『精神医学の概念』
心と精神疾患への多元的アプローチ
S. ナシル・ガエミ医学博士
ハーバード大学医学部
精神医学部門
マサチューセッツ州ボストン
[精神医学の]欠点は、概して、哲学の欠点とほぼ同じである――十分な証拠なき図式化、言語の妥当性に対する無批判な信頼、そして論者たちがその公理について合意しないか、あるいはそれを明確にしないために生じる論争。
―オーブリー・ルイス、1967年
目次
序文
まえがき
謝辞
第I部：理論：臨床家が何を考え、なぜそう考えるのか
- 現状：独断主義、生物心理社会モデル、そして代替案
- 存在するとは何か：心と脳について
- いかにして知るか：心を理解すること
- 科学的方法とは何か？
- カール・ヤスパースの『精神病理学原論』を読む
- 精神医学における科学的方法とは何か？
- ダーウィンの危険な方法：本質主義の誤謬
- 私たちが価値を置くもの：精神医学の倫理
- 欲望と自己：ヘレニズムと東洋のアプローチ
第II部：実践：臨床家が何を行い、なぜそうするのか
- 精神疾患の本質について：病気か、神話か？
- 混沌からの秩序？ 精神医学的分類学の進化
- DSM-IVの理論：理念型
- 次元 対 カテゴリー
- 信念の危険：精神病
- 非道な運命の矢：うつ病
- 人生のジェットコースター：躁病
- 自己を認識すること：病識
- 精神薬理学：カルヴァン主義か、快楽主義か？
- 真実と統計：経験的精神医学の問題点
- 時代の風潮：精神分析に残されたもの
- そこにいること：実存的精神療法
- 折衷主義を超えて：精神療法と精神薬理学の統合
第III部：折衷主義の後で
- 生物学と心理学の二分法を橋渡しする：統合主義の希望
- なぜ多元主義者であることは難しいのか
あとがき
注
参考文献
索引
序文
私たちは、それぞれの専門的な視点から、そしてそれぞれの目的を持って本を読む――初心者であれば学ぶため、実践家であれば知識を新たにするため、研究者であれば自説の確証や反証を求めるためである。近頃、私は精神医学のテキストを、未来を見通す助けとして読んでいる。私たちがどこへ向かっているのか、そしてどのようにそこへたどり着けるのかを知りたいのだ。この探求において、最近のほとんどの本は私を失望させてきた。それらは二種類に分けられる。
一つ目のグループは、私を安心させようとする。このグループの本は、信頼できる分類体系（DSM-IIIとIV）を授かり、DSMが特定する状態に用いる薬物も手に入れ、さらには、これらの精神障害の多くが「トラウマ」（現在、過去、記憶された、あるいは抑圧されたもの）によって引き起こされるという新たな理解も得たと主張する者もいて、私たち精神科医が今いかに恵まれているかを繰り返し語る。彼らがこの分野に処方する未来は、「これまでと同じことの繰り返し」である。
もう一つのグループの本は、私を落胆させようとする。彼らは、今日における個人精神療法の軽視を嘆く。薬理学的治療がしばしば失敗することに注目し、製薬会社によって私たちの思考と実践に巧妙にもたらされる腐敗した力について疑問を呈する。利益主導の保険会社やマネジドケア企業が支配する医療システムが、私たちの専門職と患者の治療に及ぼす、広範で制約的な影響を非難する。彼らがこの分野に処方する未来は、「1960年代への回帰」である。
これら両グループの本に真実は宿っている――もちろん、ある本には他の本よりも多く宿っているが。しかし、私はそれらの本を読まなくても、精神医学の現状に対する満足感や不満感を育むことができる。精神医学が、障害については多くを語るが、説明については少なく、神秘化や捏造という非難に対して脆弱になっていることはよく分かっている。私が探しているのは、精神医学に一貫した概念的構造を提供する本――後退するのではなく前進させ、私たちが熱意をもって期待できる未来へと向かわせる本である。
ガエミ博士は、そのような本を書いてくれた。それは私が求め、そしてこの分野の学生や指導者が必要としているものを与えてくれる。彼は、私たちの分野の現状を評価し、時にはその思考様式や実践方法を称賛し、時には異議を唱える。しかしその後、彼は方法論に基づいた、包括的で実践的な思考の構造を提供し、今日慣例となっているものよりも批判的な議論を促し、実践、教育、研究を前進させることができる。彼の本が、他の人々が同じ道を進み続け、私が他の本を読んで感じる行き詰まりを解決する助けとなることを願っている。彼は、後に続くすべての者に対して高い基準を設定した。
ガエミ博士はまず、近代思想のいわゆる「方法論学派」とその指導者たちに注意を向ける。チャールズ・サンダース・パースの思慮深い議論から始まり、ウィリアム・ジェームズ、ヴィルヘルム・ディルタイ、マックス・ヴェーバーと続き、精神科医カール・ヤスパースの包括的かつ批判的な評価で頂点に達する。ガエミは、ヤスパースがなぜ精神医学的方法論の専門家であるのか、そして彼の業績がこの分野をいかに明確にするのかを指摘する。ヤスパースに関する思索によって武装したガエミは、次にジークムント・フロイト、アドルフ・マイヤー、エミール・クレペリンの臨床的アプローチを方法論の言葉に翻訳し、その長所と限界を私たちに明らかにする。そして彼は、現代の情報統合者たち、例えばジェラルド・クラーマン、エドワード・フンデルト、ロバート・スピッツァー、エリック・カンデルらが、過去を振り返り、未来を想像し、会話をリードする様を描写することで、現代へと移る――時には前進させ、時には概念的な袋小路へと導きながら。彼はすべての者に対し、ヤスパースに触発された基盤から、見解と処方に異議を唱える。その基盤とは、用いられる方法論と、その方法論が実際に何を言わせてくれるのかを特に強調するものである。
この広範で思慮深い学識に基づき、ガエミは、彼とレストン・ヘイヴンズ博士が精神医学の思考と実践において「多元主義（pluralism）」と呼び、私たちがジョンズ・ホプキンスで「パースペクティヴィズム（perspectivism）」と呼んできたものを擁護する。多元主義は、いかなる名前であれ、三つの重要かつ相互に関連する問題に基づいている。(1) 精神医学は、「身体」の領域ではなく「心」の領域である個人の意識の中に現れる、診断、予後、治療が可能な障害を扱う、独自の医学分野である。(2) 複数の異なる種類の精神障害が存在し、それらを説明するためには別々の方法論を必要とする（それゆえ「多元主義」）。(3) 各障害は、人間の精神生活の何らかの機能的特徴を破壊し、それによって、一種の自然の実験として、健康時におけるこの特徴の本来の役割を明らかにする。
ガエミは、精神科医を、それぞれが互いに比較的独立している複数の方法論を用いて仕事をする実践家として定義する。それらの方法論は、この分野の包括的な記述において相互に関連し合う。彼は、精神医学とその医学における位置づけを評価しようとする多くの論者が、この考えを理解していないことを、適切な例を挙げて示している。
そして彼らは理解すべきだ。なぜなら、多元主義は、精神医学を方法論（その応用、要素、強み、限界を理解するために精神医学的説明の方法を研究することと正しく定義される）にコミットさせることによって、この分野の未来への鍵となるからだ。特に、多元主義は、DSM-IVの拡大し続ける辞書的アプローチを超える分類体系を前進させるだろう。それは――定義上――DSM-IIIの原著者たちが、精神医学用語が信頼できるようになれば導入されなければならないと言った、妥当性へのアプローチを提供するだろう。
多元主義は普遍的な姿勢を持つ。なぜなら、私たちの分野を傍観する者たち――そして治療を求めている少なからぬ人々――を当惑させる、進行中の治療者の「学派」の混沌をなくすことができるからだ。したがって、それは私たちの会話を、それぞれのアジェンダ（生物学的、精神力動的、生物心理社会的など）を持つ敵対者同士の会話から、興味深く複雑な臨床問題を見て解決策をもたらしたいと願う同僚同士の会話へと変える。
最も重要なことは、事実情報を置くための方法論的推論の構造があれば、初心者の学生は、教師と、私たちが何を知っているか、そしてそれをいかにして知るかについて、進歩的で相互作用的な会話を交わすことができるということだ――そして臨床経験を用いて、技術と理解を急速に進歩させることができる。私たちは皆、精神医学が最終的に医学に加わり、私たちが認識する障害が、外部から人に課せられた実体ではなく、私たちが修正に努めることができる、変化した状況下での生命の表現であることを特定するようになることを望むことができる。この目標を達成するためには、私たちが患者と共に働き、かつ彼らの状態について考えている方法を把握する必要がある。
ここを読んで未来を見よ――霊感を求めて暗くぼんやりと希望するのではなく、未来を実現させる方法論と実践に、面と向かって。
ポール・R・マクヒュー医学博士
まえがき
シーモア・ケティはかつて、私がこの本でやろうとしていることの多くを要約する一つのたとえ話を語った。ケティは生物学志向の精神医学研究者で、国立精神衛生研究所（NIMH）の初代科学部長であり、1950年代から60年代にかけて、特に統合失調症における遺伝学研究の確立における先駆者であった。1960年、ケティは、生物学的であろうとなかろうと、精神医学におけるすべてのアプローチの限界を浮き彫りにしようとした。彼が「本の真の性質」と呼んだその物語は、次のようなものであった。
高い知性を持ち、非常に文明的であるが、本を見たことがなく、知識伝達のために他の手段を発達させてきた住民たちがいる共同体を想像してみよう。ある日、百万冊の本が彼らの中に現れ、その出来事は非常に大きな好奇心と狼狽を引き起こしたため、彼らはそれを研究するための科学研究所を設立することを決めた。彼らはこの研究所を専門分野ごとに立ち上げ、各科学者は自分の専門分野の道具と技術と概念でのみこれらの物体を調べることができるという方針を定めた。
最初に組織されたのは解剖学研究室である。そこの研究者たちは、これらの奇妙な物体をしばらく研究し、[結論を下した]。「この標本は、大まかに言って長方形の物質の塊で、腹側と背側は、厚さ約3ミリの粗い繊維状の被膜で覆われた薄板で覆われている。これらの間に、厚さ数分の一ミリの数百枚の白い薄板があり、すべて一端で固定され、他端は可動である。詳細に調べると、[そこには]非常に複雑な方法で線状に配置された、多数の黒い表面の模様が含まれている。」
その頃には化学者たちが現場に到着していた。標本を手にした最初の化学者はそれを燃やし、それが物質保存の法則に従うことを確認し、したがって自分の領域にあると満足した…。次に分析化学者がやって来て、まずその元素組成を発見したが、後にはそれをより純粋な化合物へと不完全に分解した。彼はまた、「おそらく不純物であろう」微量の元素炭素を報告した…。
それから生化学者たちがいる。彼らは本をスライスし、細かく刻み、そして何よりもホモジナイズする…。しかし、これらすべての化学者は、自分たちがやっていることは重要だが、本当の答えは、廊下の向こうにいる、到着したばかりでまだピカピカの高価な装置を磨いている男――分子生物学者――から来るだろうという、居心地の悪い感じを抱いている。
より基礎的でない科学からの称賛から来る自信を持って、彼は、誰かが偏っていて歪んでいると言った本について、研究を始めることに意欲的である。「歪んだ分子なくして歪んだ本なし」という看板をドアに掲げ、彼はその分子を探し始める。繰り返しの抽出、遠心分離と超遠心分離、電気泳動、加水分解、そして再重合によって、彼はついに炭素粒子を含まない純粋な物質を単離する――そして、さらに良いことに、それは高分子であり、しかもねじれた分子…セルロースであった。
同時に、生理学者たちもこの主題に取り組んでいた。生化学者とは異なり、彼らは解剖学者からの報告書を読んでおり、ページが互いにどのように取り付けられているのか、なぜ、どのようにして、を研究し推測する。彼らは本がぱらぱらとめくられるときのページの動きを研究し、それを記述するための複雑な方程式を導き出す。その後、ある生物物理学者が、適切な静電場において、黒鉛の沈着が電位の不連続性を生み出すことを発見する。これらを拾うための微細なマイクロ電極と、それらを表示するための増幅器とオシロスコープが開発される…。彼らはこれらの信号の何千もの記録を作成し…[そのいくつか]は再現可能だが理解不能である…。そのパターンは…コンピュータに入力され、コンピュータは毎分何千もの仮説を生成し検証することができる。ついに、電動タイプライターが印刷を始める。その複雑なパターンの中に意味が見出されたのだ――それは「THE」と読めた。
この頃には行動科学者たちも研究所に受け入れられ、問題の研究を始める。彼らは奇妙な集団だ。彼らの何人かは解剖学者、化学者、生理学者の報告書を読んでいるが、多くは気にしていないようだ。もし追及されれば、ほとんどは、本が物質的な性質を持ち、物質法則に従い、その本とその内容は高度に特殊化された化学物質の配置にすぎないと認めるだろう。しかし、彼らは本をスライスせず、その化学成分を精製しない――実際、彼らはそうすることが不適切だと感じているようだ。その代わり、彼らは自分たちの専門分野特有の質問をし、その答えを本の中に探す。最初の者は数えるのが好きなので、単語の文字数を数え、単語の長さによる頻度分布を作成する。彼は4文字の単語が優勢であることを見出す…。彼の同僚たちは…本の分類、それらが互いにどう違うか、そしてそれらが共同体に及ぼす影響について多くのことを学ぶ。行動科学者は本の本質について多くを学んだが…彼の技術は個々の本、その特徴、そしてそれについて完全に信頼できる予測をする能力の領域では行き詰まる。もし個々の本について何かを学ぶことが重要なのであれば、それを完全に読むことができる技術が必要である。そのような技術はまだ現れていないが、その開発にはいくらかの進歩が見られる。
最後に、その本は絶望のあまり、精神分析医のもとに持ち込まれる。彼がそれを読んでくれることを期待して。彼はそれを正確には行わないが、その代わりに著者に部分を選んで読ませ、それを聞く。もちろん、著者は偏っており、読みたいものを読むか、あるいは「良い転移」があれば、分析医が聞きたがるであろう一節を読む。そして分析医自身も、常に同じ鋭敏さで聞くわけではなく、彼の学派や先入観に応じて、データの多かれ少なかれの部分に耳を貸さない。それにもかかわらず、この逸話的で、偏っていて、選択された寄せ集めが、個々の人間の脳に宿り、かなりの程度まで個人の行動を決定する、豊かでほとんど尽きることのない情報源に、私たちが持つ最も近い近似であるかもしれない。（Kety 1960, 1867-69）
この物語はいくつかの方法で読むことができる。ケティは、生物学者と精神分析医の両方の同僚たちに、謙虚で心を開くべきだと説得しようとしていた――そしてそれは重要なメッセージである。しかし、それに加えて、彼はこの物語を多元主義的な実物教育として意図していたように思われる。彼がこのたとえ話を語った論文の冒頭の言葉は、「多くの専門分野が人間の行動の理解に貢献し、それぞれに特有の長所と限界がある」であり、これは多元主義の良い定義である。
ケティ自身の言葉は、「私が指摘したかったのは、スライスし、ホモジナイズし、単離するにつれて、必ずしも真実に近づくわけではないということ、精密さと変数の厳密な制御において得られるものを、私たちは時として正常な機能への関連性において失うということ、そして、特定の病気や問題の場合、根本的なプロセスはしばしば切り刻む過程で失われる可能性があるということだ」（Kety 1960）。
しかし、これは科学と生物学の限界、そして精神分析や他のどんな心理社会的正統性（生物心理社会モデルでさえも）に全身全霊で突き進む必要性についての単純な物語ではない。私が多元主義と言うとき、それは単純で議論の余地のないものを意味するのではない。実際、私が理解する精神医学における多元主義は、困難で要求の多い天職である。多くの読者はそれに何か魅力のないものを見出すだろう。私が多元主義と言うとき、それは異なる見解を単純に受け入れることを意味しない。それは折衷主義の誤りであり、実際には精神医学の現状を表している。私は、折衷主義の誤りはさらなる進歩の障害であると感じており、この問題を暴くために部分的にこの本を書いた。ケティの寓話は、独断主義だけでなく折衷主義をも王座から引きずり下ろそうとする多元主義的な物語である。ケティの本は、それが現れた惑星の住人が利用できるどんな単一のアプローチによってもアプローチできなかった。最も凝った生物学的アプローチも、最も凝った精神分析的アプローチも失敗した。しかし、答えは、折衷主義の誤りのように、すべてのアプローチが等しく有効であると単純に言うことではない。答えは二つある。第一の答えは、問題を解決できる単一の方法を見つけようとすることである。あるレベルでは、答えは簡単だ。本を読め。それを生化学的な構成要素に粉砕するな。それを精神分析するな。読め。そしてこれは、他の状況では、生化学的分析や精神分析でさえも最良の方法ではないかもしれないということを意味するのではない。この状況では、この問題を扱うための最良の方法を見つける必要がある。私たちはただ本を読む必要があるのだ。
正しい問題に正しい方法を見つけること、それが多元主義の困難な課題であり、至上命令である。
多元主義のこの側面、その第二の定義は、ケティの第一の定義とは異なる。問題が手に負えないと仮定すべきではない。しばしば、単一の方法が問題を解決する。もしある方法が他の方法よりも明らかに優れていると証明されれば、それが好ましい方法である。すべての方法が等しく作られているわけではない。折衷主義の誤りは、この平等の仮定を事前に行い、そしてどの方法もその純粋さにおいて注意深く適用しないことである。
しかし、第一の答えは利用できないかもしれない。ケティのたとえ話のように、単一の方法では問題が解決しないことが経験的に証明されるかもしれない。そして、ケティは彼の物語をそのように設定している。彼は私たちに言う。「もし個々の本について何かを学ぶことが重要なのであれば、それを完全に読むことができる技術が必要である。そのような技術はまだ現れていない。」その場合、そのような技術を開発し続けるためにあらゆる努力が必要であるが、多元主義の第二の定義が成り立つ。「神経系と行動のより真実の姿は、多様な専門分野と技術による研究からのみ現れるだろう。それぞれに独自の長所と特有の限界がある」（Kety 1960）。これがカール・ヤスパースの、そしてより最近の思想家たちの多元主義であり、私はこの本でそれを説明する。
しかし、これは生物心理社会モデルの折衷主義ではない。
それは方法、技術、専門分野を混ぜ合わせ、その多くについての強みと限界を全く知らず、折衷主義的な忠誠を公言する個人の偏見に非常に影響されやすい。単一の技術が十分に機能しないとき、多元主義とは、最もよく機能する技術を特定し、その限界を知り、そしてより良いと証明されるかもしれない他の技術にも取り組むことを意味する。同時に、複数のアプローチからの複数の技術が、手元の事柄についてより良い全体像を提供するかもしれない。しかし、各技術は純粋に、そして注意深く適用されなければならず、他のものと混ぜ合わせることなく、しかし常にその限界を認識しなければならない。
精神医学および関連分野のほとんどの臨床家は、理論上は、一つの方法がすべての問題に十分であるという信念である独断主義を放棄している。そして彼らは折衷主義を公言している。それは、すべての方法を同時に、混ぜ合わせて使う必要があるという漠然とした概念である。
しかし、実践においては、ほとんどの臨床家は依然として独断主義者である。
これは、彼らがもはや自分が独断主義者であることに気づいていないため、ある意味で過去の状況よりも悪い。多元主義は、実践においても理論においても独断主義を根絶しようとするが、すべてではないにせよ、いくつかの問題に対しては単一の方法の有効性を認める。多元主義は、心と精神疾患を理解するための複雑で困難なアプローチである。ほとんどの臨床家は、それについて注意深く考えたり理解したりしたことがない。ケティのたとえ話は、人間の行動に関連して多元主義を理解する上で進歩することがいかに重要であるかを私たちに思い出させる。
私の目標は、精神医学と精神疾患の理解においてこれらの問題に文脈を与え、また、私たち全員にとって独断主義的でなく、折衷主義的でない未来を描き出すことである。
私はこの本で哲学という言葉を使うが、それが読者を怖がらせないことを願う。それに軽いアレルギーを持つ人のために、私が哲学で何を意味するのかを説明させてほしい。私が意味するのは、多くの読書を必要とし、頭蓋筋に多くの痛みを生じさせる、形而上学的な思想体系ではない。ソクラテスの対話、プラトンの理性の夢、アリストテレスの長い論考、言うまでもなくカント、ヘーゲル、その他の重厚な思弁の影が、私たちを追いかけてくるのを感じる。読者は読み進めてほしい。この本でこれらの名前を目にするかもしれないが、それらが彼女を悩ませることはないだろう。私がここで用いる哲学は、主としてこのタイプのものではない。
私が哲学と言うとき、それは単に一生懸命考えることを意味する。ウィリアム・ジェームズが哲学は「異常なほど粘り強く、明確に考えようとする努力」から成ると言ったときに意味したことを意味する（Lewis 1967より引用）。実際、多くの非哲学者は、現代の哲学者の多くが古い形而上学の時代からどれほど遠くまで来たかを知らない。現在の学問的哲学は、二つの主要な陣営に分けることができるかもしれない。第一は、分析哲学と呼ばれ、英米諸国で最も普及しており、その主要な思想家にはバートランド・ラッセルやW・V・O・クワインが含まれる。分析哲学者は、哲学における古典的な形而上学的体系に強く反対する。彼らは、哲学の主な仕事は、私たちが日常会話や複雑な哲学的議論で特定の言葉を使うときに何を意味するのかを明確にすることだと考えている。さらに、分析哲学者は、議論の内容だけでなく、その論理形式の重要性を強調する（おそらく、思考の流れが非論理的であれば、その内容は無関係になるため、内容よりも論理を重要視しているのだろう）。したがって、現代の分析哲学の仕事の多くは、論理学（しばしば数学的）と言語の研究に焦点を当ててきた。これらの哲学者は現代科学に非常に共感的である傾向があり、この哲学へのアプローチは、精神医学を含むどの分野への科学的アプローチとも全く対立しないし、無関係でもない。
今日の第二の哲学者のグループは、しばしば現象学派と呼ばれる。彼らは大陸ヨーロッパ、特にフランスとドイツで普及している傾向がある。このアプローチの著名な指導者には、エトムント・フッサール、マルティン・ハイデガー、ジャン＝ポール・サルトルが含まれる。これらの哲学者は言語や論理に焦点を当てず、むしろ直観と感情を通じて理解される人間の経験に焦点を当てる。このグループは伝統的な形而上学を彷彿とさせる複雑な理論に関与する傾向があるが、その前任者とは異なり、これらの哲学者は理性を軽視し、感情と直観に焦点を当てる傾向がある。このアプローチは、しばしば実存主義やポストモダニズムの多様な形態と同一視され、しばしば現代科学への反感と人文学への共感を表明する。
この本における私の努力のほとんどは、分析哲学の伝統にある。
私は、私たちが精神医学で行っていることの論理と、私たちが使う言語の意味に焦点を当てる。
しかし、感情と経験に焦点を当てる現象学派から導き出されたいくつかの考えも利用する。なぜなら、このアプローチは精神疾患と精神医学を理解するのに役立ついくつかの洞察を提供するからだ。
しかし、そうする際にも、私は依然としてそれらの現象学的アイデアに分析的な方法を適用している。私はそれらの論理と意味を検証する。
だから、哲学を警戒している人々には、読み進めてほしいとお願いする。なぜなら、私がやろうとしていることはすべて、心、脳、そして精神疾患について、明確に考えようとする粘り強い努力に従事することだけだからだ。
私はこの本を、精神科医や他の精神保健専門家が、自分たちの仕事について考えることを奨励するために、そして他のすべての人々が、精神科医や他の精神保健臨床家が何をしているかについて何かをより深く理解する助けとなるために書いた。ほとんどの臨床家は実践的な人々だ。彼らは理論化せず、具体的な世界に生きている。個々の患者、そのすべての特異性が彼らの関心事である。最良の臨床家は、特に精神療法を実践するとき、直観的に行動する。なぜ特定の瞬間に患者に特定のことを言ったのか、あるいはなぜ治療において特定のことをすることに決めたのかと尋ねると、それらの優れた臨床家は、なぜ自分たちがそうするのかを雄弁に説明することはめったにない。彼らは、最も進んだ学生にさえも、ましてや患者や一般の人々には不明瞭である。なぜなら、彼らは主に本能で仕事をしているからだ。
それはそれで結構なことだ。しかし、本能は正しいこともあれば、間違っていることもある。最終的に、私たちは互いに、同僚、学生、患者、そして一般の人々とコミュニケーションをとることができなければならない。私たちは精神疾患の理解と治療において何を考え、何を行い、そしてなぜそうするのか？これらがこの本の背後にある問いである。
したがって、私の主な目的は、精神疾患の理解と治療の概念的基盤を探求することである。私はある種の哲学に従事するが、それは概念を明確にするための一つの方法としてのみである。これは壮大な計画や理論という意味での哲学ではない。この本は精神疾患についてのものであるため、その多くは実践的な事柄から成る。精神療法、精神薬理学、患者の治療、病気の診断などである。しかし、それはこれらの実践的な事柄を、私たちがそれらを概念的にどのように理解するかという観点から扱う。私たちが、ある人がこのような診断を持っていると言うとき、何を意味するのか？なぜ私たちはその人を薬で治療し、別の人を精神療法で治療するのか？個人の自己が特定の方法で影響を受けていると言うとき、何を意味するのか？
この本は、哲学にも興味を持つ一人の精神科医としての、私自身の自己教育を反映している。それは私が何をしているのかを理解しようとする私の試みである。精神科医と哲学者の両方が、少なくともその一部を有益だと感じてくれることを願う。
また、それが他の人々にとっても興味深いものとなることを願っている。精神科の研修医、心理学者やソーシャルワークの専門家とその学生、医学生、そして精神疾患と診断された個人とその家族、その多くが、彼らにとって決して学術的ではない主題について指導を渇望していることを私は知っている。これらすべての人々が、この本を、心と私たちがそれをどのように理解し治療するかについて、彼らの思考を整理するための一つの方法として見てくれることを願う。
第1部では理論について論じ、精神医学の概念の哲学的分析に最も直接的に関わる。私は、精神医学および精神保健専門職における現在の理論、すなわち独断主義、折衷主義、多元主義、統合主義についての議論から始める（第1章）。
私は折衷主義の誤りと、多元主義と統合主義の考えに焦点を当てる。
次に、私は精神医学的現実に目を向ける。精神保健専門家はどのような実体と相互作用するのか（第2章）？次に、私たちが精神医学的現実についてどのようにして何かを知るのかを議論する。
精神疾患の状況下で、誰かの心についてどのようにして何かを知ることができるのか（第3章）？
このセクションは、精神医学的状態に適した科学的方法の一つのバージョンを提供しようとする（第4章-第7章）。最後に、私は精神保健専門職の倫理を検証する。私たちの実践に内在する価値判断はどのようなものか（第8章-第9章）？
第2部では、精神医学および関連する精神保健専門職の実践を取り上げ、実践家として私たちが行っていることを理解しようと試みる。私は、精神医学的分類学（第10章-第13章：精神疾患の本質と診断体系）、精神病理学（第14章-第17章：うつ病、躁病、精神病、病識）、そして治療（第18章-第22章：精神療法と精神薬理学の価値と限界）における論争を検証する。
第3部では、この本で扱ったトピックを要約しようと努める。また、折衷主義の弱点を再検討し、私たちが精神疾患の診断と治療を多元主義的にいかにしてより良く理解できるかを提案する。
読者がこの本にどのようにアプローチするかについて、私はカール・ヤスパースの言葉を繰り返すことしかできない。
私は、私の本が読者に精神病理学における幅広い教養を与えることを望んでいる。定式や専門用語を学び、すべてに答えがあるかのように見せかける方が、確かにずっと簡単だ。教養ある態度は、よく区別された知識の枠組みの中で、限界を把握することからゆっくりと育まれなければならない。それは、どんな方向にも客観的に考える能力にある。精神医学における教養ある態度は、私たち自身の経験と、私たちの観察力を絶えず使うことに依存する――どんな本もそれを私たちに与えることはできない――しかし、それはまた、私たちが使う概念の明晰さと、私たちの理解の広さと繊細さにも依存する。そして、私の本がこれらを高めることを願っている。（[1913] 1997, 50）
