1.4 医学的専門分野としての精神医学の歴史
ピエール・ピショー（Pierre Pichot）
はじめに
1918年、エミール・クレペリンは次のように書いている。
「100年前、精神科医（エイリアニスト）などというものはほとんどどこにもいなかった。精神障害者の世話は、ほぼどこでも、収容所の主任監督者、付添人、管理者の手に委ねられており、医師の役割は患者の身体的疾患の治療に限定されていた」
彼は、19世紀の最初の数十年間において、精神医学的なテーマを扱った本の多くが依然として、ライル（Reil：1808年に「精神医学（psychiatry）」という言葉を作った人物）のように、精神病患者とほとんど接触がない、あるいは精神病患者を見たこともない哲学者や神学者によって書かれていたことを指摘した。また、偉大な科学センターにおいてのみ、「精神疾患の研究と治療に人生を捧げることを決意した」専門家が現れ始めた。
医学的専門分野としての精神医学の歴史は、科学としての医学の誕生とともに古代ギリシャで始まった「精神医学的医学知識」の歴史とは区別されなければならない。2000年以上の間、医師たちは精神疾患を観察し治療してきたが、「狂人（lunatics）」や「精神異常者（insane）」を受け入れる施設が作られてきた。しかし、クレペリンが正しく指摘したように、実態として精神医学は真の医学的専門分野ではなかった。精神医学がいつ特定の医学分野として現れ、精神科医が専門家としていつ現れたか（すなわち、精神障害者のケアに排他的に職業的な関心を捧げ始めたか）については、正確な時期に議論の余地がある。デニス・リーは、18世紀半ばにベスレムの独占が破られ、セント・ルークス病院のような新しい「狂人病院」が開設されたことで、イギリスの尊敬すべき医師たちの間で「ある程度の専門分化」が起こったと認識している。一方で、アメリカの歴史家ジョアン・ゴールドスタインは、1830年頃になって初めて、フランス語で「オム・スペシアル（homme spécial：専門職）」という表現が、精神医学のような医学の一分野を専門とする医師を表すために使われ始めたことを強調している。これは、現実の変化を反映した正確な言語的変化である。
ピネルと、医学の一分科としての精神医学の誕生
こうした意見の相違はあるものの、フィリップ・ピネルの研究が精神医学の出発点であることは一般的に認められている。彼の役割にはいくつかの側面がある。彼は、1793年にフランス革命の絶頂期、ビセートル病院で、そして3年後にサルペトリエール病院で「狂人を鎖から解放した」医師として世界的に知られている。しかし、実態はより複雑である。
1745年生まれのピネルは、医学を学び、カレンの著書をフランス語に翻訳し、様々な主題について科学論文を発表していた。彼は、裕福な狂人たちが家族の依頼で収容されるパリの小さな私立施設「パンシオン・ベルオム（Pension Belhomme）」で医師として活動していた。当時、パリの精神異常者のほとんどは、数週間を一般病院であるオテル・デュー（Hôtel Dieu）で過ごした。状態が急速に改善しない場合、彼らは「不治」と見なされ、ビセートルやサルペトリエールに送られた。これらは1世紀前に建設された施設で、浮浪者や売春婦といった他の社会的な逸脱者も収容していた。進歩的な科学的考えを持つ政治的に影響力のある友人たちに知られていたピネルは、ビセートルの医師に任命された。狂人部門は、すでに患者のケアに人道的な改革を導入していた監督（surveillant）ジャン＝バティスト・ピュッサンの指揮下にあった。ピネルの功績は、ピュッサンの経験的な措置を承認し、体系化し、それらの行動様式に対して明確な科学的理論を提示したことにある。クライトンの情熱（感情）の本質に関する見解、コンディヤックの心理学、ジャン＝ジャック・ルソーの思想に触発され、ピネルは、以前は不治と考えられていた患者に対しても効果があると主張した「道徳的治療（traitement moral）」を創始した。
ピネルによって提唱され、支持され、拡張された、精神異常者のケア環境の改善は、孤立したフランス固有の現象ではなかった。トスカーナでは、キアルージが1789年に、自身が導入した広範な改革の根拠として、精神疾患を持つ患者を人間として尊重することは「至高の道徳的義務であり、医学的な義務である」と既に主張していた。イングランドでは、国王ジョージ3世が精神疾患を患った際に受けた非人道的な扱いに公衆が衝撃を受けていた。クエーカー教徒のウィリアム・テュークは、ヨークの精神病院で「フレンズ会（クエーカー）」のメンバーの妻が亡くなったことに深く心を痛め、「自らの教会のメンバーのケアと宿泊のために」政府の管理から離れた特別な施設を開設することを決意した。1796年頃にオープンしたヨーク・レトリート（York Retreat）では、身体的拘束が大幅に廃止され、患者との関係において宗教的・道徳的価値観が強調された。
キアルージの改革は、その後のイタリアの政変や政治的分断を生き延びることはできなかった。また、テュークの「レトリート」の設立は、医学的な配慮によるものではなく、宗教的な人道的目的の表明であった。ピネルが果たした役割が決定的であったのは、患者の状態にもたらした変化のためというよりも、精神疾患の研究と治療を医学の一分科として確立したことにより、深遠な影響を与えたからである。
1801年、ピネルは『精神疎外に関する医学・哲学的論考（Medico-philosophical Treatise on Mental Alienation）』を出版した。その中で、彼は観察した様々な臨床的現れを提示し、先行研究から広く借用しつつも単純な分類体系を提案し、病因を検討し、彼の「道徳的治療」を詳細に記述した。ピネルにとって、精神異常は疾患であり、それに罹患した患者は、理性の一部を失ってはいるものの、人間性という尊厳を保持していた。その研究は、他の医学と同様に「慎重に観察された事実からなる科学」でなければならなかった。ゴールドスタインは、ピネルの主な関心が、当時の「経験主義者」や「ペテン師（charlatans）」といった不適切な実践を拒絶することによって、この新しい医学的専門分野の科学的性質を証明することにあったことを示している。彼がピュッサンから採用した方法は、経験的に開発されたものであったが、ピネルはそれに作用機序の科学的理論を与えることで、それを「道徳的治療」へと変容させたのである。また、科学的方法論に対する彼の強調を示す奇妙な先駆的側面として、1808年に出版された『精神異常の治癒の可能性を決定するための科学的方法（On the Necessity of a Scientific Methodology to Determine How Probable Is the Curability of Alienation）』がある。彼は、精神疾患のタイプに応じた自らの治療法の有効性について、自然寛解との比較において統計データを提示し、医学は確率論（微積分）を用いることによってのみ真の科学になり得ると結論づけたのである。
職業としての精神医学：エスキロールと臨床的アプローチ
著書で表明された思想の国際的な影響を考慮すれば、ピネルは医学的規律としての精神医学の創設者であるが、厳密な意味での精神科専門医ではなかった。彼は1826年に亡くなるまでサルペトリエールの地位を保持し、精神医学への貢献で今日では知られているが、当時は、パリの医師たちの間で指導的な地位を占めており、1796年に出版された『哲学的病理学（Philosophical Nosology）』は、数十年にわたり一般病理学を扱った古典的なテキストであった。彼の弟子であり後継者となったエスキロールは、精神科医のプロトタイプとなったが、彼はピネルとは大きく異なっていた。サルペトリエールにおいて、彼は「狂人部門」のみを担当していた。彼は後に、パリ近郊のシャラントン公立精神病院の院長に任命され、また自分自身の小さなクリニックを所有し、そこで私費患者を治療した。彼のすべての活動は、精神疾患の治療と研究、および医学教育にのみ捧げられていた。1838年に出版された彼の著書『精神疾患について（On Mental Diseases）』は、以前の論文を集めたものであり、ピネルの論考と同じくらいの名声を博した。
1913年、カール・ヤスパースは、グリージンガーやクレペリンといったドイツ精神医学の偉大な代表者たちが、エスキロールの影響を強く受けていたことを認めた。エスキロールとその学派は、新しい医学的専門分野の基本原則の一つを効果的に発展させた。エスキロールにとって、症状や患者の行動の注意深い客観的観察と分析は不可欠であった。彼は、後に弟子たちに受け継がれる臨床的アプローチを創始した。彼はピネル以上に、未証明の理論に対して懐疑的であり、病因因子と症候群の間の関連を提案する際にも、常に極めて慎重であった。精神医学の精神力動志向の歴史家であるジルボーグは、エスキロールのアプローチを、精神力動的概念を欠いているために「心理学なき精神医学」を作り出していると批判し、その客観性の試みは表面的なレベルに留まっているとした。しかし事実は、それが現代の精神障害の記述の基礎を築いたのである。現在の診断分類体系（アメリカのDSMおよび国際的なICDの両方）で採用されている「理論に依存しない（a-theoretical）」記述的アプローチは、その公言された目的が精神医学の医学的性格を強調することにあるという点において、エスキロールの原則への回帰である。
精神医学の社会的側面と収容所（アサイラム）システム
18世紀末までに、精神疎外の研究は医学の一部であることが認識された。しかし、精神疾患はその性質上、他の疾患の患者と同じように狂人を治療することは不可能であった。その最も明白な現れは社会的帰結であった。当時の支配的な哲学観によれば、精神病患者は自由意志を奪われた人々であった。実際、彼らは社会の通常の生活に参加することができず、しばしば潜在的に危険であると見なされた。そのため、彼らは一般的に、様々な種類の狂人病院（madhouses）に収容されていた。ピネルによって導入された改革の側面の一つは、病気の結果であり医学に専属的に属する「社会的に逸脱した行動」と、社会がコントロールし、最終的には抑制しなければならない「他の逸脱」との間の本質的な違いをより明確にすることであった。19世紀前半におけるこの根本的な区別の実施は、法的精神医学の起源となり、狂人を厳格な医学的性格の施設へ収容することに関する正確な規則の策定につながることによって、精神医学という職業に特定の形を与えることとなった。
1810年にナポレオンによって公布された法典は、「認知症（dementia）の状態で犯された罪や軽犯罪は存在しない」と規定した。ここで使われた「認知症」という古い用語は、ピネルの「精神疎外」の同義語として使われていた。この法的規定は、他の国でも同様の形で導入され、精神科医という専門職に重要な活動領域を開くこととなった。彼らの今や認められた専門知識のおかげで、精神科医は、「罪や軽犯罪」で有罪判決を受けた個人の精神状態が正常か病的かを判断する際に裁判官を支援することとなり、その後の決定に決定的な影響を及ぼした。エスキロールの『論考』には、精神疾患を「医学的、衛生的、そして法的・医学的側面」において記述していることが明記されている。精神疾患の概念について保守的な見解を持つ裁判官（公論に支持されていた）と、行動の新しいタイプを精神疾患に含めるよう拡張しようとする精神科医との間の対立（これは今日でも続いている）は、エスキロールが記述した「殺人モノマニア（homicidal monomania：殺人偏執狂）」によって引き起こされた激しい論争によって例証される。これにはイングランドでもさらに有名な対抗馬が存在した。エスキロールの崇拝者であったJ.C.プリチャードは、1837年と1842年に出版された2冊の著書において、「道徳狂（moral insanity）」を特定の精神障害として抽出しており、後者ではその「法学との関係」を検討している。半世紀後の1897年、この診断の支持者であったヘンリー・モーズレイは、精神科医によって国際的に受け入れられていたこのカテゴリーが、以下のものに対応していることを認めた。
「……裁判官が法廷で『根拠のない医学的発明』として何度も繰り返し糾弾してきた精神疎外の一形態である。裁判官たちはそれを『最も危険な医学的教説』、『社会を危険にさらす誤った革新』として繰り返し非難し、排斥されるべきものとしてきた」
精神疎外という新しい医学的概念が一般的に受け入れられたことで、治療のための適切な施設の存在が不可欠となった。かつての収容所の名称（アサイラムなど）は保持されたが、古い施設の組織化は新しいものへと変わった。1838年のフランス法は、この新しいシステムの詳細な規則を国全体に定め、その運営と財政的支援が閣僚によって決定されるようにした。同様の結果が他の場所でも得られ、例えばイングランドでは1828年の精神病院法（Asylum Act）や1845年の狂気法（Lunacy Act）が制定された。外面的には、新しいシステムは以前の施設と比較して、より人道的な条件の下での拡張であった。しかし、それは抜本的に独創的な特徴を持っていた。社会を保護する必要性を認識しつつも、狂人は医学的に治療される基本的人権を有しており、適切な方法で扱われなければならないことを強調したのである。それまで患者から自由を奪っていたことは、依然として可能性のある乱用を防ぐために厳格に管理され、エスキロールやほとんどの現代精神科医の考えに従って、病気の結果である意志の喪失の結果として正当化されただけでなく、病因となる「ミリアズマ（不潔な空気）」からの治療的価値の一部としても正当化された。
収容所（アサイラム）システムは、精神科医療の中心的な要素となり、19世紀末、さらにはそれを越えて、精神医学が医学的専門分野として現れるための、結果であり決定要因でもあった。これらの精神病院は、精神疾患を持つ人々を準独占的に管理することとなった。人口の裕福な層のために用意された少数の私立施設は、一般的に収容所を担当する精神科医に属しており、同じ規則の下に置かれていた。今日見られるような、通院患者を伴う個人開業は、例外的なものであったか、あるいは精神疎外とは見なされなかったケースを扱っていた。その結果、精神疾患の研究は、主に収容所に送られた重症の疾患に限定されることとなった。もう一つの帰結は、収容所に献身する精神科医たちが二重の機能を果たしていたことである。彼らは患者の医療を担当するだけでなく、入院、滞在、そして最終的な精神病患者の退院の条件を決定する法的な手続きにも関わっていた。院長として、彼らはしばしば、自分たちが担当する施設の建築面や財政面の責任も負っていた。
自由を厳格に制限する法律にもかかわらず、社会統制の一形態としての精神科医の関与は、最終的には公衆から否定的に捉えられ、医学の中における精神医学の特殊性を際立たせる一因となった。19世紀の30年代から40年代にかけて、アサイラム・システムが誕生した時期に、精神科医たちは専門職としての自覚を強めるようになった。イングランド、フランス、ドイツ、アメリカで彼らは学会を設立し、専門的な科学的目的を持つ学術誌を発行し始めた。こうした描写は、進歩的であった進化を過度に単純化しているが、各地で異なる方向性を取った。アサイラム・システムの創設と拡張には多くの年月を要した。アメリカでは1840年代にドロシア・ディクスが展開した有名なキャンペーンが、多くの精神病患者が依然として救済所や刑務所に収容されていることを訴えた。医学的治療は当初、それまで医学的な訓練を受けていなかった（重要なことに、フランスでは彼らは「監督（surveillants）」と呼ばれていた）付添人たちの粗暴な態度を正当化するために使われることがあまりに多かった。1856年にイギリスの精神科医ジョン・コノリーが『機械的拘束のない狂人の治療（The Treatment of the Insane without Mechanical Restraints）』で提案した内容が、あらゆる場所で実践に移されるまでには長い時間がかかった。
生物学的モデルと心理学的モデル
ピネル、エスキロール、そして彼らの弟子たちの臨床的指向は、基本的に経験主義的であった。観察可能な症状や異常な行動の記述に集中することで、彼らは理論的な論争を避けた。しかし、多くの人々は、精神医学が医学の一分科となり進歩するためには、他の医学が採用しているモデルを採用しなければならないと考えていた。解剖病理学的な視点によれば（当時支配的であった）、疾患は明確な実体（エンティティ）であった。各疾患は、症状の特徴的なパターンによって定義され、病変によって引き起こされ、最終的には剖検によって発見される器官の機能不全によって定義された。1821年、ベイユはこの図式に従い、精神病患者の脳の症状と病変を「麻痺性認知症（general paralysis of the insane）」として記述した。さらなる解剖病理学的研究の結果は失望させるものであったが（脳の病変はごく一部の症例でしか発見されなかった）、より優れた調査方法があれば、精神障害も他の疾患と同様に、身体的原因によって説明できるという確信が高まった。1857年にモレルによって提案された「退化論（degeneration theory）」は、多くの形態の精神異常を、環境要因の有害な影響によって生じた神経系の機能不全の遺伝的伝達に帰した。この理論の影響は19世紀末まで続き、精神医学に議論の余地のない医学的地位を与えることを目的とした生物学的指向のもう一つの表現となった。
生物学的な臨床アプローチと、純粋に臨床的なアプローチは、異なる概念レベル、すなわち精神異常の原因の発見と、その現れの記述というレベルで、それぞれ共存することが可能であった。したがって、ピネルやエスキロールが生物学的モデルがすべてのタイプの精神障害に適用可能であることについて留保を表明していたときでさえ、彼らは精神医学の医学的性質を依然として信じていた。ドイツ語圏における状況は、19世紀前半に主流であった「精神論派（Psychiker）」と呼ばれる学派（彼らは「心理学的指向」を意味していた）によって異なっていた。哲学的、宗教的、ロマン主義的な傾向に影響され、これらの精神科医たちは、身体的疾患と精神的苦悩の間の絶対的な違いを仮定し、急進的な二元論の立場を取った。魂は全精神生活の源であり、したがってその異常な側面、すなわち精神異常の源でもあった。身体的疾患に適した「疾患（disease）」という用語は、精神医学において比喩的にしか使えなかった。患者の「罪」が精神障害の起源であり、精神医学は医学よりも道徳哲学に属していた。これらの思想は、当時のドイツの精神科医の大多数（ハインロート、イデラー、ランガーマンなど）によって、様々な形態で保持されていた。彼らのイデオロギー的立場には2つの帰結があった。第一に、精神論派の出版物の中に、医学的性格を欠いた哲学的理論を見ていたフランスやイギリスのような他の学派との科学的関係を断絶させたこと、そしてドイツ国内で激しい反発を招いたことである。対抗する「身体論派（Somatiker）」、例えばヤコビやフリードライヒなどは、脳の病変を伴わない精神障害というものは存在しないと主張した。実際、彼らにとって精神疾患などというものは存在しなかった。彼らは自分たちの生物学的見解を、精神論派の病因論（例えば腸内寄生虫によるというものなど）に対して攻撃的に擁護した。最終的に、1850年頃、彼らが優勢となった。1845年のヴィルヘルム・グリージンガーによる『精神疾患の病理と治療（Pathology and Therapy of the Nervous Diseases）』の出版は、彼らの学派の勝利の金字塔となった。グリージンガーもまたフランスの精神科医たちの影響を受けており、ドイツの精神医学の歴史における転換点となった。1865年にベルリンの精神医学教授に任命され、そこで精神論派のイデラーの後継者となったことで、精神医学は自然科学の一分科としてドイツで確立された。
神経精神医学の台頭
ロンベルグの『神経疾患教程（Lehrbuch der Nervenkrankheiten）』は、神経系の疾患を研究し治療する自律的な医学専門分野としての神経学の誕生を象徴している。これは、グリージンガーの教科書が出版されてから5年後のことであった。グリージンガーはベイユの解剖病理学的モデルを採用し拡張して、「精神疾患は脳の疾患である」と断言していた。身体的疾患と神経学的症状の両方が神経系に起源を持つのであれば、この2つの専門分野の間には、少なくとも概念的なレベルで、何らかの形の関連性が生じなければならない。この複雑な関係の一つの側面は、ドイツ語圏の国々で最も特徴的な形をとった「神経精神医学（neuropsychiatry）」の誕生であった。
大学は1850年代後半から、かなりの力と影響力を獲得した。この新しい学問分野と特別な施設のために教授職が作られ、精神科患者のための病院のベッド（もし彼らの疾患が慢性であれば、最寄りの収容所に送られた）を備えた大学クリニックが建設され、神経病理学と神経解剖学のための研究所が作られ、神経疾患のための特別な病棟が開発された。グリージンガーがベルリンの精神医学教授に就任した際の最初のアクションは、シャリテ病院に神経病棟を作ることだった。これらの施設を担当した指導的な神経精神科医たちは、ヴェルニッケやウェストファール、後のクライスト、ボンヘッファー、そしてドイツ、そしてマイネルトのオーストリアでの例に見られるように、両方の分野でしばしば同等の成果を上げた。
ドイツ学派が漸進的に影響力を増していた時期に現れた神経精神医学の概念は、たとえ理論的立場がドイツのそれとは異なっていたとしても、すべての国において精神医学的思想と精神医学という職業に大きな影響を与えた。例えば、当時最も重要なイギリスの精神科医であったヘンリー・モーズレイは、グリージンガーの立場に非常に近かった。1860年にロンドンに設立されたクイーン・スクエアの国立病院は、数十年にわたり神経学教育を独占しており、精神医学は、1930年代まで大学レベルで実質的に代表されていなかった。しかし、ほとんどの国において、神経精神医学的な施設は、精神科医が慢性精神病患者のケアという不評な任務を負っていた収容所（アサイラム）と並行して存在していた。神経精神医学の概念は、以前は分断されていた2つの医学ドメインにおける能力を結びつけた、新しい専門分野の創設において、基本的に生物学的な視点を反映していた。しかし、それは主に収容所を統括していた「純粋な」精神科医と、神経精神科医の間にイデオロギー的・職業的な緊張を招いた。神経精神科医は、主に1960年代に至るまで教育と研究に従事していた。長期的には、この対立は、フランスのようにかつては公式に関連付けられていた国々において、2つの専門分野がほぼ完全に、行政的・制度的に分断されることとなった。しかし、古い状況の痕跡は多く残っている。ドイツで発行されている最も影響力のある科学雑誌は、現在でも『神経科医（Nervenarzt）』であり、神経学と精神医学を同等に扱っており、また多くの教育・研究機関の名前に「神経精神医学」という用語が残っている。
神経症と心理療法の誕生
神経症の研究（精神医学と神経学との関係も含まれる）は、医学的専門分野としての精神医学にとって、全く異なるが同様に重要な変化をもたらした。神経症という用語は、1769年にカレンによって、彼が神経系の機能不全に起因すると考えた疾患のクラスを表すために作られた。彼の非常に異質なグループの中で、ヒステリーと心気症の2つの実体は、主に心理学的な現れを持っていた。罹患した患者たちは通常、収容所に送られることはなかったため、彼らは精神科医（エイリアニスト）によって研究されることは通常なく、1859年に『ヒステリーに関する古典的論考（Treatise on Hysteria）』を書いたブリケのように、内科の専門家によって研究されていた。神経症の性質が想定されていたため、神経学という新しい学問分野が急速にそれに関心を持つようになった。
フランスの神経学派の創設者であるシャルコーは、サルペトリエールの内科病棟の責任者であった。これらは、同じ病院内の精神科医の「狂人部門」とは関連付けられていなかった。1880年頃、彼は、その発作のために精神異常者と同じ病棟に入院していたヒステリー患者に関心を持つようになった。彼はこの疾患について純粋に神経学的な理論を構築し、催眠術を用いて記述・研究した。これはかつての「動物磁気説（アニマル・マグネティズム）」であり、長らく議論の対象であったが、彼はそれに新しい科学的地位を与えたのである。シャルコーが自らの有名な公開講座で示したヒステリーの描写は、正当に批判されたものの、彼の国際的な名声は世界中から学生を惹きつけた。その中の一人が、ウィーン大学の神経病理学の若き講師、ジークムント・フロイトであった。彼はシャルコーの講義に感銘を受け、自らのすべてのエネルギーを神経症の研究と治療に捧げることを決意したのである。もう一人は、当時は哲学の分野であった心理学に興味を持つようになっていたフランスの教授、ピエール・ジャネであった。彼は後に、フロイトと並行して、今日では痕跡を残すのみとなった（精神衰弱（psychasthenia）の概念やヒステリーにおける解離プロセスの概念など）精神病理学理論を開発することとなるが、フロイトの精神分析ほど国際的な成功を収めることはなかった。シャルコーの思想は、ナンシー大学の医学教授であったベルネームによって反対された。彼は催眠における暗示の役割を重視した。ベルネームは、シャルコーが記述した現象において暗示が中心的な役割を果たしていると主張し、シャルコーの神経学的解釈を攻撃した。
19世紀末の文学にも見られた神経症に対する一般的な関心は、国際的な現象であった。1880年、アメリカの神経学者ビアードは、新しい神経症である「神経衰弱（neurasthenia）」を記述し、それはすぐにシャルコーのヒステリーと同じくらいの名声を博した。精神医学は、この進展において当初はほとんど役割を果たしていなかったが、神経症の概念の変化、心理療法の誕生、そして精神医学における精神病理学的現れ（たとえそれが軽微なものであっても）の組み込みという、3つの関連する進展の影響を受けて、精神医学自体の状況が変化することとなった。
神経症の概念の変容は、1904年版のクレペリンの教科書に見られる立場に明らかである。彼は「精神神経症（psychogenic neuroses）」という章を導入し、その中で「てんかん、舞踏病などの中にあり、それ自体の症状が純粋に心理学的な原因によって現れる」一連のグループを抽出した。古い概念の解体が進み、明確な神経系の機能不全の現れとして示される特定の疾患（てんかんや舞踏病など）は除外された。精神医学は、ヒステリー、心気症、神経衰弱、そして関連する恐怖症、強迫、不安障害を引き継ぎ、これらが「神経症」を構成することとなった。この概念は、神経症の心理学的性質によって正当化され、原因は、クレペリンのような生物学的に指向された精神科医によってさえ認識されるようになった。この神経学的分野と精神医学的分野の境界線の引き直しは、専門分野の拡大にも寄与した。なぜなら、それまで神経症患者は、特別な施設への収容の必要性が定義されるまで精神医学の対象から外されていたのが、より広範な概念によって置き換えられたからである。1872年から1874年にかけて精神科医コッホによって初めて独立して抽出された、現在のパーソナリティ障害に対応する新しいクラスも、クレペリンの教科書の1894年版には既に現れていた。彼は神経症患者と同様に、アサイラムでは滅多に観察されなかったが、それ以来、精神医学的分野に属するものと見なされるようになった。
この分野は、心理療法の誕生によってさらに修正された。実際、心理療法には長い歴史があった。1803年、ドイツの最初の精神科医の一人であるライルは、「心理的治療法（psychische Curmethode）」の名の下に、情緒的な「魂の混乱」に影響を与える可能性のある、いくつかの手続き（非常に激しい身体的刺激も含まれる）を記述していた。また、ピネルの「道徳的治療」にも治療的要素が含まれていた。しかし、心理学的な作用機序の明確な理論に基づいた規則を持つ心理療法は、主にシャルコーによって復権された動物磁気説から派生したものであった。19世紀の最後の数十年に特徴的な心理療法の出現は、神経症の研究の再燃と密接に関連していた。フロイトが精神分析を確立した後、多くの他の技術が同じ時期に開発され、当時は精神分析と同じくらい、あるいはそれ以上に知られていたが、持続的な成功を収めることは少なかった。その一つがジャネの方法であり、彼は依然として時折催眠術を用いていた。1904年、ベルン出身のスイス人神経病理学者デュボアは、ベルネームの暗示理論の影響を受けつつ、『精神神経症とその道徳的治療（The Psychoneuroses and their Moral Treatment）』を出版し、論理的・説得的な要素を組み合わせて「心理学的再教育」を行うと主張した。彼の国際的な名声は、世界中から患者を惹きつけた。1877年にアメリカの神経学者S.ウィアー・ミッチェルによって提案された、ヒステリーや後年の神経衰弱のための「休息療法（rest cure）」は、デュボアの方法と組み合わされ、パリの神経学教授であるシャルコーの後継者デジェリーヌによって用いられた。
この非常に不完全な要約は、神経症との密接な関連性から、心理療法が神経学の中に端を発したという驚くべき事実を例証している。しかし、神経症の研究と治療が精神医学に組み込まれると、精神科医たちは、それが自らの活動の不可欠な部分であると見なすようになり、自らの実践の独占権を保持しようとした。彼らが完全に成功することはなかった。ジョーンズの伝記によれば、フロイトは「医学の道ではない他の分野からの人々が、この治療的分野に参入することを快く歓迎していた」という。「非医学的分析家（lay analysts）」の問題は、精神分析運動の中の葛藤の源であり、精神医学と新しい非医学的心理学グループとの関係を伴う、より広範な問題の一側面に過ぎない。
20世紀初頭から第二次世界大戦まで
20世紀の前半、精神医学は多くの方向に発展した。1900年頃に確立されたクレペリンの記念碑的な統合は、その大枠において今日まで有効な診断体系を確立した。それは根本的に修正されることなく完成されていったが、ブロイラーの「統合失調症」の記述（1911年）、ヤスパースの「精神病理学」（1913年）、およびハイデルベルク学派のマイネルト、ヴェルニッケ型から離れ、クルト・シュナイダーや他のアカデミックな機関で働く精神科医たちによる貢献が挙げられる。しかし、ドイツの「精神論派」と「身体論派」の対立は、修正された形で再燃した。脳病理学者の極端な立場は放棄されたが、一方で、精神疾患（精神病）のより重症な形態の生物学的起源を一般的に認めつつも、心理学的要因の影響を限定的に認める「マイネルト・ヴェルニッケ型」の主流派があった。1917年のワーグナー＝ヤウレッグによるマラリア療法による麻痺性認知症の治療、1933年のサケルによるインスリン・ショック療法、1935年のメドゥナによる薬物誘発性けいれん療法、そして1938年のチェレッティによる電気けいれん療法といった生物学的治療の経験的発見は、支配的な治療的悲観論を払拭するだけでなく、経験的な裏付けを提供した。これとは対照的に、精神分析に代表される現代的な流れは、神経症の研究から生まれていた。その関心は、神経症、そして後には精神病症状の起源にあると仮定された心理的精神病理学的メカニズムの研究に集中しており、基礎的な治療法として、心理的に引き起こされる病因論を提唱し、心理療法を提唱した。精神分析はこの時期に着実に拡大し、多くの国で熱心な支持者を獲得した。しかし、精神科体制の側の一部からの不信や敵意もあり、精神分析医たちは、公式の医学カリキュラムとは独立した独自の教育システムを持つ閉鎖的なグループの中に留まっていた。彼らの治療技術の使用は、外来、あるいはより頻繁には自由診療で診られる少数の神経症患者に限定されていた。
精神疾患に苦しむ大多数の患者は依然として収容所に留まっており、その数は、工業化や都市化に伴う多くの社会的変化と、他の要因が指摘されているものの、劇的に増加していた。イギリスでは、1860年の1万6,000人から1910年には9万8,000人へと、人口の増加を3倍上回るペースで増加した。同様の現象はすべての国で観察され、1940年代末に最初の生物学的療法が導入されるまで続いた。アメリカでは、1910年に精神病院に18万8,000人の患者がいたが、第二次世界大戦の終わりまでには85万人が大規模な施設に収容されていた。これらは過密で人員不足であり、管理的なケアを提供することしかできなかった。科学的分野での進歩とは対照的に、アサイラム・システムのこの明らかな劣化は、精神医学の実践とその制度的枠組みを改善しようとする刺激的な努力を促した。これらの改善の多くは1920年以降に行われたが、それらの結果は比較的限定的であり、後のより劇的な変化の先駆者であった。
精神科医の教育は国によって様々であったが、改善され体系化された。この時期に現れた進化の集合体は、ある意味で、精神医学が医学的専門分野として正式な行政的認識を得たものと見なすことができる。医学カリキュラムの中に精神医学を組み込むアカデミックな地位を拡大する教育プログラムと、専門家の資格を管理する制度が導入された。限られた範囲ではあったが、一般医学のカリキュラムの中で精神医学の教育を必須とする動きもあった。フランスでは、公立収容所の精神科医は1924年から1926年にかけて競争試験によって選抜されるようになった。しかし、専門医としての認知を得るための努力が行われた。イギリスでは、1845年に設置された「狂気管理委員会（Board of Control）」が1918年に、精神科病院の指導的な地位は、王立内科医協会（Royal College of Physicians）と5つの大学によって授与される「心理学的医学ディプロマ（Diploma in Psychological Medicine）」を保持する者のみが就けるようにすべきだと勧告した。アメリカでは、1913年からジョンズ・ホプキンス大学のヘンリー・フィップス・クリニックのディレクターを務めていたアドルフ・マイヤーが、組織的な研修制度を推進し、1934年に「神経学・精神医学専門医委員会（Board of Neurology and Psychiatry）」の設立に貢献した。この委員会は1936年に設立され、専門医として認められるために必要なディプロマを授与した。
用語の変化も行われた。ドイツ語圏の国々で主に使われていた「精神医学（psychiatry）」という用語は、今世紀の初めには至る所で採用されていた。フランスでは、当局が1930年代に「精神疎外者のための収容所（asile d’aliénés）」を「精神科病院（hôpital psychiatrique）」に、「エイリアニスト（aliéniste）」を「精神科医（psychiatre）」に正式に置き換えた。イギリスでは、王立委員会が「収容所（asylum）」、「付添人（attendant）」、「狂人（lunatic）」という言葉の代わりに、「病院（hospital）」、「看護師（nurse）」、「患者（patient）」という言葉を初めて使用することを勧告した。また、可能であれば、一般病院と同じ条件下で患者を入院させることを許可することにより、施設の社会保護機能を医学的役割から切り離す努力も行われた。1923年、パリのサント＝アンヌ収容所に特別な部門が作られ、そこでは志願した患者に治療を提供し、病院のベッドと大規模な外来部門の両方を備えていた。イギリスでは、1930年の精神保健法（Mental Health Act）により、精神科病院への任意入院が認められるようになり、1938年までに、全入院の35%を占めるようになった。
精神医学には常に社会的配慮が認められてきたが、その伝統的な表現は主に、精神病院への患者の収容という否定的なものであった。任意入院の新しい可能性は、精神疾患に対する寛容さの向上を反映していた。同時に、異なる、より広範な社会的視点が登場した。1908年にアメリカでクリフォード・ビアーズによって創設された「精神衛生（mental hygiene）」という概念は、1930年にワシントンで、1937年にパリで開催された国際会議によって示されたように、国際的に影響力を増していった。当初、この運動は純粋に医学的なものではなく、様々な哲学的傾向の影響を受けていた。それは、精神障害の起源における、生活条件や教育的実践といった社会的要因の役割を強調し、非医学的グループによる精神科医や看護師の予防と治療における協力を促進した。この運動の制度的帰結の一つは、精神保健ソーシャルワーカーという職業の創設であった。彼らの活動はアドルフ・マイヤーの指揮下で始まった（アドルフ・マイヤーは精神衛生運動の初期の支持者であり、彼の原則はサント＝アンヌ病院、そしてロンドン・スクール・オブ・エコノミクスが特別なトレーニングコースを開設したイングランドなどでも受け入れられた）。
精神科ソーシャルワークの出現と並行して、臨床心理学も拡張された。1905年に開発された知能測定のためのビネ＝シモン尺度は、前世紀末に始まった実験心理学という新しい規律の、精神医学への最初の応用であった。この最初の貢献は、当初は精神科センターでの開発と、心理学的アセスメントツールの使用や理論的研究に関わっていた、臨床心理学者という専門職の創設につながった。彼らの数は当初は少なかった。1945年のアメリカでは、精神科医が約4,000人いたのに対し、臨床心理学者はわずか200人であった。
1945年以降の精神医学の拡張
第二次世界大戦は、精神科という専門分野の大きな変容と重なった。戦争はアメリカにおいて精神障害の頻度を鮮明に示していた。精神障害は、軍隊からの除隊の主要な原因であり、不適格による拒絶の約40%を占めていた。それまで支配的であった、精神医学をマイナーで、時には軽蔑される医学的規律と見なし、主に潜在的に厄介な個人の管理的ケアに関わっているとする見方は、徐々に払拭された。「メンタルヘルスの保存と回復」という表現（国家および国際機関によって現在頻繁に使われている）が、重要な課題として考えられるようになった。1945年以降に行われ、今日の精神医学を形作った根本的な変化は、この新しい雰囲気と、3つの伝統的なドメイン（心理学的、社会的、生物学的）における新しい視点の出現の結果であった。それぞれは異なる時期に、異なる形で現れ、それらの相対的な影響力は変化し、最終的には対立することとなった。その結果、精神医学の効力の印象的な拡大、深遠な制度的変革、そして精神科医の職業的地位に大きな影響を与えた連続的なイデオロギーの波がもたらされた。
人口統計学的データは、医学における精神医学の新しい重要性を反映している。アメリカでは、全医師数に対する精神科医の割合は、1920年に0.7%、1940年に1.4%、そして1970年には5.5%に達し、第二次世界大戦後に成長率が倍増した。フランスでは現在、人口10万人あたり18人の精神科医がおり、全医師の6%を占めている。戦後の数十年間、先進国でも同様のレベルに達し、その後は比較的安定している。1946年という早い時期に、精神科医たちは自らの規律のアイデンティティを確立する必要性を意識するようになった。1950年にパリで開催された第1回世界精神医学会議に続き、定期的な会議と、世界中の精神科社会が加盟する世界精神医学会（WPA）の創設が続いた。各国の保健当局もこの重要性を認識するようになり、彼らの規律の研究と教育を支援するために必要な財政的手段を提供した。1946年、アメリカ政府は国立精神保健研究所（NIMH）を設立し、同様の努力が他の多くの国でも、組織の形態は異なれど行われた。同様の目標を国際レベルで推進するために、世界保健機関（WHO）は第二次世界大戦直後にメンタルヘルス部門（後の部局）を設置し、とりわけ、共通の診断言語を確立することによって、国家間のコミュニケーションの困難を克服しようと試みた。
ほぼすべての国で変化が起こったが、最も劇的であったのはアメリカであった。19世紀末から1930年代にかけて、ドイツ語圏で開発された概念が最も影響力を持っていた。これはナチス政権の到来とともに消失した。ナチスは、人種衛生学という名目で、多くの精神科医をドイツやオーストリアから追放し、様々な精神疾患に対して強制不妊手術を導入し、精神科病院での精神薄弱児や慢性患者の殺害を推進した。第二次世界大戦後、世界の最強国となったアメリカは、医学の他の分野と同様に、精神医学においても広範な影響を及ぼし始めた。アメリカの科学的出発点の威信と、研究・教育機関の富、そして国際的な科学言語としての英語の普及により、アメリカの精神医学は多くの国でモデルとなった。たとえ理論的・技術的な進歩の多くがヨーロッパで生まれ開発されたものであっても、それらはアメリカで適応され発展し、現地のカラーを帯びることで、特別な勢いを持つようになった。
精神力動の波
精神分析の教説の普及における重要な要因は、1933年以降、ドイツやオーストリアから比較的多数の精神分析医がアメリカに移住したことである。彼らは祖国を去ることを余儀なくされていた。その理由は、精神分析がナチス政権によってユダヤ的であると非難され、フロイトの著書が公衆の面前で焼かれたからである。研修中の多くの精神科医が、軍隊の要求に応えるために、プログラムの責任者たちの影響を受けて精神分析を学んだ。一世代の間、1960年代の終わりまで、精神分析はアメリカ精神医学における支配的なイデオロギーとなった。
アメリカ型の精神力動は、フロイトの正統主義から逸脱することも多かったが、病因論的要因、精神内メカニズムの価値、そして精神療法の基本的な重要性を強調し、伝統的な臨床アプローチや分類学をほとんど顧みなかった。この本質的に心理学的な指向の支配は、19世紀前半のドイツの精神論派の成功と比較されることもあるが、重要な帰結をもたらした。入院中の精神病患者の障害も、最終的に精神分析理論に従って解釈されるようになったが、精神療法が最も使われたのは、当初からそうであったように、外来の神経症患者であった。1951年から1952年の早い時期に、7,500人のアメリカの精神科医のうち3,000人が自らの主な活動として自由診療を挙げており、1954年には、私立精神科医の数が初めて給与所得者の精神科医の数を超え、その4分の1が精神療法を専門としていた。しかし、退役軍人局（VA）のような公的機関の当初の奨励もあり、臨床心理学者たちは精神療法的活動に従事し始めた。アメリカ心理学会（APA）の臨床心理学部門のメンバー数は、1980年には2万人に達し、その時点でアメリカには2万6,000人の精神科医がいた。公衆の意見、そしてある程度は一般的な医学界の意見においても、精神医学は精神療法と心理学から構成されるものと見なされるようになった。
アメリカ以外で起こった変化はそれほど劇的ではなく、概して後の時期に現れ、現地の伝統や影響によって修正された。ドイツ語圏の国々では、依然として強力な神経精神医学的視点や、実存的現象学という一時的な流行によって遅れが生じた。イギリスでは、1946年のモーズレイ病院による影響力のある調査が、戦後も精神力動の広がりを制限していたことを裏付けている。1956年、タイム誌は調査の結果として、「全大ブリテン島の精神科医を合わせた数よりも、ニューヨーク市の一都市の精神科医の数の方が多い」と断言できた。フランスでは、精神分析医ジャック・ラカンがフロイトの教説に独特の色合いを与えた。全体として、精神力動の台頭は一般的な現象であったが、共産主義諸国においては、フロイトの教説がイデオロギー的根拠に基づいて非難されていたため、例外であった。
1960年代には、新しい薬物療法の成功に伴い、反応が起こり始めた。臨床心理学者たちは、学習理論に基づいた全く異なる心理療法、特に1958年にウォルピによって導入され、イギリスではアイゼンクによって支持され、それと関連することが多い認知療法などを開発した。これらの方法は精神力動的技術と競合し、大きな成功を収めた。精神力動は消失したわけではなく、その概念の多くは精神医学に定着し、精神療法的技術は依然として実践され続けているが、その支配的なイデオロギー的地位は失われた。その理論的貢献に加えて、精神医学の職業的側面に及ぼした影響を歴史的視点から考えれば、比較的軽微な障害の治療における精神科医の活動のさらなる拡大における重要な要因であった。また、この分野において積極的で独立した役割を果たすよう、臨床心理学者を動機づけた。
社会の波
第二次世界大戦の終わりに、社会変化に対する大きな切望があった。その側面の一つは、「健康への権利」あるいは支払い能力に関わらず適切な医療を受ける権利という信念であった。これが1948年のイギリスにおける国民保健サービス（NHS）の創設、そしてフランスにおける社会保障制度の創設につながり、他の国々でも同様の展開が見られた。これらの進展の基本的な原則の一つであった社会的視点は、精神医学における大きな制度的変化をもたらした。それらは、多くの要因（精神障害の病因において社会的要素が重要な役割を果たしているという信念など）の結果であり、それによって社会的要素が治癒プロセスに大きく寄与し、患者をコミュニティへと漸進的に再統合させることを目的としていた。
新しい政策の最も顕著な側面は、それまで精神医学において支配的な地位を占めていた収容所システムの衰退であった。実際、先進国の精神病院の患者数は1955年にピークに達した。精神科病院の機能の「劣化」や、家や家族から遠く離れた施設に患者を隔離することへの批判は新しいものではなかった。しかし、以前の断片的な改善（強制入院の減少や外来部門の創設など）は、新しい構造の創設に取って代わられた。理想的には、国は人口約10万人の地理的ゾーン（セクター）に分割され、各ゾーンには精神科医、看護師、臨床心理学者、ソーシャルワーカー、作業療法士からなる多職種チームが配置されることとなった。患者の自宅から近く、アクセスしやすい外来部門への訪問や治療的介入が、重要な役割を果たすこととなった。入院が必要な場合は、一般病院内の小さなユニットにおいて、滞在期間を絶対的な最小限に留めるべきであるとされた。デイホスピタル、ナイトホスピタル、特別に設置されたワークショップなどの特別な施設が、患者のコミュニティでの生活への漸進的な適応に貢献することとなった。こうした「地域ケア（community care）」の導入は、一般医や様々な公的・私的機関との緊密な協力を期待させるものであり、従来の精神科病院を消滅させ、精神医学を「脱施設化（deinstitutionalize）」することにつながった。
この新しいシステムは、1969年以降、ほとんどの国で様々な形で導入された。アメリカでは、1967年にコミュニティ・メンタルヘルス・センター法（Community Mental Health Center Act）が公布された。精神医学の社会的側面において強い伝統を持っていたイギリスでは、1960年代に地域ケアの実装について議論され、1975年の政府白書『精神病者のためのより良きサービス（Better Services for the Mentally Ill）』において、多職種による「プライマリ・ケア・チーム」の結成が奨励され、そこには一般医も含まれていた。フランスでは、1960年の公式指令によって「セクター精神医学（psychiatrie de secteur）」が創設され、これにより「病院中心主義（hospitalo-centrisme）」を漸進的に排除することが期待された。世界保健機関（WHO）も、すべての加盟国に対して同様の実践を採用することを推奨した。
過去40年間にわたり、ほとんどの民間精神病院において入院患者の割合が継続的に増加している日本を除き、地域ケアは至る所で公式の教説となっているが、その実装は、薬物療法によってもたらされた大きな治療的改善にもかかわらず、必ずしも容易ではなかった。アメリカの一部では、公立精神科病院の突然の閉鎖と、コミュニティ・メンタルヘルス・センターの不備が重なり、一時期、多くの精神病患者に対して愕然とするようなケアの欠如を招いた。期待されていた入院の「消失」は遅々として進まなかった。WHOによれば、1976年の人口1,000人あたりの精神科病床数（精神遅滞者向けを含む）は、スウェーデンで6.5、フィンランドで5.5、イギリスで3、フランスで3、ドイツで2であった。これらの数字は減少しており、入院のタイプも変化している。1955年のフランスでは、全精神科エピソードの77%が精神科病院への入院であったが、1980年には20%に減少した。1990年には、140万人の精神科患者が入院していたが、公立精神科病院に入院していたのはわずか35%であった。かつて一般病院内にあったベッドは43%、地方の精神病院では11%であったが、精神科病床の総数は1970年の150床から1988年には444床へと増加した。フランスでは、公的機関で治療を受けている患者（子供を含む）の総数は現在約100万人であり、600万人が外来のみで診られているが、病院のベッド数は半分に削減された。
社会的視点の影響力の高まりを反映して、組織的な変化が精神医学の専門職としての性格を修正した。自由診療に従事する精神科医の増加は、程度は低いものの並行して起こり、公的セクターにおける彼らの役割が修正されたことによって拡大した。伝統的な収容所においては、精神科医の権威は揺るぎないものであり、入院の手続きに関する法的な規定によってのみ制限されていた。看護師、そして後には臨床心理学者、ソーシャルワーカー、作業療法士たちは、部下としての立場にある「パラメディカル（コメディカル）の補助員」であった。多職種チームの創設は、精神科医にコーディネーション（調整）の役割を与え、それは補助員たちによる自律的な専門職としての主張によって、ますます複雑なものとなった。アメリカのメンタルヘルス・センターのようなケースでは、精神科医は少数派であり、自らの機能に対する権威やコントロールを失ったことに不満を抱き、それが医学的ステータスの喪失であると見なした。
社会的要因に与えられた重要性は、ケアが提供されるシステムに限定されるものではなかった。時として、急進的なイデオロギーや政治的態度と組み合わさり、既存の制度の不備に端を発し、ついには精神疾患そのものの概念にまで及ぶ極端な形態をとった。反精神医学運動は、精神疾患は医学的な意味での疾患とは無関係な人工的な構築物であると主張した。統合失調症として概念化された行動などは、実際には、不適切な社会システムに対する正常な反応であるとされた。いわゆる通常の治療技術は、受益者である支配階級によって、自分たちが受益者である社会秩序を維持するために使われているとされた。唯一の解決策は、社会制度の抜本的な改革であった。こうした主張は内容や議論の進め方において多様であった。それらは英語圏ではサズ、レイン、クーパーによって、フランスでは哲学者のフーコーによって、イタリアでは精神科医のバザーリアによって発展した。彼らは1960年代に最大の影響力を持ち、自分たちのイデオロギー的原則を実践に移そうとするいくつかの試みがなされた。当時彼らは多くの注目を集めたものの、その実践への適用の期間は非常に短く、限定的であった。この運動が実際に政治的な影響を与えた数少ない国の一つがイタリアであった。バザーリアの強力な政治的指向の理論は、時代遅れのアサイラム・システムを廃止する後の法改革において影響力を持ったが、一見革命的な性格の新しい管理規定にもかかわらず、その変化は他の国々で起こっていたものと非常に似ていた。
生物学的波
精神科患者の治療において、向精神薬は精神医学の起源から使われてきた。19世紀から20世紀前半にかけて、臭化物、バルビツール酸、アンフェタミンなどの合成薬が開発された。鎮静剤や催眠剤などは、実践においてはある程度の価値を持ち、一部の症状を和らげる上で限界的な価値を持っていた。しかし、それらは真の医学的治療法を構成するものではなかった。現代の精神薬理学は、精神医学における治療革命と正当に呼ばれるものを開始しただけでなく、生物学的視点に強力な新しい刺激を与えた。その誕生の日は、通常、1952年とされる。この年、クロルプロマジンの統合失調症や躁病の症状に対する顕著な効果が発見された。これに先立ち、1949年には躁状態におけるリチウム塩の効果が実証されていた。数年後、リチウム塩の継続的な投与が、気分障害における躁状態やうつ状態の再発を予防することが示された。続いて、抑うつ症状に作用する薬剤（1957年のイミプラミンとモノアミン酸化酵素阻害薬）、および不安に作用する薬剤（1960年のベンゾジアゼピンのプロトタイプであるクロルジアゼポキシド）が導入された。一世紀のうちに、臨床医は主要な向精神薬（神経弛緩薬（抗精神病薬）、抗うつ薬、抗不安薬、気分安定薬）の主要なクラスの臨床的応用を経験的に発見した。これらは1949年までに生化学者によって合成され、薬理学者によって動物モデルで試験されていた。その使用の規模と広がりは、多大な反響を呼んだ。
第一の変化は、精神医学のイメージの変容であった。一般に、医師は病気を治療するための薬を処方することを期待されている。精神医学は、期待されていた治療行動に適合していなかったため、非典型的で専門性の低いものと見なされてきたが、それは施設の特殊性によるものであった。心理学的技術は、医学の他の分野では知られていなかったし、最近導入された生物学的技術（ショック療法やロボトミー）には、どこか奇妙で恐ろしい性質があった。薬物療法の確立は、この認識を修正することに寄与し、たとえ完全にではなくとも、伝統的な偏見を取り除くのに役立った。
第二の帰結はさらに重要であった。少なくとも当初は、メンタルヘルス・ケア・システムの再構築における薬物療法の役割と、新しい社会的視点との間に論争があった。実際、精神科病院の入院患者数は1955年以降減少しており、その主な原因は薬剤の治療的有効性にあると一般に認められている。それらは入院期間を短縮させ、最終的には入院を不要にさえした。一部のタイプの患者は恩恵を受けず、精神状態がわずかしか改善しなかった人々もいたが、以前は長期間入院していた多くの患者がコミュニティに戻ることができ、リハビリテーション施設や、しばしば外来での治療を継続することが可能となった。精神薬理学は、これらの社会的傾向の実際の実装を可能にしたのである。この脱施設化運動への基本的な貢献に加え、薬物療法は自由診療の成長における不可欠な要因であった。心理療法の成功も一つの要因であったが、その技術の複雑さ、治療期間、少数のタイプの障害にしか適用できないこと、そしてその結果の不確実性により、精神力動の人気が最高潮であった時期でさえ、選ばれた少数の患者にしか適用されなかった。薬物療法は、はるかに容易に、はるかに多くの患者に、短期間の複雑な研修を必要とせずに使用することができた。抗不安薬、即効性のある抗精神病薬、その他の薬剤（抗うつ薬や神経弛緩薬）は、数週間のうちに病理学的症状を減衰または抑制することができ、入院を必要とせず、外来ベースで使用することが可能であった。自由診療の精神科医が多くの患者を成功裏に治療できるようになったのは、彼らが私的な診療所を持つことができたからだけではない。一般医もまた、大規模に向精神薬を処方し始めたのである。
第三の帰結は、精神医学における生物学的研究の爆発的な発展であった。最初の治療的発見は主に経験的なものであったが、新しい生化学的技術により、薬剤の作用機序が解明されるようになった。1960年以降、神経伝達における様々な薬剤の影響に関する研究が、精神疾患の物理的基盤であると考えられた異常な生化学的メカニズムに関する仮説を刺激した。一方、生きている脳の形態学的変化を調査するための新しい方法が導入され、脳の異なる部位で行われる生化学的プロセスの性質や局在に関する研究が進められた。1953年のワトソンとクリックによる遺伝の化学的基盤の発見と、その後の分子生物学の進歩は、かつてナチス政権によって一部汚染されていた精神医学遺伝学に、新しい刺激を与えた。神経科学という名称の下、これらの研究分野は急速に拡大し、精神医学研究において支配的な役割を果たすようになった。それと同時に、副作用が少なく、時には新しい治療適応を持つ、ますます強力な薬剤が次々と導入されていった。
精神医学の「再医学化」
1983年、アメリカ精神医学会の会長であったメルヴィン・サブシンは、精神力動、生物学、社会の波が重なり合う年表を次のように要約した。
精神分析は、1940年代から1950年代にかけてアメリカで急増した。1950年代には、精神医学の実践全般に大きな影響を与えた、新しい精神薬理学的アプローチが現れた。1960年代には、公立精神科病院からの大規模な脱施設化を試みた「コミュニティ精神医学（地域精神医学）」の黎明期であった。
急進的ではなく、また厳密に同一ではないものの、他の国でも一般的な状況は似ていた。1960年代は、しばしば3つの学派が共存し、時には不安な共存を続けていた。「アメリカの精神医学はその境界と実践を拡大し、その実践者はあまりに広範になり、分野の『底なし沼』を懸念する声が上がるほどであった」。心理学的な概念に明確な根拠を持たないケースへの心理療法の拡張は、精神疾患の概念の境界を曖昧にする傾向があり、伝統的な診断アプローチを軽視することとなった。ソーシャルワークもまた、1978年にアメリカの大統領メンタルヘルス委員会によって記述されたように、それ自体が問題に直面していた。委員会は次のように断言している。
「アメリカのメンタルヘルスは、障害としての精神疾患、あるいは精神疾患のアイデンティティだけで定義することはできない。メンタルヘルスは、貧困、失業、制度的差別といった分野で働く人々の共通の領域として捉えられるべきである……」
対照的に、新しい生物学的指向は、厳格な医学モデルのみを認識し、適切な診断の必要性を強調し、薬剤の処方とその有効性の試験を重視し、精神疾患の定義において制限的な制限を提唱した。
1970年頃、大きな変化が起こった。ケアシステムの制度的修正は一般化に有利であったが、精神医学の専門職としての性格に対する薬物療法の理論的影響は拡大し続けた。精神医学という職業の内部から、精神力動の支配は衰退し始めた。NIMHの所長によれば、「1945年に一人の精神分析医がワシントンの精神医学部門のトップになることは、ほとんど不可能であった」が、1970年代までにはその状況は逆転していた。アメリカ精神医学会による1980年の『精神疾患の診断・統計マニュアル第3版（DSM-III）』の出版は、しばしば変化の象徴的な表現と見なされている。それは1980年に行われたが、その起源は10年以上前に遡る。それはクラーマンのような擁護者によって、「アメリカ精神医学の歴史における決定的な転換点……医学的アイデンティティの肯定」として顕著に提示された。新しい分類学（ノソロジー）は本質的にカテゴリー的であり、実験心理学から借用された、カテゴリーの区別において導入された診断基準を特徴としていた。それは「未証明の」病因因子や病原的メカニズム、例えば「科学的に証明された」もの以外のいかなる参照も許可しなかった。それは純粋に記述的であることを主張し、したがって彼らの個別の指向が何であれ、すべての精神科医が利用可能なコミュニケーション手段であることを目指していた。しかし、その出身国においては、極端な社会心理学的立場に対する反動、すなわち、神経症の心理的葛藤との関連性を理由に用語そのものを削除したことは激しい論争を呼び、その公言された「非理論性」にもかかわらず、生物学的医学モデルを支持するものとして捉えられた。WHOは当初、国際疾病分類（ICD）のために独自に設計されたアメリカ精神医学会やWHOの診断基準を採用していた。本来、アメリカのトレンドの急激な逆転の結果であったが、それは精神医学という職業における一般的な方向性の変化を表現し、医学的性格を脅かす勢力に対する肯定へと向かわせたのである。
精神医学の危機？
一見したところ、過去30年間に確立された精神医学の新しい地位は、確固たる根拠に基づいているように見える。それは、精神疾患という概念の医学的定義が一般的に受け入れられたこと、そして、多様化しつつも調整された、メンタルヘルス・ケアの制度的システムが漸進的に構築されたことに依拠している。生物学的視点は、研究や治療において目立った地位を占めているが、現在は「バイオサイコソーシャル（生物心理社会）モデル」における心理的・社会的アプローチと組み合わされている。精神科医は、自らの医学的・職業的責任において、特別な能力を持って共通の目標に貢献する多職種チームの中で中心的な位置を占めている。
しかし、この牧歌的な描写は現実を反映しているとは言い難く、精神医学における危機の存在がますます頻繁に叫ばれるようになっている。精神医学の専門職としての地位の喪失の指標は、精神科研修を選択するアメリカの医学生の数が驚くほど減少していることに見られる。1990年には12%であったが、現在は2%を下回っており、現状の人口統計を維持するにはあまりに低いレベルである。経済的な制約の圧力により、医療費の増加を抑える努力が至る所で行われている。国によって異なる形をとっているが、フランスの「ヌメルス・クラウスス（定員制）」制度や、アメリカの「マネジド・ケア」制度のように、研修医の数は政府によって決定されている。しかし、彼らの共通の目的は、精神科医の数とその活動のコストを制限することにある。逆説的ではあるが、精神障害の頻度の認識と精神医学的治療への需要の高まりは、精神科医の活動ドメインの縮小を伴っており、彼らは今や臨床心理学者やソーシャルワーカーによって圧倒的に数で凌駕されている。アメリカでは、1990年に8万人の「臨床」ソーシャルワーカーが精神科社会心理学的分野に従事しており、その4分の1がパートタイムまたはフルタイムで自由診療を行っていた。これらの強力な専門家グループの主張は、単に自律的なステータスに留まらず、臨床心理学者のケースに見られるように、患者を入院させたり薬を処方したりといった「医学的特権」の法的認識を求める要求にまで及んでいる。医学の内部においてさえ、精神医学は攻撃にさらされている。ドイツでは、精神医学から分離された医学的心理療法専門科が創設された。最も印象的な変化は、副作用の少ない向精神薬が利用可能になった結果、現在では精神障害の大部分が一般医によって治療されていることである。フランスでは、処方される抗うつ薬の60%が一般医によるものである。これらは世界的な状況を正確に反映しているわけではないかもしれないが、精神医学の専門性が、最も重症なケース、すなわち精神病圏のケースの管理へと向かっていることは疑いない。しかし、一部の神経科学者たちは、この分野においても精神医学が専門分野として維持されることの有用性に疑問を投げかけている。理論的・実践的な根拠に基づき、精神医学は新しい医学分野（かつての神経精神医学に似たような臨床神経学）に吸収されるべきであり、その社会心理学的側面のすべて、あるいはほとんどは非医学的な専門職に委ねられるべきである、という過激な提案もなされている。
精神医学が専門分野として現れて以来、それは常に対立する勢力にさらされてきた。社会の要求、精神疾患の概念の変化とその限界、異なる理論的視点によって演じられてきた役割のバリエーション、そして連続的な科学的発見が、精神科医の職業的地位と役割の進化の原因となってきた。生物学的、心理学的、社会的要因が相互に作用する複雑な構造の重心の移動が、精神医学のイメージを修正してきた。他の医学的専門分野に組み込まれたり、その医学的性格を奪われたりする脅威は、その歴史におけるまた別の一時的なエピソードに過ぎない。
詳細情報 (Further information)
- Hunter, R. and Macalpine, I. (1963). Three hundred years of psychiatry 1535–1860. Oxford University Press, London.
- Pichot, P. (1996). Un siècle de psychiatrie. Synthelabo, Le Plessis-Robinson.
- Postel, J. and Quetel, U. (ed.) (1994). Nouvelle histoire de la psychiatrie. Dunod, Paris.
- Shorter, E.A. (1997). History of psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac. Wiley, New York.
参考文献 (References)
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- Kraepelin, E. (1904). Psychiatrie (7th edn). Barth, Leipzig.
- Sabshin, M. (1983). Preface. In International perspectives on DSM-III (ed. R.L. Spitzer, J.B.W. Williams, and A.E. Skodol). American Psychiatric Press, Washington, DC.
