Personality Disorders（パーソナリティ障害）第3章「パーソナリティ障害における中核的機能不全（Core Dysfunction in Personality Disorders）

この章では、DSM-5の「代替モデル（AMPD）」における「パーソナリティ機能レベル尺度（LPFS）」の背景、歴史的根拠、実証的データ、および症例を通じた有用性が解説されています。

パーソナリティ障害における中核的機能不全

本章では、PDにおける「中核的機能不全」という概念の概要を示し、そのような概念の歴史と、DSM-5 第IIIセクションモデルにおけるその概念の具体化について述べる。また、この概念を明確にし、その潜在的な妥当性と有用性を実証する研究をレビューし、その有用性の臨床的な例示も提示する。

歴史的背景

DSM-5 第IIIセクションモデルが前例からの大幅な逸脱であるという理由で反対したPD専門家のかなりのグループが存在したことは、ある種皮肉なことである。なぜなら、パーソナリティ障害の単一の構成概念（unitary construct）という考え方は、DSM-IIIやDSM-IVによる個別のパーソナリティ障害カテゴリーの表現よりもはるかに古くから存在していたからである。実際、1963年にメニンガー（Menninger）は、精神医学における分類の2000年の歴史を調査し、カテゴリーを「数千から数百、数十、さらにはわずか4、5個へと単純化し、削減する着実な傾向」を特定した。メニンガーは、単一のクラスからなる革命的な精神医学的分類を提案した。それは、彼が「パーソナリティの非組織化（personality dysorganization）」と呼んだものの単一的な概念であり、それとは対照的な「混乱（disorganization）」、すなわちパーソナリティ組織が失われたのではなく、様々な程度に障害されている状態を指した。この「非組織化」は、適応制御、衝動管理、および自我の失敗という5つの異なる重症度レベルで現れるとした。

メニンガーら（例：Rushton and Irving 2011）は、パーソナリティ研究の歴史において、このような単一的で重症度に基づいたモデルが数多く存在することを指摘してきた。サー・フランシス・ゴルトン（1887）は、論文「イギリスの家庭における良き気質と悪しき気質」の中で、家族の世代を越えた評価を用いて、15の「良き気質」（例：自制心がある）を示す形容詞と、46の「悪しき気質」（例：傲慢、不安定、執念深い）を示す指標をグループ化し、これらを単一の次元上に並べることができるとし、パーソナリティの一般因子（general factor of personality）について述べている。ゴルトンは、「悪しき」パーソナリティの指標は「良き」ものの約3倍あったものの、これらの指標の数の比率は鐘型の曲線（正規分布）に従って分布しており、両極端（ゴルトンはこれら形容詞の比率がどちらかの方向に2対1で現れる者と特定した）には同程度の数の個人が存在すると感じていた。この記述において、ゴルトンは多くの点でジェームズ・カウルズ・プリチャード（1835）の「道徳狂（moral insanity）」の概念を反映していた。プリチャードは、これを「知性や知力、推論能力に著しい障害や欠陥がなく、特に狂気的な妄想や幻覚を伴わない、自然な感情、情愛、傾向、気質、習慣、道徳的性質、および自然的衝動の病的な変質」と表現した。プリチャードは、この単一のクラスの精神障害が多くの形態を取り得ることを認めており、「道徳狂の多様性は、人間の心における感情や情熱の変容と同じくらい数多く存在する」と述べている（Prichard 1835）。これらの異なる形態には、感情の極端な状態（絶望や興奮）、衝動、敵意、奇癖、あるいは「社会的愛情の減退」が含まれ得る。ラシュトンとアーヴィング（2011）は、道徳狂に共通する分母は自制心（意志力）であり、その欠如が自分自身や他者に害を及ぼす可能性があると指摘している。

エミール・クレペリン（1902）のような分類学的な精神医学執筆者は、躁うつ病や早発性痴呆（統合失調症）などの疾患クラスを、質的に異なる現象として提示したが、それとは対照的に、多くのパーソナリティ志向の執筆者は、単一の連続体上の点として存在する決定的な違いを特定する、より単一的なアプローチを強調し続けた。多くの場合、この連続体は発達プロセスを反映していると考えられ、個人はそのプロセスにおける様々な「段階」に従ってグループ化される。フロイトの発達モデル（心理性的発達段階など）や自己愛から対象愛への進化（Freud 1914/1957）は、多大なヒューリスティックな影響力を持っていたが、他の多くの理論家も、この連続体上の位置を示す指標がかなり重複する段階モデルを記述した。ピアジェ（1932）、コールバーグ（1963）、エリクソン（1950）、およびローヴィンジャー（1976）のような理論家はすべて、成熟に伴って自制心が高まり、向社会的な行動が増加するという発達順序を指摘している。

メニンガー（1963）は、DSM-IIIにおいて単一的な伝統よりもクレペリン的な伝統から派生した診断実体（エンティティ）が爆発的に増加した傾向を読み違えていたが、彼の歴史的概観は重要なことを思い出させてくれる。それは、パーソナリティの問題を評価する際の「重症度の勾配（severity gradient）」の重要性は、DSM-IIIで導入された個別のパーソナリティ実体よりもはるか以前から記述されてきたということである。例えば、パーソナリティ・アセスメント研究の長い歴史の中で、パーソナリティ機能不全の単一の包括的な次元という概念は、パーソナリティ研究に対する様々な実証的アプローチにおいて繰り返し登場してきた。ミネソタ多面的人格目録（MMPI; Hathaway and McKinley 1943）のような初期のパーソナリティ目録は、一見すると単一の大きな変動源で飽和しているように見えたが、この大きな成分を実質的な意義のあるパーソナリティ特性としてではなく、好ましくない「アーティファクト（誤差因子）」として「排除」しようとする努力が繰り返された（例：Meehl 1945; Tellegen et al. 2003）。

ノーマン（1963）やディグマン（1990）によって先駆的に進められ、5因子モデル（FFM）で最高潮に達したパーソナリティ形容詞の因子分析という「語彙的」伝統は、パーソナリティの記述語から、意図的に「評価的」（すなわち、良いか悪いか）な形容詞を取り除き、次元構造の基礎とすることから始まった。これはおそらく、そのような次元が後の因子分析に圧倒的な影響を及ぼすからであった（Block 1995）。そうした努力にもかかわらず、FFMのような一見直交する（互いに独立した）因子構造の根底にも、単一の機能不全の次元が存在しているように見える。例えば、異なるDSMのPDを研究している研究では、様々な障害がFFMにおいてかなり類似した構成を示し、特に高い神経症傾向と低い誠実性および低い調和性によって特徴づけられることが一貫して見出されている（Morey et al. 2000, 2002; Saulsman and Page 2004; Zweig-Frank and Paris 1995）。多くの研究が、5つの因子それ自体が、ディグマン（1997）による「アルファ」および「ベータ」因子、あるいはデ・ヤングら（2002）による「安定性」および「可塑性」と名付けられた、より高次の因子に包含されると結論づけている。さらに、これらの2つのスーパー因子自体が、さらに高次の次元に包含されるという証拠がある。ビッグ・ファイブの尺度間相関に関する2つのメタ分析において、ラシュトンとアーヴィング（2008）およびヴァン・デア・リンデンら（2010）は、ラシュトンらが「パーソナリティの一般因子（General Factor of Personality; GFP）」と呼んだものの強力な証拠があると結論づけた。これらのメタ分析には、ディグマン（1997）が「アルファ」および「ベータ」因子を確立するために使用したデータセットも含まれていた。追加の分析では、ビッグ・ツー（アルファとベータ）が無相関であるとするモデルの適合性は非常に低いことが示された。

因子分析研究の結果に加えて、パーソナリティ機能の「スーパー因子」という主張を支持する理論的な説明もある。ブロック（2010）は、ビッグ・ツーの構成要素である「安定性」と「可塑性」は、パーソナリティの2つの推定される望ましい要素として、ピアジェ（1932）の「同化」と「調節」という概念、すなわち子供の発達における基本的なプロセスと重要な理論的類似点を持っているという興味深い観察を提供した。ピアジェは、これらを、子供が対象や行動の内面的な表現を構築し修正し、それによって平衡状態を達成し、世界に適応するための核となる原理として特定した。ブロック（2010）が指摘したように、同化と調節は、生涯を通じて行動に影響を与え続ける単一の中心的な発達プロセスを表しており、社会認知の研究は、これらのプロセスが他者との相互作用を形成する上で基礎的な役割を果たすという結論を支持している。例えば、アンダーセンとコール（1990）は、新しい知人が「重要な他者の表象」のカテゴリーに同化されると、知覚者は以前に抱いていた先入観を即座に（そして時には全く不正確に）当てはめることを実証した。このように、成熟（あるいはその失敗）は、自己および他者の見方に強力な影響を及ぼす。

カーンバーグ（1967）は、様々な形態のパーソナリティ問題を、彼が「パーソナリティ組織（personality organization）」の異なるレベルと呼ぶ重症度の連続体として捉える性格病理学の分類を定式化した最初の現代の執筆者の一人である。この概念の中心となるのは「アイデンティティ（同一性）」であり、これは個人が他者との関係において自分自身を経験する様々な方法から構成される（Kernberg 1984）。正常なアイデンティティは、現実的で統合された自己の見方を持ち、それに呼応して他者の現実的で安定した経験を伴う。パーソナリティ組織に問題が生じると、アイデンティティはより拡散し、柔軟性を欠き、不安定で、統合されなくなる。カーンバーグとカリゴー（2005）は、異なるDSMのPDカテゴリーを、このパーソナリティ組織の重症度の連続体の上に並べることができるような順序を提示した。

パーソナリティ障害の全般的概念の現状

パーソナリティ障害の中核的要素を特定しようとする試みは、パーソナリティ問題を特定するために設計された数多くの尺度に見られる。パーソナリティ機能におけるこれらの中核的な障害を特定するプロセスにおいて、ベンダーら（2011）は、パーソナリティ機能と精神病理を評価するための信頼性が高く妥当な臨床家実施の尺度をいくつかレビューした。彼らは、自己および他者の表象に関連する内容がそのような尺度に浸透しており、またこれらの尺度が強力な実証的基盤と大きな臨床的有用性を持っていることを実証した。

例えば、自己および対人関係機能の尺度を用いた数多くの研究が、パーソナリティ病理の存在、タイプ、および重症度を決定する上でのそれらの有用性を実証してきた。これらには、臨床家が記入する評価尺度や面接、および患者の自己報告尺度が含まれる。

代表的な臨床家用の尺度としては、「社会認知および対象関係尺度（Social Cognition and Object Relations Scale; SCORS）」（M. Hilsenroth, M. Stein, J. Pinsker, “Social Cognition and Object Relations Scale: Global Method [SCORS-G]” 未発表原稿, デルナー高等心理学研究所, アデルファイ大学, ガーデンシティ, NY, 2004; Westen et al. 1990）および「パーソナリティ組織構造化面接（Structured Interview of Personality Organization; STIPO）」（Stern et al. 2010）などがある。SCORSには、臨床面接、投影法（TAT）、心理療法の逐語録などからの情報で使用できる様々なバージョンがある。SCORSの開発者たちは、4つの次元のアセスメントを提供するために、社会認知と対象関係論を統合しようと試みた。1) 人々の表象の複雑さ、2) 対人関係パラダイムの感情的トーン、3) 関係および道徳基準への情緒的投資の能力、および 4) 社会的因果関係の理解、である。その根底にある重症度の次元の評価は、発達的に未熟で、乏しく分化しており、悪意的で非論理的な表象から、より成熟したパーソナリティ機能、すなわち表象が複雑で、主に肯定的であり、献身的な人間関係に対する自律性と評価を伴うものまで及ぶ。STIPOは、カーンバーグ（1984; Kernberg and Caligor 2005）によって提唱されたパーソナリティの健康と障害のモデルに基づいた半構造化面接である。質問は、アイデンティティ、原始的防衛、および現実検討の次元的評価を提供するために設計されており、STIPOによる自己および重要な他者の感覚のアセスメントは、肯定的および否定的感情の様々な指標を予測することが示されている。

全般的なパーソナリティ機能を測る自己報告尺度には、「パーソナリティ問題の重症度指標（Severity Indices of Personality Problems; SIPP; Verheul et al. 2008）」や「パーソナリティ障害一般アセスメント（General Assessment of Personality Disorder; GAPD; Hentschel and Livesley 2013）」などがある。SIPPは、パーソナリティ病理の重症度と中核的構成要素を測定するために設計された次元的な自己報告質問票である。項目は、患者が過去3ヶ月間を考慮して回答するもので、アイデンティティの統合、自制、対人的機能、社会的調和、および責任という5つの広範なドメインに整理される。GAPDもまた、リーブスリー（Livesley 2003; Livesley and Jang 2000）によって提案されたパーソナリティ病理の適応不全モデルにおいて中心的な、自己および対人関係の病理の次元を評価するために設計された自己報告質問票である。GAPDの尺度は、自己の発達や構造の失敗に関連する「自己の病理」の構成要素（アイデンティティ、自尊心、自己方向性など）と、親密さ、愛着、および協力的な行動の能力の失敗に関連する「対人関係の病理」の構成要素を定義することによって開発された。GAPDには複数の尺度があるが、ヘンシェルとリーブスリー（2013）は、彼らの臨床データには多次元的な選択肢よりも単一因子による解決の方がよく適合することを見出した。

ベンダーら（2011）によるこれらの様々な尺度のレビューにより、そのような尺度はすべて、自分自身および他者に関する歪んだ適応不全な思考に関連する内容を抽出していることが明らかになった。これら共通要素の統合は、効果的なパーソナリティ機能に最も中心的な構成要素が、アイデンティティ、自己方向性、共感、および親密さという項目の下に収まることを示唆しており、これらの構成要素の信頼性推定値は通常0.75を超えている。

中核的障害の実証的な解明

私たちの研究プログラムの主要な取り組みの一つは、すべてのPDの根底にある可能性のある共通のメカニズムを分離しようと試みることだった。多くの点で、この追求は、1989年に行われたある学会発表（Widiger et al. 1989）の結果として促進された。その分析は、DSM-III（例：Morey 1988）およびDSM-III-R（American Psychiatric Association 1987）において、PD診断が同時に下される（共生する）割合が不自然に高いという問題に対処するための戦略の探索を伴うものだった。当時、DSMの診断ルールをより厳格にし、それによって診断基準を狭めて、最も「典型的（プロトタイプ的）」なケースのみを含めるようにすれば、一見矛盾しているようだが、PDの併存症を減少させるのではなく増加させるという効果があることが驚きをもって発見された。言い換えれば、例えば回避性PDの最も「典型的」な患者、すなわちその障害のDSM-III-R基準7つすべてを満たす患者は、「平均的な」回避性患者よりも、追加のPD診断を多く持つ傾向があった。このように、これらの共通要素を無視して診断ルールを狭めることは、DSM-IIIおよびDSM-IVのPD概念化において混乱を招いていた。

したがって、Morey（2005）による研究には4つの目的があった。1) どのDSMのPD特徴が「重症度」の最良の指標を構成するかを特定すること、2) 全般的な重症度とは独立したパーソナリティ・スタイルの要素を分離すること、3) 重症度とスタイルの要素を並行して評価すべきかどうかを検討すること、4) 各要素が患者の経過や転帰に関する追加情報を提供するかどうかを判断することである。

記述された様々なデータセットにおいて、全DSM-IV PD基準の合計を表す重症度合成得点は、高い内部一貫性を示した（係数α = 0.90）。この重症度合成得点と一貫して高い項目合計相関を示したPD基準は、自己（例、回避性：「不全感」；境界性：「同一性の混乱」）または対人関係（例、回避性：「社会的空虚感」または「拒絶されることへの過度な没頭」；シゾタイプ：「妄想様観念」）のドメインにおける問題を示していた。この合成得点の分析的妥当性は、全般的なパーソナリティ病理の重症度が、併存する機能障害および将来の機能障害の最強の予測因子であることを示唆した。一方で、パーソナリティ病理のスタイリスティック（様式的）な要素による症状の発現は、特定の種類の機能障害を予測する上で漸増的に（incremental）有用であることが証明された。興味深いことに、PDと最も関連が深い傾向があったのは、病的なパーソナリティ特性（およびFFMのような正常な特性も）の多くが、特定の病理スタイルというよりは、むしろ全般的な重症度に関連していたことである。全般的な重症度スコアが、患者の転帰を予測する際にPDの概念によって提供される有効な分散の大部分を占めていたことを踏まえ、著者らはDSM-5に対して以下の推奨を行った。

「PDの重症度は、DSM-5において、社会的、情緒的、およびアイデンティティに関連する機能不全を包含し、全般的な機能評価であるGAF尺度に類似しているが、特にパーソナリティ・システムにリンクされた単一の量的次元によって表現されるべきである」（Hopwood et al. 2011, p. 317）。

DSM-5 P&PDワークグループは、関連文献（Bender et al. 2011）をレビューし、既存のデータセットを分析してこの次元をさらに精緻化することによって（Morey et al. 2011）、これらの推奨事項を明示的に実行しようと試みた。具体的には、Moreyら（2011）は、DSM-5 P&PDワークグループによって記述された自己および他者の中核的な障害（Bender et al. 2011）を反映する項目を特定し、項目反応理論（Lord 1980）を用いて、この障害の連続体の様々なレベルにおける症状を特徴づけることを目的とした。この研究は、以下のことと有意に関連する重症度の合成次元を導き出した。1) いずれかのDSM-IV PD診断を割り当てられる確率、2) 現れたDSM-IV PD特徴の総数、および 3) 複数のDSM-IV PD診断を割り当てられる確率である。この次元の主要な指標には、自己（例：アイデンティティの統合、自己概念の完全性）および対人関係（例：共感および親密さの能力）に関連する重要な機能不全が含まれていた。ベンダーら（2011）がレビューしたように、これらの特徴は、中核的なパーソナリティ病理の有力な理論的概念化において主要な役割を果たしてきた（Kernberg and Caligor 2005; Kohut 1971; Livesley 2003）。推定される重症度の連続体に沿った指標のパターンは、いくつかの興味深い特徴を示した。アイデンティティの問題、低い自己価値感、自己方向性の障害などの自己に関連する特徴は、軽度のレベルのパーソナリティ病理の中心的な特徴であるように見える。それに対し、対人関係の問題（自己の病理に加えて）は、パーソナリティ病理のより重度のレベルにおいて識別力を持つようになる。このような知見は、アイデンティティの問題が、PDで見られる特徴的な対人関係機能不全を引き起こす基礎的な役割を果たすという、カーンバーグ（1984）らの見解と一致している。

これらの知見や他の研究を踏まえ、DSM-5 P&PDワークグループは、様々なモデルにわたる多様な概念を統合し、臨床医が容易に適用できる重症度尺度を作成することを目標に、連続体上のパーソナリティ機能を評価するための土台を形成しようと試みた。この評価尺度は、先行研究（Bender et al. 2011）で信頼性高く評価できるとされた要素に焦点を当てることで精緻化され、またこの次元の識別指標として様々な研究で浮上した要素も取り入れられた。完成した尺度は「パーソナリティ機能レベル尺度（LPFS; American Psychiatric Association 2013）」と命名され、DSM-5におけるパーソナリティ機能の全般的な障害レベルを決定するための基礎として機能するように設計された。この評価は、表3-1に示されている他の4つの領域における障害の単一項目の合成評価を表している。LPFS評価尺度は、5つの障害レベル（なし[ little or none]、軽度[some]、中等度[moderate]、重度[severe]、最重度[extreme]）の特性を記述するアンカーポイントを提供している（LPFSの全文は本書の付録に掲載されている）。

この尺度を用いた臨床的判断の有用性と妥当性を確かめるために、Moreyら（2013）は、顕著なPD特徴を持つ患者と持たない患者の幅広いサンプルに適用された臨床家評価のLPFSスコアを調査した。この研究には3つの重要な側面があった。第一に、すべてのPDがこの中核的な自己・他者次元の障害を反映しているという仮定に基づき、LPFSの評価はDSM-IVのPD診断に関連しているはずであると考えられた。また、この評価は、PDの診断を受けた者と受けていない者を区別できるはずであると考えられた。第二に、この研究は、LPFSの評価が、適応的機能の広範な推定値、自己または他者への害のリスク、長期的な予後、および必要な治療強度の臨床的評価などの重要な臨床的判断と有意に関連しているかどうかを調査した。最後に、この研究は、精神保健の専門家がLPFSの評価を臨床的に有用であると見なすかどうか、すなわち、患者の記述や治療の意思決定に関連するものとしてそのように概念化することが役立つかどうかを判断しようとした。これらの問いは、自らがよく知る患者について、DSM-IVおよびDSM-5の両方の診断的判断を含む完全なPD診断情報を提供した337名の臨床家の全国サンプルを用いて調査された。

Moreyら（2013）の研究結果は、これらのパーソナリティ機能の欠陥がすべてのPDの根底にあるという仮定と一致して、単一項目のLPFSがDSM-IV PDの存在または不在の特定において、強力な感度（0.846）と特異度（0.727）を示した。さらに、この尺度はDSM-IV PDの併存症とも関連しており、複数のDSM-IV PD診断を持つ個人はLPFSにおいてより重度の評価を得ていた。さらに、DSM-5 LPFS評価とDSM-IV PD診断を比較し、心理社会的機能、短期的なリスク、推定される予後、および最適な治療強度のレベルを予測する能力に関する漸増妥当性（incremental validity）を調査する分析が行われた。4つのアウトカム変数すべてについて予測妥当性の相関が認められたが、4つの変数うち3つについては、単一項目のDSM-5 LPFS評価が、10個すべてのDSM-IV PD診断を考慮した場合よりも大きな調整済み重重相関係数を示した。機能、予後、および治療強度のニーズの領域において、DSM-5 LPFSはDSM-IV PD診断によって寄与される分散の相当部分を首尾よく捉え、さらに情報を有意に増加させた。リスクアセスメントの領域においてのみ、特定のPD診断に関する情報が、パーソナリティ機能の障害に関するLPFS評価を補完するものとして有用であることが証明された。

最後に、DSM-IV基準およびLPFS評価の記入が完了した直後に、臨床家に対し、提供された各情報セットの知覚された臨床的有用性について6つの質問を行った。DSM-5 LPFS評価と比較して、DSM-IVは他の専門家とのコミュニケーションにおいて、より使いやすく有用であると見なされた。しかし、治療計画、患者の記述、および患者への説明という他のすべての側面において、DSM-5 LPFSはDSM-IVよりも高い平均有用性評価を得た。このように、臨床家は、単一項目のDSM-5 LPFS評価を、いくつかの重要な点において、79項目からなるDSM-IV PD基準のセット全体よりも概して有用であると認識している。これは、これらの臨床家が過去18年間にわたってDSM-IVに慣れ親しんできた一方で、研究時点ではDSM-5 第IIIセクションの提案を経験したことがなかったにもかかわらず、である。

パーソナリティ機能レベルの症例例示

DSM-IV/DSM-5 第IIセクションのカテゴリー的アプローチに対する、DSM-5 第IIIセクションLPFSの向上した有用性を実証するために、症例比較を提示する。上述のように、PDに対するカテゴリー的な多項目基準（polythetic criteria）アプローチの問題点の一つは、個別の臨床診断名の背後にある重要な情報を無視してしまうと、PD間の大きな変動が見逃されてしまう可能性があることである。以下の2つの臨床症例の例は、パーソナリティ機能の中核的なLPFS要素を評価することの重要性を示している。

症例例 1

マディソンは、20代の知的で、面白く、話し好きで魅力的な女性で、精神療法を求めて来院した。彼女は、自分の家族、特に情緒的に不安定な母親や姉がなんとかやりくりしてきたよりも良い生活を築こうと決意していたからである。彼女は仕事においても「ストレスが溜まりすぎている」と感じていた。マディソンは大学で学業成績が非常に良く、大規模なコンサルティング会社で良いポジションを得ることに成功した。彼女は長時間働いているが、自分のプロジェクトを「完璧に」遂行できていないのではないかと常に心配しており、そのために時折非常に強い不安を感じていた。彼女の完璧主義のために、彼女はタスクを完璧に終わらせるために過度な努力を払い、職場で不必要な残業を繰り返していた。彼女はまた、自分が間違いを犯したり、十分な基準に達していないことを確信しているため、同僚からの助けを借りることも拒否していた。心配事があるにもかかわらず、彼女は上司から非常に好意的な評価を得ていたが、それによって安心感を得ることはなかった。彼女はまた、夕方や週末に過酷な修士課程のプログラムに通っており、彼女の時間のほとんどは仕事に費やされ、社交のための時間はほとんど残されていなかった。

マディソンはまた、熱心で生産的な「良い患者」であるという印象を与えた。彼女は詳細にかつ高度に知的な態度で話すが、強い感情は彼女にとって耐えがたく、話すのが非常に困難であった。彼女は自分の感じていることについて非常にうまく説明できるが、自分がどのように感じているかを「体験する」ことには苦労していた。彼女はある時、同僚に対してどれほど怒っているかが明らかになった際に、パニック発作を起こした時のことを語った。彼女は他者の視点を考慮することはできるが、自分の基準に同意しない者や、彼女の基準に達していない者に対してはほとんど寛容ではなかった。これらの態度は、職場でのマディソンにとってさらなるストレスとフラストレーションにつながっていた。

マディソンには、大学の始まりから知っている女性の友人の親密なグループがあるが、彼女は時折、彼女たちの生活の選択に対して批判的であった。彼女は明らかにこれらの友人を大切にしており、多忙なスケジュールの中、彼女たちのためにできる限りのことをしていた。彼女にはボーイフレンドもいるが、彼との距離を縮めることに少し困難を感じており、愛情を表現することを抑制していた。彼女は他の女性に対して嫉妬深く、自分のボーイフレンドが不誠実であるという不当な心配をしていたが、なぜ自分がそのように彼を疑ってしまうのかを自分でも理解できず、苦しんでいた。

仕事への過度な献身、完璧主義、タスクに対する過度に良心的なアプローチ、他者へのタスク委譲の拒否といった点を考慮すると、マディソンはDSM-IV/DSM-5 第IIセクションの強迫性パーソナリティ障害（OCPD）の基準を満たしている。LPFSを用いて彼女の内的生活とパーソナリティ機能をより詳細に見ると、マディソンのプロファイルはレベル1、すなわち「軽度の障害」に該当する。彼女は比較的無傷の自己感を持っているが、強い感情を扱うことにはいくらかの困難がある（アイデンティティ）。彼女は過度に主知化しており、過度に目標指向的で、非現実的なほど高い基準（自己方向性）を持っている。他者の視点を評価することには抵抗があるが、一応は理解でき、自分の嫉妬がボーイフレンドを困らせていることも理解している（共感）。彼女は固定的で持続的な人間関係を持っているが、それらは感情表現の抑制や、他者に対する過度に高い基準によっていくらか損なわれている（親密さ）。

症例例 2

ライアンも、マディソンと似たスタイルで来院した。彼は既婚の、高学歴で非常に知的で雄弁な28歳のエンジニアである。ライアンは自分のキャリアを非常に大切にしており、一流企業で働いていることを誇りに思っている。彼の現在の悩みは、完璧主義が過度の不安を生み出しているために、仕事を効率的にこなすことが困難であるということだった。ライアンはプロジェクトを前進させようと長時間働いているが、しばしばかなり些細な点に何日もこだわり続けてしまう。彼はまた、自分の意見やタスクへのアプローチが最も正しいという主張を譲らないため、時折同僚との間に摩擦を経験している。ライアンはまた、日曜日（唯一仕事をしていない日）には、少なくとも自分の教会で非常に活発に活動していると報告した。彼はどうやらそのコミュニティから満足感を得ているようで、彼の社会生活はその中での人間関係を中心に回っているようだった。しかし、最近ライアンは、教会のリーダーたちが手続きを変更するという彼の提案を無条件に受け入れなかったことに非常に腹を立てていた。彼は教会の脱退を検討していたが、妻がなんとか彼をなだめて、今のところ留まらせている。

マディソンと同様に、ライアンの完璧主義はタスクの完了を妨げており、彼は仕事に過度に没頭している。彼は共同作業において頑固で融通が利かず、自分のプロジェクトの些細な詳細にこだわりすぎている。これらの特徴を踏まえ、ライアンもまた強迫性パーソナリティ障害の基準を満たしている。

しかし、もし臨床家がライアンの面接をここで止めてしまったら、多くの非常に重要な情報が失われ、不適切な治療計画が立てられてしまうだろう。LPFSのアイデンティティ、自己方向性、共感、および親密さの領域を調査することで、マディソンとライアンの間の重要な相違点が見えてくる。ライアンは、自分自身についてしばしばひどい気分になり、批判されることに常に恐怖を抱いていると報告した。彼は常に上司からの承認を求めており、もし自分の仕事が称賛され、権利を与えられている（entitled）と感じる特別な承認を得られないと惨めな気分になる。彼は自分自身を特に才能があり博学であると見なしており、同僚よりもはるかに賢いと考えている。同様に、自分の提案が採用されないことに対する彼の怒りは、自分を「透明人間」で「無価値」に感じさせてしまう。「私はアイビーリーグの学位を持っているのに、あの鈍感な連中は私が提供できるものの価値を理解できていないようだ」。明らかに、ライアンは自尊心の調節に問題を抱えており、他者からの継続的な承認（アイデンティティ）を求めている。また、ライアンの仕事への奴隷のような献身は、内面化された高い基準によってのみ動機づけられているのではなく、主に外部からの承認を得るための手段である（自己方向性）。

共感の領域において、ライアンは、自分の頑固で自説を曲げない行動が他者にどのような影響を与えるかについてあまり実感がなく、また他者のことをあまり気にかけていないようにも見える。彼は賞賛を渇望し、教会ではリーダーシップや承認を切望しているが、他者が異なる意見を持つかもしれないということを考慮する能力を欠いているようで、対話を持つことにも困難を抱えている。人間関係について尋ねられると、ライアンは、人々が自分を十分に評価してくれない（親密さ）ために、しばしば失望させられると語った。当然のことながら、彼はいくつかの夫婦間の問題を抱えていた。

これら2つのケースの比較に見られるように、表面的な行動や態度を超えて、パーソナリティ機能の中核的な構成要素を臨床的に調査することが重要である。これら両方の患者は、DSM-5 第IIセクションの基準の下では強迫性PDの基準を満たしているが、彼らの性格構造における重要な違いはLPFSアセスメントによって特定される。マディソンのパーソナリティ上の困難はレベル1（軽度の障害）と評価されたが、ライアンはより顕著な問題を抱えており、中等度の障害であるレベル2とスコアされるだろう。さらに、新しい第IIIセクションモデルで評価された場合、マディソンはPDの基準を満たさないだろう。なぜなら、障害のステータスが割り当てられるには、LPFSレベル2以上が必要だからである。臨床家として、おそらくマディソンに対しては、彼女の自己構造がより完全であるため、ライアンとは異なるアプローチを取るだろう。さらに、ライアンの中心的なパーソナリティの問題の重症度が高いため、DSM-IV/DSM-5 第IIセクションでは「併存症」として描かれるであろう、他のPD診断（自己愛性PDの属性など）の兆候が見られ始めている。ライアンの診断をいくつかの障害の混乱した診断にするのではなく、LPFSは、社会的な機能不全、情緒的な機能不全、およびアイデンティティに関連する機能不全を含む、多様な要素を調整する単一の量的次元によって、ライアンのケースをより効果的に表現している。

参考文献 (References)

  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987
  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994
  • American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013
  • Andersen SM, Cole SW: Do I know you? The role of already existing knowledge structures in person perception. J Pers Soc Psychol 59:384–399, 1990
  • Axelrod SR, Widiger TA, Trull TJ, et al: Relations of five-factor model facets to the hypothetical NEO-personality disorder profiles. J Pers Assess 69:1–16, 1997
  • Bender DS, Morey LC, Skodol AE: Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part I: a review of theory and methods. J Pers Assess 93:332–346, 2011
  • Blashfield RK: The Classification of Psychopathology: Neo-Kraepelinian and Quantitative Approaches. New York, Plenum, 1984
  • Block J: The Five-Factor Model: a critical appraisal. Psychol Inq 6:187–213, 1995
  • Block J: The Five-Factor Model of personality: an analytical and developmental perspective, in The Five-Factor Model of Personality Across Cultures. Edited by McCrae RR, Allport J. New York, Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2002, pp 17–40
  • Block J: The Relationship of Continuity and Change in the Development of the Human Personality. New York, Psychology Press, 2010
  • Coker L, Samuel D, Widiger T: Maladaptive personality functioning within the Big Five and the five-factor model. J Pers Disord 16:385–401, 2002
  • DeYoung CG, Peterson JB, Higgins DM: Higher-order factors of the Big Five predict conformity: are there two traits or one? J Pers 70:533–552, 2002
  • Digman JM: Personality structure: emergence of the five-factor model. Annu Rev Psychol 41:417–440, 1990
  • Digman JM: Higher-order factors of the Big Five. J Pers Soc Psychol 73:1246–1256, 1997
  • Erikson EH: Childhood and Society. New York, WW Norton, 1950
  • Frances A, Pincus HA, Widiger TA, et al: DSM-IV: work in progress. Am J Psychiatry 147:1439–1448, 1990
  • Frances A, First MB, Widiger TA, et al: An A to Z guide to DSM-IV conundra. J Abnorm Psychol 100:407–412, 1991
  • Freud S: Three essays on the theory of sexuality (1905), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 7. Translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 135–243
  • Freud S: On narcissism: an introduction (1914), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated by Strachey J. London, Hogarth Press, 1957, pp 73–102
  • Galton F: Good and bad temper in English families. Fortnightly Review 42:21–30, 1887
  • Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, et al: Co-occurrence of DSM-IV personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Compr Psychiatry 46:1–5, 2005
  • Gunderson JG: Introduction to section IV: personality disorders, in DSM-IV Sourcebook, Vol 2. Edited by Widiger TA, Frances AJ, Pincus HA, et al. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1996, pp 647–664
  • Gunderson J, Shea T, Skodol A, et al: The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: development, aims, design, and sample characteristics. J Pers Disord 14:300–315, 2000
  • Hathaway SR, McKinley JC: Manual for the Minnesota Multiphasic Personality Inventory. New York, Psychological Corporation, 1943
  • Hentschel AG, Livesley WJ: The General Assessment of Personality Disorder (GAPD): factor structure, incremental validity of self-pathology, and relations to DSM-IV personality disorders. J Pers Assess 95:479–485, 2013
  • Hopwood CJ, Malone JC, Ansell EB, et al: Personality assessment in DSM-V: empirical support for rating severity, style, and traits. J Pers Disord 25:305–320, 2011
  • Hyler SE, Rieder RO, Williams JB, et al: A comparison of clinical and self-report diagnoses of DSM-III personality disorders in 552 patients. Compr Psychiatry 30:170–178, 1989
  • Kernberg OF: Borderline personality organization. J Am Psychoanal Assoc 15:641–685, 1967
  • Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984
  • Kernberg OF, Caligor E: A psychoanalytic theory of personality disorders, in Major Theories of Personality Disorder. Edited by Clarkin JF, Lenzenweger MF. New York, Guilford, 2005, pp 114–156
  • Kohlberg L: The development of children’s orientations towards a moral order, I: sequence in the development of moral thought. Vita Hum Int Z Lebensalterforsch 6:11–33, 1963
  • Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International Universities Press, 1971
  • Kraepelin E: Clinical Psychiatry: A Textbook for Students and Physicians, 6th Edition. Translated by Diefendorf AR. London, Macmillan, 1902
  • Kupfer DJ, First MB, Regier DA: A Research Agenda for DSM-V. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2002
  • Livesley WJ: Diagnostic dilemmas in classifying personality disorder, in Advancing DSM: Dilemmas in Psychiatric Diagnosis. Edited by Phillips KA, First MB, Pincus HA. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 153–189
  • Livesley WJ, Jang KJ: Toward an empirically based classification of personality disorder. J Pers Disord 14:137–151, 2000
  • Loevinger J: Ego Development. San Francisco, CA, Jossey-Bass, 1976
  • Lord FM: Applications of Item Response Theory to Practical Testing Problems. Hillsdale, NJ, Erlbaum, 1980
  • Meehl PE: An investigation of a general normality or control factor in personality testing. Psychol Monogr 59:i–62, 1945
  • Menninger K: The Vital Balance. New York, Viking Press, 1963
  • Morey LC: Personality disorders under DSM-III and DSM-III-R: an examination of convergence, coverage, and internal consistency. Am J Psychiatry 145:573–577, 1988
  • Morey LC: Personality pathology as pathological narcissism, in World Psychiatric Association Series: Evidence and Experience in Psychiatry. Edited by Maj M, Akiskal HS, Mezzich JE, et al. New York, Wiley, 2005, pp 328–331
  • Morey LC, Levine DJ: A multitrait multimethod examination of Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) and Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI). J Psychopathol Behav Assess 10:333–344, 1988
  • Morey LC, Skodol AE: Convergence between DSM-IV-TR and DSM-5 diagnostic models for personality disorder: evaluation of strategies for establishing diagnostic thresholds. J Psychiatr Pract 19:179–193, 2013
  • Morey LC, Gunderson JG, Quigley BA, et al: Dimensions and categories: the “Big Five” factors and the DSM personality disorders. Assessment 7:203–216, 2000
  • Morey LC, Gunderson JG, Quigley BD, et al: The representation of borderline, avoidant, obsessive-compulsive and schizotypal personality disorders by the five-factor model. J Pers Disord 16:215–234, 2002
  • Morey LC, Berghuis H, Bender DS, et al: Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part II: empirical articulation of a core dimension of personality pathology. J Pers Assess 93:347–353, 2011
  • Morey LC, Bender DS, Skodol AE: Validating the proposed DSM-5 severity indicator for personality disorder. J Nerv Ment Dis 201:729–735, 2013
  • Norman WT: Toward an adequate taxonomy of personality attributes: replicated factor structure in peer nomination personality ratings. J Abnorm Soc Psychol 66:574–583, 1963
  • Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD, et al: Diagnosis of DSM-III-R personality disorders by two structured interviews: patterns of comorbidity. Am J Psychiatry 149:213–220, 1992
  • Piaget J: The Moral Judgment of the Child. New York, Free Press, 1932
  • Pilkonis PA, Heape CL, Proietti JM, et al: The reliability and validity of two structured diagnostic interviews for personality disorders. Arch Gen Psychiatry 52:1025–1033, 1995
  • Pincus HA, Frances A, Davis WW, et al: DSM-IV and new diagnostic categories: holding the line on proliferation. Am J Psychiatry 149:112–117, 1992
  • Prichard JC: A treatise on insanity and other disorders affecting the mind. London, Sherwood, Gilbert, & Piper, 1835
  • Rounsaville BJ, Alarcon RD, Andrews G, et al: Basic nomenclature issues for DSM-V, in A Research Agenda for DSM-V. Edited by Kupfer DJ, First MB, Regier DA. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2002, pp 1–29
  • Rushton JP, Irwing P: A general factor of personality (GFP) from two meta-analyses of the Big Five: Digman (1997) and Mount, Barrick, Scullen, and Rounds (2005). Pers Individ Dif 45:679–683, 2008
  • Rushton JP, Irwing P: The general factor of personality, in The Wiley-Blackwell Handbook of Individual Differences. Edited by Chamorro-Premuzic T, von Stumm S, Furnham A. Oxford, UK, Wiley-Blackwell, 2011, pp 132–161
  • Saulsman LM, Page AC: The five-factor model and personality disorder empirical literature: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev 23:1055–1085, 2004
  • Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al: The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Pers Disord 19:487–504, 2005
  • Stern BL, Caligor E, Clarkin JF, et al: Structured Interview of Personality Organization (STIPO): preliminary psychometrics in a clinical sample. J Pers Assess 92:35–44, 2010
  • Tellegen A, Ben-Porath YS, McNulty JL, et al: MMPI-2 Restructured Clinical (RC) Scales: Development, Validation, and Interpretation. Minneapolis, University of Minnesota Press, 2003
  • Van der Linden D, te Nijenhuis J, Bakker AB: The general factor of personality: a meta-analysis of Big Five intercorrelations and a criterion-related validity study. J Res Pers 44:315–327, 2010
  • Verheul R, Andrea H, Berghout C, et al: Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118): development, factor structure, reliability, and validity. Psychol Assess 20:23–34, 2008
  • Westen D, Lohr N, Silk K, et al: Object relations and social cognition in borderlines, major depressives, and normals: a thematic apperception test analysis. Psychol Assess 2:355–364, 1990
  • Widiger TA, Morey LC, Freiman KE: DSMIIIR and DSMIV decision rules for the personality disorders. Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, New Orleans, LA, August 1989
  • Widiger TA, Frances AJ, Pincus HA, et al: Toward an empirical classification for the DSM-IV. J Abnorm Psychol 100:280–288, 1991
  • Widiger TA, Frances AJ, Pincus HA, et al (eds): DSM-IV Sourcebook, Vol 2. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1996
  • Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I: The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 162:1911–1918, 2005
  • Zweig-Frank H, Paris J: The five-factor model of personality in borderline and nonborderline personality disorders. Can J Psychiatry 40:523–526, 1995
タイトルとURLをコピーしました