スキーマ療法 第2章 スキーマ療法の研究的裏付け

第2章 スキーマ療法

スキーマ療法の研究的裏付け

はじめに

ジェフリー・ヤングは、その発端から、スキーマ療法を実証的に支持された療法として確立することを積極的かつ一貫して目指してきた。彼は、認知療法のエビデンス基盤を構築するためにアーロン・ベックと共に働いた経験がある。スキーマ療法の研究は、1990年代後半から2000年代初頭にかけて、アルノー・アルンツが率いるオランダの研究者グループが、境界性パーソナリティ障害（BPD）に対するスキーマ療法の有効性に関するいくつかの臨床研究の最初のものでヤングと協働したときに、後押しされた。この研究の集積は過去20年間にわたり大幅に増加しており、現在ではスキーマ療法モデルの様々な側面を支持し、スキーマ療法の有効性を調査した何百もの実証研究が存在すると我々は推定している。そのうち最も重要なものを本章で要約する。
スキーマ療法の概念モデルを支持する研究

普遍的な中核的感情ニーズの存在に関するエビデンス
ヤング、クロスコ、ウェイシャー[1]が普遍的と見なした5つの中核的感情ニーズを特定したとき（第1章参照）、彼らはそのニーズのリストが既存の理論と臨床的観察から導き出されたものであるが、当時は実証的裏付けが限られていたことを認めていた。それ以来、ヤングスキーマ質問票（YSQ）の様々なバージョンについて複数の因子分析が実施されており、基本的なスキーマ療法モデルを間接的に支持している。もし早期不適応スキーマ（EMS）が中核的な満たされない感情ニーズのセットから生じるのであれば、共通の満たされないニーズから生じると提案されたEMSは、異なる領域（異なる満たされないニーズに関連する）のEMSよりも互いに高い相関を示すはずである。例えば、「断絶と拒絶」領域内の、混乱し剥奪された愛着から生じると考えられるEMS（見捨てられ、情緒的剥奪、社会的孤立、不信／虐待、欠陥／恥）は、限界設定の剥奪から生じると考えられるEMS（特権意識／尊大さ、不十分な自己統制／自己鍛錬）よりも互いに密接に相関するはずである。過去15年間にわたる各国の主成分分析および因子分析では、異なる最適な成分構造が見出されているが、より一貫して4因子構造が支持されており、これは元の5領域の分類よりも理論的に一貫性があると見なされるようになっている[2]。したがって、現在好まれている不適切な養育から生じるニーズ欠如の分類法は、「断絶と拒絶」、「自律性とパフォーマンスの障害」、「過剰な責任と基準」、「限界の障害」から成る。しかし、EMSの正確な数とその因子構造に関する研究は現在も進行中であり、最近の研究は代替的な4因子構造を支持しており[3]、一部の著者は5番目の「情動調節不全」領域を主張している[4]。YSQから得られるEMSと因子の数は、短縮版と長文版のどちらを使用するか、どの言語版を使用するか、サンプルが主に臨床か非臨床か[4]、そして項目がランダムな順序で提示されるか、推定されるEMSに従ってグループ化されているか[5]によって影響を受けるようである。要約すると、EMS間の相関パターンは、ある種のニーズ不満が予測可能な効果をもたらすというスキーマ療法モデル内の考え方を支持する一つの系統の裏付けを提供する。因子分析の結果は、ヤングのモデルと比較的整合しているが（特に断絶と拒絶に関連するEMSについて）、研究間で十分に異なるため、新しいEMSを調査する提案[3]と合わせて、満たされないニーズとEMSの関係についての我々の理解を固めるためにはさらなる研究が必要となるだろう。
スキーマ療法の文献の多くは、ニーズの欠如とその結果生じる損害を解明することに焦点を当ててきたが、これは重篤な精神病理を理解するという主要な目的を考えれば理解できるものであった。しかし、ニーズの存在を完全に証明するには、ニーズの充足が心理的幸福を生み出すことも示す必要がある。過去10年間で、早期適応スキーマ（EMSの肯定的な対応物）の尺度が開発されてきた[6]。最近、ルイス、デビッドソン、ロックウッド、ウッド[7]によるヤング肯定的スキーマ質問票（YPSQ）の異文化間での確認的因子分析は、YSQのそれを反映した4因子構造を支持し、それは「つながりと受容」、「健康な自律性とパフォーマンス」、「現実的な基準と相互性」、「合理的な限界」の領域から構成されていた。
スキーマ療法モデルに焦点を当てていると認識される研究のほとんどは、成人参加者を対象とした回顧的自己報告デザインを採用している。子どもを研究する縦断的研究は、EMSの発達における妨げられた中核的感情ニーズの役割について、より強力なエビデンスを提供するだろう。最近、国際的なスキーマ療法ワークグループ[3]がキャロル・ドゥエック[8]のニーズの分類法を支持し、より広範な発達心理学の文献がスキーマ療法で理解されるような中核的な心理的ニーズの存在に関する関連エビデンスを提供することを明確に認識した。
ドゥエック[8]は、異なる理論的研究プログラムを橋渡しし、かつ幼児期の発達中に異なるニーズが出現する順序を反映するために、彼女のニーズの分類法を組織化した。これは、スキーマ療法の文献でこれまで議論されてきたニーズの精度と具体性を拡張するものである。ドゥエック[8]は、出生時または乳児期の非常に早い時期に存在する3つの基本的なニーズがあると主張した：受容、最適な予測可能性、および有能感のニーズである。ドゥエックはまた、より高度な認知発達が起こった後に基本的なニーズの組み合わせから生じる4つの「複合的な」ニーズを概説した：信頼のニーズ（受容と予測可能性のニーズから生じる）、コントロールのニーズ（有能感と予測可能性のニーズから発達する）、自尊心または地位のニーズ（受容と有能感のニーズから成長する）、そして自己一貫性のニーズ（他のすべてのニーズが満たされているかどうかを監視することから生じる、安定し統合された自己感覚）である。ドゥエック[8]がこれらの基本的なニーズの存在を支持するために引用するエビデンスの多くは、乳児が最も注意を払う刺激や、乳児が最も容易に達成する学習が、人間が愛着を形成し、因果関係を学び、環境に働きかけるという生得的な傾向を持っていることと一致するという観察から成る。
ドゥエックとヤングのニーズのカタログ間の最も明確な対応は、ドゥエックの受容のニーズであり、これはヤングと同僚たち[1]の安全な愛着のニーズと大部分が重なる。これは、養育者が受容、予測可能性、信頼性を提供するときに満たされる[3]。「受容」と名付けられたこのニーズは、ドゥエックによれば、他者が「関連性」[9]、「所属感」[10]、「愛着」[11]; [12]、「温かさと慰め」[13]、「愛情」[14]、「親和」[15]、そして「愛」[16]と名付けたものと重なると見なされていた。他の点では、ヤングのニーズはドゥエックのシステムによれば発達期をまたいでいる。ヤングの自律性、有能感、アイデンティティ感覚は、基本的な有能感のニーズ（世界で行動するための基本的なスキルを構築するため）と、ドゥエックのモデルにおけるコントロールのニーズおよび自己価値と社会的地位を経験するニーズにおけるより発達した個人的主体性と自律性の感覚の両方を含む。ヤングのニーズ、意見、感情を表現する自由は、ドゥエックのシステムにおける基本的な有能感と受容のニーズ、ならびにより発達した自尊心／地位の感覚と重なると見なされる。ヤングの自発性と遊びのニーズは、スキーマ療法ワークグループによって、ドゥエックの基本的な有能感のニーズを満たすための特定の手段と見なされた。ヤングの現実的な限界と自己統制のニーズは、ドゥエックの有能感、最適な予測可能性（出来事が世界で秩序正しく結びつく方法を理解するため）、およびコントロールのニーズによって捉えられると見なされた。繰り返すが、スキーマ療法の専門家は、ヤングらの言う中核的感情ニーズは、より広範な心理学文献で研究対象となってきたニーズのリストに完全に包含されると見なしており、我々は今それをレビューする。
ヤングと同僚たち[1]は、「ニーズ」が他の心理学的構成概念とどのように異なるかを定義しなかったが、バウマイスターとリアリー[10]は広く受け入れられている定義を提供した。そこでは、ニーズは：

a) 不利な条件を除いて、すべての条件下で容易に効果を生み出す。b) 情動的な結果をもたらす。c) 認知処理を方向付ける。d) 妨害されたとき、病的な効果（健康や適応などへの）をもたらす。e) それを満たすように設計された目標指向の行動を引き起こす。f) すべての人々に適用されるという意味で普遍的である。g) 他の動機から派生的ではない。h) 広範囲の行動に影響を及ぼす。そして i) 即時の心理的機能を超える含意を持つ。

(p. 498)

ニーズ研究の課題は、ニーズが直接的に証明できないことである。それらは、仮説上のニーズを満たすことを目的とする異なる条件や行動から生じる結果から推測されなければならない。
受容または安全な愛着のニーズは、愛着理論の研究によって支持されている。エインズワースと同僚たち[11]のストレンジ・シチュエーション研究は、養育者が乳児のニーズをどれだけよく満たしてきたかという、異なる愛着の結果を評価する手段を提供した。これらの研究中、乳児の母親は一時的に、見知らぬ大人と一緒におもちゃでいっぱいの新しい部屋に乳児を残し、その後戻ってきた。母親からの分離期間は通常、ストレスの多い経験であった。「安全に愛着している」乳児は、母親が戻ってくると慰めを求め、数分間の密接な身体的接触の後、落ち着きを取り戻し、おもちゃの探求を再開する準備ができた。その後、母親は自宅で観察された。安全に愛着している乳児の母親は、乳児のコミュニケーションに対してより敏感で応答的であるように見えた。彼らは泣いているときに早く抱き上げ、子どもが安全に愛着していない親よりも長く、優しく注意深く赤ちゃんを扱い、空腹の兆候を示したときに早く授乳し、乳児が満腹に見えるまで授乳を続けた。このスタイルの育児は、敏感な育児と呼ばれるようになった。母親が温かく慰める身体的接触をあまり提供せず、顔の表情が乏しく、乳児の合図に応じてケアのタイミングを合わせない乳児とは対照的に、安全に愛着している乳児はすくすくと育ち、より探求的で、より協力的になり、より肯定的な情動を示し、欲求不満が少なくなる。養育者の感受性は、就学前の愛着に対して、前向きまたは同時に測定された場合、小から中の効果を示している[17]。
合理的な限界のニーズをより広範な心理学文献にマッピングすることは、ますます困難になっている。権威主義的育児と比較して、権威的育児が子どもや青年の幸福度が優れていることについては広範な合意があるものの[18]、権威的育児における効果的な限界設定の構成要素は、しばしば一貫性がなかったり不正確に概念化されたりしてきた[19]。低い限界設定を特徴とする許容的育児[20]は、一般に権威的育児よりも子どもの転帰が悪く、薬物乱用の増加、学校での不行跡、学校へのエンゲージメントの低下[21]、非行仲間との親交の増加とそれに関連する青年期の外在化症状[22]、大学生における学問的特権意識、幸福度の低下、抑うつ症状の増加と関連している[23]。一方で、3年間の縦断的研究では、許容的育児は5年生の不適応と関連していなかったが、著者らは許容性の測定の質について懸念を表明した[24]。
それにもかかわらず、エビデンスは、限界設定が他の中核的感情ニーズ（例：受容）の充足を損なわない方法で行われた場合、子どもの幸福度の増加と関連しているという点で、合理的に一貫しているように思われる。グレイとスタインバーグ[25]は、親の監督と限界設定の程度が、青年の行動問題（例：盗み、武器の携帯）の減少に中〜大の効果を持ち、自律性の付与や受容よりも行動問題の数と関連していることを見出した。自己決定理論の文献では、限界設定は親が構造を提供する一部である：明確で一貫したルール、ガイドライン、期待、そして行動に応じた明確で一貫した結果を通じて、子どもたちに行動が結果にどのように影響するかを教えること（ドゥエックの用語では、親が子どもの最適な予測可能性のニーズを満たすことにどのように貢献できるかの一例となるだろう）[26]。監督されていない時間に対してより多くの構造を提供した親の子どもは、より有能で、自分の人生の結果をコントロールしていると感じていた[27]。7年生と8年生の子どもで、親がより多くの構造を提供した子どもは、学業での成功や失敗をよりコントロールできると認識し、学校でより有能で、より熱心で、学校の記録によればより良い成績を収めていた[26]。子どもの自律性のニーズを満たしながら、現実的な限界のニーズを満たすことは特に重要であるようだ。親が支配的な方法で青年期の子どもが誰と付き合うかに限界を設定しようとした場合、子どもたちは、親が自律性を支持する方法で禁止を伝えた場合よりも、逸脱した仲間と付き合う可能性が高かった[28]。
心理学研究のトピックとしてのニーズは時代とともに流行り廃りがあったが、いくつかの心理的ニーズ、特に所属感／安全な愛着[29, 30]、有能感、および自律性[19]の存在については、かなりの支持が集まっている。不適応スキーマと適応スキーマの両方が、初期の経験が「つながり」、「自律性」、「合理的な限界」を提供したかどうかのテーマに従ってクラスター化するように見える。研究は、健康な心理的発達を確実にするために十分に満たされなければならない心理的ニーズがいくつあるかを探求し、洗練し続けているが、スキーマ理論モデル開発の柱として、基本的な心理的ニーズの存在には十分な支持があるように思われる[31]。

スキーマが満たされないニーズから生じるというエビデンス

スキーマ療法モデルの主要な仮説は、基本的なニーズが小児期に不十分に満たされたときにEMSが発生するというものである。これに従い、ピルキントン、ビショップ、ユーナン[32]は、EMSと2種類の小児期の逆境（ニーズの有害な不満とトラウマ化または被害化）との関連を調査した利用可能な研究（k = 33）の複数のメタアナリシスを実施した。1つの研究を除いてすべてが成人の回顧的自己報告によって小児期の逆境を測定し、研究の約3分の1が臨床サンプルを採用した。ヤングとクロスコ[33]の「情緒的剥奪」EMSはしばしば不十分な母親の養育にその起源があるという仮説と一致して、小児期の逆境の一形態とEMSとの間の最も強い相関は、母親の情緒的ネグレクト（これらの研究では、親の温かさ、関心、注意の量を測定する質問項目への低い支持によって示された）と「情緒的剥奪」との間であった（r = 0.51, k = 9）。
情緒的虐待（嘲笑され、侮辱され、恥をかかされ、「破壊的に」批判されること）は、「欠陥／恥」と「不信／虐待」[33]と最も強く相関することが期待されるかもしれない。しかし、ピルキントンら[32]は、情緒的虐待が「情緒的剥奪」と最も強く関連していることを見出した（r = 0.44 [0.35, 0.51]）。また、「不信／虐待」、「社会的孤立／疎外」、「欠陥／恥」、「失敗」、「危害への脆弱性」、「服従」とも同様の強さ（〜0.3 – 0.35）の中程度の相関があった。また、他の種類の虐待と「不信／虐待」EMSとの相関が高くなかったことも、おそらく驚くべきことであった。身体的虐待ではr = 0.25 (0.14, 0.35)、性的虐待ではr = 0.25 (0.13, 0.38)であった。また、やや驚くべきことに、性的および身体的虐待に最も関連していたEMSは「社会的孤立／疎外」であった。全体として、研究全体で集計された逆境-EMS相関の約半分が有意であった。「特権意識／尊大さ」だけが、ニーズの有害な不満やトラウマ化と関連していないように見えた。これは、ヤングとクロスコ[33]の「特権意識／尊大さ」は過保護または不十分な限界設定および欲求不満耐性と衝動制御の指導から生じるという仮説と一致している。満たされないニーズとEMSの関連についての実証的裏付けを確立することは、途方もない作業であり、回顧的報告はこれらの仮説を検証するための理想的な方法論ではない。メタアナリシスにおける効果量の異質性も大きいことが見出され、いくつかの説明されていない調整因子を示唆している。この研究群は、小児期の基本的なニーズの妨害（小児期の逆境）がほとんどのEMSの強度を高めるというスキーマ療法理論の中心的な信条を支持するものであるが、特定のニーズと特定のEMSとの間の関係のパターンは、常に予測と一致するわけではない。
スキーマ療法モデルは、小児期の満たされないニーズが後の精神病理に及ぼす影響は、不適応スキーマまたはスキーマモードによって媒介されると予測するだろう。メルテンス、ユルマズ、ロベスタール[34]は、この考えの部分的な支持を見出した。彼らの研究では、測定された様々な種類の逆境のうち、情緒的虐待だけがスキーマモードによって媒介されるパーソナリティ障害への影響を持っていた。情緒的虐待がBPD症状の重症度に及ぼす影響は、子どもモードとコーピングモードによって媒介された。情緒的虐待が反社会性パーソナリティ障害（ASPD）の重症度に及ぼす影響は、親モードによって媒介され、情緒的虐待が回避性および依存性パーソナリティ障害（AvPDおよびDPD）の重症度に及ぼす影響は、健康なモード（健康な成人および幸せな子ども）によって媒介された。著者らはこれらの関係を次のように解釈した：BPDでは、情緒的虐待が傷つきやすく怒れるモードの発達と、不適応なコーピング戦略を発達させる必要性につながる。AvPDとDPDでは、健康なモードが強いほど、情緒的虐待に対するCクラスター症状の強度が低くなる。そしてASPDでは、「要求の多い批判者」が過剰に発達しているほど、情緒的虐待からASPDが発達しにくくなる。これらは合理的な説明かもしれないが、前向きな検証を待っている。この研究は、より複雑な関係を検出するには検出力が不足しており、そのためスキーマモードインベントリ（SMI）の14のモードをわずか4つのカテゴリーにまとめる必要があったことに注意すべきである。EMSを調べた収監中の女性を対象とした以前の研究では、小児期の逆境とBPD症状との関連は、「断絶と拒絶」および「限界の障害」EMSを統制するともはや有意ではなくなり、EMSが小児期の逆境とBPD症状との関係を媒介するという考えと一致していた[35]。他の研究では、「懲罰的な批判者」と「怒れる子ども」モードが、精神科外来患者における非自殺的自傷行為の早期発症年齢と長期化に対する低い親のケアの影響を媒介することが見出された[36]。より理論的に予測可能な関係が、うつ病の青年サンプルで得られた[37]。情緒的虐待と不安覚醒との関連は、「危害への脆弱性」EMS（脅威関連スキーマ）によって媒介されたが、情緒的虐待が無快感性うつ病に及ぼす影響は、「自己犠牲」と「社会的孤立／疎外」EMSによって媒介された。身体的虐待と不安覚醒との関連も「危害への脆弱性」によって媒介されたが、身体的虐待が無快感性うつ病に及ぼす影響は「情緒的剥奪」によって媒介された。要約すると、不十分なニーズ充足を反映する様々な形態の小児期の逆境が、様々な精神病理の症状と関連しているという十分なエビデンスがあり、この関係の一部は一貫して1つ以上のEMSまたは不適応モードによって説明できるが、関与する特定のEMSまたはモードは研究間でかなり異なる可能性がある。

特定のスキーマとモードのプロファイルと精神病理との関係
BPDのスキーマとモードのプロファイルを確立することを主目的とするいくつかの研究が実施されている。これらは一般的に一貫した結果を生み出している。バッハとファレル[38]は、BPDのクライアント、BPD以外のパーソナリティ障害のクライアント、および健康な非クライアントの大規模なサンプルを比較し、BPDクライアントが「不信／虐待」および「欠陥／恥」EMS、ならびに「怒れる子ども」および「衝動的な子ども」モードの尺度でより高いスコアを示し、「幸せな子ども」モードのスコアがBPD以外のパーソナリティ障害参加者よりも低いことを見出した。BPDクライアントはまた、「不十分な自己統制／自己鍛錬」EMSおよび「傷つきやすい子ども」および「激怒した子ども」モードのスコアが非クライアントよりも高かった。バッハとロベスタール[39]は、混合パーソナリティ障害外来患者のサンプル内で、診断面接によって特定された特定のBPD症状と、自己報告されたスキーマおよびモードとの間の独自の関連を調べた。ほとんどの特定のBPD症状は1つ以上の特定のモードと独自の関連を持っていたが、EMSのみを予測因子として考慮した場合、BPD基準の総数の43%の分散が「見捨てられ」と「不信／虐待」EMSだけで説明された。モードのみを考慮した場合、BPD症状の総数の46%の分散が「怒れる子ども」と「衝動的な子ども」モードによって説明された。同様の結果が、精神科医と心理学者のクリニックからのBクラスターパーソナリティ障害を持つ220人のイラン人を対象とした研究で得られた：「傷つきやすい子ども」と「衝動的な子ども」モードはBPDと関連していたが、ASPDやNPDとは関連していなかった[39]。これは潜在的に、ASPDとNPDが根底にある子どもモードの認識を妨げる可能性のある強力な過剰補償者モードを伴うためである。さらに、クライアントはしばしば過剰補償モードを「健康な成人」モードと混同し、これがASPDクライアントがより高い「健康な成人」モードスコアを報告した理由を説明するかもしれない。以前の研究はこれらのより最近の発見と矛盾しており、BPDとASPDの間の唯一の有意な差は、「健康な成人」モードのスコアがASPDで比較的高く、BPDで低いことであった。しかし、この研究はSMIのより原始的なバージョンを採用していたため、おそらくあまり重視すべきではないだろう[40]。要約すると、「不信／虐待」EMS、「衝動的な子ども」モード、および低い「健康な成人」モードがBPDの特徴であるように思われるが、他のスキーマやモードは個人によって多かれ少なかれ顕著であるかもしれない。
バメリスと同僚たち[41]は、新しく拡張されたスキーマモードインベントリ（SMI-2）を使用して、Cクラスター、パラノイド、自己愛性、または演技性パーソナリティ障害を持つ個人の明確なモードプロファイルを解明することを目指した。パーソナリティ障害の状態は、自己報告と臨床家面接の両方によって決定され、著者らは、他のすべてのパーソナリティ障害の影響を統制した後にパーソナリティ障害病理と高い偏相関を持つモードを報告した：パラノイドPDは「怒れる子ども」と「疑い深い過剰統制者」モードによって特徴づけられた。演技性PDは「注意と承認の希求者」モードによって特徴づけられた。自己愛性PDは「しつけられていない子ども」、「自己称賛者」、および「注意と承認の希求者」モードによって特徴づけられた。回避性PDは「孤独な子ども」、「見捨てられた子ども」、「従順な降伏者」、「離人した保護者」、および「回避的な保護者」モードによって特徴づけられた。DPDは「見捨てられた子ども」、「依存的な子ども」、「従順な降伏者」、「懲罰的な批判者」、および弱い「健康な成人」モードによって特徴づけられた。そしてOCPDは「完璧主義の過剰統制者」と「要求の多い批判者」モードによって特徴づけられた。偏相関の使用は関係を減衰させ、パターンを解釈しにくくするという批判があることに注意すべきである[41]。
ヤコブス、レンツ、ヴォルニー、ホルシュ[42]は、スキーマモードが3つの高次因子によって駆動されると概念化できることを示した：内在化（低い「健康な成人」モード、高い「傷つきやすい子ども」および「従順な降伏者」モード）、外在化（高い「いじめと攻撃」、「衝動的な子ども」、および「激怒した子ども」モード）、および強迫性（高い「要求の多い批判者」および「離人した自己鎮静者」モード）。これは、パーソナリティ障害の階層構造にある程度近似している：内在化（BPD）、外在化（BPD, NPD, HPD, ASPD, PPD）[43]。BPD、NPD、またはASPDを持つ70人の法医学的精神科入院患者を対象とした研究で、キューレン＝デ・フォスら[44]は、ASPDは低い内在化モードと高い外在化モードの組み合わせによって区別され、一方、BPDは高い内在化モードと関連していることを見出した。
要約すると、特定の精神病理の形態に対するモードの明確な組み合わせが様々な研究で見出されている。しかし、今日まで、特定のパーソナリティ障害について見出されたモードプロファイルには、研究間でかなりのばらつきがある。精神病理の分類法に関する新たなコンセンサス[43]がモードモデルの仕様を導くようにすることで、将来的にはより一貫した知見が得られる可能性が高い。

スキーマ療法の有効性を支持する研究

境界性パーソナリティ障害
スキーマ療法の有効性は、BPDの治療において最も頻繁に調査されてきた。いくつかの初期の非対照試験により、スキーマ療法への参加がBPD症状の改善と関連していることが確立され[45]、それ以来、より強力なエビデンスが蓄積されてきた。ギーゼン＝ブルーと同僚たち[46]による最初のランダム化比較試験では、86人の参加者（93%が女性）が、週2回の個人セッションを3年間受けるスキーマ療法または転移焦点化精神療法（TFP）のいずれかに割り当てられた。スキーマ療法は、アルンツとファン・ヘンデレン[47]によってマニュアル化されたアプローチに従った。TFPから脱落した人（51%）はスキーマ療法から脱落した人（26%）よりも多く、スキーマ療法を中断した人は、TFPを中断した人よりも有意に多くのセッションを完了した（中央値 = 98 対 中央値 = 34）。これは一般的にスキーマ療法のアウトカム研究の特徴であり、脱落率が低く、高い受容性を示唆している。意図治療分析（ITT解析）では、両群の参加者が最初の年の終わりまでに明らかな有意な改善を示したが、スキーマ療法はBPD症状、全般的な精神病理、およびパーソナリティ障害の信念と「防衛スタイル」においてより大きな減少を達成した。4年後の追跡調査では、スキーマ療法を受けた人の多く（52%）がTFPを受けた人（27%）よりもBPDの診断基準を満たさなくなり、BPD症状尺度で信頼できる変化を達成した割合が高かった。興味深いことに、3年後の追跡調査でスキーマ療法内で回復した人は、否定的な感情刺激に対して正常な過剰警戒反応を達成したが、回復しなかった人は高い過剰警戒を維持しており、スキーマ療法がBPD病理の重要な因果メカニズムを潜在的に変化させることを示唆している[48]。さらに、スキーマ療法は後に、主に非公式な介護サポートの利用が少ないため、より費用対効果が高いことも判明した[49]。
ギーゼン＝ブルーの有効性研究に続いて、スキーマ療法が日常診療でメンタルヘルスの臨床家によって提供された場合に、より効率的に実施でき、かつ効果的であり続けるかを検証する大規模な実施研究が行われた。45分間の個人セッションが最初の1年間は週2回、その後は週1回、BPDと診断された62人のクライアントに提供された。18ヶ月後、42%が境界性パーソナリティ障害重症度指数のスコアが診断閾値を下回ったことにより回復した[50]。
次の主要なランダム化比較試験は、ファレルとショー[51]によって記述された集団スキーマ療法プロトコルを評価した。参加者（全員女性）は、[1]主に支持的精神療法である通常治療（TAU）または[2]集団スキーマ療法（8ヶ月間にわたる週1回90分の集団スキーマ療法セッション30回）+ TAUのいずれかに割り当てられた。ファレルの同僚たちの集団スキーマ療法へのアプローチは、以前の集団スキーマ療法の形式とは著しく異なっていた：各セッションを通してすべてのグループメンバーが関与し続け、単にセラピストがメンバーの一人と作業するのを見ているだけではないことを保証することを強調した。安全性と安心感を高めるためのグループルールが増え、より多くの構造、書面の心理教育資料、宿題、そして「幸せな子ども」モードへのより多くの注意があった[52]。驚くべきことに、治療後、スキーマ療法群では100%の維持率で、94%がもはやBPDの診断基準を満たさなかった。対照的に、TAUでは25%が脱落し、BPDの基準を満たさなくなったのはわずか16%であった。スキーマ療法群はまた、全般的な精神病理においても大きな減少を達成した。これらの結果を再現し、さらに理解するための試みが進行中である。ドイツで、頻繁に精神科病院に入院する10人のBPDクライアントを対象とした3年間の非対照研究が開始されている。初年度の結果では、週1回の集団スキーマ療法プログラムのメンバーがBPD症状、スキーマモードの活性化、および入院の減少を経験したことが示された[52]。最後に、495人の参加者を対象とした15施設、5カ国でのRCTが完了したばかりで、主に集団スキーマ療法、バランスの取れた個人＋集団スキーマ療法、およびTAUの2年間の治療を比較している[53]。すべての群がBPD症状の重症度において大きな減少を達成したが、スキーマ療法群はTAUよりも大きな減少を達成し、これは治療開始後18ヶ月までに統計的に有意であった。さらに、バランスの取れた個人／集団条件は、主に集団形式よりも大きな減少を生み出し、これは治療後6ヶ月までに統計的に有意であり、維持率も高かった。
最近の研究は、BPDに対するスキーマ療法を有効性を維持しつつ、どれだけ短期間で実施できるかを探ることを目的としている。ディックハウトとアルンツ[52]は、週1回の60分間の個人セッションと90分間の集団スキーマ療法セッションを組み合わせた2年間のプログラムを試験的に実施した。この研究は2つのコホート（全員女性）を含み、2番目のコホートが受けた集団療法の形式を変更してファレルとショー[51]の実践を取り入れた。これらの変更は、2番目のコホート（66.5%、n = 10がもはやBPD基準を満たさない）が最初のコホート（18.7%、n = 8）と比較して、24ヶ月の終わりに高い即時回復率と関連していた。30ヶ月時点でコホートを組み合わせると、77%がもはやBPD基準を満たさず、BPD症状において大きな減少を達成し、幸福度と生活の質の改善も達成した。ヒルデンと同僚たち[54]は、42人のクライアント（83%が女性）を、20セッションの集団スキーマ療法プログラム＋TAU（精神科医の診察＋精神科看護師による月1回のセラピーセッションから成る）またはTAUのみのいずれかにランダムに割り当てた。このプログラムは、認知的に焦点を当てた内容を減らすことで、ファレルとショー[51]のプロトコルを短縮した。5ヶ月後の追跡調査では、境界症状リスト（BSL-23）[54]によって測定されたBPD症状に差はなく、両群の平均値はベースラインと治療後の両方で「中程度」の範囲にあった。ハミードと同僚たち[56]は、45人のBPDクライアント（100%男性）を、12セッションのスキーマ療法、弁証法的行動療法（DBT）、または無治療のいずれかにランダムに割り当てた。6ヶ月後、DBTとスキーマ療法の両方が、無治療と比較して感情的および行動的調節不全症状において同等の減少をもたらしたが、DBTは混乱したコミュニケーション症状において有意に大きな減少をもたらした。この研究の結果は、より限定的な範囲の尺度が使用され、BPDの基準を満たさなくなった人の割合が報告されていないため、以前の研究と比較するのがやや困難である。それにもかかわらず、比較的短い介入に対するBPD症状の減少は勇気づけられるものである。
要約すると、女性のBPDに対する長期的な個人スキーマ療法が、BPD症状および併存する精神病理を減少させる上で有効であるという考えには、かなり強力な支持がある。集団スキーマ療法も同様の効果があるという勇気づけられるエビデンスがある。しかし、批評家は、有効性を決定的に証明するためには、治療条件を知らない評価者を用いた、信頼できる精神療法との比較が必要であると主張するかもしれない。ハミードら[56]を除いて、男性のBPDに対するスキーマ療法の有効性はほとんど調査されていない。今後の研究では、より短期のスキーマ療法の有効性を引き続き探求すべきであり、DBTのようなBPDに対する最良の代替的な特定療法とスキーマ療法を比較する必要性が認識されており、これらのギャップを埋めるためのいくつかの試験が進行中である。ファスビンダーら[57]は、18ヶ月間のスキーマ療法とDBTの介入の広範な比較に着手している。

その他のパーソナリティ障害

いくつかの非対照試験が、混合パーソナリティ障害集団に対する短期の集団スキーマ療法を調査している。短縮された20セッションの集団スキーマ療法プロトコル、集団スキーマ認知行動療法（SCBT-g）が、63人（73%が女性）の混合外来患者サンプルでテストされ、そのうち75%がパーソナリティ障害を持つと評価された[58]。SCBT-gは、スキーマ療法の手法を過去の出来事ではなく、最近および現在の状況に適用することに集中することで凝縮されている。結果は、参加者の半数が全般的な精神病理、不適応スキーマ、およびモードの活性化において臨床的に有意な減少を達成し、34%は変化がなく、13%は有意な悪化を示し、24%が脱落したことを示した。スキューズ、サムソン、シンプソン、ファン・フリースワイク[59]は、AvPDを持つ6人とBPDを持つ2人を含む単一の外来患者グループで、体験的演習とモードに焦点を当てた内容を増やすためにSCBT-gを適応させた。治療終了時、4人のメンバーが治療後にはミロン臨床多軸目録（MCMI-III）による診断閾値を満たさなくなり、5人は6ヶ月後の追跡調査までに閾値以下であった。シャープ、チャクシー、ウェスターホフ[60]は、65人（72%が女性）の入院環境で、週2回の集団スキーマ療法を12ヶ月間行う非対照試験を実施した。そのうち79%が少なくとも1つのパーソナリティ障害を持っていた（そのうち47%は特定不能のパーソナリティ障害であった）。すべてのクライアントが3ヶ月以上の以前の治療を受けており、92%が外来で、42%が入院であった。プログラムはマニュアル化されていなかったが、ファレルとショー[51]のアプローチの初期バージョンに基づいていた。集団スキーマ療法の後、治療後および6ヶ月後の追跡調査で、全般的な精神病理、EMS、およびモードの頻度／強度において有意な平均減少があった。重篤なサンプルで予想されるように、35%の脱落率があったが、治療を完了した人々の効果量は大幅に大きかった。最後に、スキーマ・マインドフルネス・ベースド・コグニティブ・セラピー（SMBCT）は、マインドフルネス演習を通じてクライアントにスキーマモードについて体験的に教育する、週1回90分の集団セッション8回から成る。ファン・フリースワイク、スピンホーフェン、ゼドリッツ、ユーレリングス＝ボンテコー[61]は、パーソナリティ障害を持つ58人の外来クライアント（76%が女性）（43%がCクラスター、22%がBPD）を、SMBCT＋TAU（投薬と精神科医の診察）またはTAU＋8週間の競合的記憶療法（COMET）介入のいずれかにランダムに割り当てた。COMET介入では、クライアントは姿勢、表情、セルフトークを通じて肯定的な感情を刺激しながら、役に立たない個人的なイメージを心に思い浮かべる。両群とも症状の改善を達成し、群間に有意差はなかった。SMBCTは、全般的な精神病理から37%の受容者で改善または回復をもたらしたが、40%は変化がなく、23%は信頼できる悪化を示した。平均して、自尊心、断絶と拒絶のEMS、他者指向のEMS、過剰警戒と抑制のEMS、および批判者モードにも小さな改善があったが、マインドフルネス、限界の障害スキーマ、または子どもモードには有意な改善はなかった。パーソナリティ障害は通常、治療が困難である。これらの知見は有望であるが、集団スキーマ療法が混合パーソナリティ障害に対して他のどのマニュアル化されたアプローチよりも効果的であるかを確認するためには、さらなる研究が必要である。
これまでで最大の完了したスキーマ療法のランダム化比較試験は、BPD以外の様々なパーソナリティ障害（ASPD、統合失調型、またはシゾイドパーソナリティ障害は含まない）を持つ323人（57%が女性）を対象とした[62]。12施設のうち3施設では、人々は個人スキーマ療法または明確化指向精神療法（COP、パーソナリティ障害のために設計された非指示的な洞察指向の精神療法）のいずれかにランダムに割り当てられた。残りの9施設では、人々はスキーマ療法またはTAUにランダムに割り当てられた。スキーマ療法は、アルンツとヤコブ[63]のプロトコルに従って、週1回のセッション40回と月1回のブースターセッション10回にわたって提供された。3年後の追跡調査では、スキーマ療法を受けた人のうち、主要なパーソナリティ障害の診断基準を満たさなくなった割合が、TAU群（55%）と比較して高かった（82%）。スキーマ療法を受けた人はまた、パーソナリティ障害の種類を統制した場合、COPよりも有意に高い回復率を示したが、この差は回復が閾値以下の症状の欠如と定義された場合には維持されなかった（79% [0.65, 0.88] ST 対 59% [0.40, 0.75] COP）。他の尺度では群間にほとんど差がなかったが、3年後の追跡調査では、スキーマ療法を受けた人々の間で抑うつ障害の率が低く、社会機能が高かった。この研究は、尺度全体での全般的な改善の欠如と、おそらく一般的でない、あるいは弱い対照条件の使用について批判されてきた[64]。それにもかかわらず、これらの障害の重症度と、これらの状態に対する精神療法の実証的評価の欠如を考えると、この研究は、パーソナリティ障害に苦しむ人々を扱うためのより効果的なアプローチの開発における重要な一歩を表している。

法医学的環境におけるパーソナリティ障害

バーンスタインと同僚たち[65]は、オランダの8つの高度なセキュリティを持つ法医学病院からの103人の男性犯罪者を、3年間のスキーマ療法またはTAUのいずれかにランダムに割り当てた。これは重篤なサンプルであり、スキーマ療法の有効性の厳格なテストであった。54%が身体的暴力犯罪で、26%が性的暴力犯罪で、16.5%が脅迫または強要で入院していた。精神医学的プロファイルは、これまでのどの精神療法研究よりもおそらく重篤であった：60%がASPD、21%がNPD、17%がBPDの基準を満たしていた。ランダム化は効果的であった：犯罪とPDの分布は条件間で事実上同一であった。参加に対する外部からのインセンティブは提供されなかった。スキーマ療法は、参加者が地域社会への再統合のための休暇を取得し始めるまで週2回提供され、その時点で頻度は週1回に減少した。TAUは週1回の個人精神療法（1施設では集団療法）を受けたが、全体的な「注意」は、TAU参加者がより多くの補助療法（例：芸術療法）の時間を受けることで一致させた。
結果は、両群が改善し、スキーマ療法を受けた人に統計的に有意な利点があることを示した。スキーマ療法を受けた人のうち、各年を通して監督付きおよび監督なしの休暇を許可された割合が高かった。自己報告によるPD症状は、スキーマ療法を受けた人の間でTAU単独よりも時間とともに速く減少した。スキーマ療法の参加者はまた、研究期間中にEMSスコアのより大きな減少、不適応スキーマモードスコアのより速い減少、および健康なモードスコアのより速い増加を示したが、TAU参加者は研究の終わりまでにほとんど「追いついて」いた。最初の1年間における治療維持率には、スキーマ療法を支持する有意な差があった（スキーマ療法93% 対 TAU 80%が治療に残った）が、3年後には有意な差はなかった（スキーマ療法75%、TAU 68%）。おそらく、この研究の最も重要な発見は、研究に参加したほとんどすべての法医学的精神科クライアントが3年以内に監督付き休暇を達成でき（スキーマ療法97%、TAU 91%）、大多数が監督なし休暇を達成したことである（スキーマ療法67%、TAU 59%）。群間の差は小から中程度と報告されたが、それでもスキーマ療法を支持していた。著者らは、研究初期の群間の差は、スキーマ療法を受けた人がより早く休暇を達成したため、TAU群よりも広範囲の課題や後退に遭遇した可能性があるため、減少したのではないかと推測した。著者らは、群間のアウトカムの差は、スキーマ療法がその内容自体ではなく、より集中的に提供されたことに起因する可能性があることを認めたため、スキーマ療法を信頼できる療法と比較するさらなる研究が、その有効性についてより決定的に語るために必要である。読者はまた、この研究には、精神病症状を示すクライアント、統合失調症、双極性障害、現在の物質依存症、または自閉症スペクトラム障害の基準を満たすクライアント、IQが80未満または重篤な神経学的障害を持つクライアント（これらは精神療法研究で一般的な除外基準である）、または犯罪がもっぱら小児性愛に関連するクライアントは含まれていなかったことに注意すべきである。それにもかかわらず、この研究は、スキーマ療法アプローチを用いた肯定的なアウトカムが、重篤な暴力的で精神医学的に障害のあるサンプルであっても可能であることを示している。

高齢者のパーソナリティ障害

高齢者へのスキーマ療法の適用は、この集団における精神療法の有効性が限られていること、およびこの分野の研究率が比較的低いことを考えると、特に注目に値する。多重ベースライン研究が、個人スキーマ療法の有望性を示した。Cクラスターパーソナリティ障害を持つ69歳以上の8人が、ヤングら[1]のマニュアルを使用して、週1回のスキーマ療法セッション40回と6ヶ月間にわたる10回のブースターセッションを提供された。結果は、改善傾向が治療段階では明らかであったが、ベースラインまたは追跡調査段階では明らかでなかったことを示した。1人を除くすべての参加者がSCID-IIによる診断基準を満たさなくなり、生活の質スコアが改善し、5人はYSQスコアが有意に改善した[66]。以前、20セッションのSCBT-g介入の非対照試験が、多職種チームが慢性的な気分障害または適応障害にパーソナリティ障害の特性が併存すると同意した60〜78歳（74%が女性）の42人を対象に実施された[67]。26%が脱落したが、治療を完了した人々は、全般的な精神病理、EMS、およびモードの活性化において中程度の効果量の減少を達成した。現在、BまたはCクラスターパーソナリティ障害を持つ高齢者成人を対象に、2時間のスキーマ療法と追加の1時間の精神運動療法グループプログラムを組み合わせた20セッションの費用対効果をTAUと比較する、多施設ランダム化比較試験が進行中である[68]。

不安症および関連障害

我々の知る限り、スキーマ療法を不安障害に対して評価した歴史的比較は2つのみであり、ランダム化比較試験はない。グーデとホファート[69]は、広場恐怖症のために入院患者として12週間治療された2つの連続したコホートを比較した。1つは精神力動的TAUを受け（n = 18、67%が女性）、もう1つはTAUに加えてスキーマ焦点化認知療法を受けた（n = 24、71%が女性）。このプログラムは、不安に関する恐怖とEMS駆動の信念をテストするための行動実験に焦点を当てた毎日の集団CBTを5週間、続いてEMSの変更に焦点を当てた8回の集団セッションと9〜10回の個人セッションから成る6週間で構成されていた。恐怖回避の影響を統制したところ、スキーマ療法に基づいたCBTを受けた人々は、対人関係の問題においてより大きな減少を示した。コックラム、ドラモンド、リー[70]は、190時間のCBTのみのPTSDグループ＋個人治療プログラムを受けた男性ベトナム帰還兵の歴史的コホート（n = 127）と、その15回の90分間の認知的再構成セッションのうち6回をEMSへの焦点に置き換えたバージョンを受けたコホート（n = 54）を比較した。治療にスキーマ療法の要素が含まれていた人々は、PTSD症状、不安および抑うつ症状、およびYSQスコアにおいてより大きな減少を経験した。最後に、CBTに反応しなかった10人の入院患者（50%が女性）において、強迫性障害（OCD）に対するスキーマ療法強化曝露反応妨害法のオープン試験が評価された[71]。プログラムは、12週間にわたり週2回の個人セッションで構成されていた。スキーマモードの概念化と限定された再養育法スタイルの指導が、曝露演習の準備と実行を導いた。スキーマ療法の介入（例えば、チェアモード対話）は、クライアントが「健康な成人モード」の心の状態で曝露演習に取り組むことを確実にするために使用されたかもしれない。クライアントが自己主導の曝露を行えるようになると、治療の焦点はよりスキーマ療法に移った。グループは、観察者評価および自己報告によるOCD症状と抑うつ症状において大きな減少を達成し、6ヶ月後の追跡調査でも維持された。その有効性を確立するためにはランダム化比較試験が必要であるが、これらの研究は、スキーマ療法の介入が、慢性の不安関連の問題を持つ人々、特に第一選択のエビデンスに基づいた治療に反応しなかった人々にとって有用である可能性を示唆している。

摂食障害

混合型摂食障害（75%が特定不能の摂食障害）を持つ8人の女性のグループに対する、適応された形式のSCBT-gの非対照研究が、シンプソン、モロー、ファン・フリースワイク、リード[72]によって実施された。セッションは2時間に延長され、摂食行動と否定的な身体イメージのモード概念化とモードベースの治療焦点に焦点を当てた。2人が脱落したが、残りの6人のメンバーは、治療後にEMSの重症度が43%減少し、6ヶ月後の追跡調査までに59%減少した。完了者のうち4人は、EMSの活性化、不安および抑うつ症状、および摂食障害症状において臨床的に有意な変化を達成した。摂食障害に対する25セッションの集団スキーマ療法プログラムを評価する同様の試験が現在完了に近づいており、そのプロトコルは2018年にカルバートらによって公表された[73]。ケースレポートでは、シンプソンとスローウィー[74]は、15年間のヨーヨーダイエットと毎日の自己誘発性嘔吐を特徴とする特定不能の摂食障害を持つ39歳の女性に対し、ビデオ会議を介して提供された短期のモード定式化に基づいた療法を記述した。11週間にわたる1回の電話と7回のビデオアポイントメントの後、彼女は摂食障害症状において77%の改善、28日間の嘔吐からの禁欲、および全般的な精神病理、苦痛、および自尊心の改善を達成した。最後に、112人の女性が、過食を減らすために、6ヶ月間の週1回の個人セッション＋6ヶ月ごとのブースターセッションから成る、CBT、食欲焦点化CBT、またはスキーマ療法のいずれかにランダムに割り当てられた[75]。群間に差はなかった。治療後までに、参加者の49%が過食を控え、摂食障害症状の尺度で平均から1標準偏差以内にいた。まだ食欲不振症や過食症の第一選択治療としてスキーマ療法を推奨するわけではないが、これらの研究は、スキーマ療法が過食および診断横断的な摂食障害症状を改善するために使用される可能性があることを示唆している。特に、第一選択のエビデンスに基づいた治療が限られた成功で最初に試された場合に。

その他の応用

研究は、無数の懸念に対するスキーマ療法の応用を探求し続けている。モータディジャファリ、アシャイェリ、バニシ[76]は、月経前不快気分障害を持つイラン人女性を対象に、10回×2時間の集団スキーマ療法介入を無治療対照群と比較し、スキーマ療法群で生活の質が改善し、苦痛が減少したことを見出した。ナメニ、サーダート、アフシャール、アスカラバディ[77]は、イランで離婚を求める女性（その国では比較的新しい機会であったが、追加の課題をもたらした）を対象に、週1回2時間の集団スキーマ療法プログラム11セッション＋TAU（33セッションのカウンセリング）をTAUのみと比較した。スキーマ療法プログラムは、レジリエンス（ハーディネス）と分化の改善、そして他者との関係を維持しながら自己のアイデンティティのバランスをとる能力の改善と関連していた。
読者が自身の仕事にスキーマ療法を適用する際の注意点
精神療法の治療アウトカム研究を実施することは、費用がかかり、労働集約的な作業である。スキーマ療法の研究者は、重篤な集団を対象に、集中的に、そして長期間にわたって取り組む点で特に英雄的である。達成されたアウトカムは本当に勇気づけられるものであり、伝統的に「治療抵抗性」と見なされてきたクライアントにサービスを提供するための楽観主義と方向性を臨床家に提供している。この進歩にもかかわらず、我々の経験では、新しい精神療法アプローチを学ぶ臨床家は、自分自身だけでなく、世界最高のセラピストの手による最良の介入をもってしても達成できることについて、非現実的な期待を抱くことがある。したがって、読者が期待を管理できるように、スキーマ療法の文献についていくつかの点を強調したい。
臨床家が厳格な適格基準を持つ専門的なサービスで働いていない限り、彼らは見るクライアントに対して多くの体系的な選択を選ぶことができない、あるいはできないかもしれない。ここに記述されているように、ほとんどのスキーマ療法の有効性研究は、ほとんどの精神療法研究で一般的な慣行であるが、双極性障害、精神病性障害、ASPD、解離性同一性障害（DID）、注意欠如・多動性障害（ADHD）、および解毒を必要とする物質使用障害を含む併存疾患を持つ人々を意図的に除外している。ファレルら（2009）[78]では、ランダム化にもかかわらず、スキーマ療法群はベースラインで最近の自殺計画、段階、または試みを持つ人々の割合が低かった。読者がこれらの障害の1つ以上を持つクライアントにスキーマ療法を適用することを検討している場合、厳密に管理された公表済みの研究と同様の改善率を期待することは合理的ではないかもしれない。ギーゼン＝ブルーら[46]では、研究のためにスクリーニングされた人々のうち、適格で参加したのはわずか50.9%であった。ファレルら[78]では、すべての参加者が登録前に6ヶ月間、週1回の外来精神療法を継続し、さらに8ヶ月間、週1回の療法を継続する意思があることが求められた。このような併存疾患が標準である日常の臨床実践でスキーマ療法がどれだけうまく機能するかを理解するためには、これらの複雑なプレゼンテーションに対するスキーマ療法の有効性（厳密に管理された有効性の研究とは対照的に）に関するさらなる研究が必要である。我々の経験では、スキーマ療法を初めて学ぶ臨床家は、既存の介入レパートリーに最も反応しなかったケースロードのクライアントにこの新しいアプローチを適用することに興奮していることが多い。そのようなエネルギーは、そのような「困難なケース」を治療する上で多くの点で有用である可能性が高いが、セラピストはエビデンスの潜在的な限界を認識し、それに応じて期待を調整すべきである。

スキーマとモードの変化がスキーマ療法による精神病理の改善を媒介するというエビデンス

ヤキンら[79]は、バメリスと同僚たち[62]の研究におけるモード頻度の変化とそのアウトカムとの関係を調査した。両方の精神療法にわたり、自己報告による「健康な成人」モードの頻度の増加と、「傷つきやすい子ども」、「衝動的な子ども」、および「回避的な保護者」モードの頻度の減少が、PD病理の改善を前向きに予測した。「健康な成人」モードの増加と「自己称賛者」モードの頻度の減少は、社会的および職業的機能の改善を予測した。スキーマ療法は、「健康な成人」、「傷つきやすい子ども」、「衝動的な子ども」、および「回避的な保護者」モードの頻度を変える上で、COPよりも効果的ではなかった。しかし、スキーマ療法は、「自己称賛者」モードの頻度を減らす上で、そしてひいては社会的および職業的機能を改善する上で、COPよりも効果的であった。重要なことに、「傷つきやすい子ども」モードの頻度の減少と「健康な成人」モードの頻度の増加は、PD病理の減少を前向きに予測したが、PD病理の減少は、「傷つきやすい子ども」モードの頻度の減少と「健康な成人」モードの頻度の増加を前向きに予測しなかった。これらの結果は、スキーマモードが潜在的に重要な治療目標であることを示唆している：不適応モードの減少と適応モードの増加は、現在のスキーマ療法の手法がその頻度を変えるのに特に最適化されているかどうかにかかわらず、精神病理の減少につながった。

スキーマ療法の特定要素の有効性を支持するエビデンス

イメージ再構成法

スキーマ療法の外では、PTSD、うつ病、社交不安、OCD、身体醜形障害を含む様々な状態に対するスタンドアロンの介入として、イメージ再構成法（ImRS）を評価した研究が多数、増加している。そのような19の研究のメタアナリシスでは、治療後の主要な障害の症状に対するImRSの大きな群内効果が見出され（g = 1.22 [1.00, 1.43]）、追跡調査（通常は3ヶ月後）ではさらに大きくなった（g = 1.79 [1.54, 2.03]）[80]。当時、対照条件（待機リスト2件、注意プラセボ3件）を使用した研究は5件のみであったが、この研究群内では、ImRSは依然として大きな群間効果を生み出した（g = 1.00 [0.27, 1.74]）。
このメタアナリシス以降、執筆時点で、少なくともさらに28の研究がImRSの主要なアウトカムへの影響を定量的に評価している。そのうち16件のみがランダム化比較試験であり、これらのうち6件のみが臨床集団を対象としていた。結果は、ほとんどの精神療法研究を反映しており、特定の介入が無治療または待機リスト対照を大きな効果量で上回るが、信頼できる介入と同等のアウトカム変化を生み出す。最近のImRS研究では、信頼できる比較は通常、想像的曝露または認知的再構成のいずれかであった。しかし、ImRSがアウトカムにおいて優れた変化を生み出さないかもしれないが、ImRSが比較介入とは異なるプロセスを介してそのアウトカムを生み出すといういくつかのエビデンスがある。例えば、ImRSまたは認知的再構成の単一セッションの比較では、自己報告尺度に一貫した差はなかったにもかかわらず、ImRSは独自に心拍変動尺度の減少を生み出した[80]。さらに、悪夢の頻度と苦痛を減らすための有効性の研究では、ImRSと想像的曝露は同等に効果的であったが、異なるメカニズムを介して媒介された。ImRSはその効果の半分を悪夢の内容に対する習熟度を高めることを通じて発揮したが、想像的曝露はその効果を感情的耐性を介して発揮した[81]。最後に、ロマーノ、モスコビッチ、ハパート、ライマー、モスコビッチ[82]は、社交不安障害を持つ人々において、これらの介入が標的とする出来事の記憶内の表象に対するImRS、想像的曝露（IE）、および支持的カウンセリングの相対的な影響を調査した。記憶の記述は、3つの介入のいずれかを受けた後、1週間、2週間、および3ヶ月後に構造化面接を介して引き出された。ImRSは出来事に関する肯定的および中立的な詳細の想起のみを強化することが見出されたが、IEは出来事に関する肯定的および否定的な詳細の両方の想起を強化し、支持的カウンセリングは記憶の詳細に影響を与えなかった。さらに、各介入セッションの終わりに、参加者は（介入前に評価された）中核的信念を修正するように求められた。ImRS参加者は、この信念を「更新」する可能性が高かった（すなわち、自分自身または他者に関するより肯定的および／または現実的な新しい声明を生成する）。研究者たちは、ImRSが正確にどのように機能するかを解明し続けているが[81]、新たなエビデンスは、それが単にプラセボ効果を表すものではない、明確な効果を持つことを示唆している。
特に関連性の高い研究は、小児期の性的虐待に関連するPTSDを持つ155人を対象に、週2回提供された12回の90分セッションの眼球運動による脱感作と再処理法（EMDR）をImRSと比較した大規模なランダム化比較試験であった[83]。両条件とも、主要なアウトカム（PTSD症状）において8週間後に同等の大きな改善（d = 1.7）をもたらし、これは1年後の追跡調査でも維持され、脱落率は非常に低かった（7.7%）。EMDRが少し早く効果を発揮し、ImRSが1年後の追跡調査時点で優れているという有意でない傾向があり、2つのトラウマ処理法が別々のメカニズムを通じて機能する可能性があることを示唆している。この研究に基づくさらなる分析が現在進行中であり、変化のメカニズムと改善の予測因子を比較している。これまでのエビデンスに基づくと、ImRSはPTSDの確立された治療法（例：持続的曝露法やEMDR）と非常によく比較される。
最後に強調する価値のある研究は、症状の重症度とそれらを治療するための実証的に支持された介入の乏しさを考えると、トラウマティックな出来事にテーマ的に関連する幻聴を経験したPTSDを持つ12人の個人を対象とした、パウリク、スティール、アルンツ[84]によるケースシリーズである。参加者は、日常の民間診療におけるImRSの8セッションを含む10セッションの介入を受け、声の苦痛と頻度、およびトラウマの侵入において有意な平均減少を達成した。重要なことに、サンプルのほとんどが精神病性障害（例：統合失調症、統合失調感情障害）の診断基準を満たしていた。この研究は、この集団に対するImRSの受容性と潜在的な有効性に関する初期のエビデンスを提供する。

セラピスト主導 vs. クライアント主導の再構成に関するエビデンス
ImRSにおいてスキーマ療法家が直面する可能性のある決定の1つは、クライアントに、スキーマに関連する記憶の中で、現在の自分自身が過去の自分を保護し慰めるために介入することを想像するように頼むか、あるいは第三者のヘルパーが過去の自分を保護するために介入することを想像するように頼むかである（概要については、第8章：スキーマの癒しのための介入戦略3：体験的技法を参照）。現在、臨床クライアントを参加者として用いた研究はないが、最近のアナログ研究が参考になるかもしれない。大学生がトラウマ的な映画のクリップに曝露され、その後ランダムに（1）ImRS-A（嫌悪的な映画のシーンで加害者を無力化し、被害者を救うために自分自身が介入することを想像するように教えられた）、（2）ImRS-P（信頼できる他者が加害者を無力化し、被害者を助けるために介入することを想像するように教えられた）、（3）イメージリハーサル（嫌悪的な映画のシーンを思い出すように頼まれた）、および（4）無介入対照のいずれかに割り当てられた。両方のImRS条件は、嫌悪的な映画のシーンを再想像するよりも苦痛が少なく、受動的な形式（ImRS-P）は能動的な形式（ImRS-A）よりも苦痛が少なかった。しかし、ImRS-A条件のみが肯定的な情動の増加と関連していた[85]。ImRS条件間で参加者の自己効力感のレベルに差がなかったことは注目に値する。全体として、この知見は、クライアントを最初のImRSのステップとして第三者のヘルパーを想像するように導くという、一般的なスキーマ療法の実践を支持する。なぜなら、それはより簡単なタスクだからである。しかし、ImRS演習内で主体性をクライアントに移すことの付加的な価値も支持する。

チェアワーク演習

伝統的なカウンセリング対話ではなくチェアワークを使用する根拠の一部は、スキーマ（思考と感情）の活性化を強めることであり、それが今度は明示的および暗示的な記憶システムの両方でより大きなスキーマ変化につながると考えられている[86]。これらの考えに対するいくつかの支持は、学生[87]と臨床クライアント[88, 89]を対象とした初期の小規模なランダム化試験から得られた。これらの試験では、二脚対話による内的葛藤の探求が、共感的カウンセリングよりも深い感情と視点の転換につながった。感情の強さはまた、コンパッション・フォーカスト・セラピーに関する最近の質的研究における参加者のチェアワーク体験の主要なテーマでもあった[90]。二脚意思決定対話または他のCBT戦略のいずれかの単一セッションが比較された場合、主要なアウトカム尺度（例：Conoley, Conoley, McConnell, and Kimzey [91]）において同等の改善が見られたが、チェアワークへの追加的な利益は一貫していなかった。例えば、グリーンバーグとクラーク[87]は、二脚対話が問題解決療法よりも両価性の減少を大きく生み出すことを見出した。トラクセル、フェラーリ、ホルトフォース[92]は、優柔不断さに差は見られなかったが、チェアワークが決定キューブ課題よりも高い自己報告および観察者評価の感情活性化を生み出すことを見出した。ImRSと比較して、スタンドアロンの手順としてのチェアワークの評価は比較的少なく、我々が知る限りメタアナリシスはない。
チェアワークの有効性に関するさらなるエビデンスの源は、感情焦点化療法（EFT）を評価した研究から得られる。EFTで使用される主要な二脚対話の1つは、「批判者」と「批判された自己」との間のものである。初期の研究では、チェアワークを通じて内的葛藤を解決した参加者の特徴として、「批判者」部分の「軟化」を示した人々を特定した。批判者部分は、批判された部分に説教することから、自身の感情を記述し、批判された部分と同様の深さの経験を共有し、そして共感、自己への思いやり、および相互理解の議論へと変化した[93]。解決を経験した人々は、そうでなかった人々よりも優柔不断さを改善し、目標とする愁訴においてより多くの進歩を遂げた[94]。多重ベースライン研究では、二脚の「批判者-批判された自己」対話の5セッションのフェーズが、ベースラインフェーズよりも不安および抑うつ症状においてより多くの変化と関連していた[95]。大うつ病性障害を持つ人々を対象とした研究では、人々は16週間のプロセス体験療法（PET、かなりの量のチェアワークを含んでいたEFTの前身）またはCBTのいずれかを受けるようにランダムに割り当てられた[96]。両群ともすべてのアウトカムで同等の改善を経験したが、PET群は対人関係の問題において有意に大きな減少を達成した。
小児期の性的虐待によるトラウマ症状を持つクライアントに対して、EFTはしばしばクライアントと加害者（空の椅子にいる）との間の二脚対話を用いる。クライアントは、トラウマ的な出来事とその結果についての自分の考えや感情を、直接加害者に表明するように促される。グリーンバーグとマルコム[97]は、小児期の虐待および／または対人関係の問題に対してEFTのコースを完了した人々を研究し、チェア対話を通じて満たされないニーズを表現できたクライアントは、そうでなかったクライアントよりも、全般的な精神病理および対人関係の問題において大きな減少を達成したことを見出した。パイヴィオ、ハリー、チャギジョルギス、ホール、ラルストン[98]は、EFTの2つの形式（平均17セッション）を比較した。1つは加害者と対決するチェア対話を含み、もう1つは単にクライアントの感情と意味を共感的カウンセリングを介して探求することによってトラウマ的な出来事の結果に対処した。群間でトラウマ症状の変化に有意差はなかったが、加害者と対決するチェアワークを含む群の方が、共感的カウンセリングのみの群（7%）よりも脱落率が高かった（20%）。
この研究がスキーマ療法に与える含意は、EFTにおけるチェア対話の使用がスキーマ療法での使用とは重要な点で異なることを考えると、おそらく控えめなものである。それにもかかわらず、スキーマ療法家は、変化をもたらす手段としてのチェアワークの使用が、少なくともいくつかの実証的精査を受けていることを確信できる。チェアワークがより大きな感情活性化を達成するというエビデンスがあり、これはスキーマ療法におけるその意図された目的、すなわち回避的なコーピングモードを迂回することである。認知的変化の手段として、チェアワークは、より「合理的な」認知的再構成法と少なくとも同等に機能するように思われる。この初期の研究はまた、この構成要素の利益が、スキーマ療法家がそれらを使用せざるを得ないと感じるほど profound（深遠）ではないことも示唆しているが、パイヴィオと同僚たち[98]の研究は、感情的刺激をあまりに積極的に追求することにはリスクがあるといういくつかの注意を促している。これらのチェアワーク研究のいずれも、DSMパーソナリティ障害の診断を評価していないことに注意すべきである。今日まで、重篤な精神障害（例：BPD）のケースにおけるチェアワークの安全性と有効性のエビデンスは、スタンドアロンまたは分解されたデザインではなく、スキーマ療法の完全な統合コースの評価から得られている。

結びの言葉

本章では、これまでのスキーマ療法の理論と治療を支持する研究の概要を提供することを目指した。スキーマ療法の有効性に関する最も強力なエビデデンスは、パーソナリティ障害、特にBPDの治療に関するものであるが、他の様々な状態、特にCBTに反応しなかった場合（例：摂食障害、PTSDに対するImRS）におけるその使用については予備的な支持がある。ここでレビューされたエビデンスが、スキーマ療法家に基本的な理論と治療モデルに対する自信、そしてスキーマ療法がこれまで最も有用であることが証明されたプレゼンテーションに関する知識を与え、同時に、まだエビデンスベースによって十分に代表されていないケースに対する現実的な境界と期待を提供することを願う。

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