世界的な公衆衛生問題としての精神医学　比較文化精神医学

世界的な公衆衛生問題としての精神医学

目次
1.3.1 世界的な公衆衛生問題としての精神疾患（ベネデット・サラチェーノ）
1.3.2 比較文化精神医学（ジュリアン・レフ）

1.3.1 世界的な公衆衛生問題としての精神疾患

ベネデット・サラチェーノ

精神疾患の規模と負担

20世紀、ほとんどの国で身体疾患の分野において顕著な改善が見られました。WHO（世界保健機関）の指導の下、多くの主要な公衆衛生上の脅威が根絶されるか、制御下に置かれました。その拡散力の強さから、感染症への対応が優先されてきました。

現在、非感染性疾患とメンタルヘルスへの注力は、公衆衛生の優先事項における自然な次なるステップとなっています。メンタルヘルスの場合、それは精神疾患が複雑で、複数の生物学的、心理学的、さらには社会的決定要因の結果として増殖する能力を持っているためです。WHOの推定によれば、いかなる時点においても4億5,000万人が、アルコールや薬物使用障害を含む、何らかの精神または脳の障害に苦しんでいます。言い換えれば、世界人口の4人に1人が、精神的、行動的、または神経学的な障害を人生のどこかで経験しています。

『世界開発報告：健康への投資』（World Development Report: Investing in Health）や、疾患の世界的な負担（GBD）を推定するための障害調整生存年（DALY）の開発、そして『世界保健報告2001』は、すべて精神疾患の世界的な負担に対する認識を高めました。精神疾患はすでにGBD全体の13.46%以上を占めています。さらに、2015年までに、すべての神経精神疾患によるGBDは14.14%に達し、2030年には14.42%に達すると推定されています。WHOによると、世界全体で15〜44歳の年齢層（人口の中で最も生産的な層）における障害の主な原因20のうち、6つが精神疾患です。負担のより大きな割合は高所得国（21.4%）に見られますが、低・中所得国も大きな影響を受けており、今後数十年の間に感染症が制御され人口が高齢化するにつれて、精神疾患に起因する負担の割合が不均衡に増大すると予想されます。

毎年、推定84万9,000人が自殺で亡くなっています。これはDALYで推定された世界の疾患負担の1.4%に相当します。西太平洋地域では、自殺による世界的な疾患負担の割合は0.2%から2.5%に及びます。ヨーロッパ、東南アジア、西太平洋地域では、この割合は世界平均を上回っています。若者の自殺は重大な懸念事項であり、一部の地域では15〜35歳の年齢層における死因の第3位となっています。中国ではこの年齢層の死因の第1位であり、ヨーロッパ地域では第2位です。アルコール摂取だけでも世界的な疾患負担の4%を占めています。2000年には、アルコールの使用が世界中で180万人の死亡（その年の全死因による総死亡数の3.2%）を引き起こしたと推定されています。2005年にはアルコール関連の原因で220万人が死亡したと推定され、2000年から22%増加しています。薬物注射の利用者は世界中で約1,000万人と推定されています。世界全体でHIV症例の4〜12%が薬物注射によるものであり、世界の多くの地域でHIV/AIDS流行の原動力となっています。

精神疾患の経済的・社会的コスト

精神疾患の経済的・社会的コストは、社会、政府、精神疾患を持つ人々、そしてその介護者や家族にのしかかります。精神疾患の長期的な性質を考えると、最も明白な経済的負担は直接的な治療費です。例えば、直接費用の最も大きな要因は入院費であり、イギリスでは合計の約半分、アメリカでは4分の3を占めています。しかし、高所得国における精神疾患の経済的負担に関する研究に共通する知見は、生産性の喪失や早期死亡による「間接」コストが、治療やケアの「直接」コストを上回るということです。インドで行われた最近の3つのメンタルヘルス経済研究でも同様に、生産性の喪失やその他の時間的コストが、標的を絞った臨床介入のコストを大幅に上回っていることが示されています。

ほとんどの国で、公的資金による包括的なメンタルヘルス・サービス・ネットワークが存在しないため、家族がこれらの経済的コストの大部分を負担しています。しかし、最終的には、政府や社会も国民所得の減少や社会福祉プログラムへの支出増加という形で代償を払っています。したがって、社会や国にとっての経済的論理は単純です。精神疾患を治療するには費用がかかりますが、未治療のまま放置するとさらに高額な費用がかかるのです。

精神疾患によって引き起こされる明らかな苦痛に加えて、スティグマ（偏見）、差別、人権侵害という隠れた負担もあります。拒絶、不当な雇用機会の否定、サービス、健康保険、教育、住宅へのアクセスにおける差別は、基本的人権と自由の侵害として、また市民権、政治的、経済的、社会的権利の否定として一般的です。これらの多くは報告されず、その負担は定量化されないままです。家族や一次診療（プライマリ・ケア）提供者も、障害を持つ家族の世話をするという情緒的負担、生活の質の低下、社会的孤立、スティグマ化、そして自己改善の機会の喪失などの社会的コストを負っています。

メンタルヘルスのためのグローバル・リソース

WHOによるメンタルヘルス・リソースの調査（プロジェクト・アトラス）は、精神疾患の負担と利用可能なリソースの間に存在する大きな格差を浮き彫りにしました。

メンタルヘルス政策と法律

メンタルヘルス・サービスと戦略は、適切なメンタルヘルス政策を通じて、社会保障、教育、雇用、住宅への介入など他のサービスと十分に調整されなければなりません。それにもかかわらず、メンタルヘルス政策を策定している国はわずか62%です（表 1.3.1.1 参照）。メンタルヘルス法は、患者の尊厳を保証し、その基本的人権を保護するために不可欠ですが、22%の国ではメンタルヘルス分野の法律がありません。

表 1.3.1.1 WHO地域および世界のメンタルヘルスに関する政策と法律 — 国の割合 (%)

WHO地域政策 (N: 190)法律 (N: 173)
アフリカ50%80%
アメリカ73%75%
東地中海73%57%
ヨーロッパ71%92%
東南アジア55%64%
西太平洋48%76%
世界62%78%
出典: The World health report 2001—Mental Health: New Understanding, New Hope. © 2001, World Health Organization

メンタルヘルス予算

世界の疾患負担の13.46%以上を精神疾患が占めているという重要性にもかかわらず、予算を報告した国101カ国のうち、メンタルヘルス予算が国の保健予算全体の1%未満である国が25%に上ります（図 1.3.1.1）。

図 1.3.1.1 メンタルヘルスに費やされる保健予算全体の割合 — 国の割合 (%) (N = 101)
(図の解説: 1%未満: 25%、1-5%: 39%、5-10%: 28%、10%以上: 8%)

メンタルヘルス・ケアの財政支援方法

メンタルヘルス・ケアの財政支援には税収ベースの方法が好まれており、63%の国で採用されています（図 1.3.1.2）。主な方法として「自己負担」を挙げている国はすべて低所得国または中所得国です。しかし、重度の慢性精神疾患を持つ人々は貧困層であることが多く、家族の負担に加えて、基本的なヘルスケアへのアクセスが制限されることがよくあります。

メンタルヘルスの地域ケア

地域ケア（コミュニティ・ケア）は、慢性精神疾患を持つ個人の転帰や生活の質において、施設収容による治療よりも優れた効果をもたらします。世界全体で、68%の国が少なくともいくつかの地域ベースのメンタルヘルス施設を持っていると報告しています。メンタルヘルスの地域ケア施設は、低所得国のわずか52%にしか存在しませんが、高所得国では97%に達しています。地域ベースのサービスが最も効果的であると認められているにもかかわらず、世界中の精神科病床の65%がいまだに精神科病院に集中しており、基本的人権を侵害する環境で主に収容的なケアを提供しながら、乏しい予算を浪費しています。

図 1.3.1.2 世界のメンタルヘルス・ケアの財政支援方法 — 国の割合 (%) (N = 180)
(図の解説: 税収ベース: 63%、自己負担: 18%、社会保険: 14%、外部からの助成金: 3%、民間保険: 2%)

精神科病床

精神科病床の配置は国によって大きく異なります。低所得国では精神科病床の74%が精神科病院に配置されていますが、高所得国では55%に過ぎません。異なる地域間で、東南アジアでは精神科病床の83%が精神科病院にあり、ヨーロッパ地域では64%です（表 1.3.1.2 参照）。西太平洋地域では一般病院内の精神科病床の割合が最も高く（35%）、次いでヨーロッパが22%となっています。人口1万人あたりの精神科病床数が1床未満である国は約41%に上ります。一般病院以外の精神科病床には、民間病院や軍病院、特定の集団のための病院、長期リハビリテーションセンターなどが含まれます。

表 1.3.1.2 人口1万人あたりの精神科病床数とWHO地域別の精神科病院における病床の割合 (N = 185)

WHO地域人口1万人あたりの中央値精神科病院における割合 (%)
アフリカ0.3473.0
アメリカ2.6080.6
東地中海1.0783.0
ヨーロッパ8.0063.5
東南アジア0.3382.7
西太平洋1.0660.1
世界1.6968.6

メンタルヘルスに従事する専門家

東南アジア地域のすべての国とアフリカ地域の大部分の国では、人口10万人あたりの精神科医の数は1人未満です（ヨーロッパ地域の10人と比較、表 1.3.1.3 参照）。人口10万人あたりの精神科看護師数の中央値は、東南アジアの0.10からヨーロッパの25まで幅があります。心理職（サイコロジスト）数の中央値は、東南アジアと西太平洋の0.03からヨーロッパの3.10、アメリカの2.80まで異なります。世界には人口10万人あたりの心理職が1人未満である国が中・低所得国の約61.6%を占め、ほぼ全人口がこの専門家へのアクセスを持っていません。ソーシャルワーカー数の中央値は、東南アジアの0.04からヨーロッパの1.50まで幅があります。アフリカと東南アジアの約64%の国では、人口10万人あたりのソーシャルワーカーが1人未満です。アフリカと東南アジアの地域では、人口10万人あたり1人未満のソーシャルワーカーしかいない国の割合は85%に達します。

表 1.3.1.3 WHO地域別の人口10万人あたりの精神科医、精神科看護師、心理職、ソーシャルワーカー数の中央値

WHO地域精神科医精神科看護師心理職ソーシャルワーカー
アフリカ0.040.20.050.05
アメリカ22.62.801.00
東地中海0.951.250.600.40
ヨーロッパ9.824.83.101.50
東南アジア0.20.10.030.04
西太平洋0.320.50.030.05
世界1.220.600.40

精神疾患の治療ギャップ

精神疾患に苦しむ人々の大部分は、その疾患に対して何の治療も受けていません。ほとんどの精神疾患において、治療ギャップ（必要とされる治療と実際に提供されている治療の差）は非常に高い状態です。アメリカ、ブラジル、チリ、中国、インド、ジンバブエなどからの公開されたソースに基づくWHOの最近のレビューによると、治療を受けていない人々の割合は以下の通りです（表 1.3.1.4 参照）。

表 1.3.1.4 一部の精神および物質使用障害における治療ギャップ

疾患割合 (%)
統合失調症32.2%
うつ病56.3%
双極性障害50.2%
パニック障害55.9%
強迫性障害57.3%
アルコール乱用および依存78.1%

メンタルヘルス・ケアの改善

ほとんどの国においてメンタルヘルスのインフラとサービスは、拡大し続けるニーズに対して著しく不十分です。質の高いメンタルヘルス治療とケアを提供するために、WHOは「統合的なサービス提供システム」の採用を強調しています。このシステムは、精神疾患を持つ人々の精神社会的なニーズ全般に包括的に対処することを目指しています。『世界保健報告2001』で強調された、サービス組織のための多くの方策には以下のものが含まれます。(i) 大規模な精神科病院からの脱却、(ii) 地域メンタルヘルス・サービスの開発、および (iii) メンタルヘルス・ケアの一般ヘルスケア・サービスへの統合。

本質的に、倫理的、科学的な考慮事項が、精神科病院から一次診療、一般病院、地域サービスへと移行する動きを後押ししてきました。これにより、アクセスの向上、サービスの受容性と適切性が高まり、その結果「精神的」および「身体的」な健康転帰の改善、そしてメンタルヘルス・リソースの合理化が期待されています。

メンタルヘルスの大部分は、コミュニティ内で利用可能なインフォーマルな地域メンタルヘルス・サービスや低コストのリソースによって、セルフマネジメントまたは管理が可能です。追加の専門知識やサポートが必要な場合は、より正式なネットワークのサービスが必要となります。これらは昇順に、一次診療、一般病院内での精神科サービス、そして最後に専門医や長期滞在型のメンタルヘルス・サービスが含まれます。

メンタルヘルスの分野は急速に発展しています。政策、法律、サービス開発、臨床実務を導くための情報は増え続けています。しかし、私たちが取り組むべき課題と、実際に行われていることの間には依然としてギャップが存在します。このギャップを埋めるには、政府にメンタルヘルスをアジェンダの上位に置くよう働きかけ、効果的な政策、サービス開発、臨床実務の普及、そして国際的な人権基準の広報を継続していく必要があります。

1.3.2 比較文化精神医学

ジュリアン・レフ

比較文化精神医学の臨床的意義

20世紀後半に見られた大規模な人口移動に伴い、臨床実務において少数民族グループのメンバーに出会うことのない精神科医はほとんどいません。比較文化精神医学（Transcultural Psychiatry）の原則は、精神科医と患者が異なる文化的背景を持つ場合に明らかに重要ですが、同じ民族グループ内であっても、宗教的所属、特定の小集団、教育レベルなどによって信条体系が多様であるため、やはり重要です。患者やその親族との良好な関係を築くだけでなく、その小集団で正常として受け入れられている行動を病的なものと誤認するような重大なミスを避けるために、精神科医が遭遇する可能性のある共通の信条体系を認識しておくことは不可欠です。例えば、一般人口の10%から17.5%が幻覚体験をしている可能性があることを認識しておくことが重要です。

そのような文化的小集団に対する無知がもたらす政治的な影響は、白人の精神科医による黒人患者の誤診への非難によって例証されています。これらの非難は、専門職の内外の両方からなされてきました。この論争に関する公開された科学的研究がそれを裏付けるには至っていないことは、いくらか残念なことです。

比較文化精神医学の発展を形作った思考と調査の大きな流れは2つあります。比較文化（比較民族）精神医学と精神医学疫学です。多くの点でこれらの分野は対立しており、前者は質的データに関心を持ち、文化相対主義を強調するのに対し、後者は量的データを重視し、普遍的な疾患カテゴリーの探索を優先します。疫学者の道具は標準化された面接スケジュールであり、これは症状の定義や徴候、疾患を特定するための基準とリンクしています。これらは、精神科医の診断上の判断における主観性を排除する試みとして導入されました。対照的に、人類学者の関心は、その疾患に対する個人の主観的な経験にあります。したがって、標準化された精神科面接の使用は、病気や苦悩という豊かな経験に、欧米のバイオメディカル（生物医学）モデルを押し付けるものとして人類学者から批判されてきました。これら2つのアプローチは相互に排他的なものではなく、精神科的罹患率の理解を深めるための補完的な材料として捉えるのが最善です。

精神医学疫学の貢献

精神病性障害への文化的影響

疫学者は、精神病性状態が普遍的なものであり、人間集団全体で同じ頻度で発生するかどうかを発見しようとしてきました。普遍性は病因における文化の役割を最小限に抑え、均一な発生率は、病因における生物学的要因の大きな役割を示唆することになります。統合失調症は、WHOによって実施された多くの疫学的調査、特に国際的な統合失調症パイロット研究の対象となってきました。この研究は、さまざまな文化や言語にわたって、精神病性疾患の中核的な症状を伴う精神病性疾患の一形態（統合失調症）を特定することが可能であることを示しました。標準化されたアセスメントと診断技術の使用により、統合失調症の中核的な症状が文化的なバリエーションの影響を受けにくいことが明らかになりました。最も顕著な違いは、疾患の形態にありました。緊張病（カタトニア）症状は発展途上国の患者では比較的頻繁に見られましたが、その他の国々では稀でした。

この研究の成功は、さらに野心的なプロジェクトである「重症精神障害の転帰の決定要因」（Determinations of the Outcome of Severe Mental Disorders）へとつながりました。主な目的は、世界中のヘルスケア・サービスに初めて接触した精神病性患者の疫学的なサンプルを集めることでした。その結果、定義の明確な統合失調症の発生率は、多くの国々で驚くほど均一であることが分かりました。しかし、診断を広義の統合失調症に広げると（シュナイダーの第一級症状を欠くもの）、センター間の発生率には3倍の差が見られ、これは非常に有意でした。これは、シュナイダー型以外の統合失調症の病因において、社会文化的要因が、厳密に定義された形態よりも大きな役割を果たしている可能性が高いことを示唆していますが、これらの要因の本質は依然として研究課題です。

2年間の追跡調査における転帰の劇的な違いが発見されました。統合失調症の患者は、精神医学的な人員や施設が不足しているにもかかわらず、発展途上国のセンターの方が、先進国のセンターよりも転帰が良好でした。これは先進国のセンターにおいて、急性発症の患者の割合が高いことでは説明されず、先進国のセンターにおける有益な側面についての関心を呼び起こしました。提案された説明には、発展途上国における小規模な農耕経済では、障害を持つ個人の雇用の確保が容易であり、生産性と時間厳守への要求が厳しくないこと、また伝統的な大家族生活の質が挙げられます。後者のみが調査されており、インドの家族介護者は、イギリスの介護者よりも統合失調症に対して批判がはるかに少なく、許容度が高いことが示されています。

先進国の少数民族グループの中に、精神病に対する文化的影響の調査を容易にする大規模な人口が存在します。そのような研究は、これらのグループの一部における統合失調症と躁病の発生率が著しく高いことを明らかにしました。考えられる多くの説明のうち、最も可能性が高いのは社会環境にあります。

躁病は、統合失調症に比べて文化を超えた研究が少ないものの、ナイジェリアやアフリカ・カリブ海系の患者では、ヨーロッパ諸国の患者よりも精神病性の特徴がより一般的であることを示唆する研究がいくつかあります。

神経症への文化的影響

(a) 文化による頻度のバリエーション
精神病の発生率や頻度は文化間でそれほど変わりませんが、神経症は劇的なバリエーションを示します。いわゆる「文化結合症候群」（culture-bound syndromes）はその極端な例であり、特定の文化集団に限定されていると主張されています。しかし、これらを伝統社会におけるエキゾチックな表現と考えるのは誤りです。先進国で見られる摂食障害もまた、他では稀な疾患です。抑うつに関しても、有病率の推定範囲は非常に広くなっています。これは一部には、低所得国では身体症状に重点が置かれる傾向があり、抑うつの認知的経験を検出するために設計された標準化された面接では見逃されてしまう可能性があるためです。

神経症の発症数（発生率）の測定を重視することは、精神科サービスに現れる神経症の新規症例が少ないため困難です。大多数の神経症症例を検出するためには、人口調査を実施する必要がありますが、これは費用と時間がかかります。発展途上国で、同じインタビュー方法と症例把握方法を用いて実施された数少ない人口調査では、神経症の有病率に差がないか、あるいは発展途上国の方が高いことが示されています。

(b) 文化による形態のバリエーション
神経症の最も顕著な比較文化的側面の一つは、古典的な転換性ヒステリーの頻度の大きな違いです。この疾患は先進国の精神科や神経科のサービスでは滅多に見られませんが、発展途上国では依然として一般的な提示形態です。これは、これらの文化における情緒的苦痛を表現するもう一つの現れである、身体化（ソマタイゼーション）です。身体化は、発展途上国で教育レベルの低い人々に決して限定されるものではありませんが、身体症状の方が画像として表現しやすいためである可能性があります。これは、病気についての信条（文化による相対性）や、医師や伝統的なヒーラーとの相互作用における相互の期待によって決定されます。

人類学の貢献

助けを求める行動

一般に、伝統的なヒーラーを頼る人々は、精神科医を頼る人々と同じ信条を共有しています。伝統的なヒーラーには、患者とその親族と同じ信条体系を共有しているという利点があり、共通の基盤が大きく、患者の苦しみを社会的・宗教的な観点から説明することができます。伝統的なヒーラーはしばしば、患者の社会的ネットワークを巻き込み、儀式的な解決を図ります。西洋的な教育を受けた医師に対して、患者が情緒的な苦痛に関する不満（症状）を訴え、医師がその関係的な困難を認識できない場合、コミュニケーションに問題が生じます。

伝統的なヒーラーは、決して発展途上国や特定の民族集団に限定されているわけではありません。西洋医学が効果的でないと感じられる場所では、代替医療が盛んです。精神症状を持つ患者は、鍼治療、スピリチュアル・ヒーリング、ホメオパシー、ハーブ療法などを求めることがあり、それらに加えて一般医や精神科医に相談することもあります。精神科医が患者の不満の源として代替的な医学を体系的に問い直すことは、患者の近隣住民の代替的な医学への信条を知る上で有益です。

抑うつの概念

神経症の生物学的基礎を裏付ける証拠が強まる一方で、抑うつの概念は比較文化研究者によって批判されてきました。オブイェセケレ（Obeyesekere）は、各文化が苦痛な感情に対処するための独自の手段を開発していると考えています。例えば、スリランカの仏教徒は、愛する人の喪失を、感覚、快楽、家庭生活の「虚妄性」の教訓として捉えています。オブイェセケレは、これらの対処法を「文化の仕事」と呼び、西洋で「抑うつ」として知られる状態の構築を、西洋文化のリソース内でのものと見ています。病気の国際的な分類への組み込みは、西洋的な基準が普遍的で不可欠なものとして課されていると見ることもできます。もし神経症に生物学的基礎が確立されれば、そのような定式化は否定されるかもしれませんが、抑うつや不安に対する非生物学的な治療（心理療法、カップルセラピー、行動療法など）の有効性は、オブイェセケレの主張が真剣に考慮されるべきであることを示しています。

欧米のバイオメディカル（生物医学）モデルそれ自体が文化的な構築物であり、経験した苦悩に対処するための多くの方法の一つであることを認識する必要があります。伝統的な医学における統合失調症やその他の致命的な疾患の治療の成果は否定できませんが、特に精神医学の分野では、精神疾患と呼ぶものに対処する他の文化的方法を理解することに開かれた姿勢を持ち続ける必要があります。

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