第6章
変化のための文脈を創る
思考 対 体験
この章では、以下のことを学びます：
♦ セラピーを受けるという行為自体が、クライエントの「変化への計画（Change agenda）」の延長線上にある理由。
♦ クライエントが考える「より良くなること（Better）」の定義を用いて、その根底にある変化への計画を明らかにする方法。
♦ 「機能性（Workability）」という概念を用いて、クライエントが過去に行った変化への取り組みと、それに伴う情緒的なコストを評価する方法。
♦ クライエントの「思考（マインド）」が語る「うまくいくはずの方法」と、クライエントが「実際に得ている結果」との間の決定的な違いにどう対処するか。
♦ クライエントが自分自身の欠点について自責するのではなく、自分自身の体験を信頼し始めることができるよう、「創造的絶望（Creative hopelessness）」をどのように促すか。
♦ 初回のセッションで得られた情報を用いて、ACTの中核プロセスのどこから優先的に取り組むかを決定する方法。
導入の問い：なぜ「今」なのか？
経験豊富な臨床家は、クライエントに初めて会うとき、心の中で「なぜ今なのか？」という重要な問いを常に立てています。なぜクライエントは、1週間前でも、1ヶ月前でも、1年前でもなく、今日助けを求めてやってきたのでしょうか。助けを求めるという決断をさせるほど、クライエントの人生にどのような変化があったのでしょうか。
メンタルヘルスや依存症の治療を受けることに対する文化的な偏見（スティグマ）があることを考えれば、セラピストのところへ来るということの重要性を考える必要があります。通常、クライエントがこの橋を渡ってやってくるまでには、何か重大な出来事が起きているものです。
通常、クライエントはある程度の時間をかけて、その問題について悩み、苦しみ、考え、計画し、評価し、熟考し、対処してきました。多くの場合、さまざまな解決策を試しましたが、あまり成果は上がらなかったはずです。友人に相談したり、家族やパートナーに話したり、祈ったり、自己啓発本を数冊読んだり、ラビや神父、牧師に相談したり、あるいは他のセラピストを訪ねたこともあるかもしれません。また、友人や家族を避ける、車の運転を拒否する、飲酒、薬物、過食、自傷行為といった、あまり助けにならない解決策を試したこともあるでしょう。
これらの反応を個別に見た場合、あるものは「ポジティブ」で、あるものは「ネガティブ」であるとラベルを貼るかもしれません。しかし、一括して考えれば、これらの戦略はどれも「類は友を呼ぶ（似た者同士）」です。なぜなら、これらはすべて、問題を解決するためにクライエントが従っている、文化的に形作られた同じ「変化への計画（Change agenda）」から生じているからです。通常、こうした戦略の目的は、心理的な苦痛を「コントロール（制御）」すること、あるいは「排除」することにあります。基本的に、クライエントは「気分が良くなる（Feel better）」方法を探しているのです。真っ赤に焼けたコンロからすぐに手を離せば気分が良くなるように、クライエントはこの「より良くなる（Better）」という定義を心理的な世界に持ち込みます。彼らにとっての「より良くなる」とは、今経験している苦痛な感情、思考、記憶、感覚から解放されることなのです。
これらの反応は非常に組織的であり、ランダムに起こっているわけではありません。もしランダムであれば、クライエントの状態はもっと良かったはずです。なぜなら、機能しない解決策はすぐに捨てられ、試行錯誤によってより機能的なアプローチが発見されるからです。生物学的進化が「変異（Variability）」と「選択（Selection）」なしには機能しないのと同様に、健康な行動的進化は、「心理的柔軟性（Psychological Flexibility）」と「機能性（Workability）」への焦点によって促進されます。逆説的な言い方をすれば、ACTはクライエントがより多様な行動を取り、結果に耳を傾け、絶え間なく実験的なアプローチをとる能力を取り戻すことを支援しようとしています。この前進は、クライエントが「達成不可能な結果」を強調する、言語的な問題解決モード（思考）に没頭し、固執している限りには起こり得ません。
ほとんどの場合、クライエントは、情緒的苦痛のコントロールや排除に向けてポジティブな勢いを生み出したり、それを維持したりすることができず、「行き詰まった（Stuck）」という感覚を持ってセラピーに来ます。通常、クライエントは、セラピストが何か洞察や実践的な戦略を提供してくれれば、既存の計画（苦痛の排除）を達成できるという確信を持ってやってきます。熟練した臨床家は、クライエントが助けを求めてきたからといって、それが必ずしも「本当の意味での行動変容」に取り組む意欲があることを意味しないことを知っています。こうしたクライエントはしばしば「抵抗（Resistance）」があると言われますが、実際には、ほぼすべてのクライエントはある意味で抵抗を持っているものです。
文化的に形作られた抵抗
ある人が情緒的苦痛を軽減させるためにそれほどの努力を払い、それでもなお助けを求めているのであれば、次の2つのうちどちらかが当てはまるはずです。(1) その人は、問題を解決するための「正しい方法」をまだ見つけていない。あるいは、(2) そもそも「望んでいた結果」という考え方自体が、問題状況に対する欠陥のある、機能しないアプローチから生じていた。ほぼ例外なく、クライエントは(1)の方が当てはまると信じています。しかし、ACTは(2)の視点からスタートします。クライエントは一般的に、正しい公式を見つけられなかった自分を責め、セラピストがその基本的な計画（アジェンダ）を肯定し、このアプローチを成功させるための「欠けていたステップ」を教えてくれることを期待します。セラピストが取る方向性は、文化的に形作られた変化への計画を追認するか、あるいは議論を予想外の方向へ押し進めるか、どちらかになります。これが、すべての臨床家が対処しなければならない分かれ道です。
しかし、ACTの視点は、「概念化された結果」、つまり「想定された解決策」そのものが、しばしば問題であるというものです。ほとんどのクライエントは知的で、感受性が高く、思いやりのある個人であり、妥当な機会さえあれば、おそらく効果的な解決策を見つけ出したことでしょう。問題は、彼らが受けた文化的トレーニングが、成功するための率直なチャンスを与えていないことです。その代わりに、クライエントの問題解決の努力は、問題がどのように特定され、分析され、解決されるべきかを記述する「文化的に容認されたルール」によって方向づけられています。これらの精神的なガイドラインや文化的仮定が、どのような心理的・人生的成果が重要であり、それをどう達成すべきかを規定しています。私たちは以前、この欠陥のある変化への計画の不可欠な特徴について触れました：
- 心理的な問題とは、不快な感情、思考、記憶、身体感覚などが「存在すること」として定義される。
- これらの望ましくない体験は、クライエントのどこかに不具合があるという「信号（シグナル）」であり、何かを変える必要があると見なされる。
- これらのネガティブな体験が排除されるまで、健康な生活は送れない。
- クライエントは、それらを引き起こしている「欠乏（例：自信のなさ、人間関係への不信感）」を修正することで、ネガティブな体験を取り除く必要がある。
- これは、そもそも困難の原因となっている要因（例：過度に批判的な親による自信の喪失、性的虐待による不信感）を理解し、修正することで最適に達成される。
この問題解決アプローチに従うことは、多くのクライエントに有害な結果をもたらします。それにもかかわらず、クライエントはしばしばこのアプローチの妥当性を頑なに守ろうとします。セラピストがこのアプローチの有用性に直接疑問を投げかけると、クライエントは信じられないという表情をすることがあります。彼らは、コントロールと排除の努力を再び成功させるための「魔法の弾丸（決定的な解決策）」をセラピストに求めているのです。
部屋の中の象った（見て見ぬふりをされている大きな問題）
個人の健康と、それをどう達成するかという文化的に促進されたモデルこそが、苦しんでいるクライエントを助けようとする際に直面する苦境の中核にあります。それは本質的に、コントロールできない内的な出来事（痛みを伴う感情、苦痛な思考、恐ろしい記憶、不快なイメージ、不快な身体感覚など）を「コントロール」または「排除」しなければ、個人の健康は達成できないと示唆しています。望まない内的体験を、耳を傾けて効果的な行動を促すための「信号（シグナル）」として見るのではなく（emotionのラテン語の語源は「動き」を意味します）、文化的指示は「感情という伝令を殺せ」というものです。感情が機能的な意味で「間違っている」ことはほとんどないことを認識する代わりに、クライエントは伝統的に、ネガティブな感情は「毒」であり、したがって解決または排除されるべき問題であると学んできました。この単純ながら致命的な文化的指示は、方向性を間違えた問題解決努力のドミノ倒しを引き起こし、結果としてクライエントを「行き詰まった」状態にさせます。これらの問題解決努力が直接的な体験よりも優先される限り、クライエントは苦しみ続けます。これらの伝統的な文化的ルールは言語そのものに組み込まれているため、クライエントにとってもセラピストにとっても、自然に目立つことはありません。
セラピストが最初にどうにかして直面させなければならない基本的な問題は、クライエントが「健康とは情緒的苦痛がないことである」という考え、そしてそれゆえに「意図的なコントロール努力が成功するはずだ」という考えに「フュージョン（融合）」している、あるいは過度に同一化していることです。クライエントは「部屋の中の象（見て見ぬふりをされている大きな問題）」に気づいておらず、単にそこに象がいると指摘するだけでは、既存の変化への計画に従うことをやめさせはできません。ACTの多くの側面と同様に、セラピストは戦略的な言葉遣いを用いて、クライエントが自分を捕らえている「言語の罠」に気づくよう、少しずつ誘導しなければなりません。
どうすれば、クライエントの注意を、「なぜ変化の努力が失敗したのか」という自責的な、あるいは計画を正当化する説明（例：「意志力が足りない」「必要な自信が欠けている」「虐待の履歴があるから自分を主張できない」「これは私が大切なものを失うといういつものパターンの繰り返しだ」）から逸らさせることができるでしょうか。どうすれば、クライエントに伝統的な変化モデル自体の妥当性に疑問を持たせることができるでしょうか（例：「もしかしたら、目標は感情や思考、記憶をコントロールすることではないのかもしれない」「もしかしたら、目標はこの状況で苦痛があっても、自分の価値観に従って行動することなのかもしれない」「それこそが健康と幸福感を高める方法なのかもしれない」）。もし、苦しんでいる人が文化的条件付けから完全に脱却できるような「魔法の弾丸」があるならば、この本は今の何分の一の長さで済んだことでしょう。しかし、人生の多くの重要な教訓と同様に、クライエントはこのことを苦労して学ばなければなりません。
行動レベルで言えば、セラピーを受けるという行為自体、「コントロールして排除するという変化への計画」にどれほど勤勉に従ったとしても、期待した結果が得られていないという告白にほかなりません。この進捗のなさは、臨床家である私たちにとって、対話における明確な利点となります。もし私たちが、クライエントが経験している「実際の結果」と、文化的な変化モデルが約束する「はずの結果」を繰り返し対比させれば、それは組み込まれた動機付けツールとなります。通常、クライエントは、機能しない精神的なルールに従っていることにさえ気づきません。言語的なやり取りの中でこの点を直接提示することは、一部の高機能なクライエントには強力に作用します。そして問題の記述が徹底されていれば、ほぼすぐに治療契約の段階に到達できます。しかし、かなりの洞察力と変化への意欲を持っているクライエントであっても、「重大な個人的痛みを経験しなくなったときに、自分は健康になったと分かるだろう」という考えを激しく守ろうとします。このため、「思考（マインド） 対 体験」の探索が、しばしば最優先事項となります。
この章で述べるのは、通常、治療契約を結ぶ前に行われるプロセスです。特に受容的なクライエントであれば、これらのステップを早送りにできることもありますが、通常は完全な形では不可能です。正確なタイミングと順序は、問題記述の段階でクライエントがどれだけ率直であるか、そしてセラピストが、クライエントを絡め取ってきたシステムにどれだけ早く正面から向き合う必要があるかによって決まります。
何を試しましたか？ どう機能しましたか？ そのコストは何でしたか？
セラピーの開始時における直接的な目標は、伝統的な文化的ルールに従おうとするクライエントの固執を中和し、クライエントがこれまで用いてきた基本的アプローチの有効性に疑念を持たせることです。このシステムに対処する最善の方法は、どのような議論であっても、常に「何が機能しており、何が機能していないか」に焦点を戻し続けることです。文化的ルールが「こうなるはずだ」と言っていることと、実際に「何が起きているか」とのコントラストこそが、変化のための異なる文脈を創り出すための要となります。
通常、ACTセラピストはこのプロセスを、クライエントが従ってきたシステムを引き出すことから始めます。それには、対話を以下の4つの重要な問いに焦点を当てることが含まれます：
- クライエントが最適であると望む結果（Outcome）は何か？
- クライエントはすでにどのような戦略（または複数の戦略）を試したか？
- それはどのように機能したか？
- その戦略（または複数の戦略）に従ったことによる個人的なコストは何か？
このアプローチの理論的根拠は重要です。クライエントは、次のような包括的な「トラック（路線）」の影響下で行動しています：問題を特定する（「悪い」思考、感情など） $\rightarrow$ 問題を排除する（「悪い」思考、感情などを排除する） $\rightarrow$ そして人生が向上する（例：「充実した仕事や結婚生活が得られる……」）。
クライエントが用いているさまざまな戦略を抽出する目的は、クライエント自身の「計画（アジェンダ）」に気づかせ、それに従うことによる個人的なコストに直接接触させることです。目標は、クライエントにこのアプローチの「機能性（Workability）」についての体験に接触させ、代替案への開放性を創り出すことです。また、さまざまな対処戦略の間の類似点に気づかせ、議論を「私的体験をコントロールまたは排除しようとする」という一般的な問いへと移行させたいと考えています。多くの具体例を大きなクラス（カテゴリー）にまとめることは有用です。なぜなら、その中のいくつかを消去（消去学習）させることで、クラス全体の結びつきを弱めることができる可能性が高まるからです（Dougher, Auguston, Markham, & Greenway, 1994; Dymond & Roche, 2009）。本質的に、ACTセラピストは、クライエントの以前の「解決策」のほとんど、あるいはすべてを、「私的体験のコントロール＝成功した人生」というクラスにまとめ、最終的にその「解決策」クラス全体の妥当性を検証し、権威を失わせようとしているのです。「それらは機能していない」と。
クライエントが、内面に焦点を当てた「コントロールして排除する」計画の機能しない性質に接触すると、次に何をすべきか分からなくなることがよくあります。私たちはこの発展段階を「創造的絶望（Creative hopelessness）」と呼びます。この移行期間中、以前のルールシステムに圧倒されることなく、全く新しい戦略が開発される可能性があります。動機付けの観点からも、機能しない変化の計画に従い続けることによる相当なコストを、クライエントが完全に理解することが重要です。コントロールして排除する戦略は、決して無害ではありません。それらは実質的にクライエントの状況を悪化させます。クライエントは不注意にさらなる心理的苦痛を生み出しているだけでなく、コントロール戦略の固執は、ほぼ必然的に外部世界にも浸透します。これは、主要な体験的回避戦略の一つが、状況的な、あるいは行動的な「回避」であるためです。クライエントが状況的な回避を始めると、現実世界で必然的に結果が伴います。夫婦関係が悪化し、仕事のパフォーマンスが低下し、健康を維持するための行動（バランスの良い食事、十分な睡眠、運動など）が低下します。したがって、クライエントは「増大しコントロール不能になる心理的苦痛」と、「現実世界での回避行動によるネガティブな結果」という、一連の強烈な打撃（One-two punch）を受けることになります。一部のクライエントにとっては、自分の対処戦略が「耳の間（頭の中）」で機能していないことを見るだけで十分かもしれませんが、これらの戦略が物質的な世界でどのようなコストをもたらしているかに接触させることが、より大きな助けになります。何が機能していないかを見ることこそが、クライエントに新しい解決策を求める動機を与えるのです。
「より良くなる（Better）」とは何か？
クライエントはランダムではなく、目的を持って苦闘してきました。クライエントの目的にアクセスする最善の方法は、根底にある問題が解決したときに状況がどう見えるかを感じ取ることです。ACTでは、次のように尋ねることがあります。「あなたの人生がより良く機能していると分かるとしたら、それはどのようなことでしょうか？ 何を今までと違うやり方で行っているでしょうか？」あるいは、「もし奇跡が起きてこの状況が解決したとしたら、何に気づいたときに『物事が良くなった』と感じるでしょうか？」。これらの問いによって、セラピストはクライエントが考える問題への「解決策」の定義を引き出すことができます。ここでは「ACTの耳」で聞くことが非常に重要です。通常、クライエントは「プロセス目標（Process goal）」を記述します。つまり、人生を前に進めることを妨げていると思われる、ある望ましくない私的出来事を排除することです（例：「目が覚めたときに、憂うつな気分にならない」「フラッシュバックを経験せずに、彼氏と親密な関係になれる」「誰かに批判されたときに、これほど無価値だと感じない」「飲酒への衝動を感じずに一日を過ごせる」）。
これらの回答は、クライエントが抑制、コントロール、または回避しようとしている私的体験を浮き彫りにします。また、これらは「行動的回避（Behavioral avoidance）」、つまり、望まない内的体験を誘発する状況、出来事、相互作用を避けることで、内的体験を回避しようとする試みについての議論への入り口となります。定義上、これらの情緒的な障害は依然として現在の懸念事項であるため（だからこそクライエントは助けを求めている）、セラピストは問いを反転させ、次のように言うことができます。
セラピスト：つまり、目が覚めたときに憂うつに感じることは、あなたがまだ克服できていない一つの問題である、ということですね。正解でしょうか？ では、目が覚めて、自分が憂うつだと気づいたとき、次に何が起こりますか？
クライエント：そうですね、仕事に行くかどうか決めなきゃいけません。本当にひどく憂うつなときは、病欠の電話をして、またベッドに入って、消えてしまいたいと思うんです。
セラピスト：なるほど。あなたの憂うつさをコントロールするためのひとつの戦略は、仕事を休んでエネルギーを温存すること、ということですね。正解でしょうか？
このような短いやり取りにより、セラピストはクライエントが克服しようとしているさまざまな情緒的障害の「スナップショット（概況）」を得ることができます。
この一連の問いの第二の目標は、個人の価値観と、クライエントが人生に何を望んでいるかについて、簡単に議論することです。より良い人生へのこうしたビジョンは「アウトカム目標（Outcome goal / 結果目標）」です。後述するように、一部のアウトカム目標は本当に「目標」ですが、他のものはむしろ「価値」として機能しています。この初期のやり取りは、セラピーの後半で行われる完全な価値アセスメントや目標計画ではありません。単に、クライエントが何が起きることを望んでいるかに触れようとしているだけです。
セラピスト：もし、彼氏と親密になろうとするときにフラッシュバックや不安発作が起きなかったら、何か違うことをしますか？
クライエント：リラックスして、親密な瞬間を楽しみ、彼のニーズに応えられると思います。彼をどれほど愛しているか、伝えることができると思います。
セラピスト：あなたは、人生のパートナーとしてありたい姿をこの関係に反映させることに、とても深い想いを持っているようですね。それは素晴らしいことです。フラッシュバックや不安があるということは、あなたがこの関係に抱いている夢を実現することを、それらが妨げようとしているということのようですね。
この場合、セラピストは単にクライエントの価値を認め、彼女が望んでいることと、対処しなければならない情緒的障害との間に葛藤があることを指摘しています。この戦略は一種の「画鋲で留める（Thumbtacking）」ことです。セラピストはこの重要な価値と関連する障害をメモし、セラピーの後半で扱うために掲示板に留めておくのです。
クライエントを締め付けているシステムは、通常、「アウトカム目標」と「プロセス目標」を誤って結びつけていることにあります。プロセス目標（例：不快な感情を消す）を達成したからといって、それに関連するアウトカム目標（例：幸せな結婚生活）が実現することが保証されることは滅多にありませんが、伝統的な変化の計画はこの仮定に基づいています。セラピストは、プロセス目標の達成とアウトカム目標の実現を直接結びつける発言に注意を払うべきです。例えば、次の対話では、クライエントは憂うつで不安を感じており、不幸な関係に耐えた末に、彼女自身が切り出した不快で長引いている離婚の真っ只中にあります。
セラピスト：セラピーに何を求めますか？
クライエント：自分自身について、もっといい気分になりたいんです。時々、自分のことが大嫌いだなって思うことがあります。ほとんどいつも不安です。覚えている限りずっとそうでした。小さな女の子だった頃から、自分はダメな人間で、決して正しくなれないと思っていました。私は一度も本当の意味で大人になって、自分の身に起きていることをコントロールできたことがないと思います。結婚は偽物だったし、子供たちは私と一緒にいたくない。めちゃくちゃにしてしまったんです。何年も、お酒を飲んでやり過ごしてきましたが、もちろんそれでさらに悪化しました。でも、お酒をやめた今、ほとんどの時間どれほどひどい気分であるかに気づきました。もしこんなに大変だと分かっていたら、絶対に禁酒なんてできなかったと思います。
この回答は、アウトカム目標とプロセス目標が混在しており、クライエント自身がどちらがどちらであるかを明確に区別できていない可能性があります。アウトカム目標には、自分の人生に主導権を持つこと、正当で親密な関係を持つこと、子供たちと良い関係を築くことが含まれます。これらの成果は、自己嫌悪、不安感、不快感、「自分はダメだ」という思考などの心理的な障害によって妨げられています。この単純な問いによって、セラピストはクライエントの機能しないシステムの核心を明らかにしました。つまり、「不安や不快感が消えれば、より力強く価値ある人生を送ることができる」という考えです。不快な感情を変えることは「プロセス目標」であり、良く生きることは「アウトカム目標」です。また、この回答は、このシステムを機能させようとした努力も明らかにしています。お酒を飲んでいたときは「気分が良くなった（プロセス目標の達成）」かもしれませんが、それが「より良い人生（アウトカム目標）」につながったわけではありません。実際、飲酒は彼女の人生をより生きづらくさせました。プロセス目標（気分を良くすること）の達成は、実際にはアウトカム目標（報われる人生を送ること）と負の相関関係にあったのです。
何を試しましたか？
ほとんどのクライエントは、望まない私的体験を「活力ある人生への障壁」と見なすシステムの中で行動しています。セラピストは、これまで用いられてきたさまざまな方法とその結果を列挙させるために、努力（必要であればかなりの努力）を払うべきです。情報を収集する際、セラピストはクライエントのさまざまな問題解決の努力に対して、客観的で非審判的な立場をとる必要があります。ACTセラピストは、クライエントにそれぞれの対処戦略を詳しく説明させ、それをクライエントの変化への計画に結びつけさせます。例えば、慢性的不安を抱える人との次のようなやり取りがあります。
セラピスト：他に何か試したことはありますか？
クライエント：そうですね、時々、自分を説得してやめさせようとします。「これは馬鹿げている。大したことないのに大騒ぎしているだけだ」って。
セラピスト：言い換えれば、自分を批判し、叱責しているということですね。そして、その批判の目的は……？
クライエント：止めるためです。
セラピスト：自分を変えて、不安を止めるためですね。
クライエント：はい。……私が不安になることは馬鹿げています。というか、頭に浮かぶことの中には、本当に正気じゃないものがたくさんあります。
セラピスト：そして、もしそれらの不安や思考を取り除くことができれば、不安は軽減され、日々の状況にうまく対処できるようになるだろう、という考えですね。
クライエント：そうです。でも、自分を納得させて止めるのはかなり難しいです。時々うまくいきますが、うまくいかない時もあります。
セラピスト：なるほど。もし自分を説得して不安になる必要がないと納得できれば、うまくいき、物事が前進し始める。そうですね。今のところ、「批判」「叱責」、そして「止めるように自分を説得すること」が出てきました。他に試したことはありますか？
この例で、セラピストは「少しひび割れた鏡」のように機能しています。クライエントが言っていることのエッセンスを反射させつつ、そこにわずかなひねりを加えています。解決策をクライエントが望む結果の観点から言い換えることで、セラピストはクライエントが次のことに気づくのを助け始めています。(1) 多くの解決策が試されてきたこと、(2) それらが通常、アウトカム目標へのつながりを前提としたプロセス目標の達成を狙っていること、(3) そして、それらがすべて「望まない私的体験をコントロールまたは排除する」という共通の根底にある戦略に基づいていること。
セラピーという設定自体をこの探索に含めることも良いアイデアです。セラピーに来ること自体が、もう一つの変化への努力であることを明らかにさせます。この提案は、セラピストが単にクライエントの変化への計画の一部であることに防御的にならないことを示すため、有用です。
先ほどの離婚問題で悩む憂うつなクライエントとのセッションの例です。
セラピスト：そして、ここに来たことも、あなたがどれほどひどい気分であるかを変えようとする努力の一部なのでしょうか？
クライエント：もちろんです。ここから本当に何が得られるのかは分かりませんが、もし自分について少しでもいい気分になれるなら、価値があると思います。
セラピスト：つまり、悪い気分を取り除いて、より良い気分を増やすことで、前進できるようになると期待しているのですね。
クライエント：（間を置いて）そうかもしれません。
セラピスト：では、これももう一つの「試み」ですね。いいでしょう。このセラピーもリストに加えましょう。気分を良くするためにあなたがしたことの一つです。
クライエント：気分を良くするために、知っていることはほぼすべて試しました。
セラピスト：そうでしょうね。本当にそうだったと思います。そして、このセラピーもまた、もう一つの試みなのです。
クライエント：まるで、他に選択肢があるかのような言い方をされますね。
セラピスト：さあ、どうでしょう。今はただ、あなたが何を試し、それがどう機能したかを明確にしたいだけです。
どう機能しましたか？
臨床家には、次のような根本的な原則があるため、明確な利点があります。もし物事が「宣伝通りに」機能していたなら、クライエントは今ここに座ってはいないはずです。何かがうまくいっていない。目標は、クライエントに根本的な問題が何であるか気づかせることです。ACTにおいて、セラピストはクライエントに、2人の主要なプレイヤーによる一種のコンテストをさせます。一方は「クライエントの思考（マインド）」であり、もう一方は「クライエントの直接的な体験の知恵」です。クライエントは、ある種の結果を直接的に体験してきました。クライエントが苦しんでいるのは、思考と直接体験が根本的に衝突しているときです。思考は、「特定のプロセス戦略（例：自信を高める）に従えば、望ましいアウトカム目標（例：人に好かれる）が得られる」と言いますが、システムはその結果を出していません。クライエントはシステム自体に疑問を持つ代わりに、なぜ戦略がうまくいかなかったかという「思考による説明」を鵜呑みにします（例：「自信を高める努力が足りなかった。成功するには弱すぎるのだ」）。私たちは自分の思考と非常に親密な関係にあるため、ほとんどのクライエントにとって、このゲームに気づくことは非常に困難です。繰り返し「機能性（Workability）」の問題を持ち出すことだけが、ほとんどのクライエントに、自分の思考に従うことの知恵に疑念を持たせる唯一の方法です。基本的な状況は、どれほど努力しても、思考のアドバイスに従ったときに良い結果が得られていないということです。だからこそ、彼らはセラピーに来るのです。セラピストにとっての課題は、クライエントを防御的な抵抗へと追い込むことなく、これらの失敗を明らかにすることです。先ほどの慢性的不安を抱える人との対話で、ルールシステムがどれほどうまく機能しているかを評価する方法を示します。
セラピスト：いいですか、一つお聞きします。あなたの思考は、『自分の懸念が馬鹿げていると自分を説得できれば、その懸念を持つことはなくなり、不安も軽減され、そしてもっとうまくやっていける』と言っていますね。正解でしょうか？
クライエント：そうです。
セラピスト：なるほど。それで、それはどれくらいうまく機能していますか？ あなたの体験は何と語っていますか？
クライエント：時々うまくいきます。でも、いつも自分を説得できるわけではありません。
セラピスト：たとえ時々うまくいったとしても、時間軸を少し広げて考えてみてください。これまで、あなたの思考が提示したルールに従ってきた結果、全体としてあなたの懸念は減りましたか、それとも増えましたか？
クライエント：……全体としては、増えました。
セラピスト：それは逆説的ですね。つまり、思考の言う通りにし、時にはうまくいったようにさえ見えるのに、どういうわけか懸念や不安は小さくなるどころか大きくなっている。重要ではなくなるどころか、より重要になっている。
クライエント：じゃあ、どうすればいいんですか？
セラピスト：あなたの思考はどうしろと言っていますか？
クライエント：もっと努力しろと。
セラピスト：興味深い。それで、もっと努力しましたか？
クライエント：どんどん、もっと激しく努力しました。
セラピスト：それで、それはどう機能しましたか？ 長期的、あるいは根本的な意味で報われましたか？ それによって状況が変容し、もう問題ではなくなったのでしょうか？ それとも、信じられないことに、努力すればするほど、さらに深く沈み込んでいったのでしょうか？
クライエント：……さらに深く沈み込んでいきました。
セラピスト：もし、そんな実績しかない投資顧問がいたら、私たちはとっくにクビにしているでしょうね。でもここでは、あなたの思考は、根本的に報われない努力へとあなたを導き続け、しかもずっとあなたのそばで「ぶつぶつ」と言い続けています。だから、もう一度だけ試してみようとなってしまう。というか、思考が言うこと以外に何ができるというのでしょう？ でも、おそらく私たちは今、次のような問いに直面しているところです。『思考に従うか、それとも体験に従うか』。これまで、答えは『思考』でした。でも、それがどれほど機能したか、あなたの体験が語っていることに、ただ気づいてみてほしいのです。
「システムがどう機能しているか」に焦点を当てることは、2つの効果をもたらします。第一に、クライエントが自分の思考への過度な同一化による結果を、一歩退いて「目撃（Witness）」することを暗黙のうちに促します。本質的に、これは最も単純な形の「脱フュージョン（Defusion）」です。セラピストが「あなたの思考（Your mind）」という言葉を使うとき、クライエントは思考の視点から世界を見るのではなく、精神的な活動を（一つの出来事として）眺めるようにコーチングされていることになります。セルフトークを「物体のような出来事」として扱うことで、そこから分離することが容易になります。なぜなら、言語トレーニングは「話し手」と「聞き手」の役割を分けることを強調するからです。クライエントが「思考（マインド）」とはどういう意味かについて好奇心を持ち、すぐに答えを理解できなくても、彼らは「話す」ことと「聞く」ことのプロセスを暗黙のうちに理解しています。
第二に、結果をこのように客観的で非審判的な方法で議論することは、患者にとっての一種の「受容」をモデル化することになります。これは非常に強力な出発点です。なぜなら、クライエントがどれほど防御的であっても、「セラピーを受けている」という事実こそが、何かが機能していないという否定できない証拠だからです。失敗の痛みは、セラピーにおける最大の味方です。それはクライエントの参照枠（フレーム）を変え、「枠にとらわれない」解決策を求めるための前提条件となることがよくあります。
私たちは今、新しいクライエントとの最初の1〜2回のセッションに焦点を当てていますが、「機能性（Workability）」の原則（つまり、「それはあなたにとってどう機能していますか？」）は、セラピー全体を通して行き止まりの相互作用を避けるための基本的な戦略となります。ACTセラピストが、クライエントの魅力的だが自己破壊的な人生の物語に巻き込まれそうになったとき、機能性は注意を、本当に重要な「文脈的課題」に戻すための信頼できる方法となります。例えば、クライエントがなぜ物事がこうなったのかを論理的に「説明」しているとき、セラピストは手を止めてこう言うことができます。「そして、物事が決して変わらない理由を論理的に説明するというこのアプローチは、あなたにとってどう機能しましたか？ あなたの体験は何と語っていますか？ その説明によって、あなたに動くための余地が生まれましたか？」
そのコストは何でしたか？
クライエントの状況に関する初期の議論の最後の要素は、思考の推奨に従ったことによる「コスト」を相互に評価することです。前述したように、コントロールと回避の戦略がもたらす影響は決して良心的なものではありませんが、ほとんどのクライエントは、これらの悪影響を、苦痛で望まない私的体験をコントロールするための「必要な副次的被害（Collateral damage）」であると考えています。彼らの視点では、それらをコントロールするためには過激な手段も正当化されます。
この初期の議論の中で、セラピストはラベルを「副次的被害」から「主要な結果」へとシフトさせようとします。コントロールして排除する計画は、苦痛な内容を中和できないだけでなく、クライエントの心理的空間と外部世界に壊滅的な打撃を与えます。この非常にリアルなコストにクライエントが直面することを助けることで、セラピストは代替案を探すために必要な動機付けの燃料を提供することになります。前述したように、この初期の議論では、クライエントの個人的な夢と実際に起きていることとの乖離が大きな不安を生むため、価値観には表面的なレベルでしか触れません。先ほどの性的虐待サバイバーとのやり取りが、いくつかの重要な原則を浮き彫りにしています。
セラピスト：気になります。夜、寝る準備をしてパートナーがあなたに近づいてくるときに、不安が最高潮に達するとおっしゃいましたね。また、恐怖を感じ、叔父に何をされたかを思い出し始める。それはあなたにとって、とても恐ろしく、痛みを伴う状況に違いありません。では、どうやって対処していますか？
クライエント：不安をコントロールする唯一の方法は、そこを離れて、散歩に行くか、テレビ部屋に行って意識を飛ばすことです。
セラピスト：それは本当に辛いことでしょう。つまり、あなたは基本的にパートナーを置いて部屋を出ていかざるを得ない。しかも、あなたは彼に対して明らかにとても強い感情を抱いている。これがあなたたち二人にどのような影響を与えているのか、気になります。
クライエント：私がどれほど苦しんでいるか、あなたには分からないと思います！ その後、私は木の葉のように震えるんです。どうすればいいのか分からない！ また、彼が私にとても不満を持っていると感じて、申し訳なく思います。彼は、いっそ別の部屋で寝ようと提案したり、彼自身の家に泊まる夜を増やそうと言い出したりしています。
セラピスト：うわあ、それは深刻な状況ですね。別の言い方をすれば、あなたは不安の緩和を手に入れる代わりに、この関係に対するあなたの夢をいくつか諦めている、ということでしょうか。そうでしょうか？
クライエント：はい、悲しいことですが……自分の問題のせいで、この関係を壊してしまっている。
セラピスト：いいえ、あなたの「問題（内的体験）」が汚い仕事を担っているとは思いません。問題は、問題が現れたときにあなたが「何をしたか」が壊滅的な影響を与えているということです。不安を下げるために、あなたは寝室を出る。今経験しているコストを考えれば、あなたにとって「不安をコントロールすること」が最優先事項（Job 1）になっているようですね。
クライエント：もし寝室に留まって不安をそのままにしたら、パニックになってしまうのが怖いんです。
セラピスト：その通りです。あなたの思考は、『すぐにそこから出なければ、さらにひどいことが起きる』とあなたに告げています。おかしなことに、部屋を出ることは、さらにひどい結果をもたらしていますよね？ あなたの思考は、あなたがこの関係と、それに抱いていた夢を失うことについて、なんと語っていますか？
クライエント：その問いにどう答えていいか分かりません。
セラピスト：つまり、あなたの思考には答えがないということですね。では、こうお聞きします。あなたにとって最も重要なのはどちらですか？ 寝室で不安を感じないことですか、それとも夢に見た男性との関係を維持することですか？ あなたの思考は、不安が人生で最も重要なことだと言っていますが、あなた自身はどう思うか、知りたいのです。
クライエント：私の関係です。
セラピスト：そして、もしこの状況で思考のアドバイスに従い続ければ、どうなると思いますか？
クライエント：彼はそれに疲れ、私のもとを去ってしまうでしょう。どうすればいいのか分からない！
セラピスト：いいですね……「分からない」というのは、良い状態です。
このやり取りの中で、セラピストは「関係を失うことは、不安や恐怖をコントロールするというはるかに重要な目的のために耐え忍ぶべき、正当な副次的被害である」という考えを崩そうとしています。本当のコストは、取り返しのつかない生涯にわたる結果となるからです。コントロールと回避のコストに関するこのような議論は、決してクライエントへの批判に陥ってはなりません。セラピストは、隠れた結果を引き出すことに焦点を合わせつつ、同時にクライエントを「優しい目（Soft eyes）」で見守る必要があります。
治療契約を創る
インフォームド・コンセント（説明と同意）と治療契約の作成に関する問題は、外来心理療法、プライマリケア、職場プログラムなど、実践の設定によって異なります。一般的には、運営原則とプロセスの説明、代替的な治療形態の性質と利用可能性、およびそれらの行動方針のエビデンス（根拠）などが重要なトピックとなります。
ACTはかなり根本的で痛みを伴う個人的な問題を引き起こす可能性があるため、クライエントに特定の治療コースへのコミットメントを求め、進捗を時期尚早に測定しないことに同意してもらうのが賢明です。通常、これは一定回数の面接を行うことに合意し、その後に結果をレビューしてから追加のセッションに進むという形をとります。クライエントには、波があることを想定し、成功とは「個人的な痛みがなくなること」ではないと理解してもらう必要があります。
有名なACTの著者でありトレーナーであるラス・ハリス（Russ Harris）は、ACTの治療契約に迅速に到達する方法を開発しました。それは、クライエントの問題を比較的客観的な言葉で表現し、起きていることと望んでいることのギャップによって引き起こされる苦痛を肯定し、思考や感情との格闘と、価値に基づいた行動の相対的な欠如に注目することを含みます。そして、困難な思考や感情の影響を軽減し、価値ある行動を追求するという、根本的に異なる代替案を追求することに合意することで締めくくられます。この後者の要件は極めて重要です。なぜなら、ACTを支持する強固な契約を結ばない限り、ACTに反対する文化的な考えが暗黙のうちに契約に組み込まれ、不必要な混乱や不一致が生じやすくなるからです。
問題の外在化（Externalizing the Problem）
クライエントの元の問題定式化には、クライエント自身が決めた「目的（Ends）」だけでなく、そうではない「手段（Means）」や「プロセス」も含まれています。「私はうつです」という言葉は、通常「うつが消えなければならない」ということを含んでいます。しかし詳しく調べれば、その要求は「手段」や「プロセス」であり、「目的」ではありません。もしうつが消えたとしたら、人生が軌道に乗ったことを示すために、クライエントは何をしているでしょうか。この問いへの答えこそが、うつを消すこと自体が、クライエントにとって最も重要な目的ではないことを明らかにします。
問題をより行動的な言葉で表現することで、セラピストはこの罠を避けることができます。有用な戦略は、クライエントの問題を、歴史や状況に起因する「障壁」や「挑戦」として表現することです。例えば、セラピストは次のように言うかもしれません。「なるほど、正しく理解できているか確認させてください。あなたは一連の困難な挑戦に直面してきましたね。まず仕事を失い、次に父親を亡くし、そして今、健康上の問題を抱えています。人生を前進させることがますます困難になっています。さらに今、家庭での関係性の悩みも抱えていますね」。コツは、クライエントの問題を完全に表現しつつ、クライエント自身の「原因と結果」の定式化を鵜呑みにしないことです。問題のまとめの中に、診断ラベルや、苦痛な思考や感情の役割を含めないことが重要です。なぜなら、クライエントはすでにそれらを問題発生の原因として組み込んでいる可能性が高く、その定式化こそが、変える必要があるものだからです。いくつかの行動を含めることはできますが、主な焦点は、クライエント固有の歴史と状況に置くべきです。結局のところ、これらが行動に最も影響を与える文脈的な特徴だからです。
このアプローチは、臨床家の目標をクライエントの目標に置き換えることではありません。セラピストはクライエントのために働く「雇われの手（Hired hands）」です。彼らは、どの手段がどの目的に最もよく導くかについて、最大の専門知識を持っています。例えば、誰かが水漏れのために配管工を呼んだとき、その人が誤って「トイレが漏れている」と思い込んでいたとしましょう。配管工は、実際には配管が破裂していることをすぐに察知します。クライエントが問題を誤って定式化したからといって、ただトイレを修理するのは非倫理的です。問題は「水漏れ」であり、配管工にはその原因を探し出す専門的な責任があります。同様に、心理療法士には、クライエントや文化によって仮定された効果のない手段ではなく、効果的な手段に取り組むという専門的な責任があります。クライエントは人生における特定の問題を抱えており、セラピストはその問題の源泉と解決策を分析する専門的な責任があるのです。
ギャップを肯定する（Validate the Gap）
クライエントの苦痛と、人生がうまくいっていないという感覚を、セラピストは肯定（バリデーション）すべきです。この体験への肯定は、苦痛な感情や思考を正常化させるのに役立ちます。
「あなたの望む人生と、実際の人生を比べたとき、あなたは苦痛を感じています。憂うつになり、自分を批判しています。しかし、今の状況とあなたが望む人生との間のギャップがこれほど大きいことを考えれば、それはとても自然なことのように思えます」
思考や感情との格闘を認める
フュージョン、回避、硬直した注意に対する包括的なメタファーを使い、介入のための有用な焦点となるように状況をまとめることが役立ちます。
「あなたの思考は、人生がどれほどひどい状況にあるかを、あなたに思い出させ続けているようですね。あなたは悲しみを感じ、思考があなたを裁き始めます。［ここで、反芻や不安などのクライエントの具体的な行動を加える］。まるで、ある種の『内なる戦争』に引き込まれてしまったかのようです。困難な感情や思考に捕らわれることで、それらがあなたの意識の中心にどんどん居座るようになりました。あるときは、憂うつな感情や自己批判的な思考と積極的に戦い、またあるときは、ただそれらに引きずり下ろされています。戦争地帯の中で生きようとするのは、全く楽しくないことですよね！」
コストを指摘する
クライエントの現在の困難を認めた後、それがもたらす影響と結果について詳しく述べます。
「そして、こうした思考や感情にすっかり囚われてしまうと、人生が保留状態になってしまうようですね。あまり助けにならないことや、活力を奪うこと、あるいは時間をかけて状況を悪化させることをしてしまいます。眠り続けたり、回避したりしますね。［ここで、その他の行動を加える］。そして実際、これらのことは短期的にはいくらかの安心感を与えてくれます。しかし長期的には、あなたが望む人生はさらに遠ざかっていきます。あなたが大切にしているものが犠牲になります。例えば、もう友達とあまり時間を過ごさなくなりましたね。教会の聖歌隊に入ることも諦めました。そして、それがさらにあなたを苦しませるため、あなたがいる場所といたい場所のギャップはさらに広がり、ネガティブな感情はさらに強まり、葛藤も激しくなります。何かが機能していない。けれど、どうすればいいのか分からない。だから、私のところへ来たのですね。私の理解で合っていますか？」
治療契約を創る
クライエントのジレンマの全体像をレビューした後、治療契約を結びます。
「さて、やるべきことが2つあるようです。第一に、これらの困難な思考や感情に振り回されないよう、それらを扱う別の方法を見つけること。第二に、［必要な価値と行動をリストアップ］という主要な領域で人生を改善し、［障害をリストアップ］があなたの人生を支配したり、大切なものを奪ったりさせないようにすることです。そこで、この2つの領域について、本当に異なるアプローチを一緒に試してみるのはどうでしょうか？ この『内なる戦争』に従事する代わりに、そこから一歩外に出る方法を学び、自己批判的な思考や悲しい感情がそれほど邪魔をしないようにして、あなたが本当に大切にしていることへと進んでいく。本当に異なるアプローチを探求してみる価値はあると思いますか？」
合意に達した場合、治療のいくつかの側面が混乱を招いたり、個人的な苦痛への対処法として学んできたことと矛盾しているように感じられたりすることを伝えます。なぜなら、これは新しいアプローチであるからです。クライエントが自分のコミットメントに疑問を持つことは珍しくないことを伝え、そのような不安は正常であり、セッションの中でいつでも疑問や不安を口にしてよいことを強調します。もしクライエントが回避や硬直性を示したなら、それを「別のことを試す機会」として捉えます。
例えば：
「また、事前のテストから分かるように、あなたは苦痛を感じると回避する傾向があります。ですから、ここ（セラピー）でもそれが起こるでしょう。例えば、不安を感じ始めたら、セッションを休んだり、辞めたくなったりするかもしれません。しかし、それこそが『ちょうど逆のこと』をすべきだというサインかもしれません。それは、私たちが重要な点に到達した合図であり、その不安をこの部屋に持ち込んで、一緒に取り組む必要があるということなのです」
また、クライエントが準備できていない行動を強いることはないことを伝え、クライエントが各ステップでセラピーのコントロール権を持っていることを思い出させることも賢明です。
コントロールこそが問題であり、解決策ではない
この段階で、クライエントを締め付けている「計画（アジェンダ）」に名前をつけることが重要です。最初の1、2回のセッションの間に、クライエントは通常、自分がしていることが苦しみに寄与しているという漠然とした認識を持ちますが、それが具体的に何であるかは確信が持てません。これまでの各ステップは、個別の「機能しない解決策」を扱うことから、それらを「反応のクラス（カテゴリー）」として扱い始めるための不可欠なプラットフォームとなります。
ACTアプローチの中核的な原則は、「望まない私的体験をコントロールし排除しようとする試み」が、文化的なルールによって駆動されているということです。そのルールは、「健康とは、望まない苦痛な私的体験がないことである」と規定しています。ほとんどのクライエントは、私的出来事の領域において、意図的なコントロールが好ましい対処戦略であるという4つの前提を持ってセラピーに来ます：
- 「意図的なコントロールは、外部世界ではうまく機能している」
- 「個人的な体験に対してもそうすべきだと教わった」（例：「怖がるな……」）
- 「周りの人々にとっても、うまく機能しているように見える」（例：「父は決して怖がっているように見えなかった……」）
- 「自分が格闘してきた特定の体験に対しても、うまく機能するように見える」（例：「回避すれば、一時的に不安症状を軽減できる」）
皮膚の外側の世界は、「悪い出来物を取り除けば、悪い結果を避けられる」という言語的に構築されたルールに従って機能します。文化的な視点から見れば、コントロール指向の問題解決は、成功した適応にとって紛れもなく重要な部分です。困難なのは、この基本的なアプローチが「私的体験の世界」では機能不全に陥るということです。不幸にも、ほとんどのクライエントは、この言語的ルールの正当性と正確さに疑いを持たず信頼しています。コントロール指向の変化戦略は一見理にかなっているように見えますが、それを間違ったターゲットに適用すると、クライエントが避けようとしている体験そのものを生み出したり、激化させたりする傾向があります。私的出来事は、操作されるべき単なる「物体」ではありません。むしろ、それらは歴史的であり、自動的であり、抑制や回避、除去の試みに反応しないものです。これらの体験を「クローゼットに押し込める」こと（すなわち情緒的回避、逃避、麻痺）に伴うコストは、体験を妨げず抑制せずに置いておくことによるダメージよりも大きいのです。性的虐待サバイバーの場合、セラピストはこの事実に触れます。
セラピスト：あなたは今、人生の比喩的な『分かれ道』に立っています。一方の道には『不安をコントロールせよ』という看板があり、もう一方には『夢のような関係を生きろ！』という看板があります。さて、あなたの思考はあなたに最初の道へ行けと言い、あなたは非常に勇気を持ってその道を試し、パートナーがあなたから距離を置こうとするほど疲れ切っているにもかかわらず、そこに固執してきました。伺いたいのですが……半年前に比べて、不安や恐怖、フラッシュバックをよりコントロールできていると感じますか？
クライエント：いいえ……まあ、『不安をコントロールする』ことをどう定義するかによりますね。
セラピスト：短期的には、寝室を出ることが不安を和らげる助けになることは分かっています。社会的な状況を避けることが、自分をより安全に感じさせることも分かっています。家に留まっていれば、これらの不安を誘発する可能性が低いことも分かっています。私が伺いたいのは、あなたの人生における不安、恐怖、フラッシュバックの「役割」についてです。その役割は大きくなりましたか、それとも小さくなりましたか？
クライエント：不安と恐怖は増えましたし、以前よりも多くの状況で起こるようになりました。
セラピスト：つまり、不安を和らげようとするあなたの戦略が、実際には不安を増やしているということですね。おそらく、奇妙なループに入っているのではないでしょうか。不安をコントロールしようとすればするほど、それはよりコントロール不能になっているのではないですか？
クライエント：……とにかく、悪くなる一方で、良くなっていないことだけは分かっています。もしかしたら、私が悪くしているのかもしれません。
セラピスト：うわあ、奇妙ですね！ あなたの思考は、不安に対処する方法は、それを誘発する状況を避けることだと言っています。しかし、実際の結果は、対処すべき不安が増え、状況も広がっている。
ここでは、セラピストは単に「何を試し、どう機能し、どんなコストがあったか」というアセスメントの結果を広げ、クライエントが用いてきたさまざまな種類の反応（おそらくカテゴリー全体として）に一般的な問題があるという考えを導入しています。高機能なクライエントの多くにとって、この逆説的な結果を指摘するだけで、即座にいくつかの変化を引き起こすのに十分です。この議論の臨床的インパクトを高めるために、セラピストは単なる言語的推論だけでなく、メタファー（比喩）やアナロジー（類推）を用いるべきです。メタファーは、コントロールの問題を語るための強力なツールとなります。例えば、「ポリグラフ（嘘発見器）」のメタファーです。
「想像してみてください。私があなたを、これまで作られた中で最高のポリグラフマシンに接続したとします。これは完璧なマシンで、最高に敏感です。あなたはこのマシンに繋がれているので、あなたが情緒的に興奮したり不安になったりすれば、マシンがそれを検知せずにはいられません。そこで、私はあなたにとてもシンプルなタスクを出します。それは、『リラックスし続けること』です。もし少しでも緊張したら、すぐに分かります。あなたには頑張ってほしいので、さらに強力な動機付けをしましょう。私は.44マグナム（拳銃）をあなたの頭に突きつけます。あなたがリラックスし続けていれば、撃ちません。でも、もし緊張したら（それは完璧なマシンで分かるので）、私はあなたを殺さなければなりません。さあ、リラックスしてください！ ……どうなると思いますか？ ……何が起きるでしょう？ ……ほんのわずかな不安が、恐ろしいものになります。『ああ、どうしよう！ 緊張してきた！ 来るぞ！』となるでしょう。それ以外にどうなり得ますか！？」
このメタファーは、ネガティブな感情に適用されるコントロールと回避のシステムの逆説的な側面をいくつか引き出すために使えます。メタファーの中の言葉を調整することで、インパクトを維持したまま、クライエントのさまざまな問題に対処できます。
- コントロール可能な行動と、言語ルールでうまく調節できない行動を対比させる。
「考えてみてください。もし私が『床に掃除機をかけろ、さもないと撃つぞ』と言ったら、あなたはすぐに掃除機をかけ始めるでしょう。もし『家にペンキを塗れ、さもないと撃つぞ』と言えば、すぐに塗り始めるはずです。それが皮膚の外側の世界の仕組みです。でも、もし私が単に『リラックスしろ、さもないと撃つぞ』と言ったら、その指示は機能しないどころか、正反対の効果を生みます。私がそう言うこと自体が、あなたをひどく緊張させるからです！」 - メタファーを、クライエントが苦痛な私的体験をコントロールしようとする葛藤に適用する。
「さて、あなたはすでに完璧なポリグラフマシンを身に着けています。それはあなた自身の『神経系』です！ 人間が作ったどんなマシンよりも優れています。何かを感じていて、神経系がそれに接触していないということは、定義上あり得ません。そして、あなたの頭には銃よりもずっと強力で脅威的なものが向けられています。それは、あなたの『自尊心』『自己価値』、そして『人生の機能性』です。つまり、あなたは実際にこの状況にあります。自分の頭に銃を突きつけながら、『リラックスしろ！』と言っているのです。さて、どうなると思いますか？ バン！」 - コントロールや回避戦略を用いた、一見成功した試みでさえ、長期的には機能しないことを示す。
「考えてみてください。あなたがしたことは、『その状況を離れれば（あるいは飲酒、回避、否認など）、ある程度の間、気分を操作できる』と気づいたことです。でも、それはやがて効果がなくなり、もう機能しなくなります。このゲーム全体を、絶望的で無益な企てであると見るのではなく、あなたはこのゲームに勝とうとしてきました。そしてその過程で、ほとんど自分自身を殺しかけていたのです！」
精神的出来事のルール（The Rule of Mental Events）
ポリグラフのメタファーが示すように、望まない私的反応を意図的にコントロールしたり排除したりしようとする試みは、必ず裏目に出ます。ここまでのところで、セラピストは、コントロールと回避が、クライエントの思考が約束した意味で機能していないことを明らかにしました。しかし、クライエントはさらに、これらの戦略が実際には状況を悪化させることを理解する必要があります。なぜなら、感情、思考、記憶、イメージ、感覚を意図的に抑制またはコントロールしようとすると、実際には逆の効果（リバウンド）が生じるからです。本質的に、クライエントが望まない私的思考を追い出そうとすればするほど、それらはより侵入的に、より支配的になります。
この議論には、将来の議論のためのもう一つの「画鋲（留めておく点）」があります。それは、脅威となる、あるいは苦痛な私的コンテンツに対するクライエントの「態度」についてです。詳細には触れませんが、セラピストは、コントロール不能な望まない私的体験に対する「意欲（Willingness）」の姿勢か、あるいは「拒絶（Rejection）」の姿勢か、という点について話します。次の対話は、このトピックに一般的にどうアプローチするかを示しています（介入を明確にするため、セラピストの発言時間を意図的に増やしています）。
セラピスト：なるほど。あなたがこれまで何をやってきたか分かったと思います。これらの苦痛な体験が現れたとき、対処するために試した他の戦略はありますか？
クライエント：いいえ。だいたいそれくらいです。
セラピスト：分かりました。実際には、進めていくうちに他にもたくさん出てくると思いますが、現時点ですべてを知っている必要はありません。ただ、どのような範囲のことが関わっているかという感覚を掴みたいのです。今日は、この一連のことについて、より明確な感覚を持ちたいと思います。あなたがどのような『計画（アジェンダ）』に従ってきたのかを明確にしましょう。そして、それに名前をつけたいと思います。知的に理解するためではなく、ここで話し合うための方法としてです。
クライエント：テーマに名前をつけるということですね。
セラピスト：そうです。あなたがしてきたことのほとんどは、少なくともあなたの思考や私の思考に従えば、非常に論理的で、分別のあり、妥当なことだと思います。結果はあなたが望んだものではなかったかもしれませんが、あなたはごく普通のことをしたように見えます。本当に一生懸命に、立派に戦ってきた。今挙げたこれらの動きは、誰もがすることではないでしょうか？
クライエント：普通の人はしないかもしれませんが、私のような人間は間違いなくやります。私が通っているサポートグループでも同じです。笑っちゃうくらいですよ。そこにいる全員が同じ話をします。口を開く前から、どんな話になるか分かるくらいです。
セラピスト：その通りです。なぜなら、私たちは皆、そのシステムがどう機能するかを知っているからです。こんな可能性を考えてみてください。全員の話が似ている（そしてあなたの話とも似ている）のは、私たちが皆、そうするようにトレーニングされてきたからです。人間の言語は、私たちという種に絶大な利点をもたらしました。物事を分解し、計画を立て、経験したことのない未来を構築することを可能にしたからです。そして、それは非常によく機能します。皮膚の外側の世界だけを見れば、素晴らしいものです。この部屋を見てください。プラスチックの椅子、照明、配管、服、コンピュータ。これらはすべて、人間の言語と理性がなければここにありませんでした。私たちは暖かく、雨に濡れず、明かりがあります。犬や猫にこれらのもの（暖かさ、避難所、食料、社会的刺激）を与えれば、彼らは彼らが知りうる最高の幸福を感じるでしょう。でも、人間がいなければ、彼らは外で寒さに凍えています。つまり、私たちは非言語的な生き物が直面する問題を解決したのです。しかし、彼らが幸せである一方で、私たちは不幸になることがあります。もし、この二つのことの間に関係があるとしたらどうでしょうか。皮膚の外側の世界には、ある動作ルールがあります。『もし何かが気に入らなければ、それを取り除く方法を考え、取り除け』。そして、このルールは人生のほとんどの領域でうまく機能します。ですが、可能性を考えてみてください。ただ、考えてみるだけです。このルールが、『耳の間（頭の中）』の世界では機能しないという可能性を。そして、頭の中の世界は非常に重要な世界です。なぜなら、そこに人生の満足感があるからです。論理的な思考ではなく、あなたの体験の中で、何が起きていたかを見てください。皮膚の内側の世界では、ルールは実際にはこうです。『もしそれを持つことに意欲的でないなら（受け入れられないなら）、それを持ち続けることになる』。
クライエント：もし持つことに意欲的でないなら、私は……（間を置いて）
セラピスト：ただ、見てみてください。例えば、あなたは不安、フラッシュバック、恐怖、そして内面での震えと格闘してきました。
クライエント：ええ、そうです。
セラピスト：あなたはそれらを持つことに意欲的ではありませんでした。
クライエント：ありえません。
セラピスト：でも、もし不安症状を持たないことが本当に、本当に重要であるなら、不安になり始めたとき、それは『不安になるべき事態』になります。
クライエント：もし持つことに意欲的でないなら、私はそれを持つことになる……。
「コントロール」という言葉に、クライエントが有益な形で反応することもあります。例えば、「コントロールできていないときにいつも問題が起きる」とか、「夫にコントロールフリークだと言われる」とか、「私はかなりコントロールしたがる人間だ」といったことです。もしそうなれば、ACTセラピストはこれらの問題を治療的なアジェンダに結びつけることができます。例えば、「私たちはみんなコントロールフリークです。コントロールこそがすべての解決策であるという考えを捨てられない思考を持っているのですから！」と応じることができます。
精神的コントロールの努力がもたらす逆説的な結果を、体験的エクササイズやメタファーで示すことも有用です。例えば、「チョコレートケーキ」のタスクです。
「今からあなたに、考えてほしくないことを一つ伝えます。もうすぐ教えます。それを伝えたとき、一秒たりとも、それについて考えないでくださいね。来ますよ。いいですか、考えないでください。考えないでください……『温かいチョコレートケーキ』です！ オーブンから出したばかりのあの香りを思い出してください……考えないでください！ 最初の温かい一切れをかじったときのチョコレートアイシングの味……考えないでください！ 温かく、しっとりした一切れが崩れて、お皿にかけらが落ちる様子……考えないでください！ これは非常に重要です。このことについて一切考えないでください！」
ほとんどのクライエントはすぐに要点を理解し、居心地悪そうに笑ったり、うなずいたり、微笑んだりします。中には、「何も考えなかった」と言い張る人もいます。次のような対話を通じて、思考の抑制戦略の無益さをさらに強調できます。
セラピスト：できましたか？
クライエント：もちろんです。
セラピスト：どうやってやったんですか？
クライエント：ただ、別のことを考えただけです。
セラピスト：なるほど。では、どうやって『それをやった（考えなかった）』と分かったのですか？
クライエント：どういう意味ですか？
セラピスト：タスクは『チョコレートケーキのことを考えないこと』でした。では、あなたは何を考えたのですか？
クライエント：レーシングカーです。
セラピスト：素晴らしい。では、レーシングカーのことを考えることが、どうして私の出したタスクの成功につながったと分かったのでしょう？
クライエント：ええと、『いいぞ、レーシングカーのことを考えているぞ……』と思っていたからです。（間を置いて）
セラピスト：はい。そして、続けてください。『私はレーシングカーのことを考えていて、［あちらの］ことは考えていない……』
クライエント：チョコレートケーキ。
セラピスト：その通り。つまり、うまくいったときでさえ、実はうまくいっていないのです。
クライエント：本当だ。ケーキのことを考えましたが、すぐに追い出したので、ほとんど考えなかったことになります。
セラピスト：それは、あなたが不安症状に対してしてきたことと似ていませんか？
クライエント：不安を心から追い出そうと努めてきました。
セラピスト：でも、問題が見えますね。あなたがしているのは、チョコレートケーキにレーシングカーを付け加えているだけです。意図的にチョコレートケーキを100%差し引くことはできません。なぜなら、意図的に行うためには、『ルール』を構築しなければならず、そのルールの中に『ケーキ』が含まれているからです。もし持つことに意欲的でないなら……
クライエント：……それを持ち続けることになる。
セラピスト：これがあなたの体験に似ていませんか？
クライエント：まさに私の人生そのものです……。
セラピスト：そして、何が起きるか見てください。私が『レーシングカー』と言ったら、何が浮かびますか？
クライエント：ああ！ ……チョコレートケーキだ。
この点は、身体的な反応と結びつけて伝えることもできます。例えば、クライエントに次のように言います。「レモンのくし形切りをかじったところを想像しながら、唾液を出さないようにしてください。果汁が唇や舌、歯に触れる感覚を想像しながら、唾液を出すなと考えてください」。これらのエクササイズは、この領域で意識的かつ目的を持ったコントロールを課そうとすることの無益さに、クライエントが直接接触する助けとなります。
プログラムされたルールへの信頼を崩す
ある種の実用的で非機能的な私的反応がいかに簡単に条件付けられるかを指摘するエクササイズが役立ちます。条件付けがどのように起こるかを見ることは、特定の「内容」を心理的健康の手段とすることの信憑性を揺るがすのに役立ちます。自分の価値を特定の感情や思考、態度などに基づいて定義することは、それらの反応がしばしば個人のコントロールを超えた偶然的で気まぐれな状況を通じて形成されることを考えると、ばかげたことだと言わざるを得ません。「数字は何だったか？（What Are the Numbers?）」エクササイズは、個人的な履歴の恣意性を示すためのACT介入です。
セラピスト：あなたに、覚えておいてほしい数字を3つ伝えます。これを覚えることは非常に重要です。なぜなら、数年後に私があなたの肩を叩いて、『あの数字は何だったか？』と聞くからです。正しく答えられたら、100万ドルを差し上げます。いいですか、これは重要です。忘れてはいけません。100万ドルの価値がある数字です！ いいですか、準備はいいですか？ ……1、……2、……3。さて……数字は何でしたか？
クライエント：1、2、3です。
セラピスト：いいですね。忘れないでください。忘れたら高くつきますよ。数字は何でしたか？
クライエント：（笑いながら）まだ1、2、3です。
セラピスト：完璧です。覚えている自信はありますか？
クライエント：まあ、あると思います。もしあなたが本気でそう言うなら。
セラピスト：では、信じてください。100万ドルですよ。数字は何ですか？
クライエント：1、2、3です。
セラピスト：正解です。実は嘘でした。100万ドルなんてありません。でも、数字は覚えていますよね？
クライエント：もちろんです。
セラピスト：来週も？
クライエント：もちろんです。
セラピスト：おそらく来年まで？
クライエント：たぶんね。
セラピスト：でも、それって馬鹿げたことだと思いませんか？ 単に、あるセラピストが何かを証明したかったからというだけで、あなたは何ヶ月も、あるいは何年も、人生の残りの時間を『1、2、3』と共に過ごすことになる。あなたとは全く関係のない理由で。本当にただの偶然です。運が悪かっただけです。私というセラピストに当たったせいで、いつまで経っても頭の中で数字が転がっている。数字は何でしたか？
クライエント：1、2、3です。
セラピスト：その通り。そして、一度頭に入ったら、簡単には出ていきません。私たちの神経系は『加算（足し算）』で機能しており、『減算（引き算）』では機能しないのです。一度入ったものは、そこにある。これを確かめてみましょう。もし私が、数字が『1、2、3』ではないという体験をすることが非常に重要だと言ったらどうなりますか？ いいですか？ 今から数字について聞きますが、1、2、3とは全く関係のない答え方をしてください。いいですか？ では、数字は何ですか？
クライエント：4、5、6です。
セラピスト：それで、私の言った通りにできましたか？
クライエント：『4、5、6』と考え、それを言いました。
セラピスト：では、どうして『4、5、6』が正解だと言えるのでしょう？
クライエント：（くすくす笑いながら）だって、『1、2、3』ではないからです。
セラピスト：その通り！ つまり、『4、5、6』は依然として『1、2、3』に関わっているということです。私は、1、2、3とは全く関係のない答えを求めたのです。もう一度やってみましょう。1、2、3以外の何かを考えてください。答えが1、2、3と全く無関係であることを確認してください。
クライエント：無理です。
セラピスト：私も無理です。ロボトミー手術でも受けない限り、神経系は加算でしか機能しません。『4、5、6』は単に『1、2、3』に付け加えられただけです。あなたが80歳になったとき、私が歩み寄って『あの数字は何だったか？』と聞けば、あなたはおそらく『1、2、3』と答えるでしょう。ただ、ある馬鹿な人間がそれを覚えろと言っただけなのに！ でも、これは単に1、2、3だけの話ではありません。あらゆる人々があなたにあらゆることを言ってきたはずです。あなたの思考は、あらゆる経験によってプログラムされています。［ここでセラピストは、クライエントに関連する可能性のある例を加える。例：「だからあなたは『自分はダメだ』と思ったり、『自分は周囲に馴染めない』と思ったりする」］。でも、これが単なる『1、2、3』の別の例ではないと言い切れますか？ これらの思考が親の声であったり、誰かが言ったことに関連していたりすることに気づくことはありませんか？ もしあなたが、自分の反応そのものであるなら、あなたは困ったことになります。なぜなら、あなたはその反応を選んだわけではなく、何が現れるかをコントロールすることもできないからです。そして、あなたは馬鹿げた、偏見に満ちた、意地悪な、忌まわしい、恐ろしい反応など、あらゆる反応を持っているのです。このゲームで勝つことは決してできないでしょう。
反応がプログラムされていることを知ることは、望ましくない心理的コンテンツとの闘いに成功するという信憑性を揺るがします（なぜなら、これらの反応は自動的に条件付けられた反応だからです）。さらに、私的な思考は必ずしもそれが言っている通りの意味を持つわけではないため、その闘いの必要性自体を揺るがします。「私はダメな人間だ」という思考は、本質的に「1、2、3」という思考よりも意味があるわけではないのです。
機能性と創造的絶望
ACTの中心的な概念の中で、「創造的絶望（Creative hopelessness）」は最も誤解されやすく、論争を呼ぶ概念の一つです。日常的な言葉として、「絶望」は受け入れがたい精神状態です。多くの臨床モデルにおいて、絶望は自殺企図などの高リスク行動を予測する機能不全な状態と見なされます。この種の絶望は、自分にとって意味のある未来が見えず、苦しみが永遠に続くと信じている状態です。セラピストは通常、この種の絶望を打ち消し、将来への楽観的な見通しを植え付けるために尽力します。
しかし、「創造的絶望」は、ポール・ワッツラウィックの戦略的セラピーの名著『状況は絶望的だが、深刻ではない（The Situation Is Hopeless, But Not Serious）』に似ています。もしクライエントが、これまで機能してこなかったことに諦めることができれば、他にできることがあるかもしれません。したがって、私たちはクライエントが自分自身の体験を信頼し、変容をもたらす代替案に心を開くことを助けようとしています。目標は、絶望感を引き出したり、絶望を信じ込ませたりすることではありません。むしろ、自分の体験が「機能していない」と言うのであれば、たとえ次に何が来るか分からなくても、その戦略を放棄することです。それは生成的で自己肯定的な行為であり、それに伴う感情状態は、しばしば皮肉な希望や、新しい可能性への期待に近いものです。
機能しない状況に直面させる一つの方法は、それをそのまま記述することです。セラピストは、クライエントがコントロールまたは排除しようとしたことの長いリスト（情緒的な不安、不穏な思考、その他の心理的体験など）をすでに収集しています。セラピストは、クライエントが過去に試みた主要な戦略を知っています。思考や感情を操作しようとしたさまざまな方法（薬物、アルコール、あからさまな回避、セックス、他者への攻撃、引っ越し、社会的引きこもりなど）が詳細にリストアップされ、検討されてきました。それらの戦略が究極的に機能しなかったことが、穏やかに、かつ直接的に検討されました。まだ直面していないのは、「計画（アジェンダ）自体に欠陥がある」という可能性です。先ほどの性的虐待サバイバーとの対話が、創造的絶望がどのように導入されるかを示しています。
セラピスト：さて、ここに座って、あなたが直面しているジレンマについて考えてみましょう。あなたは、不安、恐怖、フラッシュバックをコントロールするために、手に入るあらゆる方法を試してきました。どうすればいいか、深く、長く考え、この問題に対処しようと非常に、非常に努力してきました。そして、得られた結果は、あなたの不安がかつてないほど悪化しているということです。それだけでなく、仕事や友人、そして愛する人との関係でも、地盤を失いつつあります。未来を見たとき、あなたには何が起きているように見えますか？
クライエント：同じことの繰り返しだと思います。不安に役立っていないとは分かっていますが、他にどうすればいいのか分からないんです。
セラピスト：それは、頭痛を治すためにハンマーで自分の頭を叩いているようなものかもしれませんね。誰かが『その戦略は頭痛の治療法としてはあまり良くないのではないか』と指摘したとき、あなたは『でも、私が知っている唯一の治療法なんだから、続けるしかない』と言う。
クライエント：（笑いながら）そこまでひどくないとは思うけど。ただ、どうすればいいのか、本当に途方に暮れているんです。
セラピスト：もし、これまでと同じ戦略で不安や恐怖をコントロールし続けたら、どうなると思いますか？
クライエント： probably、状況はさらに悪くなるでしょうね。
セラピスト：もしかしたら、あなたは騙されているのかもしれません。あなたは、『不安、恐怖、記憶をコントロールすることが幸福への道であり、そうすれば仕事や友人、パートナーとうまくやっていける』と信じて育てられました。もしこれが『罠（セットアップ）』だったらどうでしょう？
クライエント：罠？ 何の罠なんですか？
セラピスト：思考ではなく、あなたの体験に耳を傾けてください。あなたが不安をコントロールし回避しようと努力するたびに、その不安は悪化し、人生は衰退していきます。もし、あなたが十分に努力していないとか、いつか成功させてくれるはずの戦略を何か見落としているということではなく、単に……この戦略が、機能し得ないものだから、決してうまくいかないとしたらどうでしょうか。あなたが間違ってやったのではなく、戦略自体が不可能だったとしたら？
クライエント：じゃあ、私はどうすればいいんですか？
セラピスト：それは、私たちがここで学ぶことの一部だと思います。でも、まずはあなたが苦労して得た知識から始めましょう。あなたは一つのことを知っています。それは、『やってはいけないこと』です。あなたは、その知識を得るために高い代償を払いましたが、もしそれに導かれる意欲があるなら、それは貴重なものです。
このようなアプローチは、コントロール計画のグリップを緩める程度のものでしょう。深く行き詰まったクライエントの場合、この問題に取り組むのに1セッション以上かかることがあり、セラピーの過程で繰り返し立ち戻る必要があるかもしれません。若く、あまり行き詰まっていないクライエントや、予防的な設定では、より直接的な心理教育的な介入のように見えるかもしれません。
メタファー（比喩）は、通常の直接的な指示よりも抵抗を招きにくく、ポイントを伝えることができることが多いです。なぜなら、メタファーはクライエントの体験に近い、常識的な例を提供してくれるからです。研究によれば、適切なメタファーは少なくとも2つの源泉から生まれます。「メタファーのターゲット（伝えたいこと）」と「メタファーの乗り物（例え話の内容）」が支配的な特徴を共有していること、そして「乗り物」が、臨床家が変えようとしているターゲット状況において欠けている特定の機能や要素を強く含んでいることです。優れたメタファーは、すでに知っていること、感じていること、行っていることを、適応的な行動機能が欠けている領域にマッピング（写像）させます。ある意味で、メタファーは分析的な言語をバイパスし、より体験的な学習を促すために使用されます。この性質により、クライエントは「セラピストを喜ばせること」や「正解と思われること」への従順（Pliance）ではなく、直接的な随伴性（追跡/Tracking）に反応できるようになります。
これらのRFT（関係フレーム理論）の知見を利用して、その場で新しいACTメタファーを創ることもできますが、それは本稿の範囲を超えています。もう一つの方法は、メタファーの体験的な質を高めることです。「穴の中の人（Person in the Hole）」のメタファーは、セラピーの初期段階で使用される核心的なACT介入です。ここでは、それをより具体的で想起しやすい「体験的形態」で提示します。後続の臨床的やり取りの中で、メタファーの主要な原則を［ ］で示します。
セラピスト：あなたの状況をよりよく理解するために、思考エクササイズをしてみましょう。想像してください。あなたは目隠しをされ、野原に立たされています。そして、小さな道具袋を渡されました。あなたの仕事は、目隠しをしたままこの野原を走り回ることだと言われました。それがあなたの人生の送り方であるはずです。そして、あなたは言われた通りにします。さて、あなたが知らないところで、この野原にはいくつか、間隔をあけて配置された、かなり深い穴があります。最初はそれに気づきません。純真なままで、走り回り始めます。すると、遅かれ早かれ、あなたは大きな穴に落ちます。周りを手で探りますが、やはり登ることができません。泥だらけで滑りやすく、脱出ルートも見当たりません。それを心に描けますか？ そんな状況で、どう感じますか？ ［セラピストは現在形を用いることで、状況をより直接的に感じさせています。この戦略により、クライエントは抽象概念に対処するのではなく、状況の具体的な側面に、より容易に反応できるようになります］。
クライエント：たぶん、ショックを受けるし、かなり動揺すると思います。［クライエントが仮定法で答え始めたとき、セラピストはさりげなく現在形に戻します］。
セラピスト：ええ、穴に落ちて動揺するのは当然です。私だってそうでしょうね！ ［セラピストはクライエントの反応を肯定し、それが自然な反応であるというメッセージを送ります］。では、そこにいる自分を想像してください。さて、あなたはどうしますか？
クライエント：うーん、この穴から出たいと思います。脱出する方法を探すでしょうね。
セラピスト：あなたには道具袋があります。中になにがあるか確認してみましょう。何か脱出に使えるものがあるかもしれません。目隠しをしていますが、袋の中を手探りで探ります。そこには一つの道具がありました。それは『シャベル』です。あなたが持っているのは、それだけです。
クライエント：穴から出るのに、シャベルはあまり役に立たない道具ですね……。
セラピスト：でも、あなたが必死に穴から出たいと思い、何時間も泥だらけの壁を登ろうとして失敗したとしましょう。……そんなとき、シャベルを見つけたらどう思いますか？
クライエント：掘って出ようとすると思います。階段を作ろうとするかも。
セラピスト：いいですね。それで、あなたは掘り始めます。でも、土がどんどん崩れてきます。あなたはそれをどかそうとします。小さな階段を作ろうとします。でも、階段は足の下から文字通り消えていきます。そして、あなたはまたそれを掘り直さなければなりません。あなたは疲れ果てました。汗をかき、疲れ、息を切らしています。そして、あんなに掘ったのに、どういうわけか今、あなたはさらに深い穴の中にいます。それがどのような感じか、時間をかけて感じてみてください。［不安に似た感覚的な質を強調することで、接続をより体験的なものにします］。何を感じていますか？
クライエント：絶望的な気分です。どこにも辿り着かない。
セラピスト：どうやら、さらに深くなっているようですね。……これほどの努力と労働を費やしたのに、穴はどんどん大きくなって、さらに深くなっていった。出口はありません。これこそがあなたの体験ではありませんか？ 私が気になっているのは、あなたが私のところに来たとき、『彼なら、すごく大きなシャベルを持っているかもしれない、金メッキの蒸気シャベルを持っているかも』と思っていたのではないか、ということです。いいえ、私は持っていません。それに、たとえ持っていたとしても、使いません。なぜなら、『掘ること』は穴から出る方法ではなく、『掘ること』こそが穴を作る行為だからです。ですから、おそらく、不安をコントロールしようとする計画全体が絶望的なのです。それは罠です。掘って出ることはできません。掘れば掘るほど、深く埋まっていくのです。［セラピストは意図的にメタファーの言葉と、クライエントが生きている現実の言葉を混ぜ合わせ、二つの状況が等価であることを暗に強調します］。
このメタファーは非常に柔軟です。クライエントが提起した問題や、セラピストが適切だと思う問題に合わせて、物語を拡張させることができます。また、クライエントの反応をメタファーの中に統合することも有用です。
- 「ただ我慢すればいいのかもしれない」という反応に対して
「あなたは他のことも試してきました。穴の中で我慢して生きることを試みた。座って指を鳴らしながら、何かが起きるのを待った。でも、それが機能しないこと、それに加えて穴の中で生きるのが全く楽しくないことに気づきました。あなたが『我慢する』とか『諦める』と言うとき、私には、あなたがまだ同じ計画（掘って出る）に留まっていて、ただ、機能しないからもうやめただけのように聞こえます。私は別のことを提案しています。計画自体を変えることを提案しているのです」 - 「過去を理解する必要がある」という反応に対して
「あなたには、どうやってこの穴に入ったのかを突き止めようとする傾向があるかもしれません。『ああ、あっちへ行って、小さな丘を越えて、そして落ちたんだ』と。もちろんな、その通りです。あなたはまさにそのルートを通ったから、ここにいる。あなたの正確な履歴があなたをここに連れてきた。でも、別のことに気づいてください。あなたが辿ったすべてのステップを知ったところで、そこから出る助けにはならないということです。それに、思い出してください、あなたは目隠しをされていました。たとえあっちの道へ行ったとしても、別の穴に落ちていたかもしれません。穴はたくさんあるのですから。あなたは不安という穴を見つけ、ある人は薬物乱用という穴を、ある人は悪い人間関係という穴を、ある人はうつという穴を見つけました。あなたの過去が重要ではないと言っているのではありません。過去の問題に取り組まないと言っているわけでもありません。ただ、過去を知ることが、情緒的な痛みから逃れる方法になるわけではないということです。過去が『今、ここ』に現れたときに、私たちはそれに取り組む必要があります。そして、あなたが人生を前に進めようとするとき、それは必ず現れます。そのときに、私たちは取り組みます。しかし、『死んだ過去』を扱うことは、穴から出る方法ではありません」 - 「私がこの問題に責任があるのか？」という反応に対して
「このメタファーでは、あなたは責任があります。責任とは、自分の行動と得られる結果との関係を認識することです。もともと、responsibility（責任）という言葉は『response able（反応することが可能である）』と書かれていたことをご存知でしょうか。責任あるとは、単に反応することが可能であるということです。ですから、はい、あなたは反応することが可能です。そして、あなたの行動があなたを穴に入れ、あなたの行動があなたを出すことができる。response-abilityとは、自分が反応できることを認め、もしそうすれば結果が変わるということを認めることです。もし責任を回避しようとすれば、痛いコストを払うことになります。もしあなたに反応する能力がないなら、本当に何をやってもうまくいかないからです。私は『掘ること』が絶望的だと言っているのであって、『あなたという人間が絶望的だ』と言っているのではありません。ですから、責任から逃げないでください。あなたに反応する能力があるなら、あなたにできることはあります。あなたの人生は機能し得ます」 - 「自分を責めるべきか？」という反応に対して
「非難（Blame）とは、人を動かそうとする、あるいは正しいことをさせようとする時に私たちがすることです。でも、あなたには十分な動機があるように見えます。もっと動機が必要ですか？ 『私が悪い』という考えを買い取る必要がありますか？ 非難とは、穴の縁に立って、穴の中にいる人の頭に土を投げつけながら、『ここから掘り出せ！ 掘り出せ！』と言うようなものです。この状況で非難することの問題は、それが全く役に立たないことです。頭に土をかけられたところで、出るのが簡単になるわけではありません。それは助けになりません。あなたの思考があなたを責め始めたとき、その考えを鵜呑みにすることは、あなたを強くしますか、それとも弱くしますか？ あなたの体験は何と語っていますか？ というわけで、もし思考からの非難を買い取りたいなら、どうぞ。でも、それに対して『response-able』であってください。それを買うことは、あなたの体験が『機能しない』と教えていることを行うということなのですから」 - 「出口はどうすればいいのか？」という反応に対して
「分かりません。でも、まずは『機能していないこと』から始めましょう。もし、あなたがまだ『死ぬまで掘り続ける』という計画を持っているとしたら、たとえ出口を与えられたとしてもどうなるでしょう。例えば、誰かが金属製の梯子を中に入れたとします。もしあなたがまず『掘る』という計画を手放していなければ、あなたはその梯子を使って掘ろうとするでしょう。梯子はひどいシャベルになります。もしシャベルが欲しいなら、もう十分なものをすでに持っていますから」 - まず諦める必要性について
「シャベルを手放さない限り、他に何かをする余地はありません。そのシャベルを離さない限り、他のものを掴むことはできません。手放してください。手放して！」 - 信仰の飛躍（Leap of faith）について
「シャベルを手放すまで、他に選択肢があるかどうかは分からないことに気づいてください。ですから、これは『信仰の飛躍』です。他に何かがあるか分からないまま、持っているものを手放すことです。結局、あなたは目隠しをされていますから。他の何があるかは、触れてみて初めて分かります。そして、シャベルが手から離れて初めて、他のものに触れることができるのです。あなたの最大の味方は、あなた自身の『痛み』です。それはあなたの友であり、味方です。現在の戦略が機能していないからこそ、唯一の道具であるシャベルを手放すという、風変わりなことを考えられるのです」 - 苦しみがもたらす機会について
「あなたには、ほとんどの人が決して経験することのないことを学ぶチャンスがあります。それは、『穴から出る方法』を学ぶことです。もしこの穴に落ちていなければ、それを学ぶ理由もなかったでしょう。ただ合理的に、なんとなくやり過ごしていたでしょう。でも、もしこの状況に留まり、向き合うことができれば、あなたの人生を変えることを学べます。思考から自分を解き放つ方法を学べるのです。もし、そこそこ適当にやり過ごせていたなら、そんなことはしなかったでしょう」
「穴の中の人」のようなメタファーは、クライエントが問題解決や意味付け（例：「私は苦しむにふさわしい」「成功するために必要な自信が足りない」など）に走る傾向を打ち砕きます。これらは強力で有用なレパートリーであり、完全に、あるいは長期的に捨て去ることはできません。それらは、コントロールして排除するという計画がもたらすネガティブな結果という体験を圧倒してしまいます。初期の議論の中で、ACTセラピストは、クライエントの変化への計画と、現実世界の結果との間の見かけ上の矛盾を繰り返し提示します。しかし、たとえ一瞬であっても、現実世界の随伴性に直接接触することは、不適切な「私的出来事のコントロール $\rightarrow$ 人生のコントロール」というプロセスとアウトカム目標の結びつきを切り離すための楔（くさび）となります。
どこから始めるか？
第4章では、心理的柔軟性の統合モデルに基づいた、ケース概念化と治療計画への比較的シンプルで率直なアプローチについて説明しました。マクロレベルでは、確立すべき3つの基本的な反応スタイル（Open, Centered, Engaged）があります。ミクロレベルでは、これらの主要なスタイルを定義する6つの中核プロセスがあります。
ACTを始めたばかりのセラピストは、クライエントの具体的な強みや弱みに関わらず、介入の順序に従わなければならないと思い込みがちです。しかし現実は、多くのクライエントが特定の「アキレス腱（弱点）」を持っており、その領域にターゲットを絞った介入に素早く反応することがあります。例えば、メンタルヘルスや物質使用の問題を抱えている高機能なクライエントや、ライフスタイルの変更（禁煙、糖尿病の自己管理、体重管理、フィットネスなど）に取り組んでいるクライエントの場合、一つの反応スタイル、あるいは一つの中核プロセスだけに焦点を当てた短いACTの作業だけで十分な場合があります。セラピストは、すべてのクライエントに対してすべての中核プロセスをターゲットにする必要があると思い込んではいけません。
クライエントとの初期の議論は、第4章で議論したケース定式化の手法を用いて、セラピストを特定の方向へ導く助けになります。この章で紹介した性的虐待サバイバーの例を見てみましょう。彼女は「Engagement（関与）」の次元では比較的強いと評価されます。なぜなら、彼女は関係性について自分が何を望んでいるかという価値観を、非常に明確に持っているからです。この次元で彼女に欠けているのは、恐怖を感じながらもパートナーと共に留まるという「親密さへのコミットした行動」です。同時に、理想的な世界ではそれをしたいという思いがあることを自覚しています。「Centered（中心）」の次元では、彼女はかなり自己認識が高く、面接の間、現在に留まることができます。この領域での問題は、挑発的な私的体験が現れたときに、現在に留まることができず、衝動的に行動してしまうことです。彼女のアキレス腱は「Open（開放）」の次元にあります。彼女は、自分の不安、フラッシュバック、恐怖が「毒である」という評価にフュージョンしており、それらをありのままに受容することを拒んでいます。その代わりに、それらを誘発する行動を避けることで、出現をコントロールしようとしています。
このケースにおけるセラピストの主な仕事は、彼女が「毒である」という評価から脱フュージョンし、代わりに非審判的な受容を用いるように助けることです。ほとんどのACT介入と同様に、一つのプロセスをターゲットにすることは、他のプロセスにも波及効果をもたらします。もし彼女がフラッシュバック、不安、恐怖の存在を受容することを学べば、現在に留まることができ、自分が非常に大切にしている親密さを促進するためのコミットした行動にエネルギーを注げるようになるでしょう。
以降の章では、一つまたは複数の中核プロセスをターゲットにする臨床戦略について、以下の慣例を用いて説明します。これらは、ヘキサフレックス（Hexaflex）図の空間的レイアウトに従っており、「意識（Aware）」の次元（現在への気づきと視点としての自己を含む）を「センター」および出発点としています。
- 左へ行く（Go Left）： 「受容（Acceptance）」を増やす（左上）、または「脱フュージョン（Defusion）」を増やす（左下）ことに焦点を当てる。
- 右へ行く（Go Right）： 「選択した価値（Values）」に結びつける（右上）、または「行動活性化とコミットメント（Committed Action）」を促す（右下）ことに焦点を当てる。
- センターへ行く（Go to Center）： 「柔軟に今ここに存在すること（Present moment awareness）」に焦点を当てる（センター上）、または「視点を取る（Self-as-perspective）」ことに焦点を当てる（センター下）。
以降の章では、これらの反応スタイルと具体的なプロセスについて、より詳細に検討します。本の形式上、線形な順序で説明しますが、実際のセラピーにおける「左へ行く」「右へ行く」「センターに戻る」プロセスは、むしろダンスのようなものです。次章以降、その質を捉えられるように努めます。
結びの言葉
この章では、苦痛な私的体験をコントロールまたは排除しようとすることのネガティブな結果に、クライエントが直接接触することを助けるための、いくつかの重要な介入原則と戦略について議論しました。ほとんどのクライエントにとって、このような認識は、意欲（Willingness）や受容といった代替案に心を開くために必要です。これらの介入は、各クライエントの特定のニーズに合わせて柔軟に適用されます。あるクライエントには多くの介入が必要であり、ある人には少なくて済みます。その目的は、レパートリーを狭めるプロセスを崩し、新しい行動と新しい結果がクライエントを動かし始めるようにすることです。変化のための文脈が創られたら、いよいよ本番です。具体的な中核プロセスに取り組み始めます。次章以降、各中核プロセスを強化するために設計されたACT介入をどのように適用するかを示します。一つのプロセス領域での介入が、他のプロセスとどのように相互作用するかについても検討します。最後に、各中核プロセスに取り組む際に、すべきことと避けるべきことについての実際的なヒントを提示します。
