第1章
伝統的な疾病分類学における分類 (Classification in Traditional Nosologies)
Jared W. Keeley, Lisa Chung, and Christopher Kleva
診断システム（一般に分類法と呼ばれる）は、精神病理学を記述するために使われる、慣習的に受け入れられた概念のリストである。分類 (Classification) とは、この用語が精神保健の分野で使われる場合、個人が既存のカテゴリー（診断名）に割り当てられる活動、またはその活動によって形成されるグループを指す。分類法 (Taxonomy) は通常、グループがどのように形成されるかについての研究結果（用語）として使用される。実際には、分類法（Taxonomy）は、分類（Classification）がどのように組織化され、研究され、変更されるかを見るためのメタレベルの概念である。疾病分類学 (Nosology) は、医学的文脈における分類法（生物学における分類学や、食料品店で商品を整理する方法など、あらゆる文脈に適用可能）の特定の応用である。
精神障害の分類は、特定の症候群の歴史が紀元前3000年頃の古代エジプトの文書に記述されていることに遡る。精神障害の初期の分類は、古代インドの医学体系であるアーユルヴェーダ（Menninger et al., 1963）に見られる。古代ギリシャおよびエジプトの著作においては、今日のヒステリー、パラノイア、躁病、および憂鬱（メランコリア）の概念に著しく類似した障害について言及されている。それ以来、数多くの分類法が登場し、医学的診断に対する熱意は浮き沈みを繰り返してきた。20世紀前半の精神病理学の研究においては、分類は顕著なテーマであった。第二次世界大戦および国際連合の設立を受け、世界保健機関（WHO）は国際健康分類（International Health Classification）の管理責任を引き継ぎ、その結果、1948年に『疾病及び関連保健問題の国際統計分類（ICD）』の第6版が出版され、精神障害が含まれることとなった。ICD-6の発表は、『精神障害の診断・統計マニュアル（DSM）』の初版の開発に対する反応を引き起こし、これは統一された分類システムの必要性を認識して1952年にアメリカで出版された（Grob, 1991; Houts, 2000）。現在、DSMはその第5版にあり、ICDはその第11版にある。
しかしながら、この生産性が、精神医学的分類に直面する根本的な問題を解決したわけではない。未解決の問題には、分類される実体の性質、精神障害の定義、精神医学的分類を整理するための疾病分類学的原則、正常と病理の区別、そして多くの診断の妥当性が含まれる。一部の診断の定義や、特定の実体（疾患）が病的な状態であるかどうかに関しても論争が存在する。例えば、1960年代から1970年代にかけては同性愛を精神障害とみなすべきかどうかについて激しい議論が交わされ、現在ではインターネット依存症を公的な分類に含めるべきかどうかの議論が存在している。現在、これらの論争を解決するためのコンセンサス（合意）は存在しない（Kamens et al., 2019）。
本章では、伝統的な疾病分類学における精神病理学の分類に関連するいくつかの問題の概要を提供する。次の章（「精神病理学の研究における歴史的および哲学的考察」）では、本章で議論される疾病分類学的アプローチに対する現代的な代替案について取り上げる。これらの問題を論じるにあたり、本章では歴史的な視点から精神医学的分類の概要を提示し、読者がこれらの問題がどのように生じ、これらの問題の議論において何が中心となってきたかを理解できるようにする。
分類の目的 (Purpose of Classification)
分類には、概念の境界を定義し、発見することが含まれる（Sartorius, 1990）。このプロセスを通じて、診断上の実体（entities）が定義され（Kendell, 1975）、学問分野の境界が最終的に確立される。精神医学的分類がこれほどの影響力を持つ理由は、それが精神病理学の分野を定義してきたからである。アルツハイマー病、アルコール依存症、あるいは子供の反抗的な行動は、精神障害とみなされるべきか？ それらは医学的な障害とみなされるべきか、それとも単なる日常生活の問題なのか？ 精神障害の分類は、専門職が権利を主張できる問題の範囲を規定する。
分類は、特定の目標を伴ういくつかの目的を果たす。良い分類スキーム（体系）の目標には、以下のものが含まれる：(1) 実務家のための命名法（nomenclature）を提供する、(2) 組織化および情報の検索（retrieving information）の基礎として機能する、(3) 症状提示の一般的なパターンを記述（describing）する、(4) 予測（prediction）の基礎を提供する、(5) 理論の構築（development of theories）の基礎を形成する、そして (6) 社会政治的機能（sociopolitical functions）を果たす。
分類の第一の主要な機能は、記述とコミュニケーションを促進する標準的な命名法の提供である。命名法（nomenclature）とは、分類システム内の名前や用語のリストのことである。最も基本的なレベルでは、精神病理学の分類によって、臨床医は「自分たちの世界にあるもの」、すなわちメンタルヘルスの専門家のケアを求める患者やクライアントについて互いに話し合うことが可能になる。分類システムがなければ、臨床医は、これらのクライアントを類似のタイプにグループ化する方法を持たず、一人ひとりのクライアントについて延々と話し続けることになってしまうだろう。分類によって、臨床医は、クライアントの世界の概要を他の臨床医、一般の人々、保険会社、またはその他の専門家に伝えるために使用できる名詞のセットを持つことができる。この目的のために、分類は速記（shorthand）を提供するものであり、科学的現実を概念に暗示するものではない。
第二に、分類構造は情報の検索を体系化する。科学における情報は主要な概念を中心に整理される。診断概念を知ることは、臨床医が病因、治療、および予後などの事項に関して情報がどのように整理されているかについての情報を検索するのに役立つ。分類は、臨床的実践と研究のあらゆる側面に影響を与える情報を整理する方法を形成する。現在の世界では、情報は専門家、家族、クライアント、および関心のある一般の人々によってインターネットでの電子検索によって容易に検索され、精神障害に関連する最新の研究情報を入手することができる。
第三に、精神病理学のあらゆるレベルを記述するための命名法を提供することにより、分類は精神病理学の科学のための記述的基盤（descriptive basis）を確立する。ほとんどの科学は記述に起源を持つ。現象が体系的に記述されたときのみ、科学は個々の症例を原理や一般化へと変換する立場に立つことができる。特定の障害と診断された一般化は、同じ診断を持つ他の症例に対しても同様の方法で適用されるべきであり、これらの症例は他の診断に属する症例とは異なるべきである。
分類の第四の目標である予測（prediction）は、臨床医の視点から見て最も実利的なものである。メンタルヘルスの専門家が診断から典型的に望むことは、その情報が患者の最も効果的な治療や管理に関連するということである。予測に有用な分類とは、患者が特定の治療に対して異なる反応を示すという強い証拠があるシステムや、その人の状態の性質を最もよく管理する方法を知らせるシステムのことである。分類は、カテゴリーが、たとえ障害が治療されなかったとしても異なる臨床経過と関連している場合にも、臨床的に有用である。
第五に、現象の体系的な記述を提供することにより、分類は理論の構築（development of theories）の基礎を確立する。自然科学、特に生物学と化学において、満足のいく分類は理論的進歩の重要な前駆体であった（Hull, 1988）。リンネによる種の体系的な分類は、進化論につながった現象やプロセスの性質に関する重要な疑問を刺激した。これらの理由から、分類は研究において中心的な役割を果たしている。例えば、アメリカ国立精神衛生研究所（NIMH）は、精神障害の病理学的メカニズムを特定し、精神障害の理解を導くための大規模なプロジェクト（Research Domain Criteria [RDoC] プロジェクトと呼ばれる；NIMH, 2012）を開始した。RDoCは、伝統的な分類の代替案として次の章でより詳細に議論される。
最後に、分類システムは真空の中に存在するわけではない。むしろ、分類システムは、その分類から利益を得る立場にある個人やグループの文脈の中に存在する。例えば、精神障害の分類は、治療が必要であると社会がみなした部分集団（サブセット）の身元を特定するという社会的目的に役立つことができる。しかし、分類の社会政治的機能（sociopolitical functions）は利他的なものばかりではない。アメリカ精神医学会は、DSMの様々な版の作成を通じて、精神医学が社会にとって主要な資金源として機能することを保証する有利なニッチ（適所）を切り開いてきた（Frances, 2014）。より個人レベルでは、精神障害の分類が、「精神疾患」のレッテルを貼られた人々を周縁化し、スティグマ（烙印）を与えることにより、多数派の社会的権力を維持するのに役立っていると主張する著者もいる（例：Kirk & Kutchins, 1992; Kutchins & Kirk, 1997）。
分類の歴史 (History of Classification)
精神病理学を分類しようとする試みは古代にまで遡るが、私たちの意図は、現代の分類を理解するための文脈として、過去1世紀に起こった主要な発展の簡単な概要を提供することのみである。以前の分類を検討することは、現在の多くの問題が長い歴史を持っていることを示している。例えば、18世紀には多くの同時代の権威者と同様に、生物科学が分類の問題を解決し、生物学的分類法が精神病理学を分類するモデルとして役立つと信じられていた。エディンバラの医師ウィリアム・カレン（William Cullen）は、例えば、リンネの種の分類の原則を病気に適用した。1769年に出版されたその結果は、綱（classes）、目（orders）、属（genera）、種（species）を含む複雑な構造であった（Kendell, 1990より引用）。一つの綱は神経症（neurosis；カレンが精神障害の総称として導入した概念）で、これは4つの目、27の属、100以上の種に細分化された。同時代の批評家たちは、はるかに少ない診断が存在すると信じており、カレンを「植物学的疾病分類学者」として退けた（Kendell, 1990）。異常行動への生物学的分類の原則の適用における関心は今日も続いており、カテゴリーの数についての議論も同様である。「分割派（Splitters）」は、精神障害をますます狭く定義されたカテゴリーに分割しようとする一方、「大括り派（Lumpers）」は、精神病理学を表現するには少数の広く定義されたカテゴリーで十分であると主張している（Havens, 1985）。一つの妥協案は、階層的な解決策を作成することであり（これもまた生物学と同様に）、比較的少数の高次のグループが、階層の下位レベルでより具体的な種類に分割されるというものである。
精神障害を分類するために使用される特徴（features）は、18世紀から19世紀にかけての分類の間で大幅に異なっていた。いくつかの診断は単一の症状に過ぎなかったが、他のものは症候群に似たより広い記述であった。さらに他の診断は、推測的で初期の心理学理論に基づいていた。その結果、19世紀の多くの分類は、能力（faculties）に関する伝統的な哲学的分析に大きく依存するか、または十分に明確化されていない病因論的見解の周りに障害を整理しようと試みていた。
クレペリン (Kraepelin)
エミール・クレペリン（Emil Kraepelin）の研究により、現代の分類の構造が形を成し始めた。クレペリンは1856年に、シグムント・フロイト（Sigmund Freud）と同じ年に生まれた。皮肉なことに、彼らは精神病理学を概念化するための2つの非常に異なるアプローチを確立した（Berrios & Hauser, 1988）。医学的アプローチこそが、19世紀後半のドイツの医学部を支配していた科学的アプローチであった。この時期、細菌学、特に生物学において多くの重要な医学的進歩が起こった。当時のドイツの精神科医たちは、精神障害は生物学的なものであり、心理学は徐々に神経学に取って代わられるだろうと一般的に信じていた。クレペリンもまた、ヴィルヘルム・ヴント（Wilhelm Wundt, 1832–1920）の研究室での初期の研究（Kahn, 1959）の影響を受けていた。ヴントは最初の実験心理学者の一人である。初期の研究において、クレペリンはヴントの方法を精神障害の研究に適用した。
クレペリンの名声は精神医学の教科書に基づいていた。ほとんどの教科書の著者と同様に、クレペリンは精神障害の主要なグループ分けの各章を含むように彼の巻を構成した。今日「クレペリンの分類」として知られているもの（Menninger et al., 1963）は、彼の教科書の全9版の目次に他ならない。第6版で、クレペリンは国際的な注目を集めることになる2つの章を含めた。1つの章は早発性痴呆（dementia praecox：現在は統合失調症と呼ばれる）に焦点を当てており、これには破瓜病、緊張病、パラノイアがサブタイプとして含まれていた。これらの記述は ICD-10 や DSM-IV までそのまま残っていたが、現在の版では削除された。もう1つの章では躁うつ病（manic-depressive insanity）について論じた。これは、躁病とメランコリアという、ヒポクラテスの著作以来別個の実体と考えられてきた2つの概念を組み合わせた革命的なアイデアであった。早発性痴呆と躁うつ病という2つの診断は、精神病性障害と気分障害の間の基本的な区別を確立し、現代の分類の中枢（linchpin）を形成している。
DSMとICDの初期版 (The Early Editions of the DSM and ICD)
医学において、医学的障害の公式な分類は『ICD』であり、これはWHOによって出版されている。歴史的に、この分類は19世紀の終わりに、ジャック・ベルティヨン（Jacques Bertillon, 1851–1922）が率いる委員会が、死因の分類を作成するために国際統計協会から委嘱されたときに始まった。この分類は、当初『ベルティヨン死因分類（Bertillon Classification of Causes of Death）』として知られていたが、1900年にフランスで開催された国際会議で、26か国の医学的障害の公式な国際分類として採用された。分類の名称は1900年代初頭に『国際死因分類（International Classification of Causes of Death）』にわずかに修正された。ICDのこのオリジナル版は、1909年、1920年、1929年、および1938年に開催されたその後の会議で改訂された（Reed et al., 2016）。
第二次世界大戦後、WHOはこの分類の第6版を作成するという指令を受けた。分類を死因だけでなく、すべての病気や障害（すなわち、死亡率だけでなく罹患率も）を含むように拡張するという決定がなされた。分類の名称はそれに応じて『疾病、傷害及び死因の国際統計分類、第6版（ICD-6; World Health Organization, 1948）』に改訂された。すべての疾患に焦点が当てられていたため、ICD-6は精神障害に特化したセクションを追加した。
WHOによるICD-6の着手とそれに続く出版は、精神保健統計における「新しい時代の始まりを示した」（Reed et al., 2016）。死亡率と罹患率に関する合意された国際ルール（の重要性）を認識したWHOは、不可欠な要素として、政府が独自の国内委員会を設置して保健統計を収集することを推奨した。国内委員会はWHOと連絡を取り合い、国際保健統計の中央情報源および統治機関として機能することになっていた。
ICD-6の出版直後、アメリカ精神医学会は精神障害の分類の初版（DSM-I; American Psychiatric Association [APA], 1952）を出版した。この分類の作成は正当化された。なぜなら、第二次世界大戦中に米国内で使用されていた精神病理学の分類は3つの異なるもの（陸軍、海軍、退役軍人局）が存在しており、アメリカの精神医学が恥ずかしいと感じる状況だったからである。このように、アメリカはこれまでの4つのシステムの特徴をブレンドした独自の命名法を作成した（Grob, 1991）。
一般的に、世界の他の国々はアメリカのようであり、ICD-6を公式システムとして採用する代わりに、ほとんどの国が診断概念が国際的な受け入れを持たない、現地で作成された分類システムを使用することを決定した。精神障害のICD-6分類を採用したのは5か国（フィンランド、ニュージーランド、ペルー、タイ、および英国）のみであった。理由を理解するために、WHOは英国の精神科医アーウィン・ステンゲル（Erwin Stengel）に、様々な国で使用されている精神障害の分類をレビューするよう依頼した。ステンゲルのレビュー（1959）は、国ごとに（そして国内でさえ）存在する用語の広範な違いを注意深く文書化したため、非常に重要であった。ステンゲルは、多様な命名法の使用が、臨床医が彼らの不当な解釈を区別することができないことを示唆していると結論付けた。さらに、ステンゲルは、これらの分類の異なるサブセクションが、障害の病因に関する非常に多様な信念に従ってどのように組織化されているかを文書化した。ステンゲルは、解決策は精神障害の病因への言及なしに操作的定義（operational definitions）を提供する分類を開発することであると示唆した。この提案は、ICDの第8回改訂（World Health Organization, 1968）につながり、用語集を含めることで精神病理学の様々な構成要素を定義し、診断のリストと共にした。残念ながら、用語集は最終的に含まれなかった。しかし、同時に、アメリカの精神科医たちはDSMの第2版（すなわち、DSM-II; APA, 1968）を出版した。DSM-IIは、ICD-8と同様に、このシステムの基本カテゴリーの短い散文的な定義を含んでいたが、診断用語と構造はその他の点ではほぼ同一であった。
1960年代までの分類に対する批判 (Criticisms of Classifications Through the 1960s)
1950年代および1960年代にかけて、精神医学的診断の信頼性（reliability）に関する懸念が表面化した。診断の一致レベルの問題は1930年代には指摘されていた。Masserman and Carmichael (1938) は、例えば、一連の患者における診断の40%が1年後のフォローアップで大幅な修正が必要であったと報告した。Ash (1949) は、中央情報局（CIA）のために働いた3人の精神科医が共同で面接した52人の個人の診断を比較した。これらの臨床医は、応募者のわずか20%について診断が一致し、30%の症例では、3人の精神科医全員が異なる診断を下した。Beck (1962) は一連の信頼性研究をレビューし、DSM-Iにおける臨床医間の一致の最高レベルは42%であると報告した。信頼性の問題は、英国と米国の間の診断実践の違いを比較したUK/US診断プロジェクトによってさらに強調された（Cooper et al., 1972; Kendell et al., 1971）。これらの研究は、アメリカ人が統合失調症の包括的（過剰）な概念を持っており、精神病患者にその診断を適用する傾向があることを示唆した。対照的に、英国の精神科医は、診断としての統合失調症の使用においてより特異的（限定的）であった。これらの違いはおそらく、統合失調症の定義の違いと、個々の精神科医によるその適用の違いに起因している。
診断の非信頼性は、臨床実践と研究にとって大きな問題を生じさせる。例えば、その結果が統合失調症の概念の異なる適用に基づいている場合、英国で診断された統合失調症患者の研究結果は、米国で統合失調症と診断された患者に一般化することはできない。しかし、問題は統合失調症に限ったことではなかった。1960年代および1970年代の信頼性研究は、臨床医があらゆる精神病理学の分野で高いレベルの一致を達成するのに問題を抱えていることを示していると解釈された。より現代的なコメンテーターは、しかし、この時代の診断の信頼性に対する批判が誇張されていたことを示唆している（Kirk & Kutchins, 1992）。
精神医学的診断の信頼性を問う実証的研究と並行して、精神医学は反精神医学運動（antipsychiatry movement）からのかなりの攻撃にさらされた。この批判の多くは、診断と分類の臨床活動に焦点を当てていた。Szasz (1961) は、「精神病は神話である」と主張するまでに至った。
1960年代後半までに、精神医学的分類に対する主要な批判が一般的になった。第一に、精神医学的診断は信頼できないと広く考えられていた。第二に、分類と診断は、精神障害を理解するための基礎として疑問視されていた医学モデルの基本的な構成要素と考えられていた。このモデルは、特に、行動的および人間性的な視点に由来するものなど、他のモデルと衝突した。これらのモデルは臨床心理学およびカウンセリング心理学において影響力があった。医学モデルは、患者を権威主義的かつ侮蔑的なものとして見なされた。第三に、広範な懸念が表明された、特に多くの社会学者や心理学者によって、精神医学的診断のラベリング（レッテル貼り）とスティグマを与える効果についてである（Goffman, 1959, 1963; Scheff, 1966, 1975）。ラベリング理論家たちは、精神病を、逸脱した行動の形態を主に定義し、社会的要因と機関によって強化されたものとして見る傾向があった。精神医学的診断は、ラベルによって暗示された行動を患者が採用する、自己成就的予言であると考えられた。彼らの主張は、精神医学を社会的コントロールの主体に過ぎないと非難したフーコー（Foucault, 1988）のような哲学者によって強化された。
これらの問題のデモンストレーションは、『サイエンス』誌に掲載されたローゼンハン（Rosenhan, 1973）の論文「正気の場所にいる正気でない人々について（On Being Sane in Insane Places）」に含まれていた。この研究では、8人の健常者が12の異なる入院精神科病棟への入院を求めた。全員が、偽名を使い、精神科の病歴を避けるために正確な情報を提供したが、彼らは「ドサッ」「空っぽ」「うつろ」という言葉を言う幻聴を聞いていると報告したことを除いては。すべての事例で、偽患者（pseudo-patients）は入院を許可された。これらの入院のうち11件は統合失調症と診断され、残りの1件は躁病と診断された。平均して20日後、全員が寛解（remission）状態の統合失調症の診断を受けて退院した。ローゼンハンは、メンタルヘルスの専門家は正気と狂気を区別することができないと結論付けた。これは、反精神医学運動によって熱狂的に支持された観察であった。しかし、ローゼンハンの研究には批判がなかったわけではない。ローゼンハンの論文は、彼の研究に挑戦し、精神医学的診断は有効で意味のあるプロセスであると主張する専門家からの反応の爆発をもたらした。ローゼンハンの欠陥のある方法論と彼の根拠のない解釈に対する批判の大部分は、正気の人々と狂気の人々を区別することができないのは、正気でない人々（狂気の人々）である（Farber, 1975; Millon, 1975; Spitzer, 1975; Weiner, 1975）。
ネオ・クレペリニアン (The Neo-Kraepelinians)
1970年代、北米の精神医学において小規模だが影響力のある研究者グループが登場した（Compton & Guze, 1995）。これらの個人は、アカデミックな精神医学と実践の両方に影響を与えた。この動きは、通常、ネオ・クレペリニアン（neo-Kraepelinians）（Klerman, 1978）と呼ばれ、精神医学を医学の専門分野として再確認しようと努めた。ネオ・クレペリニアンは、診断と分類の重要性を強調した。この動きは、北米の精神医学における反精神医学者たちおよび精神分析の支配に対する反応であった。クラーマン（Klerman）のネオ・クレペリニアンの立場の仮定は、精神医学の医学的ルーツを強調することを含んでおり、精神医学が精神疾患を持つ人々に対する治療を提供するものであるという点にあった。クラーマンはさらに、精神疾患の生物学的側面が中心的焦点であるべきであり、精神病理学のあらゆる領域が疾患プロセス（例：統合失調症）を表す可能性があるものは精神医学に属し、その他の領域は心理学、ソーシャルワーク、看護などの補助的な専門職に割り当てることができると強調した。ネオ・クレペリニアンは、精神医学的障害を医学化しようとする試みにおいて、質的な区別を強調した。
ネオ・クレペリニアンは、精神医学は科学的知識に基づいているべきだと信じていた。この仮定は、精神医学を医学的専門分野として確実にするための強固な実証的基盤を主張した。ネオ・クレペリニアンは、診断と分類にさらなる重点を置き、診断が治療決定と臨床ケアの基礎であると提案した。これは、記述的分類よりも患者の生活の表面的な行動的側面（Havens, 1981）に焦点を当てた精神分析医の見解とは対照的であった。クラーマンは、ネオ・クレペリニアンが診断の信頼性と妥当性を向上させるために統計的手法の使用を重視したことを強調した。
50年以上経った今、これらの提案を読むと、ネオ・クレペリニアンが精神医学の医学的および生物学的側面を再確認する必要性をどの程度感じていたかが明らかになる。彼らは、分類に対して非常に異なるアプローチを提唱する強力な影響力に包囲され、取り囲まれていると感じていた。これらの提案は、今では奇妙に時代遅れに見えるかもしれない。おそらく、ネオ・クレペリニアン運動がその目的を達成するのに成功した範囲を示しているのだろう。多くの点で、これらの提案は現在、専門職内で広く受け入れられているが、おそらくこれらの立場をそれほど激しく表現することはないだろう。クラーマンの声明は、新しい分類システムを開発するために採用されたネオ・クレペリニアン運動がどれほど重要であったかを示している。反精神医学運動の懸念は、精神医学的診断に対する否定的な反応やその他の反応が、DSM-III（APA, 1980）を生み出した重要な文脈を提供したとされるが、ネオ・クレペリニアン運動がアジェンダ（議題）を提供した（Rogler, 1997）。
DSM-IIIとその継承 (DSM-III and Its Successors)
DSM-III は、診断と分類を基本的な構成要素として精神医学を医学の一分野として再確立しようとするネオ・クレペリニアンの努力の集大成であった。この分類は、広範な委員会活動と協議を行うのに5年以上を要した。
DSM-III は、4つの主要な点で DSM-II と異なっていた。第一に、DSM-III は、DSM-II と比較して、精神障害の様々なカテゴリーを定義するために、より具体的で詳細な診断基準を採用した。患者が診断基準を満たした場合、その患者はそのカテゴリーに属すると言われた。DSM-III 以前は、特定の精神障害の定義は散文形式であり、障害の「本質」を暗黙のうちに参照していた。DSM-III の出版により、診断基準の使用は、カテゴリーが、個々のメンバーが持っているかもしれないし持っていないかもしれない必要十分条件のリストによって定義されるのではなく、各メンバーが共通して十分な数の症状を持っている場合に定義されるというモデルへのプロトタイプ的シフトを反映した。したがって、特定の症状を持つ2人の個人が指定された閾値に達した場合、診断に該当する可能性がある。
個々の証拠が、その人がそのカテゴリーに当てはまるかどうかをより明確にする（Cantor et al., 1980）。これらの診断基準を使用する意図は、診断プロセスをより明示的かつ明確にし、それによって信頼性を向上させることであった。第二に、DSM-III は分類の多軸システムを提案した。したがって、典型的な DSM-I および DSM-II のように、患者ごとに1つの診断を割り当てるのではなく、臨床医は患者を5つの軸に沿ってカテゴリー化することが期待された：(I) 症状の全体像、(II) 人格スタイル、(III) 医学的障害、(IV) 環境的ストレス要因、および (V) 役割の障害。第三に、DSM-III は精神障害のカテゴリーの階層的配置を大幅に再編成した。DSM-I および DSM-II では、組織化の階層システムは2つの基本的な二分法を認識していた：(1) 器質的障害と非器質的障害、および (2) 精神病性障害と神経症性障害。DSM-III は、これらの二分法および、クラス、目、属、および種を含む階層的構造を削除した（Kendell, 1990より引用）。1つのクラスは神経症（Cullenが精神障害の総称として導入した概念）で、これは4つの目、27の属、および100以上の種に細分化された。同時代の批評家たちは、はるかに少ない診断が存在すると信じており、Cullenを「植物学的疾病分類学者」として退けた（Kendell, 1990）。異常行動への生物学的分類の原則の適用における関心は今日も続いており、カテゴリーの数についての議論も同様である。「分割派（Splitters）」は、精神障害をますます狭く定義されたカテゴリーに分割しようとする一方、「大括り派（Lumpers）」は、精神病理学を表現するには少数の広く定義されたカテゴリーで十分であると主張している（Havens, 1985）。一つの妥協案は、階層的な解決策を作成することであり（これもまた生物学と同様に）、比較的少数の高次のグループが、階層の下位レベルでより具体的な種類に分割されるというものである。（※注：この段落の一部がテキストの重複や編集ミスのように見えますが、原文の流れに沿って訳出しています。文脈的にはDSM-IIIの革新的な点の説明が続いています。）
第四に、DSM-III はその前身よりもはるかに大きな文書であった。DSM-I には108のカテゴリーが含まれており、ページ数は130ページであった。対照的に、DSM-III は256のカテゴリーを持ち、494ページの長さであった。
どの基準から見ても、DSM-III は驚くべき成功を収めた。財政的には、非常によく売れた。この成功の結果、アメリカ精神医学会は、組織の出版部門を開発し、多数の DSM 関連書籍やその他の精神医学作品を出版した。アメリカの分類として明示的に意図されていたが、DSM-III はヨーロッパで急速に普及し、ICD-9（1977）を覆い隠し、特に学術界や研究者の間で広まった。
DSM-III の成功を測るもう一つの方法は、研究という観点からである。DSM-III は、特にこの分類で提案されたカテゴリーの定義に関して、多大な研究を刺激した。この研究の結果として、DSM-III-R（APA, 1987）は、新しい研究結果に基づいて診断基準を改訂するという明確な目的を持って出版された。しかし、ほとんどの市場向け製品と同様に、DSM-III から DSM-III-R への変更は診断基準に限定されなかった。新しいカテゴリーの数が導入され、睡眠障害の一般的なカテゴリーに関連する診断のグループが含まれた。さらに、多くの特定のカテゴリーが改訂され（例：演技性パーソナリティ障害）、削除され（例：注意欠陥障害の多動性を伴わないもの）、または追加され（例：月経前症候群が名称を変更し、DSM-III-R の付録に追加された）。
DSM-III の革命的な影響のため、ICD-10（World Health Organization, 1992）の精神障害セクションは、初期の ICDs（ICD-9 は1977年に出版）と比較して大幅に変更された。ICD-8 と非常によく似て、ICD-10 は2つのバージョンで出版された：カテゴリーの簡潔な説明を含む臨床バージョンと、診断基準を含む研究バージョンである。しかし、ICD-10 は多軸システムを採用しなかった。
ICD-10 の作業が進むにつれて、DSM-III の別の改訂を行う決定がなされた。それが望まれたように、それは ICD-10 とより類似したものになるだろう。実際、2つのマニュアルの作業が進行するにつれて、特別な「調和（harmonization）」委員会が設立され、並行してある程度まで進められた。その結果が DSM-IV（APA, 1994）であった。DSM-IV の作成に費やされた委員会活動は広範囲に及んだ。アメリカ精神医学会は、分類上の問題を中心に生じた重要な議論を実証的に解決しようとするいくつかの特別な研究プロジェクトを後援した。そのような研究プロジェクトの一例は、アメリカ精神医学会と NIMH が後援した 1999年の DSM 研究計画会議（Research Planning Conference）であった。この会議は、将来の DSM 版の研究優先順位を確立し、これには DSM の命名法に対する継続的な不満への対処が含まれていた（Kupfer et al., 2002）。
DSM-IV は、以前の DSM よりも出版物のサイズとカテゴリーの数の点で大きかった。興味深いことに、異なるコメンテーターは DSM-IV の総診断数について異なる数字を計算しており、300弱から400弱までの範囲である（cf. Follette & Houts, 1996; Kutchins & Kirk, 1997; Sarbin, 1997; Stone, 1997）。DSM-IV を ICD-10 により近づけるという意図にもかかわらず、全く異なっていた。同様の名前を共有する176の診断カテゴリーのうち、意図的な概念上の違いが21%にあった（First, 2009）。しかし、カテゴリーの78%には意図しない非概念的な違いがあり、2つのシステム間で同一であったのは1つの障害（一過性チック障害）のみであった（First, 2009）。最も影響力のある2つのシステム間の違いは、DSM-IV の「臨床的有意性（clinical significance）」基準であり、これには苦痛および／または機能障害の存在が必要であった。ICD-10 は、苦痛および／または機能障害の要件を常に考慮しているわけではなかった（Reed et al., 2016）。さらに、ICD-10 は基準ではなく診断ガイドラインを使用したため、解釈においてより大きな柔軟性が提供され、DSM-IV の記述よりも適用が容易であった。
2000年に、アメリカ精神医学会は DSM-IV のテキスト改訂版、タイトルは DSM-IV-TR を出版したが、これはマニュアルの散文セクションを更新したが、診断基準と診断数はほとんど同じままにした。チック障害から臨床的有意性基準を除外することと、パラフィリア障害の同意のない犠牲者を説明するためにそれを調整することの2つの例外が含まれていた（First & Pincus, 2002）。
DSM と ICD の現在の版は、さらに別の改訂を受けた。DSM-5 は2013年5月に出版され、ICD-11 は2019年に承認された。DSM-5 の共同議長は、DSM-5 を DSM-III と同様に革命的なものにすることを望んでいた（Regier et al., 2012）。彼らが行った大きな変更は、DSM-5 が診断スペクトラム（例：自閉症スペクトラムや統合失調症スペクトラム）を追加し、カテゴリー分類に対する次元的な代替案や強化を提供することであった。また、セクションIII（「新しい尺度とモデル（Emerging Measures and Models）」と題された）においてパーソナリティ障害を記述するための5つの次元を定義し、精神病理学の結果としての機能不全の評価を改善した（DSM-III および DSM-IV に登場した機能の全体的評価 [GAF] の代わりに WHO障害評価スケジュール [WHODAS] を採用）。そして、DSM-III および DSM-IV で使用されていた診断への多軸アプローチ（すべての診断がマニュアルの単一のセクションにあり、5つの軸に分かれていない）を廃止した（Regier et al., 2013; APA, 2012a; 2013）。
DSM-III が行われたのと同様に、DSM-5 は、DSM-I および DSM-II の信頼性の問題を克服する試みによって推進されたのに対し、DSM-III-R および DSM-IV の一つの目標は、メタ構造の問題に対処することであった（Regier et al., 2012）。具体的には、マニュアル内の障害の配置は、単に現象学的な類似性やワークグループの配置に基づくのではなく、経験的な知見によって情報を得ることができた。その一例は、DSM-IV の小児期の障害のグループ化の解散であり、一部の障害は神経発達の見出し（例：知的障害、注意欠陥多動性障害 [ADHD]、自閉症スペクトラム障害）の下に置かれ、他の障害は類似して現れる「成人」障害（例：反応性愛着障害はトラウマおよびストレッサー関連障害グループに）と共に置かれた。
最終的な形では、DSM-5 には584の診断カテゴリーが含まれていた（DSM-IV の357と比較して、数え方による）。DSM-5 のサイズも947ページに増え、DSM-IV の886ページから増加し、購入コストは2倍以上になった。対照的に、診断基準を持つカテゴリーの数は、DSM-IV の201から DSM-5 の138に減少した。
ICD-11 の開発に関しては、WHOは臨床的有用性と世界的な適用可能性の向上に焦点を当てた（Reed, 2010）。彼らは、それを必要とする人々とそれを受け取る人々の間の世界的なメンタルヘルスギャップに対処することに専念し、メンタルヘルスのニーズを持つ個人を特定する際の障壁を減らす手段として ICD-11 を開発しようとした。臨床実践において ICD が実際にどのように使用されているかに関する証拠と情報を評価し、精神科医と心理学者の2つの主要な調査を含めることからなる、メンタルヘルスの専門家にガイダンスを提供するための3段階の計画が策定された（Evans et al., 2013; Reed et al., 2011）。第2段階では、世界中のメンタルヘルス臨床医が ICD-11 のメンタル障害の章をどのように概念化し、互いに関連させているかを検討する2つのフィールド研究が行われた（Reed et al., 2013; Roberts et al., 2012）。これらの知見は、マニュアルの構造（または目次）を知らせるために使用された。第3段階では、提案された診断ガイドラインを評価するために設計された2つのセットのフィールド研究が行われた（Keeley et al., 2016）。1つは、世界中のメンタルヘルス臨床医が、混乱を招く診断や明確化を特定することを意図して、一連のケースビネット（症例要約）にガイドラインをどのように適用するかを評価した。もう1つは、臨床現場における信頼性と実現可能性を検討した。開発プロセスには、ICD-11 と DSM-5 を同期させる試みも含まれていた。2つのシステム間の顕著な違いに注意することは重要である。例えば、睡眠障害や性的な健康と性同一性（gender identity）に関しては明確な違いがあり、ICD-11 は現在の証拠と臨床実践により一致していると正当化している（Reed et al., 2016）。
分類学上の問題 (Taxonomic Issues)
精神病理学の分類を巡って、数々の論争が生じてきた。以下のリストの目的は、包括的な概要を提供することではなく、単に精神医学的分類について頻繁に提起される問題や論争をリストアップすることである。
症候群、障害、または疾患の分類 (Classification of Syndromes, Disorders, or Diseases)
「症候群（syndrome）」、「障害（disorder）」、および「疾患（disease）」という用語は、（誤って）精神的健康状態を記述するために互換的に使用されることがある。実際、これら3つの用語は、それらが記述するカテゴリーについて明示的に異なる仮定を参照している。最も基本的な記述レベルでは、人は症状（symptoms）（自己報告された問題）および徴候（signs）（他者によって観察されたもの）の問題を経験する。前述のように、メンタルヘルスの専門家が個々の患者に対して独特の症状と徴候のパターンを特異的に記述することを余儀なくされた場合、彼らの仕事は各患者を説明しようとすることによって絶望的に妨げられるだろう。しかし、症状と徴候はしばしば共起（co-occur）する。それらが十分な頻度で共起するとき、その状態は症候群（syndrome）と呼ばれる。症候群の概念には、状態の原因や、なぜそれらの症状が一緒に属するのかについての仮定は含まれていないことに注意せよ。それは純粋に記述的な概念である。
障害（disorder）は、他方で、症候群を超えた追加の記述レベルを提供する。障害は、個人の機能に対する暗示的な影響を伴う症状と徴候のパターンである。いくつかの因果要因は障害について理解されるかもしれないが、その病因は依然として不明であるか、または多重に決定されている。対照的に、疾患（disease）は、病因が知られており、因果的な要因から症状や徴候への道筋が多かれ少なかれ明確である状態である。
例として、進行麻痺（general paresis）として知られる状態は、1800年代後半の精神科病院において最も一般的な単一の障害であった。初期の調査では、特定の個人が類似した症状を示したことがわかった：誇大的な妄想と興奮した行動。その時点で、その概念は適切に症候群と呼ばれた。さらなる調査の後、これらの個人が同様の経過をたどったことが明らかになった。問題は、興奮した、誇大的な行動から始まり、変性的な運動、麻痺、そして最終的には死へと進行した。経過と転帰が分かると、進行麻痺はより適切に障害と呼ばれた。障害の原因については多くの理論が提唱され、髄膜の炎症に対するアルコールの過剰摂取から変化した。しかし、最終的にそれが三次梅毒であり、性器感染から神経系への長い潜伏期を経て移行したものであるという発見がなされた。進行麻痺が適切な治療（すなわち、ペニシリン）によって梅毒感染として理解されたとき、その概念は疾患（disease）（Blashfield & Keeley, 2010）となった。
進行麻痺の歴史は分類において重要である。なぜなら、それは疾患として理解され、根絶された（すなわち、ペニシリン）精神障害だったからである。麻痺は精神医学の科学にとって大きな勝利であり、精神科病院の患者の大多数が成功裏に（そして簡単に）治療され、家に帰されたからである。多くの個人は、他のすべての精神的健康状態（特に統合失調症）も同様の発展をたどり、適切な原因が知られれば最終的に「治癒」されると信じていた。残念ながら、今日まで、進行麻痺の輝かしい成功を享受した他の状態はない。むしろ、ほぼすべての精神的健康カテゴリーは、より適切に「障害」と呼ばれ、「疾患」と呼ばれるものではなく、はるかに曖昧である。
障害の分類 対 個人の分類 (Classification of Disorders Versus Classification of Individuals)
表面的には、この論争は用語上の多少単純な問題に見える。個々の患者は様々な精神障害と診断される。分類システムには、認識されているか、または障害として公式に認可されている精神障害の名前が含まれている。どのような違いが、分類システムが障害を分類すると言われるか、または個人を分類すると言われるかを作るのか？
興味深いことに、しかしながら、DSM-IV-TR の著者たちは、この区別が違いをもたらすと考えていた。彼らはこの問題に対して明確な立場を採用した。
精神障害の分類は、実際に分類されるのは人々であるのに、人々を分類するという一般的な誤解がある。この理由から、DSM-IV のテキスト（および DSM-III-R のテキスト）は、「統合失調症者（a schizophrenic）」または「アルコール中毒者（an alcoholic）」などの表現の使用を避け、代わりにより正確だが、確かに、より面倒な「統合失調症を持つ個人（an individual with Schizophrenia）」または「アルコール依存症を持つ個人（an individual with Alcohol Dependence）」を使用する。（APA, 2000, p. xxxi）
DSM-IV-TR は、スティグマ（烙印）の問題を避けるためにこの立場を採用した。精神障害は主に人間の状態の望ましくない側面を指す。私たちのほとんどは、精神障害と診断されることを望まない。誰かを「統合失調症者」と呼ぶことは、その個人が不変で、変化せず、そしてその人とその人の人生の他の重要な人々にとって破壊的な精神的カテゴリーの例であることを暗示することである。対照的に、「統合失調症を持つ個人」という言葉は、その人が本質的に統合失調症的であるわけではなく、統合失調症が脳の病気であることは、彼らの過失なしに人間に起こることであることを暗示している。DSM が障害の分類であると言うことによって、著者は、個人に精神医学的診断を割り当てることによって道徳的または最小限の害がなされなかったことを示唆することによって、善行の価値を強調しようとしていた。
他方で、本章の冒頭で述べたように、診断は個人をカテゴリーに割り当てるプロセスである。個々の臨床医は、彼らが見る個人をどのように最良に特徴づけるかというプロセスに関心を持っている。分類における精神障害グループは、それらの症状を具体化する個人なしには存在しないだろう。確かに、精神障害を持つ個人の集団は永続的ではない。多くの精神障害は時間制限がある（人は最初は障害を持っているが、その後は持っていない状態に戻る）。定義が存在するか欠如しているかを定義する条件は、分類が個人、障害、またはその両方を捉えているかを理解するために重要になる。このように、精神障害（mental disorder）の定義は、分類が何を捉えているかに重大な結果をもたらす。
精神障害の定義 (Definition of Mental Disorder)
精神障害の分類が適用される領域（ドメイン）の定義、すなわち、すべての精神障害とは何か、は分類の重要な側面である。DSM および ICD の初期版は、精神障害の概念の定義を提供しなかった。この概念を定義する試みは、DSM-III によって、この分類を作成したタスクフォースの責任者によって提供された。ロバート・スピッツァー（Robert Spitzer）の精神障害をどのように定義するかという見解は、彼が「精神障害は医学的障害のサブセットである」と主張したときに論争となった（Spitzer et al., 1977, p. 4）。多くの人がこの声明を、心理学やソーシャルワークなどの専門職を除外または周縁化することによって、精神科医のために精神障害治療の権利を独占しようとする試みと見なした。しかし、心理学者であり、DSM-III タスクフォースの一員であったミロン（Millon, 1983）は、この感情は決して DSM-III を作成した人々の公式な視点ではなかったと述べている。
1年後、スピッツァーとエンディコット（Spitzer and Endicott, 1978）は、精神障害と医学的障害の両方を定義する明確な試みを行い、後者は前者のサブセットであるとした。彼らの定義を in toto（全体として）再現する価値がある。
医学的障害は、生物における比較的明確な状態であり、その完全な発達または極端な形態において、苦痛、障害、または特定の種類の不利益と直接的かつ本質的に関連している。不利益は、身体的、知覚的、性的、または対人的な性質のものであるかもしれない。暗黙のうちに、その状態が人またはその人が一部である社会にとって望ましくないという、その人の側での行動への呼びかけがある。医学的障害は、その症状が主に心理的な兆候または症状（行動的）性質のものであるか、または身体的である場合、心理学的概念のみを使用して理解することができる精神障害である。(p. 18)
（※以降、つづく。）
要約
第1章：伝統的な疾病分類学における分類
著者: Jared W. Keeley, Lisa Chung, and Christopher Kleva
導入と用語の定義
- 診断 (Diagnosis): 特定の活動やグループの形成プロセス、およびその結果としてのラベル（病名）を指す。
- 分類 (Classification): 概念がどのように整理、研究、変更されるかを見るためのメタレベルの概念。
- 分類法 (Taxonomy): 科学的な文脈で物事を整理する方法（動物学など）。
- 疾病分類学 (Nosology): 医学的な文脈における病気の分類。
- これらは日常的には同じような意味で使われることもあるが、学術的には区別される。
分類の歴史的背景
- 精神障害の分類の試みは、紀元前3000年の古代エジプトや古代インドのアーユルヴェーダ、古代ギリシャ・エジプト医学にまで遡る。
- ヒステリー、パラノイア、躁病、憂鬱などの概念は、歴史を通じて繰り返し現れてきた。
- 20世紀前半までは体系的な分類に対する熱意は変動していたが、第二次世界大戦後、WHO（世界保健機関）による国際疾病分類（ICD）第6版や、アメリカ精神医学会による精神障害の診断・統計マニュアル（DSM）初版（1952年）の登場により、現代的な分類の基礎が築かれた。
分類の目的 (Purpose of Classification)
分類には以下の5つの主要な目的がある：
- 命名法 (Nomenclature): 臨床医同士が共通の言語でコミュニケーションを取るためのリストを提供する。
- 情報の検索 (Information Retrieval): 臨床医が診断名を用いて、その病因、治療法、予後に関する情報を検索・取得できるようにする。
- 記述的基盤 (Descriptive Basis): 精神病理学の現象を記述し、症例間の類似点や相違点を整理する。
- 予測 (Prediction): 臨床医にとって最も実利的な目的。診断によって治療反応や予後を予測できるようにする。
- 理論の構築 (Development of Theories): 精神病理の性質に関する概念や理論を構築するための基礎となる。
分類の歴史 (History of Classification)
- 18～19世紀: カール・リンネの生物分類学の影響を受け、精神障害の分類が試みられた。ウィリアム・カレン（William Cullen）は「神経症（neurosis）」という概念を導入した。
- Lumpers vs Splitters: 広く定義された少数のカテゴリーで十分とする「Lumpers（大雑把派）」と、詳細で特定の多様なカテゴリーに分けるべきとする「Splitters（細分化派）」の論争は今日まで続いている。
クレペリン (Kraepelin)
- エミール・クレペリンは現代の分類構造の基礎を築いた。彼は精神障害を生物学的・医学的なものと考えた。
- 早発性痴呆（後の統合失調症）と躁うつ病: 彼はこれら2つを基本的な区別として確立した。これは現代の分類の要となっている。
DSMとICDの初期版
- ICDはもともと死因統計（ベルティヨン分類）から始まったが、ICD-6（1948年）で初めて精神障害のセクションが含まれた。
- これを受けてアメリカ精神医学会はDSM-I（1952年）を作成した。これらは当初、統計収集やコミュニケーションの改善を目的としていた。
1960年代までの分類に対する批判
- 信頼性の欠如: 診断の信頼性（異なる医師が同じ患者を診断した際の一致率）が非常に低いことが問題視された。
- 米英間の不一致: アメリカとイギリスで診断基準が大きく異なり（アメリカは統合失調症の診断が過剰だった）、診断の恣意性が浮き彫りになった。
- 反精神医学運動: 1960年代後半、トーマス・サズ（Szasz）らは「精神病は神話である」と主張し、診断が社会的逸脱をコントロールするためのレッテル貼りに過ぎないと批判した。
ローゼンハンとネオ・クレペリニアン
- ローゼンハンの実験（1973年）: 「正気の人が精神科病院に入院したらどうなるか」という研究で、偽患者全員が統合失調症と誤診された。これにより精神医学的診断の妥当性が大きく揺らいだ。
- ネオ・クレペリニアン: これに対し、セントルイス・ワシントン大学の研究者たち（Feighner, Klermanら）は、精神医学を医学的な専門分野として再確立しようとした。彼らは生物学的基盤と診断の信頼性を重視し、明確な「診断基準」の使用を提唱した。
DSM-IIIとその継承 (DSM-III and Its Successors)
- DSM-III (1980): ネオ・クレペリニアンの影響を受け、大きな変革が行われた。明確な診断基準の導入、多軸評定システムの採用、特定の病因論（精神分析など）に依拠しない記述的なアプローチが取られた。
- DSM-IV (1994): ICD-10との調和や実証的データの重視が進められた。
- DSM-5 (2013): 多軸システムが廃止され、スペクトラム（次元的）アプローチが導入された。
- ICD-11: 2019年に承認され、現代の科学的知見との整合性が図られている。
分類学上の問題 (Taxonomic Issues)
- 症候群、障害、疾患の区別:
- 症候群 (Syndrome): 頻繁に共に現れる徴候（signs）と症状（symptoms）の群。原因は不明なことが多い。
- 障害 (Disorder): 症候群に加え、機能不全が含まれるが、明確な病因はまだ不明確な状態。
- 疾患 (Disease): 病因（etiology）と病理が判明している状態（例：進行麻痺）。精神医学の多くの診断はまだ「障害」のレベルに留まっている。
- 「障害」の分類か「個人」の分類か:
- DSM等は「人々」ではなく「障害」を分類するものであると強調している。
- スティグマ（偏見）を減らすため、「統合失調症者（schizophrenic）」ではなく、「統合失調症を持つ個人（individual with Schizophrenia）」と呼ぶべきとされる。
- 精神障害の定義:
- 精神障害とは何かを定義することは困難である。一般的には、個人の苦痛（distress）や機能障害（disability）を伴う状態であり、単なる社会的逸脱とは区別されるべきとされる（ウェイクフィールドの「有害な機能不全」概念などが背景にある）。
