ここは臨床で一番「言葉の選び方」が効く場面です。
結論から言うと：
👉 自傷そのものを止めようとするよりも、「自傷に至る流れ」を分解して介入する
👉 ACT的には“衝動と距離を取り、価値に戻す”／TFP的には“関係の中で起きていることを言語化する”
その上で、実際に使える逐語を流れで出します。
■ ケース
患者：
「昨日リストカットしました。もうどうでもよくなって」
■ ① まずは評価ではなく受容
医師：
「そうだったんですね。
かなりしんどい状態だったんだと思います」
👉 ポイント
- 良し悪しを言わない
- 行為の背景に入る
■ ② 行為の“機能”を探る（超重要）
医師：
「その直前って、
どんな感じでしたか？」
さらに：
医師：
「切ることで、
何が少し変わりましたか？」
👉 ここでよく出るもの：
- 感情の鎮静
- 現実感の回復
- 自己罰
- 空虚の埋め
👉 自傷＝調整行動として理解する
■ ③ 衝動の分離（ACT）
医師：
「そのとき、
“切りたい”っていう衝動が強く来た感じですか？」
医師：
「“切りたい衝動が来ている”って言い方だと、
少し違って感じますか？」
👉 行為＝自分 → 衝動が来ている に変換
■ ④ 時間軸を入れる（重要）
医師：
「その衝動って、
ピークはどれくらい続きましたか？」
👉 ポイント
- 衝動は波であると体験させる
- 永続感を崩す
■ ⑤ “間”を作る提案
医師：
「もし次に同じくらい強い衝動が来たときに、
“5分だけ何もしないで様子を見る”っていうのは、
できそうですか？」
👉 ポイント
- 禁止ではない
- 遅延（delay）
■ ⑥ 代替行動（ただし押しつけない）
医師：
「その間に、
少しだけ衝動をやり過ごせる方法って、
何かありそうですか？」
例（患者から出させる）：
- 冷たい水
- 手を握る
- 音楽
👉 患者主体
■ ⑦ 価値への接続（ここがACT）
医師：
「その衝動がある中でも、
本当はどういうふうに過ごしたいとか、
どんな関係を大事にしたいってありますか？」
👉 例
「壊したくない」
医師：
「“壊したくない”って大事なんですね。
その方向に、
ほんの少しでも近づく行動って何がありそうですか？」
■ ⑧ TFP的介入（関係が絡む場合）
患者：
「どうせ先生もどうでもいいんでしょ」
医師：
「いまこの場で、
私が“どうでもいい存在”に感じられているんですね」
👉 さらに：
医師：
「そう感じると、
自分を傷つけたくなる流れもつながっていそうですね」
👉 関係 → 自傷の連鎖を言語化
■ ■ 臨床での最重要ポイント
■ ① 自傷を否定しない
👉 機能があるから起きている
■ ② いきなりやめさせない
👉 代替がないと悪化
■ ③ 衝動と自己を分ける
👉 ACTの核心
■ ④ 行動を小さくする
👉 0 or 100を崩す
■ よくあるNG逐語
❌「もうやめましょう」
❌「危ないからダメです」
❌「なぜそんなことをしたの？」
👉 羞恥・防衛・断絶
■ 一番効く一言
「やりたくなる理由がちゃんとあると思うんです」
■ あなた向けに一段深く
自傷は：
- affect regulation
- self-object調整
- 関係の表現
👉 ACTは「距離」
👉 TFPは「意味」
■ まとめ
- 自傷＝問題行動ではなく調整行動
- 衝動を分離する（ACT）
- 関係を言語化する（TFP）
- 行動を微小化する
■ 最後の一行
👉 「やめさせる」のではなく、「別の選択肢を増やす」
必要なら：
👉 自傷が止まらない重症例（入院レベル）の対応
👉 解離が強いケースでの違い
さらに臨床的に深いところまでいけます
