管理者としての精神科医

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2025.12.20

1.6 管理者としての精神科医

フアン・J・ロペス＝イボール・ジュニア／コスタス・ステファニス

はじめに：二つの視点の統合

近年、ヘルスケアの計画と提供において、厳格なマクロおよびミクロ経済的原則が導入・実施されています。この変化は、リソースの限界と、支援を必要とする人々へのヘルスケア提供における利用の最適化という義務の結果です。これは、ヘルスケアの提供における困難な選択と優先順位の選択を扱う、マネジメント科学という新しい領域の誕生をもたらしました。福祉制度に基づくケアの伝統を持つ西欧諸国や発展途上国でさえ、マネージド・ケアの原則に基づいた戦略を採用しつつあります。もちろん、多くの国で様々な形で存在する民間ヘルスケアは、この動きの原動力となってきました。

新しいマネジメントの視点は、管理学の標準に基づきつつ、苦しんでいる人間にケアを届けるという主要な倫理的懸念に適応しなければなりません。マネジメントは、臨床コミュニティに対して「外部」からの命令として課されることが多いため、臨床医はその背景にある論理を理解しても受け入れることに消極的であり、管理者によって自分たちが貶められていると感じ、彼らに対して否定的な態度を抱くことがよくあります。

本章の目的は、臨床医に対し、手元にあるリソースを管理する方法についての情報を提供し、優先順位を患者のニーズに近づけるために、管理者を理解し、彼らとコミュニケーションをとる方法を示すことです。
医療従事者と管理者は、多くの側面で異なります。彼らは、表 1.6.1 に要約されているように、二つの異なる文化に属しています。

しかし、多くのマネジメントスキルは、精神疾患を扱う上で非常に有用です。なぜなら、精神疾患は慢性的であり、高度な障害を伴うことが多いため、多角的な視点を必要とし、社会環境との重要な相互作用があるからです。今日、ほとんどの精神科医は多職種チームの一員として働いており、他の専門職との協力的な協力関係を築き、他の機関の役割や関与の限界を理解し、最後に、責任の所在を明確にする必要があります。さらに、研修プログラムの枠組みとなる精神科医の能力に関する懸念には、「精神科医は医学の専門家であり、コミュニケーションの達人であり、協力者であり、管理者であり、健康増進者であり、専門家であり、曖昧さや不確実性に耐えられる人物であるべきだ」といったものが含まれます。これらの中では、マネジメントスキルが不可欠です。残念ながら、これらのスキルはほとんどの医学部では教えられていません。

管理者と精神科医の間には、並行する三つのレベルがあります。
a) 患者のための個別化された治療計画を実施するために必要な介入の管理者としての精神科医。
b) 臨床現場における他の専門職の関与の管理者としての精神科医。
c) 自らの診療において利用可能なヘルスケア・リソースの管理者としての精神科医。

患者のニーズの管理者としての精神科医は、ほとんどのヘルスケア組織による疾患プロセスと患者管理の導入の結果です。これらの組織は、限られたリソースに基づいたヘルスケア提供の優先順位付けと、専門的な患者ニーズへの感度の向上をますます強調しています。したがって、臨床医はコスト抑制の原則と提供されるケアの質の間の微妙なバランスを保たなければなりません。精神科医にとって、臨床実務においてコスト抑制という外部の圧力に屈することなく、ケアの質を保証する実践を特定し実施できることは極めて重要です。世界精神医学会（WPA）の「マドリード宣言」には、精神科医の権利に関する項目があり、本質的に「精神科医の第一の権利は、いかなる外部の不当な制約を受けることなく専門職を実践できることである」と宣言しています。

表 1.6.1 二つの異なる文化

項目	医療従事者	管理者
価値観	健康と疾患との闘い	経済と管理運営
主な関心事	1. 患者、2. 専門職	1. 組織、2. 経営管理
主要な忠誠対象	専門職（医学界）	組織（施設）
主な懸念事項	患者個人	保健政策
対象とする人	患者	クライアント、ステークホルダー
用語	医学用語	ビジネス用語
マネジメント研修	なし	あり
臨床研修	あり	なし
コストへの懸念	なし	あり
職場の安定性	長期的	短期的

臨床現場における他の専門職の管理者としての精神科医は、多職種チームの要素として存在します。チームの全員が、本質、範囲、そして協力と説明責任の限界を少なくとも最低限理解していなければなりません。他の専門職を管理することは、同じ臨床現場における他の精神科医を管理することも意味します。マネジメントは、単に「ケアを提供するプロセスにおける様々な役割やステップを調整する」ことにとどまらず、同僚の専門教育、若手専門家のトレーニング、および経験の共有にも及びます。

ヘルスケア・サービスの管理者としての精神科医は、満足のいく程度の公正（公平性）に到達するために奮闘し、そのためには、人間リソース管理、顧客満足度と変化、危機管理、および葛藤管理といった問題に精通しなければなりません。

マネジメント（管理）とは何か？

「マネジメント」という言葉は、イタリア語の maneggiare（「扱う」、例えば馬を扱う）に由来し、これはラテン語の manus（「手」）から来ています。マネジメントとは「他者を通じて物事を成し遂げる技術」です。それは、ある目的を達成するために、調整や監督を行う（時には芸術的な）行為であり、手段を思慮深く使用することです。マネジメントは、目標を達成するために人々のグループや実体を方向付け、制御し、調和させる必要があり、しばしば人的、財政的、技術的、およびその他のリソースの配置と取り扱いを包含します。

ヘルスケアにおけるマネジメントは新しいものではありません。医師には古くから監督者や助言者としての伝統があります。最も単純なマネジメントの形態は、医師と患者の関係の不可欠なモデルである「パートナーシップ」です。
マネジメントはまた、マネジメントの行為を行う人やグループを指すこともあります。この意味において、マネジメントは地位による権力に関わりますが、リーダーシップは影響力による権力を伴います。
機能的な観点からは、マネジメントは、意図した目標に到達するために、定期的に数値を測定し、当初の計画を調整することから成ります。これは、計画が存在しない状況においても適用されます。

マネジメントの機能

マネジメントにはいくつかの機能があり、以下のように要約されます。

計画（Planning）： 将来何が起こる必要があるかを決定し、行動計画を立てること。
組織化（Organizing）： 計画の実施を成功させるために必要なリソースを最大限に活用すること。
指揮と動機付け（Leading and motivating）： 計画達成において他者が積極的な役割を果たすよう、これらの分野でスキルを発揮すること。
調整（Coordinating）： 異なる人々や設備を、目標や効果のために連携させること。
統制・監視（Controlling/monitoring）： 計画に対する進捗を確認し、フィードバックに基づいて修正が必要な箇所を特定すること。

経営管理の基本概念

以下の段落では、マネジメントの専門用語をできるだけ臨床医にとって馴染みのある言葉に置き換えますが、定義が必要な基本概念がいくつかあります。

有効性（Efficacy）： 望ましい効果を生み出す能力であり、達成可能な目標にどれだけ近いかで測定されます。臨床現場では、有効性とは介入（治療、処置、またはサービス）によって患者にもたらされる利益の程度であり、理想的な研究条件下（すなわち、対照試験）で測定されます。それは、治療効果が許容可能であることを示します。「許容可能」とは、それが理想的に比較された臨床試験において、他の利用可能な介入と同等以上に優れているという合意を指します。
実効性（Effectiveness）： 対照的に、現実世界の状況における影響を指します。
効率性（Efficiency）： 投入されたリソース（お金、時間など）に関連して達成された結果や効果です。最小の投入、手段、または努力で、何らかの望ましい出力や効果を最大化することです。通常、比率が大きいほど効率性が高いと言えます。
效率性は、価値判断を伴うため、純粋に科学的な概念ではありません。効率性は、技術システムにおいて、物質やエネルギーを知性に置き換えるプロセスであるデザインを通じて達成されます。
生産性（Productivity）： 効率性の尺度です。投入単位あたりの産出量（生産された財や提供されたサービスの量）のことです。例えば、労働生産性は、労働者あたりの産出量や労働時間あたりの産出量として測定されます。
公正・公平性（Equity）： 社会的正義であり、定義された集団における各個人のニーズに応じてサービスを提供するあり方です。これは平等主義の原則ではなく、各個人が同じものを受け取るべきだということではありません。特定の状況において、その人が何を必要としているか、あるいは何をすべきか、ということです。

電球を例にとると、有効性（Efficacy）はルーメンで測定される可視光の量です。効率性（Efficiency）は、光を生み出すために消費されたエネルギー（ワット）に対するルーメンの比率です。公正（Equity）は、例えば通りを歩く通行人のニーズに対して、その光がどれだけ届いているかを測定するものです。

臨床現場におけるマネジメントの倫理的側面

ヘルスケア管理と経済管理は、二つの異なる文化です。文化は、それぞれの価値観や特異性、とりわけ倫理によって定義されます。特定の価値観は文化の所有物の一部であり、あらゆる社会グループのアイデンティティに属しています。
医学倫理の発展には三つの段階があり、それぞれが前の段階を完全に置き換えることなく、新しい価値を付け加えてきました。その各段階において、特定のマネジメントスキルが役立ちます。

福祉の倫理（Ethics of welfare）は、ヒポクラテスの誓いに端を発する伝統的な医学倫理であり、医師の第一の目標と義務は、患者の幸福（ウェルビーイング）を図り、可能な限り害を避けることです。医師は「良き父親」として振る舞い、患者は医師が患者の利益のために適切に行動すると確信して、全幅の信頼を置きます。この義務を果たすために、医師は自らの医学的知識を最大限に高め、一連の義務を負わなければなりません。科学的な進歩は、情報をどのように管理するかを学ばなければならない専門家のパターナリズム（父権主義）を強めます。WPAのマドリード宣言は、この概念を次のように表現しています。「精神医学は、精神障害を持つ人々のための最善の治療の提供に関わる医学的規律である。精神科医は、認められた科学的知識と倫理原則に基づき、利用可能な最善の治療を提供することによって患者に仕える。専門分野の最新の開発に遅れずについていくことは、精神科医の義務である」。

アメリカの影響もあり、自律性と個人主義が強調されるようになると、自律の倫理（Ethics of autonomy）が生まれました。自律の倫理は、患者を自由で自立した、自分自身の決定を下す能力のある人間として捉えます。患者の価値観や信念が、医師の道徳的責任の背景となります。その結果、医師はすべての可能な診断と治療について患者に真実に伝え、患者が決定を下せるようにしなければなりません。医師と患者の関係を確立するための基本要素は、インフォームド・コンセント（説明を受けた上での同意）です。この視点から、患者と医師の関係は新しい用語で定義されます。「患者は、治療プロセスにおけるパートナーとして受け入れられるべきである。セラピストと患者の関係は、インフォームド・コンセントに基づかなければならない。精神科医の義務は、患者が自身の個人的な価値観や好みに応じて合理的な決定を下せるように、関連情報を提供することである（WPAマドリード宣言）」。

公正の倫理（Ethics of equity）は、医学における経済的要因の影響の結果です。精神疾患に苦しむ人々を含むすべての患者がヘルスケアへアクセスする必要があること、および、ヘルスケア・コストへの内在的・外来的な制約がある時期における公正（公平性）の原則が、マネジメントの倫理とも呼ばれる第三の段階の倫理を導いています。コストが増大し、バランスが崩れている主な理由は、現代医学の輝かしい成功にあります。ヘルスケアそのものがますます高価になっています（新しい技術の導入、医学への新しい専門職の参入、生物医学科学の研究資金、医師や専門家のトレーニングのためのリソース、慢性疾患を必要とする人々の割合を増やす急性疾患のより良いコントロール、人口の高齢化による需要の増大、社会保障制度における人口ピラミッドの変化による、費用を支払う人口の減少など）。

ヘルスケアに投資されるリソースには限界があります。限界を求めた最初の人物は、1977年に大統領就任後最初の演説で、GNP（国民総生産）の7％をヘルスケアの上限とすることを宣言したアメリカのカーター大統領でした。しかし、なぜそのような制限があるのでしょうか？啓蒙された社会が、例えばGNPの10％、20％、あるいは50％を、教育や環境保護ではなくヘルスケアに充てることを決めることは可能ではないでしょうか？カーター大統領はそれを非常に明確に説明しました。この分野に多くを費やしすぎると、教育や環境への投資が減少し、社会の悪化を招くからです。ヨーロッパでは、脳疾患（正確には脳疾患と精神疾患）のコストは、すべてのがんと糖尿病を合わせたコストの2倍以上になっています。

健康指標を比較しても、その事実はそれほど明白ではありません。中でも最も重要な指標は平均余命です。これは、GNPの2倍以上をヘルスケアに費やしているアメリカの方が、日本、フランス、イタリア、スペインなどの国々よりも低くなっています。

経済的要因は、個人が十分な保険に加入していない場合や、待機リストがある場合に、ヘルスケアへのアクセスを制限することがあります。ここ数年、政府によって様々なアプローチで制限が課されており、経済的に見合わないと見なされる介入へのアクセスをコントロールしようとしています。ここでもWPAは、ハワイ宣言、精神障害者の権利と法的保護に関する声明、そしてメンタルヘルスの公平な分配に関する声明などの文書でこれらの問題に対処してきました。

したがって、コスト管理の目標は、品質保証や公正（公平性）といった目標から切り離して考えるべきではありません。ここで、以下の三つの柱に基づくマネジメントアプローチが有用です。情報（医師が何をしているか、医学的介入が生活の質に与える長期的な転帰はどうであるかを知ること）、コンセンサス（介入を決定するための正しいアプローチについて）、および持続可能なヘルスケアに関する新しい社会契約です。このアプローチはヘルスケアに限定されるものではなく、現代企業やポストモダン的な視点においても大きな影響を与えています。

マネジメント活動の性質

職場の民主主義がより一般的になり、提唱されています。マネジメントは古典的な軍隊型の「命令と統制」に基づいたものでしたが、もう一方の極端、つまりすべての労働者の間でマネジメント機能が分散され、反精神医学の経験で一般的であったように、スタッフや患者の集会によって組織が運営されるような状態に投げ出されるべきではありません。マネジメントは、ヘルスケアにおいて不可欠な「協力的な活動」を促進し、支援し、サポートすることにますます依存しています。現代のマネジメントは民主的な原則を包含していますが、長期的には、労働者が管理者に多数の支持を与えなければ、彼らは他の仕事に去るか、ストライキを起こすことになります。

営利組織では、マネジメントの主要な機能は、ステークホルダー（利害関係者）の満足です。これには通常、利益を上げること（株主のため）、手頃なコストで価値のある製品を作ること（顧客のため）、そして報われる雇用機会を提供すること（従業員のため）が含まれます。非営利のマネジメントでは、寄付者の信頼を維持すること、社会的・政治的な目標（健康の増進や疾患との闘いなど）を達成すること、といった他の機能が追加されます。

ほとんどのマネジメントモデルでは、株主が取締役会を選出し、取締役会がシニアマネジメント（経営陣）を任命します。このモデルは、ヘルスケア（あるいは学術生活）においては滅多に適用されません。
マネジメントにはまた、組織の機能を革新し改善するというタスクもあります。

マネジメントのカテゴリー

マネジメントには多くのカテゴリーがあります。最も重要なものは、人的リソース管理（HRM）、生産（運用）管理、戦略的マネジメント、マーケティング・マネジメント、財務管理、および情報技術管理です。
それにもかかわらず、より多くの、そしてより詳細なプロセスが同時に複数のカテゴリーに関与するため、マネジメントの対象となる様々なプロセス、タスク、および目的という観点から考える方が良いでしょう。

経営科学と組織心理学

マネジメントが科学的地位を正当に主張できるかどうかは議論の余地があります。それを経済学の一分野と分類する方が適切であり、その実践的な側面であるオペレーションズ・リサーチ（OR）と混同されることがよくあります。マネジメント科学は、より良い意思決定を支援するために分析的手法を用いる規律です。他の方法の中でも、意思決定分析、最適化、シミュレーション、予測、ゲーム理論（これは心理療法に強い影響を与えました）、ネットワーク（輸送）予測モデル、数学的モデリング、データマイニング、確率と統計、形態学的分析、リソース配分、およびプロジェクトマネジメントなどが含まれます。

産業・組織心理学は、適切な従業員を雇用し、仕事に就かせ、欠勤を減らし、コミュニケーションを改善し、仕事の満足度を高めるために、心理学的理論、研究方法、および介入戦略を職場に適用することから成ります。

情報システム

情報システムとは、組織内のデータと情報を処理する一連の人々、データ記録、および活動のことであり、手動のプロセスや自動化されたプロセスを含みます。情報システムはまた、個人の価値観、信念、行動、および技術のパフォーマンスによって強く影響を受ける社会システムでもあります。情報システムは、人間、技術、および組織の三つの構成要素から成ります。
システムは、ユニット内のデータだけでなく、外部から取得したデータ（文献検索、科学会議、領収書、その他の文書など）や他者（ヘルスケアシステム、パートナー、サプライヤー、顧客など）から提供されたデータにも依存します。
コンピュータベースの情報システムは、言語的表現を記録、保存、普及させるための技術的に実装された媒体であり、それらの表現から結論を導き出すためにも使用されます。

マネジメントのレベルとスタイル

大規模な組織のマネジメントには通常、三つのレベルがあります。シニアマネジメント（経営陣）、ミドルマネジメント（中間管理職）、およびローレベルマネジメント（現場管理職）です。
活動の性質、タスクのタイプ、仕事の特徴、およびリーダーのパーソナリティとスキルに応じて適用できる、いくつかのマネジメントスタイルがあります。リーダーシップのスタイルは、支配的な状況に依存すべきであり、リーダーは幅広いリーダーシップスタイルを身につけ、必要に応じてそれらを使い分けるべきです。

独裁的（Autocratic）または権威的リーダーシップ： 管理者がすべての決定を下し、情報と意思決定をシニアマネジメントの間で留めます。目標とタスクが設定され、従業員は要求通りに行動することが期待されます。この方法でのコミュニケーションは、主にリーダーから部下へのトップダウンです。このスタイルの主な利点は、ビジネスの方向性が安定しており、意思決定が迅速で確実であることです。これは信頼できる、よく管理されたビジネスというイメージを与えます。しかし、この方法は従業員や部下の動機付けの低下を招く可能性があり、彼らはリーダーに大きく依存するようになり、密接な監督が避けられなくなります。
パターナリスティック（Paternalistic）アプローチ： これも独裁的ですが、決定はビジネスそのものよりも従業員の最善の利益のために下される傾向があります。これは、独裁的なマネジメントスタイルによって引き起こされる労働者の動機付けの欠如を補うのに役立ちます。コミュニケーションは一般的にトップダウンですが、従業員が満足しているかどうか、管理者へのフィードバックが行われます。このスタイルは従業員から高い忠誠心を引き出し、社会的ニーズを重視することで離職率を下げることができます。欠点としては、権威的スタイルと同様に、従業員がリーダーに依存し、もし誤った決定が下された場合に、従業員がリーダーに対して不満を抱くようになることが挙げられます。
民主的（Democratic）スタイル： リーダーは従業員が意思決定に参加することを許可します。したがって、すべてが多数決によって合意されます。コミュニケーションは双方向（部下からリーダー、およびその逆）に活発です。このスタイルは、特に広範な専門知識を必要とする複雑な決定が必要な場合に有用です。全体的なビジネスの観点からは、仕事の満足度や仕事の質が向上します。しかし、意思決定プロセスが大幅に遅れる可能性があり、コンセンサスの必要性がビジネスにとって「最善」の選択を避けてしまう（より無難な選択に落ち着いてしまう）リスクもあります。
放任的（Laissez-faire）スタイル： リーダーの役割は周辺的であり、スタッフがビジネスの自らの領域を管理します。リーダーはマネジメントの義務を回避しており、統制の取れていない委任につながります。このスタイルにおけるコミュニケーションは水平的であり、双方向で同等であることを意味します。他のスタイルと比較して、リーダーとのコミュニケーションはほとんどありません。このスタイルは、高度に専門的でクリエイティブな従業員のグループにおいては最良の結果を引き出すことができますが、多くの場合、それは意図的なものではなく、単にマネジメントの不備の結果です。これは焦点の欠如や方向性の喪失を招き、大きな不満や、企業のイメージ悪化につながります。

臨床部門の長およびリーダーの役割と責任

臨床部門の長は、いわば「マネジング・ディレクター（常務取締役）」です。ビジネスにおいて、中心的なリーダーはマネジング・ディレクターであり、ユニットやサービスの戦略的計画の定義、開発、および実施を、最もコスト効率が高く時間効率の良い方法で行う責任があります。
マネジング・ディレクターは、会社の日常的な運営と、組織の長期的な将来のためのビジネスプランの策定の両方に責任を負います。ビジネスにおいて、マネジング・ディレクターは取締役会と会社の株主に対して説明責任を負います。会社を運営する権限を与えるのは取締役会です。臨床現場では、ユニットの長は保健当局に対して説明責任を負い、そこから権限を得ます。
ユニットの長は、直接的な臨床責任を持っている場合も持っていない場合もありますが、通常は多くの事務業務に追われています。彼または彼女は組織のリーダーであり、様々な会議を主催し、スタッフを動機付け、組織の文化やスタイルを育んでいます。
その肩書きが示すように、マネジング・ディレクターはすべてを管理する必要があります。これには、スタッフ、患者、予算、およびリソースが含まれ、それらを最大限に活用し、組織の収益性（または有用性）を高めることが求められます。

戦略的計画

戦略的計画（Strategic planning）とは、組織の目標を定義し、その目標を追求するためにリソースをどのように配分するかを決定するプロセスです。組織がどこに向かっているのかを決定するために、組織はまず、自分が現在どこに立っているのかを正確に知り、次に、どこに行きたいのか（通常は今後3〜5年間の展望）、そしてそこにどのように到達するかを決定する必要があります。その結果として作成される文書は「戦略計画書（ストラテジック・プラン）」と呼ばれます。

戦略的計画は、少なくとも三つの主要な問いに答えるものです。

私たちは何をするのか？
私たちは誰のためにそれをするのか？
どうすれば卓越できるのか？

戦略的計画には多くのアプローチがあります。通常、以下のような段階的な方法で行われます。

ビジョン： ビジョンを定義し、目標の階層構造を持つ「ミッション・ステートメント（使命宣言）」を設定する。
SWOT分析： 強み（Strengths）、弱み（Weaknesses）、機会（Opportunities）、および脅威（Threats）を分析する。
策定： これらの目標を達成するために取られるべき行動とプロセスの策定。
実施： 合意されたプロセスの実施。
統制： 運営のコントロールを維持する。
監視： 実施されたプロセスからのフィードバックを得る。

状況分析（Situational analysis）： 戦略を策定する際、組織とその環境の現状を分析し、将来どのように発展するかを予測することが重要です。分析は、組織内部のすべての要因と、外部のすべての機会および脅威の両方について行われなければなりません。外部環境の分析は、通常、顧客（患者）のニーズに焦点を当てます。
ゴール、目的、およびターゲット： ビジョン、ミッション、およびバリュー。これらは、意図された将来の結果に関する具体的で時間限定的な記述、および意図された将来の結果に関する一般的かつ継続的な記述の、不可欠な構成要素です。
ビジョン・ステートメント（Vision statement）： 臨床ユニットが将来どうなりたいかを概説するものです。それはインスピレーションの源であり、明確な意思決定の基準を提供します。それは組織の将来に対する楽観的で、おそらくユートピア的な見解を反映しています。
ミッション・ステートメント（Mission statement）： ユニットやサービスが現在何を行っているかを記述するものです。顧客（患者の種類）、重要なプロセスを定義し、望ましいパフォーマンスのレベルを知らせるものです。
ビジョン・ステートメントは、ミッション・ステートメントとは異なります。ビジョンは将来のアイデンティティを記述し、ミッションはそれがどのように達成されるかを記述します。
バリュー・ステートメント（Values statement）： 組織の前進の過程で守られるべき主要な価値観を記述するものであり、組織の文化や優先順位を反映しています。

目標管理（MBO）

目標管理（Management by Objectives: MBO）は、組織内の目標について合意を得るための方法です。経営陣と臨床ユニットの長は、一定期間（通常は1年）に達成すべき目標についてコンセンサスを得ます。目標はいくつかの基準に従わなければならず、通常「SMART」というアクロニム（頭字語）で表現されます。

Specific： 具体的であること。
Measurable： 測定可能であること。
Achievable： 達成可能であること。
Realistic： 現実的であること。
Time-Specific： 時間が限定されていること。

これらは通常、前の期間に達成されたものよりも高いパフォーマンスレベルを表しています。各臨床ユニットの目標は、病院や地域（エリア）のグローバルな目標の一部であり、組織と保健当局との間の合意の結果です。目標には、集団的なものもあれば、個別のものもあります。理想的には、臨床ユニットの責任者が目標を分担し、その権限の下にある責任あるスタッフに目標を割り振ります。

目標の達成（または未達成）は、インセンティブ（またはペナルティ）につながります。ヘルスケアでは、多額のインセンティブ（ボーナス）は一般的ではありません。これは、高額なボーナスが、短期的な個人目標を達成するために財務数値を歪めるといった非倫理的な行動を誘発する可能性があるため、ある意味では有利な点でもあります。これが目標管理に対する主な批判点です。

品質管理

品質管理（Quality management）は、臨床サービスの運営において非常に有用なツールです。それは効率性と有効性に関する研究を含む科学的卓越性に基づいています。コストを抑制するためのシステムを含めることができますが、品質を維持し向上させるための方法によって補完されます。基本的な仮定は、コスト管理とケアの質は並行して実行できるということです。いくつかのアプローチがありますが、本章では欧州品質管理財団（EFQM）モデルを選びました。なぜなら、これは多くの国のヘルスケア管理において、ヨーロッパ人だけでなく世界中で採用が進んでおり、もともとは大企業のために開発されたものの、公共部門にとってもその利点がすぐに明らかになったからです。

EFQMモデルは、卓越性（Excellence）の追求に依存しています。卓越性とは、「組織の管理と結果の達成における際立った実践」と定義されます。真に卓越した組織とは、自らが達成したもの、それをいかに達成したか、それを将来も達成し続ける可能性が高いこと、そして結果が将来も維持されるという確信を通じて、ステークホルダーを満足させるために努力する組織です。卓越するためには、強力なリーダーシップのコミットメントと、基本的なコンセプト、すなわち組織が自らの行動、活動、およびイニシアチブを基礎とする一連の原則の受け入れが必要です。

卓越性は、いくつかの基本コンセプト（図 1.6.1）に基づいています。

結果志向（Results Orientation）： 組織のすべてのステークホルダーを喜ばせる結果を達成すること。
顧客重視（Customer Focus）： 持続可能な顧客（患者）価値を創造すること。
リーダーシップと目的の首尾一貫性（Leadership and Constancy of Purpose）： ビジョンに満ち、インスピレーションを与えるリーダーシップと、目的の首尾一貫性。
プロセスと事実による管理（Management by Processes and Facts）： 相互に依存し関連し合う一連のシステム、プロセス、および事実を通じて組織を管理すること。
人々の育成と関与（People Development and Involvement）： 従業員の育成と関与を通じて、彼らの貢献を最大化すること。
継続的な学習、革新、および改善（Continuous Learning, Innovation and Improvement）： 現状に挑戦し、学習を活用して革新と改善の機会を創出し、変化をもたらすこと。
パートナーシップの発展（Partnership Development）： 価値を付加する相互に有益なパートナーシップを構築し、維持すること。
企業の社会的責任（Corporate Social Responsibility）： 組織が活動する最低限の規制枠組みを超え、社会におけるステークホルダーの期待を理解し、それに応えるよう努めること。

EFQMエクセレンスモデルは、九つの基準に基づいた非規範的な枠組みです（図 1.6.2）。これらのうち五つは「イネーブラー（活動の源泉）」であり、四つは「結果」です。「イネーブラー」基準は、組織が何を行っているかをカバーします。「結果」基準は、組織が何を達成したかをカバーします。「結果」は「イネーブラー」によって引き起こされ、「イネーブラー」は「結果」からのフィードバックを用いて改善されます。

図 1.6.1 卓越性のコンセプト
(図の解説：結果志向、顧客重視、リーダーシップと目的の首尾一貫性、プロセスと事実による管理、人々の育成と関与、継続的な学習・革新・改善、パートナーシップの発展、公共の責任が互いに関連し合っている。)

図 1.6.2 欧州品質管理財団（EFQM）モデル
(図の解説：リーダーシップ、方針と戦略、人々、パートナーシップとリソース、プロセスという「イネーブラー」が、人々の結果、顧客の結果、社会の結果、主要なパフォーマンス結果という「結果」をもたらす。このプロセスには常に革新と学習が伴う。)

精神科医が災害やトラウマ的な出来事において培ってきた経験は、彼らをリスクマネジメント（危機管理）における非常に価値のある専門家にしています。

リスクマネジメント

リスクマネジメントは、将来の出来事が悪影響を及ぼす可能性を持って共生するための規律です。この用語は、ヘルスケア分野でますます使われるようになっています。
リスク分析には、リスクアセスメント（潜在的な害の源を特定し、害が発生する可能性とその結果を評価すること）、リスク管理（アクションを必要とするリスクの特定、およびそれらのリスクをコントロールするための手順の選択と実施）、およびリスクコミュニケーション（リスクに関与するすべての当事者間の対話）が含まれます。

リスクマネジメントには七つの原則があります。

グローバルな視点： 機会の潜在的な価値と、悪影響の潜在的な影響の両方を認識すること。
先見的な見方： 不確実性を特定し、潜在的なアウトカムを予測すること。
オープンなコミュニケーション： すべてのレベルにおいて、またレベル間で情報の自由な流れを奨励すること。
統合的な管理： リスクマネジメントをマネジメントの不可欠な一部とすること。
継続性： 絶え間ない警戒を維持すること。
ビジョンの共有： 共通の目的、集合的なコミュニケーション、および結果への集中。
チームワーク： 才能、スキル、および知識を出し合うこと。

ヘルスケア・マネジメント・システムのタイプ

世界中のヘルスケアシステムは、アクセス、公正（公平性）、および広範なカバー範囲といった点において、時として隔たりがあるものの、基本的には同じ目的を共有しています。しかし、組織化や財務方法（税収、雇用主・従業員ベースの民間保険、混合型など）には幅広いバリエーションがあり、それが効率性、有効性、公正、および生産性に強い影響を与えています。財務政策に基づき、以下の三つの主要なヘルスケアシステムが区別されます。

社会保険制度： ビスマルク・モデルとしても知られています。雇用主と従業員の両方によって拠出される義務的な保険に基づいています。これは、集合性、双方向の同意、および社会的連帯を保証します。主権国家（政府）からの干渉は最小限ですが、政府がヘルスケア施設の主要な提供者となります。患者は自らの一次診療医（かかりつけ医）を自由に選ぶことができ、医師は自由診療または保険組合からの給与のいずれかとなります。一部の国では、このシステムは次のシステムへと進化しています。
税収による政府・国家管理システム： イギリスのベバリッジによって導入されたもので、すべての市民にヘルスケア・サービスへの自由なアクセスを保証します。計画、プログラム策定、資金提供、およびサービス提供の管理は、予防および公衆衛生政策と同様に中央で管理されます。システムは市民からの税金を通じて賄われます。興味深いことに、このシステムは、待機リストの短縮、より良い宿泊施設、医師のより自由な選択、およびその他の特権を提供する、無視できない規模の民間セクターと共存することがよくあります。ただし、一次診療医を最初の接点およびゲートキーパー（門番）とする必要があるなど、アクセスにはいくつかの制限があります。
民間ヘルスケアシステム： システムは民間保険を通じて、あるいは患者による自己負担によって賄われます。人口の保険加入は義務ではありません。患者も医師も、選択の自由を第一の権利として保持しており、支払いは出来高払い（fee-for-service）に基づいています。民間システムはアメリカで盛んであり、そこではヘルスケア・サービスの約3分の2が、営利または非営利の民間組織に属しています。政府による、支払い能力のない患者、貧困層、高齢者への無料のヘルスケア提供、およびメディケアやメディケイドといった連邦政府プログラムを通じた緊急時の患者への支援は、限定的です。

より最近の傾向は、サービスの資金提供と提供の両方において、民間セクターの協力を取り入れた、混合型の資金調達システムを採用する方向に向かっています。

マネージド・ケア

マネージド・ケア（Managed care）とは、ヘルスケアにおけるビジネス管理の原則、戦略、および技術の使用のことです。アメリカでロナルド・レーガン大統領の時代に始まった際、狭義には、メディケアや健康維持組織（HMO）を管理する方法としてのみ適用されていました。しかし、現在では、コストを抑制するために同じアプローチを用いるシステムは、ますますその支配を強めています。政府が運営するシステムは、実態として巨大な全国規模のHMOであり、臨床医には仕事に対する同様の制限が課され、患者にはアクセスの制限があり、待機リストや、関心の衝突、文化の対立が生じています。本質的に、それはヘルスケアを、従来の非営利的なビジネス原則から、保険業界や政府機関によって動かされる営利目的のモデルへと改革しようとするものです。

マネージド・ケアが始まった理由は、コストを抑制する必要性と、1980年代から90年代にかけて一般的なインフレ率の2〜3倍で上昇していた、いわゆる「医療インフレ」を減らすためでした。それにもかかわらず、マネージド・ケアはこの役割において必ずしも成功しているわけではありませんが、ヘルスケアにおける公的リソースの使用に合理性をもたらし、民間リソースを成功した営利ビジネスモデルへと引き寄せています。

マネージド・ケアにはいくつかの形態があります。プランは制限の強いものから緩やかなものまであり、以下のものが含まれます。

健康維持組織（HMO）： HMOは、保険会社が被保険者のヘルスケアのほとんどの側面を管理する保険プランです。各被保険者には「ゲートキーパー」が割り当てられます。これは通常、その人へのケアの全責任を負う一次診療医（PCP）です。専門医のサービスを受けるには、PCPから専門医への特定の紹介が必要です。緊急でない入院にも、PCPによる事前の承認が必要です。通常、HMOに雇用されていない、あるいは指定されていない医師によるサービスは、HMOが定義する緊急時を除き、カバーされません。HMOのコンセプトは1960年にポール・エルウッドによって導入され、ニクソン政権によって採用されました。
優先医療給付機構（PPO）： PPOは共同保険システムであり、保険料の一定割合（通常は約80％）を患者が自己負担します。免責額（デダクタブル）は、被保険者が支払うべき最初の一部であり、免責額に達した後に、共同保険の割合が適用されます。患者が負担の「最初の数ドル」を支払うため、PPOは最も安価なタイプのカバーです。
ポイント・オブ・サービス（POS）： POSプランは、上記の各プランの特徴を兼ね備えています。POSプランのメンバーは、サービスを利用する時点まで、どのシステムを使用するかを選択しません。例えば、患者がネットワーク内の医師の診察を受け、専門医に紹介された場合、共同支払い（コペイメント）のみで済みます。しかし、ネットワーク外のプロバイダーを使用し、紹介を受けていない場合は、より多くの支払いをすることになります。

結論

一般的に医師、そして特に精神科医の現代的な役割は、マネジメントの原則に助けられた集中的な意思決定を必要としていることは明らかです。
精神科医は、その臨床的資格やスキルにより、臨床責任者、ヘルスケア施設の長、学術ユニットの管理者、さらにはメンタルヘルス委員などに任命され、責任を負うことが求められており、彼らは皆、マネジメントの知識とリーダーシップの資質を必要としています。
ケアの質の向上や、新しい革新的な治療へのアクセスを求める患者からの圧力と、ヘルスケアシステムの期待とのバランスをとる必要があります。すなわち、コスト抑制のガイドラインに従い、支出上限の範囲内で「経済的」に行動することです。

そのような決定には、専門的な知識と、マネジメントや健康経済学の機能に対する深い理解が必要です。そのような知識は、学部の授業、あるいはより望ましくはレジデント（研修医）の段階で、管理運営、品質保証、予算管理、リソース配分、認定手続き、そして精神科医の臨床的背景に近い人的リソース管理といった項目を含む、コアカリキュラムや選択科目としてマネジメント教育を導入することによってのみ得られます。これは、すでに現場で活躍している精神科医のための継続的な専門教育プログラムにも拡張されるべきです。

詳細情報 (Further information)

Harvard Business Review: http://harvardbusinessonline.hbsp.harvard.edu
World Psychiatric Association Section on Mental Health Economics: Prof. Katarzyna Prot, Chair Institute of Psychiatry & Neurology. IV Dept. of Psychiatry Ceglowska 80. Warsaw, Poland 01-809 T: (40-21) 230-0653; F: (40-21) 230-7832 prot@bukareszt.ro; http://www.wpanet.org

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