第2章 うつ病について：現代世界における薬物、診断、そして絶望
うつ病体験の多様性
子供時代に発症する医学的な症候群、遺伝性の疾患がある。その病気の子供は、皮膚に痛覚受容器が発達しない。先天性無痛症と呼ばれるこの疾患は、脊髄の後根にあるナトリウムチャネルの遺伝子変異が関与しており、その結果、痛覚線維が機能しない。この症候群は危険である。なぜなら、子供たちが成長するにつれて、体のあちこちを手足でぶつけるが、痛みで体を引くことがないため、気づかないうちに皮膚に過度の損傷が生じるからだ。そこから感染症が起こり、必然的に、慢性的な潰瘍や深部組織の損傷が四肢の喪失、全身への重篤な感染、そして死へとつながる。
私たちが生きるために、私たちは痛みを経験する。痛みがなければ、私たちは死ぬ。これは身体における肉体的な痛みの場合であり、脳における精神的な痛みの場合も同様である。おそらく、人間の存在において、うつ病には重要な機能的役割があるのだろう。
私たちがうつ状態になるとき、それは私たちが行き詰まっているというサインである。おそらく、何かや誰かに対する私たちの判断が間違っていたのであり、進路を変えるべきだというサインなのだ。
うつ病は、痛みと同様に、意味を持つ。
私たちの仕事は、単にそれを根絶することだけでなく、それが何を意味するのかを見つけ出すことでもある。
臨床的な問題、病気、つまり心理的または医学的な注意を必要とするものとしてのうつ病は、悲しみと同じものではない。確かに悲しいのだが、それ以上のものがはるかに多く存在する。身体的な症状が主となる。睡眠が妨げられ、体は疲れ、シャワーを浴びたり、髭を剃ったり、服を着たりといった簡単なことをする意欲がなくなる。時には、ほとんどベッドから動けなくなったり、まるで空気自体が粘性を帯びたかのように動きが鈍くなったりする。記憶力が低下し始め、作業に集中することが困難になり、自分が愚かになったように感じ始めることもあるだろう。自己非難がそれに続く。「こんなにひどい気分になるのは、私が悪いに違いない」とか、「自分の問題は自分で招いたのだ。もっと良く、もっと賢く、もっと強くなるべきだった」と。自殺が合理的に思えてくる。すべてが痛みであり、出口は一つしかないように思えるかもしれないのだ。
私たちが生きるために、私たちは痛みを経験する。痛みがなければ、私たちは死ぬ。
これが臨床的うつ病である。悲しいと感じることをはるかに超えているが、それは魂の中心から始まる深く痛みを伴う悲しみから生じ、体へと広がり、そして存在全体を飲み込んでいく。
このうつ病は、首を絞めるように、内側から自己を包み込み、何週間も、何ヶ月も、時には一年以上も離さない。これもまた、病気と悲しみを区別するしるしである。健康な人は数日間悲しみ、病気の人は数週間うつになり、メランコリーな人は数ヶ月間動けなくなる。その過程には暗い始まりと暗い終わりがある。
この記述は現実を蒸留したものである。単一のうつ病がこれらすべての特徴を持つわけではなく、ほとんどのうつ病はいくつかの特徴を持っている。うつ病の体験は、その体験のされ方だけでなく、そもそもそれがどのようにして起こったかという点においても、多くの形をとる。
探求すべきうつ病の多様性は多く存在する。ある人々にとっては、臨床的うつ病は程度の差こそあれ常に存在し、決して消え去ることはない。人生のストレス下で、その絶え間ない低レベルのうつ病は、たとえ数週間か数ヶ月であっても悪化する。
それは、常に続く鈍い頭痛が、時折突然鋭くなるようなものだ。誰かが亡くなる。上司との厳しい面談がある。バスにひかれそうになる。いじめっ子が学校で私の子供を悩ます。これらのストレスは私たち全員に起こるが、その結果として臨床的うつ病を発症するわけではない。しかし、常に低レベルのうつ病という鈍い頭痛を抱えている一部の人々は、上司との面談の後、深いうつの泥沼に沈み込み、数ヶ月後まで抜け出せない。その後、彼らはいつもの鈍い頭痛のある生活――ベースラインにある軽度のうつ病――に戻る。かつて私たちはこの状態に名前を持っていたが、今日の精神医学ではもはや使われていない。
「神経症的うつ病」である。通常、このベースラインのうつ病は、いくつかの不安症状、全般的な心配性の態度、悲観主義、そして人生に対する恐怖と混ざり合っている。それゆえ「神経症的」という言葉が使われた。私は、今では「気分変調症」や「全般性不安障害」といった凝った用語のために捨てられてしまったこの古い用語の方が、より現実に忠実だったと思う。そこにはうつ病があるが、それは神経症的で慢性的なのである。
別種のうつ病を持つ人々もいる。彼らは時に深く病み、重度のうつ病で、自殺念慮があり、機能不全に陥る。これらの暗い深淵は何ヶ月も続くが、一年を超えることはめったにない。深くメランコリーでないとき、これらの人々は健康である（あるいは、わずかな悲しみを伴う「気分変調性」の状態に近い健康状態である）。彼らは少しうつなのでも、全般的に不安なのでもない。彼らは、あなたや私、そしていかなる種類の臨床的うつ病も経験しない人口の90パーセントの人々と同じように、健康なのである。言い換えれば、彼らはうつ病エピソードを繰り返し経験し、そして完全（またはほぼ完全）に健康な期間も持っている。これがエピソード性のうつ病であり、単独で起こるか（「単極性」と呼ばれる）、躁病期を伴うか（「双極性」と呼ばれる）。
第三のグループがある。完全に健康で、うつ病の症状が一切ない人々が、重度のうつ病エピソードを経験し、その後二度と経験しない。重度のうつ病エピソードを経験した人々の約三分の一がこのカテゴリーに属する。彼らは生涯に一度だけエピソードを経験するのだ。
第四のグループは、脳卒中や心臓発作、あるいはがんを発症するまで完全に健康で、その時、生涯で最初で最後のうつ病エピソードを経験する。その身体疾患が治癒すれば、彼らは二度とうつ病を経験しない。
これら四つの多様なうつ病はすべて、現代の精神医学では現在、同じラベルが付けられている。「大うつ病性障害」、その頭文字で知られるMDDである。他のラベルを追加することで（例：「全般性不安障害の併存を伴う大うつ病性障害」）、その違いの一部が示されることもあるが、MDDというラベルが診断名となる。
ここにはスペクトラムがあることにほとんど疑いはない。それは、慢性的で神経症的な低レベルのうつ・不安症状から、単一のうつ病エピソード（身体的原因の有無を問わず）、そして反復性のうつ病エピソードまで及ぶ。
うつ病は病気である、と述べることが当然のようになっている。
私は反対のことを言いたい。ほとんどのうつは病気ではない、と。
そのうち、反復性でエピソード性である部分、あるいは特定の身体的原因による部分は、病気である。しかし、エピソード性でなく、慢性的で不安と混ざり合っている部分は、人格と区別がつかなくなる。それは反復性の重度うつ病という病気に似ているように見えるが、同様の生物学的原因を持たず、生物学的治療から同様の利益も得られない。
略語を使わせてもらおう。反復性の重度うつ病を「病気としてのうつ病（Depression disease）」と呼ぶことにする。神経症的および単一エピソードのうつ病を「病気ではないうつ病（Depression nondisease）」と呼ぶことにする。
臨床的うつ病のスペクトラムは、生物学的、環境的、あるいはその混合である原因を持つと考えることができる。二つの混合は一般的だが、うつ病が純粋に生物学的である場合も、純粋に環境的である場合もあることは重要である。
これがどのようにあり得るかを示すために、いくつか極端な例を挙げてみよう。これらの例では、実生活で起こるように、うつ病エピソードの期間は自然に決まり、自然に始まり終わり、治療は行われないと仮定する。ある人は、反復性の重度うつ病エピソードを10回経験したかもしれない。各エピソードは6ヶ月間続き、その間には6ヶ月間の完全に正常な気分の期間がある。その人には、3世代にわたる重度のうつ病と自殺の家族歴があるかもしれない。その人の各エピソードは、いかなる人生のストレス要因にも引き起こされず、自然に発生する。これは純粋に生物学的なうつ病――間違いなく「病気としてのうつ病」である。
別の人は、50年間うつ病の症状を一度も経験せず、その後離婚を経験し、3ヶ月間の臨床的うつ病になり、その後、最後まで追跡された長い人生の残りの40年間、二度とうつ病の症状を経験しなかったかもしれない。これは間違いなく純粋に環境的な原因――「病気ではないうつ病」である。
さて、混合型について見てみよう。うつ病の期間が、遺伝的または生物学的要因と環境的要因の組み合わせを伴う人々である。家族の中にうつ病の人がいるかもしれないが、ほとんどはそうではない。ほとんどのエピソードは、関連があるように見えるライフイベントと結びついている。そしてエピソードは反復性で、一度きりではない。エピソードの間には完全に正常な気分の期間もあるが、時には低レベルのうつ症状がエピソード間に持続することもある。このシナリオは、上で述べた非常に生物学的な、あるいは非常に環境的なタイプのうつ病よりも、少なくとも典型的な精神科の臨床現場では、より一般的である。双子の遺伝的研究も、このようなMDDのケースには、遺伝的要因と環境的要因がほぼ等しく混ざり合って関与していることを示している。
しかし、この生物学と環境の混合は、メインディッシュのレシピのように、吟味される必要がある。その材料は何だろうか？
まず環境の部分から始めよう。そのためには、かの賢人アリストテレスに立ち返り、彼から原因に関するいくつかの考えを借りよう（以下はアリストテレスが言ったことだけではなく、彼の考えから私が導き出し、うつ病を理解する上で適切と思われる私自身の見解を加えたものである）。アリストテレスの重要な洞察は、何が何の原因であるかを理解したいのであれば、異なる種類の原因があることを認識しなければならないということだった。今日のうつ病にこれらの考えがどのように関連するかという私の解釈では、少なくとも二つの基本的な原因のクラスを明確にできると思う。
一つはうつ病への根底にある素因を反映するもの、もう一つはうつ病の期間を引き起こす、あるいは直前に起こるものである。前者を「第一原因」、後者を「作用因」と呼ぼう。（アリストテレスにとって、第一原因とは、他のすべてを動かし始めた最初の作用因であった。この考えは主に神の存在を証明することに関連して議論されてきたが――アリストテレスが「不動の動者」と呼んだもの――うつ病のような病気を理解する上で重要である。）
第一原因は、うつ病に対する初期の生物学的素因である。それがなければ、後の作用因は何の効果も持たないだろう。うつ病を理解する上での最大の誤りの一つは、第一原因と作用因、つまり素因と引き金を混同することである。
うつ病における第一原因は遺伝と幼少期の環境である。これらの不変の素因がなければ、後の作用因が臨床的うつ病エピソードを生み出すことは決してないだろう。作用因は、その時に臨床的うつ病を引き起こす直接的なライフイベント――このうつ病エピソードに先行する離婚、失業、あるいは死――である。第一原因は後のうつ病にとって必要であるが、十分ではない。通常、それだけでは成人期の実際のうつ病エピソードにつながるには不十分である。作用因は必要ではない――うつ病はそれらなしでも起こりうるし、同じライフイベントが他の人にはうつ病を引き起こさずに起こり、同じ人においてさえ必ずしもうつ病を生み出すわけではない――しかし、時には十分である。ある人々においては、それらが起こるたびにうつ病につながることがある。
つまり、第一原因は必要だが、通常は十分ではない。作用因はしばしば十分だが、必要ではない。通常は両方が必要であり、どちらか一方だけがうつ病の原因ではない。
よくある間違いは、作用因をうつ病エピソードの原因と見なすことである。これは常識的な間違いであり、私たちの日常的な判断から論理的に流れ出るもので、精神保健の臨床家によってもしばしば繰り返される。
作用因は、時間的な関係ゆえに、唯一の原因であるように見えることが多い。
作用因が起こり、次にうつ病が起こる。一方が他方を引き起こしたように見える。最初にx、次にy、ならばxがyの原因だ、と。日常生活では、これは常識である。しかし、臨床的うつ病のような精神医学的問題の場合、常識は通用しない。もし常識が問題を明らかにしてくれるのであれば、患者は臨床家のもとに来る必要はないだろう。彼らの問題は、家族や友人によって、常識的な考え方の標準的な適用によって処理されていただろう。精神保健の臨床家は、常識に対して偏見を持つべきである。
なぜなら、彼らのもとに来るものはすべて、すでに常識では対応できなかったものだからだ。
作用因を軽視すべきだというこの論理的な根拠に加えて、神経学における分離脳研究に基づく強力な生物学的根拠がある。これらの研究は、私たちがどのように考えるかを理解する上で非常に重要なので、私たちが精神医学で行うすべてのことの基礎として用いることができる。それを分離脳精神医学と呼ぼう。
てんかんの中には、薬物治療にうまく反応しないものがあり、治療として手術が用いられることがある。右脳と左脳をつなぐ線維（脳梁と呼ばれる）が切断されるのだ。脳梁離断術の後、脳の片側で始まった発作はもう片側に伝わらず、したがって本格的な痙攣が防がれる。
この種の手術は数十年前に始まり、その間に研究者たちはこれらの患者について重要なことを観察してきた。もはや互いに通信しなくなった二つの脳半球と共に生きる彼らは、まるで一つの脳ではなく、二つの脳を持っているかのようである。人格や行動の面ではあまり目立った変化はない。路上や店で対話しても、脳梁離断術後の分離脳を持つ人を、私たち他の人々と見分けることはできない。しかし、神経心理学的検査では、重要な異常が明らかになる。
