倫理と価値 (Ethics and values)

1.5 倫理と価値 (Ethics and values)

目次
1.5.1 精神科倫理（シドニー・ブロック、スティーブン・グリーン）
1.5.2 臨床精神医学における価値と価値に基づく実践（K. W. M. フルフォード）

1.5.1 精神科倫理

シドニー・ブロック、スティーブン・グリーン

精神医学の臨床実務と研究には、無数の倫理的問題が浸透しています。しかし、いくつかの例外を除いて、精神科倫理は一般的に主流のバイオエシックス（生命倫理）への付け足しのように見なされてきました。生殖補助医療や臓器移植などの問題に対処するために開発された「ツール」が、精神医学においても本質的に修正なしで使用できるという仮定がなされてきたのです。これらのツールは確かに精神科医の助けになりますが、その「お下がり」のアプローチは、精神科倫理の顕著な特徴が誤解されやすいという結果を招きました。精神科倫理は、精神科の実務分野に特有の状況や関係への道徳的規則の適用に関わるものです。私たちは、精神科医に課題を突きつける診断と治療の倫理的側面、および倫理綱領に焦点を当てます。倫理的ジレンマの解決には、臨床的意思決定に資する道徳的理論の枠組みに基づいた熟考が必要です。

診断上の問題

人に精神疾患の診断を下すことは、そのプロセスが実質的な悪影響（例えば、限定的な就職の見通し、不公平な保険適用など）を具体化する可能性があるため、深遠な倫理的結果を伴います。さらに、自分自身や他者に危害を及ぼすリスクがあると見なされた人々は、市民的権利を制限される可能性があります。これらの結果は、ライヒ（Reich）が提唱する、臨床医の「診断を下すという特権」についての最も徹底的な倫理的検討を正当化するものです。

精神科医は、可能な限り客観的な基準と、以前の臨床的遭遇から得られた情報を使用して診断しようと努めます。重度の記憶障害や生命を脅かす社会的引きこもりなどの所見がある場合、プロセスは比較的単純であり、重度のうつ病を強く示唆します。しかし、他の状況はそれほど明白ではありません。例えば、遺族が感じている苦痛を、ある臨床医は臨床的なうつ病と診断する傾向がある一方で、別の臨床医は正常な悲しみと解釈するかもしれません。専門知識、査読、慈悲の心が組み合わさって、恣意性や特異性から守られます。それにもかかわらず、精神科医はある程度、「理にかなった主観性（reasoned subjectivism）」と呼べるものを適用しなければなりません。したがって、アメリカ精神医学会（APA）のDSM-IVや世界保健機関（WHO）のICD-10に規定された基準は、ADHD（注意欠陥多動性障害）や性的指向障害のような症候群の正確さや正当性についての議論を排除するものではありません。カテゴリー分類への価値判断の介入に関する懸念から、一部の診断は科学的な決定というよりも、ペジョラティブ（軽蔑的）なラベリングを反映しているという批判もあります。例えば、DSM-IIIに対する女性差別の非難は、男性中心的な仮定が基準を形作り、その結果、女性が月経前不快気分障害のような不当な診断を受けることになったという根拠に基づいています。

この議論の中核となる問題は、精神状態が事実に根ざしているのか、それとも価値判断に根ざしているのかということです。サズ（Szasz）は過激な立場をとり、思考や行動の乱れは脳の客観的な異常によるものである一方で、精神疾患そのものは社会的統制を行使するために社会が医学専門職と結託して作り上げた「神話」であると主張しています。「反精神医学運動」は、精神疾患は社会的規範からの逸脱を反映した社会的構築物であると仮定しています。この主張は、かつて同性愛を精神障害として定義する際に価値観が果たした役割によって裏付けられ、その後、1973年のAPAメンバーによる投票によってその定義が覆されました。正当な診断は、必然的に事実と価値の側面を組み合わせています。ウェイクフィールド（Wakefield）は、その「有害な機能不全（harmful dysfunction）」という概念において、このことを鮮明に示しています。彼は「機能不全」を、進化上のメカニズムが設計された自然な機能を果たせなくなったという生物学に根ざした科学的かつ事実的な用語として捉えています。一方で「有害」は、その機能不全の結果が社会文化的観点から不利益であると見なされることを指す価値志向の用語として捉えています。これを精神機能に当てはめると、ウェイクフィールドは認知や感情調節といった自然なメカニズムの有益な効果について述べ、それらが有害な（例えば自己破壊的な）行為をもたらす場合にその機能不全を判断します。診断可能な状態は、自然なメカニズムがその自然な機能を果たせなくなったことが、その本人に害を及ぼすときに生じます。DSM-IVは、精神障害を単に社会的規範に対する反応として診断すべきではないことを正しく強調しています。精神疾患は、DSMの用語にある「臨床的に有意な」障害である必要があります。

これらの問題の影響は甚大です（例：誤ってADHDとラベルを貼られた子供をリスクのある長期的な薬物療法にさらすなど）。いわゆる「美容的精神薬理学（cosmetic psychopharmacology）」、すなわち心理的機能を向上させるための薬物の使用は、さらなる議論を呼びます。クラマー（Kramer）が指摘するように、フルオキセチン（プロザック）は不安、罪悪感、恥などの感情を調節する可能性があり、「二つの自己感（two senses of self）」を持つ能力に関する倫理的な問題を提起します。また、精神医学的診断は、自分の行動の法的・個人的な結果を和らげる可能性もあります（例：過度な性的活動を、意志によるものではなく、強迫性障害のバリエーションとして解釈するなど）。

精神医学の最も深刻な悪用の一例は、それが社会的統制の道具として配備されたときであり、診断概念の誤用によって引き起こされてきました。かつてのソビエト連邦では、何千人もの政治的、宗教的、その他の反体制派が、「改革主義の妄想（delusions of reformism）」やその他の汚染された概念に基づいて精神科病院に収容されました。

治療上の問題

患者の評価と治療には、インフォームド・コンセント（説明を受けた上での同意）と連動した作業同盟が必要です。多くの精神科患者は、治療の選択肢のニュアンスを理解し評価し、好みを表明し、インフォームド・コンセントを提供し、タスクを共有するセラピストとの一体感を感じる立場にあります。インフォームド・コンセントのプロセスが責任を持って扱われ、特に治療の選択肢の利点とリスクについて言及される場合、精神科患者は一般医療の患者と比較可能な立場にあります。この比較は、「能力（competence）」と「自発性（voluntarism）」という二つの概念に基づいています。前者は、治療の選択に直面している人が、行動の結果を理解するための「批判的な能力」を持っているという必須条件を満たします。後者は、同意のプロセスにいかなる形態の強制も含まれていない状態を指します。明らかに、意思決定の器官（脳・精神）が損なわれていることが多くの精神科疾患の特徴であるため、インフォームド・コンセントを求める際には深刻な倫理的複雑さが生じる可能性があります。
この文脈では、他にもいくつかの問題が提示されます。これらは一連の権利――治療を受ける権利、効果的な治療を受ける権利、治療を拒否する権利――および強制治療（非自発的治療）として検討するのが便利です。

治療を受ける権利

アサイラム（精神病院）の歴史は、この権利がいかに現実化されなかったかを悲劇的に物語っています。過密な施設は単なる「倉庫」と化しました。その保護的性質は、向精神薬や心理社会的治療の出現後も持続しました。非自発的に収容された人物が「合理的な治療を受ける機会を得る権利」を持っていると判断するには、一人の原告（ドナルドソン事件）が必要でした。1957年に統合失調症と診断されたケネス・ドナルドソンは、その後の15年間、ほとんど治療を受けられませんでした。1975年、米最高裁判所は、自分自身や他者に危険を及ぼさず、治療も受けていない患者はコミュニティに解放されるべきであると結論づけました。

効果的な治療を受ける権利

効果的な治療を受ける権利は、その後の判例、主に米国で再検討されてきました。しかし、この権利は、患者が効果的な治療を受けるという保証を欠いてきました。これは、オシェロフ対チェストナット・ロッジ事件（米国の私立精神病院）に反映されています。このケースでは、患者は悪化するうつ病に対して抗うつ薬治療を提供しなかったとしてスタッフを訴えました。クラーマン（Klerman）はその後、臨床医は「実質的な証拠がある」治療法のみを使用するか、臨床的な反応がない場合はセカンドオピニオンを求める義務があると主張しました。クラーマンはこの立場を、「……科学と臨床実務に関する意見に基づいた、精神医学におけるより統一された科学的基準の策定」と同等であると断言しました。さらに、彼は、法的な標準ケアは専門職全体の一つの「学派」によって確立されるべきではないとし、代わりに精神医学の「集合的な感覚」に頼るべきである、すなわち、精神医学内部の比較的少数のグループが正当に新しい治療法を考案できるとする「尊敬される少数派のルール」を適用すべきであると主張しました。

拒否する権利

自発的な患者として、オシェロフはインフォームド・コンセントの一環として、いかなる種類の治療も拒否することができました。彼は、投与された治療によって状態が悪化しているにもかかわらず、代替の治療を提供しなかったという病院の主張上の過失を指摘しました。インフォームド・コンセントの原則が正しく適用されていれば、ある治療を別の治療よりも選択する自由、あるいはどの段階であっても同意を撤回する自由が、優越していたはずです。
しかし、患者が病院や地域社会に非自発的に収容された場合、状況は根本的に異なります。治療を拒否する権利が大きく浮上します。この文脈における重要な出来事は、別の米国の法的判断であり、裁判所は拘束された患者には治療を拒否する権利があると裁定しました。これは、多くの法域における収容基準の変更（自分自身や他者への危険性に基づく基準から、治療の必要性にリンクした基準へ）と一致しました。倫理的な影響は重大です。精神科医が患者を拘束する権限を与えられている一方で、患者が拒否した場合に治療を提供できないのであれば、矛盾ではないでしょうか。この主張は、非自発的な入院を正当化するほど混乱している人には治療を受ける権利が自明に与えられるべきであり、精神科医はそれを提供する立場にあるという前提に基づいています。この取り決めがなければ、精神科医の機能は管理的なものに縮小されてしまいます。

対抗する主張は、憲法上の権利に基づいています。単に精神疾患があると診断されたからといって、その人がインフォームド・コンセントのプロセスに参加する能力がないわけではありません。万が一、その人が行動の根拠を理解できない場合は、代行的な判断（substituted judgement）が用いられるべきであり、それによって彼らの権利が守られるようにします。
この倫理的な苦境に応えて、完全な対審構造から後見人（ガーディアン）への信頼まで、様々な法的救済策が登場しています。アペルバウム（Appelbaum）は、利用可能な選択肢と、精神機能の障害のために治療が委託されている患者に対する治療志向のモデルへの偏愛について、明快な説明を行っています。彼自身の研究は、ほとんどの「拒否」している患者が24時間以内に治療を自発的に受け入れることを示しています。
また別の実際的な指針として、ストーン（Stone）は、入院前に能力の推定に対処すべきであると提案しています。同意と能力への対処は、強制収容の問題を、力を持たない人々への権力行使という問題から解放します。障害は精神状態の流動性にあります。拘束の激動の中で患者が治療についてどう考えているかは、彼らが落ち着き、適切にケアされるようになれば変化するでしょう。

非自発的治療（強制治療）

精神科患者の一部は自己決定能力を欠いているという合意が世界的に浸透しています。彼らは、自分自身や他者に危害を及ぼしたり、後に後悔するような方法で行動したり（例：躁状態の患者の性的逸脱）、セルフネグレクトに陥ったり（例：栄養失調で身体的に病んでいる統合失調症患者）する傾向があります。しかし、そのような脆弱な人々にいかに最善の対処をすべきかについては、世界的な一致はありません。社会は一般的に、このグループをいかに保護すべきかを規定するための法律を考案してきました。しかし、法律のバリエーションやその適用は、その国の倫理的基盤を反映して異なります。精神科医と社会は、関連する道徳的原則に関する一貫した主張を確立する必要があります。出発点として良いのはミル（Mill）の主張です。彼は、「文明社会のいかなるメンバーに対しても、その意志に反して正当に権力が行使され得る唯一の目的は、他者への危害を防ぐことである。彼自身の利益（身体的または道徳的）は、十分な根拠ではない」と述べています。ミルの警告には、子供や精神障害者（すなわち、「せん妄状態」や「熟考する能力を完全に行使することと相容れない興奮や没頭の状態」にある人々）には例外を設けなければならないという点が含まれており、彼らは正当に支援されることができます。

チョドフ（Chodoff）は、精神疾患を理由に人を強制的に治療することの重大な問題を提起しました。彼は、クラシックな道徳論における「欲求」を検討し、それによって「虐待に対する強力な安全策を講じることを厭わない」、抑制された自己批判的なパターナリズムを提唱しています。このヒューマニズムは、以下の結論に集約されます。「非自発的治療は、権利と権利の対立ではなく、一人の人の権利（自由への権利）と、人間性を損なう疾患から自由になる権利との対立である」。

これまでの説明は、批判的能力の喪失を統一的な特徴として述べてきました。しかし、批判的能力の喪失は一様ではなく、臨床状態によって倫理的要因は異なります。注目すべき例の一つは自殺行動です。サズ（Szasz）は、自殺を道徳的な主体の行為と見なしています。国家は、個人がそれ（自殺）を選択または拒否できる場合に、自己を殺す力を仮定すべきではないとします。この主張はリバタリアン的な一側面を持っており、誰もが自分の人生を終わらせる権利を持つべきであるとします。サズはしかし、ミルの「自由を尊重する場合、考えられる例外は批判的能力の喪失である」という警告を無視しています。これは、すべての自殺行動が精神障害の産物であると言っているのではありません。衰弱させる病気の苦しみの中での自殺や、安楽死に対する長年のコミットメントは、合理的であるように見えます。例えば、イギリス人作家のアーサー・ケストラーは、自らの決断が心理的機能の点から「本物であり、能力的である」ことを示す遺書を残しました。

自殺念慮のある患者は、様々な状況下で介入を課し、自らの意思決定能力の欠如のために、その人の最善の利益のために合理的な判断を下さなければならないという精神科医のジレンマを象徴しています。ヴァン・スタデンとクルーガー（Van Staden and Kruger）は、情報を理解し、選択肢を批判的に決定し、治療の必要性が勝ることを受け入れる能力を強調することによって、このトピックを扱っています。彼らは、決定を下す際の時間的要因を考慮した「機能的アプローチ」の有用性に言及しており、同意できない患者も、病気のどこかの時点で能力を回復する可能性があるとしています。病院での拘束を正当化する倫理的論拠は、地域社会の設定にも外挿（適用）できるかもしれません。自由に対する同様の制限は、道徳的ジレンマの核心であり、精神科医は再び患者の「能力」に直面しなければなりません。ムネッツ（Munetz）らは、三つの倫理的主張――功利主義的、共同体主義的、および慈悲（善行）――を適用し、これら三つすべてが地域社会の設定における強制治療の使用を支持していると結論づけています。事前指示書（アドバンス・ディレクティブ）は、強制治療の倫理的複雑さのいくつかを回避する手段となり得ます。要するに、病気の再発中に情報の提供や同意が困難になることが予想される患者が、健康な状態の時に将来のエピソードに備えて精神科医と相談し、どのような治療が自分の最善の利益になるかを決定しておくのです。精神疾患は再発の性質を持ち、無能力の期間を伴うため、事前指示書は有用な役割を果たすでしょう。この可能性を検討する実証的研究は、明確な選択肢を示しています。

倫理綱領 (Codes of ethics)

医学の歴史における倫理綱領の策定は、健全な臨床実務（および研究）の促進におけるそれらの役割を反映しています。一部の綱領は、専門職基準の崩壊に対する直接的な反応でした。例えば、ニュルンベルク綱領はナチスの医学犯罪の後に策定されました。しかし、それらは明らかに肯定的な機能も持っています。

専門職の結束を促進することは、そのような機能の一つです。ジョージ・バーナード・ショーが専門職を「素人に対する陰謀」と表現したにもかかわらず、また倫理綱領が保護的であるよりもむしろ制限的な慣行、すなわち、専門職が効果的に機能できる場合にのみ結束し、同僚としての行動を規定する「セルフ・サービング（利己的）」な憲章になり得るというリスクがあるにもかかわらず、その役割は重要です。したがって、メンバーの相互の義務を定める綱領は、この目標を達成することに実質的に貢献することができます。ほとんどの綱領は、医学の伝統である献身と社会への奉仕を強調しており、適切な状況下での「内部告発（ホイッスル・ブローイング）」を奨励するものさえあります。

倫理綱領の第二の機能は、実務の高い基準を向上させることです。専門職は、特別な知識とスキルを持ち、それが他者には容易に利用できず、依存的でしばしば脆弱なクライアントに提供されるという性質によって特徴づけられます。したがって、関連する専門知識を判断するには、ある程度の自己規制（セルフ・レギュレーション）が不可欠です。しかし、これは外部のモニタリングとバランスをとらなければなりません。悪い慣行が日常化すると、自己規制はそれを強化してしまう可能性があります。かつてのソビエト連邦における反体制派を弾圧するための精神医学の悪用は、実際には専門職のリーダーたちによって促進されたものでした。

規範的な倫理綱領は、暗黙の規律と共有された精神で基準を維持するのに十分であるため、不要であると主張されることもあります。しかし、歴史がこれに反論しており、倫理綱領はしばしば、損なわれたケアへの反応として現れます。どのような倫理綱領が最善の臨床実務を促進するかは、状況によって異なります。したがって、それらは形式や内容において大きく異なり、野心的な原則から、非常に詳細に設定された実践ガイドラインまで多岐にわたります。後者は特に、教育やトレーニングにおいて関連性があります。ニュージーランド王立精神科医大学（Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists）やアメリカ精神医学会（APA）の倫理綱領は、一般的な原則と、機密保持、専門職としての境界線、インフォームド・コンセントなどの特定の領域に関する注釈を組み合わせています。倫理綱領はまた、倫理的な焦点においても異なり、最善の実務を支える「性格特性（徳倫理）」を強調するものもあれば、特定の責任や義務を定める「義務論」に基づいたものもあります。

したがって、倫理綱領にはいくつかの賞賛すべき目的があります。さらに、それらは互いに補完し合っています。その固有の教育的価値は、健全な臨床実務を強化するのに役立ち、意思決定における潜在的な危険性の明示は、損なわれたケアや専門知識の誤用を防ぐことにつながります。

結論

精神科医が、診断的にも治療的にも、複数のレベルで倫理的課題に直面していることは、これまでの記述から明らかです。また、これらに対処するための倫理綱領の役割も重要です。実務家に対しては、様々な道徳的理論も提唱されてきました。私たちは、独自の好ましいアプローチとして、「原則主義（principlism）」と「ケアの倫理（ethics of care）」の組み合わせを結論として提示します。原則主義（または四原則倫理）は、倫理的問題を特定し分析するための一連の確立された道徳原則に基づいています。すなわち、自律の尊重（自己決定）、無危害（まず第一に害を与えない）、善行（患者の最善の利益のために行動する）、および正義（人々を公平に扱う）です。ケアの倫理の核心は、精神保健の専門家が、依存的で脆弱な人々に対してケアを提供しようとする「自然的」な傾向を中心に据え、慈悲、共感、感受性、そして信頼性といった「道徳的感情」を持って対応することにあります。このアプローチは、日々の実務が患者とその家族のニーズを理解するための共感に依存している精神医学とよく適合します。精神科倫理と原則主義の統合は、精神科医が感情的に満たされた環境の中で道徳的な反省を行うことを可能にし、そこでは患者とセラピストの間のつながりが極めて重要となります。このアプローチ、すなわち「道徳的感情」の役割と感情の相補性を活用することによって、臨床医が精神科実務の多くの微妙な倫理的難問に直面した際に、最善の道筋を照らすことができると私たちは信じています。

1.5.2 臨床精神医学における価値と価値に基づく実践

K. W. M. フルフォード

はじめに

「価値に基づく実践（Values-based practice: VBP）」は、健康と社会ケアにおける複雑で相反する価値観を、より効果的に扱うための新しいスキルベースのアプローチです。本章では、多職種チームワークという文脈において、臨床精神医学の日々の実務を支える様々な価値観を組み合わせる方法のいくつかを例証します。

価値（Values）とは何か？

価値観が医学に影響を与える最も馴染み深い方法の一つは、倫理（エシックス）です。しかし、価値観は倫理よりも広いものです。倫理的な価値観は確かに価値の一種です。しかし、他にも美的価値や慎重な価値など、多くの種類の価値観があります。価値観はまた、ニーズ、願望、好み、意向にまで及び、私たちが肯定的または否定的な評価や価値判断を表現するすべての異なる方法にまで及びます。これらすべての領域において、個人差、文化差、および歴史的時代による差が存在します。

価値観の広さと複雑さを考えれば、「価値」という用語が人によって異なる意味を持つことは不思議ではありません。これは表 1.5.2.1 によって示されています。これは、トレーニングセッションの開始時に、あるグループの精神科研修医に対し、「価値観」に関連すると考える言葉やフレーズを三つ書き留めるように求めた際の回答です。表が示すように、いくつかの重複はあるものの、グループのメンバー一人ひとりが異なる一連の連想を持っていました。

しかし、私たちの価値観が多様であるからといって、それらが完全に恣意的（バラバラ）であるわけではありません。それどころか、多くの価値観は広く共有されており、少なくとも特定のグループ内では特定の期間、共有されています。例えば、患者の自律（選択の自由）の価値や、患者の最善の利益のために行動することは、現代医学倫理を支える共有された価値観であり、これらの二つの価値観は表 1.5.2.1 に見られる回答の中にも含まれています。

共有された価値観こそが、臨床実務を支える人間的な価値観であり、それがどのように関連付けられるかが、価値に基づく実践の出発点となります。医学は、ある意味で常に価値に基づいたものであったとしても、根拠に基づいたもの（エビデンス・ベース）でもありました。現代の臨床実務において価値に基づく実践が必要とされているのは、根拠に基づく実践が必要とされている理由と同じです。それは、医学が複雑化しているからです。根拠に基づく実践が必要とされたのは、研究のエビデンスが爆発的に増加したためです。価値に基づく実践が必要とされているのは、臨床の根底にある価値観が複雑化しているためであり、そのためには「価値に基づく医学」という新しいツールが必要なのです。

精神医学における価値観の複雑さは、エビデンス（根拠）の複雑さと同様に顕著です。「自律」と「最善の利益」を例にとると、これら二つの共有された価値観であっても、しばしば緊張関係にあります。かつて、ほとんどの人は、医師が自分の最善の利益のために決定を下すことを許容し、世界の多くの地域では今でもそれが続いています。しかし、少なくともヨーロッパや北米においては、患者の自律性がますます強調されるようになり、これら二つの価値観の間に複雑な相互作用が生じています。特に、強制治療（非自発的入院）などの問題に関しては、自律性と最善の利益が直接的な対立を引き起こすことになります（第1.5.1章参照）。さらに、「最善の利益」そのものが、ある人にとっての「最善」が別の人にとっては全く異なる可能性があるという意味で、非常に主観的な価値観です。したがって、「最善の利益」を確立することは、特に老年精神医学などの分野において、患者が自分自身のために意思決定能力を欠いている場合に、実務上の課題を突きつけます。

臨床実務に関連する価値観の複雑さへの一つの対応は、特定の臨床状況に対して「正しいアウトカム（結果）」を事前に定めるための、より詳細な倫理規定や規制ルールを書くことです。しかし、医学に関わる倫理規定や規制文書の量が増大しているのは、まさにこの対応のためです。価値に基づく実践は、全く異なるアプローチを提案します。それは、あらかじめ設定された「正しいアウトカム」から、「良いプロセス」への信頼へと焦点を移すことです。価値に基づく実践、すなわち、何がなされたか（アウトカム）よりも、いかになされたか（プロセス）を重視することです。「違いに対する尊重」という民主的な倫理原則から出発し、価値に基づく実践は、倫理規定によって定義された共有された価値観の枠組みの中で、バランスの取れた意思決定をサポートするために、優れたプロセス（特に、後述する優れた臨床スキル）に依存します。

価値に基づく実践と根拠に基づく実践（VBP and EBM）

意思決定へのプロセス・アプローチとして、価値に基づく実践は、単に倫理規定を補完するだけでなく、根拠に基づく実践（エビデンス・ベースド・メディスン：EBM）をも補完するものです。価値に基づく実践と根拠に基づく実践のプロセスは、非常に異なっています。ジェッデス（Geddes）が述べているように（第1.10章）、根拠に基づく実践は、方法論的に強固な研究から得られたエビデンスを統合するための統計的およびその他の手法に依存します。対照的に、価値に基づく実践は、主に習得可能な臨床スキルに依存します。臨床実務において価値に基づく実践を支える四つの中心的なスキル領域があります。これらは表 1.5.2.2 に示されており、価値への意識、価値についての推論、価値に関する知識、およびコミュニケーションスキルです。

価値に基づくアプローチと根拠に基づくアプローチの密接な相互依存性は、根拠に基づく実践の発展に関わった多くの人々によって認識されてきました。実際、デイビッド・サケット（David Sackett）とその同僚による、根拠に基づく実践の定義において、この相互依存性はこれ以上ないほど明確に述べられています。EBMは一般的に研究のエビデンスのみに関わるものと考えられがちですが、サケットらによれば、根拠に基づく医療は三つの異なる要素を組み合わせています。第一の要素は、確かに、最良の研究エビデンスです。しかし、臨床実務においては、研究エビデンスは実務家の経験やスキル、そして「決定的に重要なこととして」、患者の価値観と組み合わされなければなりません。「患者の価値観」とは、サケットらによれば、「患者一人ひとりが臨床的遭遇にもたらす独自の好み、懸念、期待であり、患者に資するためには臨床的決定に統合されなければならないもの」を指します。さらに、彼らは、これら三つの要素（最良の研究エビデンス、臨床医の経験、および患者の価値観）が統合されたときに初めて、臨床家と患者が「臨床的アウトカムと生活の質を最適化する診断および治療同盟」を築くことができると結論づけています。

多職種チームにおける価値観

世界の多くの地域において、精神科サービスは多職種チームおよび多機関連携チームを通じて提供されることが増えています（第1.8.1章参照）。多職種チームワークへの移行は、異なる専門職グループが異なるが相互に補完し合う知識とスキルのリソースを提供しているという、広く根拠に基づいた認識を反映しています。しかし、早い段階から、異なる専門職グループ間の視点の違いが、コミュニケーションの齟齬や、効果的なチームワークを妨げる他の問題につながる可能性があることが認識されてきました。ここにこそ、価値に基づく実践が多職種チームにおける臨床精神科医をサポートする役割があります。次節で見るように、価値に基づく実践は、1) チームメンバー間の視点の違いをより透明化し、それによってコミュニケーションと共有された意思決定を向上させること、2) チームメンバー間の視点の違いを、障壁から、意思決定のための肯定的なリソースへと変換すること、を助けます。このリソースは、個々の患者やその家族が持つ、しばしば非常に異なる価値観――ニーズ、願望、好みなど――に対して敏感な意思決定を可能にします。

まず、異なるチームメンバー間の視点の違いとは何でしょうか？ その驚くべき範囲が、表 1.5.2.3 によって示されています。これは、イギリスの社会科学者アンソニー・コロンボ（Anthony Colombo）によって、地域社会で生活する統合失調症の人々のケアに関わる多職種チームを対象に行われた研究に基づいています。表 1.5.2.3 の有意性を理解するために、コロンボの研究の背景とその実施方法を簡単に見てみましょう。

コロンボは、精神障害の暗黙のモデル（implicit models）が、多職種チーム内での日々の臨床ケアにおける意思決定プロセスにどのように影響を与えるかに関心を持っていました。ほとんどのチームメンバーは、どのような専門的背景を持っていても、同じ広範なバイオサイコソーシャル（生物心理社会）モデルを共有していると述べています。これが彼らの「明示的な」モデルです。しかし、コロンボの仮説は、共有されたバイオサイコソーシャルモデルへの明示的なコミットメントにもかかわらず、実際の実務において、異なるチームメンバーは異なる「暗黙の」モデルによって導かれているのではないか、というものでした。これらの異なる暗黙のモデルは、異なる重み付けや優先順位（したがって価値観）を反映しており、それらは今度は、各チームメンバーが特定のケースの異なる側面に付着させる可能性のある、異なる専門的背景やトレーニングを反映しています。これらのモデルが明示的ではなく暗黙的であるという事実が、チーム内での特定されたコミュニケーションの困難や、効果的なチームワークを妨げる他の問題を説明するのに役立つかもしれません。

したがって、コロンボの研究の目的は、統合失調症患者に対する彼らの反応を通じて、異なる専門職グループが持っている暗黙のモデル（価値観を含む）にアクセスすることでした。コロンボの方法は、直接的というよりは間接的なものでした。彼は、標準化された事例ビネット（統合失調症の特徴を持つ「トム」という男性の事例。ただし、その用語は使わずに提示）を提示し、半構造化面接と慎重に検証されたスコアリングシステムを用いて、彼らの反応を調査しました。以前の研究において、コロンボは精神障害の異なるモデル（そのうち六つが表 1.5.2.3 の列に示されています）を分析し、表 1.5.2.3 に示されている12の主要な次元（診断、原因因子など）に沿って比較できることを示していました。各対象者の半構造化面接への回答により、その個人、そして累積的には各専門職グループの暗黙のモデルのプロファイルを特定することが可能になりました。これらのプロファイル、あるいは「モデルグリッド」は、個人やグループが回答の際に依拠していた暗黙のモデルの全体像を提供します。

表 1.5.2.3 で比較されているのは、精神科医と精神科ソーシャルワーカーそれぞれの「モデルグリッド」です。72の要素のうち、わずか六つしか共通していないことに注目してください。彼らが共有するバイオサイコソーシャルモデルへの明示的なコミットメントを考えれば、精神科医とソーシャルワーカーが、イギリスの同じ地域で同じチームで働いていながら、これほどまでに異なる暗黙のモデルを持っていることは驚きです。当然のことながら、これほどまでに異なる暗黙のモデルを持っていると、コミュニケーションや意思決定の困難が頻繁に生じます。彼らは全員、明示的にはバイオサイコソーシャルなアプローチを受け入れています。しかし、彼らの異なる専門的視点は、「トム」の異なる側面、ひいては日々の臨床ケアの現実の世界で関わっている実際の患者の異なる側面を重視しているのです。

多職種チームにおける価値に基づく実践

コロンボの研究は、価値観に関するスキルのアプローチ（表 1.5.2.2 のスキル領域3、知識）がいかに重要であるかを物語っています。この研究はその後、価値に基づく実践のためのトレーニングマニュアルの一部として適応・開発されました。研究は、医学の他のあらゆる側面と同様に、価値に基づく実践においても重要です。価値観を理解することは比較的単純な問題であるという広範な仮定があります。しかし、実証的な調査、患者のナラティブ（語り）、およびその他の情報源はすべて、他者の価値観に対する私たちの認識が、しばしば「誤認」であることを指し示しています。コロンボの研究はまた、四つのスキル領域の相互依存性も示しています。スキル領域3（知識）への貢献に加えて、この研究は、多職種チームワークという特定の文脈において、価値観の意識と価値観の違いの意識（スキル領域1）を高めることにも貢献します。

単に暗黙のモデルの違いを認識するだけで、チームメンバー間のコミュニケーションを改善し、それによって共有された意思決定を効果的な多職種ケアの基盤とするのに十分な場合もあります。しかし、状況によっては、単に意識を高めるだけでは不十分な場合もあります。価値観が直接的に対立している場合、例えば、意識を高めることが、共有された意思決定の困難を軽減するどころか、対立を際立たせてしまうことさえあります。では、価値観の違いはどのように管理されるべきでしょうか？ ここでは異なる対応が可能です。一つのアプローチは、単一の均質化された統合モデルを構築しようとすることです。抽象的なレベルでは、バイオサイコソーシャルモデルが提供しているのはまさにこれです。別の対応は、他のすべてのモデルに優先する単一の「トップ」モデルを追求することです。いかなる専門職グループであっても、自分たちのモデルが「トップ」モデルであるべきだと想定するのは自然なことかもしれません。

しかし、均質化されたモデルや「トップ」モデルを追求するのではなく、価値に基づく実践は、暗黙のモデルに組み込まれた視点の違いを、抑圧すべき障壁としてではなく、効果的な多職種チームワークのための肯定的なリソースとして認め、構築すべきであると提案します。これは本質的に、表 1.5.2.4 に示されているように、異なる患者モデル間の暗黙のモデルの違いが、患者自身の間の対応する違いを反映しているからです。

表 1.5.2.4 のモデルグリッドは、コロンボの研究において、専門職グループに使用したものと全く同じ方法（すなわち、同じ標準化された事例ビネット、面接スケジュールなど）を用いて導き出されました。コロンボの研究に参加した患者は、多職種チームから募集されたのではありませんでした。むしろ、彼らはイギリスのメンタルヘルスNGOである「マインド（MIND）」のボランティアとして募集された、患者の権利の「アドボケイト（代弁者）」たちでした。この研究にボランティアとして参加するための条件は、少なくとも3年間統合失調症の診断を受けていることでした。彼らがその診断に同意しなければならないという条件はありませんでした。むしろ、目的は、この診断を長期間にわたって「受容している、あるいは受容していない」グループの暗黙のモデルを調査することでした。このグループの中には、統合失調症の「政治的」あるいは「反精神医学的」なモデルを持つ人が相当数含まれていることが予想されました（表 1.5.2.4 の右端の列）。実際、表 1.5.2.4 が示すように、患者グループは二つのサブグループに分かれました。一方の暗黙のモデルは精神科医のモデルに非常に近く、他方の暗黙のモデルはソーシャルワーカーのモデルに非常に近いものでした。

コロンボの研究における、異なる専門職間の相関と、異なる患者モデルの間の相関は、多職種チームワークに全く新しい「価値に基づく論理」を与えます。根拠に基づく視点からは、多職種チームは、患者のニーズに応えるための多様な知識とスキルを提供します。価値に基づく視点からは、多職種チームは、知識とスキルの違いに加えて、異なる価値観の視点をもたらします。十分に機能している多職種チームにおいて、これらの異なる価値観の視点は、専門家の知識とスキルを、個々の患者やその家族が持つ異なる価値観――ニーズ、願望、好みなど――に適切に適合させるのを助けることができます。

異なるメンバーの視点を肯定的でバランスの取れた方法で結びつけることにおいて、価値に基づく実践は、多職種チームにおけるコンサルタント精神科医のリーダーシップの役割をサポートします。ここでも、価値に基づく実践の四つのスキル領域すべてが密接に相互依存しています。価値観に関する知識に加えて、表 1.5.2.2 に示されているコミュニケーションスキルも重要です。表が示すように、これらには特に、価値観を引き出し理解するためのスキル、および価値観が対立する場合の交渉と対立解決のスキルが含まれます。

結論

本章では、価値に基づく実践に関するいくつかの主要なポイントを導入しました（表 1.5.2.5 に要約）。これは、複雑で相反する価値観をより効果的に扱うための、新しいスキルベースのアプローチです。価値に基づくアプローチと根拠に基づくアプローチの重要性は、多職種チームにおける臨床精神科医のリーダーシップの役割を引き合いに出して、具体的に例証されました。多職種チームワークにおいて、根拠（エビデンス）と同様に価値（バリュー）への配慮が求められるのは、精神医学に特有のことではありません。サケットらがこの章の冒頭で思い出させてくれたように、根拠に基づく実践のどの分野においても、精神医学と同様に、臨床家が持つ最高のリサーチ・エビデンスを、実務家の知識やスキル、そして患者の価値観と組み合わせることによって初めて、医学のいかなる分野においても不可欠な「診断および治療同盟」を築くことができるのです。

表 1.5.2.5 臨床精神医学における「価値に基づく実践（VBP）」の要点

  1. 価値（バリュー）は倫理（エシックス）よりも範囲が広い：価値には、倫理的価値観だけでなく、肯定・否定の評価を表明するあらゆる方法（すなわち、好み、ニーズ、願望など）が含まれる。
  2. スキルベースのアプローチ：「価値に基づく実践（VBP）」は、医学における複雑で相反する価値観に対処するための、新しいスキルベースのアプローチである。
  3. 倫理原則との関係：倫理原則は、共有された価値観（「最善の利益」や「患者の選択の自律性」など）の枠組みを提供する。これは、実務規定や規制当局によって裏付けられた臨床的意思決定の「アウトカム（結果）」を導くものである。
  4. プロセスの重視：価値に基づく実践は、臨床的意思決定の「プロセス」に焦点を当てることで、規制倫理を補完する。倫理が「正しいアウトカム」（共有された価値観の反映）に焦点を当てるのに対し、価値に基づく実践は「良いプロセス」（複雑で相反する価値観の反映）に焦点を当てる。
  5. 根拠に基づく実践（EBP）との相補性：アウトカムではなくプロセスに焦点を当てるという点において、価値に基づく実践（複雑で相反する価値観を扱う）は、臨床的意思決定における「根拠に基づく実践（EBP）」（複雑で相反する根拠を扱う）を完全に補完するものである。
  6. 四つの主要な臨床スキル：価値に基づく実践が依存する「良いプロセス」の核心には、四つの主要な臨床スキルの領域がある。
    1. 価値観および価値観の多様性への意識
    2. 価値観に関する推論
    3. 価値観に関する知識
    4. コミュニケーション・スキル（交渉や対立解消などの分野のスキルを含む）
  7. 多職種チームにおける役割：価値に基づく実践は、以下の方法で多職種チームにおける精神科医の役割をサポートする。
    1. チームメンバー間の価値観の違いへの理解を深める（それによりコミュニケーションと共有された意思決定を向上させる）。
    2. 個々の患者や介護者の特有でしばしば大きく異なる価値観への理解を深める（それにより、ケアや治療を各患者とその家族の特定のニーズ、好み、願望に適切に適合させる）。
  8. リサーチに基づいた実践：価値に基づく実践はリサーチに基づいたものである。実証的な社会科学の手法、患者のナラティブ（語り）、その他の情報源に加えて、特に哲学的価値理論や、現象学などの精神医学の哲学のリソースを活用している。
  9. 強力な同盟の構築：臨床業務において、価値に基づく実践は幅広いトレーニング教材によって支えられている。また、専門家と患者の間に強力な「診断および治療同盟」を築くことを目的とした、国内外の精神医学における多くの進展の基礎となっている。
  10. 多様な学術的リソースの一つ：価値に基づく実践のスキルベースのアプローチは、医学における複雑で相反する価値観に対処するための多くのリソースの一つである。倫理に加えて、健康経済学や意思決定理論なども重要な規律に含まれる。

結論として、二つのさらなるポイントを付け加えておきます。第一に、ここで紹介した価値に基づく実践は、主に臨床スキルに基づいたものですが、複雑で対立する価値観を扱うための、より効果的な方法をサポートする多くの新しい規律のリソース（例：意思決定理論、価値に基づく医療のための経済学など）の一つに過ぎません。例えば、アメリカで価値に基づく医療（Value-Based Medicine）のために開発されたリソースや、健康経済学などがあります。その革新的な一つが、最近イギリスの価値に基づく医療センター（Centre for Values-Based Medicine）のグループによって開発されたものです。価値に基づく実践それ自体は、分析哲学の分科である「哲学的価値理論（philosophical value theory）」によって支えられています。コロンボの研究に見られるように、それは実証的な研究の自然なパートナーであり、また精神医学にとってより馴染み深い他の哲学的規律、特に現象学とも連携しています。アンドリアセン（Andreasen）が論じているように、これらや他の哲学的規律は、臨床精神医学だけでなく、新しい脳科学においても高まる重要性を持っています。

第二の結論は、21世紀における科学としての医学的規律としての精神医学の地位に関わるものです。精神医学は、医学において最も「価値が含まれる（value-laden）」領域であったため、20世紀の間、精神医学は広くスティグマ化されてきました。せいぜい「科学的に未発達」と見なされるか、最悪の場合には「医学から完全に排除すべきもの」と考えられてきました。そして、ICDやDSMの分類の現在の改訂においても、価値判断を排除すべきかどうかの議論が続いています。しかし、本章で示された価値理論は、それとは逆に、精神医学の「価値が含まれる」という性質は、その科学の欠陥を反映しているのではなく、精神医学が、感情、欲望、意志、セクシュアリティといった、人間のより高次の機能、および人間が自ら価値を置く領域である行動そのものを扱っているという事実の直接的な帰結であることを示しています。精神医学は、高度に多様な人間の価値観そのものを対象としているのです。

したがって、精神医学は、科学的に複雑であるだけでなく、哲学的価値理論によれば「評価的に複雑（evaluatively complex）」な分野です。だからこそ、価値に基づく実践が、複雑で相反する価値観を扱うためのスキルベースのアプローチとして、精神医学において最初に発展したことは適切であったと言えます。医学のあらゆる領域において、価値観に関わる複雑さが増大していることを考えれば、サケットらが予見したように、21世紀には精神医学だけでなく、あらゆる分野において「価値に基づくアプローチ」と「根拠に基づくアプローチ」がますます不可欠になっていくことは確実です。その結果、20世紀における精神医学のスティグマ化は逆転するでしょう。精神医学は、科学的に後れを取った分野と見なされる代わりに、価値に基づく実践を根拠に基づく実践の不可欠なパートナーとして位置づけた最初の分野として、21世紀の「完全な科学に基づいた、かつ真に患者中心の医学モデル」への道を切り拓く存在として見なされるようになるでしょう。

謝辞 (Acknowledgments)

表 1.5.2.3 および 1.5.2.4 の根拠となった情報は、Colombo et al. 2003 に最初に掲載された精神障害のモデルの研究から得られたものです。

詳細情報 (Further information)

1) 価値に基づく実践のためのスキル・トレーニング

Woodbridge, K., and Fulford, K.W.M. (2004). Whose Values? A workbook for values-based practice in mental health care. London: Sainsbury Centre for Mental Health. (www.scmh.org.ukを参照; または The Sainsbury Centre for Mental Health, 134–8, Borough High Street, London SE1 1LB から郵送で入手可能)。

2) 価値に基づく実践の理論

Fulford, K.W.M. (1989, reprinted 1995 and 1999). Moral Theory and Medical Practice. Cambridge: Cambridge University Press.
Fulford, K.W.M. (2004). Ten Principles of Values-based Medicine. Ch 14 In The Philosophy of Psychiatry: A Companion (ed. J. Radden), pp. 205–34. New York: Oxford University Press. (価値に基づく実践と根拠に基づく実践のリンクについて記述されています)。

3) 価値に基づく実践と精神医学の新しい哲学

Fulford, K.W.M., Thornton, T., and Graham, G. (2006). The Oxford Textbook of Philosophy and Psychiatry. Oxford: Oxford University Press. (特に第18章「実務における価値に基づく実践と倫理への馴染み深いアプローチ」、および第21章「診断評価および治療とケアの計画において、価値に基づくアプローチが根拠に基づくアプローチと同様にいかに重要であるか」を参照)。

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