーバイジーから最もよく聞かれる不満の一つは、「集めたい情報が足りなかった！」と要約できます。この不満には、しばしば「なんてことだ、あの患者にどれだけ時間をかけるつもりだ？」というような、慌てたクリニックディレクターのつぶやきが伴います。この両方の感嘆詞は、不適切に構造化された面接の最終産物を示しています。

この問題に対処するために、ファシリックスの理解は、面接中におけるデータベースの徹底度に関して、「今、どこにいるのか」という安心感のある認識を臨床家にもたらします。この高められた認識から、臨床家は面接のペースと流れを意図的に制御する能力を開発します。

開始段階について議論する際、私たちはさまよう面接の問題を検討しました。そこでは、多弁な患者が、対話の流れに焦点を合わせる能力のない面接者に出会います。結果は両方の参加者にとって失望的な経験になる可能性があります。しかし、多くの場合、通常の言語出力を持つ患者であっても、容易に指示できるはずの患者が、集中の弱い面接者に出会うことがあります。この場合でも、面接はかなり非生産的になる可能性があります。なぜなら、患者は治療計画を最大化するためにどの情報が最も必要とされているかを知らないからです。その結果生じる対話の寄せ集めは、最もよく「誘導されない面接（unguided interview）」と呼ばれるかもしれません。

なぜ誘導されない面接がそれほど一般的なのか不思議に思うかもしれません。答えは比較的単純であり、「追跡（tracking）」と呼ばれる概念にかかっています。追跡とは、臨床家が患者の発言に、議論されている領域に関連する質問で繊細にフォローアップする能力を指します。より洗練されたレベルでは、良い追跡は、患者の即時の感情状態に関連する質問でフォローアップする能力も必要とします。うまく追跡する能力は、良い聞き手の主な属性の一つです。実際、うまく追跡する能力は、良い面接者になるための前提条件です。

そして、ここに落とし穴があります。良い追跡は、患者を繊細に焦点づける同等に良い能力を伴わなければなりません。多くのメンタルヘルス研修生は、家族や友人に注意深く耳を傾けるプロセスを通じて追跡のための良いテクニックを開発してきましたが、前世の経験から同等に効果的な焦点づけの方法を学んだ人はほとんどいません。幸いなことに、この繊細に焦点づけるという重要な能力は学ぶことができます。

一般的に言って、面接の本体では、一度内容領域に入ったら、その領域を比較的完全に（通常は完了まで）拡張することが最善であることが多いです。なぜなら、話題の議論は本質的に関連しているため、患者は通常、そのような拡張を自然に感じます。患者が無関係な話題に逸脱して自発的にスピンオフした場合、患者をその無関係な話題に追跡しないことが最善であることが多いです。もし、特定の内容領域を時期尚早に離れた場合（患者を助けるために必要な情報を得る前に）、同じ面接でその領域に戻って（欠けている情報を収集するために）来なければならず、時には数回戻る必要があります。明らかに、面接者がほとんどの内容領域にこの無計画な方法でアプローチする習慣を持つ場合、十分に収集された情報を監視することは非常に難しくなります。その結果、省略のエラーがより頻繁に発生します。

この無計画なアプローチは、エンゲージメントと人物の理解にも間接的に干渉する傾向があります。逃した情報やまだ収集する必要がある情報を覚えておくために必要な思考と集中力の量は、面接者にとって重大な認知的負担となります。この不必要な負担は、貴重な情報が対処されておらず、時間がなくなっていることを徐々に認識するにつれて、面接者の中に不安を生み出し、助けを求めてきた人間へのエンゲージメントと理解に対する意識的な注意を奪います。さらに、このような無秩序な情報収集は、面接が完了した後に最終的な電子健康記録を作成することを著しく困難で時間のかかるものにします。

初回面接を成功裏に構造化するための基本的なパラダイム

上記の落とし穴を考慮して、さまよう面接と誘導されない面接の両方の頻度を減らしながら、エンゲージメントと包括的なデータベースの両方を最大化する面接の本体への一般的なアプローチを明確にすることができます。

スカウティング領域の間、臨床家はPACE（第3章を参照）から得られたデータを利用して、面接を構造化するための暫定的な計画を策定する必要があります。この分析から、初回内容領域またはプロセス領域が、面接の本体への入り口として選択されます。多くの場合、患者自身の自発的な議論が、現病歴やうつ病領域のような診断領域など、特定の内容領域に自然に導いているでしょう。もしそうであれば、臨床家はこの領域を完全に拡張し、その後、望ましい次の適切な領域に進むべきです。さまよう患者は、領域を時期尚早に離れた場合、穏やかに焦点を戻されます。

臨床家が特定の臨床状況で特定の患者にとってどの内容領域が適切であるかを決定する程度に応じて、面接の本体が展開するにつれて、その後の領域が成功裏に開始され、拡張されます。最初の15分間の終わりまでに、面接者は通常、スカウティング領域と2〜3の内容拡張を完了しており、多くの場合、患者の主要な問題について驚くほど良い考えを得ています。次の15分間（面接の第2四半期）では、臨床家は引き続き特定の内容領域を選択し、繊細な方法で完全に拡張し、最初の3章で説明されたテクニックを効果的に採用することで、常にエンゲージメントプロセスに注意を払うようにします。当然ながら、必要に応じて、臨床家は精神力動的領域や自由促進領域などのプロセス領域を内容拡張に散りばめるかもしれません。ゆっくりと患者の物語が現れ、それとともに理解の感覚が高まります。30分までに、面接を意図的に構造化している面接者が、どれほど多くの重要な情報を集めることができるかは印象的です。

構造化がうまくいった場合、第3の15分間は、当初予想よりも重要であると見なされた内容領域を拡張するために、また治療計画とトリアージに適切であると感じられた残りの内容領域からデータを収集するために利用することができます。家族歴、病歴、社会歴、および認知精神状態（示されている場合）のような領域が探索されることが多いのは、この第3の15分間です。

最後の約7分間では、領域の探索は継続されるかもしれませんし、展開する情報によって生成された新しい質問が尋ねられるかもしれません。しかし、実を言うと、ここでは時間が切迫しており、最後の5〜10分のほとんどは、それ以上のデータ収集には使用されません。代わりに、臨床家は、成功裡のクロージングと終了のために必要な、前章で説明された重要なタスクに焦点を当てます。

2つの構造化の「グレムリン」を認識し、変容させる

1. 長すぎるスカウティング領域：「5分間の修正」

最も一般的な構造化の問題の一つは、特に臨床トレーニングの初期に、スカウティング領域を延々と続けさせてしまう傾向があることです。初期のエンゲージメントと開始段階の他の重要なタスクを確実にするために必要な時間をはるかに過ぎて、スカウティング領域が面接の第2四半期の深い部分に移動しているのを見ることは珍しくありません。スカウティング領域が長すぎると、面接の残りの部分がどれだけうまく構造化されていても、患者を助けるための貴重な情報が必然的に失われます。50分の時間枠では、それを収集するのに十分な時間が残されていないのです。したがって、これは避けるべき臨床的なグレムリンであり、すべての人にとって利益になります。

幸いなことに、修正は非常に単純ですが、面接者によるいくらか難しくない認知的な規律が必要です。要するに、面接の最初の5分間が展開したときに、常に心の中で確認する習慣をつけましょう。その時点で、自分自身に尋ねてみてください、「PACEから何を学んだか？」 そして、面接の本体にどのように優雅に移行するかを意図的に決定します。エンゲージメントが弱い場合は、それを意図的に対処し、必要に応じて、エンゲージメントを確実にするためにスカウティング領域を意識的に延長することができます。最初の章で説明したエンゲージメントスキルを使用すると、時間が経つにつれて、典型的な7分間を超えてスカウティング領域を延長する必要はほとんどないことに気づくでしょう。面接キャリアの最初から、最初の5分の経過に注意し、スカウティング領域が長くなりすぎないようにする習慣をつけましょう。患者は、よりよく理解され、苦痛を和らげるためのより効果的な治療計画をもってあなたのオフィスを去るという恩恵を享受するでしょう。

2. デッドゾーン：二つのエラーを一つに

最も頻繁な構造化の問題の一つは、面接の第2四半期に発生します。15分までに、面接者が巧妙に構造化し終えた状況を想像してください。7分までに、健全なエンゲージメントを確保した後、面接者は効果的なスカウティング領域をナビゲートしました。15分までに、彼らは特に適切だと、患者の視点から見て、2つまたは3つの内容領域を繊細かつ包括的に探索しました。ここまでは順調です。そして、ここから面白くなります。文字通り、それが問題なのです。両当事者は今、非常によく関与しており、患者はしばしば、あらゆる種類の興味深い話題、またはすでに適切に探索された話題に関する非常に詳細な補足情報に活発にさまよい始めます。会話が非常に興味深いため、臨床家は、興味をそそるけれども、患者を助けるための情報を提供しない資料に追跡していきます。

ファシリックスの観点から見ると、臨床家はあまりにも多くの自由促進領域を利用しており、適切な内容領域に焦点を当てて完了する代わりに、あまりにも多くの自発的な移行句に従っています。このプロセスが発生すると、臨床家は30分後には、効果的な治療計画や、あるいは健全なトリアージ決定に必要な情報がほとんど収集されていないことに気づくことがよくあります。私はこの破壊的なプロセスがスーパービジョンで頻繁に展開するのを見てきたので、研修生と私自身は、面接の第2四半期を「デッドゾーン」という用語で呼びました。それは、有用な情報を発見するプロセスにとってしばしばデッドなのです。

面接の第2四半期でのデッドゾーンの意図しない作成は、しばしば2番目のエラーを生み出します。臨床家が30分の時点で時計を見て、相当量の資料をカバーする必要があることを認識すると、彼らの時計への反応は、100ヤード走のランナーがスタートの合図に反応するのと同じようになります。彼らは出発します。臨床家は、必要な情報を手に入れるための争奪戦として、残りの面接の部分に急速なペースで硬直した構造を強制的に適用し続けます。「ここでいくつか他の質問をさせてください」や「ああ、これを尋ねるのを忘れていました」のようなフレーズが、必要な情報の争奪戦が始まるにつれて、大量に現れます。その結果、患者は、臨床家が傾聴することよりもデータ収集により関心があると認識し始めるかもしれません。

この離脱の悪循環は、面接者が第2四半期の間、効果的に構造化し続けること（内容領域を一貫して完了させ、さまよっている患者を効果的に焦点を戻すこと）によって排除することができます。これにより、30分の時点までに、特定の患者に最も適切と思われる8から10の内容領域がうまくカバーされたことになります。繰り返しますが、それは時間の意識と規律の問題です。

しかし、私たち自身を含め、誰であってもデッドゾーンの作成に滑り込みやすいものです。なぜなら、「興味深いこと」（その一部は後の心理療法で探索するのに非常に役立つかもしれませんが、初期のインテークでは特に有用ではない）について話し続けるのは楽しいからです。したがって、私たちのほとんどは、時折30分の時点で問題のあるポイントにいることに気づくでしょう。ここで、最初の過ちを2番目の過ちで複雑にしないようにする方法があります。

もし30分の時点で、面接が予定よりはるかに遅れていることに気づいたら、単に再グループ化してください。通常集めたいと思うすべてを収集しようとしないでください。代わりに、何が残っているかを見て、何が最も重要かを意識的に決定し、その情報を効果的に収集しに進んでください（例えば、自殺評価がまだ行われていない、物質乱用歴がまだ行われていない、または近親相姦のような極めて重要な社会歴の探索がまだ行われていない場合など）。この資料を魅力的で通常ペースで探索します。初期評価にとって重要性の低い資料の探索を意図的に削除し（例えば、適切な投薬を決定するために必要でない限り、家族歴を完全に省略することを決定するかもしれません）、他の内容領域を意図的に短縮します。そのような漸進的なアプローチが採用されると、硬直した焦点づけはめったに必要とされず、面接のペースは患者にとって適切に急かされていないように見えます。

データを見逃しても大丈夫だということを覚えておいてください。実際、ほとんどの面接で、私たちが10のカテゴリーの下にリストしたすべてのデータを完全に収集することは実行可能ではありません。前述したように、私は一度もやったことがないと思います！一方で、この章の原則、戦略、テクニックを使用すると、効果的な治療計画を作成するための驚くほど包括的なデータベースを達成しながら、省略のエラーを最小限に抑えることが可能です。

効果的に構造化するための8つの黄金律

ご覧の通り、面接の本体は、その成長と発達が面接者による注意深い配慮を必要とするデリケートな有機体を表しています。おそらくこの時点で、面接のこの領域を優雅に移動するために利用される基本的なファシリックスの原則のレビューと時折の拡張が役立つでしょう。

面接を始める前に、時間の制約、患者のニーズ、および面接の目標を考慮して、どの内容領域が最も適切であるかについて暫定的な決定を行います。
5分時点で、スカウティング領域がどれだけうまく進行しているかに注意を払い、適切な調整を行い、面接の本体にどのように移行するかを決定し、長すぎるスカウティングフェーズを避けます。
スカウティング領域を離れるとすぐに、そして第2の15分間の間、穏やかに、しかし執拗に構造化を始めます。
一般的に言って、適切な内容領域に入ったら、それを徹底的に拡張することがしばしば有用です。患者が新しい領域にピボットした場合でも、現在の領域が完了するまで、患者を現在の領域に穏やかに引き戻すのが最善であることが多いです。この原則の例外は、患者が自殺念慮や近親相姦のような非常に感情的な、または機密性の高い領域にピボットする場合に発生します。そのような話題が患者によって自発的に提起された場合、それらに入ることが一般的に最善です。なぜなら、患者はしばしばタブーな話題を探索する準備ができていることを示しているからです。この招待は、面接者が迅速に受け入れないと、すぐに消えてしまう可能性があります。
面接の本体の間、自由促進領域の過度な使用を避けます。
残りの面接の間、時折（少なくとも5〜10分ごとに）、データ収集の進捗状況を監視し、必要に応じてペースを調整し、面接の15分ごとに構造化に関する自分の状況に特に注意を払います。
第2四半期では、情報収集に関するデッドゾーンの作成を避けるように注意してください。30分の時点で遅れている場合は、どの話題とデータは探索しないかを意識的に決定し、必要だと決めた領域を通常のペースで自然に探索しに進んでください。
優雅なクロージングと終了の段階のために、最後の四半期に十分な時間を残しておきます。

内容領域を繊細な方法で探索する

特定の内容領域を探索するプロセスは、その領域の「拡張（expansion）」と呼ばれます。異なる面接者がこの拡張に根本的に異なる方法で取り組むかもしれません。

大まかに言って、「ぎこちない拡張（stilted expansions）」と「融合した拡張（blended expansions）」として定義できる、いくらか対立する両極端を形成する2つの方法があります。ぎこちない拡張では、拡張には会話の流れの感覚が欠けています。代わりに、面接者は内容領域の必要なデータポイントに関する特定の質問を硬直的に尋ねようと試みるため、面接対象者は会話をしているというよりも、「面接されている」という不快な感情を経験するかもしれません。私はこれを「ミート・ザ・プレス」タイプの拡張と呼ぶかもしれません。硬直的に構造化された面接は、以下に示されるようなこのスタイルの拡張を促進することがあります。

患者: 家でのプレッシャーが本当に危機的な状況に達しています。これがどこにつながるのか分かりません。ただ、熱を感じていることは知っています。
臨床家: 食欲はどうですか？
患者: 大丈夫だと思います…
臨床家: 睡眠はどうですか？
患者: あまり良くありません。眠りにつくのに苦労しています。私の日々はぼんやりとしています。眠ろうとするときでさえ、バランスが取れていないと感じます。集中できず、読むことさえできません。
臨床家: 性欲はどうですか？
患者: どういう意味ですか？
臨床家: 性にどれだけ興味があるかに変化に気づきましたか？
患者: たぶん少し。
臨床家: どのような方向に？
患者: 以前ほど性に関心がないと思います。
臨床家: エネルギーレベルはどうですか？どうでしたか？
患者: かなり不安定です。説明するのは難しいですが、時々何もしたくないと感じます。

この特定の面接者は、うつ病領域、特にうつ病の神経栄養症状を執拗に拡張しようとしているようです。この拡張のスタイルは、面接者が列挙すべき質問のリストを持っているかのように、機械的な質を示しています。このような硬直性が、ぎこちない拡張を特徴づけます。

対照的な研究として、「融合した拡張」では、面接者は再び特定の内容領域に焦点を当てます。しかし、この拡張では、面接者は質問を会話の自然な流れに融合させることを試みます。彼らが「面接されている」と感じるのではなく、このタイプの拡張は、面接対象者に穏やかな流れの感覚を生み出し、会話的な感覚を育む傾向があります。さらに、この種の面接は、患者の不安を軽減することにより、データベースの量と妥当性の両方を高める可能性があります。この本の以前の部分では、第2章のビデオモジュール2.1で示されているように、うつ病症状を探索する際の融合した拡張の優れた例を見ました。

以下の例では、臨床家が再びうつ病の診断領域を探索する際に、融合した拡張が展開しています。

患者: 家でのプレッシャーが本当に危機的な状況に達しています。これがどこにつながるのか分かりません。ただ、熱を感じていることは知っています。

臨床家: それはあなたが多くのことを経験しているように聞こえますね。（共感的な発言）一般的に、気分はどうですか？
患者: 落ち込んでいます。いつも疲弊していると感じます。いつも疲れています。人生は一つの巨大な雑用のように感じます。
臨床家: 今、雑用のように感じる日常のことは何ですか？
患者: すべてです！（弱く微笑む）文字通り、すべてです。Facebookのページをチェックすることさえも。私はFacebookが大好きです。何十億もの友達がいます。以前は1日2回メッセージをチェックしていて、いつも何かを投稿していました。でも、もう気にしません。また別の雑用のように感じます。以前の私の人生で普通だったことは、今ではすべておかしくなっています。
臨床家: それは大変ですね。（共感的な発言）睡眠はどうですか？それも影響を受けましたか？
患者: もちろん。たぶんそれが私が疲弊している理由でしょう。ただ休めません。私の睡眠はひどいです。
臨床家: それについて教えてください。（穏やかな命令）
患者: 眠りにつくことができません。眠りにつくのに数時間かかります。神経が高ぶっています。日中でも神経が高ぶっていて、集中できません。読むことさえできません。
臨床家: それはかなりひどいように聞こえますね。（別の共感的な発言を穏やかに言う）一度寝てしまえば、眠り続けることはできますか？
患者: 決して。一晩で4、5回は起きると思います。そして午前5時頃には起きていて、誰かに平手打ちされたかのように。
臨床家: どういう意味ですか？（開かれた質問による現象学的探索）
患者: 目覚まし時計が鳴ったようなものです。そして、どんなに頑張っても、寝直すことができません。
臨床家: 代わりに何をしますか？
患者: 心配です…冗談ではありません…私の心はあらゆる種類の価値のないジャンクで満たされます。
臨床家: どのようなことについて心配しますか？
患者: 分かりません。何でもです。家族を失望させたのではないか、家賃のこと、母の健康のこと、すべてです。そして、止めることができません。
臨床家: それは本当に悲惨に聞こえます。それが、あなたが一日中神経が高ぶって休まらないと感じる問題を引き起こしているに違いありません（共感的な発言）…それはあなたの集中力に何か問題を引き起こしますか？
患者: ああ、はい。以前のように機能することができません。文字を打つ、読む、メモを書く、これらすべてが通常よりもはるかに長くかかります。本当に私を悩ませます。私のシステムは狂っているようです。
臨床家: 食欲も影響を受けましたか？
患者: 間違いありません。食欲は低下しています。食べ物はペーストのように感じます。味はほとんどありません。体重も減りました。
臨床家: どのくらい、どのくらいの期間で？
患者: ああ、約5ポンド、たぶん1、2ヶ月で…

上記の対話では、最初の例（DSM-5うつ病エピソード）と同じ領域が拡張されましたが、今回は質問が自然に流れ、情報の流れが増加しているように見えました。面接者の質問は、面接対象者が言っていることと直接関連しているように見え、それによって面接者が面接対象者と「一緒」に動いているという感覚を作り出しています。優れた追跡の素晴らしい例です。

この例は、内容領域を拡張する際に、エンゲージメントのプロセスに継続的に注意を払うという重要な点も示しています。例えば、上記の選択の早い段階で、面接者は穏やかな共感的な発言、「多くのことを経験しているように聞こえますね」を繊細に利用しました。さらなる共感的な発言が適切なタイミングで続きました。そして後には、「それについて教えてください」という穏やかな命令や、「どういう意味ですか？」という開かれた質問など、開かれたテクニックが使用されました。このように、面接者は、患者がその症状を現象学的にどのように経験したか、単に患者がその症状を持っていたということだけでなく、それに関心があることをメタコミュニケーションしました。このような一貫した効果的なエンゲージメントテクニックの使用は、臨床家が比較的構造化されていない方法で彼らと一緒に動いているという感覚を患者に形成するために凝縮し、実際には、臨床家は優雅に面接を構造化し、これまで以上に意味のある情報の領域を収穫しています。

領域の拡張に関して考慮すべきさらなる点は、領域外への短い逸脱の有用性です。例えば、不安障害の領域を拡張している間に、患者がヴァリウム（ジアゼパム）の使用について言及するかもしれません。この時点で、臨床家は投薬歴を簡単に拡張することを選択し、その後、不安障害の領域に戻ってその拡張を完了することができます。このような短い逸脱は、臨床家にとって別の柔軟なオプションを提供します。ユーモアも、面接の自然な感覚をさらに促進するために利用することができます。

臨床家はまた、分割拡張を利用すること、つまり面接中にいくつかの異なる場所で単一の領域を拡張することを選択するかもしれません。有用ではありますが、これらの分割拡張は、臨床家が収集された情報を追跡しない場合、深刻な省略につながる可能性があります。しかし、限定的な基盤で、分割拡張は面接者の適応性をさらに高めます。

最も重要な点は、臨床家が会話の自然な流れの感覚を同時に作成しながら、内容領域内のデータの流れの能動的かつ意識的な認識を発達させる必要があるということです。おそらく、ここでいくつかのファシリックスの原則を確認することが保証されるでしょう。

ぎこちない拡張に対立するものとして、融合した拡張を達成するように努力すべきです。そのような融合した拡張は、患者とともに動きます。
データベースの完全性を監視することを忘れない限り、分割拡張や短い逸脱などのテクニックは有用ですが、慎重に使用する必要があります。
内容領域の拡張中は、口頭および非口頭レベルの両方で、常にエンゲージメントに注意を払います。

領域を拡張する様々な方法についての議論を終える前に、もう一点注意すべきことがあります。ぎこちない拡張は一般的に患者を離脱させる傾向がありますが、一部の患者は皮肉にもそれを好むかもしれません。例として、「私の頭には何も問題がない」という信念に関連する心気症的な懸念に苦しむ患者の場合に、この特異な好みが表面化するかもしれません。これらの患者の一部は、ぎこちない拡張のチェックリストの風味を実際に好むかもしれません。なぜなら、それは彼らのかかりつけ医が行う医療システムレビューによって生成される感覚と並行しているからです。したがって、患者は、精神医学的評価よりも医学的検査を連想させる相互作用により慣れていると感じます。繰り返しますが、芸術は、患者のニーズに自分のスタイルを適応させることにあります。

この時点で、ファシリックスの3番目にして最後の主要な関心事、すなわち領域間で利用される移行（transitions）に移行することができます。これらの移行を習得する能力が、臨床家がスムーズに流れる対話を作成するための究極の能力を決定します。

パートIII：ファシリックス・ゲーティング – 優雅な移行を行う技術

ゲート：会話の流れの道筋

会話や面接がある話題から別の話題に移るとき、異なる種類の移行が発生します。私たちは、2つの領域を結びつける実際の発言または質問を「ゲート（gates）」と呼びます。数多くの種類のゲートが存在しますが、5つの主要な形式が最も一般的です。(1) 自発的ゲート（spontaneous gate）、(2) 自然なゲート（natural gate）、(3) 参照ゲート（referred gate）、(4) 暗示ゲート（implied gate）、そして (5) ファントムゲート（phantom gate）です。これらのゲートの使用を理解することは、面接を優雅に操作するためのシンプルだがエレガントな方法を面接者に提供します。

自発的ゲート（Spontaneous Gates）

自発的ゲートは、その名前が示すように、面接者によるいかなる努力もなく展開します。代わりに、移行は面接対象者が一方的に開始した話題の変化から生じます。これらのゲートは、患者が自発的に新しい領域に移動し（これを「ピボットポイント」と呼びます）、臨床家がこの新しい領域でフォローアップの質問をするときに発生します。ここでは患者がシフトを行います。臨床家は、「それについてもっと教えてください」や「どういう意味ですか？」といった単純なフレーズを使用することもありますが、単に追随するだけです。以下の例では、自発的ゲートが、うつ病症状の拡張から新しい領域へのほとんど気づかれない移動を提供しています。

患者: この2ヶ月は本当にひどかったです。私の人生で最悪の時期だと思います。その感情から逃れられません。
臨床家: どの感情について話していますか？
患者: 悲しみ、重苦しさです。
臨床家: 悲しいと感じるとき、他に気づいたことはありますか？
患者: 何もする価値がないように感じます。11月下旬で、庭は葉で覆われています。通常なら、小さな畑のようにきちんとした山になっているはずですが、今は違います…
臨床家: 雑用をするエネルギーがないことに加えて、ブリッジクラブや他の趣味を楽しむことはまだできますか？
患者: あまりできません。物事はとても味気ないように感じます。数ヶ月間、ブリッジクラブにも行っていません。以前とはすべてがとても違います。実際、以前はほとんどじっとしていることができなかった時期がありました。私はとても活動的でした。人間発電機のようでした。（ピボットポイント）

* 臨床家: どういう意味ですか？
患者: ああ、私は信じられないほど活動的で、ブリッジ、テニス、ゴルフ、すべてに夢中でした。私についていくことができる人を見つけるのは難しかったです。
臨床家: いつも急ぎすぎていましたか？
患者: どのような意味で？
臨床家: ああ、時には、物事を成し遂げるのが難しくなるほど、エネルギーに満ち溢れることがあります。
患者: 実際、約2、3回、人々が私に「落ち着け、落ち着け」と言い続けた奇妙な時期がありました。
臨床家: そのうちの1つについて少し教えてください。
患者: 約1年前、私はとても興奮して、ほとんど一週間寝られませんでした。一晩中起きて家を掃除したり、車を洗ったり、熱心に手紙を書いたりしていました。睡眠が必要ないように見えました。
臨床家: そのとき、思考が加速していることに気づきましたか？

この例では、2つの話題が連続して議論されています。最初の内容領域では、面接対象者のうつ病の症状が探索されています。この探索の過程で、面接対象者は異なる診断領域（躁病を扱う領域）を示唆する発言を一方的に持ち出します。新しい内容領域へのピボットポイントは、「実際、以前はほとんどじっとしていることができなかった時期がありました。私は人間発電機のようでした」という部分でした。

面接者は、単に「どういう意味ですか？」と尋ねることで（アスタリスクで示されている）、この動きに続いて躁病の症状を探索する領域に入りました。躁病の診断領域に入ると、躁病の融合した拡張が開始されました。この新しい話題への移動は、事実上気づかれないものでした。

自発的ゲートは、努力や明白な構造化によって汚されていないように見える動きを作り出します。この意味で、熟練した面接者は、新しい領域への移行が望ましいときに、そのようなゲートを頻繁に利用します。しかし、ここには潜在的な落とし穴があります。それは、領域が完全に拡張される前にそこを去ることは望ましくないということです。新しい領域への自発的ゲートですべてのピボットポイントに追随すべきではありません。

実際、自発的ゲートとピボットポイントの概念は、さまよう面接と誘導されない面接の両方を概念化する新しい方法を提供します。これらの面接は、臨床家が現れるたびにピボットポイントに追随し、その結果、不完全な拡張の一貫したパターンと、その後の弱いデータベースが生じるときに発生します。

ピボットポイントは、面接者が現在の拡張内に留まるか、それとも患者とともに新しい拡張に移動するかを意識的に決定できる重要な瞬間を表します。もし移動したい場合（現在の領域が基本的に完了している場合）、面接者は自発的ゲートを単純に利用して、面接対象者とともに新しい領域に入ります。現在の拡張が不完全な場合、十中八九、臨床家は患者を現在の話題に穏やかに引き戻し、その拡張を完全に完了させます。

そのようなピボットポイントを意識的に認識することができる臨床家は、さまよう面接や誘導されない面接が飛び立つ前に、その翼をクリッピングして、質問の流れに対するかなりの制御を得るでしょう。この観点から、私は、ピボットポイントを即座に認識する能力が、面接を効果的に構造化するための唯一最大の秘密であると主張します。

前述のように、面接の本体では比較的まれですが、臨床家は、不完全な拡張の途中であっても、自発的ゲートを作ることによってピボットポイントで移動することが賢明であると決定するかもしれません。そのような時期には以下が含まれます。(1) 患者が換気する必要のある非常に感情的に充電された資料を予期せず関連付けた場合、(2) 患者が自殺、家庭内暴力、または近親相姦のようなすぐに取り組むのが最善かもしれない非常に機密性の高い資料を自発的に言及した場合、そして (3) スクリーン記憶、夢、またはトラウマ的な出来事のような特定の記憶が即時のフォローアップを保証する場合です。

もちろん、精神力動的領域や自由促進領域のようなプロセス領域の間、臨床家は時折の制約を利用して、現れるほとんどの自発的ゲートに一般的に従います。これと同じ線に沿って、スカウティング領域もまた、「内部」の自発的ゲートで満たされることがよくあります。これらの同じ線に沿って、自由連想の期間（セラピー自体で現れるかもしれない）の間、自発的ゲートは基本的に常に追随されます。実際、それらは育まれます。しかし、ファシリックスの状況が何であれ、臨床家はピボットポイントを認識し、それに従うかどうかを意識的に決定する限り、与えられた面接が追求するパターンについて大きな選択を行使できるという、すべて重要な認識に戻ります。

自然なゲート（Natural Gates）

自然なゲートは、キューとなる発言（cue statement）と移行的な質問（transitional question）の2つの部分で構成されています。キューとなる発言は、面接対象者による最後の1、2文で構成されており、面接者が新しい領域への橋渡しとして創造的に使用できる内容資料が含まれています。キューとなる発言の内容資料は、まだ拡張されている内容領域内にあることに注意してください。面接者がこの発言から手がかりを得て、臨床家が選んだ新しい領域に入るためにキューを出す場合、面接対象者は会話が彼自身のスピーチから流れていると感じるでしょう。実際、そうなのです。このような移行は、面接対象者にとって自然で思いやりがあるように見えます。

移行的な質問は、面接者がキューとなる発言から新しい領域への橋渡しをする実際の質問です。つまり、自発的ゲートとは対照的に、患者ではなく臨床家が会話を新しい領域に移動させているのです。

以下の抜粋では、うつ病の症状をカバーする内容領域（面接者が過去数分間探索しており、診断を下すのに十分な情報を持っていると感じている）から薬物とアルコール領域への移行が見られます。このスムーズな変換は、自然なゲートを介して行われます。

臨床家: ポーカーゲームやお店の仕事を楽しむことができていますか？
患者: いいえ、落ち込んでいると感じて以来、何もする気になれません。本当にひどい気分です。
臨床家: どんな感じか、もっと教えてください。
患者: 本当に惨めです。人生は同じように見えません。いつも疲れています。眠れません。
臨床家: どういう意味ですか？
患者: この数ヶ月間、睡眠はほとんど雑用になってしまいました。いつも眠りにつくのに苦労しています。そして一晩中目が覚めてしまいます。最初の場所で眠りにつくのに2時間かかり、5回は起きなければなりません。
* 臨床家: 落ち着くためにナイトキャップのようなものを使ったことはありますか？
患者: ええ、時々、良いお酒を飲むと本当にリラックスできます。
臨床家: 眠くなるためにどのくらい飲む必要がありますか？
患者: ああ、それほどでもありません。たぶんビールを2、3本。時々、2、3本以上。
臨床家: 一般的に、一日に何杯くらい飲みますか？
患者: たぶん…今は推測しているだけですが、たぶんビールを6パックか2、3本かもしれません（少し照れくさそうに微笑む）。私はリカーはかなり強く、酔っ払ったりはしません。
臨床家: リラックスするために他にどのような種類の薬物を摂取していますか？
患者: まあ、時々マリファナを吸うかもしれません。

この抜粋では、キューとなる発言は「私は5回起きなければならず、最初の場所で眠りにつくのに2時間かかった」でした。患者のキューとなる発言はまだうつ病の領域内にあることに注意してください。しかし、臨床家は内容領域を変更したいと考え、この発言が新しい話題への飛び石として使用できると感じました。続く移行的な質問（アスタリスクで示されている）は、「落ち着くためにナイトキャップのようなものを使ったことはありますか？」というフレーズで、薬物とアルコール領域への望ましい移行を気づかれないうちに達成しました。

この種の自然なゲートは、患者が新しい話題を持ち出したように一般的に感じるため、構造化メカニズムとして認識されることはめったにありません。この種のスムーズな移行は、面接における会話的な感覚を大きく高め、患者をより強力な安全感と自発性にゆっくりと導きます。面接は、それ自身の性質に固有の、自己永続的な勢いを帯び始めます。

図4.1では、面接者によって意図的に利用されるツールとしての自然なゲートの計り知れない力が示されています。ストレス要因領域の拡張が終わりに近づいていると仮定しましょう。面接者は、新しい資料に移る時が来たと感じています。面接者は、クライアントのストレスに関する発言から手がかりを得ることを決定します。これは、示されているように、任意の数の新しい内容領域に入るために臨床家によって利用することができます。自然なゲートの柔軟性は、本質的に臨床家の認識と創造性によってのみ制限されます。自然なゲートを意図的に使用する能力は、会話型の面接を作成するための基礎的なスキルの一つです。熟練した臨床家は、それらを頻繁に使用します。

図4.1 スムーズな移行として利用される自然なゲート

ストレス要因領域	致死性領域
患者: 夫との口論がひどすぎて、これからどうなるのか分からない。	a) これらのすべての緊張が高まる中で、ご自身を殺したいと思ったことはありますか？
	b) これらのストレスはすべて、あなたの気分にどのように影響しましたか？
境界性パーソナリティ障害領域	c) これらのストレスがある中で、落ち着くために飲酒することはありましたか？
	d) 怒りをすべて内に秘める人もいれば、グラスや皿を投げつけるなど、本当にそれを外に出す人もいます。あなたは怒りをどのように処理しますか？
	アルコール＆薬物領域
	うつ病領域

移行的な質問：
a) これらのすべての緊張が高まる中で、ご自身を殺したいと思ったことはありますか？
b) これらのストレスはすべて、あなたの気分にどのように影響しましたか？
c) これらのストレスがある中で、落ち着くために飲酒することはありましたか？
d) 怒りをすべて内に秘める人もいれば、グラスや皿を投げつけるなど、本当にそれを外に出す人もいます。あなたは怒りをどのように処理しますか？

製造された「ゲート」（Manufactured “Gates”）

自然なゲートを使用する貴重な方法の一つは、それらを立て続けにいくつか組み合わせることで、離脱なしに入るのが難しい特にデリケートな話題に優雅に入ることです。本質的に、面接者は、最初には利用できなかったかもしれないスムーズな移行を製造します。私はこれらの移行を「製造されたゲート」と呼ぶのが好きですが、実際には新しい種類のゲートではありません。本質的に、これは単に連続的な自然なゲートの意図的な使用です。この洗練された戦略がうまく活用されるのを見てみましょう。

以下の状況を想像してみてください。初回インテークから約30分後、地域精神衛生センターのカウンセラーは、面接対象者によって潜在的に危険な家庭内暴力が犯されているのではないかと直感的に疑っています。このデリケートな話題に入るために、彼女は自然な移行を製造することを選択します。私たちの例示的な対話では、面接者は患者との最近のストレス要因に関する内容領域を拡張していたことに注意してください。家庭内暴力の話題に繊細に移行するための明白な方法はすぐには現れませんが、彼女は、飲酒行動についての会話に患者を配置できれば、移行がはるかに容易になることに気づきます。カウンセラーは、最初の自然なゲート（「これらのストレスから逃れるために、そして多くのストレスがある中で、飲酒することが役立つことはありますか？」）を使用して薬物およびアルコール使用の領域に入りますが、彼女は薬物およびアルコール使用の領域を拡張するためにこれを行っているわけではありません（それは面接の後半で行います）。むしろ、彼女はそれを家庭内暴力の探索への足がかりとして使用しています。彼女の適切なタイミングでの2番目の自然なゲートに注目してください。これにより、暴力の新しい内容領域を巧みに提起しながら、物質乱用の話題をすぐに去ることができます。

患者: …ええ、お金は本当に問題です。クレジットカードの借金が膨大です。そして、クソな債権者が絶えず私を嫌がらせます。ねえ、お金はないんだから、どうしろって言うんだ—クソな金の木でも植えろってか？時代は悪い。仕事がない。クソな差押さえ屋が私の車を持っていきました。冗談じゃなくて、実際に私の私道から運び出しました。今までこんなにストレスを感じたことはありませんでした。でも、私はそれを乗り越えます。いつもそうです。でも、正直、自分がどうなっているのか分かりません。
臨床家: これらのストレスから逃れるために、そして多くのストレスがある中で、飲酒することが役立つことはありますか？
患者: もちろんです。そして、私は休憩に値します。何を飲んでも構いません。負担を軽くするためにビール6パックか2パック飲むのは悪いことではありません、わかりますか。ただし、あまりにも多くのクソ野郎が私を悩ませていない限りは。
臨床家: 時々、人々が飲むと、単にストレスを発散したいという欲求が高まることに気づきます。ちょっとした喧嘩や乱闘など、ビールの筋肉を少し見せつけるチャンスです。どういう意味かわかりますか？
患者: ああ、はい。私もそれなりに喧嘩をしました。（休止、微笑む）いくつか勝ちましたよ。
臨床家: 飲んでいるときに、それは他の領域に持ち越されたことはありますか？例えば、妻と口論しているときなど、彼女を叩きたいと思うほど激しくなることはありますか？
患者: ええ、まあ（少し目をそらす、休止）。数週間前、彼女をぶちのめしたいと思いました。彼女は本当に厄介な存在になる可能性があります。
臨床家: もっと深刻な方法で、彼女を傷つけたいと思ったことはありますか？
患者: （休止）時々あると思います。そして、時々、彼女がそれに値すると今でも思います。
臨床家: 何に値しますか？
患者: （目をそらす、休止、それから面接者の目をまっすぐ見る）この写真から消えること。それを考えたことがあります、認めざるを得ません。彼女は私の首にぶら下がった忌々しい荷物のようなものです。
臨床家: 何をしようと考えましたか？
患者: ハンマーで頭を割るか何か。分からない。（休止）もう分からない。（休止）私は決してしないと思います。

これは、熟練した面接の素晴らしい例です。同盟を損なったり、無条件の配慮を破ったりすることなく、真実に迫りながら、初回面接で配偶者を殺害するという話題をどのように持ち出すか？ これは、一見、非常に難しいタスクに見えます。潜在的な殺人者に、「あなたは殺人者になる可能性がありますか？」と尋ねるのは、決して簡単なことではありません。

しかし、このカウンセラーは、難しいことを驚くほど簡単に見せています。以前の面接から、彼女は飲酒による衝動制御の低下と暴力的な思考や行動を無意識に関連付けることで、薬物とアルコール領域からの自然なゲートを通じて暴力領域に頻繁に入れることを知っていました。その結果、臨床家は、最初の自然なゲートで会話を薬物とアルコール領域に導きました。彼女は、このようにして、構造化のヒントをほとんど示さずに（「時々、人々が飲むと、単にストレスを発散したいという欲求が高まることに気づきます。ちょっとした喧嘩や乱闘など…」）、暴力の領域に微妙に入り込むための2番目の自然なゲートを製造しました。その後、彼女は家庭内暴力の話題に優雅に一般化することができました。

彼女の熟練した面接は、この患者の妻の命を救ったかもしれませんし、少なくとも、即時の治療介入の主要な領域を発見しました。多くの臨床家は、最初の出会いでこの患者の殺人念慮を発見することはできなかったでしょう。2回目の面接は、手遅れかもしれません。

自然なゲートを効果的に利用する方法—それらが製造されたゲートを構築するためにどのように使用できるかを含む—の健全な理解を確保したので、ビデオモジュールを介してそれらをより詳細に探索しましょう。自然なゲートは、私の意見では、面接に会話的な感触を作り出すために利用できる最も強力で柔軟なツールの一つであるため、さらなる探索が必要です。自然なゲートを使用して話題間を創造的かつ優雅に移行する方法は、ほとんど無限の数が存在し、これらのビデオのイラストはそのごく一部のサンプルです。

ちなみに、自然なゲートを使用して特にデリケートな話題に入るとき、それらはしばしば「私の患者の中には…を経験している人もいます（ここで面接者は患者の最後の発言の話題からキューを得る）」というような言葉を使用して導入されます。この追加のテクニックは正常化（normalization）として知られており、妥当性を向上させるためのテクニックとして次章で議論されます。それは、面接者が明らかに同様の状況にある他の人々からそれを聞いているため、患者が新しい話題について話すのは安全であることをメタコミュニケーションします。いずれにせよ、いくつかのビデオ例では、この妥当性テクニックが自然なゲートに追加されているのを見るでしょう。正常化は、機密性の高い話題やタブーな話題に入るときに非常に有用ですが、ほとんどの自然なゲートの典型的な—あるいは必要な—部分ではありません。

ビデオモジュール4.1
タイトル：自然なゲートを使用した優雅な移行の作成
内容： 拡張された教訓と注釈付きの面接例の両方が含まれています。面接の抜粋は、OCD、精神病プロセス、認知症、暴力、近親相姦などの難しい話題への繊細な移行を示しています。

参照ゲート（Referred Gates）

参照ゲートは、面接者が面接対象者が数分前にした以前の発言を参照して、新しい領域に入るときに発生します。典型的な参照ゲートは、「以前、あなたは…と言いました」や「以前言及されたことについてもっと聞きたい」というフレーズで始まります。面接対象者にとって、参照ゲートは、「私はあなたに非常に注意深く耳を傾けており、さらに、あなたが助けられるかどうかを見るために、あなたが言ったことについてもっと知りたい」とメタコミュニケーションします。それは、構造化ツールであると同時に強力なエンゲージメントテクニックである素晴らしい例です。また、面接者が面接のほとんど任意の場所でスムーズに新しい領域に入ることを可能にします。構造的には、参照ゲートは、以前の面接領域からキューが取られているため、即時のキューとなる発言を欠いています。

以下の例では、患者の兄弟に関する感情が探索された精神力動的プロセス領域の終わりに、面接に入ります。このプロセス領域が終わりに近づくにつれて、面接者は、ずっと前に言われたことを参照することによって、優雅に切り込むのが伝統的に難しいと見なされている内容領域—精神病現象—に参照ゲートを使用して入ります。

臨床家: 兄弟が大学から帰ってきたとき、あなたにとってどうでしたか？
患者: なんか変な感じでした。侵入されたような。だって、彼がいなくなると、部屋は私一人になり、電話も私だけだったんです。彼が戻ってくると、また部屋は彼のものになりました。
臨床家: 他にどんな感情がありましたか？
患者: ある種の興奮。本当に彼を尊敬していました。そして、彼が家に帰ってくると、大学のこと、フラットパーティー、草を吸うことなど、すべてを教えてくれて、興奮しました。

* 臨床家: 以前、一人でいるときに怖い考えを持つことがあると言っていましたね。それらの瞬間についてもう少し教えてください。
患者: 分かりました。こんな感じです。夜遅くに音楽を聴いていると、物事が変に感じられ、まるで何か悪いことが起こりそうな気がします。そして、私に何かをするように言う考えが私を襲い続けます。
臨床家: その考えは、ほとんど声のように聞こえるほど激しくなることはありますか？
患者: それは声です。とてもリアルに感じられます。実際、時々耳を覆おうとします。分からない。分からない

上記（アスタリスクで示されている）のような参照ゲートは、構造化のための目立たない強力なツールです。それらは、新しい領域に入るために、また不完全に拡張された領域に再突入するために、実質的にいつでも使用することができます。さらに、創造的な繊細さと組み合わせると、臨床家は、上記のように、潜在的に離脱的な領域に優雅に入るために参照ゲートを利用することができます。初回インテークでは、私のゲートの20〜40％が参照ゲートであることは珍しくありません。

臨床家にとって頻繁に問題となるこれらの扱いにくい領域の一つは、認知精神状態検査です。この章で以前に言及したように、特に認知症やせん妄の存在が疑われる50歳以上の患者、そして時々若い患者でも、それは面接の重要な側面です。見当識やディジットスパンまたは連続7をチェックする質問をするとき、臨床家は、質問の単純な性質によって患者が侮辱されたと感じるのではないかと心配します。この目的のために、臨床家は、「今からいくつかばかげた質問をしますが、気にしないでください」とか、「今から、皆に尋ねなければならないいくつかのルーチンの質問をしなければなりません」のようなフレーズを発することがあります。これらのフレーズには、通常、謝罪のトーンや、臨床家の椅子での不安なざわめきが伴います。

そのような導入の皮肉は、患者の不安を払拭するどころか、時々それを作り出すということです。患者は、臨床家がその後の質問に不安を感じていることを感じ取ることができます。患者が疑問に思うのは、臨床家が謝罪する必要があるのはなぜかということです。これらのルーチンの質問は何を意味し、なぜ専門家はばかげた質問をするのでしょうか？要するに、臨床家の突然の卑屈さは、何か奇妙なことが起こっていることを患者に知らせる役割を果たします。

ここで、参照ゲートの多くの用途の一つが明らかになります。集中力や思考の問題に関する患者の以前の発言を参照することにより、面接者は謝罪の必要なしに、スムーズに認知検査に入ることができます。それどころか、面接者の関心は、プロフェッショナルな専門知識の表示だけでなく、患者への誠実な懸念も示します。

参照ゲートで認知検査を導入することにより、面接者は、これらの質問が特定の理由—認知障害の程度を協調的に明確にするため—で尋ねられていることをメタコミュニケーションします。これは、臨床家と患者の両方にとって潜在的な懸念点です。そのようなアプローチが実際にどのように行われるかを見てみましょう。患者は激越性大うつ病に苦しんでおり、面接の早い段階で集中力の問題を訴えていました。

患者: 全ては私のせいです。引退しなければよかった。すべてが台無しになりました。でも、人生は続きます。いつか気分が良くなることを願っています。
臨床家: 将来、自分自身に何を見ていますか？
患者: うまくいけば、いくつかの良いことです。私はいつも旅行に行きたかったし、妻もそうすることに興味があるので、たぶん少し旅行するでしょう。そして、少し絵を描いていたので、たぶんそれも少しやるでしょう。
臨床家: それは甘いですね。うまくいくことを願っています。
患者: ええ、私も。
臨床家: 少し前、集中力や記憶に問題があることについて懸念していると言いましたね。あなたの集中力と思考がうつ病によってどれだけ影響を受けているかを、私たち両方にとってより明確に把握できる質問がいくつかあります。これらの懸念をもう少し詳しくチェックするのは良い考えだと思いますが、よろしいですか？
患者: 問題ありません。それが私に何が起こっているのかを知るためにここにいる理由ですから。
臨床家: 質問の一部は非常に単純ですが、いくつかはかなり難しくなるかもしれません。まず、本当に単純なものから始めませんか？
患者: はい。
臨床家: 今日は何日ですか？
患者: 2010年9月21日だと思います。
臨床家: 正解です。曜日は何曜日ですか？
患者: 水曜日。
臨床家: 良い。ここはどの都市ですか？
患者: ピッツバーグ。

この面接のペアは、目的意識を持って認知精神状態検査に移行し、臨床家側の不安のヒントはありませんでした。患者が参照ゲートを「拾わない」場合でも、簡単な移行は次のように行うことができます。

臨床家: 以前、夕暮れ時に時々落ち込んだり、ぼんやりしたりすると言っていましたね。一日のこの期間に、集中力や記憶に何か問題に気づきますか？
患者: いいえ、そうは思いません。集中力に問題はありません。
臨床家: それは非常に幸運なことです。なぜなら、人々が落ち込んでいると感じるとき、集中力や思考の整理に問題があることが頻繁にあるからです。実際、集中力や記憶の微妙な問題さえも拾い上げるように設計されたいくつかの質問をしたいと思います。なぜなら、微妙な問題を見つけた場合、それがあなたを助ける最善の方法についていくつかのアイデアを私たちに与えるかもしれないからです。それでよろしいですか？
患者: はい。ここでは問題はないと思いますが、確認する価値はあると思います。
臨床家: 良い、非常に簡単な質問から始めて、より難しい質問に進みましょう。まず、今日の日付は何ですか？

私たちは、認知検査に議論を導く上で、参照ゲートの有用性を見てきました。同様に、参照ゲートは、薬物や性的な歴史のようなデリケートな議論の領域に入る際のぎこちなさをしばしば減らすことができます。この有効性は、デリケートな資料を患者の以前の発言に関連付けることにより、質問の社会的な不適切さと認識されるものが減少するという事実から生じる可能性があります。この原則は現時点では少し抽象的に見えるかもしれませんが、以下の例がその概念を明確にするでしょう。

この面接では、患者は30歳くらいの魅力的な女性でした。彼女はブロンドの髪をシニヨンにまとめ、若い専門家という印象を与えていました。彼女は、ラップトップのキーボードを激しく突き刺すように、手を鋭く使って言葉を強調しました。彼女は、長年の深刻な薬物乱用、安定した関係の著しい欠如、100回以上の性的接触、そしてFBIによる古い友人の現在の捜査を含む、様々な苦境を劇的かつ説得力のある方法で説明しました。

彼女は、面接の早い段階で性的な自由を強調し、「私はセックスする人を好きになる必要性に囚われていません。セックスは、自分の感情から簡単に切り離せるものです」と述べていました。面接の後半で、彼女の人生の事実がより明確になるにつれて、私は、彼女が魅力的な対人関係のスタイルによって巧妙にカモフラージュされた反社会性パーソナリティ障害を発症した人と話しているのではないかと疑問に思い始めました。この目的のために、私は反社会性パーソナリティ領域をより詳細に拡張したいと考えました。

私は彼女が売春に関与しているのではないかと考えました。言うまでもなく、初回面接で誰かに売春婦である可能性があるかどうか尋ねることはデリケートな問題になることがあります。この場合、参照ゲートは、このデリケートな話題へのスムーズな参入を提供しました。

患者: 私の男性たちは皆、私を去ってしまいました。彼らの誰も父親になりたがらない。私たちはいつも喧嘩します。今はもうそれに飽きています。
臨床家: 以前、あなたは成熟するにつれて、性的な感情を感情的な感情からうまく切り離すことができたと言っていましたね。この能力のために、例えば、絶望的な経済状況が売春のようなものに関与する必要性を生じさせたことはありますか？（参照ゲート）
患者: ええ、それもやりました。ニューヨークで4、5ヶ月間、通りで働いていました。長くはありませんでしたが。

臨床家: それはあなたにとってどうでしたか？
患者: それほど大変ではありませんでした。汚い仕事でしたが、必要だったときに役立ちましたし、お金が必要だったと信じてください。
臨床家: 当時、家賃やその他のニーズを支払うために薬物を売ったりしましたか？
患者: いいえ。薬物を売ることはありませんでした。私は狂ったようにそれらを使用しました—私の人生はワイルドでした。実際、誰かが私について小説を書くべきです。私はすべてを見てきましたが、薬物を押し付けることには関与しませんでした。

この参照ゲートは、事実上述べられ、非常に自然に流れているように見えました。彼女は特にうろたえているようには見えず、融合は高水準に維持されました。繰り返しますが、面接対象者にとって、参照ゲートは、臨床家が患者の物語をつなぎ合わせるために注意深く耳を傾けていることを示唆します。もし臨床家が参照ゲートなしに、「ところで、あなたは売春婦ですか？」と突然尋ねた場合、上記の状況がどれほど異なって展開したかを想像することができます。この移行方法は、もう少し磨きが必要です。そのような突然のゲートは、次の話題であるファントムゲートです。

ファントムゲート（Phantom Gates）

ファントムゲートはどこからともなく現れるように見えます。それは、キューとなる発言を欠き、参照ゲートや自然なゲートで見られるような以前の参照点も欠いています。要するに、それは自発的な流れを揺るがします。以下の例が示すように。

患者: 何ヶ月も同じように感じていません。いつも落ち込んでいて、うんざりしています。
臨床家: 落ち込んでいると感じるのはどんな感じですか？
患者: とても落ち着かない。私は平板のようです。何もしたくない。友達にテキストメッセージを送るエネルギーさえない。冗談ではありません！（休止）本当はジェニファーと何かをするのが恋しいんです。ばかげているかもしれませんが、彼女が亡くなって以来、私は同じではありません。
* 臨床家: お父さんはアルコール依存症でしたか？
患者: いいえ…（休止、驚いた表情）そうは思いません。時々飲むことはありました。
臨床家: 兄弟、姉妹、または血縁者はどうですか？彼らの誰かに飲酒の問題がありましたか？
患者: 知っている限りでは、いません。
臨床家: うつ病はどうですか？あなたの親戚の誰かうつ病でしたか？

この面接者の家族歴領域への突然の飛躍は、唐突でタイミングが悪いように見えました。明らかに、そのようなファントムゲート（アスタリスクで示されている）が面接全体で頻繁に発生する場合、エンゲージメントは深刻に妨げられる可能性があります。より穏やかな形であっても、それらは以前に議論された「ミート・ザ・プレス」の感覚をすぐに生み出すことができます。それらは、臨床家が尋ねるのを忘れたいくつかのことに突然気づいたとき、または面接の第2四半期にデッドゾーンが作成された後、そして臨床家があまりにも多くの情報をカバーしようと無謀に試みた後に、面接の終わりに現れることがよくあります。重要または批判的な領域（自殺評価など）が不完全に拡張されたり、省略されたりした場合、ファントムゲートとは対照的に、参照ゲートは、会話の流れを実質的に中断することなく、面接対象者をこれらの未回答の質問に戻すことができます。

ファントムゲートの潜在的な有用性に関して、2つの例が思い浮かびます。まず、さまよう面接に対処するとき、特により穏やかな形の焦点づけが成功しなかった場合、ファントムゲートは患者に焦点づけするために有用かもしれません。ファントムゲートの2番目の使用は、特定の精神力動的領域の探索中に生じます。具体的には、患者の自発的に発生する防御を観察するために患者を不意を突きたい場合、予期せぬファントムゲートが非常に効果的かもしれません。ファントムゲートはまた、第3章で説明されているように、感情的な間投詞を導入するために使用されるとき、面接者を操作しようとする患者によって引き起こされるコミュニケーションの障害を打ち破るのを助ける、またはリハーサルされた面接を中断する方法としても役立つかもしれません。ファントムゲートのこれらの後者の使用は、初回面接中の適用は最小限ですが、治療同盟が固まった後の心理療法面接中ではより一般的です。

暗示ゲート（Implied Gates）

面接の本体で使用される移行の要約を完了するために、暗示ゲートに注意を向けることができます。これらのゲートは、友人同士のおしゃべりの間に頻繁に使用され、以前に言及されたカフェの会話で私たちが聞き耳を立てた主要なゲートだったかもしれません。

暗示ゲートは、構造的にはファントムゲートと似ています。それらは、患者の直前の発言から手がかりを得ることはありません（自然なゲートのように）。それらは、以前の発言を参照することもありません（参照ゲートのように）。そして、患者ではなく臨床家が新しい話題への動きを開始します（自発的ゲートで見られるように）。暗示ゲートとファントムゲートの間には一つの重要な違いがあります。暗示ゲートは、トピック的に直前の領域と似ている領域に入ります。