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精神病理学の生物学的知見に基づいた分類の課題 (Challenges of biologically informed classification of psychopathology)。しばしば提唱される主要な変更の一つは、精神医学的分類が精神病理学の生物学的基盤に関する我々の理解の進歩をより密接に反映すべきであるというものである。一部の者は、精神病理学の分類は主に生物学的考慮事項に基づいているべきであるとまで主張しており（例：Insel et al., 2010）、精神障害は「脳」疾患として強調されるべきであるという様々な呼びかけが数十年間にわたり一般的になされている（Leshner, 1997; Insel, 2010）。NIMH（米国立精神衛生研究所）のRDoC（研究ドメイン基準）イニシアチブは、精神疾患の記述と分類をその生物学的基質の周りに組織化しようとするこの動きの主要な例である。評価、治療、および研究で使用される精神病理学の構成概念は、おそらく本質的により生物学的志向となり、現象学的あるいは行動的ではなくなっていくであろう（本書の第6章も参照）。
しかし、精神医学的および心理学的障害をどの程度「神経生物学」に還元できるかは依然として不明であり、実際、これが有効な、あるいは賢明な行いであるかどうかについての根本的な疑問が存在する。1970年代におけるより生物学的知見に基づいた疾病分類への同様の呼びかけは、RDoC、DSM-III、ひいてはDSM-5の基礎を形成した（例：Blashfield, 1982）。現在、十分に生物学的知見に基づいていないと批判されているのと全く同じ診断システムである。それらのアプローチがパラダイム的な誤り（例：精神疾患は単一遺伝子性の離散的な疾患から成るという過度に一般化された仮定）に苦しんだのと同様に、生物学的分類を「純粋」なものとする現在のアプローチもおそらく独自の限界に苦しむであろう。
例えば、エンドフェノタイプ（中間表現型）の概念は精神病理学研究の多くの異なる分野で広く使用されているが、懸念や注意点も指摘されている。KendlerとNeale (2010) は、例えば、エンドフェノタイプが臨床変数よりも信頼性が高い場合、推定されるエンドフェノタイプは臨床変数よりも病因的変数と強い関係を示す可能性があると指摘した。これは、変数間の測定誤差の違いのために、変数がエンドフェノタイプとして偽って特定される結果となるだろう（図2.10、下）。FlintとMunafò (2007) は同様に、統合失調症に対して提案されたエンドフェノタイプ（注意のシフト、ワーキングメモリ、および電気生理学的指標）をメタ分析を用いて検証し、エンドフェノタイプが統合失調症自体よりも強く遺伝子型と関連しているわけではないことを発見した。彼らはより広範なゲノミクス文献をレビューし、複雑な疾患に関与する表現型は、その病因的な単純さにおいて異なるとは考えにくい（例：より単純な、あるいはより小さなセットの因果的要因を持っているわけではない）と主張し、エンドフェノタイプ理論の根底にある仮定に疑問を投げかけた。
エンドフェノタイプ理論を超えて、精神病理学を分類する際に神経生物学のみに焦点を当てることを採用することに対して、特に説明的還元主義（explanatory reductionism）への過度な強調のために警告を発する者もいる（例：Borsboom et al., 2019; Fried, 2022; Jefferson, 2020; Miller, 2010）。説明的還元主義とは、人間行動のような複雑なシステムの側面は、最終的には分子活動のような最小の構成要素によって説明できるという仮定である。このレベルでのユニットがどのように動作するかを理解することは生物全体を理解するために重要であるが、精神病理学の原因は、分子的、神経生物学的、生理学的レベルから、発達的、社会的、文化的レベルに至るまで、複数のレベルで作用する。説明の一つのレベルのみに焦点を当てた精神疾患の記述や説明が生産的である可能性は低い（Kendler, 2012a, 2014）。さらに、異なるレベルで作用する要因は互いに動的に影響し合う可能性があるため、一つのレベルのみに排他的に焦点を当てた精神病理学の権威ある記述と分類（すなわち、DSM、ICD、またはRDoCのような公的機関によって開発されるもの）は、知られていることを説明し、理論と研究の進歩を促進する上で、ほぼ間違いなく限定的なものになるであろう（Markon, 2013）。
公式の疾病分類がそれを認めるかどうかにかかわらず、科学は一般的にそのような制限の周りに「道を見つける」。この点に関して科学に対応する負担は、公式の疾病分類を開発する人々にあり、その逆ではない（Markon, 2013）。それにもかかわらず、精神病理学の原因に関する研究が進み、分子から精神疾患への文化的影響に至る経路がより明確に描かれるにつれて、焦点となる構成概念も確実にシフトするであろう。精神病理学の包括的な理解のためには、生物学的レベルの記述と説明に焦点を当てることだけでは（決して）十分ではないかもしれないが、それは人間経験を理解するために必要な要素である。この理由から、精神疾患を議論するために使用される構成概念のセットは、将来的には多様化し増加する可能性が高い。もしRDoCのようなイニシアチブによって明確に示された正確な方法ではないとしても、おそらく同様の線に沿って進むであろう。精神病理学を研究する人々の課題は、精神障害と精神疾患のより完全な説明を生み出すために、これら異なるレベルの説明をどのように収容し統合するかを理解することである。
精神病理学を理解するための神経生物学的アプローチ：サイコパシーと「擬似サイコパシー」からの例 (A Neurobiological Approach to Understanding Psychopathology: An Example From Psychopathy and “Pseudopsychopathy”)
本書の特定の障害に関する各章では、それらの障害の神経生物学的相関について論じている。ここでは説明のために、正常なパーソナリティ発達がうまくいかなかった結果、あるいは特定の神経学的損傷の結果として生じうるパーソナリティ障害の例を提供する。おそらく、肉眼的な脳病変がない場合のパーソナリティと社会的行動の最大の障害は、サイコパス（psychopaths）に見られるものである。Cleckley (1976) は、サイコパス的パーソナリティの先駆的なプロファイルの中で、他者への広範な無視を主要な特徴として強調した。サイコパシーの診断を容易にするために、Hare (1991) は具体的かつ操作化された尺度を作成した：サイコパシー・チェックリスト改訂版（Psychopathy Checklist-Revised: PCL-R）である。これは、サイコパシーが症候群であり、行動のクラスターがその状態を定義することを強調している。Hareの命名法で指摘されたサイコパシー的特性と、脳損傷、特に前頭前野への損傷後の神経学的患者によって示されるパーソナリティの現れとの間には、いくつかの注目すべき重複がある。これは、「発達的（developmental）」対「後天的（acquired）」サイコパシーの根底にある共通の神経生物学的メカニズムを示唆している——前者はDSMの命名法の一部である従来の状態（パーソナリティ障害）を指し、後者は肉眼的な脳病変の後にパーソナリティの変化を発症した、病前は正常であった個人に発生する状態の後天的形態を指す（Koenigs & Tranel, 2006; Reber & Tranel, 2019）。
前述のように、前頭葉とサイコパス的行動の現れとの関連は、1868年にHarlowによって詳細に報告されたフィニアス・ゲージの画期的な症例以来確立されている。鉄の棒が頭の前部を突き抜ける事故に遭ったことはよく記録されているが、それに続いて、ゲージは賢明で、粘り強く、尊敬される人物から、不敬で、気まぐれで、信頼できない人物へと変化した。前頭葉損傷の選択された症例における同様のタイプのパーソナリティ変化の報告は、長年にわたって蓄積されてきた。BlumerとBenson (1975) は、前頭葉損傷を持つ患者のサブセットのパーソナリティを記述するために「擬似サイコパシー（pseudopsychopathy）」という用語を作り出し、そのような患者が「大人の配慮と抑制の欠如」によって最もよく特徴づけられることを強調した。肉眼的な構造的脳病変なしに小児期および青年期にサイコパス的特性が出現する従来の「発達的」サイコパシーとは対照的に、擬似サイコパス的行動は「眼窩前頭葉またはこの領域を横断する経路への損傷に続く」（Blumer & Benson, 1975）。我々の擬似サイコパシー（pseudopsychopathy）の作業定義は、反社会的行動を伴う脳損傷の発症後に成人に後天的に生じたパーソナリティ障害であり、社会規範への順応の失敗、虚偽性、衝動性、易刺激性、一貫した無責任さ、および良心の呵責の欠如を含むものである。後天的なソシオパシー（sociopathy）と我々が名付けたこのパーソナリティ障害の性質に関する我々の調査は、いくつかの中核的な識別特徴を指摘している（Barrash et al., 2000）：(1) 全般的な感情経験の減衰（貧弱な感情経験、低い感情表現力と無気力、不適切な感情）；(2) 不十分に調節された感情反応（低いフラストレーション耐性、易刺激性、易変性）；(3) 意思決定、特に社会的領域における障害（優柔不断、乏しい判断力、柔軟性の欠如、社会的不適切さ、無神経さ、共感の欠如）；(4) 目標指向行動における障害（計画、開始、および持続における問題と行動的硬直性）；および (5) これらの後天的変化に対する洞察の著しい欠如。この…
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…現象のよく研究された例は、EslingerとDamasio (1985) によって最初に報告された患者EVRである。35歳のとき、EVRは両側性眼窩前頭髄膜腫の切除（髄膜から成長した良性腫瘍の除去）を受けた。vmPFC（腹内側前頭前皮質）を構成する内側眼窩および下内側前頭皮質が腫瘍とともに切除され、深刻なパーソナリティの変化が続いた。EVRは熟練しており知的であるが、仕事を持つことができず、迅速かつ定期的に仕事に出勤することができず、様々な中間的な仕事のステップを完了することにおいて許容できないほど信頼できないことが報告されている。日次的および長期的なベースで活動を計画する彼の能力は重度に障害されている——特に、彼は長期的な利益を考慮に入れることができず、価値のない周辺的な利益をしばしば追求する。彼は性格の判断力が乏しく、しばしば社会的に不適切である。彼は結婚に失敗している。カジュアルな交流では、彼は熱心な会話主義者であり、知的で、魅力的で、機知に富んでいるように見える。EVRの最も顕著な術後の変化の多く（短期間の結婚、乏しい長期的計画、信頼性のなさ/無責任さ、依存）が、PCL-Rにおいてほぼ逐語的に現れていることは注目に値する。この性質の多くの追加の症例が現在報告されており、擬似サイコパシーに関連する主な知見が次に要約されている（要約についてはKoenigs & Tranel, 2006を参照）。
vmPFC損傷を持つ患者のパーソナリティ障害は、浅い感情、無責任さ、職業的不安定さ、現実的な長期的目標の欠如、共感の欠如、および乏しい行動制御を含む、従来の発達的サイコパシーの中核的特徴を彷彿とさせる（Hare, 1970）。また、後天的および発達的サイコパシーの両方において、感情の全般的な調節不全が認められている（Damasio et al., 2012; Scarpa & Raine, 1997; Zlotnick, 1999）。後天的なソシオパシーを持つ患者において、同様の精神生理学的現れ、自律神経反応性の全般的な低下（特に社会的刺激に対して）が認められており（Damasio et al., 1990; Tranel, 1994）、発達的サイコパスにおいても同様である（Hare, 1970; Raine et al., 2000; Schmauk, 1970）。最後に、発達的サイコパスは、報酬ベースの意思決定タスク（アイオワ・ギャンブリング・タスク）において、成人発症のvmPFC患者で報告されたものと類似した意思決定の欠陥を示す（Mazas et al., 2000; Schmitt et al., 1999）。
人生のごく初期に前頭前皮質への損傷を受けた個人の研究は、vmPFCセクターが適切な社会的行動および道徳的行動の獲得を支える重要な構造を含んでいるという概念に対する重要な証拠を提供している（Anderson et al., 1999, 2006, 2009; Taber-Thomas et al., 2014）。患者は成人になったときに、様々な神経心理学的、神経解剖学的、および精神生理学的実験で研究された。これらの患者のほとんどは、安定した中流階級の家庭で育てられ、脳損傷以外の行動的問題や精神疾患の危険因子を持つ兄弟はいなかった。したがって、患者の行動的問題に対する不利な遺伝的または環境的寄与は割り引くことができる。小児期発症のvmPFC病変を持つ患者は、社会的行動および道徳的推論の深い障害を発達させた。典型的な記述（例：Tranel, 1994を参照）には、極端な対人関係の障害、目立つほどの友人の欠如、盗み、嘘、先見性の欠如、大人に対する操作的で浅薄な礼儀正しさ、懸念や良心の呵責の欠如、処罰に対する無神経さ、猥褻で無責任な性行動、および自己中心性が含まれる。発達的サイコパシーと後天的ソシオパシーの間の類似点は、共通の病態生理学的メカニズムを示唆している。下内側および眼窩前頭皮質の機能不全が有力な犯人であるように思われる。しかし、この話の詳細を具体化することはより困難であった。明らかに、重要な領域（一般的にvmPFC）におけるニューロンの損傷は行動的問題につながりうるが、これが起こるメカニズムは特定されていない。それにもかかわらず、vmPFCにおける神経伝達物質システムの機能不全を伴う遺伝的に駆動された脆弱性が、貧しい（あるいは不正確な）学習経験や、アルコールや物質乱用などの要因の追加によって悪化する可能性がある。
発達的サイコパシーと後天的な種類の両方において、その状態または「症候群」は全か無かの現象ではない。特徴や特性には明確な程度があり、徴候や症状の現れには明確な勾配がある。これは発達的サイコパシーについて確かに真実であり、そこでは…
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…この状態のより軽度なバージョンは珍しくなく、実際、法執行機関でのキャリアを追求したり軍隊に奉仕したりするなど、特定の活動に対しては適応的である。後天的なソシオパシーを持つ患者もまた、かなりの変動性を示し、軽度から重度まで障害の範囲がある（Barrash et al., 2018）。
冷淡-無感情（callous-unemotional）特性のような、サイコパシーの発達的前駆体に関する研究は、遺伝的寄与についていくつかの洞察を提供している。例えば、行為障害の遺伝率は、冷淡-無感情特性を伴う行為障害の方が、伴わない場合よりも有意に高い可能性がある（Viding et al., 2008）。（本書の第19章も参照）。遺伝的影響はまた、冷淡-無感情特性の高レベルの安定性に対する大きな貢献者でもあるようである（Fontaine et al., 2010）。分子研究において、神経伝達物質GABAの受容体遺伝子であるGABRA2は、衝動性、物質使用、およびサイコパシーに繰り返し関与している（Dick et al., 2013）。その他の新しい変異、例えばドーパミン合成に関与する酵素をコードする遺伝子であるDYRK1A遺伝子なども、GWASを介して成人のサイコパシーに関与していることが示されている（Tielbeek et al., 2012）。
結びのコメントと新たな傾向 (Concluding Comments and Emerging Trends)
神経生物学的および遺伝的プロセスが精神病理学に与える影響は広範かつ強固である。サイコパシーの神経遺伝学的起源を組み込んだ包括的なモデルの構築は、評価および治療アプローチのさらなる洗練と開発にとって極めて重要である。この傾向の認識は、ヒトゲノム計画であれ、NIMHによって提案されたRDoCマトリックスであれ、あるいはジョージ・H・W・ブッシュ大統領による1990年代の「脳の10年」の指定であれ、これらのメカニズムを調査することを目的とした大規模な投資を通じて明白である。将来、これらの努力がどのようになるかについて簡単な展望を提供して締めくくる。
社会神経科学の出現 (The Emergence of Social Neuroscience)
社会神経科学（Social neuroscience）は、一方では社会心理学と社会学の分野、他方では神経科学の分野の融合を記述するために使用されてきたハイブリッド用語である。この分野の両方の部分は、歴史上のどの時点よりもおそらく現在の方がより関連性が高い分野を指している。人類の進化は、より近くに住む人々の劇的な増加をもたらし、社会的機能に対する圧力——単に日常生活を乗り切るための社会的洞察力の要求さえも——は指数関数的に増加している。実際、2050年までに世界人口の3分の2以上が都市部に住むことになると推定されている（Dye, 2008）。
人口密度の高い都市部は、社会的機能に対して絶え間なく深い要求を突きつける。そのような環境では、主流の生活で成功裏に機能するために社会的スキルが必要不可欠である。社会化の精神医学的障害——特に自閉スペクトラム症や様々なタイプのパーソナリティ障害に見られるような——が、一般大衆の意識の最前線に進出してきたのは偶然ではない。都市化がメンタルヘルスに及ぼす影響はメタ分析で文書化されており、例えば、都市居住者における気分障害や不安障害のリスクの実質的な増加が示されている（Peen et al., 2010）。統合失調症もまた、都市環境で育った人々においてより一般的であり、この関係は因果的である可能性がある（Krabbendam & van Os, 2005）。研究は、社会的ストレス処理に対する都市育ちの影響の神経的相関を特定している。例えば、都市居住者は、農村居住者と比較して、fMRI実験において扁桃体および膝周囲前帯状皮質において明確な社会的ストレス反応を持っている（Lederbogen et al., 2011）。したがって、社会的スキルに対する要求の増加は、社会における精神障害の出現に影響を与えるだけでなく、社会的および感情的機能に関連する神経プロセッサにも影響を与える可能性がある。さらに、世界社会が今後数十年にわたって都市化を続けるにつれて、…
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…社会神経科学の重要性は増すばかりであろう。特に、人間のコミュニケーションにおいて主要な位置を占め、おそらく脳の発達も占めるようになったソーシャルメディアの最近の爆発的普及を考慮すると（例：Marino et al., 2018; Nesi et al., 2018a, 2018b; Seabrook et al., 2016; Torous & Keshavan, 2016; 例：Crone & Konijn, 2018）。
都市化、高い人口密度、ソーシャルメディアを介したコミュニケーションへの進行中の傾向、および地球のますます進むグローバル化に伴い、社会的適性の重要性と関連性は増すばかりである。これは、次に、社会的スキルの神経的基盤、特に社会的機能に影響を与える様々な神経学的発達障害および後天性障害に関して、より大きな焦点を当てることになるだろう。実際、社会的機能の領域は、顕著性——そして詳細のレベル——を獲得する可能性があり、これは言語や失語症の領域を長い間特徴づけてきたものに似ている。例えば、現在自閉スペクトラム症として知られているものは、関連しているが、部分的に異なる神経解剖学的相関を持つ、明確に異なる障害として理解されるようになるかもしれない。同じことが、反社会性パーソナリティ障害や境界性パーソナリティ障害のようなパーソナリティ障害の様々な症候群についても真実となるかもしれない。これらは現在、かなり異質な症状のセットと多様な神経解剖学的相関の配列から構成されている（Tranel, 2013）。
しかし、ここで一つ注意を加えておきたい。神経科学と遺伝学における強力なツールの時代において、複雑な行動や障害を単一の「脳領域」や「遺伝的原因」に関連付けたくなる誘惑にかられることがあるが、これは関連を過度に単純化し、誤解を招くか、あるいはきっぱりと不正確な点にまで至る可能性がある。例えば、犯罪行動の文脈において、銃器による大量暴力行為は、深刻な精神疾患を持つ個人によって行われたとしばしば想定されるが（Barry et al., 2013; Metzl & MacLeish, 2015）、証拠は約8%の犯罪者が重度の精神疾患の生涯有病率を持っており、犯罪時に活動性の精神病症状を持っている大量殺人犯は約5%であることを示唆しているにもかかわらずである（Brucato et al., 2021）。それにもかかわらず、研究者がそのような「犯罪行動」の脳の基盤を探すことは珍しくない（例：Darby et al., 2018）。パーソナリティ、小児期の社会環境、犯罪時のアルコールや薬物使用、および脳構造の違いよりも、機能レベルでの脳の感情や行動制御の変化に影響を与える可能性のあるその他の外的要因といった変数の重要性を認識することが重要である（Adolphs et al., 2017）。
多面発現効果の特定と多遺伝子スコアの開発 (Identification of Pleiotropic Effects and Development of Polygenic Scores)
ゲノム全体にわたる変異を考慮することの重要性の認識とともに、遺伝情報の収集における技術的改善は、GWASおよび遺伝子ネットワークの特定への進展を加速させた。しかし、新しい遺伝的変異を特定するためのこれらの努力の多くは、現在、遺伝的多面発現（genetic pleiotropy）、すなわち広範囲の精神医学的障害に共通する可能性のある遺伝的効果を調べることに進んでいる。4,000,000ものSNPと広範囲の精神医学的状態（すなわち、統合失調症、双極性障害、うつ病、ADHD；Wu et al., 2020）との間の関連を同時に調べる努力が進行中である。この作業の結果は、多面発現的な効果を持つ可能性のあるいくつかの遺伝的変異を示唆している。すなわち、これらの変異は、特定の1つの障害に特有の効果とは対照的に、精神医学的問題への脆弱性により広く影響を与える可能性がある。これらの効果の一部には、ニューロン内の神経伝達の基本プロセス（例：L型電位依存性カルシウムチャネルサブユニットCACNA1CおよびCACNB2）に影響を与える遺伝的変異が含まれている。より最近では、コンソーシアムがSORCS-3（sortilin-related receptor CNS expressed 3）と複数の障害との関連を特定した（Wu et al., 2020）。SORCS-3はソーティング受容体をコードしており、重要なシナプス後タンパク質と相互作用することが示されている。このように、神経伝達の調節に広く関連するタンパク質をコードする遺伝子、特に発達の異なる段階におけるものは、精神病理学の複数の形態に関与している可能性が高い。遺伝子コンソーシアムの継続的な拡大と、これらのデータの神経発達および機能の尺度へのリンクは…
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…遺伝的な違いから精神病理学の発現に至る病因的経路を理解するために極めて重要となるであろう。
GWASはまた、遺伝的リスクの定量的指標、すなわち多遺伝子リスクスコア（polygenic risk scores: PRS）を生成するためにもますます使用されている。PRSは遺伝的リスクの数学的集計を反映しており、これらのコンソーシアム内で実施された大規模なGWASからの知見から導き出される（Sugrue & Desikan, 2019）。これらのスコアを計算するために使用されるモデルは急増しているが、それらはすべて同じ基本的なアプローチに従っている。まず、GWASが大規模な発見サンプル内で多くの変異と疾患または特性との間の関連を決定する。次に、これらの変異のサブサンプルが、複数のGWASにわたる関連知見に基づいてPRSに含めるために選択される。これらの変異（例：p値 < .50のすべてのSNP）は、その後、追加の個人からの個々の変異の累積効果を計算するモデルに含まれ、特定の条件に対する遺伝的リスクを指標化する方法として異なるサンプルについて計算することができる。
PRSには広範囲の潜在的な用途がある。集団内の誰が障害を発症するリスクが高いかを予測することに加えて、現在の研究は、これらの遺伝的リスクの指標が、精神病理学の重症度、経過、および転帰に影響を与えるために他の要因とどのように相互作用するかを評価している（Akingbuwa et al., 2020; Green et al., 2022; Richmond-Rakerd et al., 2020）。さらに、PRSを用いた研究は、これらのリスク指標を他の既知のバイオマーカーにリンクさせ、異なる障害を引き起こす病因的経路を確立できるようにしている（Hatoum et al., 2021; Miller et al., 2017）。臨床研究は、特定のリスクプロファイルを持つ個人が特定の薬理学的または行動的介入から利益を得るかどうかを決定するためにPRSを組み込んでいる（Zhang et al., 2019）。多障害PRS（multidisorder PRS）の使用は、精神病理学の重複するメカニズムと異なるメカニズムを特定するために活用されており、異なる障害間でどれだけの「診断横断的（transdiagnostic）重複」が遺伝的リスクに存在するかについての新しい洞察につながる可能性がある（Neumann et al., 2022）。PRSはまた、エピジェネティックな変化の指標と組み合わせて、ライフスパン（生涯）を通じた遺伝子発現の変化が精神病理学および併存症の発達にどのように関連しているかをよりよく理解するために使用されている（Müller et al., 2022）。
分子遺伝学研究における莫大な利益にもかかわらず、遺伝子だけでは精神病理学の病因を完全に説明することはできない。GWASで特定された遺伝的変異は、精神医学的状態における変動のごく一部しか説明していない。双生児研究からの遺伝率の推定は高いが、SNPの変異による遺伝率ははるかに低く、約30%から40%である（Yang et al., 2013）。双生児研究からの遺伝率推定とSNPからの推定との間のこのギャップ（「失われた遺伝率」と呼ばれるもの）は、実際には、遺伝子-環境相互作用、相関、およびエピジェネティックな効果を含む遺伝子-環境相互作用プロセスによるものかもしれない。したがって、精神病理学の遺伝学における将来の研究は、一般的および稀な遺伝的変異の両方についての考慮を必要とする可能性が高い。それらは、精神病理学に対する一般的な責任（liability）を高めるだけでなく、遺伝子発現および脳の発達を変える可能性のある環境経験において潜在的な役割を果たす。さらに、遺伝的リスクを定量化するための技術がますます正確になるにつれて、これらのツールを統合して、生物学と文脈が生涯を通じて精神的健康と病気の発達および継続においてどのように相互作用するかをよりよく理解することができる。
実証に基づいた多元主義との統合的視点 (Perspective Integration With Empirically Based Pluralism)
病気の根底にあるメカニズムを理解することは、治療と予防の両方において医学を進歩させる上で重要な要素である。すべての思考、感情、行動は、およそ脳から派生している——脳は、遺伝的プロセスを通じたタンパク質合成を介して構築され修正される器官である。本章を通じて説明してきたように、行動のこれらの生物学的基盤の研究は、人類が自分自身をよりよく理解するための広大な踏み石を提供している。もし我々が精神病理学の本質を理解し続けたいと願うならば、神経生物学的視点は必要不可欠である。しかし、我々はこの視点が精神病理学を研究するための唯一の柱であると仮定することはできず、…
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…これらの「脳の数十年」の間に時代精神に完全に没頭することなく、また広汎な「神経への魅惑（neuro-enchantment）」の時代にあっても、合理的に進まなければならない。NIMHのディレクターとしてのメンタルヘルスのための精密医療（precision medicine）を改善するためのバイオマーカーへの研究を振り返って、トーマス・インセルは次のように述べた：
私はNIMHで13年間、精神障害の神経科学と遺伝学を本当に推進してきました。そしてその時代を振り返ると、私はクールな科学者たちによって多くの本当にクールな論文を発表させることには成功しましたが、自殺を減らし、入院を減らし、何千万人もの人々の回復を改善するという点において、針を動かす（成果を上げる）ことができたとは思えません。(Rogers, 2017, para. 6.)
この章の前半で述べたように、生物学は精神病理学の発現と維持に関与する多くの構成要素の一つに過ぎない。「精神病理学のメカニズム」を理解することは、単に生物学的要因に限定されるものではなく（Miller, 2010）、他の心理学的（例：パーソナリティ、態度）および社会的（例：体系的人種差別、小児期の社会経済的地位）要因を統合することが極めて重要である。この目的のために、我々の精神病理学の理解は、Kendler (2012b, 2014) が「実証に基づいた多元主義（empirically based pluralism）」と呼ぶ、様々なレベルの分析における複数の要因を組み込まなければならない。RDoCのような枠組みは心理学の唯一のドメインへの焦点において限定的かもしれないが、多様で複雑な生物学的プロセスの統合は、精神病理学の他のメカニズムに焦点を当てた枠組みと組み合わせた場合に有用性を提供するかもしれない。分野として前進するためには、精神病理学の科学的アプローチにおいて、その神経生物学的相関を含めた一種の異花受粉（cross pollination）が起こることが不可欠であろう。
Notes（注釈）
- この配置は、右利きの人の大多数（約90〜95%）および左利きの人の多数派に見られる、典型的な左-言語、右-非言語の半球機能の特殊化に適用される。
- 「求心性（Afferents）」（入力、「到着する」と考えてください）は、情報を特定の構造へ、あるいは向かって運ぶニューロンである。「遠心性（efferents）」（出力、「退出する」と考えてください）は、情報を特定の構造から運び出すニューロンである。
- 我々は「腹内側前頭前皮質（ventromedial prefrontal cortex）」という用語を、眼窩前頭皮質の内側部分および内側前頭前皮質の腹側部分を指定するために使用した。これらの用語は交換可能ではないが、解剖学的意味合いにおいては重複している（Naqvi et al., 2006を参照）。
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