これは、精神医学的評価の各セクションと、それに続く診断および治療計画の策定のための、詳細なケーススタディのテンプレートです。
ケーススタディのテンプレート
各見出しの後には、精神医学的評価の各セクションに含めることができる項目の例が続きますが、これらのリストは網羅的ではありません。
識別情報
（年齢、婚姻状況、性別、職業、英語以外の言語、民族的背景、宗教、該当する場合は現在の居住状況、紹介者または付き添い者の有無）
主訴
（患者自身の言葉を引用）
現病歴
（患者を治療に導いた出来事の時系列、現在のエピソードの発症、誘因）
既往の精神医学的病歴
（初発のエピソード、治療の種類、入院歴、自殺企図、攻撃的行動、精神科薬）
既往の身体病歴
（アレルギー、症状のレビュー、主な病気、手術、頭部外傷、腫瘍、てんかん、感染症、性感染症、自己免疫疾患、環境有害物質または毒素への曝露、入院歴、最近の海外旅行。現在の投薬、食欲、睡眠パターン、性的行動を含む）
薬物またはアルコール乱用の病歴
（アルコールおよび/または薬物［違法または処方されたもの］乱用のパターンの説明。物質関連のブラックアウトや発作の病歴、静脈内薬物使用の病歴を含む。）
家族歴
（精神疾患、入院歴、薬物乱用、家庭環境、人間関係。該当する場合は家系図を含める。）
個人歴
周産期
（周産期のアルコールまたは薬物への曝露、満期出産、経膣分娩または帝王切開、母乳または哺乳瓶による授乳）
小児期
（発達のマイルストーン、頭突きや揺すりの病歴、アタッチメントの病歴、分離不安、性同一性の発達、友人関係、知的および運動技能、学習障害、悪夢、恐怖症、夜尿症、放火、動物への残虐行為）
思春期
（学校のグループ、活動、スポーツ、性的活動、自尊心、身体イメージ）
成人期
（教育、雇用、婚姻または人間関係の問題、文化的、宗教的、社会的、軍事的、法的問題）
トラウマ/虐待の病歴
（暴力、性的虐待、戦闘における軍事的トラウマ、医療トラウマなど、トラウマへの曝露の特性を記述する）
精神状態検査 (Mental Status Examination)
外見
（姿勢、服装、身だしなみ、検査者に対する態度）
行動と精神運動活動
（検査者に対する態度、癖、チック、常同行動、反響動作、多動性、歩行）
意識
（意識明瞭、昏迷、傾眠、嗜眠）
見当識
（人、場所、時間）
記憶
（近時記憶：例：「私の名前は？」「朝食は何を食べましたか？」 遠隔記憶：例：「最近の3人の大統領の名前を挙げてください。」 即時記憶：例：6桁の数字を順方向と逆方向に復唱、3つの単語を5分後に復唱。）
集中力と注意
（計算：例：連続7の引き算、または「世界 (world)」を逆から綴る、Fで始まるものを5つ挙げる）
視空間能力
（図形をコピーするか、時計の文字盤を描く）
抽象的思考
（類似点、ことわざ）
知的機能
（語彙と一般的な知識の基金）
発話と言語
（量、速度、抑揚の異常、自発性）
知覚
（幻覚、離人症、現実感消失、皮膚寄生症）
思考過程
（観念奔逸、思考の貧困、連合弛緩、論理的、一貫性のある、非論理的な保続、思考途絶、接線思考、迂遠思考、だじゃれ）
思考内容
（強迫観念、強迫行為、恐怖症、関係念慮、被影響念慮、被害的、誇大的、または奇異な妄想、心配、反社会的衝動）
自殺念慮または他害念慮
（該当する場合、詳細なリスク評価）
気分
（抑うつ的、イライラ、不安、怒り、高揚的、多幸的、空虚感、罪悪感、絶望的、自己卑下的、怯えている、当惑している、気分易変）
感情
（気分と一致、正常範囲、制限されている、鈍麻している、平板化している）
衝動制御
（即座の反応を制御するのが難しい。例：質問への回答をぶちまける、不適切なコメント。小児や青年では、評価中に部屋の物を触ったり掴んだりする行動で示されることがある。）
判断力/病識/信頼性
（判断力は、患者が適切な決定を下し、分別のある結論に達する能力によって評価される。病識は、患者が自分の病気について理解している程度によって評価される。信頼性は、患者が正確な情報を提供する能力によって評価される。）
診断の定式化
どの診断（または複数の診断）を検討すべきか？
臨床像と病歴から導き出された診断を記載。
DSM-5コード（ICD-10コード）診断基準
迅速な参照のために、DSM-5の診断基準を記載。
診断の根拠は何か？
臨床像をDSM-5診断として特定するために適合させる特定の症状（診断特異性を含む）を記述する。
正しい診断を特定するためにどの検査またはツールを検討すべきか？
ツールと簡単な説明を特定する。例：うつ病の重症度を評価するためのベックうつ病目録（BDI）。
どの鑑別診断（または複数の診断）を検討すべきか？
DSM-5コード（ICD-10コード）診断と、それが鑑別である理由の根拠を記載。
治療戦略の定式化
どのような治療を処方し、その根拠は何か？
診断と臨床像に対するエビデンスに基づいた治療および/または容認された実践が、ガイドラインまたは参考文献によって裏付けられて提供される。
必要な安全対策：
（例：入院中の場合、観察指示、15分ごとの観察など。）
治療を調整するために必要とされる専門家との相談：
（例：妊婦のための産科医など。）
精神薬理学：
用量指示が記載された薬物。
投薬カテゴリ、診断に対してFDA承認されているか、または特定の標的症状に対して適応外使用であるかを記述。同じカテゴリ内の他の薬剤ではなくこの薬剤を選択した理由について説明を提供する。
診断検査：
この症例に特有の診断検査と、その根拠を記述。
紹介状：
紹介先と根拠を記載（特別な種類の心理療法士、医学的紹介など）。
心理療法の種類：
この症例または診断になぜその療法が適用されるのかを説明する種類と根拠を記載。
心理教育：
薬剤またはブラックボックス警告に関する適切な情報。NIMH、CHADDなどの情報提供サイト。
この患者を治療または評価するために、どのような標準ガイドラインを使用するか？
診断を治療するためのガイドラインを記載。
臨床上の注記
この種の症例または類似の症例に関する関連する洞察についての箇条書きを記載。
参考文献/推奨読書
提供された治療法の根拠を裏付ける参考文献。提供された症例または類似の症例の診断または治療に役立つ可能性のある読書。
付録
該当する場合、症例に固有のスクリーニングツールまたは情報を提供する。
