アセスメント

1.8 アセスメント

目次
1.8.1 一般精神医学における臨床評価の原則（ジョン・E・クーパー、マーガレット・オーツ）
1.8.2 パーソナリティの評価（C. ロバート・クローニンガー）

  1. 1.8.1 一般精神医学における臨床評価の原則
    1. はじめに
    2. 評価手順の根底にある概念
      1. 形式と内容、および活動への影響の分離
      2. 情報のカテゴリー：主観的、客観的、科学的
      3. 疾患（Disease）、病い（Illness）、病気（Sickness）
    3. 診断プロセス：障害と診断
    4. 機能障害の概念
    5. 評価の順序：収集、分析、統合、およびレビュー
    6. 苦情（不満）から定式化（フォーミュレーション）へ
      1. ライフイベントと病い
      2. 精神力動と生活史
    7. 評価手順に対する文脈的影響
      1. 面接のプライバシーと機密保持
      2. 通訳
    8. 多職種活動としての評価
      1. リーダーシップ
      2. キーワーカーとケアの計画
    9. アセスメントのための用具（ツール）
      1. 構造化面接および評定尺度の開発の理由
    10. 精神状態および行動のアセスメントのための用具
      1. 1950年代以降の展開
      2. 現在の精神状態検診 (The present state examination)
      3. 感情障害および統合失調症スケジュール、ならびに DSM のための構造化臨床面接
      4. 診断面接スケジュール (The diagnostic interview schedule)
      5. 神経精神医学における臨床評価スケジュール、および複合国際診断面接
    11. その他の選択された問題
    12. 情報の凝縮と記録
      1. 要約と定式化 (Summary and formulation)
      2. 鑑別診断、主診断、副診断、および暫定診断
    13. 予後の策定 (Making a prognosis)
    14. レビュー（再評価）
    15. 報告書の作成
      1. 報告書の目的
      2. 指針となる原則
      3. 報告書の構造
  2. 1.8.2 パーソナリティの評価
    1. はじめに
    2. パーソナリティとは何か？
    3. パーソナリティはいかにして定量的に記述できるか？
      1. 表 1.8.2.1 特定の外部状況および内部の見通しによって喚起される情緒的反応による気質の記述
      2. 表 1.8.2.2 性格の三つの次元による記述：個人の外部状況に対する優勢な内部の見通しに応じたパーソナリティの五つの層。
    4. パーソナリティ特性の心理測定的テスト
    5. パーソナリティの臨床アセスメント
      1. 表 1.8.2.5 パーソナリティ障害の定性的記述
      2. 表 1.8.2.6 アメリカ精神医学会（DSM-IV, 1994）によるパーソナリティ障害の定性的クラスターおよびサブタイプ
      3. 表 1.8.2.7 ウェルビーイングへの道における自己意識の三つの段階
      4. 表 1.8.2.8 性格発達の異なる記述の比較
  3. 参考文献 (References)

1.8.1 一般精神医学における臨床評価の原則

ジョン・E・クーパー ／ マーガレット・オーツ

はじめに

本章は、多職種チームの文脈または独立して、患者および家族の初回評価（アセスメント）を行わなければならない一般成人精神医学の臨床医のニーズに焦点を当てている。このかなり広い範囲の中で、議論はあらゆるタイプの精神医学の実践を導く一般原則に限定されている。本章には、児童・思春期、高齢者、精神遅滞者、司法精神医学的問題を抱える者、および特定のタイプの心理療法の適性を判断するための評価に必要とされる特別な手順や技術は含まれていない。

読者はすでに臨床精神医学の相当な経験を有しており、精神科の大学院研修プログラムの第一段階を完了していることを前提としている。したがって、病歴、個人歴、精神状態、および患者の行動に関する情報を取得し記録するための、一般的に使用されている教科書や指導マニュアルに推奨されている基本的方法の詳細は、本章には含まれていない。

三つのトピックに特別な注意が払われている。それは、多職種チームによる評価、疾患（disease）、病い（illness）、病気（sickness）というトリオの概念、および構造化面接と評定尺度の開発である。最初の二つは、最近の多職種による評価スタイルの増加に鑑み、強調に値する特別な関連性を持っている。例えば、チームの異なるメンバーが「何をすべきか」について意見が一致しないように見えるとき、「今議論されているのは、患者の身体的疾患の可能性か、患者個人の症状や苦痛の経験か、あるいは社会活動への支障か？」という問いを発することは通常良い考えである。そうすれば、問題となっているのは、反対意見というよりも、むしろ強調点や関心の優先順位における正当な違いであることがしばしば明らかになるだろう。第三のトピックは、現在利用可能な多数のそのようなスケジュール（または「ツール」）の背景のいくつかの側面を例証するために取り上げられている。それらは通常、研究報告書の中では可能な限り短く言及されるだけだが、臨床手法やサービスの進歩のほとんどはアセスメント・ツールが使用された研究から生まれるため、臨床医はそれらについて知っておく必要がある。

初回臨床評価の目的は、臨床医とチームが、短期的および長期的な構成要素を併せ持つ治療と管理（マネジメント）のための包括的な計画に到達することである。これの達成については、以下の見出しの下で議論される。

  • 評価手順の根底にある概念
  • 評価手順に対する文脈的影響
  • 多職種活動としての評価
  • 評価のための用具（ツール）
  • 情報の凝縮と記録
  • 予後の策定
  • レビュー（再評価）
  • 報告書の作成

評価手順の根底にある概念

形式と内容、および活動への影響の分離

精神医学の実務においては、他の医学分野以上に、精神障害の徴候や症状の特定を可能にする情報の主要な項目が、対人関係や社会関係の乱れに関する苦情や、仕事、住居、金銭に関する問題の記述としばしば絡み合っている。これらの苦情や問題は、精神障害の症状の寄与要因であることもあれば、結果であることもあり、あるいは単に症状と並行して存在しているだけである場合もある。したがって、情報を全般的なカテゴリーへ予備的に分類することが不可欠である。

症状の形式（form）と内容（content）の区別は特に重要であり、それら両方と、患者の機能（ここでは機能は、障害の分類で与えられた特定の意味とは対照的に、あらゆる活動に適用される一般的な意味で使用されている）に対するそれらの影響との分化も重要である。症状の形式（すなわち、恐怖症や妄想といった専門用語で、経験の反復的なパターンを特定するために使用される）を特定することは、精神障害の特定を可能にする。機能への影響に関する知識は、患者や家族の管理（マネジメント）に関する決定に不可欠であり、障害の重症度の重要な側面である。

この情報を異なるタイプに分類することは、面接中にしばしば優先順位の対立を引き起こす。臨床医は、患者の懸念や苦痛を認め、共感していると見なされなければならないが、同時に症状の特定を可能にする質問も投げかけなければならない。この関心の対立をバランスさせることを学ぶことは、臨床研修の不可欠な部分であり、ヤスパースを含む以前の世代の記述精神病理学者によってよく認識されてきた。症状そのものから症状の社会的影響を分離することは、評価プロセスの必要な部分である。さらなる詳細と関連する問題については、Post (1982) や McHugh and Slavney (1983) によって述べられている。

情報のカテゴリー：主観的、客観的、科学的

出来事の真に客観的な説明というものが存在するだろうか？ もし「客観的」が、すべての観察者から絶対的に真実で独立していることを意味するのであれば、答えは「否」でなければならない。学生や研修中の精神科医は、しばしば「事実」を探すように奨励されてきた科学的規律から精神科の臨床現場にやってくる。彼らは、たとえ明らかな身体的疾患の病歴であっても、想定される事実は、異なる時間に同じ出来事の異なるバージョンを提供するかもしれない個人の知覚、意見、および記憶に依存していることを思い出す必要があるかもしれない。

「客観的」という言葉は日常用語においていくつかの意味の陰影を持っているが、臨床評価において最も有用な意味は、ある出来事や行動の説明が、二人以上の人物や情報源の間での合意に基づいているということである。対照的に、「主観的」は、その説明が一人の人物からのみ発せられていることを示すために使用できる。客観的な情報は主観的なものよりも、それに基づいて行動する際により安全である可能性が高いため、臨床医は患者に関する情報を可能な限り客観的なカテゴリーに引き上げるよう常に努めるべきである。それにもかかわらず、精神医学における最も重要な症状の多くは、それらを記述できる一人の人物の内的体験に言及しているため、主観的であることしかできない。

治療の結果や原因の説明といった、他のタイプの情報の信頼性と有用性を評価する際、上述の「客観的」と「科学的」をさらに区別すると役立つ。これは、考慮されたいくつかの可能性のある説明のうち、一つが好ましいことを実証する比較（または「対照」）に基づいた証拠を得るための体系的な努力がなされてきたことを意味する。

このような単純な定義は臨床的な議論において有用だが、背景には哲学や意味論の複雑で未解決の問題が数多く存在することを忘れてはならない。臨床作業における情報のステータスに関するこれらの提案のいくつかは、クラウプル・テイラー（Krauapl Taylor, 1979）の著作や臨床教育に基づいている。

疾患（Disease）、病い（Illness）、病気（Sickness）

これらの概念は医学的および社会学的文献に長年存在しており、影響を受けた人の異なるが関連する側面、すなわち病理（疾患：disease）、個人的体験（病い：illness）、および社会的帰結（病気：sickness）をそれぞれ指す、有用だが不正確な概念として捉えるのが最善である (Susser, 1990)。これらは、アセスメントにおいてこれら三つのレベルすべてを考慮すべきであることを思い出させてくれるトリオとして有用である。たとえ患者によってそれらの相対的な重要性が異なるとしてもである。

これらがどのように定義され、正確にどのように関連しているかという問いに対する単純な答えはないが、これらの問題に費やされる時間は無駄ではない。なぜなら、それらは異なる保健専門職の異なる関心や優先順位を自然に反映しているからである（したがって、しばしば多職種チームのメンバーによって提出される異なる視点の根拠となる）。

これらの概念に精通しておくべきもう一つの理由は、法的・行政的な設定において、精神疾患や精神疾患の存在、およびその原因や影響に関する単純でカテゴリー的な宣言が、概念の複雑さにかかわらず、医学的見解から要求されることがあるからである。

いかなる医学分野の臨床医も、疾患—病い—病気という完全な順序が、多くの患者には当てはまらないことを日々の経験から知っている。疾患が通常患者を病んでいると感じさせ（病い）、その病いの状態が通常多くの個人的・社会的な活動を妨げる（病気）としても、実際には多くの例外がある。潜在的に深刻な物理的、生化学的、あるいは生理的な異常（疾患）が、症状、苦痛、あるいは活動への支障（病い）が生じる前に、一見健康な人々の調査で発見されることがある。また、検出可能な疾患がないにもかかわらず、病いの感情と病気の状態（社会活動への支障）の両方を持っている患者もいる。

数多くの社会学者、人類学者、および哲学者が、精神科医とともに精神疾患やメンタルヘルスを定義しようと試みてきたが、あまり明確な解明には至っていない。オーブリー・ルイス (1953) とバーバラ・ウートン (1959) は、精神医学と社会学という異なる文脈からではあるが、精神疾患もメンタルヘルスも、日常言語における「 biological disadvantage（生物学的な不利益）」をもたらすものを除いて、明確な定義を与えることはできないという結論に達した。これは、明らかな身体的基盤を持つ状態のみを扱っているのであれば合理的であるように見えるが、精神医学に適用された場合、例えば、生殖の可能性を減少させる同性愛のような例が、癌などの疾患と並んで疾患として見なされるべきであることを示唆することになる。これは明らかに伝統的な概念を拡大しすぎたものであり、異なるアプローチを明確に検討する必要がある。

一つの前進は、一つの言葉では言い表せない概念（健康や疾患など）の単純な定義を求めることをやめ、これらの概念をそれ自体の権利におけるタイプの概念として分化させ、医学的実践のモデルを開発しようと試みることである。これに関しては二つの優れたレビューがある (Pervin, 1990; Susser, 1990)。以下に述べるのは、医学的実践のモデルに関する議論の基礎となる二つのポイントである。

第一に、影響を受けた人の一つ以上の次元や側面を健康状態の記述に含める必要がある。Susser and Watson (1971) の貢献の直後、アイゼンバーグ (1977) は、重篤な障害の診断と治療に加えて、適切な「病い行動（illness behaviours）」の重要性を認識するよう、すべての医師、特に精神科医に訴えた。彼は、確認可能な疾患が欠如しているために臨床医が患者を突き放したときに、彼らが社会的役割を果たせなくなる問題を最小限に抑えるよう求めた。エンゲル (1977) による「バイオサイコソーシャル（生物心理社会）」モデルも同様である。これらはすべて、アドルフ・マイヤーや彼の多くの著名な弟子たちによって「精神生物学（psychobiology）」として暗黙のうちに受け入れられてきたテーマのバリエーションや明示的な展開として見なすことができ、伝統的な臨床定式化（フォーミュレーション）の構築において明確に現れている。

第二のポイント、すなわち疾患（disease）をモデルの開始点としないことについては、クラウプル・テイラー (1979) や、より最近ではフルフォード (1989) が、患者の「病い（illness）」の経験が、医学的実践のモデルを開発するための最も満足のいく開始点であるという強力な議論を展開した。テイラーは自らの主張を論理の問題として提示し、フルフォードは長大な哲学的・倫理的正当化を通じてそれを提示している。この新しい視点は、患者と医師の出会いから出発するという利点を持っており、これはあらゆるタイプの臨床実践に共通する数少ない事柄の一つであるという強みを持っている。テイラーの用語では、症状や苦痛を記述することによって、患者は医師に対して「療養上の関心（therapeutic concern）」を喚起し、それによって「患者らしさ（patienthood）」を確立する。診断に到達するかどうか、あるいは疾患が後に存在することが判明するかどうか、あるいは患者の社会活動も妨げられているかどうかは、同様に重要な問題だが、それらは対人相互作用という主要な重要性を損なうものではない。

もし医学的なトレーニングや実践がこのモデルによって導かれるのであれば、存在し得るあらゆる深刻な疾患を特定し治療するという医師の本質的な義務と矛盾することはない。しかし、患者を満足させるという並行した義務、すなわち、病い（苦痛を伴う）と病気（活動への支障を伴う）も注意を払われるべきであるということも、同様に明確になるだろう。

患者や家族からの「この患者は精神疾患なのか、そうでないのか、そしてそれは何を意味するのか」という質問にどう答えるかには、注意深い議論が必要である。多職種チーム内では、チームが患者の疾患について記述する特定の方法について早期に合意に達し、質問されたときに異なるメンバーがうっかり矛盾した発言をしないようにすることが通常最善である。なぜなら、患者や家族はこの種の発言を期待するかもしれないし、例えば精神疾患と身体的疾患、あるいは神経質な疾患と感情的な動揺との区別をつけないことは、精神医学的な視点からは基本的であると見なされるからである。この難しい問題は、初回の評価情報の一部として、「精神疾患」や「神経衰弱」といった用語の本質や含意についての患者自身の考えを常に含めることで、より容易になるだろう。同様に、チームのすべてのメンバーが、病気行動の概念と、これが文化的影響によっていかに決定されるかに精通している必要がある (Helman, 1990)（第2.6.2章参照）。

診断プロセス：障害と診断

精神科医は臨床研修において、提示された症状の根底にある診断を探すことが、医療評価の中心的な目的の一つであることを学ぶ。これは、もし基礎となる原因が見つかれば、強力で論理的に基づいた治療法が利用可能になるかもしれないからである。しかし、一般医学においてさえ、Scadding (1967) が指摘したように、「診断プロセスと、そこから生じる診断の意味には大きなばリエーションがある……診断はプロセスの終点であり、以前に認識されたパターンへの症状や徴候の類似性以上を述べるものではない」。精神医学において、「可能性が高い」は「通常」となり、これは ICD-10 や DSM-IV の編纂者によって認識されており、そこではこれらが診断の分類としてではなく、障害（disorders）の分類として提示されている。これらの分類は、障害の同様の定義を使用している。ICD-10 の重要なフレーズは、「ほとんどのケースで苦痛を伴い、個人的な機能の妨げを伴う、臨床的に認識可能な一連の症状や行動の存在」であり、DSM-IV では「個人において生じ、現在の苦痛や障害に関連する、臨床的に有意な行動的または心理的な症候群やパターン……」である。

このような広い定義の使用は、精神障害の原因に関する現在の知識が限られていること、および構成症状の根底にあるプロセスについての理解が同様に限定的であるために必要である。過度に楽観的な仮定を避けるという点では、精神科医が、厳密な意味での知識の欠如を示唆する「診断」という用語の使用を、ごく少数の例を除いて避けることには一理ある。この視点の帰結として、現在使用されている「診断基準」は、両方の分類において「障害の基準」と改名されるべきである。

それにもかかわらず、患者や家族が自分たちの不幸の原因（すなわち診断を下すこと）について何らかの発言がなされることを期待し、救済策が提供されることを期待していることは認めなければならない。これは、社会が洗練された科学志向の現代社会であれ、エスニック・ヒーラーや民間伝承に頼る非工業化社会であれ、同様である。癒しの活動において、たとえ診断名そのものがほとんど意味を持たなくても、患者や家族が「公式な」診断の宣言を受けることで得られる明らかな安堵は、しばしば明白である。医師が何が起こっているかを知っており、したがって適切な治療や助言を提供できることを示すために、診断の宣告は行われる。もし診断が、患者が理解できる言葉で表現されれば、それは説明的な力として追加の力を持ち得る。

エスニック・ヒーラーや代替（または伝統）医療の実践者が、意味のある、したがって顧客にとって強力な訴えを持つ用語で診断と治療を提供する用意があることが、おそらく科学に基づいた医学と並んで彼らが生き残り、人気を博している主要な理由の一つである。これは、代替医療の実践者が、対照臨床試験によって実証できるような効果を持つことに成功しているかどうかという問題とは別の問題である。

精神医学や臨床心理学において、診断を探す習慣は、精神障害の原因としての物理的疾患の存在に対する不当な没頭として誤解されることがあった。これは1950年代から60年代にかけてのアメリカで最も顕著であり、特にメニンガー (1963) の著作において、診断プロセスや分類の試みは時間の無駄として退けられた。この見解は、二つのポイントを見落としている。第一に、診断名の選択は、個人的な定式化（フォーミュレーション）にもつながる評価の全プロセスの一部分に過ぎないということである。第二に、ある人が心理的プロセスの記述として、あるいは構造的・生化学的な異常の記述として、あるいは活動への支障の記述として述べられているかどうかにかかわらず、いかなる評価も必然的に何らかの分類を伴うということである。

診断の重要性についてのより詳細な議論は、一般医としての Scadding (1967) や、精神科医としての Kendell (1975) や Cooper (1983) によって提供されている。

機能障害の概念

ここでは「機能障害（Disablement）」を、病気による活動への支障（支障をきたすこと）を指す包括的な用語として使用する。これは、長期的な依存への恐怖が、初期段階では口に出されなくても通常存在するため、病気そのものの症状よりも患者にとって大きな懸念事項であることが多い。アセスメントにおいて、機能障害の記述や評価を、それが様々な形をとるにつれてチームの異なるメンバーに任せるべきか、あるいは現在利用可能な体系的な記述スキームの一つを奨励すべきか、という問題が生じる。たとえそれらが著者たちが意図した通りに完全に使用されないとしても、チェックリストやリマインダーとしてのメリットがあり、考慮すべき多くの異なる影響が確実に検討されるようになる。

現在広く用いられている二つの記述スキームは、世界保健機関の『国際生活機能分類（ICF） (2001)』、およびアメリカで、特に神経学者の間でしばしば使用されている Nagi (1965) による同様の枠組みである。これらは、いくつかのレベルの概念からなる基本構造を共有する記述的な概念的枠組みと見なされている。ICF の場合、これらは機能（functioning）、障害（disability）、および評価対象に関連する背景因子（環境因子および個人因子の両方）である。これらの用語と概念は、WHO ジュネーブが発行するマニュアルの短縮版および完全版の両方で定義されている。ICF は短縮版と完全版の両方が発行されており、興味のあるユーザーは短縮版から始めるのが賢明であろう。図 1.8.1.1 に示されているように、これら三つの概念は、不満（苦情）から症状を通じ、障害や診断の特定へと至るアイデアの順序と並行して配置することができる。これらは一部の個人においては因果関係のある順序を表している可能性があり、急性期の身体疾患患者において最も明確である。しかし、アセスメントにおいて精神科患者に遭遇する多くの人々にとって、その疾患が顕著な社会的要素、因果関係を欠いている場合、あるいはその逆の方向性を持っている場合もある。例えば、突然の死別、すなわち社会的関係の喪失が、日常活動を遂行する能力の支障（障害）の明白な原因となり、また、感情のコントロールの喪失（障害）の明白な原因となる場合がある。社会的ハンディキャップもまた、長期的な精神疾患から部分的または完全に回復した人が、潜在的な雇い主の偏見のために就職を拒否される場合のように、他者によって不当に課されることがある。

多くのメンタルヘルス・ワーカーは、図 1.8.1.1 や ICF のようなスキームを使用することで、患者の問題の異なる側面がどのように適合するかを明確にするのに役立つと感じている。同様に、チームの異なるメンバーは、自分たちの活動が互いに補完し合っていることをより明確に見ることができるようになる。なぜなら、枠組みの中の異なる概念が、異なる医療専門職の関心と大まかに一致しているからである。ソーシャルワーカーは仕事や社会関係のアセスメントに焦点を当て、作業療法士は日常生活活動（ADL）のアセスメントに特別な専門知識を持ち、臨床心理士は認知機能や他の心理的機能のアセスメントに習熟している。様々な医療専門分野の研究者たちは、ICF や他の全体的なスキームとは独立して、自らの関心やアイデアを反映した評価尺度を当然ながら考案してきたが、通常、そのような尺度は議論された概念の一つまたは他方と非常によく一致している。研究者と臨床医の両方が、様々なレベルや概念をカバーする標準的な用語セットを採用することに消極的であることは、依然として問題であり、読者は、用語である機能障害（impairment）、障害（disability）、およびハンディキャップ（handicap）が、異なる著者によってしばしば同義的に使用されていることに注意する必要がある。

社会的および対人関係の記述は、原則として ICF や Nagi のような包括的なスキームに含まれているが、関係性を詳細にカバーする多くの独立したツールが、長年にわたり心理療法士や家族療法士らによって考案されてきた (Gurdland et al., 1972; Weissman, 1975)。

評価の順序：収集、分析、統合、およびレビュー

情報が蓄積され議論されるにつれ、患者と疾患に関するいくつかの異なるが関連する側面を念頭に置かなければならない。優れた精神科の実務は、時に「全人的医学（whole-person medicine）」と呼ばれるものの一部であり、そこでは分析と情報の統合という、対照的だが補完的なプロセスが異なる時期に必要とされる。患者は、様々な属性、能力、問題、および経験を持つ個人として、また家族、社会、文化の影響を受けるグループのメンバーとして見なされなければならない。評価プロセスの異なる段階において、これらの各側面は個別の検討を必要とする。

分析は、患者や家族の属性、経験、および問題を特定するために必要であり、それらはチームの異なるメンバーによる特定の介入を必要とするかもしれない。これに続いて、数種類の統合（または情報の結びつけ）が行われ、患者と疾患に関する主観的および客観的な関係の両方の理解を試みる必要がある。第一に、可能な介入を優先順位に従って配置しなければならない。第二に、全プログラムを定期的にレビューし、進捗を評価し、必要とされる追加の介入について決定しなければならない。これらのレビューの際、特に一連の病気の期間の終わりに向かって、「全般的な改善」についての総括的な声明、あるいは「生活の質の変化」は、患者の視点から何が起こっていたかを要約し評価するための有用な方法となり得る。

苦情（不満）から定式化（フォーミュレーション）へ

図 1.8.1.1 は、患者によって提示された苦情に含まれる情報が、どのように異なる概念的カテゴリーに分類され、多職種チームの様々なメンバーによる行動の基礎を形成できるかを示している。

一番上のボックスは、苦情（不満）を表している。不快な症状が最初に語られる可能性があるが、日常生活を遂行できないことや人間関係の問題の記述が最初に来ることもある。症状は障害、診断、および可能な治療への手がかりを与える可能性があるが、誰かが何を尋ねるべきかを知るまでは、それらは特定されない可能性がある。

二番目のボックスは、苦情を症状と機能障害に分類する必要があることを示している（この意味での機能障害は、後述するように、正常な生理学的または心理学的機能への支障である）。いくつかの苦情は症状と機能障害の両方である。なぜなら、それらが診断や障害の特定に寄与し得ることが分かっているからである。また機能障害は、身体の特定の部分や器官、あるいは特定の器官の機能への測定可能な支障を示しているからである。例えば、時刻を覚えられないこと（時間的見当識障害）は、ある種の認知症の診断に寄与する可能性がある。それはまた、朝正しく起き上がることや家事を整理することといった日常生活のパフォーマンスを妨げる機能の障害でもある。

図 1.8.1.1 の左側は、障害、そしておそらくは基礎となる診断の特定への進展を表している。これらは重要な概念である。なぜなら、それらは適切な治療や、可能性のある転帰（アウトカム）を示す可能性があるからである。右側は、身体の一部や器官の機能障害から、個人的および日常活動への支障を通じ、社会活動への参加への支障に至る進展を示している。

初回評価は、図 1.8.1.1 の両側のすべての構成要素が考慮されるまで完了しない。これを行う際、異なる構成要素や概念の二つの経路には、異なる患者、また同じ患者であっても異なる時期において、様々に異なる強調が与えられる必要がある。例えば、行動の乱れに物理的な原因がある場合、正確な診断が、迅速で成功した治療の最良の可能性をもたらすだろう。対照的に、社会的行動の乱れが、他者の社会的偏見によって患者に課された人間関係に起源を持つ場合、正しい診断カテゴリーはそれほど重要ではない。有用な行動を決定するためには、ソーシャルネットワークとサポート関係のアセスメントがより関連性が高くなるだろう。

ライフイベントと病い

明確にするために、図 1.8.1.1 の右側は非常に圧縮された形で示されているが、実際にはそれをいくつかの構成要素に分ける必要がある。ライフイベントと、症状の発現や活動への支障との間の時間の関係を、特にそれが繰り返される場合には、常に念頭に置くべきである。なぜなら、これは管理計画や予後のアセスメントに関連する可能性があるからである。これの最良のガイドはライフチャート（人生図）であろう。

患者を不快な経験に関連づけることには、しばしば論理的な正当化を欠く、多かれ少なかれ普遍的な人間的仮定があることを念頭に置きつつ、患者や家族の意見は尊重して耳を傾けなければならない。臨床医は、経験、常識、および研究知見とのある程度の知識によって、そのような関係についての自らの結論に達しなければならない。このトピックに関する確かな証拠を求めている研究者は非常に困難な課題に直面している。なぜなら、ライフイベントに対する脆弱性のアセスメントは、驚くほど複雑で論争の多い問題だからである。この分野の主要な手法は、Brown and Harris (1978) によって開発された「ライフイベントおよび困難スケジュール (Life Events and Difficulties Schedule)」である。これを使用するには特別なコースで膨大なトレーニングマニュアルを習得する必要があり、その後、数時間に及ぶ面接のガイドとして機能する。これらの手順の長さと詳細は、特定の時点における病気の原因を特定しようとする際に生じる技術的および概念的な問題を物語っている (Brown and Harris, 1989; Andrews and Tennant, 1978)。

精神力動と生活史

「精神力動（Psychodynamics）」は、一般的な意味において、離散的なライフイベント、対人関係、およびパーソナリティ属性の間の相互作用を指し、さらに内部の心理学的プロセス（防衛機制やコピー戦略など）の使用を指す。疾患のいくつかの可能性のある原因のうち、どれが最も可能性が高いかを理解しようとする際には、これらすべてを検討する必要がある。

患者の生活史のこの評価には、地域の社会的および文化的影響に関する知識と、より専門的な心理学的知見の混合が必要であり、全体的なパターンの異なる構成要素についての示唆は、チームの異なるメンバーから得られるかもしれない。

患者の内部の精神力動もまた詳細に検討される必要があり、これを行う一つの方法は、図 1.8.1.1 の右側のサブディビジョンを構築して、対人関係や精神力動的プロセスを組み込むことである。一部の患者においては、初回評価の主要な結論は、これらの側面が極めて重要であり、専門の精神療法サービスへの紹介が必要である、ということになるだろう。特定の形態の精神療法や認知行動的アプローチの適格性評価については、セクション6で扱われる。

評価手順に対する文脈的影響

アセスメントの場所は、外来や他の臨床室に自動的に固定されるべきではない。家庭でのアセスメント面接も検討されるべきである (Jones et al., 1987)。なぜなら、患者や家族は慣れ親しんだ環境の中ではるかに行き届いてリラックスした気分になり、したがって自分自身をより自由に表現できる可能性が高いからである。ただし、プライバシーが維持できることが条件である。アセスメント担当者は、たとえ最初は家庭訪問に特別な理由がないように思えた場合でも、家庭や家族の状況からいかに多くの有益な情報が得られるかに驚くことがよくある。さらに、クリニックや病院における患者や家族の振る舞いは、慣れ親しんだ家庭の環境で観察されるものとはしばしば異なる。産褥期の精神障害を持つ母親にとっても、家庭でのアセスメントやケアには明らかな利点がある (Oates, 1988)。

一次診療（かかりつけ医）の診療所での面接も、あらゆる種類の病院を嫌う患者にしばしば好まれ、一般医との相談が容易であることも追加の利点である。精神科医が定期的に一次診療の診療所を訪問することを主要な要素として取り入れることは、精神科医と一般医の間の協力スタイルであり、多くの利点を伴って広がりつつあるようである (Tyrer, 1984)。

面接のプライバシーと機密保持

話し合われる内容の機密保持には、注意深い考慮が必要である。絶対的なルールはほとんどないが、以下の手順を患者や親族に最初から明確に説明しておくべきである。第一に、患者や家族のメンバーは、医師と個別に（プライバシーを保って）話す権利があること、そして彼らが言ったことは、彼らがそれを要求しない限り、家族の他のメンバーには伝えられないと感じられなければならないこと。第二に、通常の専門職としての守秘義務に加えて、患者は、自分たちが医師に言ったことを親族に言わないことに同意しなければならず、その逆も同様である。これらは、訓練を受けた専門家にとっては初歩的なポイントに見えるかもしれないが、互いを恐れている、あるいは、他者が自分たちについて批判的な発言をするのではないかと少なくとも不安に思っている患者や親族からは、しばしば正しく認識されない。これらはすべて、患者と医師の間に確立され維持される信頼のポイントであり、親族が、その機会が患者に秘密にされるという条件で面接を求めるいかなる理由も、断固として拒否されるべきである。

通訳

患者が面接官の言語を流暢に話せない場合は、常に通訳を求めるべきである。精神保健の専門家が通訳としても活動できるケースも、相当な規模の少数民族コミュニティが存在する今日ではますます増えている。上述の機密保持の問題があるため、通訳が必要な場合は、家族のメンバーよりも、患者と同性の専門家が常に好まれる。

言語の壁は、常にではないが、文化的な違いを伴うことが多い。面接官は、個人的で時には不快なイベントや経験が自由に語られる二人の見知らぬ人の間の「プライベートな面接」という概念自体が、「中産階級の西洋文化」に属するものであり、他の文化の人々と必ずしも共有されているわけではないことを思い出さなければならない。面接の前のこの点に関する議論は、患者の背景に詳しいメンタルヘルス専門家とともに行うことで、面接官が親密な、あるいは苦痛を伴う可能性のある情報の提供において、何を目指すべきかを判断する助けになるだろう。

情報の複数の情報源は、客観的な説明（主にイベント）が可能なトピックにおいては常に有利である。情報の不一致が生じた際に、それを解決するための最良のガイドは臨床経験である。最初の評価中に生じる、患者の出来事の説明に関わる深刻な不一致は、より多くの情報を得ようと努めることで解決するのが最善である。患者との重要な情報の不一致に関する対決は、誤解を招きやすいため避けるべきである。もし行うのであれば、対決は、特別な目的を持った計画的な介入の一部として行われる全般的な管理の後の段階に留めておくべきである。

多職種活動としての評価

多職種チームは、メンバー一人一人の役割が明確に定義され不変である、緊密に組織され、必然的に階層的な手術室チームから、地域社会における他のタイプの保健サービスで見られる緩やかに結びついたグループまで、多くの形態をとり得る。そこでは、患者に関する会議に出席している人々の一部だけが、その場所をチームイベントとして見なしている。メンタルヘルス・サービスにおける多職種チームワークのタイプについての議論の目的のために、何世代にもわたるメンタルヘルス・ワーカーに馴染みのある多職種の実践と、より最近に発展した多職種のチームワークとを区別することが有用である。これらの両方の仕事のスタイルには多くのバリエーションがあるが、関係者によって認識される必要があるいくつかの主要な特徴を持っている。

多職種の実践においては、コンサルタントまたは臨床会議や「病棟回診（ワード・ラウンド）」に出席している最もシニアな医師が、当然ながらグループのリーダーとして受け入れられ、シニア看護師や出席しているかもしれない他の保健専門職の意見に耳を傾ける（そして通常はそれに基づき決定する）。治療と管理に関する決定は、出席している医師の責任として明確に認められている。ほとんどの設定において、これらの会議の唯一の出席者は医師と看護師であり、他の保健専門職の出席は通常歓迎され価値を認められているが、彼らはグループの必須メンバーとは見なされていない。

多職種チームワークはおそらく、ソーシャルワーカー、作業療法士、臨床心理士、および、患者に複数のニーズがあることが例外ではなくルールである他の医療サービスに従事する人々の数の著しい増加に応じて発展してきた。これらの優れた専門的アプローチを提供している臨床スキルや技術は、以前は利用可能ではなかったものであり、それらを提供している保健専門職は、当然のことながら、個人の専門職としての認識が高まることを求めている。これは通常、ここで述べられているような多職種チームのメンバーとして見なされることで達成される。最も完全に発達したスタイルの多職種チームワークは、すべてのチームメンバーが会議に出席できるよう、メンバー全員による非常に強力なコミットメントを必要とし、さらに患者や家族と直接関わる時間も必要となる。

責任の分担や役割の曖昧さは避けられないが、各メンバーもまた、自らの本来の規律の専門的スキルを保持していると見なされなければならない。役割の曖昧さは、評価の情報の収集や情報共有の段階、および活動の具体的内容についての合意に至るチームの議論において最も明白である。

リーダーシップ

チームの概念は、チームリーダーが認識されていることを暗示するが、リーダーが必ずしも支配的な話者や意思決定者である必要はない。多くの成功したチームリーダーは、大きな効果を上げ、全員が満足する形で「後ろから導く（リード・フロム・ビハインド）」。合意されたリーダーが必要な主な理由は三つある。第一に、議論を許容できるほど短く保ち、実際的なタイムテーブルに従わせるため、第二に、妥当な選択肢の間の決定を容易にするため、そして第三に、チームメンバー間で解決不能な意見の相違が生じた際に裁定を下すためである。

メンタルヘルス・サービスの中には、日々の目的のためにリーダーが医師である必要がない設定も数多くある。これは特別な危機介入や救急ユニット、リハビリテーション・ユニット、および精神遅滞者のためのサービスにおいて最も頻繁に起こる。しかし、そのようなチームのメンバーは、身体的疾患の存在、および投薬や臨床検査の必要性を認識しなければならず、これらは資格のある医師によってのみ行われ得る。したがって、チームは、医学的資格に伴う独自の倫理的および法的責任があるために、これらの機会においては医師の権威を受け入れなければならない。

入院患者ユニット（急性入院病棟など）を運営しているチームにおいては、チーム全体が、身体診察、臨床検査、投薬の管理、および様々な看護手順の目的のために、すべての患者に対して医学および看護のメンバーが自由にアクセスできる必要があることを受け入れる明確な必要がある。

キーワーカーとケアの計画

評価されている各患者にキーワーカー（またはケースマネージャー）を割り当てることは、このタイプのチームにおける通常の仕事の方法である。どのメンバーが特定の患者のキーワーカーになるかは、チームメンバー間で利用可能なスキルと各患者のニーズを一致させるチームの能力に依存する。すべての患者はチーム会議で詳細に議論されるが、いかなるチームメンバーも示唆や視点を提出することができ、通常はアセスメントのプログラムが特定され合意されれば、患者や家族との連絡のほとんどはキーワーカーによって行われることが受け入れられている。キーワーカーはまた、チームに進捗状況、およびプログラムの主要な決定や変更を必要とする可能性のある、遭遇した問題について報告する責任を負っている。

イギリスにおいては、最近の一次診療および病院サービスの再編により、緊急評価や精神科救急を伴う状況が最近複雑になっている。行政的・財政的な圧力の結果として、以前のサービスのパターンに関する研究の証拠というよりも、根本的な構造的変化が起こっている。しかし、提案されているすべてのケアのための書面による計画の提供という、現在では法定の責任となっている点において、すべての地域に共通する一つの要素がある。さらなる変化が起こる可能性が高く、それは本書で述べられているアセスメントの一般原則の範囲を超えているため、ここでは、複雑さや用語の変遷を通じて、イギリスにおけるこれらの展開のいくつかをカバーする現状を記述しようと試みた。

上述の特定の医学的責任に加えて、多職種チームのメンバーとしての精神科医は、他のメンバーによって認識されるべき他の重要な専門知識の領域を持っている。経験豊富な精神科医は、様々な種類の危険性やリスクのアセスメント、および研修中の精神科医が、チームの合意された方針を反映した全般的な定式化（フォーミュレーション）を作成することによって情報を要約できるよう特別に訓練されている。

このタイプのチームの効果的で受け入れられた長期的なメンバーであるためには、必ずしもすべてのメンタルヘルス専門家が備えているわけではない個人的な特性が必要とされる。他のチームメンバーの異なる視点に対する寛容さは不可欠であり、さらにアセスメントの仕事を行うために必要な専門的スキルも求められる。

チーム会議の頻度は、仕事の量と性質によって決定される。ケースについて議論するための特別な会議に加えて、チームはまた、スタッフのアセスメント、採用、人事異動、外部機関との関係（例えば、多すぎる、少なすぎる、あるいは不適切な紹介など）、チームメンバー間の対人関係の問題、およびチームメンバーの仕事に関連するストレスなどの問題に対処するために、必要に応じて定期的な会議を持つ必要がある。この最後の問題は、限られた時間内しか診ることのできない患者や家族が急速に入れ替わることに対応し続けなければならない、危機介入サービスや精神科救急を扱うチームにおいて特に重要である。

注意深い扱いが必要な別の種類の問題は、チームメンバーとチーム外の自らの本来の権限（または自らの規律の階層における「ラインマネージャー」）との関係である。各チームメンバーは、専門的な監督や研修の必要性と、他のチームメンバーが備えていない特別なスキルのために、チーム内で決定を下す能力との間でバランスを保たなければならない。この種の問題は、チームメンバーが、単なる観察者としてではなく、シニアメンバーとして比較的一貫して同じチームに所属し、親規律の中で経験を積んでいる場合に最小限に抑えられるだろう。学生である保健ワーカーはチームのメンバーとして適切ではないが、オブザーバーとして参加することで大きな利益を得ることができる。彼らは、他の規律がいかに活動しているかについて、通常は自らの研修の他の部分では欠落している一側面を学ぶ機会を持つことになるだろう。

ケアから退院させる最良のタイミング、あるいは別のサービスによって評価されるべき紹介の正確なタイミングについて、チームメンバー間で意見の相違が生じることがよくある。外来サービスや入院病棟が異なる組織の下で異なるチームによって運営されている国々では、多くのそのような断絶が生じ、多職種によるチームワークがフラストレーションを感じさせるものになる可能性がある。しかし、精神科一般サービスにおける一連の異なる部分の間でケアの継続性が標準である場合、最も頻繁な変化の原因は、リハビリテーション、認知行動療法、あるいは集中的な精神療法といった、より専門的な治療の必要性のアセスメントからの紹介である。チームは、これらの機会のために合意された方針を策定する必要があり、これらは現地の利用可能なサービスの構造に大きく依存するだろう。

体系的な情報は得られていないが、多職種によるチームワークのスタイルが、多くの国のメンタルヘルス・サービスにおいて正当に受け入れられてきたことに疑いの余地はない。その人気と成功は、おそらく精神科患者や家族の大部分におけるニーズが、単一のニーズというよりも複数のニーズであるという事実によるものであり、さらに非医学的チームメンバーによって経験される仕事の満足度の向上にもよる。多職種による仕事のスタイルは、精神科一般サービスや危機介入ユニットにおいて特に重要である (Katschnig and Cooper, 1991; Hoult, 1986)。

アセスメントのための用具（ツール）

構造化面接および評定尺度の開発の理由

すべてのメンタルヘルス専門家の研修には、通常必要とされる膨大な情報を整理するのに役立つ概念構造に基づいた、何らかの情報収集および記録システムが含まれている。トレーニングを積むことで、この情報が収集される見出しのリストは、専門職の心の中に、アセスメント面接を行う際の自動的なガイドとして組み込まれるようになる。しかし研究目的においては、本質的なトピックが包括的かつ体系的な方法でカバーされていることを実証する必要がある。多くのタイプの研究においては、見出しだけでなく、カバーされるべき詳細な項目も記録される必要がある。それにより、研究の結果を検討する他者が、何かが欠落していないこと、および得られた情報が利用可能な全体のバイアスのかかった選択ではなかったことを確信できるのである。また、1950年代以降、異なるセンターの研究者間のコミュニケーションの目的のために、結論は満足のいく評価者間信頼性（inter-rater reliability）を持つことが示された情報に基づかなければならないことが一般的に認識されてきた。

これらの目的を念頭に置いて、様々な精神状態や行動を記録するための、詳細かつ包括的な構造化面接および評定尺度が開発されてきた（今日ではこれらは通常「用具（インストゥルメント）」と呼ばれているが、簡潔にするために本章では「スケジュール」または「評定尺度」という用語を使用する）。最も一般的なタイプは、現在の精神状態と行動をカバーするものである。これらの用具のほとんどは、日常の臨床作業で使用するには適切ではない。なぜなら、それらは研究調査のために特別に設計されたものであり、不慣れなスタッフによるたまの使用では、同等の品質と有用性の情報を生み出すことはできないからである (Sartorius and Janca, 1996)。

精神状態および行動のアセスメントのための用具

現在利用可能な用具は、それらが設計された主な目的に従ってグループ化することができる。

スクリーニング・スケジュール、例えば General Health Questionnaire (Goldberg et al., 1979) は、高リスク集団の中から可能性のあるケースを特定するために必要とされる。これらは大規模な被験者に実施されなければならないため、短縮版で経済的である傾向がある。これらは、用具が検証（バリデート）された際の母集団における被験者のステータスを示す単純なスコアを算出するように設計されている。これはスクリーニングや疫学的調査には不可欠だが、この単一のスコアだけでは、被験者の感情や行動の詳細は伝わらず、臨床医にとっては限定的な関心しか持たれない。

スクリーニング・スケジュールは、しばしば質問票であり、それ以上の質問や、被験者が質問を理解しているか、あるいは予選に合格したいと願っているかといった調査なしに、一連の質問への回答を記録する手段であることを意味している。質問票は通常、General Health Questionnaire のように被験者が「紙と鉛筆」による作業として記入するが、非常に詳細な内容を持つ広く使用されている質問票の一つ（Composite International Diagnostic Interview (World Health Organization, 1993)）は、面接官によって記入される。

詳細なスケジュールには以下のものが含まれる。

  1. ハミルトン抑うつ評価尺度 (Hamilton, 1960) や陰性症状評価尺度 (Andreasen, 1984) のように、一種類の症状のみを扱うもの。
  2. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Endicott and Spitzer, 1978) のように、抑うつ症状と統合失調症症状のような、二つの密接に関連したタイプ間の関係の研究のために症状を選択したもの。
  3. イギリスで最近開発された Health of the Nation Outcome Scales (Wing et al., 1994) のように、特別な重要性を持つものとして選択された異なる症状や行動をカバーする限定された数の項目。
  4. Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (Wing et al., 1990) や Composite International Diagnostic Interview (World Health Organization, 1993) のように、多種多様な多くの症状の相対的な分布の研究を可能にする、多かれ少なかれ包括的な症状の配列。他の広く使用されているが、それほど厳格に構造化されていない、包括的な内容を持つ用具には、Brief Psychiatric Rating Scale (Overall and Gorham, 1962) や、変化を測定することを目的とした Comprehensive Psychopathological Rating Scale (Asberg et al., 1978) がある。

情報の収集のソースおよび方法は、通常、用具の設計者によって指定されている。これらには、患者、親族、介護者との面接、患者の観察、文書からの抽出、およびこれらの組み合わせが含まれる。

より詳細な用具は通常、面接官に依存し、必要な情報を得るために推奨される面接のスタイルは、必要とされる情報の質と、その用具が設計された研究面接官のタイプに依存する。これらは非常に多岐にわたる。例えば、Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry は臨床専門職のトレーニングを受けた者が用具そのものに対する特別なコースを受講することを必要とし、Comprehensive Psychopathological Rating Scale、Brief Psychiatric Rating Scale、および Structured Clinical Interview for DSM (Spitzer et al., 1987) は臨床トレーニングのみを前提としている。Composite International Diagnostic Interview は、臨床トレーニングは必要としないが、特別なコースに加えて市場調査における経験を必要とする。

カバーされる時間軸は、現在の精神状態と行動（通常は直近の2週間または4週間を指す「現在」）の横断的な図から、より長いフォローアップ期間、個人歴、発達、および精神障害の生涯履歴まで多岐にわたる。これらの長い期間をカバーするより複雑で長大な用具は、通常特定の調査のために設計されており、一般的には日常的な使用には適していない。

1950年代以降の展開

現在利用可能な多くの用具がどのように開発されたかを理解しようとする際には、歴史的アプローチが役立つ。1959年に発表されたハミルトン抑うつ評価尺度は、比較的短くシンプルな第一世代の用具の好例である。その内容は一枚の紙に簡単に印刷でき、以下の構成要素からなる。

  1. 評価される症状の名前
  2. 症状の有無や各症状の重症度が記録される、すべての症状に共通する評定尺度
  3. 各症状の評定が記入されるボックス

面接の長さやスタイルについての特別な推奨事項は与えられておらず、評定シート自体に提供されているもの以外の症状の説明や定義も提供されていない。言い換えれば、評定の解釈は、評定者が、名付けられた症状が同時代の人々の間で何を意味しているかを理解するための十分な経験とトレーニングを積んでいるという仮定に基づいている。データの分析はユーザーに委ねられており、疾患の重症度や「ケースらしさ（caseness）」に関する推奨事項は提供されていない。これらや他の初期の用具は、特定の診断カテゴリーのセットに結びついていなかった。おそらく、1950年代や60年代に利用可能だった診断分類が広く使用されていなかったためである。

第一世代の用具により、研究者は自らの臨床研究の詳細な結果を他者に伝えることがはるかに容易になった。主に、比較的短い期間における症状の変化の研究を容易にすることによってである。変化を測定することへのニーズは、その時期に利用可能になった向精神薬の数の増加と間違いなく関連していた。症状の変化の測定は、全体的な改善についての主観的な声明や、治療を待つことに頼るよりも、治療への反応の研究においてより即座に有用である。しかし、症状がどのように定義されているかについてのガイドがないため、結果の解釈には依然として問題が残っている。

より良い品質とデータの意味につながる、より最近の用具における改善には、主に二つのタイプがある。第一に、用具の構造と関連する手続きが、時間の経過とともに精緻化されてきたことである。定義や症状の説明を記述することによって入力が改善され、特定のスタイルの面接を推奨することによっても改善された。これは、用具を使用している研究者が、主要な研究を開始する前に、満足のいくレベルの評価者間信頼性が達成されるよう、予備的なトレーニング作業を行うべきであることを暗示している。第二に、広く使用されている精神科的分類に合わせ、評定された症状を整理し要約するために、コンピュータの使用によって出力が改善されたことである。

決定木（アルゴリズム）に基づいたコンピュータプログラムは1970年代に初めて登場し、現在では一般的になっている。それらは、特定の精神障害を特定したり診断を示唆したりする一連の症状を指定することを可能にし、症状プロファイルに関する記述声明や、障害や診断の存在が、不注意、単純な忘れ、あるいはある機会から次へと個人差といった人間的な判断の誤りから自由になる。しかし、著者たちが自らのプログラムに組み込んだバイアスや仮定は依然として残っており、これらは異なる意見を持つ他者にとって問題となる可能性がある。

また、プログラムは、ICD-10 や DSM-IV といった選択された分類に従って障害や診断を割り当てるように書くこともできる。Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry や Composite International Diagnostic Interview といった最近開発された用具のいくつかがこのタイプである。意図された通りに使用された場合、これらのより最近の構造化された用具からのデータ出力は多様で信頼性が高いが、これらの利益を得るために、研究者は、骨の折れるトレーニング作業を行い、評価者間信頼性を維持するという代償を払わなければならない。

もちろん、よりシンプルなタイプの用具にも依然として多くの用途がある。それらが必要とする情報のタイプを決定し、それに応じて用具を選択する研究を設計し実施するのは、それを設計し実施する者次第である。得られた結果を解釈しようとする者にとって、得られた情報の質の正当化は、常に所見の記述に含まれるべきである。

一度、ある用具（または関連する用具のグループ）がその有用性を実証すると、それは長年にわたって使用され続ける傾向があり、同時に拡張や改善の対象となる。面接のスタイルや、情報を提示し要約する方法の「伝統」は、主要な研究センターやグループにおいて発展し持続しており、それらを何年にもわたって追跡し特定することが可能である。

三つの伝統的な用具開発について言及に値する。それは、異なる用具の間に時として存在する継続性と密接な関係を例証するためである。それらは、それらが使用されてきた研究の報告書からは必ずしも明白ではないかもしれない。特に著名な一連の用具を作成した三つの研究センターは、ロンドンの精神医学研究所における医学研究審議会社会的精神医学ユニット（Medical Research Council Social Psychiatry Unit）、コロンビア大学のニューヨーク州立精神医学研究所におけるバイオメトリクス研究（Biometrics Research）、およびセントルイスのワシントン大学精神医学部門である。以下に言及する用具は、文献にある膨大な数の一部に過ぎないが、それらは ICD-8, ICD-9, ICD-10, DSM-III, DSM-IIIR, DSM-IV といった広く使用されている精神障害の分類との関連性のために、よく知られている。

現在の精神状態検診 (The present state examination)

現在の精神状態検診 (Present State Examination: PSE) (Wing et al., 1974) は、面接が進むにつれて評定される一連の質問に基づいた半構造化手続きである。PSEの内容は常に多かれ少なかれ包括的であり、多くの症状、例えば心配、不眠、落ち着きのなさなど、特定の診断に関連付けられていない症状が含まれている。これらの症状が含まれているのは、それらがしばしば臨床的に明白であり、また患者にとっても重要であるからである（後述する面接スケジュールの「ボトムアップ」および「トップダウン」組織についてのコメントを参照）。

面接官によって行われる評定は、被験者の回答に完全に依存するのではなく、面接のトレーニング中に学んだ定義の用語集に記述されているような症状を、被験者が持っているか否かについての面接官の臨床的判断を表している。質問はすべての症状と項目に対して提供されており、可能な限り提供された順序で使用されるが、面接官が適切と判断した場合には順序を変更してもよい。面接官はまた、通常の臨床面接と同様に、症状のタイミング、頻度、および重症度を決定するために必要と思われる他のいかなる質問を行うことも奨励されている。言い換えれば、面接官は、高い評価者間信頼性を持つように構造化されつつも、被験者や面接官にとって不快なほど硬直的ではない臨床面接を行うことを目指している。これらの目標を達成するには多くの練習とトレーニングが必要だが、それが可能であることに疑いの余地はない。

PSEはいかなる特定の診断分類も念頭に置いて開発されたものではない。それは、信頼できる方法で記述された包括的で定義された症状のセットに到達するための手段として、当初から意図されていた。その後、誰がどのようにして症状をグループに凝縮し、それらをどう扱うかを決定する。これは時に、用具組織化の「ボトムアップ」スタイルと呼ばれる。PSEのバージョン7および8は、ロンドンとニューヨークの間の United States–United Kingdom Diagnostic Project (Cooper et al., 1972; Kendell et al., 1969) や、WHO ジュネーブによって調整された International Pilot Study of Schizophrenia (World Health Organization, 1973; Sartorius et al., 1977) といった、国際的な比較を伴う大規模な二つの研究で初めて使用された。それ以来、内容は改訂され、バージョン9および10へと拡張されたが、面接および評定の技術は本質的に同じままである。PSE-10 は Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry の主要な構成要素の一つである。

感情障害および統合失調症スケジュール、ならびに DSM のための構造化臨床面接

ニューヨーク州立精神医学研究所のバイオメトリクスで Spitzer とその同僚によって開発された一連の用具は、いくつか異なるタイプのものがあるが、初期の PSE よりもはるかに厳格な構造を持っていた。Mental Status Schedule や後の長大な Psychiatric Status Schedule のユーザーは、スケジュールに示された質問の順序に従うよう指示されており、唯一の例外は、面接官が必要と判断した場合の質問の繰り返しであった。しかし、後の用具、例えば Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Endicott and Spitzer, 1978) や、より最近の Structured Clinical Interview for DSM-III および DSM-IV (Spitzer et al., 1987) では、面接のスタイルと、トレーニングの程度の選択において、より柔軟性が許容されている（長大であるにもかかわらず、SCID は研究だけでなく臨床での使用も意図されている）。

また、ニューヨーク・グループの用具が特定の目的に特化する傾向も強まっている。例えば、Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia の内容は、統合失調症と感情障害の間の関係の研究に特化しており、SCID for DSM は対応する DSM の診断に不可欠な項目のみを含んでいる。次節で述べる Diagnostic Interview Schedule と同様に、SCID for DSM は「トップダウン」構造を持っており、その内容は既存の基準や症候群のセットによって最初から決定されている。

1960年代から70年代にこれら二つのセンターによって提供された用具は、多くの国で広く使用されてきた。それらの成功は、他の研究者による多くの同様の用具の生産につながった。WHO による数多くの国際共同研究での PSE の採用は、それが25以上の言語に翻訳されることにつながり、異なる文化や社会設定に合わせて、バリエーションはあれど非常に広範な適応が行われてきた。

診断面接スケジュール (The diagnostic interview schedule)

第三の主要な研究グループは、セントルイスのワシントン大学に拠点を置いており、世界で初めて広く使用された Diagnostic Criteria for Research (Feighner et al., 1972) の創始者としてよく知られている。1980年の DSM-III の出版に続き、アメリカの人口においてそれに含まれる障害がいかに分布しているかを発見することにかなりの関心が寄せられた。国立精神保健研究所 (NIMH) の支援を受け、Lee Robins とその同僚たちは、この目的のために Diagnostic Interview Schedule (DIS) (Robins et al., 1981) を設計した。これは、DSM-III における最も重要な精神障害と見なされた15の障害を特定するために必要な症状をカバーする質問から構成されていた。DIS が最初に使用された非常に大規模な調査である Epidemiological Catchment Area 研究 (Regier et al., 1988, 1990) には、5つの大規模な都市部の1万8,000人以上の被験者が含まれていた。

面接官として訓練を受けた精神科医や心理士を雇用することに伴うコストやその他の問題を避けるために、DIS は素人の面接官によって実施される高度に構造化された質問票として設計された。面接官は、市場調査のための面接の経験を有しており、DIS に関する1週間の集中的なトレーニングコースを修了していた。DIS の質問は、スケジュールに示された順序で与えられなければならない。可能性のある症状は、身体的な疾患によるものであっても、現在の評価として記録されるが、症状のタイミング、重症度、およびその他の詳細についての自由な質問は行われない。質問は繰り返されるかもしれないが、スケジュールに提供されている質問のみが被験者に尋ねられる。これは PSE の技術とは非常に異なる概念であり、精神科医が得るであろうものと同等の精神医学的診断を DIS が可能にするだろうという、DIS の設計者による仮定に基づいている。別の言い方をすれば、表現された苦情は、精神障害を特定する目的において、推論された症状の正確な等価物として使用できるという仮定である。

神経精神医学における臨床評価スケジュール、および複合国際診断面接

異なる伝統や目的を持つ異なるグループに端を発しているが、PSE と DIS は二つの直系の子孫を生み出した。それらは、 Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) (Wing et al., 1990) と Composite International Diagnostic Interview (CIDI) (World Health Organization, 1993) であり、これらは密接に関連している。1980年代前半、WHO とアメリカの NIMH の間の共同研究（Joint Project として知られる）により、DIS の一部に ICD-10 や DSM-IV の草案からの項目を大量に追加することで、DIS を CIDI (Robins et al., 1988) へと変容させた。これに対応して、PSE-9 から PSE-10 への進化、そして SCAN (Wing et al., 1990) の中心的な部分への進化があり、その内容は現在、ICD-10 と DSM-IV の両方のほぼすべてをカバーしている。SCAN と CIDI によって現在カバーされていない唯一のセクションは、成人のパーソナリティ障害、児童・思春期の障害、および精神遅滞を扱うものである。

SCAN と CIDI の最終段階の開発における WHO による調整は、異なる目的、すなわち疫学的調査のための補完的な二つの用具の生産を目指していた。CIDI は、素人の面接官を使用することでコストを最小限に抑えることができるため、地域社会の比較的多数の被験者に実施することができる。SCAN は、明白な、あるいは深刻な障害を持つ被験者の専門的な（したがってより高価な）評価により適しており、これらが CIDI や他のスクリーニング用具によって大規模な人口から選ばれたのか、あるいは他の目的のために臨床的に研究されているのかは問わない。

この長年にわたるプログラムにおける最新の展開は、多くの国で WHO 主催のトレーニングセンターが設立されたことである。精神科医や他のメンタルヘルス専門家は、現在、SCAN と CIDI の両方の必要なトレーニングを、英語、フランス語、ドイツ語、スペイン語、中国語、日本語、およびアラビア語で受けることができる。

これらや他の用具は疑いなくさらに発展するだろうが、すべての新しい用具や既存のものへの変更は、データの解釈の問題を伴う。たとえ新しい用具の内容や順序が先行するものと同じに見えても、面接の方法や質問の順序のわずかな変更が、特に評定が訓練されたメンタルヘルス専門家の臨床的判断を通じてフィルタリングされない高度に構造化された用具において、重大な影響を及ぼす可能性がある。例えば、アメリカからの最近の報告 (Kessler et al., 1994) は、 Epidemiological Catchment Area 研究 (Regier et al., 1988) と、より最近の Co-morbidity Study (Kessler et al., 1994) の間に見られるいくつかの障害の有病率の違いが、少なくとも一部には、地域社会の被験者における真の違いというよりも、他の特定の質問を導入する「ステム質問（stem questions）」の変更によるものである可能性を議論している。

また、精神科サービスにすでに接触している人々の研究のために本来設計された用具によって、専門的な助けを求めていない地域社会の個人の研究における未解決の問題もある。精神障害の基準を満たしていることは、必ずしも治療の必要性を示唆するものではない。なぜなら、「ケースらしさ（caseness）」のアセスメントには、単なる症状のカウント以上のものが必要だからである。この問題に関する議論は現在20年以上にわたって続いており、関連する「臨床的妥当性（clinical validity）」というトピックのさらなる検討とともに継続する必要がある (Wing et al., 1981; Pilkonis et al., 1995)。

その他の選択された問題

統合失調症症候群を持つ個人の評価における陰性症状の重要性は、これらの症状に特化した用具の開発につながった。 Scale for the Assessment of Negative Symptoms (Andreasen, 1984) は、特にアメリカで最も広く使用されているものの一つである。 WHO/Psychological Impairments Rating Scale (WHO/PIRS) (Jablensky et al., 1980) は、様々な文化的設定において受け入れ可能であることが見出されており、WHO によって調整されたいくつかの大規模な国際共同研究で使用されてきた。これらの両方の用具、および他の多様な用具は、通常の臨床目的のためのチェックリストとして有用である。しかし、アセスメントされる症状の性質上、それらのほとんどは依然として評価者間信頼性の重大な問題や、構成項目の正確な意味に悩まされている。

パーソナリティの評価は、個人のパーソナリティの満足のいく説明（どのように定義されようとも）を得るためには、その個人の見解以上のものが必要とされるため、特別な問題を提起する。個人の発達の追加のアカウント、および親族や親しい友人からの関係性は、比較のために必要とされる。 ICD-10 や DSM-IV に記載されているパーソナリティ障害の現在の概念にも深刻な限界がある。これらの問題は、WHO によって調整され、 International Personality Disorder Examination (IPDE) (Loranger et al., 1994) を使用した最近の国際共同研究によってよく例証されている。少なくとも二人の情報提供者を伴う数時間の熟練した面接が必要であり、上述の両方の分類に含まれる成人のパーソナリティ障害を特定するために必要な項目の内容をカバーする。

本研究および同様の目的を持つ他の研究は、一人の個人がパーソナリティ障害の基準を満たしている場合、少なくとももう一つの障害の基準を満たしている可能性が極めて高いことを見出している。これは、現在のカテゴリーが全般的なパーソナリティの各部分を反映しているに過ぎないことを暗示しており、有用ではあるかもしれないが、現在使用されているカテゴリーのかなり抜本的な見直しが明らかに必要であることを示唆している。

臨床的には、パーソナリティの三つの側面、すなわち顕著な個人的特性、およびそれらから生じる行動の問題、を評価することが重要である。第一に、 ICD-10 や DSM-IV で記述されているパーソナリティ障害の一つまたは複数は、特定された反復的な問題や行動の明確な記述がある場合にのみ使用されるべきであり、他のいかなる障害の症状によるものでもないことが条件となる。第二に、それほど重度ではないが反復的な問題や行動については、「強調されたパーソナリティ・タイプ（accentuated personality type）」の概念が有用であり、日常的な形容詞の短いリストによって単純に記述される。これらは、やはり他の障害の症状に起因しない、多様な軽度の対人関係や社会的な問題を引き起こす可能性のある反復的な行動を示している。最後に、たとえこれら二つのタイプのパーソナリティ障害のいずれも存在しない場合でも、患者の特徴的な記述を数個の形容詞（「心配性」、「いくらか内気で社会的に抑制されている」、「非常に後悔しやすい」など）によって常に言及しておく価値がある。親族や友人から提供される、「お気楽な人（happy-go-lucky）」といった漠然とした楽観的な用語は避けるべきである。

多軸記述システム（しばしば楽観的に分類と呼ばれる）は長年にわたり利用可能であり、現在は ICD-10 と DSM-IV の両方に適用されている。多軸システムは、障害のいくつかの側面を記述し、その人物のいくつかの側面の記録を容易にする組織化された定式化を提供すると見なすことができる。それらのほとんどは、臨床での日常的な使用よりも研究のために設計されているが、臨床レビューの準備の際の非常に有用なチェックリストとして機能し得る。 ICD-10 (World Health Organization, 1997) の多軸スキームは、対象とする五つの軸を網羅している。軸I：臨床的障害、軸II：パーソナリティ障害と精神遅滞、軸III：一般的医学的状態、軸IV：心理社会的および環境的問題、軸V：機能の全般的評価。同様の用具が ICD-10 (Mezzich et al., 1999) 用に現在利用可能であり、一般成人精神医学および児童・思春期精神医学をカバーしている（第1.9章および第9.1.1章参照）。

生活の質（Quality of life）は、多軸アセスメントと同様に、近年流行している用語であるが、この用語を使用することは、優れた臨床評価において常に暗黙のうちに行われてきたことを、より明確にすること以上の意味を持たない。現在利用可能なたくさんの内容を検討すると、それらが患者、病い、および環境のほぼすべての考えられる属性の多様な混合物を含んでいることが示される。したがって、収集された情報がすでに馴染みのある問題、例えば症状、機能障害、患者の時間の過ごし方、占有、およびメンタルヘルス・サービスとの接触を指している場合には、新しい用語を使用する意味はない。コミュニティや国全体の「生活の質」についての相当な文献が存在し、それらは国民統計や地域統計、例えば住宅、教育、交通、および物質的リソースの消費の基準から算出される。そのような指標は経済学者や人口統計学者にとっては価値があるが、臨床評価からは程遠いものである。臨床作業においてこの用語を使用することが正当化されるのは、個人的な満足、自己実現、および苦痛からの解放といった「より高次の」価値判断や概念を指す場合に限られる。これらのほとんどは主観的であり測定が困難だが、多くの点で医学的ケアの究極の目的を反映している。これまでの対象範囲をよく示している、このトピックに関する優れたレビューがある (Katschnig et al., 1997)。

密接に関連するニーズアセスメントへのサービスリサーチは、いくつかの詳細な用具の生産をもたらしており、これらもまた、臨床医にとっては主に潜在的なチェックリストとして関心を持たれている。イギリスからの好例は MRC Needs for Care Assessment (Beevor et al., 1994) である。

臨床アウトカムの定量的評価への行政的な圧力は、臨床使用のために設計されたいくつかの比較的簡潔な用具をもたらした。二つの広く使用されている例は、 Global Assessment of Functioning (GAF) 尺度（DSM-IV の軸V）と、イギリスで最近開発された Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS) (Wing et al., 1994) である。

これらの両方において、評価者は患者に関するいかなる利用可能な情報をも使用して、症状の存在や重症度、厄介な行動、およびそれらが活動、関係、および社会生活に支障をきたしている程度についての判断を下す。 GAF 尺度において、これは単一のオーバーオール・スコアとして表現される。 HoNOS においては、12の個別の評定が行われ、それらを独立して使用することも、必要に応じて合計してオーバーオール・スコアを出すこともできる。このタイプの用具は、ほぼすべてのメンタルヘルス専門家によって使用されるように設計されているため、「エビデンス（根拠）に基づいた医療」への需要に伴い、ますます重要になっていく可能性が高い。評定が可能な限り信頼でき妥当であることを確実にするための注意が常に払われ、また設定された限界、およびバイアスやエラーの可能性のある源が念頭に置かれている限り、それらの使用は多岐にわたる臨床評価において価値のある補助となり得る。

包括的なアセスメント用具のもう一つの例として、研究と臨床の両方の目的で設計され、多くのヨーロッパ諸国で長年使用されてきたものがある。ADMP（ドイツ語および英語の両方における Association for Methodology and Documentation in Psychiatry のアクロニム）は、英語、ドイツ語、フランス語、スペイン語、および日本語のバージョンが存在し、評定されるべき項目のリストによって、コード化される必要のある情報のほぼすべてをカバーしている。各項目をどのように使用するか、そして、評価者間信頼性を向上させるために同僚（またはそうでない者）とどれだけ議論するかを決定するのは、ユーザー次第である (Woggon et al., 1986)。

情報の凝縮と記録

要約と定式化 (Summary and formulation)

要約や定式化を作成するために必要なスキルは、研修の早い段階で習得されなければならない。なぜなら、それらは患者に関する情報を、意思決定や優先順位の配分を容易にする形式に落とし込むプロセスにおいて中心的な役割を果たすからである。要約と定式化の作成に役立つ予備的な作業は、問題リストとライフチャートの準備である。これらをどのように準備するかについても、研修の早い段階でカバーされるべきである。一人の患者についての要約は、誰が作成しようとも、ほぼ同じ内容であるべきである。なぜなら、それは知られていることの単純な記録であり、慣習的な見出しの下に整理されているべきだからである。簡潔さのために「テレグラム」スタイルの書き方も受け入れられる。対照的に、定式化は、文法的に正しいナラティブ（語り）として書かれるべきであり、二人の異なる臨床医が同じ患者の要約を使用しても、その定式化において全く同じ結論に達するという必然的な期待はない。なぜなら、定式化は、何が患者に影響を与え（そしておそらく引き起こし）、患者の感情や行動を形成してきたかを理解し、それによって、ライフイベント、疾患、およびメンタルヘルス・サービスとの接触の間にどのような関係が存在し得るかについての、ライターによる試みだからである。

書かれた医療記録の他の部分と同様に、要約、定式化、および問題リストは、現在の読者だけでなく、将来の読者（現在の介護者など）のためにも作成されるべきである。症例記録に記録された、明確に書かれ、説得力を持って主張された定式化は、現在の病気に関連する治療や管理の理由が明確であることを保証し、将来患者が再び病気のエピソードに陥った際に、評価する他の人々の大きな助けとなるだろう。

精神科の多職種チームのメンバーによって作成された要約や定式化は、診断が合意され、管理プログラムが設定される前の会議で議論できるよう、全メンバーに自由に利用可能であるべきである。しかし、通常、要約や定式化を病院やチームの外部、例えば一般医や他の専門分野のコンサルタントのために作成したものにそのまま使用することは適切ではない。これには、患者や家族が自分たちについて書かれた文書の一部を知ってしまう、あるいは示されてしまう可能性を考慮した、特別に書かれたより短い手紙が最適である。

鑑別診断、主診断、副診断、および暫定診断

鑑別診断は症例記録の目立つ場所に配置されるべきであり、誰がそれを行ったかを明確に示すべきである（「診断」は、現在の不便な慣習があるため、ここでは使用されるが、障害を特定することと、すでに指摘した基礎となる原因を推論することの違いは念頭に置かれるべきである）。患者が二つ以上の障害を患っている場合、通常は一つを主診断として選択し、他を副診断として特定することが可能である。主診断は通常、即時のアクションを必要とするものであるが、その選択は診断が記録される目的によって異なる場合がある。通常、主診断は現在の接触の理由を反映しており、入院やサービスの提供を目的としている。しかし、例えば統合失調症や双極性障害のように、一生続く診断を主診断として記録することが、たとえ現在の病気のエピソードの理由が不安や恐怖症であったとしても、より理にかなっている場合や状況もある。

一つの主診断が明確に当てはまるが、臨床像の重要な一部分を形成しているものの、別の障害の基準を満たすには至らないいくつかの症状が依然として存在する場合、それらを単に「追加症状（additional symptoms）」として記録することが有用である（例えば、いくつかの強迫症状を伴う抑うつ障害、いくつかの抑うつ症状を伴う広場恐怖症など）。 ICD-10 も DSM-IV も、主診断が特定された後のこのような「残り物（leftover）」の症状を記録する方法については言及していない。しかし、これは多くの国の多くの世代の臨床医に馴染みのある有用な臨床習慣である。したがって、分類からの除外が、臨床医が有用であると感じる臨床習慣に従うことを妨げるべきではない。

二つ以上の可能性のうち、どれが最良の診断であるかについて合理的な疑いがある場合、行動の根拠として暫定的に一つを選ばなければならないが、他方は代替診断として記録されるべきである。また、アセスメントプロセスのかなり早い段階において、暫定的な診断を記録することも良い習慣であり、これらはより多くの情報が利用可能になるにつれて変更することができる。精神科患者の約3分の1は、現在の分類において二つ以上の障害の基準を満たしているが、すでに指摘したように、これは必ずしも基礎となる病理学的な生理学的、心理学的、あるいは解剖学的なプロセスを伴うものではなく、むしろ医学的・外科的診断の存在についての声明である。

予後の策定 (Making a prognosis)

定式化の最後の声明は予後であるべきである。将来患者に何が起こるかを予測しようとするこの試みは、可能性の高いアウトカム（結果）についての明確な声明として表現されるべきであり、「予後は慎重である（prognosis is guarded）」（症例記録においてあまりに頻繁に見られる）といった曖昧なコメントは避けるべきである。患者と家族は通常、回復の見通しとその可能性について正直であることを望んでいる。これを行うための努力が払われるべきだが、予後はあくまでエラーが生じ得る推定値であることを十分に強調すべきである。予後の声明には、以下のようなことの予測が含まれるべきである。

  1. アドヒアランス（治療順守）を前提とした、治療に対する即時の反応。
  2. 今回の病気のエピソードの期間、および／または入院期間。
  3. 今回の病気からの回復の程度（すなわち、症状および以前の活動への復帰という両方の点において、部分的か完全か）。
  4. 特定の時点（例えば、6ヶ月、1年、2年後など、状況に応じて適切な時点）における再発のリスク。

どんなに困難に思えても、これらの用語で予後を記録し、それに署名する努力がなされるべきである。これを行うことは、患者や家族の正当な期待に応えることであり、また臨床医は、そのような声明を自ら作成し、後のエピソードに直面した際にそれを振り返ることで、他に類を見ない貴重な学習経験を積むことができるだろう。

レビュー（再評価）

初回評価は、チームの様々なメンバーによって合意された優先順位に従って実行されるべき行動のリストを作成しなければならない。これを即時および中長期的なアクションに分けることは、全プロセスの助けとなり、また進捗を評価するためのレビューのタイムスケールも示す。合意されたチームリーダーの機能の一つは、すべての患者のケアを注視し、各キーワーカーと、チーム会議の内外の両方で、次回のレビューの最良のタイミングについて話し合うことである。レビュー会議は、進捗状況や計画・目標の変更についての結論とともに、症例記録に記録されるべきである。将来の読者が、過去に行われた治療について記録を読んだ際、その結果について何の言及も見当たらないことは、非常にフラストレーションを感じさせることである。

報告書の作成

コンサルタント精神科医は、自らが現在の臨床責任を負っている患者についての書面による報告書を外部機関から求められることがよくあり、また、これまで診たことのない患者についての報告を依頼されることもある。これらの外部報告の目的は、通常、精神科医が通常の臨床コミュニケーションにおいて意図しているものとは異なり、その要求は通常、一つの特定のトピックについてのものである。これらの要求は、頻繁に、特定のスキルを実行できないことによる患者のリスク、あるいは患者の問題が他者に及ぼすポジティブな影響についての意見を求めてくる。他者の能力を理解し、重要な問題について有能に合意する患者の能力に関する意見も、頻繁に要求される。

報告書の目的

個人または機関（司法および非司法の両方）から要求される報告書は、通常、以下の四つの広範なグループのいずれかに分類される。

  1. 公衆または機関の保護：
    • (a) 生命保険や住宅ローン会社。将来の病気による自殺のリスクや収入の喪失に関心を持つ。
    • (b) 精神疾患に起因するスキルや判断力の障害のために、公衆にリスクを及ぼす可能性のある、フィットネス（適格性）に関心を持つ認可当局や運送会社。
    • (c) 仕事への適性に関心を持つ雇用および給付機関。
    • (d) 患者の精神障害が、病気による欠勤の可能性や期間など、患者のクライアントに及ぼすリスクに関心を持つ雇用主や産業医。
  2. 患者の保護：
    • (a) 法律家や裁判所。個人の財務を管理する能力、搾取から自らを守る能力、および民事契約を締結する能力に関する報告を求める。
    • (b) メンタルヘルス法（イギリスにおける Mental Health Act などの）に関連する機関。
  3. 児童保護：
    • (a) 社会サービス児童保護部門など、子供の福祉に関わる者。
    • (b) 児童保護手続きに関わるすべての当事者を代表する法律家。
  4. 医事法および補償手続き： 患者または訴えられている機関を代表する法律家。

司法手続きや犯罪手続きのための報告書については、第11.15章で扱われる。

指針となる原則

精神科医が、その患者の現在の責任を負っているか、あるいは以前の責任を負っていたか、あるいはその患者を以前に診たことがないか（これは「専門家の意見」として知られる）にかかわらず、以下の一般原則がすべての報告書に適用される。

(a) 守秘義務
ほとんどの状況において、患者の個人情報を外部機関に提供する前に、患者からの書面による同意を得なければならない。ほぼすべての状況において、個人に関する報告書の作成は、その個人が報告書の内容を知ること、あるいはその権利を有することを意味する。したがって、報告書に含まれる可能性のあるいかなる意見や推奨事項についても、患者がそれを認識していることは優れた臨床実務である。それにもかかわらず、公衆へのケアの義務が、個人の守秘義務に優先する状況もあり、そのような状況では精神科医は患者の同意なしに報告書を作成することがある。

(b) 中立性
精神科医の意見は、専門家としての意見として求められている。報告書は、一方の側に偏ったり、依頼機関の利益や精神科医の患者の最善の利益という視点によって不当に影響されたりすべきではない。これは、もし患者が精神科医の個人的なケアの下にある場合には困難を引き起こす可能性がある。臨床精神科医は、非批判的、非審判的、かつ支持的であり、予防よりも奨励する傾向があるからである。しかし、最善の利益は、可能性のあるアウトカムが失敗したり不十分なレベルに留まることが予想される状況において、その場所（in-situ）に留め置かれることで達成されるものではない。

報告書の構造

すべての報告書は三つの主要なセクションを持つべきである。第一に、報告書は、報告書が要求された理由、要求した機関のアイデンティティ、および作成の根拠となった個人的な詳細を記載することから始めるべきである。また、作成者と患者の関係も明記すべきである。もし患者が精神科医の臨床ケアの下にある、あるいは以前にあった場合は、その期間、および最後に診察した日付を記載すべきである。これまで診たことのない患者と特別な面接を設定しなければならなかった場合は、面接の期間と日付を記載すべきである。報告書を作成するために、患者以外のどのような情報源（他者が提供した文書など）が使用されたかも詳細に記載すべきである。民事、司法、および児童保護手続きの場合、作成者の現在の職責やステータスの短い段落、および関連する専門的経験のメモも記載するのが通常である。

第二のセクションでは、患者の個人的、社会的、医学的、および精神科的病歴、検診時の精神状態と行動、診断と鑑別診断、および病因、管理、および予後についてのコメントを、適切な詳細さで記述すべきである。ほぼすべての報告書において、予後が主要な関心事であり、したがって特別な注意を払うべきである。再発や病気のエピソードの発生を予測する上で最も信頼できる指標の一つは、過去におけるそれらの頻度であることを忘れてはならない。同様に、過去における脆弱性のパターン（すなわち、持続的な寄与要因や沈殿要因のパターン）は、将来の脆弱性や病気のエピソードの可能性を予測する傾向がある。過去についての何らかの言及は常に必要だが、多くの場合は簡潔で数行のコメントに留めることができる。他の状況、特に民事訴訟や児童保護手続きを含む場合には、過去の詳細なアカウントが必要になるだろう。

患者の過去の経歴や以前の機能レベルの特定の側面は、報告書の目的や、精神科医に投げかけられた質問の性質に応じて強調される必要があるだろう。例えば、産業医によって仕事への復帰適性に関する報告が要求された場合、過去の病気の期間や取得した傷病休暇の量に注意を払う必要がある。もし患者に働く能力が低下した、あるいは喪失したという主張がなされている場合には、その影響についての詳細が記載される必要がある。もし報告書が子供のケアに関連して要求されたのであれば、患者の以前の病歴が、子供をケアする能力や、その子供に及ぼすリスクにどのような影響を与えたかについての情報が必要になるだろう。生命保険や住宅ローン会社は、特に自殺行動の履歴に関心を持つ可能性が高い。

最後のセクションは、依頼機関から投げかけられた特定の質問に対する精神科医の意見を含むべきである。これらの質問は、非現実的なほどシンプルであったり、単純に不可能なアウトカムのカテゴリー的なアサーション（断言）を求めてくる場合がある。報告書作成者は、確実性についての不当な要求に応えてしまう罠に陥ってはならない。これを避ける一つの方法は、リスクやアウトカムについて、異なる確からしさを示す基準を記載することによって意見を述べることである。

事故や過失行為（医療過誤など）が現在の精神障害や障害を引き起こしたかどうかの意見がしばしば求められる。もし精神科医が、その事故や過失が明らかに寄与要因であったと結論づけた場合でも、既存の障害や不全感のあらゆる側面を説明するには不十分である場合、素因となる個人的な特性や、現在の逆境に対する特別な脆弱性といった、他の可能性のある寄与要因についてもコメントすることが期待されるだろう。そのような状況では、原因要因をそれらの病因論的重要性に従って「重み付け」しようとする試みがなされるべきである。

報告書の言語は、依頼機関に適切なものであるべきである。もし産業医や医学部門の担当官から要求された場合は、認められた医学用語や精神医学用語を使用するのが適切である。もし司法・行政当局から要求された場合は、可能な限り非専門的な用語を使用すべきであり、医学用語や精神医学用語を使用する場合はそれを定義すべきである。精神科の報告書を作成する際には、常に、記載された分類に従って適切な方法で精神科の用語を使用し、特異な表現を避けることが重要である。

1.8.2 パーソナリティの評価

C. ロバート・クローニンガー

はじめに

パーソナリティの評価は、患者を独自の情緒的スタイルを持った特定の目標や価値観を追求する一人の人間として理解するために必要な文脈を提供する。人生の経験に適応する個人のスタイルは、経験豊富な臨床医に対し、その人の幸福（ウェルビーイング）のレベルや、様々な形態の精神病理に対する脆弱性について多くを語ることができる。一人のパーソナリティをよく知ることは、精神科医が、同じ人物や同じ家族において、どのような他の精神的および身体的障害が起こりやすいかを予測することを可能にする。例えば、反社会的パーソナリティを持つ個人は、物質乱用を抱える可能性が高く、パーキンソン病になる可能性は他の疾患よりも低い (Kaasinen et al., 2004)。また、もし物質乱用を抱える人物がいる場合、その人が衝動的であったり目新しさを求めたりする性格であることを合理的に疑うことができる。パーソナリティと精神病理の間の多くの関連性を認識することは、臨床アセスメントや臨床診断における鑑別診断を大幅に向上させることができる。

パーソナリティのアセスメントはまた、治療同盟や相互尊重を確立するのにも役立つ。なぜなら、それはその人の人生の独自の個人的・社会的情報を共有することを伴い、それが一人の人間の人生のスタイルを他と区別するからである。患者は、精神科医が自分たちの動機を理解し、異なる状況や人々に対する自分たちの反応を予測できると感じたとき、理解され、評価されていると感じる。一方で、誰も「ケース」や「ラベル」に還元されることを好まない。一人ひとりがユニークであり、一人ひとりの独自性を体系的な方法で探索することが可能である。したがって、パーソナリティの臨床評価は、その人の目標、価値観、強み、および弱みを、その人の人生のナラティブ（語り）の文脈において理解するように設計されている。

パーソナリティを理解することは、治療計画の策定においても役立つ。なぜなら、人々は反応する治療のタイプや、どれだけ反応するかが著しく異なるからである。例えば、パーソナリティ特性は抗うつ薬への反応の分散の多くを予測するが、一方でうつ病や他の精神病理の症状は予測しないことがある (Joyce et al., 1994, 2003)。

幸いなことに、パーソナリティは、病歴聴取や精神状態検診と同様にシンプルで簡潔な方法で、心理測定的テストによって臨床的に評価することができる。パーソナリティのアセスメントの臨床評価には、臨床医がその人の全般的な外見、表現、行動、および発言の内容の意義に敏感であれば、ほとんど追加の時間は必要ない。不満（苦情）を明らかにし、その文脈を理解するために、しばしば簡潔な質問が必要とされる。

パーソナリティは、変化する内部および外部の環境に応じて、時間とともに発達していく。その結果、その人のパーソナリティと精神病理の発達の縦断的な経過が、パーソナリティの臨床評価における重要な要素となる。具体的には、子供が精神病理（うつ病や不安状態など）の存在下で、どのようなパーソナリティであったかを知ることは非常に有益であり、それが感情、思考、および行動を修正しているのである。パーソナリティ特性は固定されており完全に安定しているわけではない。むしろ、私たち一人一人が、ある時点において、一連の思考、感情、および行動の範囲を持っている。その結果、私たちのパーソナリティ特性は特定の範囲内で頻繁に変動し、特定の内部および外部の出来事に応じて、時折以前の範囲を超えて移動することもある。生涯を通じた一人の人間の発達の経過を理解することが、精神科医がその人をユニークな個人として理解することを可能にするのである。

本章では、臨床医がこの知識を柔軟かつ実践的な方法で適用できるよう、パーソナリティ評価の基本概念と方法を説明しようと試みる。もし、面接の過程で生じた機会に合わせたものではない標準化された質問をしなければならないのであれば、基本概念を十分に理解していないことになる。他方で、いくつかのパーソナリティ特性に関する臨床的特徴は、十分な収穫（利得）をもたらすため、面接中に自発的に出てこなかった場合には、最終的なレビューにおいて評価されるべきである。

パーソナリティとは何か？

何かを評価するためには、それが何であり、何ではないかを理解することが不可欠である。人々は、人生に対する見通し、経験を解釈する方法、およびそれらの経験に対する情緒的・行動的反応において、互いに著しく異なっている。見通し、思考、感情、および行動におけるこれらの違いが、個人のパーソナリティを特徴づける。より一般的に、パーソナリティは、変化する内部および外部の環境に対して個人の独自の適応を調節する、心理生物学的システムの動的な組織として定義できる (Cloninger et al., 1993)。この定義の各部分は、臨床医が理解するために重要である。パーソナリティは「動的（ダイナミック）」であり、意味を持つ。すなわち、それは単に固定された特性のセットであるというよりも、絶えず変化し適応している。反応におけるパーソナリティの柔軟性の欠如は、実はパーソナリティ障害の指標である。パーソナリティは「心理生物学的」システムによって調節されており、意味、パーソナリティは生物学的要因と心理学的因子の両方の影響を受けている。その結果、パーソナリティ障害の治療には、投薬だけでなく、心理学的な自己理解（セルフ・アンダースタンディング）における成長が必要であり、これらは治療に対する補助的なものとなり得る (Oldham et al., 2001)。これらのシステムは多くの内部プロセス間の相互作用を伴うため、各個人の適応パターンは、発達の一般的な規則や複雑な適応システムの原則に従いつつも、各個人にとって「ユニーク」なものである (Gusnard et al., 2003)。最後に、パーソナリティとその発達を理解するために、個人が自らの内部ミリュー（内部環境）および外部状況と相互作用し適応する、「内部」および「外部」のプロセスの両方に注意を払わなければならない。例えば、ある人がストレス下にあるとき、その人は自分自身や他の人々について、以前とは異なって考えたり感じたりする可能性が高い。一方で、その人が落ち着いており励まされているとき、彼はより成熟し幸福に行動する。誰もが、ストレス下で表面化する個人的な感受性や「荒削りな部分」を持っている。誰もが「良い日」と「悪い日」を持っており、この変動のパターンこそが、一人の人間の独自のパーソナリティ構成を特徴づけるのである。

個人のパーソナリティは、人の感情、思考、および行動に影響を与える異なる内部および外部の力の間の相互作用という点においてのみ、適切に特徴づけることができる。人は、デート中、職場、信頼できる友人といるとき、あるいは教会にいるときでは、感じ方や振る舞い方が異なる。人のパーソナリティは変化するのではなく、むしろその人のパーソナリティは心理社会的文脈が指定されたときにのみ適切に評価できる。ある特性が強く永続的であり、状況にかかわらず現れる場合、パーソナリティの他の側面が状況によって著しく影響を受けている可能性がある。さらに、内部プロセスが人の見通しを修正することもあり、その見通しが以前の、あるいは予期される出来事によって、あるいは自らの目標や価値観によって影響を受けるとき、彼らは自らの見通しを、過去に自分が行ったことからは予測できない方法で変更することができる。人間は、過去や現在の状況からは予測できない方法で、より良い、あるいはより悪い方向へと自らの見通しを変更する素晴らしい能力を持っている。パーソナリティ特性は、時間や状況を超えて中程度に安定しているものとして記述できるが、賢明な臨床医は、平均的な確率を予測的な確実性と混同してはならない。

人間の実存において、五つの主要なタイプの状況が重要であると区別される。性的状況（生殖とセクシュアリティを伴う）、物質的状況（物質的な所有物や力を伴う）、情緒的状況（感情や社会的な愛着を伴う）、知的状況（コミュニケーションや文化を伴う）、および精神的状況（個人の人間実存を超えたものの探求を伴う）。平均的な人は、人生のほとんどの時間、物質的な状況（食料、衣類、シェルター、交通手段の確保、および権力や富を求めて奮闘すること）に関心を持っている。しかし、一人の人間を完全に理解するためには、性的から精神的に至るまでの異なるタイプの状況における、その人の感情、思考、および直感を認識することが不可欠である。人がこれら五つの異なるタイプの状況に適応する方法は、個人のパーソナリティの五つの層に対応している。精神病理の治療は、一人ひとりのパーソナリティのこれら五つの層における問題や盲点を解消し、人生の状況の全範囲における自己意識の発達を可能にすることであると見なすことができる (Lowen, 2003)。

パーソナリティは、一人の人間の行動の予測を可能にする固定された特性の記述以上のものを伴う。パーソナリティは、一人の人間の行動の発達に影響を与える内部および外部の力の相互作用を伴うが、それにもかかわらず、その人の過去の行動からは予測できない方法で、一人の人間が自己意識において成長し、それによって変化する可能性を許容している (Perls, 1969)。

パーソナリティはいかにして定量的に記述できるか？

パーソナリティは、個人内、および個人間の動機付けのシステムを指す。別の言い方をすれば、一人の人間を理解するためには、彼が自ら自身の存在の中で何を考え感じているかを認識する必要がある。私たちは一人の人間の中にある動的な心理生物学的プロセスのモデルを必要としている。残念ながら、最も強力な性格テストを開発してきた人々は、しばしば各個人を、自己報告を発するブラックボックスとして扱ってきた。その結果、ほとんどのパーソナリティ心理学者は、アセスメントを支える内部の力動を理解することに失敗してきた。しかし、一人の人間の内部プロセスが、自らの、あるいは彼女の外部環境とどのように相互作用し、アセスメントのためにどのように考慮されるべきかを記述することは可能である。パーソナリティの内部および外部の影響の両方を説明するためには、一人の人間の気質（temperament）の次元と、自らの性格（character）を区別することが不可欠である (Cloninger et al., 1993)。

気質特性は情緒的反応における偏りであり、早期に完全に発達し、その後は比較的安定している。一方で、性格は高次の認知プロセスを伴い、人生の経過を通じて段階的に発達し、人が自らの感情を調節し、特定の目標を達成し、特定の価値観や徳を維持することを可能にする。当初、性格は気質よりも遺伝性が低いと考えられていたが、実証的な研究によれば、両者は中程度に遺伝性があることが示されている。主な違いは、学習と記憶のパターンの違いにある。気質は習慣の条件づけや手続き的学習（習慣の形成）に関与し、一方で性格は、習慣の学習や価値観の条件づけに影響を与える洞察学習（インサイト・ラーニング）や目標、価値観の評価に関与する。手続き的学習と命題的（性格的）学習は、自己意識の中で互いに相互作用し、人が人生の物語が展開するにつれて、多くの経験のエピソードを通じて個人的な一貫性を維持できるようにしている。

気質は、 Temperament and Character Inventory (TCI) (Cloninger et al., 1993) によって測定される、四つの定量化可能な次元で評価できる。表 1.8.2.1 に示されているように、各特性は、内部の見通しや外部の状況に応じて、わずかに異なる形で現れる。状況は必然的にその人の見通しと外部環境の両方に依存する。例えば、ある人は損害回避（Harm Avoidance）が高いと記述されるが、それは彼が容易に疲弊し、恐れ多く、内気で、悲観的、かつ抑制的である場合である。一方で、別の人は損害回避が低いと記述されるが、それは彼が活力的で、リスクを取り、魅力的で、楽観的、かつ抑制がない場合である。

表 1.8.2.1 特定の外部状況および内部の見通しによって喚起される情緒的反応による気質の記述

気質性的状況物質的状況情緒的状況知的状況精神的状況
損害回避疲れやすい vs 活力がある恐れ vs リスクを取る内気 vs 魅力的悲観的 vs 楽観的抑制的 vs 抑制がない
新奇性追求渇望 vs 控えめ浪費 vs 倹約短気 vs 冷静衝動的 vs 厳格探求的 vs 不動
報酬依存不安 vs 独立共感的 vs 疎遠社交的 vs 距離を置く多情的 vs 無関心執着 vs 離脱
固執野心的 vs 無気力過剰達成 vs 未達成忠実 vs 気まぐれ決断力 vs 両価的完璧主義 vs 実用的

しかし、損害回避のレベルは状況間でも中程度に変動する。例えば、見知らぬ人と会うときには内気ではない人でも、自動車を運転しているときにはリスクを取ることに不安を感じるかもしれない。異なる状況で現れる損害回避の構成要素は、中程度に相関しており、一人の人間の精神的な自己調整を、時間や状況を超えて安定したものとして特定するためには、これらすべてを一連のより高次の特性として考慮することが有用である。同様に、新奇性追求（Novelty Seeking）、報酬依存（Reward Dependence）、および固執（Persistence）も、中程度に遺伝性があり、安定した気質の次元である。

同様に、人の目標や価値観を定量化する性格（character）の三つの次元がある（表 1.8.2.2）。これらの性格特性のそれぞれは、異なる状況で表現される構成要素からなる。性格次元はまた、一人の人間の精神的な自己管理（セルフ・ガバメント）の主要な機能、例えば、洞察、判断、および先見、にも対応している。

洞察（Insight：自己超越）は、表面的な外見に基づいて判断を下すのではなく、物事の深みや内部の本質を認識し理解する一人の人間の能力を指す。洞察は、性格特性としての自己超越（Self-Transcendence）として定量化できる。深い洞察を持つ人は、思慮深く、マインドフルで、全体的な視点を持っている。一方で、洞察が乏しい人は、非現実的で、浅はかで、断片的な視点を持っている。

判断（Judgment：協調性）は、適切で倫理的な方法で他者と協力する一人の人間の立法的な能力を指し、性格特性としての協調性（Cooperativeness）として定量化できる。優れた判断力を持つ人は、協力的で信念を持っており、一方で判断力が乏しい人は非協力的で日和見主義的である。

先見（Foresight：自己指向性）は、長期的あるいは将来的に何が満足をもたらすかを予測する一人の人間の実行能力を指す。この実行機能は、一人の人間がウェルビーイングを維持する人生の道筋を辿ることを可能にする。先見の明がある人は、責任感があり、目的意識を持ち、回復力があり、リソースが豊富である。一方で、後知恵からしか学ばない人は、無責任で、目的がなく、脆弱で、不適切である。さらに、先見の欠如は不機嫌さや慣習性（形式主義）に関連しており、一方で先見の明があることは陽気さや自発性に関連している。したがって、一人の人間の先見の程度は、現実検討能力、成熟度、および気分障害への脆弱性に関する重要な臨床情報を提供する。自己指向性（Self-Directedness）は、成熟し幸福な人々において高く、一方でパーソナリティ障害を持つ人々や、精神病や気分障害に対して脆弱な人々において低い。

表 1.8.2.2 性格の三つの次元による記述：個人の外部状況に対する優勢な内部の見通しに応じたパーソナリティの五つの層。

各性格次元の中で、成熟と統合には、これら三つの性格次元のそれぞれにおける進化が含まれ、それが洞察、判断、および先見の機能を記述する。全人の統合には、パーソナリティの各層におけるこれらの機能を通じた作業が必要である。

認知機能（性格次元）性的層の特徴物質的層の特徴情緒的層の特徴知的層の特徴精神的層の特徴
自己超越（洞察）信頼 vs 疎外 (前論理的カテゴリー化)自由奔放 vs 強迫的 (具体的・鮮明な論理)識別 vs 回避 (情緒的イメージ)創造的 vs 模倣的 (抽象的シンボル)直感的 vs 慣習的 (言語以前のスキーマ)
協調性（判断）寛容 vs 偏見許容 vs 報復的共感的 vs 無配慮助けになる vs 非協力的原則主義 vs 日和見主義
自己指向性（先見）責任感 vs 無責任目的意識 vs 無目的回復力 vs ムラ気機転 vs 不適切自発的 vs 宿命的

パーソナリティ特性の心理測定的テスト

多種多様な心理測定的テストがパーソナリティ特性を記述するために使用できるため、臨床医が代替となる手段の間の関係を理解することは有用である。パーソナリティを記述する特性の数と内容は様々だが、実際には測定される特性の間にはかなりの重複がある。Hans Eysenck は、神経症傾向（Neuroticism）、外向性（Extraversion）、および精神病傾向（Psychoticism）の三つの因子を測定するテストを普及させた (Eysenck, 1981)。 Eysenck Personality Questionnaire には、虚偽（Lie）を測定する妥当性尺度も含まれている。その後に開発されたほぼすべてのテストには、神経症傾向と外向性に正確に対応する尺度が含まれている。後に Jeffrey Gray は、これらの個人差が神経症傾向と外向性の加重された組み合わせに対応することを示した (Gray, 1981)。言い換えれば、不安に最もなりやすく、罰に対して最も敏感に反応する人々は、神経症傾向が高く外向性が低い（すなわち内向的）。一方で、最も衝動的で報酬に対して最も敏感に反応する人々は、安定した外向的（神経症傾向が低く外向性が高い）である。その結果、Zuckerman と Cloninger は、これらの個別の個人差に対応する、精神病理に対する学習と脆弱性を記述するテストを開発した（表 1.8.2.3 に要約）。本質的に、Eysenck によって神経症的内向性と記述される不安に最もなりやすい人々は、Zuckerman によって不安傾向が高い、そして Cloninger によって損害回避（Harm Avoidance）が高いと記述される。他方、Eysenck によって安定した外向的と記述される衝動、怒り、および物質乱用に最もなりやすい人々は、Zuckerman によって衝動的刺激追求者、そして Cloninger によって新奇性追求（Novelty Seeking）が高いと記述される。

後に Cloninger らは、彼自身の気質性格検査のそれぞれの次元が、独自の遺伝的決定要因と独自の脳プロセスを持っていることを示し、パーソナリティを調節する各個人内の動的プロセスを説明するには七次元モデルが必要であることを示唆した。それにもかかわらず、Zuckerman and Kuhlman’s Personality Questionnaire や Costa and McCrae’s NEO personality inventory といった五因子モデル（FFM）は、複雑な進化の歴史から生じるパーソナリティの非線形構造を無視しているとしても、統計的な意味においてパーソナリティに関するほとんどの情報を捉えることができる。表 1.8.2.3 および 1.8.2.4 は、Cloninger の七因子モデルの尺度と、代替となる五因子モデル（Zuckerman’s ZKPQ (表 1.8.2.3) および Costa’s NEO-PI (表 1.8.2.4)）の尺度との間の相関を示している。Eysenck の神経症傾向因子と同様に、五因子モデルにおける神経症傾向は、不安傾向（高い損害回避によって測定）とパーソナリティ障害（低い自己指向性によって測定）の複合体である。外向性は、報酬によるリスクテイク（低い損害回避によって測定）、衝動性（高い新奇性追求によって測定）、および社交性（高い報酬依存によって測定）の複合体であり、パーソナリティの成熟（高い自己指向性によって測定）を伴う (Zuckerman and Cloninger, 1996)。本質的に、神経症傾向と外向性は、不適応的および適応的な情緒的スタイルを導く特性の複合体である。五因子モデルは現在、協調性や誠実性（社会的適応）に関連する特性も区別している（Cloninger の報酬依存、協調性、低い新奇性追求、および高い調和性に対応）。また、誠実性（Conscientiousness）、固執（Persistence）、および活発な活動といった特性の一貫した認識もあり、これらはげっ歯類や人間において特定の脳回路によって調節される、断続的に強化される行動に対する独自の抵抗力によって特定されている (Gusnard et al., 2003)。

これら四つのパーソナリティ特性（不安傾向、衝動的攻撃傾向、社会的愛着、および固執）を超えて、パーソナリティの代替モデルは、パーソナリティの残りの特徴がいかに測定されるかによって異なる。ZKPQ や NEO のような五因子モデルは、自己意識、洞察、判断力、および精神性につながるパーソナリティ特性の根底にあるものを測定しない。しかし、この特性は TCI において自己超越（Self-Transcendence）として測定される。セロトニン受容体機能における個体差は、自己超越と強く関連していることが見出されている (Borg et al., 2003)。

因子分析から導き出された代替的な構造の中から一つを選ぶという合意は存在しない。なぜなら、代替となる回転（rotations）の無限の数は統計的に同等だからである。統計を超えた情報は、脳画像、遺伝学、発達、あるいは intrapsychic プロセス（内部の心理プロセス）についての洞察を発展させるための有用性に基づいて、代替モデルの中から選ぶために必要とされる (Cloninger, 2004)。幸いなことに、代替手段間の強い関係に精通していることで、臨床医はいかなる利用可能な情報をも解釈できるようになる。

パーソナリティのアセスメントはまた、パーソナリティ障害の指標となる異常な特徴に基づくこともでき、それは Livesley ら (1998) によって行われてきた。出発点が正常なパーソナリティ特性であるか、異常なパーソナリティ特性であるかにかかわらず、パーソナリティの同じ構造が観察される (Strack, 2006; Livesley, 2011)。これは、パーソナリティ障害が、一般人口において量的に存在する特性が、離散的な障害において質的に特定の構成をとったものであることを示している。

パーソナリティの臨床アセスメント

パーソナリティは、患者に自らの人生の物語（ライフヒストリー）を語らせ、精神状態検診を行うことによって、十分に評価することができる。チェックリストによる徴候や症状の確認は、パーソナリティのアセスメントには不十分である。なぜなら、それはその人の生涯を通じた自己意識の継続性に関するアカウント（説明）を必要とするからである。物語の中では、気質評定が行われる際の主要な要素は、情緒的スタイルのアカウント、特に児童期におけるもの、および精神状態検診における全般的な外見や振る舞いである。性格評定の基礎となる主要な要素は、その人の思考の範囲、その人の対人関係の本質、およびその人の洞察と判断力である。臨床医は、患者の言葉（知的なものや自意識的な自己申告を含むこともある）だけでなく、身体の姿勢、顔の表情、および他者がどのように知覚し関連しているかを理解するためのジェスチャーといった非言語的な徴候も認識しなければならない。

先見（Foresight）のレベルは、これらすべての他の情報源を反映している。先見の欠如はパーソナリティ障害の中心的な特徴である。パーソナリティ障害の他の一貫した特徴は、表 1.8.2.5 に要約されている。

気質は、経験豊富な臨床医によって直接観察され感じ取られる情緒的バイアスを伴う。他者から強い感情を引き出したり、他者の「皮膚の下に入り込む（get under the skin of another）」という一人の人間の傾向は、極端な気質特性やパーソナリティ障害の徴候である。例えば、極端な気質を持つ人は、検査者に対して救助されたい、あるいは敵意を向けたいという衝動を引き起こすかもしれない。彼の全般的な外見や振る舞いは、迎合的であったり拒絶的（否定主義的）であったりする。パーソナリティ障害の診断上のサブタイプを区別する特定の気質プロファイルは、表 1.8.2.6 に要約されている。

表 1.8.2.5 パーソナリティ障害の定性的記述

特徴内容
識別的特徴思春期から安定し持続している、個人的および社会的ストレスに対する適応不全なパターンの反応。
硬直的（融通が利かない）で浸透している。
主観的な苦痛を引き起こす。
仕事および／または社会関係の障害を引き起こす。
一貫した特徴先見（Foresight）の欠如（すなわち、長期的には何が満足をもたらすかを予測する能力の欠如）。
他者から強い情緒的反応を引き出す（怒りや救助の衝動など）。
自らではなく、他者を責めたり変えようとしたりする努力。
変動的な特徴奇妙、エキセントリック。
移り気、衝動的。
不安、恐れ。

表 1.8.2.6 アメリカ精神医学会（DSM-IV, 1994）によるパーソナリティ障害の定性的クラスターおよびサブタイプ

クラスターサブタイプ識別的特徴
A群：奇妙・エキセントリック(低い報酬依存)
シゾイド社会的に無関心
パラノイド疑い深い
シゾタイプエキセントリック
B群：移り気・衝動的(高い新奇性追求)
反社会性反抗的
境界性不安定
演技性注意を引く、自己中心的
自己愛性自己中心的
C群：不安・恐れ(高い損害回避)
回避性抑制的
依存性従順
強迫性完璧主義的
特定不能
受動攻撃性否定主義的
抑うつ性悲観的

洞察（自己超越）と判断（協調性）もまた性格のアセスメントにとって重要である。なぜなら、それらは上述の性格特性を記述するための非常にシンプルな代替用語だからである。その人の人生の物語（生育歴、教育、結婚、および職業歴）は、性格を評価するための主要な情報を提供する。その人の目標、趣味、レクリエーション活動について尋ね、また特定の友人がいるかどうか、特に現在または過去において完全に信頼し自信を持てる人がいるかどうかを尋ねることは重要である。これは親密さ（親密性）の能力の尺度として、また治療同盟を形成する能力の予測因子として重要である。以前のカウンセラーとの関係や、障害給付金の請求履歴や訴訟といった過去の経歴も、パーソナリティに関する重要な情報を提供する。

精神科患者のアセスメントにおいては、彼らが子供や思春期であったときのパーソナリティを評価することが重要であることを忘れてはならない。別の言い方をすれば、他の精神病理、物質乱用、あるいは抑うつが発症する前のパーソナリティを、レトロスペクティブ（回顧的）に評価することが重要である。現在の不安や抑うつは、損害回避評定を膨らませることが予想される。ストレスや薬物中毒（イントキシケーション）は、性格による高次の皮質制御を緩和し、気質を表面化させる傾向がある。同様に、慢性の物質乱用、抑うつ、あるいは精神病は性格の発達を停止させる可能性があるため、精神障害の早期発症はしばしば性格の欠陥を伴う。臨床医が親、兄弟、学校の友人、あるいは他の子供時代の関係について尋ねれば、患者が自分の子供時代のパーソナリティについて有意義な情報を提供することは通常容易である。

また、成熟のレベルを評価する際にアセスメントすべき最も重要な一人のパーソナリティの次元は、その人の先見の明（Foresight）の程度、すなわち自己指向性の評定であることを忘れてはならない。その人は責任感があるか、それとも不幸な状況を他者のせいにしがちか？ その人は目的意識を持っているか、それとも人生において明確な目標を欠いているか？ 彼はリソースが豊富か、それとも自らの問題を解決するために他者に頼る不全感を感じているか？ 自己指向性のアセスメントのみでも、一人が少なくとも中等度の重症度のパーソナリティ障害を持っているかどうかを判断するのに十分である (Cloninger, 2000)。対照的に、高い神経症傾向の所見は、低い自己指向性の所見と同じではない（たとえ両者が強く相関していても）。不安障害や気分障害を持つ人は、神経症傾向が高いかもしれないが、自己指向性が低いわけではない。

一部の軽度のパーソナリティ障害は、性格特性の成熟に対応する、その人が他者とうまくやっていく能力（協調性によって測定される）の検討も必要とする。さらに、高機能な個人であっても、パーソナリティ障害の診断基準を満たさない場合でも、深刻な問題につながる判断や先見における特定の盲点を持っていることがある。例えば、能力のある医師であっても、通常は自己意識を持っているかもしれないが、不当に扱われていると感じたときには親密さや公正の感覚を欠くことがある。そのような欠陥は、ビジネスにおいて深刻な機能障害を招く可能性がある。その結果、上述の五つの状況におけるその人の人生の全体的なプロファイルを考慮することが重要である。単に一人の人物がパーソナリティ障害を持っているか否かを判断するだけでは、その人のパーソナリティのアセスメントや精神病理のリスク評価としては不十分である。一人のパーソナリティの適切な初回評価は、四つの気質次元と三つの性格次元すべての評定を可能にするものでなければならず、これらが今度は、一人の人間の幸福（ウェルビーイング）の能力や精神病理への脆弱性を理解するための基礎を提供するのである。性格特性は、表 1.8.2.8 に示されているように、ピアジェ、フロイト、およびエリクソンによって記述された認知および性格の発達の段階と密接に対応している。例えば、自己意識（self-awareness）の第一段階は、エリクソンの用語における主導性（initiative）の段階に対応する。第二段階は、生殖性（generativity）の存在を伴う。一人の人間の思考や人間関係の範囲を定量化するための、より精密な方法も記述されている (Cloninger, 2004)（表 1.8.2.7）。これらの洗練された評定は治療においては重要だが、初回診断においては必須ではない。

表 1.8.2.7 ウェルビーイングへの道における自己意識の三つの段階

段階名称心理学的特徴
0無意識 (unaware)無責任、衝動的、即時的な充足を求める。「子供のような自我状態」
1平均的成人の認知 (average adult cognition)目的意識はあるが自己中心的。不快な感情（不安、怒り、嫌悪）を調節できる能力を持ちつつ、満足を遅らせることができる。「成人の自我状態」
2メタ認知 (meta-cognition)リソースが豊富で、利他的。自らの潜在意識的な思考を自覚しており、落ち着いていて忍耐強い。葛藤や人間関係を監督し管理できる。「親のような自我状態、マインドフルネス」
3熟考 (contemplation)創造的で全体的な視点。賢明で、自発的で、慈愛に満ちている。以前は無意識であったリソースに、努力や苦痛なしに必要に応じてアクセスできる。将来において何が満足をもたらすかを予測できる。「ウェルビーイングの状態、先見」

表 1.8.2.8 性格発達の異なる記述の比較

性格発達の段階ピアジェの段階フロイトの段階エリクソンの段階判断 (協調性)洞察 (自己超越)先見 (自己指向性)
0反射的
1動作的寛容
2口唇期信頼信頼
3責任感
4直観的肛門期自律性許容
5男根期主導性自由な生産性
6具体的操作期潜在期勤勉目的意識
7成人期早期共感的
8超個人的な一体化
9形式的操作期同一性回復力
10性器期親密性助けになる
11意味の保持創造性
12リソースの豊富さ
13統合性原則主義
14全体的な直観
15自発性

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