第7章
現在への気づき（Present-Moment Awareness）
エミリー・K・サンドズ（Emily K. Sandoz）共著
……彼女は、かつてないほど時間に突き刺されるような感覚を覚えた。たとえ彼のもとに留まったとしても、いつかはすべてが打ち砕かれる。だから、どの夜であっても、同じような憂鬱（メランコリー）を感じずにはいられない。それは、排水口に流れ落ちる水のように消えゆく「現在」そのものに対する、ある種のノスタルジーであった。
― ロビンソン（2000年, pp. 91–92）
この章では、以下のことを学びます：
♦ 現在への気づきを可能にする基本的なスキル。
♦ 効果的な生活を妨げる「現在へのプロセス」の不全にどのように対処し、治療するか。
♦ セッション中に、どのようにして現在への接触を促進するか。
♦ 現在へのプロセスにおけるクライエントの進捗をどのように読み取るか。
実践的な概要
基本的な意味で、ACTの中核プロセスのすべては「現在へのプロセス」に結びついています。治療から恩恵を受けるためには、クライエントが「そこにいる」必要があります。それは単に物理的にそこにいるということではなく、精神的にそこにいるということです。人生の出来事から学び、それによって形作られるためには、完全な「存在（Presence）」が求められます。本章では、現在への気づきの役割と、ACTの介入を用いてそれをどのように育成するかについて考察します。
まず、注意点があります。ACTの中核プロセスのどれか一つが、他のプロセスよりも「優れている」ということはありません。このセクションの最初の章が現在へのプロセスから始まっているからといって、クライエントとのセラピーを始める際に、必ずしもここからターゲットにする必要があるという意味ではありません。どこから始めるかの決定は、常にケースバイケースで行われます。あえて「今」から始めた理由は、これが治療全体を通じて関連するプロセスだからです。「今」こそが、受容（Acceptance）と脱フュージョン（Defusion）が可能になる場所であり、「今」こそが、価値（Valuing）とコミットした行動（Committed Action）が最大の意味を持つ場所なのです。
現在へのプロセスとは、「今、ここ」で柔軟に生きることです。これは、「過去」や「未来」に対立するものとしての「現在」を意味するのではありません。「過去」や「未来」とは、単に変化について語るための方法に過ぎません。時間が、まるでビーズの紐のように実体のある「もの」であるかのように感じられるのは、言語のトリックに過ぎません。「あれは過去に起こった」あるいは「あれは後で起こる」という言い方は、「これは椅子だ」あるいは「あれはビーチボールだ」と言うのと似ており、空間がボールや椅子を保持するように、時間が過去と未来を保持しているかのように聞こえます。しかし、ACTの実践者は、過去は永遠に失われ、未来はまだここにはないと考えます。この視点では、時間は「もの」ではなく、単なる「変化の尺度」です。あるのは「今」、そして「今」、そして「今」だけです。人間の体験のそれ以外はすべて、過去の物語や記憶、あるいは未来の構築物に過ぎません。記憶、物語、構築物は「現在」に存在していますが、過去と未来が現在に存在することはありません。
不安や反芻（Rumination）といった問題の困難さは、クライエントが過去や未来に「住んでいる」ことにあるのではなく、むしろ過去や未来の物語があまりに多くの注意を奪うため、クライエントが自分の周りで起きていることに気づかなくなる点にあります。この章の冒頭にある格言が嘆いているように、現在という瞬間は排水口に流れ落ちてしまいます。これらの過去や未来の物語は、手品師の「もう一方の手」のようなものです。手品師がトリックを披露するとき、通常、片方の手が観客の注意を引くために激しく動きます。この手が私たちを惑わせている間に、もう一方の手が本当に重要なことを行っています。クライエントが過去や未来に固執し、それを何度も反芻している間に、人生は通り過ぎていきます。気づかぬうちに、重要な出来事が通り過ぎてしまうのです。
過去も未来も存在しないため、現在へのプロセスとは、実際には「注意を意図的に、かつ巧みに配分すること」に他なりません。最も一般的な意味で、集中力（Focus）と柔軟性（Flexibility）の両方を持って注意を配分できる能力があれば、私たちは周囲の世界によって形作られ、また周囲の世界を形作るための最善のチャンスを得ることができます。単に出来事に物理的にさらされるだけでは不十分なことが多いのです。瞬間ごとに、能動的で関与した応答性（Responsiveness）こそが必要なのです。
現在へのプロセスの不全には、重なり合う2つの一般的なカテゴリーがあります。第一のカテゴリーの不全は、「集中した注意（Focused attending）」というスキルの欠如によるものです。この欠如は、若いクライエントや、能動的な反応レパートリーを自然に発達させるための人生経験が不足している人に多く見られます。例えば、発達障害（自閉症やアスペルガー症候群を含む）を持つ人々は、現在に集中し続けるために必要なスキルが不足していることがよくあります。第二の、そしてより一般的な不全は、「硬直した注意のコントロール（Rigid attentional control）」の結果です。この場合、個人は現在に戻る能力は持っていますが、それを維持することができず、通常は他の何かが注意の焦点をそらしてしまいます（Stahl & Pry, 2005）。例えば、過去の挫折について過度に反芻するうつ病の患者は、一瞬だけ現在に気づくことがあっても、すぐに注意が過去へと引き戻されます。同様に、不安を抱える患者も、未来の破滅的な出来事についての反芻に漂い、同じ運命を辿ります。どちらのタイプの不全においても、「今」に戻る能力を促進する介入が必要です。これらの介入は、どのような形態であれ、正しく「マインドフルネス（Mindfulness）戦略」と呼ぶことができます（ACTの開発者は、当初、人々が『思考から脱出し、今に戻る』ことを教えているため、この用語を避けていましたが）。
現在へのプロセスとマインドフルネスに基づく介入との関係
ACTは、「文脈的CBT（Contextual CBT）」とも呼ばれる、受容とマインドフルネスに基づく療法の大きなグループの一員であり、注意のコントロールと現在への気づきを養うためにさまざまな方法を利用しています（Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2011）。これらの発展に伴い、さらなる革新と相互影響が期待されます。例えば、メタ認知療法（MCT）は注意の柔軟性の開発とメタ認知的信念の変更に焦点を当てており（Wells, 2000）、MCTにおける注意トレーニングのあらゆる方法は、大きな修正なしにACTの一部として使用できます。
ACTモデルのすべての構成要素の中で、現在へのプロセスは、他の新興のマインドフルネスベースの介入と最も密接に結びついています。しかし、ACTの視点から見れば、ヘキサフレックスの左側にあるすべてのプロセス（受容、脱フュージョンなど）がマインドフルネスに関わっています（Fletcher & Hayes, 2005; Wilson & DuFrene, 2009）。ジョン・カバットジンがその画期的な著書『フル・カタストロフィ・リビング（Full Catastrophe Living）』（1990年）で示したマインドフルネスの定義は、より広い研究分野とのつながりを見るための確かな出発点となります。「特定のやり方で注意を払うこと。すなわち、意図的に、今この瞬間に、判断せずに注意を向けること」（p. 4）。現在へのプロセス、受容、および脱フュージョンのプロセスはすべて、カバットジンの定義に明確に、かつ直接的に関わっています。
定義の中にはありませんが、『フル・カタストロフィ・リビング』の教え全体を通じて、「心の騒がしさ」に気づくというテーマが流れています。すなわち、私たちが判断し、過去の懸念にしがみつき、現在への進入を拒む傾向に気づくことです。行動を組織化し、私たちを現在から遠ざける「評価（Evaluation）」と「予測（Prediction）」のプロセスは、ACTモデルの「フュージョン（Fusion）」の側面によって最もよく捉えられています。私たちが遭遇するフュージョンのいくつかは、自分自身についての物語（自分はどこが悪いのか、どうすれば違う人間になれるか、より良く、より賢く、より親切になれるかなど）に関わっています。開放的で受容的、かつ現在に焦点を当てた姿勢を取り、思考、感情、記憶、身体感覚が、それらに対して何かをする必要なく、ただ来ては去ることを許すことで、「意識の内容」とは異なる自己の感覚、すなわち「文脈としての自己（Self-as-context）」や「超越的な自己の感覚」が現れます。
メタ認知療法やマインドフルネスストレス低減法（MBSR / Kabat-Zinn, 1990）、マインドフルネス認知療法（MBCT / Segal et al., 2002）など、瞑想的な実践を取り入れた治療法が、メンタルヘルスに大きな影響を与えることが分かっています。フォーマルなマインドフルネス実践を取り入れた治療に関する39の研究を対象とした最近のメタ分析では、不安（Hedges’ g = 0.63）と気分症状（g = 0.59）において中程度の効果量が認められ、不安障害や気分障害と診断された人々においては、不安（g = 0.97）と気分（g = 0.95）で大きな効果が認められました（Hofmann, Sawyer, Witt, & Hofman, 2010）。
ほとんどのACTプロトコルには、フォーマルな瞑想の実践は含まれていませんが、マインドフルネスを促進する体験的なエクササイズ、メタファー、その他の介入が満載されています。ACTにおけるマインドフルネスプロセスの位置づけについて、理論的および実践的な科学的理解が深まるにつれ（Hayes, Follette, & Linehan, 2004）、いくつかの新しいACTプロトコルには瞑想的な実践が含まれるようになっています（Forsythe & Eifert, 2007; Hayes & Plumb, 2007; Hayes & Wilson, 2003; Wilson & DuFrene, 2009 を参照）。
臨床応用
本章では、現在へのプロセスに焦点を当て、自己、受容、脱フュージョンについては後の章で扱います。まず、クライエントに養いたい注意の質について詳しく検討します。次に、現在へのプロセスの2つの一般的な不全について探求し、それらを治療する方法を記述します。また、ACTにおけるフォーマルな瞑想実践を含め、現在へのプロセスに取り組む際の「すべきこと（Dos）」と「してはいけないこと（Don’ts）」についても簡単に触れます。
現在へのプロセスにおけるスキル欠如
ほとんどの人間にとって、ある程度の現在へのプロセス訓練は社会環境の中で行われます。子供たちが学校や家庭でうまく機能するためには、ある程度の柔軟で集中した注意が必要です。修正や形作り（シェイピング）はさまざまな形で行われます。私たちは子供に「何が聞こえる？ お父さんの声が聞こえる？」と問いかけ、そして注意深く耳を傾けます。「何が見える？」といった問いかけです。一部のシェイピングは、叱責やその他のフィードバックという形で行われます。目的は、何が起きているかに気づくだけでなく（注意の集中）、他に何が起きているかに気づき（注意の広がり）、そして状況に応じて注意の広がりと集中を適切に調整すること（柔軟に配分された注意）を訓練することです。いかなる瞬間においても、これらの指示やフィードバックは具体的（例：「スティービー、お母さんの言うことを聞きなさい！」）ですが、より一般的な注意のスキルは、さまざまな状況にさらされることで習得され、それによって特定の刺激がより目立ったり、目立たなくなったりします。私たちの多くは、注意そのものに焦点を当てた訓練をほとんど受けないため、この一般的な注意スキルがあることを当然だと思いがちです。しかし、注意スキルにはあらゆる可能性のスペクトラムがあり、一般的な人々であっても、この領域の強みと欠如には大きな差があります。
基本的な注意スキルの著しい欠如は、主に子供、発達障害を持つ人々、または深刻な行動障害を持つ人に見られます。深刻な欠如は、継続的なシェイピング環境が不十分であることからも生じます。子供の場合、注意スキルの未発達は、単に社会的な訓練とシェイピングを受けるのに十分な時間を生きてこなかったことを反映しているだけかもしれません。また、行動上の問題（幻覚、躁状態、パラノイアなど）があるために、瞬間への効果的な注意を維持するのに役立つ相互作用ができず、深刻な欠如が生じることもあります。行動上の問題がある場合、社会環境の関心は、柔軟で集中した注意能力の開発ではなく、行動管理に向けられる傾向があります。より中程度の欠如は、通常、本人がマインドフルネスの実践やその他の注意訓練の方法に偶然出会わない限り、注意訓練そのものが通常の経験の一部となることが稀であるために起こります。
注意の硬直性の源泉
第3章と第4章で述べたように、最適な注意プロセスは柔軟で流動的であり、自発的なものです。これらは、クライエントの言語的な発言内容だけに頼って評価したり監視したりすることはできません。例えば、形式的な意味では完全に現在に集中している（例：常に身体感覚に気づいている、あるいはセラピストの反応を常に気にしている）クライエントであっても、ここで言う意味での現在へのプロセスのレパートリーを持っていない可能性があります。現在へのプロセスの不全を示す明らかなサインには、特定のトピックへの固執のような「不健康な注意の狭まり」、別のトピックへ注意を切り替えることの困難さ、あるいはトピックからトピックへの持続的な飛び火などが含まれます。その他のサインには、急速で自動的な話し方、感情の鈍麻、そして視線を外す、あるいは下を見るなどの非言語的行動があります。これらのサインは、クライエントが「チェックイン（今ここに戻ること）」ではなく、「チェックアウト（意識を飛ばすこと）」していることを示しています。現在という瞬間はダイナミックに進行するプロセスであるため、セラピスト自身も常に「チェックイン」し、クライエントの言語的および非言語的な行動の両方に密接に注意を払う必要があります。
現在へのプロセスがある文脈では存在し、別の文脈では存在しない場合、その不全は他の心理的硬直性の源泉に関連している可能性があります。特に、フュージョン（Fusion）と回避（Avoidance）が、現在へのプロセスの作動を制限します。過去や未来の物語（不安と、その逆向きの双子である反芻）へのフュージョンと、そのフュージョンに結びついた体験的回避は、たとえ正常な注意スキルを持つ人であっても、容易に注意の硬直性を誘発します。不安と反芻は、どちらも「機能的な約束」を伴っています（Wilson & DuFrene, 2009）。不安は、不安がることで未来に備えられることを約束し、反芻は、過去の間違いを繰り返さないことを約束します。しかし、これらの約束が果たされることはありません。実際にはその正反対であることが多いのです（Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004）。不安と反芻の増大は、良好な心理的適応を妨げる負の予測因子となります。
臨床応用
現在への取り組みの根拠を提示する
注意トレーニングを行う前に、クライエントは、なぜ柔軟な注意のコントロールを身につけることが重要なのかを知る必要があります。人生の中で、あまりに忙しかったり、何かに心を奪われていたりして、重要なことを見逃してしまった経験があるかどうかを尋ねることが役立ちます。
また、広く知られてはいるが、広く無視されている「立ち止まってバラの香りを嗅げ（Stop and smell the roses）」というアドバイスから始めることも有効です。今この瞬間に contemplation（静観・沈思）し、楽しむための時間を取ることを後回しにする理由は常にあるように思えます。不幸にも、「後で」という時は決してやってきません。人生が自然に立ち止まる時間を与えてくれるのを待っていれば、ひどく失望することになるでしょう。ほとんどのクライエントは、現在へのプロセスを改善することの根拠を理解し、受け入れるはずです。根拠を伝えた後、セラピストはこれから何を期待すべきかをクライエントに伝えます。「問題解決モード」と「サンセット（夕日）モード」という心のあり方を導入することで、体験の重要で理解しやすい側面を伝えることができます（Wilson & DuFrene, 2009）。
「私たちがここで練習することの一つは、立ち止まって、自分が何を体験しているかに気づくことです。私たちの周りで多くのことが起きていても、それに気づかずに通り過ぎてしまうことがよくあります。ですから、私たちはあえて『気づくこと』を練習します。なぜなら、それは私たち全員が習得できるスキルだからです。いつ、どこで、どのようなことに気づくべきかは分からないので、私たちの共同作業の中で、あちこちでこれを練習しましょう。また、あなた自身で外の世界で試してほしいと思います。このように考えてみてください。私たちには2つの心のモードがあります。一つは『問題解決モード（Problem-solving mode）』です。このモードは超自動的です。そして、それは良いことです！ 猛スピードで走ってくる車を避けたり、セールストークの妥当性を判断したりするとき、機敏であることは非常に役立ちます。どう機能するか見てみましょう。2足す2は（間を置く）？ 3引く1は（間を置く）？ ［これら最後の2つの問いは速く言われます］。このモードの心は、物事をカテゴリー化し評価するのに役立ちますが、あまりに自動的であるため、役に立たない場面で適用されたり、あまりに早く適用されたりすることがあります。
もう一つの関心のあるモードは、『サンセットモード（Sunset mode）』と呼べるものです。問題が見えれば解決しますが、夕日を見たときはどうしますか？ あるいは、美しい絵画を見たとき、あるいは美しい音楽を聴いたときは？ このモードの心は、主に『気づき』、そして『味わう』ことです。私たちの人生において、問題と問題解決モードにあまりに没頭しすぎて、多くの夕日を見逃している傾向があることに、私たちは誰もが気づくはずです。
セッションの中で、いくつかの形でサンセットモードを練習しましょう。例えば、セッションの始まりに数分間目を閉じ、ただ落ち着くことから始めます。この間、一日の悩みを手放し、呼吸の出入りという単純なことに気づく練習をします。時には、対処するのが困難な状況に遭遇することがあります。すると、私たちはできるだけ早く解決しようと焦ります。しかし、焦ってあちこち動き回ることは、解決するよりも多くの問題を引き起こすことがあります。ですから、問題が現れたときこそ、速度を大幅に落として、このサンセットモードに降りていきましょう。これは、問題解決をしなくなるという意味ではありません。解決はしますが、反射的に行うのではなく、マインドフルに解決するのです。また、何か心地よいことが起きたときにも、サンセットモードに入ります。あなたが自分にとって本当に意味のあること、つまりあなたの『価値』について語ったとき、私はあなたに、しばしば静止し、その心地よさをただ味わうようお願いするかもしれません。
この仕事を長年してきて気づいたのは、少し速度を落とすと、心地よさと悲しみが同時に現れることがよくあるということです。人生において、悲しみが混じっていない心地よいことなど、ほとんど見つからないものです。問題解決モードの心は、私たちに悲しみから目をそらさせようとしますが、そうすると、同時に心地よさからも目をそらすことになってしまいます。ですから、今後の作業の中で、これを一緒に確認していきましょう」
治療セッションの開始時に、1〜2分程度の短いマインドフルネス・エクササイズ（例：呼吸の出入りを観察する、身体感覚をスキャンする、深く何度か呼吸する、五感すべてに意識を向けるなど）を行うことは、セッション内外での現在への気づきをサポートします。また、セラピーセッション中のマインドフルな意識の重要性を強調することになり、「世間話」から「本格的なセラピー」への移行を促すため、治療の効率を高めるという付加的なメリットもあります。
スキル欠如に対する注意トレーニング
目標が注意力の欠如を改善することである場合、注意とはあらゆる「気づき」の一側面であるため、さまざまな臨床的介入を応用できます。例えば、漸進的筋弛緩法（Progressive Muscle Relaxation）のような標準的な行動療法の手順（異なる筋肉群を緊張させてから緩める）は、瞬間ごとの気づきを練習させる場となります。鍵は、クライエントに「集中（Focus）」、「広がり（Breadth）」、そして「柔軟性（Flexibility）」を教えることです。したがって、手順の途中で、時折注意を切り替えて今どのような思考があるかに気づかせ、その後、再び緊張と弛緩させている身体の部分に優しく注意を戻すよう促します。ボディスキャン（Kabat-Zinn, 1990）のようなマインドフルネス・エクササイズも、このような注意調節を教える優れた手段となります。ときには、これらの戦略が、「ストレスや不安、その他の悪い感情をコントロールしたい」という欲求を手放させるという明示的な目的で教えられることもあります。現在へのエクササイズによってリラクゼーションが得られることもありますが、それが主目的ではありません。むしろ、目的は現在への気づきを養い、注意の焦点を高め、注意をどこにどのように向けるかという柔軟性を創ることです。このようなスキルは一度に習得できるものではなく、時間をかけて練習する必要があります。臨床家は、これが「シェイピング（段階的な形成）」であることを忘れず、小さく始め、進捗に合わせて強化し、徐々に複雑な行動へと近似させていくべきです。実践者は、クライエントが瞬間ごとにどのような状態にあるかに気づき、その反応に基づいてエクササイズの時間を調整する必要があります。
クライエントに十分な注意スキルがないと思われる場合は、セラピストが特定の感覚体験（音、視覚、触覚、味覚、嗅覚）を明確に区別し、一つから別のものへと焦点を移させます。特定の感覚セットを選び出し、注意をシフトさせ、狭め、そして広げさせます（例：音楽の中のベースラインだけに集中し、次に管楽器に切り替え、その後は両方を同時に聴く）。クライエントに、時々立ち止まって「ただ気づく」ことや「ただ観察する」ことを求めます。心理療法セッションの中で、30秒から1分程度の短いエクササイズを行うことは難しくありません。例えば、目を閉じて今この瞬間の身体の感覚に気づき、緊張があるか、呼吸が正常かを確認し、それからゆっくりと目を開けて作業に戻るよう促します。これらの方法をセッション外でも練習するように促すことで、さまざまな日常生活の場面で使えるスキルとしての発達を促します。
注意トレーニングは、ほぼあらゆるACTプロトコルに組み込むことができます。トレーニングにおける決定的なプロセス要素は、今そこに存在するものに焦点を当てさせ、その後、優しく注意をシフトさせ、焦点を狭めたり広げたりすることを練習し、最終的にクライエントが自分の注意スキルを「道具」として使えるようにすることです。マインドフルネス・エクササイズに苦戦している成人の外来患者には、マインドフル・ウォーキング（歩きながら色、形、人々、物体に気づく練習をする）から始めることが有効かもしれません。
非常に小さな子供であっても、内外で何に気づいているかという問いに答えることができます。「立ち止まり、気づき、答える」ことをゲームにすることも可能です。単純な注意トレーニングであっても、その影響の広がりは注目に値し、発達障害を持つ人々にとっても有効です。このような人々が心理療法、特にACTのような最初は抽象的に見える手法から恩恵を受けられないと考えるのは間違いです。実際にはその正反対です。なぜなら、マインドフルネスや「今」に戻ることは、抽象的な分析活動ではないからです。例えば、発達障害を持つ若者や素行障害のある青少年、あるいは慢性的な精神疾患を持つ患者に対し、足の裏への意識を集中させるよう教えることは、攻撃性やその他の社会的行動に肯定的な影響を与えることが示されています（Singh, Lancioni, Singh Joy, et al., 2007; Singh, Lancioni, Winton, Adkins, Singh, et al., 2007; Singh, Lancioni, Winton, Adkins, Wahler, et al., 2007）。ACTが他の発達障害人口に対しても有効であることも示されています（Pankey, 2007）。著者のひとり（KGW）が監督した発達障害者のためのガーデニングプロジェクトでは、クライエントに立ち止まって気づくことを求める問いを繰り返し投げかけました。「今、手の中の土はどういう感じがしますか？」「ちょっと立ち止まって、どんな音が聞こえるか教えてください」。時間が経つにつれ、これらの要求は、顕著に高い注意の柔軟性へとかなり迅速に導いたように見えました。
注意の硬直性への介入
前述のように、クライエントは注意スキルを持っているが、それを使えない場合があります。この場合、フュージョン（Fusion）と回避（Avoidance）が、クライエントの行動レパートリーを狭めている可能性があります。脱フュージョンと受容のエクササイズ（詳細は第9章と第10章で検討）は、現在への焦点を養う助けになります。逆に、現在この瞬間にコンテンツがどのように体験されているかに本当に集中するように促すこと自体が、脱フュージョンと受容の効果をもたらします。例えば、クライエントが「なぜ私はこんなに不安なんだろう？」という思考に完全にフュージョンしているとします。そこで、クライエントに目を閉じ、この問いに触れた後、足の指から始めて、緊張や不安を感じる箇所に気づくよう促します。身体を少しずつ上に辿りながら、不安がより強く感じられる場所と、そうでない場所、特にその境界線の感覚的な詳細に気づくように促します。このような瞬間ごとの詳細な関与は、「なぜ私はこんなに不安なんだろう？」という思考からは通常引き出されないため、このエクササイズは思考を脱フュージョンさせ、クライエントをより完全に「今この瞬間」へと連れ戻すはずです。
速度を落とす（Slowing Down）
クライエントはしばしば、高速で無意識的な活動の流れに乗ったままセッションに入ってきます。セラピストの発話ペース（Vocal pacing）は、クライエントの現在へのプロセスを促進するための重要なツールになります。ペースは多くのスキルレパートリーとその自動的な機能の重要な構成要素です。ペースを変えること、特に速度を落とすことは、古いパターンを断ち切り、その機能を見えるようにさせます。例えば、クライエントが急いでいるように見える場合、ペースを変えることでその理由を突き止められるかもしれません。十分に速度を落とせば、彼らが何を追いかけているのかが明確になり、また、彼らを追いかけているものが追いついてくるでしょう。
フュージョンした行動や回避行動は、比喩的な意味で「走っている」状態と言えます。クライエントは、耐えられないものから逃げ出しており、同時に、世界がどうであるか、何が耐えられ、どう管理すべきかという自分の物語に遅れないように走っています。ペースは、これらの要素を繋ぎ止める「接着剤」のようなものです。しばしば、ペースを乱すことでレパートリーの機能的特性を乱すことができ、その結果、回避されていたものやフュージョンしていたものが、患者に「追いつく」ことになります。次の臨床例を考えてみましょう。
クライエント：ただ、世界中が自分を締め付けてくる感じがするんです。仕事では締め切りが山積みで、どうやっても追いつけない。やっと前進したと思ったら、また新しい仕事がどっさりと降ってきて、結局元の場所に戻ってしまう。もうどれだけ耐えればいいのか分からない！
セラピスト：つまり、困難の多くは職場にあるということですね？
クライエント：いいえ、どこにでもあります。家のデスクには未払いの請求書が山積みになっています。自分に一体何が悪いのか分からない。払うお金はあるのに、どうしても片付けられないんです。留守番電話には山ほどメッセージが入っているのに、返せていない。友達は私のことを正気じゃないと思っているはずです。仕事も友達も、何も管理できていない。自分自身のことも管理できていない。ジムの会員になったけど一度も行ってないし、自転車を買ったけどガレージに置いたままだ。自分がどうしちまったのか分からない！ ずっとこんな感じだったし、変わるとは思えません。ただ、延々と続いていて……。
セラピスト：うわあ！ 本当にたくさんありますね。考えているだけで疲れ果ててしまいそうです。
クライエント：すみません、そうですよね。
セラピスト：いいえ、いいんですよ。ただ、このリストをあまりに速く駆け抜けているので、重要なこと、あなたにとって本当に重要なことを見逃しているのではないかと心配になりました。私までついていけなくなる感じです。少しだけ、速度を落としてもいいでしょうか？ あなたの話を本当にしっかり聞きたいのです。
上記のセラピストの最後の返答は、比較的ゆっくりと、意図的な速さで言われます。セラピストは、クライエントの中に深く定着し、蔓延しているパターンに対して、ペースを変え始めたのです。そこにはリズムがあり、リズムを変えることで新しいことが起こり得ます。
セラピストは、発言し、そして十分な間（ポーズ）を置くことで新しいペースを設定し、お互いが発せられた一言一言を本当に聞けるようにします。この「間」は、芸術作品における「ネガティブスペース（余白）」のように機能し、セラピストとクライエントの両方が話す内容に注意を向けさせます。
セラピスト：今おっしゃったことを、もう一度ゆっくりと振り返ってもいいでしょうか？ 非常に重要なことが含まれていると思いますが、あまりに速すぎたため、私が十分に吸収できなかった気がします。
クライエント：ええ、いいと思います。
セラピスト：では、最初におっしゃったこと、仕事についてから始めましょう。（間を置く） 仕事で起きている具体的なこと、具体的な締め切りについて一つ教えてください。
クライエント：分かりません。数百万個もあるんですから。
セラピスト：分かります。でも、一つだけ、たった一つのことを選んでください。（間を置く） 例えば、昨日のことはどうでしたか？
クライエント：色々なことがありました。
セラピスト：いいですね、それを扱いましょう。あなたが『色々なことがあった』と言ったとき、そこに絶望感があるように聞こえました。その一つのことに、少しだけ注意を向けてみませんか？
クライエント：いいと思います。
セラピスト：（ゆっくりと話し、……の部分で数秒の間を置く） では、優しく目を閉じて、椅子に身を任せてください。……そして、自分の呼吸に注意を向けることから始めてみましょう。……完全に深い呼吸ができるようにしてください。無理にではなく……ただお腹が膨らむのを許し……胸が優しく上がるのを……そして胸が上がるのと同時に、肩の力を少し抜き、柔らかくしてください……。今、この瞬間の静寂に、ただ身を任せてみてください。（15〜20秒の間） 呼吸の一回一回の上がり下がりを優しく見つめてください。注意がどこかへ逸れたことに気づいたら、また優しく自分の呼吸に戻ってきてください。吸い込むときの鼻先の冷たさ、吐き出すときの同じ場所の温かさに気づいてください。
今から、あなたが先ほど私に言った言葉を、とても、とてもゆっくりと繰り返します。一言一言を非常に注意深く聴いてください。 「たくさん……の……こと……が……」 （5〜10秒の間）
そして、呼吸してください。そして、私がこの言葉を言うとき、あなたの体の中で何が起きているか、どんな微妙な変化があるかに気づいてみてください。 「たくさんのこと」（間を置かず、しかしゆっくりと意図的に、声に言葉の重みを乗せて言い、再び5〜10秒の間を置く）。目を閉じたままで、短く、静かに教えてください。体のどこにその衝撃を感じますか。もう一度言います。「たくさんのこと」。
クライエント：胸です。
セラピスト：締め付けられる感じですか？
クライエント：はい。
セラピスト：少し時間を取って、その感覚が最も強く感じられる場所を確認し、そのあたりに優しく手を添えてみていただけますか？
クライエント：（太陽神経叢に手を置く）
セラピスト：ただ、そこに優しく手を置いておいてください。手のひらを通じて、呼吸の上がり下がりを感じてみてください。手が呼吸に触れている感覚に気づいてください。……自分の鼓動を感じることができるでしょうか。……もし意識が漂い始めたら、私の声に気づき、私がここに、あなたと共に座っていることに気づいて……そして優しく感覚に戻ってきてください。……ただ、その感覚と一緒にいて、一つひとつに気づき、そこにしばらく留まり、そしてまた別の感覚に気づいてください。体の中にある緊張、抵抗、あなたの中の『ノー（拒絶）』に気づき、それを一瞬だけ柔らかくすることを許してください。その抵抗を優しく解放することを許したとき、どのような感じがするか見てみましょう。その抵抗の中に、優しさを吹き込むところを想像してください。（20〜30秒の間）
さて、一つ質問をさせてください。職場にいる『あなた』は、一人の人間です。そして、今この瞬間にここにいて、これらすべてに気づいているのもまた『あなた』です。この柔らかさ、この優しさを、職場のあなた自身に……贈り物として贈ることができると想像してみてください。その贈り物は、あなたにとってどのような意味を持つでしょうか？ それは、あなたの仕事のあり方をどう変えるでしょうか？……この後、目を開けていただきます。そして、この柔らかさとペースを、仕事についての私たちの会話にも少しだけ持ち込めるか試してみたいと思います。……では、目を開けてください。仕事の話に戻りましょう。
上記の流れには、心理的柔軟性モデルの複数の要素が含まれており、現在へのフォーカスがどのように自然に他の中核プロセスへ広がっていくかを示しています。このやり取りで活性化されたのは、脱フュージョン、受容、自己、そして現在へのフォーカスです。これは心理的柔軟性モデルから見た「マインドフルネスのカルテット（4重奏）」です。これらの各プロセスについて、後ほど詳しく検討します。
フュージョンの弱体化
クライエントの話し方は、高度なフュージョン状態であることを示しています。書き起こしの冒頭で、セラピストが患者を圧倒している具体的な事柄を繰り返し探りますが、返ってくるのは「すべて」「どこにでも」「たくさん」「いつも」「永遠に」といった、カテゴリー的で非具体的な回答です。また、苦痛の表現も、非常に使い古された自動的な質を持っています。もしセラピストが「以前にもこういう考えがありましたか？」と問えば、答えは「はい」になるでしょう。この「すり潰されたようなフュージョン（Grinding fusion）」が、クライエントを現在から引き離します。セラピストはこの状況に2つの方法で対処できます。一つは、具体的な例を出し続けること（例：「あなたを悩ませている、たった一つの具体的なことを教えてください」）です。二つ目のアプローチ（今回セラピストが取った方法）は、あえて「たくさんのこと」という一般論を捉え、それを瞬間ごとの非常に具体的な感覚へと移行させることです。クライエントの注意を、呼吸 $\rightarrow$ 「たくさんのこと」という思考 $\rightarrow$ 「たくさんのこと」に関連して体験される身体反応 $\rightarrow$ セラピストの声……という順に向けさせました。言葉を変え、繰り返し、言葉に留まり、想像上の反応を促すこと。これらすべてが、フュージョンを軽減し、現在における注意の柔軟性を高めることに寄与します。
受容の促進
体験的回避はしばしばフュージョンと結びついており、どちらも注意の硬直性を誘発します。上記のマインドフルネス介入には、受容志向の要素が多く含まれています。セラピストはクライエントに、柔らかくなること、抵抗を手放すこと、比喩的に「静寂という贈り物」を与えることを促しました。これらの提案はすべて、今この瞬間の文脈に存在するものに、クライエントが受容的になることを刺激するように設計されています。
自己への接触
上記の演習では、自己の要素はそれほど目立っていませんが、セラピストは「気づいているあなた」に注目するように指示しています。この「気づいているあなた」への指示は、さまざまな気づきの流れ（例：セラピストの声に気づく、セラピストが『ここに共にいる』ことに気づくなど）の直後に行うときに最も効果的です。これらの提案は、「能動的に気づいているあなた」の出現を促進します。
価値への接触
演習の最後に、職場とのより親切で優しい関係を検討させる問いを通じて、価値の要素が加えられました。ここでは2つの価値要素が活性化されています。第一に、仕事そのものに対する直接的な価値。第二に、「柔らかくなる」ことや「自分に贈り物をすること」に含まれるセルフコンパッション（自分への慈しみ）という価値です。
現在へのプロセスの取り組みは、「学習は、それが現在に行われ、直接的に体験されたときに最もよく起こる」というシンプルな考えに基づいています。もしセラピストが、価値の作業をしている間であっても、フュージョンや回避が非常に高いレベルにあると感じたら、センター（Centered）の反応スタイルという確実な後退位置（フォールバック・ポジション）に戻ることが有効です。
上記の現在への介入例は、クライエントが持ち込むあらゆる問題に適用できます。時間は20〜30分にもなれば、4〜5分で終わることもあります。介入をわずかに変更することで、心理的柔軟性モデルの異なる要素を活性化させたり、強調したりすることができます。例えば、視点取得や価値に関する問いを増やすことも可能です。不変の要素は、「現在へのプロセス」に焦点を当てることです。フュージョンした内容の周辺で速度を落とすことは、その後の会話をスムーズにする効果があります。
クライエントがフュージョンし、あるいは体験的に回避した状態で「消えてしまった」ように見えるとき、セラピストは上述のような短い現在へのプロセスの作業を開始すべきです。まずは、速度を落として呼吸に集中させるなど、無害な内容から始めます。その後、思考、感情、記憶、身体感覚として何が現れているかに気づかせます。実質的に、セラピストはクライエントの速度を落とし、瞬間ごとの意識の中で何が起きているかに注意を向け直させるのです。
セッション間の継続性を創る
現在へのプロセスに焦点を当てた短時間または長時間の演習は、優れたホームワークになります。これにより、クライエントは自然な生活文脈の中で練習することができます。もしクライエントがすでに祈り、瞑想、ヨガ、その他のマインドフルネス実践を行っているなら、それらは「気づき」と「集中」のスキルを加える自然な機会となります。時には、セッション中のエクササイズ（例：1日2回、5分間の呼吸と気づき）を自宅で練習することに同意してもらうこともあります。クライエントに伝えるべきメッセージは、現在へのプロセスは「スキル」であり、それを身につける唯一の方法は「練習」であるということです。練習しなければ、ストレスフルな人生の状況において、注意を柔軟に向けることは非常に困難です。このあり方を、ストレスがあるときだけ使う特効薬ではなく、永続的な「ライフスタイル」の修正として捉えるよう促します。
自宅での練習を容易にするため、現在多くのACTプロトコルには、iPodなどのデバイスで再生できるシンプルな「現在に戻る（Getting-present）」エクササイズの音声ガイドが含まれています。クライエントに、1日に数回アラームを設定し、一時停止して、雑念を手放し、10回分の呼吸（吸気と呼気）の感覚に気づく練習をすることを勧めます。また、皿洗いやアイロン掛けのような単純な日常作業を行いながら、速度を落として感覚的な体験に気づくよう促すことも有効です。これらの演習が「悪い気分をコントロールして消す」ための手段にならないよう、気分が良いときも悪いときも、両方の状態で練習することを勧めます。フォーマルなヨガや瞑想のような長時間の活動は有益でしょうが、ごく少量の現在への気づきやマインドフルネス演習であっても助けになります。実際、マインドフルネス手法に関するメタ分析では、非常に少量の投与であっても、また参加者が定期的に練習していなくても、有効であることが示されています（Hoffman et al., 2010）。
他の中核プロセスとの相互作用
現在へのプロセスは独立した介入として行うこともできますが、前述のように、それを促進することは他のプロセスの作動を刺激します。
現在へのプロセスと「自己」
自己に関するフュージョンした思考は一般的な問題です。前述のように、フュージョン全般が人を現在から遠ざけます。多くの現在への演習では、感情、思考、身体状態を瞬間ごとに追跡し、その後、これらの意識内容を超越した「自己」の感覚に結びつけるよう促します。これは、クライエントが固執しすぎている「自己の物語」からの脱フュージョンに非常に有効です。
現在へのプロセスと「脱フュージョン」
一部の脱フュージョン演習（例：特定の言葉を高速で繰り返す）は、本質的にマインドフルな質を持っていないかもしれませんが、そこに短い現在への演習を付け加えることで効果を高められます。例えば、高速反復の合間に、短い静止と呼吸への気づきを挟むことで、強いコントラストが生まれ、気づきが深まります。これにより、特定の思考からだけでなく、「考える」というプロセスそのものから脱フュージョンした状態になります。
また、多くのACT演習は、心理的なコンテンツに接触し、何も付け加えたり引いたりせずに単に「記述」することを訓練します。感情を単に「感情」として、思考を単に「思考」として名付けるとき、クライエントは基本的に、進行中の認知、感情、感覚体験の流れをマインドフルに観察しています。セラピストは、ペースや注意の焦点を変えることで、この名付けの慣習のインパクトを高めることができます。
現在へのプロセスと「受容」
ある意味で、あらゆる「ただ気づく（Just Noticing）」演習には、受容と脱フュージョンが組み込まれています。困難な思考や感情の文脈で現在への作業を行うことは、受容を促進し、強い感情があるときでも他に何が存在しているかに気づくことを助けます。痛みを伴う私的体験は注意を惹きつけ、固定させる傾向があります（これはおそらく進化的な起源によるものです）。痛みを伴う出来事と、呼吸の上がり下りのような穏やかな感覚の間で注意をシフトさせる練習は、注意を切り替える能力を養います。望ましくない苦痛な私的体験の真っ只中で注意をシフトさせる体験は、注意を向けること自体が私たちのあらゆる行動に組み込まれていることを教えます。同様に、セラピストが心を開き、受容的な姿勢をとるよう促すことは、価値あるものや、その瞬間において重要なものへの注意を高めます。クライエントが受容することに圧倒されているとき、呼吸のような静止したマインドフルな瞬間を持つことが、受容プロセスを始めるための心理的なスペース（余白）を提供します。
現在へのプロセスと「価値およびコミットメント」
心理的柔軟性モデルの開発により、価値・コミットメントなどの行動活性化作業と、マインドフルネスプロセスの相互関係が明らかになりました。これらには相互作用があります。時には、小さな価値の要素を、現在へのプロセスを促進させるために使用することがあります。例えば、困難な感情を扱っているときに、マインドフルに構成された「価値に関する問い」を投げかけることで、現在に留まり、自分にとって重要なことに結びつく意欲（Willingness）を高めることができます。
クライエント：「娘のことを考えるのは、あまりに辛すぎます。私は彼女に失望ばかりさせてきました」
セラピスト：「もし、これらの辛いことと一緒に、ほんの少しの間……静かに留まっていることが……あなたがなりたい父親の姿に近づく助けになるとしたら……そうしていただけますか？」（ゆっくりと、意図的に、間を置いて言う）
この返答では、価値に関する問いを用いて、現在に留まる意欲を動機づけています。また、問いかけるペース自体が、瞬間ごとの気づきを促進しています。
治療上の「すべきこと」と「してはいけないこと」
マインドフルネス戦略の目的を強調する
ACTのいかなる部分も、穏やかな精神状態であることに反対しているわけではありません。しかし、現在へのフォーカスをかけた介入が、単に「情緒的な緩和」を得るための道具として見られてしまう危険があります。マインドフルネスは、大衆文化において「健康」な気分になるための王道として取り入れられています。呼吸に集中し、湧き上がる思考や感情を優しく手放すことは、肯定的な気分をもたらす可能性が高いですが、それが多くの瞑想伝統における目的ではなく、またACTにおける目的でもありません。
現在へのプロセスは、「気分を良くする」ための強壮剤ではありません。セラピストは、現在への作業が、注意を柔軟に配分する能力を高め、広げるためのものであることを一貫して伝えるべきです。要点は、特定の思考、感情、記憶、感覚に固執した硬直した注意に対抗することです。現在へのプロセスが健康の源となるのは、不快で望まない内容を排除するからではなく、むしろ、ネガティブな内容があっても、それが注意や行動を支配することなく体験できる「スペース（空間）」を創り出すからです。現在へのプロセスが十分に確立されると、クライエントは「しなければならない（Have to）」ではなく、「したい（Want to）」という方法で行動（あるいは行動しないこと）を選択できるようになります。
「マインドフルネス」に対するクライエントの偏見に敏感であること
セラピストは、マインドフルネスという言葉が、多くのクライエントの経験や偏見と合わない可能性があることに気づいている必要があります。根本主義的な宗教伝統に従っている人々の中には、東洋的なスピリチュアリティやニューエージ的な考えに懐疑的、あるいは敵対的な人々がいます。これが問題になる場合は、マインドフルネス実践を「注意トレーニング（Attention training）」などの言葉で言い換える方が良いでしょう。例えば、「価値ある人生を送るには、柔軟で集中した注意が必要であり、これらのスキルを練習することで、人生が呼んでいるときに適切に応答できるようになる」と提案します。このアプローチは、クライエントに仏教徒になれとか、僧侶のような生活をしろと促していると思わせないために有効です。ACTの手法や考え方のいくつかは仏教と並行していますが（Hayes, 2002; Shenk, Masuda, Bunting, & Hayes, 2006）、ACTは仏教ではありません。多くのクライエントは、セラピーによって望まない宗教的な考えが持ち込まれることを恐れています。したがって、セラピストは各クライエントの民族的・文化的な多様性を尊重し、介入の言葉をクライエントの好みに合わせてカスタマイズすべきです。
スキルをモデル化し、治療関係に適用する
セラピストが現在へのフォーカスをモデルとして示すことは有用であり、また、これらのスキルを治療関係そのものに適用することを忘れてはなりません。心理的柔軟性の主要プロセスのうち、セラピーセッション中に維持するのが最も難しいのは、おそらく現在へのフォーカスです。セラピストもまた、痛みを伴う感情的内容への反応として「チェックアウト（意識を飛ばす）」したり、疲労したり、臨床的な問題解決に絡め取られたり、その他多くの要因によって注意を失うことがあります。
便利な経験則は、「迷ったら、まずセンターに戻れ（When in doubt, first get centered!）」ということです。これにより、セラピストは速度を落とし、現れた障壁に気づくことができ、逆効果になりかねない「反射的な（膝蓋腱反射のような）」反応を避けることができます。ただし、セラピストとして活動的であることを避けたり、感情的に困難な内容を避けるために現在への作業に逃げ込んだりすることは、役に立ちません。「センターに戻ること」はステップ1であり、それ自体が目的ではありません。
進捗のサインを読み取る
現在へのプロセスに従事する能力は、時間の経過とともに向上するはずです。したがって、セラピストは進捗のサインを読み取る方法を学ぶ必要があります。初期の現在への演習は、セラピストが当初想定していたよりも多くの時間と構造化が必要な場合があります。クライエントが進歩するにつれて、「呼吸に集中してください」と繰り返し求めたり、現在に戻るよう口頭で指示したりするなどのセッション内技法は、徐々に段階的に廃止（フェーズアウト）されていきます。
進歩が見られるクライエントは、それが有用であると感じたときに、セッションの中断、減速、あるいは方向転換を、より容易に行えるようになります。あるいは、必要に応じて、演習や困難な内容に粘り強く取り組むことができるようになります。このような変化は、通常、注意の柔軟性が習得されたことを示しています。スキルの般化は、クライエントが自発的に、意識的に立ち止まったり、速度を落としたり、セッションの方向を変えたりし始めたときに認められます。注意の柔軟性が高まるにつれ、現在という瞬間は、気づきと行動のための、常に存在し、揺るぎない基盤となるのです。
