第1章21世紀の精神療法入門

第一部分：学習目標・この科学と職業の進化・心理療法の歴史的基盤

第1章

21世紀の精神療法入門

Frank Dumont

部分の総和の中には、部分しかない（ウォレス・スティーヴンス、2011）。しかし部分の産物の中にこそ、人格を見出すことができる。 Frank Dumont 提供

他者とは、われわれが自己の精神を読むためのレンズである。 ラルフ・ウォルドー・エマーソン（1850）

心理療法は、実質的な行動変容をもたらす限りにおいて、ニューロン水準での遺伝子発現の変化を通じてその効果を達成するように見える。 エリック・カンデル（1996）

学習目標

1 ライプニッツ以降、心理療法がいかにして21世紀の科学と職業へと発展したかを学ぶ――潜在意識の研究、実験室ベースの有機的研究、臨床心理士、有機的アプローチと学派的アプローチの衝突、そして経験主義者たちの台頭。

2 精神保健の精神主義的アプローチに対して、新興の生物科学がいかなる影響を与えてきたかを検討する。

3 環境的事象のコントロールが治療的にゲノムを変容させうることを学び、神経科学が将来の心理療法に与える影響を探る。

4 グローバル化、心理学の土着化、異文化間カウンセリングについての変化する見方を理解する。

5 経験的根拠に基づく治療における断層線を探る――芸術対科学という問題。

6 心理療法のマニュアル化とその限界を検討する。

7 統合主義的・学際的な衝動が将来の実践にいかに影響するかを探る。

8 誰が治療を行えるか、また個人的・制度的にいかなる制約が課されるかを検討する。

この科学と職業の進化　〔学習目標1〕

『現代の精神療法』のこの新版は、徹底的に改訂された経験に基づく多様な心理療法を概観するものである。各療法は、人間についてのひとつの見方と、感情的苦痛および付随する行動的・認知的問題――人々が助けを求める動機となるもの――に対処するための固有の治療手続きの一群とを提示している。本書の11版を通じてその発展を辿り、各療法を支える人格発展の諸理論を振り返ってみると、理論の半減期がますます短くなってきていることは明らかである。精神療法の学派全体が劇的な変化を遂げてきた――変化の速いものも遅いものもあれば、ほぼ消滅したものもある（例：交流分析）。精神保健に対する、新たにそして次第により統合的なアプローチが提示されてきた。強固な歴史的基盤の上に構築されているとはいえ、これらの新しいモダリティは、1960年代や70年代の精神療法家の目にも、斬新、もしくは奇異に映ることだろう。

ここに提示されたすべての療法の構造、およびその学際性と臨床的有効性は、前版以降も向上し続けてきた。しかしこの文脈において、われわれは遺憾ながら、受容とコミットメント療法（ACT）（例：Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011）や、Marsha M. Linehanが部分的に開発した弁証法的行動療法（DBT）（例：Dimeff & Linehan, 2001）のような、広く実践され定評のある治療法が、スペースと入手可能性の制約から省略されていることを申し添えねばならない。読者にはぜひこれらを学んでいただきたい。第2章「精神力動的精神療法」は、フロイトおよびユング的図式の進化した21世紀的形態を提示する。これらは、そこから派生するクライン派その他の分析的諸療法の豊饒なマトリックスとして機能し続けている。他のすべての章も同様に改訂されている。スペースの制約がなければ追加すべき価値のある、有効な精神療法がなお含まれていないことを遺憾とする。

心理療法の歴史的基盤

われわれの職業が向かう先を理解するためには、心理療法が歴史的に西洋でどのように始まり、行動と認知に関する科学的・文化的視点の継続的なグローバル統合によってどのように変容してきたかを知る必要がある。この歴史については本節で簡潔に触れる。

記録された歴史の起源から、人間は自分たちを苦しめてきた精神障害を癒す手段を求めてきた。シャーマニズム的社会に見られる儀礼的な癒しの儀式のような治療法のいくつかは、明らかに非科学的であり――ただし、そのゆえに必ずしも無効であるとは言えないが――現在もそうであり続けている。キリスト教以前の、東地中海地方の神殿に似た「アスクレペイア」やその他の療養施設は、宗教哲学的な講義、瞑想、安静を用いて、世俗的な医学と競い合い、心理的障害を和らげあるいは治癒しようとした。その中で働いていたヒポクラテスは、心理生理学的治療の世俗的流れにあって、ユーモアに基づく四因子人格理論を西洋科学にもたらした（Dumont, 2016）。このパラダイムはその後、ハンス・アイゼンクおよび過去一世紀の他の心理学者たちによって再確認・支持されてきた。

経験的調査によって、ヘレニズム時代の医師たちは、脳が知識と学習の座であるのみならず、抑うつ、せん妄、狂気の源でもあることを理解していた。ヒポクラテス自身が書いている――「人は、脳以外の何ものからでもなく、喜び、悦び、笑い、スポーツ、そして悲しみ、悲嘆、落胆、嘆きが生じることを知るべきである……そして同じ器官によって、われわれは狂気となりせん妄に陥り、恐れと恐怖がわれわれを襲い……われわれが脳の健全でないときに受けるすべての苦難は脳から生じる」

〔第一部分・了。第二部分へ続く〕

第二部分：無意識・メスメルとショーペンハウアー・19世紀の科学

無意識

根源的な構成概念

本書のいくつかの章において、「無意識」という構成概念が重要な役割を果たしていることを読者は気づくであろう。数千年前にヘレニズムの人々によって検討・論議されていたとはいえ、無意識はまた、19世紀に西洋で生まれた心理療法の中でも重要な構成概念であった。無意識の科学的研究は、著名な万能学者ゴットフリート・ヴィルヘルム・ライプニッツ（1646–1716）から始まったと一般に考えられている。ライプニッツは日常生活における潜在的知覚の役割を研究し（そして無意識的精神活動において働く力を表すためにダイナミックという用語を造った）。彼の無意識の研究はヨハン・フリードリヒ・ヘルバルト（1776–1841）によって引き継がれた。ヘルバルトは意識と無意識の間における記憶の移行を数学的に定式化しようとした。彼は、不和な観念が互いを抑圧・排斥するように、潜在的な観念が意識へのアクセスを巡って競い合うことを示唆した。関連した観念は互いを意識に引き込む（あるいは互いを無意識の領域へと引きずり込む）。ライプニッツとヘルバルトは、無意識の理解を自らの仕事に重要であると考えた17世紀・18世紀の科学者の典型的な例である（Whyte, 1960）。

精神は決して眠らず、様々な潜在的水準で絶え間なく活動し、自己が認知する問題や欲求の解決を常に追求しているという証拠が蓄積されている。その生き生きとした例として、実際にその問題について考えていないときになされる偉大な発見がある。例えば、偉大な20世紀の数学者アンリ・ポアンカレは、休暇地へ向かうトラムに乗り込もうとした瞬間、彼（および世界）を悩ませていた数学的問題の解が、（準備の整った）彼の精神に突然浮かんだことで有名である。ごく最近では、製薬産業の引退したドイツ人統計家トーマス・ロイエンが、歯を磨いていたときに同様の啓示を得た。ガウス相関不等式定理に対する驚くべき単純な解が、告知なしに現れたのである。（学生はT. Royen, 2014にて証明をダウンロードでき、Wikipediaウェブサイトで他の重要な参考文献にアクセスできる。）このような活動は、われわれの個人的な生活のより平凡な領域においても生じる。

メスメルとショーペンハウアー

19世紀前半における最も影響力ある独創的な思想家の二人は、フランツ・アントン・メスメル（1734–1815）とアルトゥル・ショーペンハウアー（1788–1860）であった。彼らの影響は、ピエール・ジャネ、ジークムント・フロイト、アルフレッド・アドラー、カール・グスタフ・ユングという本格的な体系へと発展した精神医学文献の中に見ることができる。ノーベル賞受賞者のトーマス・マンは、フロイトを読むと、実際にはショーペンハウアーを後の語法で翻訳したものを読んでいるような奇妙な感覚を覚えたと述べている（Ellenberger, 1970, p. 209）。同様の言明は他の体系構築者の多くについても可能であろう。

催眠療法の先駆者として、メスメルとその弟子たちは、啓蒙主義以前のヨーロッパを支配していた祓魔師の伝統を効果的に失墜させた（Leahey, 2000, pp. 216–218）。メスメル的体系に多くの根拠のない仮説が含まれているとしても、それはメスメルにまで遡ることのできる「治療における治療者と患者の間のラポールが重要である」という原則を跡付けられるという事実を損なうものではない。彼はまた、行動を形成する無意識の影響、治療者の個人的資質の影響、障害の自然寛解、記憶の選択的・推論的機能（後に1861年のヘルムホルツによって再確認）、治療手続きに対する患者の信頼の重要性、その他われわれの現在の治療的兵器庫における共通因子についても強調した。

19世紀には、精神の働きに関する三つの異なる調査の流れが生まれた。これらの流れへの貢献者は、（1）系統的な実験台に立つ経験主義者、（2）自然哲学者、（3）臨床研究者であった。これらの調査から多くの心理療法が派生した。

19世紀の心理療法関連科学

自然科学的経験主義者

グスタフ・T・フェヒナー（1801–1887）やヘルマン・フォン・ヘルムホルツ（1821–1894）のような19世紀の最も偉大な科学者の何人かは、認知科学の領域で先駆的研究を行った。フェヒナーの仕事はヘルバルトの研究に重なり合っていた。フェヒナーは覚醒状態と睡眠状態のいわゆる「劇場」の区別――とりわけ夢の状態――から研究を始めた。無意識が精神の一領域として存在することは、教育を受けていない農場労働者にさえ明らかであった。記憶を思い出そうとして成功した経験のある者なら誰でも、自分が常に容易に接近できるわけではない知識を保持していることを知っていた。この知識はどこかに宿らねばならない。1850年代後半の心理物理学実験において、フェヒナーは、心的刺激が無意識から完全な覚知へと閾値を越えるために必要な強度――今日では作業記憶と呼ばれるもの――と、その結果生じる知覚の強度を測定しようとした。フェヒナーの研究はヨーロッパ全土に反響をもたらし、読者は本書の章だけでなくフロイトの著作においても、またゲシュタルト派や（ミルトン・H・）エリクソン派の無数の現代理論家・実践家の著作においても、知らず知らずのうちに彼の知見に共鳴するだろう。

1861年にヘルムホルツは、別の実験主義者として、「無意識的推論」の現象を「発見」した。彼はそれを「対象について過去の経験が教えてくれることの瞬時の、かつ無意識的な再構成の一種」と捉えた（Ellenberger, 1970, p. 313）。この考え方は、ダニエル・カーネマンによる人気のある影響力のある著書『ファスト＆スロー』（2011）において現代的な装いを与えられている。ヴィルヘルム・グリージンガー、ヨアンネス・フォン・ミュラーをはじめ多くのこのような実験主義者や脳科学者たちが、19世紀のウィーン、ベルリン、ハイデルベルク、テュービンゲン、ライプツィヒ、その他のドイツ語圏の大学・研究所の学術的場面を支配し、後の精神力動主義者たちの仕事に浸透した多くの貢献をなした。

これらの実験室ベースの科学者たちの精神と方法はヨーロッパ全土に反響し、大部分において「有機論的伝統」として知られるものを構成した――これは心的精神主義の伝統と対照をなすアプローチである。フロイトの恩師の何人か、たとえばエルンスト・ブリュッケ（1819–1892）やテオドール・マイネルト（1833–1892）も有機論者であった。有機論者たちは一世紀を通じて精神障害の解決策を懸命に探し求めたが、20世紀の境目において、エミール・クレペリンはついに敗北を認め、50年間の実験台上での作業が精神障害の理解や治癒のための医学にほとんど道具を与えなかったと認めた（Shorter, 1997, pp. 103, 328）。

クレペリンは関心を疾患の分類へと向け、それらを綿密に記述し、経過を図式化し、継続的予後のベンチマークを確立した――こうして副産物として、現代の診断・統計マニュアル（DSM）のパラダイムを生み出した。クレペリンの見解は、精神疾患に対しては心理学的アプローチのみが有効であると主張したい人々に好機をもたらした。それ以降、19世紀後半の金管楽器を用いた方法論者や経験主義的夢研究者たちの仕事はすべて、心理哲学的臨床家たちの影響と比較すると、重要性において色あせることとなった。

〔第二部分・了。第三部分へ続く〕

第三部分：心理学的哲学者・臨床研究者・生物科学の影響

心理学的哲学者

自然の哲学者たちは、以下の章に記述された心理療法の発展に対して、実験室ベースの科学者たちよりもはるかに大きな長期的影響を与えた。これらの哲学者たちは、歴史的にシラーやゲーテを育んだ思想の学派と同じ流れの中に位置付けることができる。彼らは哲学的意味でのロマン主義者であり、自然、美、故郷、感情、精神の生、そしてもちろん最も謎めいた精神の側面である無意識に強く根差していた。アルトゥル・ショーペンハウアー、カール・グスタフ・カールス、そしてエドゥアルト・フォン・ハルトマンは、このグループの中で最も注目すべき人物であった。

ショーペンハウアーは1819年に『意志と表象としての世界』を発表した。世に広まるや、この西洋の正典における傑作は、世代を超えた心理学的研究者たちに思想的糧を提供した。とりわけ、19世紀の歴史的学派である自然哲学に染め上げられた心理学者たちを鼓舞した。彼らは、当時流行していた障害――今日では重大な精神障害に分類されるものも含む――の治療に際して、非哲学的な方法を採用する（あるいはそれに甘んじる）ようになっていた。ショーペンハウアーの著書は大部分において人間の性と無意識の領域に関する論考であった。彼の主要な議論は、われわれが知っていることに気づかず、またわれわれが盲目的で非合理的な力によって大部分突き動かされているというものであった。彼の非合理主義的・汎性的な人間行動と精神活動についての見方は、決定論的であると同時に悲観主義的でもあった（Ellenbergerの1970年の分析、pp. 208–210を参照）。ショーペンハウアーの思想は後の多くの思想家の心理学に影響を与え、その中でも特にフリードリヒ・ニーチェとジークムント・フロイトは無視できない。

カール・グスタフ・カールス（1789–1869）はショーペンハウアーの同時代人であり、今日ではほとんど読まれていない。しかし彼は、無意識に関する初期の洗練されたスキーマを発展させたがゆえに、心理療法の書においてとくに取り上げる価値がある（Ellenberger, 1970, pp. 202–210を参照）。カールスは、無意識にはいくつかの水準があると推測した。人間が互いに交流するとき、彼らは無意識的・意識的精神の様々な領域において同時にそれを行っている。臨床において、患者と治療者が仕事をしている時、各人の意識は相手の無意識と意識に語りかける。さらに、各人の無意識は、二者的な相手の意識にも無意識にも語りかける。双方は、両参加者が気づいていないパラ言語的、非言語的、有機的、情動的様式において同時に互いにコミュニケーションしている。こうして、治療者と患者の双方は、意図的であれなかれ、転移と逆転移に関与する（Dumont & Fitzpatrick, 2001を参照）。非線形的なメッセージが体系的にかつ同時にあらゆる方向へと放射される。治療者の転移は、カールスが教えたように、治療者と患者が初めて挨拶を交わす時点でさえ、無意識の水準において生じている。枕元の会話も大規模な集会も、無意識のうちにそのような深く根付いた感情的共鳴を呼び起こす。臨床的精神療法的関係もまたそうである。

ショーペンハウアーとカールスの著作は、フォン・ハルトマンとニーチェの影響力ある暗黙的認知に関する著作のための認識論的舞台を整えた。彼らはそれが人々の日々の無反省的行動を突き動かしていると信じた。ニーチェは、われわれが意識的に考えていることは「無意識の、おそらく

〔ニーチェの節、続き〕

知り得ないが、感じられたテキストへの多かれ少なかれ幻想的な注釈」であると断言した（Ellenbergerにて引用、1970, p. 273）。ニーチェは、自己欺瞞、昇華、抑圧、良心、「神経症的」罪悪感という概念を発展させた。彼の見解では、人間は互いに嘘をつく以上に自分自身に嘘をつく。冷笑的であることに秀でたニーチェは、あらゆる不満は一つの告発であり、行動上の欠陥や性格上の欠点の告白は重大な個人的失敗を隠蔽するための策略であると信じた。要するに彼は、人間が自己のペルソナと自己イメージを飾り立てるために用いる多くの防衛機制を暴露した。体系を欠いた格言的なやり方ではあるが、ニーチェは20世紀の人格論と心理療法に長い影を落とした。

臨床研究者

19世紀の萌芽期にある臨床心理学において、多くの才能ある臨床家たちが、人格と心理療法の両理論の発展に対して含意を持つ発見と革新を臨床実践の中でなし遂げた。著名な催眠療法家アンブロワーズ・リエボーのような謙虚な実践家もいた。また、その犯罪学、精神医学、神経学における仕事がジャン＝マルタン・シャルコーの賞賛を勝ち取ったモーリッツ・ベネディクト（1835–1920）のような偉大な学者もいた。ベネディクトは病原的秘密を探し出し臨床的に浄化するという有用な概念を発展させたが、この実践をユングは後に分析的心理療法の本質的要素とした。テオドール・フルールノワ、ヨーゼフ・ブロイアー、オーギュスト・フォレル、オイゲン・ブロイラー、ポール・デュボワ（レイモンド・コルシーニが深く敬愛した）、ジークムント・フロイト、ピエール・ジャネ、アドルフ・マイヤー、カール・グスタフ・ユング、アルフレッド・アドラーは皆、心理療法の科学に重要な貢献をなした。彼らの貢献の多くは有効期限を過ぎているが、彼らの知見と体系の無数の派生物は、現在の臨床心理療法や他の心理学的分野において跡付けることができる。彼らの思考の証拠は本書の様々な章を通じて見出すことができる。

本書の第2章から第15章は、それらに先行した理論と実践に対する科学的に認められた進歩を表している。現在の主要な心理療法がすべてそうであるように、それぞれは先に述べた歴史的マトリックスから大なり小なり生まれてきた。例えばマインドフルネスの治療的実践は、近東・中東の古代の伝統に根差す多くの瞑想的な生き方、ギリシャのアスクレペイアに由来するもの、日本の思索観のように西洋でより最近広まったものに遡ることができる。現在何をしているか、何を経験しているかに焦点を当てるこの世界への姿勢はマルチタスキングを好まない。

生物科学が心理療法に与える影響　〔学習目標2〕

患者¹が新たな観念を学ぶとき――それが真実であれ、偽りであれ、あるいは単に偏っていようとも、そして診療室においてであれ日常生活の過程においてであれ――脳の同時的な変容が生じる（LeDoux のSynaptic Self, 2002を参照）。われわれが環境と接するたびに、われわれの内部で、とりわけ神経機能において変化が起こる。技能や観念がいったん真に学習され恒久的な貯蔵庫に格納されると、それらを学習解除することは困難、不可能ではないにしても難しい。教育は永続性を意味する。金庫破りや自転車の乗り方のような手続き的技能の解答や技能を教えられた者は、それを学習解除することはできない

¹本章を通じて、私は患者という用語を使用した。この語は語源的に苦しみを意味し、治療を求める人々のほとんどを特徴づける。それは痛みのある状況に耐えることを意味するラテン語動詞の派生語である。本書の第8版において、レイモンド・コルシーニはpatientとclientという用語の専門分野固有の含意に言及した。Rayは前者の用語が医療的文脈に適切であると考え、自分の個人開業においては後者を用いた。

〔第三部分・了。第四部分へ続く〕

第四部分：エピジェネティクス・有機論者と力動論者・進化生物学・文化的要因

エピジェネティクス：神経科学の心理療法への新たな貢献　〔学習目標3〕

重要な著書『神経心理療法――神経科学はいかに有効な心理療法を導くか』（2007）において、故クラウス・グラーベは「心理療法は、実質的な行動変容をもたらす限りにおいて、ニューロン水準での遺伝子発現の変化を通じてその効果を達成するように見える」と述べた（p. 3、Kandel, 1996を引用）。神経科学者の中には、クライアントに過去の生活について反芻させることは、彼らの痛みを伴う記憶やそれに執着する傾向を消去しないと主張する者もいる。逆説的に、これはそれらに関与し記録する神経回路を強化することによって、クライアントをさらに機能不全な過去に埋め込んでしまう可能性がある。しかし、精神力動的治療者の中には、過去を探索することがクライアントのトラウマ的出来事の再解釈と、それを呼び起こす記憶との折り合いを助けることができると信じる者もいる。ただしそのような刺激は、より適応的な行動パターンを教えるものではない。この論争的な問題は、なぜアドラーの未来志向的なアプローチが、過去志向的アプローチと比較して現代のポジティブ心理療法においてこれほど強力な（しかししばしば認められない）足場を得ているかを部分的に説明するかもしれない。有効な治療者は、機能不全的な反芻、有害な行動習慣、不適応な癖を避けることをクライアントに教える。また彼らは、クライアントの幸福と彼らが交流する他者の幸福を促進する社会的、対人的、自律的、技術的技能を発達させることも助ける。

最近の神経科学は、あらゆる学習過程において生じるニューロンの再構造化が、心理療法の核心的目標である行動、情動、精神活動の適応的変化を可能にすることを示した（Dumont, 2009, 2010a, 2010bを参照）。われわれ人間は生涯を通じて、とりわけ長い幼少期において一定の神経可塑性を享受する――これはネオテニーとして知られる発達的現象である。（霊長類の中ではヒトに固有である。）これによって、われわれは深刻な環境的および自己誘発的な害からの救済の余地を与えられている。

われわれの神経感情的システムの可塑性の多くは、エピジェネティックな変化によって達成される（Mukherjee, 2016, passim）。外部的出来事（および「内的ミリュー」のそれらも）は、細胞核内のゲノムに対して作用するタンパク質の合成を可能にすることによって、遺伝子をオンあるいはオフにすることができる。クライアントの生活にわずかな機会と新奇性を導入するだけで、彼らが自己を知覚し経験する仕方に多大な影響を与えうる。われわれは今や、有効な治療者とクライアントが、神経回路を変容させるプラセボに満ちた会話を用い、養育的社会的出来事への暴露を通じて休眠遺伝子の発現をエピジェネティックに引き起こすことによって、望ましい成果を最適化できることを知っている（Güntürkün, 2006; LeDoux, 2002, pp. 260–300を参照）。この補助的な神経論的心理療法の視点は、クライアントの改善の核心にある認知的・感情的変数の創造的探索を可能にする。

文化一般、そして特に直接の家族は、遺伝的イネーブラーとして機能する。メルロー＝ポンティ（Bourgeois, 2003, p. 370）とアントニオ・ダマシオ（1994, pp. 205–212）の双方が想起させるように、文化は身体に堆積し、われわれの中枢神経系に浸透している。エピジェネティックな効果は良くも悪くも作用しうる――ある人がどれほど豊かで良性な文化にアクセスできるかに依存する。要するに、われわれの存在の仕方と成長の可能性を共同構築する有機的なものと

環境的なものの複雑な生物文化的マトリックスがある（Baltes, Reuter-Lorenz, & Rösler, 2006）。LeDoux（2002）がわれわれに思い起こさせるように、「われわれは組み立てられた状態で生まれるのではない。生によって接合される。」

シッダールタ・ムカジー（2016）はこの環境的出来事と休眠遺伝子発現の相互作用について先端的な視点を提供している（pp. 393–410）。「偶然的出来事――怪我、感染、その特定の夜想曲の不思議なトリル、パリでのあの特定のマドレーヌの香り」は、すべてゲノムに影響を及ぼす。「遺伝子はこれらの出来事に応じてオンとオフに切り替えられ、エピジェネティックなマークは徐々にエピゲノムに積み重ねられる」（p. 403）。本書の諸章に説明されたいくつかの治療手続きは、部分的にこの複雑なマトリックスから派生している。クライアントがセッションを後にし、挑戦的な環境の喧噪に再び入っていくときに起こることは、セッション内で起こることと同じくらい大きな影響をクライアントに与えうる。治療はそのセッション後の経験をプログラムすることに焦点を当てる必要がある。

有機論者と力動論者：衝突する立場

これらの命題に潜む文化的対立の可能性を読者はすぐに認識するだろう。しかし対立は必要でも有益でもない。進化的、神経科学的、社会文化的アプローチを統合した、人間の間の密接な関係を理解するための最近の著書（Gillath, Adams, & Kunkel, 2012）は、人間性の研究に向けた多様なアプローチを統合する良いモデルを提供している。環境論者と有機論者、精神薬理学者と精神力動主義者、行動遺伝学者と認知行動療法家の間の古くからの緊張は、いかなる瞬間にも作用している多くの変数の体系的統合を通じて解消されうる。実際、そのような統合は必要である。なぜなら、クライアントの治療において有機的または環境的変数を無視することは、その人全体の本質的側面を軽視することになるからである。神経科学がわれわれを根本的な還元主義の道へと導いているという懸念は慎重に検討されてきたが、最近の研究の光の下では、それはある程度緩和されている（Schwartz, Lilienfeld, Meca, & Sauvigné, 2016）。他方、あらゆる感情障害を、それをもたらした変数の因果的連鎖に有機性が存在しないかのように扱うことは、大部分払拭された古い誤りである。

この誤りの一例は、患者の服薬歴を無視することである。本書の最終章において、ケネス・ポープとダニー・ウェディング（2019）は、向精神薬を服用している患者の経過観察を怠ることに内在する危険を論じている。患者は薬理学的に指導され、セッション間の体験を綿密に追跡される必要がある。心理学的目的のための投薬は、あらかじめ設定された臨床目標と進捗の誠実な継続的評価を必要とする。グラーベ（2007）は次のように述べた：

神経科学的観点から、人の体験の同時的かつ標的を絞った変容と調整されていない精神薬理学的治療は正当化されない。患者の同時的体験に対する責任を引き受けることなく向精神薬を処方するという広範な慣行は、神経科学的観点から、同様に無責任である……専門的かつ有能な治療を受けている患者の生活体験の構造化なしに薬物療法を単独で用いることは正当化されない……（pp. 5–6）

養育は本性によって深く形成される。実際、ロバート・プロミンとアヴシャロム・カスピ（1999）が示唆したように、われわれはわれわれを形成するまさにその環境を求めるよう遺伝的に駆動されているかもしれない。ネストラー（2011）はわれわれに思い起こさせる。「リラックスした養育的な母親に育てられた〔マウスの〕子は、そのような養育を奪われた子よりもストレスに対して耐性が高い」。養育はゲノム内の抑制性メチル基を溶かし「動物をより落ち着かせる」（p. 82）。彼は、「発達と成人期を通じて環境と様々な体験への暴露が

進化生物学と行動遺伝学

神経科学は、心理療法に対して含意を持つ知見を提供する唯一の生物学的研究分野ではない。進化心理学は行動遺伝学の分野と密接に関連しており、治療者が理解する必要のある気質的特性の多くをさらに明らかにするだろう。この分野は、治療者が将来発展させる必要のある治療的モダリティに影響を与えるだろう。さらにそれは、ヒトゲノムと、その複雑な転写の生物心理社会的規則性への焦点を当て、一生の過程で生じる。人類学者は、進化した単形性遺伝子の産物である少なくとも400の普遍的行動特性を発見した。これはわれわれが従来想像していた以上のものであり（Brown, 1991を参照）、われわれのすべての療法を正当化する文化的相対主義に対していくつかの制約を課す。

スティーブン・ピンカー（2002）は、すべての人間が固有の人間性を共有するという原則をさらに記録してきた。異常な遺伝的突然変異を除けば、患者を治療するすべての臨床家の規範的立場は、自分自身と同じ遺伝的鋳型から生まれた生物を扱っているというものである。これらの人間的規則性を認識しつつも、臨床家は患者の個人的な生活上の出来事によって影響された特性を明らかにする必要がある。その全体論的文脈において、治療者はクライアントの強みに光を当て、彼らが呈示する機能不全を治療し、彼らの状態の改善に貢献しうる状況的変数と出来事を監視することができる。

最後に、急速に進歩している分子遺伝的分析、認知神経心理学、社会的認知神経科学の関連分野は、必然的に、わわれの多孔質な統合主義的支援モデルに浸透するだろう。クライアントの体験を導けるかぎりにおいて、治療者はある程度、患者の生活の養育的成分と自然的成分の双方を形成する。神経科学の進歩の結果、環境主義は新たな重要性を帯びつつある。これらの科学は本教科書の範囲を超えているが、臨床実践のための取り組みを示唆している。これらの生命科学の進歩は今後数年のうちに、治療者がどちら側の橋頭堡から近づくかにかかわらず――養育か自然か、精神主義か身体主義か――心理療法が行われる方法を大幅に再構成するだろう。

文化的要因と心理療法　〔学習目標4〕

人口統計学

多文化的心理療法は、ほとんどの臨床・相談心理学プログラムのカリキュラムを変え続けている。この変化は、心理療法における文化的要因の自明な重要性を反映している。しかしそれはまた、地球の変化する人口動態的特性、かつては遠く離れていた大陸と地球を結ぶ通商、武力衝突、研究、外交、高等教育、専門的心理カウンセリングに人々の大きな集団が従事するときに生じる緊密化するコミュニケーション・ネットワークの中における人の波をも認識している。第15章はこのアプローチに専ら充てられている。

〔第四部分・了。第五部分へ続く〕

第五部分：多文化的心理療法・言語と隠喩・EBTの断層線・治療のマニュアル化

多文化的心理療法

多文化的カウンセリングに関わる複雑さは、治療的二者関係の各構成員が同じ民族文化的背景に属する同質的文化の中で治療を行う場合のそれと比べて、比較にならないほど大きい。患者と治療者が異なる伝統的文化に確固として根差しているとき、「権威」的人物が少数・非支配的文化の構成員であるか、それとも支配的・多数派文化の構成員であるかは重要である。夫婦カウンセリングにおいては、助けを求めるカップルが二人種間あるいは二文化間である場合、困難はフラクタルのように増殖する。この場合、相互作用的変数のマトリックスは、治療者やカウンセラーが知らず知らずのうちにどちらかの配偶者と同一化してしまうとき――これは思われるよりもはるかに多く起こる――に、さらに複雑になる。ジェンダーと文化の組み合わせは、体系的相互作用のさらに別の層を加える。そしてもちろん、自分の異なりを単に認めるだけでは不十分である。カウンセラーは、自分が向かい合って、あるいは隣に座っているクライアントとどれほど異なっているかを完全には把握していない。なぜなら、自分自身の反応を駆動している力学を完全には把握していないという単純な理由から。治療者の精神活動の多くは、自己の認知的・感情的構造が無意識の不可視の、底なしの深みに絡み合っているがゆえに、意識の外で働いている。

香港の広東語話者をカウンセリングする広東語話者は、サンディエゴで他のヒスパニック系の人々をカウンセリングするヒスパニック系カウンセラーとは異なる課題に直面する。同じ社会の構成員を特徴づける哲学的・社会経済的差異が、多少ともその双方に受け入れられる非土着的心理療法の適合性を決定するだろう。しかし同質的な非白人集団もまた、ヨーロッパ・アメリカ人と同じ偶発事のコンステレーションに直面する。仕事上のストレス、財政、身体疾患、個人史、家族の力学、遺伝的・環境的起源を持つ人格論的変数、さらには天気や季節でさえ、治療者とクライアントの間で起こることに影響する。

言語と隠喩

言語、行動的な振る舞い、地域・国民的な詩、神話、隠喩は、われわれの精神の構造を形成する道具の一つである（Lakoff & Johnson, 1980を参照）。通俗的な隠喩は人間の思考のあらゆる側面に浸透している。それらは最終的に国民の文化と集合的「人格」を形成する。これらのクライアントの文化的要素に精通していない者は、彼らの先祖と自己が作り出した悪魔が宿る——その中には温良なものもあれば有害なものもある——迷宮のような奥底に入ることが困難だろう。

すべての治療者は、隠喩の無邪気な使用、質問の不用意な並置、礼儀の拒絶、クライアントの文化のタブーへの無神経さによって自分が犯した間違いについて語る臨床的な物語を持っている。痛みを伴うことに、かつての患者や友人はしばしば去り、二度と戻らず、ほとんど説明もなかった。この理由から、心理療法は土着化される必要があるとしばしば提唱されてきた。ヨーロッパ・アメリカ的心理療法を、たとえば中国に輸出するよりも、中国の治療者が自らの哲学、価値観、社会的目標、宗教的信念を反映した心理療法を発展させることを勧める者もいる。ヤン（1997, 1999）は例えば、中国のカウンセラーは、非中国人のカウンセラーよりも、中国の村落、家族、個人生活を特徴づけるパラドックスとジレンマをより容易に解決する手助けができると示唆している。

同様に、ホスマンド（2005, p. 3）は、「土着文化は、何が顕著であり人間の問題に対処する信頼できる方法であるかを知る固有の方法を提供する」と主張しており、これはマルセラとヤマダ（2000）によっても支持された見解である。クロスとマーカス（1999）もまた、「人間の本性と人格の真に普遍的な理解の明確化……は、アジア、ラテンアメリカ、アフリカ、その他の非西洋社会の土着心理学に由来する行動理論の発展を必要とする」と述べている（p. 381）。

同じ社会内においても、文化における世代間差異は、国を越えたそれと同様に顕著かつ重要である。これらの差異は、一人世帯、婚前交渉、結婚と離婚、家族構造、宗教的実践と信念、性的嗜好、謙虚さと肌の露出、薬物の使用、その他無数のライフスタイルの選択に関する態度において現れる。これらの問題が精神保健サービス提供者に提示する複雑な課題については、第15章でより詳しく取り上げる。

EBTの地形における断層線の交渉　〔学習目標5〕

心理療法：芸術か科学か？

アメリカ心理学会（2006）は、心理学における証拠の厄介な問題に対処するためのタスクフォースを設立した。要するに、実践（および保険支払い方針）はどの程度、科学によって情報を得、導かれ、制限されるべきかという問題である。タスクフォースが述べたように、

特定の臨床状況において、善意と優れた判断力を持つ心理学者が、様々な形式の証拠をどのように評価するかについて意見が異なることもある。時間の経過とともに、われわれは体系的かつ広範な経験的探究――実験室と診療室の双方における――が最善の実践において最善の証拠を統合する方向を示すと想定する。……〔しかし〕臨床的決定は、最も臨床的に関連する証拠と、おそらくかかる費用、利益、利用可能な資源と選択肢への考慮に基づいて患者と協力してなされるべきである。特定の介入や治療計画に関する最終的な判断を下すのは治療を担当する心理学者である。積極的で、十分な情報を持つ患者の関与は、一般的に心理的サービスの成功に不可欠である。（p. 280）

『現代の精神療法』の以前の版と同様に、本書の執筆者たちはこの問題と格闘してきた。この地形における多くの深刻な断層線がこの議論を定義しており、精神保健の必要性に応えている職業によってすべて取り上げられてきているが、それらは依然として臨床的信頼性に対する脅威をなしている。

患者は通常、週に一度50分のセッションで一人の治療者と作業するが、残りの一週間のほとんどの時間において、計画を台無しにし固い決意を揺るがす無数の偶発事にさらされている。これらの多くは予測不可能で彼らのコントロールを超えている。ポール・ミール（1978）はこれらの偶然の出来事を文脈依存的確率変数（p. 812）と呼んだ。それらは、仕事上のストレス、財政的懸念、問題を抱えた子どもたち、怒れる配偶者や義親、困難な同僚、悪天候、生命を脅かす疾患、争われた保険請求、個人的な歴史と過去の敗北の忘れられた荷物と絡み合う、人物の内的・外的な変数のもつれである。すべての患者がそのような変数の固有の一群を持っているが、状況をさらに複雑にするのは、彼らがしばしば多くの異なる障害に悩まされているということだ――その中には重複するものもある。この共病性――それ自体確定するのが困難であるが（Hayes et al., 2011）――は、患者を検証するための療法を有効化する目的での彼らの障害の診断的コーディングを複雑にする（Beutler & Baker, 1998）。多くの実践家と傍観者にとって、心理療法における転帰を予測する科学は、株式市場の変動予測と同程度の信頼しか鼓舞しない。既知・未知の変数の宇宙においては、単純に不透明なものが多すぎて、確信を持った予後を立てることはできない。

自発性と直観：「スロー・イン」

本書の読者は、様々な程度の不安、対処技能、感情的安定性を呈するクライアントという複雑なパズルに直面するだろう。彼らは多くの場合、治療がいかなるものになるか、あるいはこの高価なサービスがいかに有効であるかについて明確な見通しを持っていない。臨床インターンがこの場に入るずっと前に、彼らはいくつかの多層的な実存的選択をしておく必要がある。職人的な治療者、マニュアルに基づく「熟練工」、あるいはこの二つの極端の間にある複雑な人間主義的変形のいずれかになるかどうかという選択である。ヤーロム（1980）はかつて受けたアルメニア料理人によるグループ料理教室について書いている。彼女が話す間、学生たちは見て学んだ。主要な材料に気づく以外に、ヤーロムは、鍋やフライパンがカウンターからコンロへと移動するにつれ、様々なスパイスが投入されるのを観察した――一つまみのこれと一つまみのあれ。「確信した」と彼は書いた。「あのさりげない投入こそが最大の違いをもたらした」（p. 3）。彼はこのプロセスを心理療法に喩えた。しばしば治療者に知られることなく、彼らのスクリプトにない「スロー・イン」こそが最大の違いをもたらしうる。

ここで、本書の前の版においてレイ・コルシーニが書いた若干改訂された一節を含める。それは、ヤーロムが書いたスロー・インを想起させる――伝統的な心理療法というよりも、会話的であるが治療的なスロー・インである。それは言語的介入が、非臨床的な場においてさえ、人の人生を――この場合、より良い方向に――いかに変えうるかを示している。このエピソードはわれわれの日常的社会生活に対して含意を持つ。

心理療法の珍しい例

コルシーニのスロー・イン

約50年前、私がニューヨークのオーバーン刑務所で心理学者として勤務していたとき、私は自分がこれまで行った中で最も成功した優雅な心理療法であると信じるものに参加した。ある日、面会の予約をしていた囚人が私のオフィスにやって来た。彼は30代前半の見た目のよい男性だった。私は椅子を指し示し、彼は座った。そして私は彼が何を望んでいるかを知るために待った。会話はおよそ次のようなものだった（P＝囚人；C＝コルシーニ）：

P：木曜日に仮釈放で出所します。

C：そうですか。

P：あなたが私のためにしてくれたことに感謝するまでは去りたくなかったのです。

C：それは何ですか。

P：2年前にあなたのオフィスを去ったとき、空中を歩いているような気分でした。刑務所の庭に出ると、すべてが違って見えた。空気さえも違う匂いがした。私は新しい人間になった。私がいつも付き合っていたグループ――泥棒の集まり――には行かずに、別のグループ、スクエア・ジョンズ〔非犯罪者タイプを指す刑務所の俗語〕のグループに行きました。私はキッチンの楽な仕事から、技術を学べる機械工場に仕事を変えました。刑務所の高校に通い始め、今は高校の卒業証書を持っています。製図の通信教育を受け、木曜日に出所したら製図の仕事があります。私は何年も前に宗教をやめていたのに、教会に戻り始めました。家族に手紙を書き始めたら、会いに来てくれ、彼らは祈りの中であなたを覚えています。今私には希望があります。自分が誰で何者であるかを知っています。人生で成功するということを知っています。大学に行くつもりです。あなたは私を解放してくれました。私はかつて「バグ・ドクター」〔精神科医や心理学者の刑務所俗語〕は使い物にならないと思っていましたが、今はもっとよくわかります。人生を変えてくれてありがとうございます。

私は驚嘆してこの話を聞いた。なぜなら、私の知る限り、私は彼に話したことが一度もなかったから。私は彼のフォルダーを調べたが、唯一の記録は約2年前に私が彼にIQテストを実施したというものだけだった。「確かに私でしたか」と私はついに言った。「私は精神療法家ではないし、あなたに話したことがある記憶もありません。あなたが報告していることは、通常達成するのに何年もかかる人格と行動の変化の種類です――そして私は確かにそのようなことは何もしていません。」

「確かにあなたでした」と彼は強い確信を持って答えた。「そしてあなたが私に言ったことを私は決して忘れません。それが私の人生を変えました。」

「それは何ですか」と私は聞いた。

「あなたは私に高いIQがあると言いました」と彼は答えた。

たった一つの短い文で、私は（意図せずして）この人の人生を変えた。

この出来事を理解しようとしよう。もしあなたが、なぜ「あなたは高いIQを持っている」という5語を聞いた結果としてこの男が非常に劇的に変化したかを理解するほど賢明であれば、あなたは優れた治療者になる能力を持っていると私は推測する。

なぜこの文が彼にこれほど深い影響を与えたかを彼に尋ね、これら5語を聞くまで、彼はずっと自分を「愚か」で「おかしい」と思っていたことを知った――これらは家族、教師、友人によって何度も適用されてきた用語だった。学校では、彼はいつも低い成績を受け取ったが、それは精神的劣等性に関する彼の信念を確認するものだった。友人たちは彼の考え方を認めず、彼をおかしいと呼んだ。それで彼は、自分は愚者（低知能）であり、かつ精神異常者（狂人）であると確信していた。しかし私が「あなたは高いIQを持っている」と言ったとき、彼は「アハ」体験をした。すべてを説明するひらめきの瞬間。一瞬にして、彼はなぜ友人の誰よりも良くクロスワードパズルを解けるのかを理解した。今彼は、なぜ漫画本よりも長編小説を読むのを好むのかを知った。なぜチェッカーよりもチェスをするのを好むのか、なぜポップスと同様にシンフォニーが好きなのかを。私の5語を通じて、彼は自分が本当に普通で知的であり、おかしくも愚かでもないということを強烈な突然の激しさで悟った。彼は通常なら何ヶ月もかかる感情の爆発を体験した。難しいのは、2年前にオフィスを去るとき、まるで空中を歩いているような気分だったことが不思議ではないということだ！

私の5語に対する彼の解釈は、自己概念の完全な変化を生み出した――その結果、自己と他者に関する彼の行動と感情の双方において変化が生じた。要するに、私は完全に無邪気で非公式なやり方で心理療法を行っていたのだ。われわれの間に合意も、理論も、彼を変えようとする意図もなかったにもかかわらず――5語のコメントが最も顕著な効果を持ち、それゆえ心理療法であった。

治療のマニュアル化　〔学習目標6〕

自発的で計画されていないスロー・インは、心理療法の科学の基盤となるものではほとんどない。このような方法で心理療法を行うことはそれを技術、あるいはその頂点においては――ヤーロムや他の才能ある治療者が行うように――芸術に近いものにする。繰り返しマニュアル化された一連の介入によって人の幸福を改善し治療目標を達成できることを示しても、変数がいかにして結果をもたらしたかを説明するわけではない。変化をもたらしているメカニズムを正確に特定するために、最後の10年間に集中的な研究が行われてきた。転帰研究とは区別される過程研究の野心的プログラムが実施されているが（Constantino, Boswell, Coyne, Kraus, & Castonguay, 2017; Llewelyn, Macdonald, & Aafjes-van Doorn, 2016を参照）、因果的連鎖の同一性とその性質はいまだ完全には理解されていない。そのような理解は、生物体と環境の相互作用を記述できる成熟した神経生物学が手に入ったときにのみ浮かび上がるだろう。これはもちろん、一次医療施設において専門的同僚として心理学者を統合することをさらに促進するだろう。これらの課題は、治療に向けたマニュアル化されたアプローチ――すなわち、治療の段階を経て進める一連の逐次的・アルゴリズム的ステップ――のみを求める者にとっては軽減される（Prochaska, Norcross, & DiClemente, 2013参照）。

マニュアル化された心理療法にはいくつかの実践的利点がある。段階またはビルディングブロックのアーキテクチャとして治療を設計することは教育的に意味をなす。既知から未知・未試験のものへと方法論的・段階的な方法で進み、積み重ねられた目標を明確に指定し、これほど有用で――しばしば必要な――個人的、社会的、制度的資源を動員する。患者を導くことができるこれらの過程は、様々な形態に対応可能である。本書の各章（第2章から第15章）は、学生が各章に示された要素を用いてそれぞれのマニュアルを設計できるような方法で構成されている。

〔第五部分・了。第六部分へ続く〕

第六部分：心理療法の科学への障害・希望の源・心理療法の産業化・誰が治療を行えるか

心理療法の科学への障害

多様な療法のクライアントに対する転帰の分散を計算する際に考慮しなければならない、状況的、身体的、心理的変数の膨大な数は、手続き的変数の考慮を矮小化する。さらに、多数の研究を引用してマイケル・マホーニーは1991年に「治療者その人は、その理論的志向および／または特定の治療技法の使用よりも少なくとも8倍影響力がある」と書いた（p. 346）。ノークロスとボイトラー（2019）は、患者、治療者、治療、設定の変数の組み合わせと置換のうち、治療決定を改善することに貢献しうる「数万の可能性がある」と主張している（p. 537）。彼らは、ボイトラーと同僚たちが鬱病患者のサンプルでこれらの多数の変数の分析を行った以前の研究に言及した。彼らは「数万」を管理可能な数に縮小したが、その構成概念の特殊性の喪失が汎用的アプローチの有用性を凌ぐことはないと信頼した。これは、オールポートとオドバート（1936）、そして彼らに続いた数世代の特性心理学者たちが行った作業に類似している。後者はレイモンド・B・キャッテルによって大部分発展した因子分析技法を用いて、18,000の人格記述語を少数のコア人格因子に縮小した。

この課題の巨大さは、一方では様々な治療を必要とし、他方ではミールの無数の偶然的出来事を呼び起こす、現行のDSMと世界保健機関の疾病の国際的分類に記載された数百の他の障害を考慮するとき、重くのしかかる。しかし、DSMで定義されたあらゆる人格障害を治癒できると称する一つの療法を提案することと同様に、障害特異的な多くの療法を提案することも厄介な命題である。それでも、患者の日々の生活の複雑で変化し続ける文脈は、われわれをヤーロムの台所へと押し戻し、われわれが訓練された快適な概念的箱の外へと引き出す向かい風のようなものだ。

希望の源

心理療法において何が効くかの追求は、なぜ効くかの追求よりも、ホモ・サピエンスのような実用的な種にとっては重要である。これは応用的で高度に実践的な分野では特にそうである。しかし光の物理学における波動と粒子理論のように、心理療法における芸術と科学は相容れないパラダイムではない。双方とも有効であり、双方の要素があらゆる臨床セッションに現れる。予期しない素材が明るみに出るにつれ、すべての臨床家は程度の差こそあれ、次に何をすべきかを決定する際に直観的インスピレーションと創造的想像力に頼る。

認知行動療法や弁証法的行動療法のような療法は、実存的心理療法のような他の療法よりもマニュアル化に適している。しかしそのゆえに単純に好まれるべきではない。他方、療法のマニュアル化は、障害治療への料理本的アプローチとして戯画化されてはならない。患者の生活に頻繁に現れる変数と偶然の出来事は、治療者の最善の計画に対して調整と妥協を求め、臨床的判断と創造性は常に成功した心理療法の本質的要素である。最初から最後まで継ぎ目なく展開する設計図という蜃気楼を追求することは、治療者の時間と有効性の喪失であり、患者の感情的・財政的資源を消耗させる。証拠に基づく療法とマニュアル化された療法には、患者と人間主義的に傾いた治療者が渇望する詩、霊性、自発性、感情、自由意志、さらには人間の自己発見と成長の神秘とロマンスのための余地がある。より良くなることとより良く感じることの間に緊張があってはならない。実際、生地の中のバターのように、情動と理性はここでも他の場合と同様に不可分である。

心理療法の産業化　〔学習目標7〕

牧歌的カウンセリングと信仰に基づく治療手続きは北米だけでなくグローバルに広く実践されているが、精神障害の治療に対する世俗的・科学に基づくアプローチが規範となっている。心理療法が保健分野として認知されるにつれ、精神保健サービスに従事する患者と専門家の双方からなる擁護者の増大する合唱が、保険会社に精神保健費用の償還を求めて声を上げてきた。マネジドケアユニットの数の増加は部分的にはビジネスの問題であり、おそらく有効な治療技能を発展させることに一点集中するような視点を持つ学生にとってはさほど興味がない。しかし現実は、臨床・相談心理学者、社会福祉士、精神科看護師、教育者、学校心理士、精神科医、スポーツ心理学者、作業療法士はますます医療専門家とチームを組んで働くようになるということである（統合医療の進歩については、Cummings & Cummings, 2013; Cummings & O’Donohue, 2008; Hunter, Goodie, Oordt, & Dobmeyer, 2017を参照）。統合医療チームの主な利点は、われわれの知的補装具として機能できる、容易にアクセス可能な同僚を提供することである。それでも、独立して働くことを選ぶ者でさえ、地域の職業ネットワークの一部となる必要があり――さらに、採算の取れる事業を運営するための技能を確保する必要がある。好むと好まざるとにかかわらず、治療者は公衆の安全を確保するだけでなく自己の生計も支える制度的要件のウェブに急速に引き込まれる。

あらゆる保健職の産業化は「経験的に基づく臨床実践ガイドラインの発展と使用の要」であった（Hayes, 1998, p. 27）。読者はこれらの制度的現実に尻込みするかもしれないが、認定、免許、保険、および実践の成長と支払い能力を促進する医療機関の要求を満たすような個人的治療、職業的、ビジネスモデルを、研究と訓練の過程において生成することが賢明である。

誰が心理療法を行えるか？　〔学習目標8〕

心理療法は、クライアントの幸福を改善することを意図した多数の臨床手続きを包含する包括的用語であり、専門的心理療法の実践は一つの職業や他の職業によって「所有」されているものではない。十分な教育、訓練、資格を持つ専門家は、臨床心理学者、精神科医、相談心理学者、社会福祉士、精神科看護師、学校心理士、あるいは作業療法士であれ、通常心理療法を実践することができる。しかし、いかなる精神保健職業において訓練を受けたかにかかわらず、治療者は公衆の利益のために、より大きな精神保健サービスコミュニティと自分が働く分野の現在受け入れられている基準に従って、特定の患者を治療する自己の能力を示すことができなければならない。すべての治療者が真剣に受け止めなければならない主要な注意点は、診断・評価ツールの管理と解釈、あるいは十分な訓練を受けていない手続きの使用など、能力の限界を絶対に超えてはならないということである。

心理療法は常に進化しているが、臨床家はしばしば大学院の職業プログラムで学んだ戦略、技法、指導原理を使用し続ける。たとえそれらの原理が時代遅れになっていても。民間診療の時間的プレッシャーの下で、彼らは新しい手続きを発展させ、新しい原理を適用する能力がないと感じるかもしれない。時代遅れあるいは大部分欠陥のある技法の実践を改善することは臨床的に望ましいことではない。スポーツ心理学のアフォリズムを言い換えれば、練習は恒久的な変化をもたらすが、必ずしも完全なものをもたらすわけではない。

ポジティブ心理学

21世紀、特に北米においてマーティン・セリグマンとミハイ・チクセントミハイの仕事を通じて加速した、ますますポジティブな心理学を形成する動きが、様々な心理療法の実践に必然的に影響してきた。この最近の強調は新奇なものではない――先駆者が存在し、このアプローチ全体が強固な歴史的基盤の上に構築されている。アルフレッド・アドラーは、彼の人格心理学において唯一の先天的衝動として認めた、自己実現という概念に光彩を与えたポジティブ心理学者だった。アブラハム・マズローもまた、その代表的著書『存在の心理学に向けて』（1962；Maslow, 1954も参照）が前世紀の精神疾患モデルから逃れようとする者への指針となったポジティブ心理学者だった（Dumont, 2010b）。これらの学者たちは、カール・ロジャーズやミルトン・H・エリクソンのような他の影響力ある治療者たちと合流した。後者は、治療者が焦点を当てるべき個人的幸福と個人的問題に対する創造的解決の可能性はすべての人間に宿ると主張した。精神保健職業においてポジティビティの重要性が増していることを認識して、「ポジティブ心理療法」と題した章が本書に加えられた。著者のタイヤブ・ラシッドとマーティン・セリグマンは、このアプローチをさらに推進するためのフィルムや他の芸術メディアの有用性など、ポジティブ療法の様々な側面を分析した。

結論

有効性、治療者の適性、診断コーディング

本章は、レイ・コルシーニが数年前にこの序論的章に書いた一節で締めくくる。彼は、自分の人格に合った治療的アプローチに熟練を発展させることを選択すべきであると主張した。彼はこの序論的章を次の考えで締めくくった。

カウンセリングと心理療法の分野に入るのであれば、使用する最善の理論と方法論は自分自身のものでなければならないと私は信じる。読者は自分の人格に合っていない方法を使っても成功も幸福も得られないだろう。真に成功した治療者は自分自身の人格と一致した理論と方法論を採用あるいは発展させる。……これらの記述を読むにあたって、どの心理療法の学派が最も理にかなっているかを決定しようとするだけでなく、その哲学、その理論的基盤が最も妥当と思われ、使用において最も魅力的に見える方法論を持つものを見つけようとすべきである。（2008, p. 13）

この声明は妥当なものに見えるが、三つの重大な問題を提起する。（1）治療有効性、（2）治療者の適性、（3）診断と診断コーディングである。

第一に、有効性に関して、障害によっては、治療者の人格に合うかどうかに関係なく、特定のモダリティによって最もよく治療されるように見えるものがある。ちょうどある癌が、腫瘍専門医が異なる治療を用いることで得る満足度に関係なく、特定の介入によって最もよく治療されるものがあるように。単に個人的に魅力的と感じるがゆえに、特定の障害の治療に対してより妥当性が確認されていない療法を選択することは奨励されるべきではない。本質的な治療有効性は通常、親しみやすさという要因に優先すべきである――もっとも治療者の人格が有効性を力強く高めうるとはいえ。対照的に、この分野のある著名な研究者たちは、使用される特定の手続きから生じる効果を上回る、治療者の人格を含めたすべての療法に共通する要因が、効果を凌ぐと主張している。

第二に、治療者の適性に関して、研究（Kraus, Castonguay, Boswell, Nordberg, & Hayes, 2011）は、ある治療者がある種の障害を治療するとき他の治療者より臨床的成功を収めるが、異なる障害を治療するときは劣るということを示唆している。一般に、これが、治療者がまだ直接会っていないクライアントに対する無意識の逆転移の特定の機能不全における治療者の快適さあるいは不快さ、あるいはおそらく異なる障害には好ましいが適合性が低いモダリティのためであるかどうかを確信することはできない。これらの過程の問題はいまだ完全には解決されていない。この教科書を学ぶ間、学生と訓練生はこれらの葛藤の問題が最小化できる能力の領域と働く人口統計学的セクターを早期に選択する機会を持つ。

様々な人格論的（および偶然の）理由が、学生が習熟を望む療法の選択を動機づけうる。キャリアの選択は、学生が自分の職業的生活を捧げたい障害の種類の中でもなされる必要がある。すべての精神保健障害において同様に成功する可能性は低い。深刻な機能不全と特定のクライアント集団に直面したときの自分の不快さの水準を評価する必要がある。これは、特定の機能不全を持つ将来のクライアントに対する否定的な潜在的治療者逆転移の可能性を認識することを含む――例えば、小児性愛や加虐性愛。このため、すべての訓練生は自分の人格と能力が治療できるクライアントの範囲を制限することを理解しなければならない。『現代の精神療法』は、学生が訓練を受けたいと思うかもしれない21世紀の最も尊重され、よく検証された心理療法の配列――そして彼らが治療したい傾向のある障害のために――を提示する。しかし、すべての人間は複雑で固有の問題を呈し、この教科書で紹介された治療はそれぞれの新しい患者の心理的ニーズに個別化され調整されなければならない。

第三に、診断と診断コーディングに関して、クライアントが呈する障害に対して最も有効な療法を選択することが不可欠であるならば、正確な診断の必要性は明らかである。これはまた、問題に手続きを一致させることを可能にする診断技能と、存在するいかなる評価ツールをも習得することを必要とする。誤って解釈されたデータから誤って推論された存在しない問題を治療したくはない。それは提示されたものに加えて別の問題を生み出す危険を冒すことになる。これに対する実践的な帰結は、学生がアメリカ精神医学会の精神障害の診断・統計マニュアルと世界保健機関の疾病の国際的分類の双方の使用に習熟する必要があるということだ。

最後にコルシーニは付け加えた：

この書物の価値の一つは、精読によって得られるかもしれない自己理解の深化にある。この心理療法についての書物は読者にとって精神療法的でありうる。縦（章ごと）そして横（節ごと）に精読することは、個人的成長と現代の心理療法のより良い理解の双方に繋がるかもしれない。（p. 13）

偉大な治療者であり学者²からのこのアドバイスは、本章の適切な締めくくりである。

²レイモンド・コルシーニは2008年11月8日、ホノルルで94歳で亡くなった。彼は創造的で、誠実で、挑戦的で、鼓舞するような同僚だった。レイと共に仕事をする特権を持ったわれわれ全員は、彼への感謝の念を認め続けている。

〔第六部分・了。次回は参考文献リストの翻訳へ続く〕

参考文献リスト

Allport, G. W., & Odbert, H. S. (1936). Trait-names: A psycholexical study. Psychological Monographs, 47(211).

American Psychological Association, Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285. http://dx.doi.org/10.1037/0003-066X.61.4.271.

Baltes, P. B., Reuter-Lorenz, P. A., & Rösler, F. (2006). Prologue: Biocultural co-constructionism as a theoretical metascript. In P. B. Baltes, P. A. Reuter-Lorenz, & F. Rösler (Eds.), Lifespan development and the brain: The perspective of biocultural co-constructionism (pp. 3–39). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Beutler, L. E., & Baker, M. (1998). The movement toward empirical validation: At what level should we analyze, and who are the consumers? In K. S. Dobson & K. D. Craig (Eds.), Empirically supported therapies: Best practice in professional psychology (pp. 43–65). Thousand Oaks, CA: Sage.

Bourgeois, P. (2003). Maurice Merleau-Ponty: Philosophy as phenomenology. In A.-T. Tymieniecka (Ed.), Phenomenology world wide: Foundations-dynamics-life engagements (pp. 343–383). Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic.

Brown, D. E. (1991). Human universals. New York: McGraw-Hill.

Constantino, M. J., Boswell, J. F., Coyne, A. E., Kraus, D. R., & Castonguay, L. G. (2017). Who works for whom and why? Integrating therapist effects analysis into psychotherapy outcome and process research. In L. G. Castonguay & C. E. Hill (Eds.), How and why are some therapists better than others? Understanding therapist effects (pp. 55–68). http://dx.doi.org/10.1037/0000034-004.

Corsini, R. J. (2008). Introduction. In R. J. Corsini & D. Wedding (Eds.), Current psychotherapies (8th ed., pp. 1–14). Belmont, CA: Thomson–Brooks/Cole.

Cross, S. E., & Markus, H. R. (1999). The cultural constitution of personality. In L. A. Pervin & O. P. John (Eds.), Handbook of personality (pp. 378–396). New York: Guilford.

Cummings, N. A. & Cummings, J. L. (2013). Refocused psychotherapy as the first line of intervention in behavioral health. New York: Routledge.

Cummings, N. A., & Donohue, W. T. (2008). Creating patients where there are none. In Eleven blunders that cripple psychotherapy in America (pp. 229–262). New York: Routledge.

Damasio, A. (1994). Descartes’ error: Emotion, reason, and the human brain. New York: Avon Books.

Dumont, F. (2009). Rehearsal, confession, and confabulation: Psychotherapy and the synaptic self. Journal of Contemporary Psychotherapy, 39(1), 33–40.

Dumont, F. (2010a). A history of personality psychology: Theory, science, and research from Hellenism to the twenty-first century. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Dumont, F. (2010b). From illness to wellness models of human nature. In F. Dumont, A history of personality psychology: Theory, science, and research from Hellenism to the twenty-first century (pp. 35–74). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Dumont, F. (2016). Ancient and premodern theories of personality. In The Sage encyclopedia of theory in psychology. http://dx.doi.org/10.4135/9781483346274.

Dumont, F., & Fitzpatrick, M. (2001). The real relationship: Schemas, stereotypes, and personal history. Psychotherapy: Theory, Practice, Research, and Training, 38, 12–20.

Ellenberger, H. F. (1970). The discovery of the unconscious: The history and evolution of dynamic psychiatry. New York: Basic Books.

Finger, S. (2001). Origins of neuroscience: A history of explorations into brain function. Oxford, UK: Oxford University Press.

Gillath, O., Adams, G., & Kunkel, A. (2012). Relationship science: Integrating evolutionary, neuroscience, and sociocultural approaches. Washington, DC: American Psychological Association.

Grave, K. (2007). Neuropsychotherapy: How the neurosciences inform effective psychotherapy. Mahwah, NJ: Erlbaum.

Güntürkün, O. (2006). Letters on nature and nurture. In P. B. Baltes, P. A. Reuter-Lorenz, & F. Rösler (Eds.), Lifespan development and the brain: The perspective of biocultural co-constructionism (pp. 379–397). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Hayes, S. C. (1998). Scientific practice guidelines in a political, economic, and professional context. In K. S. Dobson & K. D. Craig (Eds.), Empirically supported therapies: Best practice in professional psychology (pp. 26–42). Thousand Oaks, CA: Sage.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2011). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Hoshman, L. T. (2005). Thinking through culture. In L. T. Hoshman (Ed.), Culture, psychotherapy, and counseling: Critical and integrative perspectives (pp. 1–24). Thousand Oaks, CA: Sage.

Hunter, C. L., Goodie, J. L., Oordt, M. S., & Dobmeyer, A. C. (2017). Integrated behavioral health in primary care: Step-by-step guidance for assessment and intervention. Washington, DC: American Psychological Association. http://dx.doi.org/10.1037/0000017-000.

Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. New York: Doubleday.

Kraus, D. R., Castonguay, L. G., Boswell, J. F., Nordberg, S. S., & Hayes, J. A. (2011). Therapist effectiveness: Implications for accountability and patient care. Psychotherapy Research, 21, 267–276.

Lakoff, G., & Johnson, M. (1980). Metaphors we live by. Chicago: University of Chicago Press.

Leahy, T. H. (2000). A history of psychology: Main currents in psychological thought (5th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

LeDoux, J. (2002). Synaptic self: How our brains become who we are. New York: Viking/Penguin.

Llewelyn, S., Macdonald, J., & Aafjes-van Doorn, K. (2016). Process-outcome studies. In J. C. Norcross, G. R. VandenBos, D. K. Freedheim, & B. O. Olatunji (Eds.), APA handbooks in psychology. APA handbook of clinical psychology: Theory and research (pp. 451–463). http://dx.doi.org/10.1037/14773-020.

Mahoney, M. (1991). Human change processes: The scientific foundations of psychotherapy. New York: Basic Books.

Marsella, A. J., & Yamada, A. M. (2000). Culture and mental health: An introduction and overview of foundations, concepts, and issues. In I. Cuellar & F. A. Paniagua (Eds.), Handbook of multicultural mental health: Assessment and treatment of culturally diverse populations (pp. 3–24). New York: Academic Press.

Maslow, A. H. (1954). Motivation and personality. New York: Harper.

Maslow, A. H. (1962). Toward a psychology of being. Princeton, NJ: Van Nostrand.

Meehl, P. (1978). Theoretical risks and tabular asterisks: Sir Karl, Sir Ronald, and the slow progress of soft psychology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 806–834.

Mukherjee, S. (2016). The gene: An intimate history. New York: Scribner.

Nestler, E. J. (2011). Hidden switches in the mind. Scientific American, 304(6), 77–83.

Norcross, J. C., & Beutler, L. E. (2019). Integrative psychotherapies. In R. J. Corsini & D. Wedding (Eds.), Current psychotherapies (pp. 527–560). Belmont, CA: Brooks/Cole.

Pinker, S. (2002). The blank slate: The modern denial of human nature. New York: Viking.

Plomin, R., & Caspi, A. (1999). Behavioral genetics and personality. In L. A. Pervin and O. P. John (Eds.), Handbook of personality: Theory and research (2nd ed., pp. 251–276). New York: Guilford Press.

Pope, K. S., & Wedding, D. (2019). Contemporary challenges and controversies. In R. J. Corsini & D. Wedding (Eds.), Current psychotherapies (11th ed., pp. 599–628). Belmont, CA: Brooks/Cole.

Prochaska, J. O., Norcross, J. C., & DiClemente, C. C. (2013). Applying the stages of change. In G. P. Koocher, J. C. Norcross, & B. A. Greene (Eds.), Psychologists’ desk reference (pp. 176–181). New York: Oxford University Press.

Royen, T. (2014). A simple proof of the Gaussian correlation conjecture extended to some multivariate gamma distributions. arXiv.org, August 13, 2014. https://arxiv.org/abs/1408.1028v2.

Schopenhauer, A. (1819). The world as will and representation (Reprint; E. F. J. Payne, Trans.). Toronto: General Publishing, 1969.

Schwartz, S. J., Lilienfeld, S. O., Meca, A., & Sauvigné, K. C. (2016). The role of neuroscience within psychology: A call for inclusiveness over exclusiveness. American Psychologist, 71(1), 52–70.

Shorter, E. (1997). A history of psychiatry: From the era of the asylum to the age of Prozac. New York: Wiley.

Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. (1995). Training in and dissemination of empirically validated psychological treatments. Clinical Psychologist, 48, 3–23.

Whyte, L. L. (1960). The unconscious before Freud. New York: Basic Books.

Yalom, I. D. (1980). Existential psychotherapy. New York: Basic Books.

Yang, K. S. (1997). Indigenizing Westernized Chinese psychology. In M. H. Bond (Ed.), Working at the interface of cultures: Eighteen lies in social science (pp. 62–76). New York: Routledge.

Yang, K. S. (1999). Towards an indigenous Chinese psychology: A selective review of methodological, theoretical, and empirical accomplishments. Chinese Journal of Psychology, 41(2), 181–211.

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